Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение повреждений нижней и медиальной стенок глазницы при травмах средней зоны лица

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. К А. СЕМАШКО

ОД

2 4 ОКТ

На правах рукописи

ЗАРИЧАНСКИЙ Владимир Адамович

УДК 612.84: 616-001-08

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ И МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ТРАВМАХ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА.

14.00. 21 - Стоматология 14.СО.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Н. К. Еаханов доктор медицинских наук, профессор, О. аГрува

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. П. Ипполитов

доктор медицинских наук, профессор В. С. Агалсш

Ведущая организация: Тверской государственный медицинский

институт-

Защита состоится ""-¿¿-о-р 1994г. в _ часов на

заседании специализированного совета (шифр 034.03-02) Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко(103473,Москва, ул. Долгоруковская д. 18,ст. -4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского института им. Е А. Семашко

Автореферат разослан "" 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат мед. наук, доцент

Е Е Шарагин

I i

! i

Обяая характеристика работы

Актуальность тем* Травматизм во всем мире приобретает характер непрерывно нарастающей эпидемии. По данным ВОЗ на дорогах мира ежегодно погибает 300 тыс. человек и 8 млн. получают тяжелые повреждения.

Число повреждений средней зоны лица за последние четверть зека увеличивается на 20 процентов (М. Lamberg, 1989). Значительная часть травм лица приходится на центральную, носо-глаз-ничнуга область и в силу ее тесной топографо-анатомической и функциональной взаимосвязи с другими отделами черепа, носит множественный и сочетанный характер (С. В. Безшапочный, 1984,1990; Е А. Еельченко, 1988; Г. Д. Жабседов, К С. Скричников, 1979; В. П. Зуев и соазт. , 1988; Е П. Ипполитов, 1986; ЕЕЛобу-рец, 1990; S. М. Karyouti, 1987; J. Converse, Smith, 1966; Hill, Savar, 1978).

Травма является основной причиной смерти людей в США в возрасте от 1 года до 38 лет. Согласно докладу Совета Национальностей Безопасности, опубликованному в 1983 году, приблизительно 60 тыс. летальных исходов стали результатом автомобильных аварий. По поводу лицевых повреждений госпитализировано около 650 тыс. человек. Частота травм лицевого скелета за последние 15 лет возросла в 2 раза и в 1990 году составила 0,6 на 1000 населения (А. Г. Сафронова,1991). В первую очередь это связывают с развитием промышленности и транспорта, деградацией культуры и ростом человеческой агрессии (А. ЕБавли, 1980; Е А. Бельченко,1988; С. Е Безшапочный, 1990; Е П. Ипполитов,1986; Е. Arajarvi, 1987 и др.).

Проблею лечения переломов носо-орбитального комплекса является междисциплинарной и находится в компетенции врачей

- г -

смежных специальностей (челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, офтальмологов, нейрохирургов).

Травмы указанного комплекса трудно поддаются лечению и часто сопровождаются анатомо-функциональными нарушениями и косметическими недостатками.

Поданным & А. Бельченко(1988), Е П. Ипполитова (1986) из всех посттравматических деформаций средней зоны лица, деформации носо-глазничной области составляют 11,2 процента, что свидетельствует о высоком проценте неудовлетворительного первичного хирургического вмешательства (неправильно выбранные сроки операции, неполный объём диагностических и лечебных мероприятий и т. п.)

Рост числа больных с посттравматическими деформациями носо-глазничной области, тяжесть развивающихся осложнений выдвигают на первый план вопросы оказания в полном объеме своевременной специализированной помощи этим больным.

До последнего времени отсутствует единая классификация и система реабилитационных мероприятий для лечения больных с травмами средней зоны лица. Остаются малоизученными патогенетические механизмы структурных и функциональных нарушений при различных видах травм . Недостаточно разработаны методы диагностики, лечения, вопросы планирования и реабилитации.

Это определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель работа. Разработка комплекса лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных с травматическими повреждениями носо-глазничной области, путём усовершенствования хирургической тактики и оперативных приёмов.

Задачи исследования^

1. Выбрать наиболее целесообразный комплекс клинико-диагностических методов, позволяющих более точно оценить характер повреждений носо-орбитальной области.

2. Установить четкие показания к хирургическому лечению больных с повреждением нижней и' медиальной стенок глазницы, определить оптимальные сроки их проведения.

3. Выработать лечебную тактику при данных повреждениях.

4.. Разработать методику операций при переломах нижней и

медиальной стенок орбиты.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна Изучены особенности клинических проявлений переломов нспо-глазничной области, выбрана рациональная схема рентгенологических исследований. Разработана тактика и особенности хирургического лечения больны:-: с повреждением нижней и медиальной стенок глазницы путём их восстановления би-планарным имплантатом, включающая установление оптимальных сроков хирургических вмешательств, и показания к их проведению.

Практическая ценность. Предложен комплекс клинико-диагностических методов, позволяющих с высокой точностью определить характер повреждения костей орбитального скелета и степень вовлечения в процесс мягких тканей глазницы.

Основные положения диссертации, вьиосиыые на защиту.

1. Комплекс подобранных клинико-диагностических методов позволяет провести объективную оценку характера повреждений нижне-медиальных стенок глазницы, выбрать определенный вид лечения и проконтролировать его эффективность.

2. Сложные переломы дна глазницы всегда сочетаются с повреждениями внутренней медиальной стенки орбиты.

3. Без восстановления медиальной стенки глазницы не возможно достичь полной коррекции анофтальма при переломах нижней и внутренней стенки глазницы.

4. Предложенная методика хирургического лечения перелома в нижней и внутренней стенок глазницы даёт оптимальные результаты хирургического лечения

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции на кафедре ЛОР, ЦОЛИУВ - 1990 г. , Гернопольеком мединституте -1991 г. , Иркутском мединституте, 1992 г. ,в клинике челюстно-лицевой хирургии ММА им. И. М. Сеченова 1994г.

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Разработаны методы диагностики и лечения больных с повреждениями нижней и медиальной стенок глазницы при травмах средней зоны лица. Внедрены в клиническую практику и используются в клинике челюстно-лицевой хиоургии ММА имени II М. Сеченова, РНЙИГБ. на кафедре ЛОР в Российском Университете Дружбы Народов.

Объем к структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, сравнительной оценки методов лечения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 140 работ отечественных и 169 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы. Всестороннее клиническое исследование травматических повреждений косо-орбитальной области проведено на 140 больных в возрасте от 15 до 60 лет.. Половозрастные характеристики обследуемых приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Пол 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51 и старше

Мужской 93 3 21 25 18 13 4 о 1

Женский 47 6 9 13 11 6 1 1 -

Всего 140 14 30 38 29 19 0 4 1

Среди пострадавших наиболее часто встречаются лица в возрасте 20-40 лет (93% случаев). 3 37,9% случаев причиной повреждений носо-орбитальной области являются автоаварии (табл.2). К частым травмам тага® приводит человеческая агрессия з состоянии алкогольного опьянения (36,4% случаев).

Транспортные травмы наиболее тя;келые, так как сопровозкда-атся множественными переломами не только костей лица, но и тя-.тселыми черепно-мозговыми травма»,ж, которые зафиксированы з 34, 9% случаев. ' Повреждения других частей тела наблюдались з 32,21 случаев.

Наиболее распространенными причинами несвоевременного обращения к врачу являются недооценка пострадавшими своего состояния, или попытка скрыть алкогольное опьянение в момент травмы.

В зависимости от наличия перелома стенок глазницы и проводимой реконструкции орбиты больные были условно разделены на 3 основные группы:

I группа - 33 больных с переломом медиальной стенки орбиты (латеральной стенки решетчатой пазухи);

II группа - 32 больных с переломом нижней стенки орбиты (верхней стенки верхнечелюстной пазухи);

III группа - 40 больных с комбинированными переломами

- 6 -

стенок орбит (нижней и медиальной).

Кроме того в зависимости от сочетанного повреждения носа, околоносовых пазух, слезных путей в группе больных с повреждением параназальных синусов были выделены подгруппы:

а) повреждение лобных пазух - 9 человек;

б) повреждение решетчатой пазухи - 16 человек;

в) повреждение верхне-челюстных пазух - 22 человека;

г) комбинированные повреждения пазух - 25 человек;

д) повреждение околоносовых пазух и

наружного носа - 32 человека;

е) повреждение околоносовых пазух и перегородки носа - 18 человек.

Больные с повреждением слезных путей выделены также были разделены на 3 подгруппы:

а) больные с повреждением слезных

канальпез - 22 человека;

б) больные с разрушением клк

деформацией слезного мешка -17 человек;

з) больные с комбинированными повреждениями

слезоотводяших путей - 24 человека.

Контрольную группу составили 35 больных с травмами но-со-орбитальной области. В нее вошли больные, идентичные основной группе, которые не подвергались хирургическому вмешательству.

При исследовании больных с травматическими повреждениями лица использовался комплекс клинических методик, в частности анамнез пострадавших, рентгенологическое исследование костей черепа, контрастное исследование слезоотводяших путей, определение остроты и поля зрения, зкзофтальмометрия, пассивная под-

важность глазного яблока и др..

Перед операцией больного осматривала бригада специалистов (челюстно-лицевой хирург, отоларинголог, нейрохирург, офтальмолог, анестезиолог). Взе операции проводились под общим обез-болеванием. Характер и количество произведенных хирургических вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер и количество произведенных хирургических вмешательств у больных с носо-орбитальными травмами*

Виды хирургических вмешательств

Кол-во больных

1

2

^Реконструкция медиальной стенки орбиты

2. Реконструкция нижней стенки орбиты (верхней стенки верхнечелюстной пазухи)

3. Реконструкция медиальной и нижней стенок орбит

Всего

Сочетанные одновременно проводимые хирургические операции

1. Репозиция скуловой кости

2. Репозиция скуловой дуги

3. Пластика дефектов носа

4. Репозиция костей носа

5. Вскрытие гематомы носовой перегородки

6. Ревизия параназанальных синусов

7. Пластика слезоотводяших путей

33

32

40 105

47 21 10 59 14 26

* У 29 больных (27,6%) одновременно сочетались 2-3 вида хирургических вмешательств.

Метода лечения больных

Сложность строения средней зоны лицевого скелета обусловливает и сложное лечение с учетом анатомии и функционально-косметических факторов.

При повреждении носо-орбитальной области восстановление носо-орбитального скелета является одним из главных моментов комплексного лечения .

Наблюдаемым 105 пациентам хирургическое вмешательство при травме носо-орбитальной зоны проводилось в ранние (12-48часов) сроки после травмы одномоментно с первичной хирургической об-

работкой. Для определения показания к хирургическому лечению руководствовались несколькими критериями:

1) характер перелома и степень смещения фрагментов;

2) комплекс клинических симптомов.

3) предполагаемая оценка ожидаемого функционального и косметического эффекта.

При планировании операции мы придерживались следующей последовательности этапов хирургического лечения:

- Репозиция костей носо-глазничной области, сочетающаяся с восстановлением контуров костных стенок носа и орбиты с репозицией или удалением смещенных костных фрагментов.

- Восстановление носовых ходов и слёзостводяших путей.

- Кожная пластика (медиальная, кантопластика).

Показания к пластической реконструкции стенок орбит:

- наличие дефекта стенок орбиты:

- пролабирсвакие. ущемление и атрофирования мягких тканей глазницы-,

- нарушение объема орбиты и неправильное положение глазного яблока;

- нарушение движений глазного яблока, гипофтальм, знсф-тальм. экзофтальм, диплопия;

- восстановление контуров кости для предупреждения лицевых деформаций.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению считали комбинированные переломы нижней и внутренней стенок глазницы со смещением, даже если впервые дни после травмы-отсутствовали смещение глазного яблока, диплопия, гипофтальм, знофтальм.

- 9 -

Реконструкция медиальной стенки орбиты

После обработки операционного поля разрез кожи проводится между структурами трохлеарной и внутренней кантальными связками. Кантальные сухожилья отводятся в сторону для лучшего раскрытия места перелома. На мягкие ткани и внутреннюю прямую мышцу накладывается лигатура. С помощью распатора отсепаровывается надкостница, определяются размеры перелома

Трансплантат вводится поднадкостнично, полностью восполняя костный дефект. Помещение трансплантата не должно простираться ближе 6-8 мм к переднему лакримальному гребню, и не ближе 12-15 мм к оптическому каналу, чтобы избежать повреждения назолакримальной системы передних и задних решетчатых артерий, зрительного нерва. Надкостница сшивается кетгутом.

При обширном повреждении латеральной стенки решетчатой пазухи проводится ревизия пазух, удаляются сгустки крови у. мелкие костные отломки. В раке оставляется дренах: для обес~г-чения оттока эксудата кз пазухи б нос. Рану зашивают послойкс с? основания к поверхности. Важно сопоставить рассеченные мкш-цк для сохранения их функций, а также для избежания образования грубого рубца Мышцы зашиваются тонким шелком, который завязывается узлом вглубь. Предпочтение отдается тонкому шелку, так как он обладает менее раздражающими свойствами, чем кетгут. Кожа зашивается. Заканчивается операция наложением повязки.

Реконструкция нижней стенки глазницы

Проводили по общепринятой методики только разными хирургическими доступами:

1) трансмаксилярный (через верхне-челюстную пазуху);

2) инфраорбитальный;

| - 10 -| 3) подресничный-,

1 4) через раны мягких тканей при наличии их в периорби-

| тальной области.

\ После послойного разреза и отсепаровки тканей от периос-

; та, проводится горизонтальный разрез надкостницы на 3-4 мм ни-

же края орбиты. Надкостница отсепаровывается и определяются ; место и размеры перелома. Затем выкраивается трансплантат из

силикона или аутохряша, который презышает площадь дефекта на 0,3-0,5 мм. Трансплантат вводится поднадкостнично, полностью восполняя костный дефект. Послойно накладываются швы на надкостницу, подкожные ткани, кожу. Учитывая тесное расположение Функционально-важных образований глазницы, целесообразно ограничить трансплантант по длине до 3,5 см, а ширину до 2,5 см, что соответствует диаметру глазного яблока.

Реконструкция нижней я медиальном стенок орбиты После обработки операционного поля послойный разрез проводится з проекции внутренней и нижней стенок орбит. Мягкие ткани, сухожилья берутся на лигатуру. С помощью распатора отсепаровывается надкостница. Определяется место и размеры перелома. У части больных трансплантант был бипланарным-цельным, размещался поднадкостнично для закрытия дефекта нижней и медиальной стенок орбиты . Другим больным выкраивались два отдельных трансплантанта для закрытия дефекта нижней и медиальной стенок, если переломы между собой не соединялись. Послойно швами зашивают рану.

Анализируя лечение больных, отмечаем, что для достижения хороших косметических и, что более важно, функциональных ре! зультатоз при восстановлении травматических повреждений средней зоны лица требуется высококвалифицированная хирургическая

помощь на ранних этапах лечения.

Эффективность комплексного лечения оценивалась по следующим критериям:

- отсутствие асимметрии лица;

- правильное положение костных отломков, лицевого скелета, носа, глаза;

- сохранение функции носа, глаза, слёзоотводящего аппарата;

- отсутствие косметических недостатков.

Хорошим результатом считается отсутствие жалоб больного, восстановление трудоспособности, симметричность лица, отсутствие воспаления, сохранение функции, правильное положение кос-

Удовлетворительный результат обеспечивают нормальная работоспособность, отсутствие существенных функциональных к косметических нарушений при незначительной деформации лица (западение спинки носа или его искривление, включая перегородку носа и скуловую область), незначительная гютерстезия или анестезия лица, сохранение обоняния, отсутствие диплопии, частичное смещение костей без функциональных нарушений.

Результат считается неудовлетворительным при наличии значительной деформации средней зоны лица, нарушении дыхания через нос, снижении обоняния, зрения, знофтальм, экзофтальм, нарушении слёзоотведения.

Основными факторами, которые могут обеспечить хороший исход и эффективное лечение, по нашему мнению, являются:

- своевременная и точная диагностика и лечение в оптимальные сроки (в течении 6-8 часов до развития отека мягких тканей, если позволяет состояние больного , или в течение пер-

вых 10-14 дней после травмы), поскольку возникновение рубцевания в более поздние сроки дает значительно худшие результаты лечения.

- правильное определение показаний к хирургическому вмешательству ;

- правильный выбор метода лечения;

- высокий профессионализм врачей;

- надлежащее инструментальное обеспечение процесса лечения.

Стабильный хороший результат достигнут за счет устранения

скелетных изменений.восстановления утраченных контуров орбиты, /

освобождения всех сдавленных, ущемленных мягких тканей глазни-

Неквалифицированное и несвоевременное оказание помощи сольным с повреждениями нссо-орбитальной области ведет к развитию пнЁекционно-воспалительных осложнений, посттравматическим деформациям и функционально-косметическим нарушениям.

- 13 -

выводы

1. Повреждение медиальной стенки глазницы встречается в 60 % случаев всех повреждений средней зоны лица, причём комбинированные переломы орбиты всегда сопровождаются повреждением медиальной стенки.

2. Оптимальные сроки хирургического вмешательства при острых травматических повреждениях средней зоны лица составляют первые 12-48 часов после травмы; при тяжелой черепно-мозговой травме срок вмешательства после травмы не должен превышать 10 суток.

3. Показанием для костко- пластической реконструкции ниж-не-медиальных стенок глазницы, пролапс глазного яблока, экс®-тальм и экзофтальм, диплопия, травматический телекактус.

4. Установлено, что без восстановления медиальной стек;::: глазницы невозможно достичь эффективной коррекции энофтальыа.

5. Наиболее эффективно восстановление нижней и медиальной стенок глазницы достигается с помощью бкплаяаркогс . трансплантанта.

6. Последовательность хирургических приемов при повреждении носо-срэнтальной области заключается в репозиции костей глазничной области, сочетающейся с восстановлением контуров косо-глазничного скелета с вправлением или удалением смещенных костных фрагментов, восстановлении носовых ходов и слезоотво-дящих путей, медиальной кантопластики.

7. Предложенная схема диагностики ип лечения позволяет повысить эффективность результатов до 70-90 %. При этом сохраняется анатомия лицевого скелета, функция опорно-мышечного аппарата глаза, восстанавливается зрение и обоняние.

- 14 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вопрос о реконструкции средней зоны лица должен решаться в момент первичной обработки.

2. Тяжесть общего состояния не должна служить абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству. Раннее сопоставление отломков является не только залогом хорошей консолидации, но и одним из противошоковых мероприятий. Отсрочен-яость оперативного лечения приводит к развитию посттравматических деформаций, долгим реабилитационным мероприятиям, повторным вмешательствам, которые не всегда завершаются хорошими функциональными и косметическими результатами.

3. При _ невозможности проведения КТ-исследования максимальное количество костных повреждений средней зоны лицевого черепа обнаруживается на зонограммах, которые произведены на глубине 4см у женшин и 5-6 см у мужчин.

4. С ' целью улучшения диагностики и определения показания :-: раннему хирургическому лечению, а также для контроля степени освобождения мягких тканей глаза из области перелома в послеоперационном периоде рекомендуем использовать тракционный тест.

При комбинированных переломах стенки орбиты их пластику лучше проводить цельным бипланарным трансплантантом, размеры которого составляют по длине от 2,5 до 3,5 см, по ширине -1,0-2,5 см. Трансплантант необходимо размещать не ближе 6-8 мм от' переднего лакримального гребня и" 10-15 мм от оптического канала во избежание повреждения зрительного нерва., решетчатых артерий и назолакримальной системы.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. К вопросам о хирургическом лечении переломов носа /Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО - Иркутск, 20-21 июня 1990г.-й. 79-80.

2. Рентгенологические исследования больных с травмами средней зоны лицевого черепа Материалы республиканской научной конференции отоларингологов Украины. Львов, 1991г. -с. 75-78.

3. Лечение переломов медиальной и нижней стенок глазницы при травмах средней зоны лица/Матер! али IV Конгресу Св1тово'1 Федеращ I Л1карських Укра'1 нських Товариств (СФУЛТ) ,м. Харк1Б. 1992р. - с.77-89

ПМП МПС 3. -525......._т.±до