Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение имплантатов сетчатого никелида титана при восстановлении нижней стенки глазницы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201357147 „

На правах рукописи

ШАМАНАЕВА ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ СЕТЧАТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ

Специальность 14.01.14 - «Стоматология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Медведев Ю.А.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................11

1.1 Общая характеристика травм средней зоны лицевого черепа................11

1.2 Механизм повреждения нижней стенки глазницы при лицевых травмах.

..............................................................................................................................15

1.3 Тактика и принципы хирургического лечения повреждений нижней стенки глазницы при переломах типа ЛеФор II, III и скулоглазничного комплекса............................................................................................................18

1.3.1 Применение аутотрансплантатов.........................................................19

1.3.2 Применение аллоимплантатов.............................................................21

1.3.3 Применение имплантатов.....................................................................21

1.4 Новые материалы в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии... 25 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ..............................................................33

2.1 Объект исследования...................................................................................33

2.2 Методы исследования..................................................................................37

2.2.1 Клинические методы исследования.....................................................37

2.2.2 Лучевые методы исследования............................................................38

2.2.3 Офтальмологическое и неврологическое обследование...................40

2.2.4 Фотосъемка.............................................................................................40

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ..........................................................................................42

3.1 Клиническая характеристика......................................................................42

3.2 Нарушение функционального состояния зрительного анализатора......43

3.3. Рентгенологическая характеристика переломов нижней стенки

глазницы..............................................................................................................46

3.4 Методика лечения больных с травматическими переломами нижней стенки глазницы.................................................................................................47

3.4.1 Доступы для проведения оперативного вмешательства....................48

3.4.2 Восстановление целостности нижней стенки глазницы при переломах скулоглазничного комплекса......................................................50

3.4.3 Восстановление целостности нижней стенки глазницы при переломах типа ЛеФор II, III.........................................................................59

3.4.4 Восстановление целостности нижней стенки глазницы при изолированных переломах.............................................................................65

3.4.5 Восстановление целостности нижней стенки глазницы при изолированных переломах в сочетании с повреждением нижнеглазничного края..................................................................................71

3.5 Осложнения применения имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана.................................................................................................81

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................84

ВЫВОДЫ...............................................................................................................95

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................................96

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................98

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МКТ- мультиспиральная компьютерная томография ИМ- никелид титана

ВВЕДЕНИЕ

Травматические повреждения костей средней зоны лицевого скелета представляют одну из наиболее сложных проблем экстренной челюстно-лицевой хирургии [2, 5, 126]. Современная тактика хирургического данной патологии предусматривает точную реконструкцию, стабильную фиксацию и по возможности восстановление всех поврежденных структур. Пристальное внимание при этом уделяется реконструкции нижней стенки глазницы [6, 15, 31,35, 55, 72, 95, 116].

Процент травматических повреждений челюстно-лицевой области по всему миру остается на постоянно высоком уровне без тенденции к уменьшению. По данным разных авторов от 6 до 23% в структуре травмы по локализации повреждений принадлежит средней зоне лица [53, 54, 60, 89, 124]. Данный процесс можно связывать с развитием городов, повышения уровня технической оснащенности общества и производства, развитием кризисной ситуации в мире и повсеместным ухудшением криминогенной обстановки [49, 106, 124].

Глазница занимает особую анатомическую позицию в лицевом скелете, поскольку принадлежит, как к лицевому, так и к мозговому черепу. Нижняя ее стенка повреждается как при массивных переломах по типу ЛеФор II, III и скулоглазничного комплекса, так и изолированно при резком увеличении давления внутри глазницы - по типу «blow-out», когда внешний контур остается целым и ломаются только тонкие нижняя и медиальная стенки [112, 121, 137, 138]. Недооценка этого важного слагаемого может привести к стойким нарушениям бинокулярного зрения и энофтальму. Выполнение рентгенографии в стандартных проекциях не позволяет выявить повреждение нижней стенки глазницы, определить его характер и локализацию [41, 74, 142] Гиподиагностика и связанное с этим отсутствие лечения способствуют формированию у данной категории больных костных деформаций с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений, таких

как нарушение конфигурации лица, ограничение подвижности глазного яблока, бинокулярная диплопия, развитие гипо- и энофтальма. [4, 36, 45, 48, 50, 56, 79, 87, 140, 146]. Исходя из этого, переломы лицевого скелета, включающие повреждения стенок глазницы, составляют особый и чрезвычайно важный раздел в травматологии челюстно-лицевой области и требуют внимания со стороны как челюстно-лицевых хирургов, так и офтальмологов, нейрохирургов и оториноларингологов [34,40, 58, 71, 127].

Оперативные вмешательства у пациентов с травматическими повреждениями костей средней зоны лица и нижней стенки глазницы в частности проводят с целью восстановления наружного контура скуловой кости, положения и подвижности глазных яблок, восполнения объема глазницы, устранения офтальмологических симптомов [38, 39, 59, 64, 136, 146]. Исходя из этого, для достижения хороших результатов и наиболее полной социальной реабилитации больных этой категории требуется разработка общепринятой диагностической тактики и алгоритма хирургического лечения, определение показаний для применения материалов для эндопротезирования нижней стенки глазницы. На данный момент среди челюстно-лицевых хирургов отсутствует единое мнение об объеме оперативного вмешательства, материалах для фиксации костных фрагментов и устранении дефектов стенок глазницы [10, 21, 32, 51, 55, 57, 97, 102, 109, 114]. Тогда как составление четкого индивидуального плана каждого оперативного вмешательства позволяет рассчитывать на благоприятный результат и уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде.

Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения больных с повреждением нижней стенки глазницы на основе применения имплантатов из сетчатого никелида титана.

Задачи, поставленные для достижения данной цели:

1. Изучить клиническую картину повреждений нижней стенки глазницы при различных травматических повреждениях средней зоны лицевого черепа.

2. Разработать способ восстановления целостности нижней стенки глазницы с использованием сверхэластичного сетчатого никелида титана.

3. Определить показания и противопоказания к применению сверхэластичных сетчатых имплантатов из никилида титана при повреждении нижней стенки глазницы.

4. Провести анализ полученных результатов, определить возможные тактические ошибки и пути их профилактики.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Переломы нижней стенки глазницы закономерно возникают при различных повреждениях средней зоны лицевого черепа (скуло-глазничного комплекса, носо-решетчато-глазничного комплекса, верхней челюсти) и, в сущности, являются сочетанными с вовлечением органа зрения.

2. При повреждениях скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по ЛеФор II, III показано восстановление целостности нижней стенки глазницы.

3. Имплантаты из сверхэластичного сетчатого никелида титана представляют конкурентное направление в восстановительной хирургии травматических повреждений средней зоны лицевого скелета.

Научная новизна

Впервые разработана технология оперативного вмешательства по восстановлению целостности нижней стенки глазницы при различных травмах средней зоны лицевого черепа на основе применения сверхэластичного сетчатого никелида титана (положительное решение по

заявке № 2012115209 «Способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы» от 18.04.2012).

Доказана возможность и эффективность использования сетчатого никелида титана при реконструктивно-восстановительных операциях при травмах средней зоны лицевого черепа.

Практическая значимость.

Практическое значение результатов работы определяется тем, что разработан и используется в клинической практике метод восстановления нижней стенки глазницы на основе сетчатого никелида титана. Даны практические рекомендации по лечению больных с травматическим повреждением нижней стенки глазницы. Применение сетчатых имплантатов из никелида титана расширяет тактический диапазон хирурга и уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

Результаты исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, а так же в учебном процессе для преподавания дисциплины студентам стоматологического и лечебного факультетов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Публикации.

По материалам исследования опубликована 21 печатная работа, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 статьи в иностранных изданиях.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 года); на

Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 20-25 сентября 2010 года); на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 24-26 января 2011 года); на научно-практической конференции «Учителя- ученикам», посвященной памяти академика РАМН H.H. Бажанова (Москва, 17 марта 2011 года); на I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы травматологии челюстно-лицевой области» (Москва, 27 сентября 2011 года); на XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012 года); на 21 конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Хорватия, г. Дубровник, 11-15 сентября 2012 года); на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, 25-26 октября 2012 года); на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 12-14 декабря 2012 года); в рамках X Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания» (Москва, 11-13 февраля 2013 года).

Диссертационная работа апробирована 5 апреля 2013 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии и отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы. Текст иллюстрирован 40 рисунками, 2 таблицами. Указатель использованной литературы включает 148 источников, из них 81 отечественный и 67 зарубежных.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 01201168237 «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования», на базе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1 Общая характеристика травм средней зоны лицевого черепа.

Восстановление посттравматических повреждений и дефектов периорбитальной области и глазницы является сложной и актуальной проблемой современной медицины. Ей посвящено большое число работ в отечественной и зарубежной литературе [3, И, 14, 20, 46, 57, 66, 77, 85, 120]. В силу расположения глазниц в так называемой средней «зоне лица» к патологии в этой области проявляют интерес врачи различных смежных специальностей - челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, нейрохирурги, оториноларингологии, пластические и нейрохирурги [7, 9, 99, 114, 129]. При этом клинические действия указанных специалистов должны быть согласованы и направлены на своевременное устранение полученных деформаций, что особенно актуально в отношении трудовой реабилитации и социальной адаптации пациентов [8, 34, 37, 40, 58, 71, 96, 127].

Лечение больных с травматическими переломами средней зоны лица и нижней стенки глазницы до настоящего времени остается сложной проблемой, при этом процент данной патологии в России и мире по-прежнему остается на высоком уровне [53, 54, 60, 89, 124]. По-видимому, причины этого заключаются в неполном оказании первичной медицинской помощи, некоординированных действиях врачей смежных специальностей и в связи с этим многоэтапностью лечения в дальнейшем. Это приводит, как правило, к формированию стойких костных и мягкотканных деформаций средней зоны лица с выраженными функциональными и косметическими нарушениями [4, 12, 33, 46, 65, 76, 87, 105, 140, 146 ].

До настоящего времени не существует стандартизированного подхода в лечении больных с травматическими переломами данной локализации. В специальной литературе обнаруживаются зачастую противоречивые точки зрения по вопросам патогенеза, сроков и тактики лечения этой категории больных. С целью устранения дефектов нижней стенки глазницы

предложено множество вариантов аутотрансплантатов костного и хрящевого происхождения различной локализации, синтетические материалы, описаны возможные доступы к линиям переломов, дефектам и деформированным костным фрагментам [18, 31, 44, 47, 52, 57, 93, 100, 104, 131].

Реконструктивные операции у пациентов с травматическими повреждениями средней зоны лица проводятся с целью восстановления объема глазницы, репозиции глазных яблок и восстановления их подвижности, устранения диплопии, восстановления контура скуловой области [65, 123, 141, 147]. Поэтому для достижения хорошего функционального и эстетического результата и наиболее полной реабилитации этой категории больных необходим определенный алгоритм хирургического лечения. Однако среди челюстно-лицевых хирургов нет единого мнения об объеме одномоментного оперативного вмешательства на костных и мягкотканных структурах, о показаниях к доступам с учетом объема повреждения и используемого материала с целью устранения травматических дефектов стенок глазницы [43, 51, 68, 70, 83, 91, 108, 115].

До недавнего времени травматическим переломам скуловой кости и глазницы уделялось достаточно малое внимание в связи с тем, что зачастую их клиника могла не влиять на функцию и носила в основном эстетический характер, или симптомы проявлялись в поздний посттравматический период, что затрудняло их диагностику при сочетанных повреждениях других костей лицевого скелета. Кроме того, эстетические требования, как врача, так и пациента были резко снижены [36, 58].

На данный момент недостаточно разработаны планирование и техника реконструктивного лечения, патогенетическая терапия больных с переломами и деформациями средней зоны лица в сочетании с контузией глаза и нарушением его глазодвигательной функции, переломами и дефектами стенок орбиты, эно- и гипофтальмом [139]. Высокий процент деформаций глазницы, затрудненная своевременная диагност