Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

( ' 7

УДК.616.7П—001:615.4—7—08

ЗИЛЬБЕРШТЕЙН Борис Михайлович

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ И КОНСТРУКЦИЯМИ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1993 г.

^ >

Р

Работа выполнена в Новосибирском научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии ИЗ РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук Э.А.- РАМИХ. член корр. РАТН, доктор технических наук В.Э. ПОНТЕР

доктор медицинских наук, профессор Л.К. ЗАКРЕВСКИЙ доктор медицинских наук, профессор В.И. САВЕЛЬЕВ доктор медицинских наук, профессор А.Е. ГАРБУЗ

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М.Сеченова.

Защита диссертации состоится ____

час. на заседании специализированного совета Д.084.20.01 Санкт-Петербургского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена(197046.Санкт-Петербург, Парк им. В. И. Ленина 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан "____" .................1993 г.

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Э.Г.ГРЯЗНУХИН

Общая характеристика диссертации.

Актуальность проблемы

В семидесятых годах в Сибирском физико-техническом институте (г.Томск) на стыке физики твердого тела и медицины возникло и получило свое развитие новое научное направление, связанное с исследованием, разработкой и применением в медицине нового класса имплантируемых в организм материалов - сплавов с памятью формы, проявляющих эффекты памяти формы и сверхэластичности.

Основой сплавов является интерметаллическое соединение титана и никеля - никелид титана. В высокотемпературном состоянии сплавы обладают достаточной пластичностью и им можно придавать необходимую геометрическую форму. После деформации при низкой температуре и последующем нагреве выше интервала фазового перехода сплавы восстанавливают свою исходную (заданную) форму. Это свойство позволяет имплантируемой металлоконструкции развивать необходимые усилия на сжатие или растяжение тканей.

Имплантанты, изготовленные из сплавов с памятью формы, открывают в медицине принципиально новые возможности лечения: они могут изменять свою форму при изменении температуры, развивать значительные усилия при восстановлении формы, находиться в сверхэластичном состоянии в изотермических условиях, не разрушаться при многократной знакопеременной деформации.

Создавая имплантат. можно идти к достижению цели двумя путями. Первый - копировать существующие конструкции, изменяя лишь материал.

Второй путь создания имплантатов - это ориентация на материал с памятью формы как на принципиально новый медицинский материал. позволяклций разрабатывать принципиально новые по функциональным проявлениям имплантируемые конструкции.

Поскольку обеспечение достаточной долговечности и эффективного функционирования имплантатов является центральной проблемой медицины и техники, необходимо в максимальной степени* учесть при их создании все биомеханические и биохимические факторы функционирования. Самый распространенный подход, который используется в проблеме имплантации.- поиск и подбор известных наиболее прочных и коррозионностойких материалов для изготовления имплантируемых конструкций.

Такой подход во многих случаях приводит к неудачам. Наибо-

лее типичной при этом оказывается ситуация, когда после имплантации указанные материалы деформируются в результате циклических воздействий, а окружающие имплантат биологические ткани разрушаются. Таким образом, погоня специалистов по имплантологии за прочными и коррозионн остойкими металлическими материалами из числа существующих привела, прежде всего, к их отступлению от биологических требований живого организма. Сегодня проблема стоит не в выборе универсального металлического материала для имплантации, в том числе и сплавов с памятью формы, а в разработке эффективных материалов для каждой конкретной медицинской задачи, то есть встает вопрос о создании функциональных металлических инплаятатов с особыми свойствами. И здесь принципиальным является свойство сверхэластичности этих имплантатов.

Сотрудниками СФТИ было установлено, что наряду с гибкостью и вязкостью костная ткань проявляет в изотермических условиях эластичные свойства, то есть характеризуется значительной { более 21) обратимой деформацией. Именно механическое резиноподоб-ное поведение тканей организма объясняет ряд противоречий в имплантологии, когда, несмотря на десятикратный запас прочности и высокий модуль упругости, имплантированные металлические фиксаторы все-таки разрушались. Отсутствие при нагрузке и разгрузке большой обратимой деформации, соответствующей по величине живым тканям, - одна из основных причин разрушения металлических имплантатов.

Среди существукшдах материалов только сплавы с памятью формы проявляют в изотермических условиях аналогичные по величине резиноподобные свойства.

Высокая стабильность физико-механических характеристик сплавов с памятью формы в течение длительного времени и возможность програмного управления параметрами формоизменения позволяют создать имплантаты с "памятью", которые не только выполняют возложенную на них функциональную задачу, но и являются неотъемлемой частью структуры организма.

Следует специально подчеркнуть, что выбор материала и констукции взаимосвязан, так что эффективность использования имплантата в равной мере зависит от свойств как конструкции, так и материала.

Как будет показано далее, для каждой задачи требуются спе-

цифические материалы с характерным комплексом свойств памяти формы, сверхэластичности, циклостойкости. прочности и т.д. Поэтому проблема состоит в использовании материалов и конструкций, изготовленных из них, в соответствии с конкретными медико-техническими требованиями.

С внедрением никелнда титана в различные разделы медицины перед вертебрологами встала задача создания нового класса функциональных металлоконструкций для решения проблемы коррекция деформации и стабилизации позвоночника.

Начиная с 60-х годов в клинике травматологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии при лечении переломов тел позвонков определились 2 направления. Одно из них касается задней внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника, другое -передней стабилизации (Цивьян Я.Л., 1971).

Метод задней внутренней фиксации позвоночника стяжкой Цивьяна-Рамиха получил в стране очень широкое распространение как метод, гарантирующий надежную фиксацию поврежденного отдела позвоночника, раннюю медицинскую и социальную реабилитацию.

Однако, с появлением никелида титана появилась возможность по-новому оценить все его достоинства и выявить недостатки, которые оказалось возможным устранить именно благодаря новому материалу.

Основным недостатком фиксатора Цивьяна-Рамиха является отсутствие в нем эластичных свойств, с чем и связано, в конечном итоге, снижение корригирующих свойств конструкции.

Некоторые авторы (Weiss M, 1975; Weiss M. Bentkowski Z.T., 1974: Klwerskl J., Armand S.H., 1983: Kiwerski J.,1989) создали эластические пружинные фиксаторы, которые они применяют не только при компрессионных переломах, но и дислокациях позвонков.

Однако, основным недостатком этих устройств является их громоздкость, а также ограниченная надежность вследствие склон-, ности пружины терять свои упруго-эластические свойства со временем.

Поэтому мы видим перспективы развития метода задней внутренней фиксации в усовершенствовании как фиксатора, так и самого метода в целом, используя никелид титана.

Профессором Я.Л.Цивьяном и его школой сделан основополага-

ющнЛ вклад в решение проблемы лечения переломов позвоночника.

В повседневную клиническую практику широко внедрены разработанные им методики переднего спондалодеза, такие как частичное, субтотальное или тотальное замещение тела позвонка, передний срединный спондилодез и т.д. Однако, эти методики предполагав необходимость длительного периода постельного режима и последующей внешен иммобилизации корсетом в течение 4-12 месяцев, в зависимости от уровня спондалодеза.

Поэтому с целью сокращения сроков лечения за счет более надежной фиксации костных трансплантатов предлагались различные варианты изменения конфигурации их концов (Я.Л.Цивьян, а.с. H 862933; Н.Н.Хвисюк с соавт., а.с. N833226,фиксация трансплантата винтами из аллокссти (Р.И.Карих, а.с.H 1119875), фиксация трансплантата клеем (В. 1!.Соленый с соавт.. а.с.К 1119667). лигатурами (Б.М.Церляк. а.с. N 513595). фиксация трансплантата и поврежденного сегмента (сегментов) позвоночника винтами, пластинками (Caspar W.. 1985; David J. et al.. 1991; Haas H. et al., 1991; Pasquale X. et al, 1991 и др.), двух-лопастной пластинкой (по типу скоба) (Rao S.С., 1991). передают дистрагирую-щими устройствами (Kostuik J. et ni., 1988-1989 и др.). Что же касается использования фигурных трансплантатов, клея, лигатур, то эти методы не создают надекную фиксацию, в связи с чем таким больным требуется внешняя иммобилизация. Винты иногда мигрируют, что чревато повреждением внутренних органов.

Передние дистракторы - это довольно массивные устройства, установка которых травматична, не устраняется ротационная нестабильность за счет движений стержня в гнезде винта, иногда развиваются аневризмы аорты. В значительном проценте случаев ломаются винты (Kostuik J.. 1988). В связи с этим они не нашли широкого применения.

Однако, основным недостатком всех существующих металлоконструкций является отсутствие в них упруго-эластических свойств, что и приводит, в конечном счете, к их ¡-.асшатыванию в своих гнездах, к миграции и переломам.

В 1984 г. профессор Я.Л.Цивьян осуществил переднюю фиксацию позвоночника на уровне Thll - L1 позвонков после костнопластического замещения тела сломанного Tlil2 позвонка предложенным нами устройством с термомеханической памятью формы (Больной К.,

23 лет, история болезни Но 2012/84).

Эффективность операции была очевидной в связи со значительным сокращением сроков стационарного и амбулаторного лечения, ранней социальной реабилитацией больного.

Кроме того, работая с тяжелейшим контингентом больных с позвоночно-спинномозговой травмой, мы столкнулись с необходимостью передней внутренней фиксации позвоночника после выполненной передней открытой или закрытой декомпрессии спинного мозга. Однако в стране не налажен промшлекный выпуск металлоконструкций для этих цзлей. Это не позволяло широко применять радикальные вмешательства на передних отделах позвоночника, ибо после таких вмешательств больные были обречены на абсолютную яеподвижиость на длительней период времени, в течение которого естественные репаративные процессы стабилизируют оперированный отрезок позвоночника. Как раз этот период оказывался самим уязвимым для больного вследствие тяжелых осложнений.

Все вышеизложенное и побудило нас к изучении проблема передней внутренней фиксации позвоночника устройствами с памятью формы.

Прогресс в области реконструктивно-восстановнтелыюй хирургии побудил к поиску и широкому использованию конструкций из искусственных материалов.

В частности, в рертебрологии эта проблема включает в себя созд^яие имплантатов для замещения тел сломанных позвонков прк их опухолевом поражении, а также для стабилизации сегментов позвоночника, как например, при меясяозвонковом остеохондрозе.

Безусловно, лучшим пластическим патериалом является ауто-кость. Однако, бывают ситуации, когда использование ее проблематично и не всегда отвечает задаче достижения надежной стабилизации сегментов позвоночника. Существующие имплантаты из ал-локости. пористой керамики, из пористых углеродистых материалов, титана, биополимеры далеко не всегда отвечают необходимым требованиям. От всех известных искусственных материалов выгодно отличается пористый никелид титана, имеющий физико-механические свойства, близкие к параметрам костной ткани (размеры пор, общие закономерности эластического поведения).

В отличие от упомянутых пористых материалов пористые проницаемые сплавы на основе никелида титана обладают оптимальным

сочетанием удельного беса, прочности и пластичности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости, особенно в сверхэластичном состоянии при малых степенях деформации (Итин В.И.. Гинтер В.Э. и др., 1989). Однако существующие единичные публикации по применению пористого никелида титана в вертебро-логии (Г.С.Пахоменко, 1989; П.А.Савченко и др.. 1989 ) не дают полного представления о поведении этого материала в организме.. Поэтому один из разделов нашей работы посвящен этой проблеме.

Цель работы

Целью настоящего исследования является разработка способов коррекции и стабилизации корригированных деформаций позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы, сокращение сроков лечения.

Задачи исследования:

Исходя из цели работы, перед нами ставились следующие задачи:

1. Разработать технические средства коррекции и фиксации позвоночника для лечения непроникающих преломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.

2. Разработать технические средства передней внутренней фиксации позвоночника для лечения проникающих переломов тел шейных, грудных и поясничных позвонков.

3. Разработать технические средства для переднего спонди-лодеза из пористого никелида титана.

4. Изучить физико-механические свойства устройств из никелида титана и дать биомеханическое обоснование их применения на передних и задних отделах позвоночника.

5. Изучить в эксперименте и клинике возможности применения никелида титана на передних отделах позвоночника:

5.1. Исследовать морфогенез формирования переднего костного блока в соответствии со сроками структурной адаптации при использовании устройства из никелида титана в качестве фиксатора костного аутотрансплантата.

5.2. Изучить морфогенез формирования костно-металлического блока после вентрального спондилодеза имплантатом из пористого

никелида титана.

6. Подвергнуть анализу клинический материал, касающийся применения устройств из гибкого никелида титана:

6.1. При лечении непроникающих переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.

6.2. При лечении проникающих переломов тел шейных, грудных й поясничных позвонков с целью фиксации трансплантата.

7. Подвергнуть анализу клинический материал, касающийся применения устройств из пористого никелида титана.

8. Разработать систему послеоперационной реабилитации больных с повреждениями позвоночника в зависимости от характера фиксации.

9. Изучить вопросы социальной реабилитации после хирургического лечения предлагаемыми способами.

10. Определить перспективы дальнейшего использования никелида титана в вертебрологии.

Научная новизна исследования состоит в разработке способов коррекции и стабилизации корригированных деформаций позвоночника с помощью нового класса функциональных металлоимплантатов на основе никелида титана, обладающего эффектом памяти формы и сверхэластичностью. На основании разработанных принципиально новых устройств существенно усовершенствованы известные и разработаны новые методы лечения непроникающих и проникающих переломов тел позвонков, обеспечивающие раннюю реабилитацию пациентов.

В эксперименте изучены адаптативные процессы и их сроки в процессе формирования переднего костного блока при использовании металлоконструкций из никелида титана. С целью оптимизации формы конструкции проведены их механические испытания и математические рассчеты.

Разработана система послеоперационной реабилитации больных с повреждениями позвоночника в зависимости от характера фиксации. Проанализированы причины ошибок и осложнений, указаны способы их профилактики и устранения.

Определены перспективы дальнейшего использования никелида титана в вертебрологии.

Практическая значимость исследования состоит в повышении эффективности хирургического лечения боль-

ных с повреждениями позвоночника за счет надежной первичной ранней стабилизации поврежденного отдела, и в связи с этим возможности ранней медицинской и социальной реабилитации.

Предложенные оригинальные конструкции и способы лечения в определенной мере обеспечивают снижение операционной травматич-кости, сокращают сроки стационарного и амбулаторного лечения, снижают выход на инвалидность. а в ряде случаев являются безальтернативными, определяющими возможность выживания пациентов.

Разработанные устройства из никелида титана и способы лечения повреждений (а также некоторых заболеваний) позвоночника найдут применение в работе специализированных травматологических к нейрохирургических отделений и центров.

Написаны методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждались на:

1. Всесоюзной научной конференции "Сверхупругость, эффект памяти формы и их применение в новой технике", Томск, 1985 г.

2. Пленуме проблемной комиссии СО АМН СССР "Хирургия", Новосибирск. 1986 г.

3. I Всесоюзной конференции "Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине", Томск, 1989.

4. V Всероссийском съезде травматологов-ортопедов. Ленинград, 1990.

5. IX Европейском конгрессе нейрохирургов. Москва, 1991.

6. I международном конгрессе "Использование материалов с памятью формы в медицине"» Любек, Германия, 1992.

7. Клинической конференции в ортопедической клинике университета ".Тюбингена. Германия, 1992.

8. Клинической конференции в ортопедической клинике г.Ганновера, Германия, 1992.

9. Клинической конференции в ортопедической клинике медицинского центра г.Беер-Шеба, Израиль. 1993.

10. Клинической конференции в ортопедической клинике медицинского центра Тель-Хашомер Тель-Авивского университета. Израиль, 1993.

11. Клинической конференции в ортопедической клинике медицинского центра Ассаф Харофе Тель-Авивского университета, Изра-

иль. 1993.

12. Клинической конференции в ортопедической клинике медицинского центра Кфар-Саба, Израиль. 1993.

13. 19 Всемирном конгрессе БЮОТ. Сеул, 1993.

Материалы диссертации доложены также на межобластных, научно-практических конференциях в г.Харькове. 1988 г.. г.Новосибирске, 1991 г., Новокузнецке. 1991, 1992. 1993 г.г., на заседаниях Новосибирского общества травматологов, 1991 г. и нейрохирургов. 1992 г.

Разработанные способы лечения повреждений позвоночника применяются в нейрохирургическом отделении 1 городской больницы г.Томска, в клинике травматологии Новокузнецкого ГИДУВа, в нейрохирургической клинике ортопедического центра реабилитации инвалидов г.Новокузнецка, в травматологической клинике Кемеровского мединститута, в клинике травматологии Новосибирского НИИТО.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Получено 7 авторских свидетельств на изобретение. Опубликована монография.

Объем и структура работы Общий объем диссертации составил 303 страницы машинописного текста. Работа содержит 12 таблиц, 86 рисунков, представлена в одном томе и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные и внедренные нами в клиническую практику имплантаты позвоночника и фиксирующие устройства из никелида титана с эффектом памяти формы по своим биологическим и биоме»-ханическим критериям могут рассматриваться как функциональные.

2. Сверхэластичные свойства никелида титана реализуются напряженно-деформированным состоянием конструкций, которое передается на фиксируемый отрезок позвоночника, создавая упруго-эластическую систему фиксатор-трансплантат-ложе, что создает оптимальные условия для формирования переднего костного или

костно-металлического блока.

3. Сроки формирования переднего костного блока в условиях упруго-эластической фиксации трансплантата фиксаторами из никелида титана сокращаются в 1,5-2 раза.

4. Разработка способов коррекции и стабилизации позвоночника конструкциями из никелида титана - перспективное направление вертебрологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на экспериментальном и клиническом материале. Экспериментальные исследования проводились на 24 беспородных собаках и 23 кроликах породы серая Шиншилла. Клиническая часть исследования основана на результатах хирургического лечения 328 больных, из них у 193 с использованием никелида титана.

Работа выполнена с применением методов клинического, физического и биомеханического исследований. Результаты обработаны методами вариационной статистики.

Краткая характеристика используемых сплавов. Физико-механические и биологические критерии выбора материалов с памятью формы для вертебрологии

В конце 70-х годов в СССР, США, ФРГ. Франции, Японии в медицине стал применяться новый класс имплантатов - имплантаты. проявляющие эффект памяти формы.

Эффект памяти формы заключается в следующем: если имплан-тату. изготовленному из сплава.. с памятью формы, в нагретом высокотемпературном состоянии придать определенную геометрическую форму, а затем охладить до низкотемпературного состояния и как угодно продеформировать в пределах 10-15 X. то при повторном нагреве до высокотемпературного состояния сплав восстановит свою первоначальную форму.

В Сибирском физико-техническом институте разработан ряд сплавов с памятью формы для медицины. Основой сплавов является никелид титана (ИМ), легированный Ре. Со, Си, V. 51. N. О,

MO. Ag.

Создание материалов и конструкций с памятью формы для медицины связано с использованием эффектов памяти формы и сверхэластичности на основе соединения Г1Н1 при изменении температуры. напряжения, деформации и времени. Применение сплавов в конкретных конструкциях и элементах устройств требует специального выбора и разработки сплавов с определенными параметрами формоизмерения применительно к каждому техническому решению с учетом конструктивных особенностей и условий применения, а также в соответствии с медико-техническими требованиями, предъявляемыми к сплавам и конструкциям.

В зависимости от конкретных задач (необходимость коррекции деформации, фиксации отдельных сегментов, пластического замещения тела позвонка) в вертебрологии могут использоваться следующие сплавы.

ТН~20( восстанавливает форму в интервале температур +25:+35'С).

ТН-1ХЗ( восстанавливает свою исходную форму после деформации в хлорэтиловом хладагенте).

ТН-10( восстанавливает форму в интервале температур +20:+36'С).

ТН-1П ( пористые сплавы с "памятью").

Исследования, проведенные к настоящему времени, показали, что эти сплавы не токсичны, не вызывают канцерогенного действия на окружающие ткани, имеют высокую хоррозийную стойкость в тканях живого организма, так как легко пассивируются. Они обладают высокими прочностными и пластическими свойствами и способны не разрушаться при многократных знакопеременных нагрузках (Buchler W., Wang Fr, 1968; Cutright et al.. 1973; Вильяме Д.Ф., 1978; Витюгов H.A. с соавт., 1986).

При температуре тела ряд сплавов на основе никелида титана проявляют эластичные свойства, характерные для живых тканей. В, результате имплантированный материал или конструкция при деформации тканей также деформируется в соответствии с закономерностями их эластичного поведения, обеспечивая гармоничное функционирование.

Пористые проницаемые сплавы на основе никелида титана обладают оптимальным сочетанием удельного веса, прочности и плас-

тичности. износо- и циклостойкости. значительным сопротивлением усталости, особенно в сверхзластичном состоянии при малых степенях деформации.

Живые ткани легко прорастают в пористой структуре никелида титана, при этом между костью и нмплантатом формируется непосредственная связь. Морфологическое изучение костной ткани и сплава различными методами показывает плотное прилегание к поверхности имплантата и прорастание вновь образованной костной ткани в глубине материала. Эти процессы нарастают с увеличением срока пребывания в организме. При замещении дефекта имплантат со временем полностью "запаковывается" в костный матрикс с образованием прочного соединения с материнской костью.

Отметим также следующее. Костная структура является пористой и при ее деформации объемы пор меняются. Это важное свойство костной ткани было обнаружено в эксперименте (Гюнтер В.Э.. Итин В.И.. Конасевич Л.А. и др., 1936-1989) и обусловлено эластичностью вещества, из которого она состоит. При замещении дефекта кости пористым имплантатом из сверх?ластичного никелида титана или сплава на его основе система кость-имплантат после прорастания в порах костного вещества также сохраняет свойства сверхэластичности, то есть выполняется условие биомеханической совместимости. Другие материалы для имплантации (пористые керамики. титан и его сплавы, углерод) не обладают свойствами сверхэластичности и в э.ом смысле не соответствуют медико-техническим требованиям.

БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ КЛИНОВИДНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ МЕТОДОМ ЗАДНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ

Фиксатор-стяжка из никелида титана - принципиально новый вид устройств для задней внутренней фиксации позвоночника

Метод задней внутренней фиксации позвоночника фиксато-ром-стяжзкой Цивьяна-Рамиха доказал свою целесообразность на опыте более чем 30-летних наблюдений. Вместе с тем. с появлени-

ем нового класса металлоимплантатов для медицины появились возможности совершенствования метода. Нами предложена конструкция из никелида титана, позволяющая технически упростить операцию и. используя свойства сплава, устранить некоторые конструктивные недостатки стяжки Цивьяна-Рамиха.

К основным недостаткам устройства Цивьяна-Рамиха можно отнести следующие:

1. Вероятность раскручивания муфты фиксатора под влиянием сокращения мышц при наличии даже минимального люфта между муфтой и крючьями (Глазырин Д.И..Верхолетов В.А.. 1971:Юсупов Е.Ю.. 1971).

2. Снижение фиксирующих (коррегирукяцих) свойств конструкции вследствие резорбции костной ткани в области контакта ее с крючками фиксатора. Снижение фиксирующих свойств конструкции обусловливает в ряде случаев потерю достигнутой коррекции деформации.

3. Значительная трудоемкость соединения элементов конструкции в единое устройство в условиях операционной раны, что удлиняет время операции.

Предложенный фиксатор представляет цельную металлоконструкцию. что упрощает ее имплантацию, обладающую сверхэластическими свойствами, за счет которых сохраняется заданное данной конструкцией усилие, необходимое для удержания достигнутой коррекции кифотической деформации, несмотря на резорбцию костной ткани от давления крючьями.

Сущность предложенного устройства (а.с. N 1442196) заключается в том. что оно выполнено в форме скоби, по меньшей мере, с одним изгибом в средней части из материала прямоугольного сечения, снабжено заостренными концами, причем изгиб может быть выполнен в плоскости скобы или ортогональной плоскости. Кроме того, средняя часть скобы выполнена дугообразной, а внутренняя поверхность одного из заостренных концов (крючьев), фиксирующегося за наклонно расположенный остистый отросток, выполнена ребристой.

Конструкция полностью не выключает движения в фиксируемых сегментах, несмотря на их разгрузку.

Фиксатор применен нами у 85 больных с непроникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков. Оценка исходов

• лечения производилась в сравнении с исходами у больных, леченных фиксатором Цивьяна-Рамиха (75 больных) по клиническим и ренгено-логическим признакам.

При лечении методом Я.Л.Цивьяна-Э.А.Рамиха средняя продолжительность стационарного лечения составила 31.1 ± 1,5 дня. средние сроки нетрудоспособности 118.3 ± 7,8 дня. Через 4 месяца полное восстановление трудоспособности отмечалось у 88%, частичное - у 85! больных. 4Z (3 чел.) не работали и имели инвалидность II группы.

В отдаленные сроки (от 3 до 20 лет) обследовано 46 больных (61.3%).

Хорошие результаты лечения отмечены у 39 человек (84,8Ж). удовлетворительные у 2 больных (1,3%), неудовлетворительные у 5 человек (10.9%).

Причиной неудовлетворительных результатов явилась несостоятельность фиксации, обусловленная раскручиванием муфты фиксатора в 2-х случаях, соскальзывание крючка с остистого отростка - в 1 случае, перелом крючка фиксатора - в 2-х случаях.

Фиксаторы-стяжки удалены всем 46 больным в сроки от 2-5 лет. При удалении фиксатора отмечена обширная зона резорбции остистых отростков на участках их контакта с крючьями. Фиксаторы были покрыты плотной капсулой с явлениями металлоза и лежали свободно в тканях. Технически удаление было несложным. Капсула полностью иссекалась.

Что касается рентгенологических исходов лечения, то анализу подвергнуты данные лечения 30 больных в возрасте от 16-39 лет. которым осуществлена задняя внутренняя фиксация поврежденного отдела позвоночника фиксатором Цивьяна-Рамиха в сроки от 2-5 лет после операции.

Посттравматический кифоз в среднем был равен 8.1*+ 0,9 (измерение проводилось по методике Lewis J.. Kibblin М.С. (1974), после операции - 3.3*+ 0,5, в отдаленные сроки (до 5 лет) - 5,1*+ 0,6, после удаления фиксатора - 5,5'+ 0.8.

Степень снижения высоты переднего отдела тела позвонка, т.е. клиновидная деформация (измерение проводилось по методике Э.А.Рамиха. 1972). составляла в среднем после травмы 8.6'± 0,31, после операции - 7,2*+ 0.28, в отдаленные сроки - 8.1± 0,38.

Четко прослеживается потеря достигнутой коррекции кифоза у

11 (36,6Ж) больных. У остальных 19 больных утрата коррекции минимальная (1-2') и статистически не достоверна. Прогрессирова-ния кифоза в сравнении с исходной величиной не отмечено.

В группе больных, леченных фиксатором из никелида титана, средняя продолжительность стационарного лечения составила 15.3+4,5 дня: Через 98.3+4,5 дня 80 больных (94,8%) приступили к работе по своей профессии. Через 12 месяцев трудились 97.8 % оперированных больных. 1,1% больных не работали и 1,1% больных были трудоустроены. В отдаленные сроки от 2-х до 5 лет обследовано 48 человек (56,4%). Хорошие результаты лечения отмечены у 45 больных (93,7%), неудовлетворительные - у 3-х больных (6,3%).

Конструкции из никелида титана удал-экы у 48 больных через 1,5-3 года после операции. При удалении конструкций обращали на себя внимание следующие моменты: наличие тонкой светлой капсулы фиксатора без признаков металлоза. В некоторых случаях капсула макроскопически не определялась. Резорбция остистых отростков в зоне контакта с крючьями была незначительной и фиксация крючьев к ним была прочной. В ряде случаев крючья фиксатора плотно охватывались костным регенератом, и фиксатор как бы оказывался внутри остистых отростков.

Рентгенологически симптош повреждения тел позвонков и динамика их регресса прослежены у 45 больных в возрасте от 16-39 лет в сроки от 2 до 5 лет. Средняя величина кифотической деформации тотчас после травмы была равна 9,5'+ 0,8. после операции - 3,2'+ 0,3, в отдаленные сроки - 3,3*+ 0,3. после удаления фиксатора - 4,7'+ 0,5. Клиновидная деформация тела сломанного позвонка до операции составляла 8,4*+ 0,35, после операции -7,1'+ 0,33, в отдаленные сроки - 7,3'+ 0,36.

Достигнутая коррекция кифоза практически полностью сохранилась у 37 больных (82,2%), у 8 больных (17,8%) отмечена потеря коррекции. Потеря коррекции произошла в основном у больных; у которых коррекция была неполной. Прогрессирования деформации, в сравнении с ее исходной величиной, не отмечено.

Применение фиксатора из никелида титана поставило новые проблемы, связанные, с одной стороны, с точным расчетом усилий, которые необходимы фиксатору для коррекции деформации, а с другой - с обеспечением ее удержание без повреждения остистых от-

ростков при циклической работе устройства.

Проведенные испытания конструкций и клинико-рентгенологи-ческие данные показали, что достигнутая коррекция сохраняется при усилии 70-80 Н. В то же время начальное усилие, развиваемое скобой во время имплантации, составляло 180-250 Н. Использование фиксатора Цивьяна-Рамиха предусматривает овладение больны?-; несколькими комплексами лечебных, физических упражнений с целью формирования мышечного корсета. Поэтому метод называется комплексным функциональным с использованием фиксатора - "стяжки".

Находясь в стационаре, как до,- так и в послеоперационном периодах больные в течение 3-4 недель занимаются до 5 раз з день по 35-40 минут физическими упражнениями.

По замыслу авторов, постельный режим отменяется на 10-12 день после операции. Этим объясняется столь длнтельньпг период стационарного лечения (31.1 ±1.5 дня).

При фиксации позвоночника устройством из нитинола вследствие постоянных корригирующих экстензионных усилий, развиваемых им, функцию мьшечного корсета частично берет на себя данное устройство, обеспечивая разгрузку сломанного позвонка и коррекцию кифоза.

Поэтому интенсивность стационарных лечебных мероприятий может быть меньшей. Постельный режим отменяется на 2-3 сутки после операции. Из клиники больные выписываются на 9-10 сутки после операции. Примерные комплексы упражнений лечебной гимнастики (Щтьян Я.Л., 1971) в соответствии со сроками стационарного и амбулаторного лечения больных, которым применялся фиксатор из никелида титана, приведены в приложении диссертации.

При освоении методики столкнулись с переломами фиксатора в области изгиба в средней части скобы.

Из 85 больных фиксатор сломался у 11 (12,9%). Причем у двух соответственно через 3 недели и 3 месяца (этим больным произведена замена фиксаторов), а у остальных 9 больных- через 9-14 месяцев, что на исхода лечения не повлияло, т.к. к этому времени наступила консолидация переломов.

Наш выполнены инженерные расчеты конструкции, в соответствии с которыми первоначальная форма конструкции в ее средней части была изменена, что позволило полностью устранить ее изломы. На основании выполненных расчетов определена ее оптимальная

конфигурация в средней части в виде пологой дуги. С этой же целью также предложено оригинальное устройство в виде многослойной рессоры для фиксации позвоночника (по заявке N 4817684/14 с приоритетом от 23.04.50 г.).

Сравнивая результаты лечения больных с непроникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков двумя видами фиксаторов, можно отметить следующее:

1. Клиновидная деформация тела сломанного позвонка фактически не изменяется, равно как и не наступает вторичная его компрессия.

2. Хорошая коррекция кифотнческой деформации достигается при использовании обоих фиксаторов.

3. Удержание коррекции за счет сверхэластичности лучке достигается фиксатором из никелида титана.

По-видимому, можно утверждать, что фиксатор из никелида титана является более функциональным. В связи с этим послеоперационное ведение больных как в стационаре, так и вне его изменено в направлении сокращения сроков лечения.

Таким образом, известный метод лечения неосложненных компрессионных клиновидных непроникающих переломов с применением фиксатора из никелида титана становится более физиологичным и функциональным.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ КОНСТРУКЦИЙ С ЭФФЕКТОМ ПАМЯТИ ФОРМЫ ДЛЯ ПЕРЕДНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Необходимость в надежной иммобилизации позвоночника после костно-пластических операций на передних отделах не вызывает сомнений. В этой ситуации она"преследует как минимум 2 цели: предупреждение дислокации ймплантата и создание биологических условий для формирования костного сращения между имплантатом и телами позвонков.' Одним из таких условий является стабильная его фиксация между ними.

Достижение этой цели возможно несколькими путями, а именно: длительным периодом постельного режима, внешней иммобилизацией, а тэые внутренней передней или 'садней фиксацией оперированного отрезка позвоночника.

Чтобы избавить пациентов от внешней иммобилизации, сокращения сроков стационарного лечения, предложены одно- и двухэ-тапные методы лечения, заключающиеся в задней фиксации оперированного отрезка позвоночника металлоконструкциями, которые создают неподвижность блокируемых сегментов для формирования переднего костного блока.

Нами разработан способ фиксации трансплантата устройством с терыомеханической памятью формы, позволяющий в определенной мере устранить перечисленные выше недостатки.

Фиксация осуществляется скобой, внедряемой в передние пластинки тел смегсних позвонков. Спинка и крючья скобы имеют строго заданный радиус. Перед внедрением скобу охлаждают, придает ей форму, удобную для введения за счет выпрямления спинки и крючьев, т.е. из формы "С" превращают в форму "П". После внедрения скоба, нагреваясь до температуры тела, стремится приобрести свою первоначальную форму и при этом развивает компрессирующее усилие на трансплантат, одновременно препятствуя его выпадению из лета.

Для уточнения надежности предложенной нами фиксации проведен эксперимент на механических моделях переднего отдела позвоночника.

Проведенные эксперименты показали, что передний спондило-дез по типу частичного замещения тела позвонка дестабилизирует оперируемый отрезок позвоночника, особенно при разгибательных и ротационных движениях, в то время, как в сочетании с передней внутренней фиксацией трансплантата скобой из никелида титана обеспечивает стабилизацию блокируемых сегментов.

Нами также установлено, что характер нагружения, которому подвергается трансплантат, фиксированный скобой, сводится к его внецентренному сжатию с зонами компрессии в его переднем отделе и растяжения в задаем, т.е. было обнаружено, что трансплантат под влиянием сил компрозсии скобой находится в напряженно-деформированном состоянии, окс.знвая пролонгированную компрессию на его передний отдел. В сто же самое время из менее нагруженной зоны, какой является дорзальное ложе трансплантата, и начинается процесс образования переднего костного блока.

Вопросы трансформации костного трансплантата в костный блок после переднего спондилодеза новосибирской школой вертеб-

рологов изучены достаточно глубоко; В то же время разработка нового способа передней фиксации трансплантата металлоконструкциями с эффектом памяти формы поставила задачу изучения морфогенеза артифициального вентрального костного блока, так как это в итоге определяет сроки медицинской и социальной реабилитации больных.

Для изучения морфогенеза вентрального костного блока после передней внутренней фиксации аутотрансплантата металлической скобой из никелида титана предпринято экспериментальное исследование на 24 собаках.

Сравнение экспериментального материала производилось с материалом, полученным в эксперименте Л.Н.Полляком (1987 г.) - 46 животных. Во всех случаях выполнялся передний спондилодез по типу частичного замещения позвонка. В эксперименте Л.Н.Полляка внутренняя фиксация осуществлялась 8-образным проволочным швом, который проводился через поперечный канал в краевых позвонках формируемого блока, а перекрест проволоки располагался на уровне трансплантата, а также статическим стяжным устройством, крючья которого вводились в межпозвонковые диски с опорой на краниальную и каудальнув заиыкагельиме пластинки соответствующих тел позвонков. В качестве аутотрансплантата использовалась большеберцовая кости собаки. Животные выводились из эксперимента в сроки 1 неделя (2 животных), 2 недели (3 животных), 1 месяц (3 животных), 3 месяца (3 животных), 6 месяцез (4 животных), 9 месяцев (4 животных), 12 месяцев (5 животных).

. В результате гистологического исследования изучен морфоге -нез вентрального артифициального костного блока в сроки до года. Установлено, что уже в 3-месячном сроке наблюдения догумен-тируется формирование костного блока между кортикальной пластинкой трансплантата и границами ложа в телах позвонков. Однако на торцовых границах трансплантата сращение имеет характер фиб-розно-хрящевого или хрящевого. Полное костное приживление трансплантата в результате спондилодеза завершается к 6-месячному сроку эксперимента. При этом созревание густой кости уже завершается по дорзальной поверхности трансплантата и продолжается на торцовых поверхностях, где полностью завершается к 9-месячному сроку. К годовому сроку наблюдения отмечается продолжающиеся процессы ремоделирования костной ткани сформирован-

ного костного блока.

Исходя из результатов норфометрии, процентная доля активной остеогенной ткани в общей площади диастаза мезду трансплантатом и ложем нарастает в сроки от 1 недели к 9 месяцам и в дорзальной и в торцевых границах. Однако, статистическая обработка морфо-метрических данных показала различие интенсивности процессов ос-теогенеза между торцевыми и дорзальными поверхностями.

Динамика изменений коэффициента Стысдента (коэффициента достоверности различия средних) показывает наибольшие различия (т.е. наибольшие нарастания активности остеогенеза) и в дорзальной и в торцевых поверхностях в сроки от 2 недель до 1 месяца. Далее активность остеогенеза по коэффициенту различия (С) несколько снижается и нарастание его остается достоверным в сроки .от 1 к 3 месяцам. В дальнейшие сроки остеогенез в дор-зальных и торцевых поверхностях начинает различаться по своей активности. В дорзальной поверхности он остается достаточно активным: наблюдается существенное достоверное увеличение площади активной остеогенной ткани от 3 до 6 месяцев, и лишь в сроки от 6 к 9 месяцам можно констатировать несущественность количественного нарастания площади активной остеогенной ткани, то есть, соотнеся морфометрические данные с результатами обзорной морфологии, следует говорить, .что костный блок сформировался к 6 месяцам и далее в процессе его формирования превалируют качественные процессы перестройки и адаптации.

Несколько иная картина формирования костного блока в торцевых поверхностях дйастаза между трансплантатом и ложем. Коэффициент достоверности различия средних величин оказывается на границе несущественного в сроки от 3 до 6 месяцев и становится определенно несущественным между средними от 6 до 9 месяцев. Таким образом, констатируется, что имеется тенденция к снижению . остеогенеза после 3 месяцев и достоверное снижение после 6 месяцев.

В итоге, в 9-месячном сроке остеогенная и зрелая костная ткань в дорзальной границе между трансплантатом и ложем составляет от 80 до 100% объема костного блока. То есть определяется полное костное сращение, но в торцевых поверхностях процесс формирования костного блока остается незавершенным окончатель-

но, и костная или остеогеннал ткань составляет в объеме блока от 60-80%, т.е. процесс ремоделирования костного блока неминуемо будет продолжен и растянут во времени.

В общем, можно утверждать, что предложенный способ формирования вентрального костного блока ускоряет процесс (относительно контрольного эксперимента) на 3 месяца, вероятно, в результате специфического характера фиксации трансплантата.

Металлическая конструкция из никелида титана не вызывает реактивных изменений в тканях. В телах позвонков вокруг зоны фиксации ножек металлической скобки формируется закономерная посттравматическая фнброзно-костная тонкая капсула, которая к годовому сроку почти завершает формирование и приобретает преимущественно костную структуру. На вентральной поверхности зоны трансплантации, которая перекрывалась спинкой металлической скобки, формируется соединительнотканная капсула. Совершенно очевидное ускорение остеопластическнх процессов при данной форме фиксация трансплантата является замечательным доводом в пользу применения избранного способа фиксации.

Полученные данные морфологического изучения этапов Формирования костного блока в высокой степени коррелируют с данными рентгенологического изучения сроков его формирования.

В связи с этим можно утверждать, что в эксперименте передний костный блок формируется к 6-ти месяцам с момента операции, причем формирование его в зоне "трансплантат-ложе" завершается раньше (примерно через 3 месяца), а в торцевых зонах значительно позже - к б месяцам. В дальнейшем происходит его функциональная адаптация (рсмоделирование).

По описанной методике с 1989 г. в шя-нике оперировано 68 больных с различными повреждениями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Мужчин было 45 человек, женщин - 22. Средгмй возраст пострадавших 30, ± года.

Повреждения шейного отдела позвоночника составили 67,7% (44), грудного - 19,1 (13) и поясничного - 16,22 (11) больных.

Компрессионные клиновидные переломы тел позвонков составили 76,5% (52 человека), взрывные - 20,6% (14 ":°повек). больные с кифозами вследствие компрессионных клиновидных переломов и ляминэктомий составили 2,9% (2 человека).

Повреждения с неврологическими расстройствами составили

69,3% (47) больных.

В порядке оказания неотложной помощи оперировано 18 (26,4%) больных, в течение 3-14 дней после травмы - 26 (38,2Ж) больных, остальные оперированы в плановом порядке по поводу застарелых переломов позвоночника.

Открытая передняя декомпрессия спинного мозга выполнена 14 (20,6%) больным. Закрытая (за счет коррекции кифоза) - 33 (48,5%) больным.

Анализу подвергнуты исходы лечения 59 больных из 68 оперированных, т.к. у 9 больных был летальный исход после операций на шейном отделе позвоночника, связанный с неврологическими последствиями полученной травмы. Сроки наблюдения составили: от 4-х месяцев до 1 года - 25 чел.. от 1 года до 3-х лет - 33 чел., до 7 лет - 1 чел.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде разрешался свободный постельный режим. Обращало на себя внимание фактически отсутствие болевого синдрома уже через 1,5-2 суток или он был выражен столь умеренно, что не требовал обезболивания. Уход за больными, особенно за больными со спинальными расстройствами, был значительно облегчен, т.к. их можно было безбоязненно поворачивать в постели, поднимать и т.д. Кроме того, больным с повреждениями в шейном отделе с наличием дыхательных расстройств без каких-либо последствий проводились санационные бронхоскопии, что было бы абсолютно немыслимо выполнить без внутренней фиксации.

Внешняя иммобилизация больным с повреждениями в шейном отделе позвоночника осуществлялась воротником типа Шанца в течение 2-3 недель. Постельный режим (если больные могли передвигаться) отменялся со 2-х суток.

Все больные были выписаны без внешней иммобилизации.

Все оперированные больные подвергались динамическому рентгенологическому обследованию через 3-6 недель, 3-5, 6-12 месяцев после операции. 28 больных обследованы в сроки от 2-х до 3-х лет. 1 больной - до 7 лет. Костный блок образовался в 96.7% случаев (57 больных). Сроки образования переднего костного блока в шейном отделе составили 3.5-4 месяца, в грудном и поясничном отделах - 6 - 8 месяцев.

Достигнутая коррекция деформации удерживается в 79,7% слу-

чаев (47 больных). У 10 больных (16.9%) потеря коррекции составила в среднем 4.5 ± 1.3 ' и была связана интеркорпоральным внедрением трансплантата при неполной коррекции кифоза.

У 2-х больных (3,4*) с последствиями перелома и ляминэкто-мии на уровне Thl2 - L2 позвонков с кифотической деформацией, равной 27' и 33' с частичной его коррекцией соответственно до 18' и 24* отмечен рецидив деформации, причем в одном случае один из концов скобы мигрировал из тела позвонка, а трансплантат частично подвергся резорбции. Тем не менее, сформировался фиброзный блок на уровне Thl2 -L2 позвонков, что позволило добиться стабильности позвоночника и в некоторой степени улучшить ортопедический статус больных.

Процесс социально-трудовой реабилитации больных, оперированных предложенным методом, существенно отличается от его классического предшественника.

Предложенный способ фиксации значительно ускоряет образование переднего костного блока. Однако, экспертное решение об образовании блока или его неполном образовании для каждого конкретного больного при этом методе не имеет столь принципиального значения, как в случаях подобных операций без фиксации. В последнем случае больным продляют сроки внешней иммобилизации. Именно это обстоятельство при отсутствии других важных причин часто провоцирует экспертов ВТЭК в пользу установления группы инвалидности. Безусловно, восстановление утраченной трудоспособности является наиважнейшим показателем и может рассматриваться в контексте результатов лечения больных без неврологических расстройств. Таких больных было 22 человека. Из них 4 приступили к работе в сроки от 6 недель (один больной с переломом С6 позвонка), до 5-6 месяцев (3 больных с переломами нижнегрудного отдела позвоночника). 12 больных приступили к работе через 9-12 месяцев. Шесть больных имели II группу инвалидности в течение 1 года, причем, на наш взгляд, не вполне обосновано (лишь по факту операции). Причем в процессе диспансерного наблюдения за ними было выявлено, что они занимаются довольно тяжелым физическим трудом, но хотели бы в дальнейшем эту группу инвалидности сохранить.

В условиях стабильной внутренней фиксации внешняя иммобилизация не предусматривается. Поэтому решение вопроса о восста-

новлении трудоспособности значительно упрощается, так как формирование переднего костного блока может происходить и в процессе трудовой деятельности больного, безусловно, не связанной с большими физическими нагрузками.

Формирование костного блока в грудном и поясничном отделах после частичного замещения тела позвонка в классическом варианте (без фиксации) происходит в сроки 9-12-15 месяцев (Риц И.А. с соавт., 1971,Цивьян Я.Л.1971), в шейном отделе - от 4 - 14 месяцев (Руке В.Р.,1979, Ямпольский Н.Ф. с соавт..1975).

Предложенная нами методика способствует более быстрому формированию костного блока, в шейном отделе - 3,5 - 4 месяца, грудном и поясничном - 6-8 месяцев. Всем больным со спинальными расстройства™ со 2-х суток после операции можно проводить полноценную реабилитацию (ЛФК, массаж), а после выписки из стационара она может быть продолжена в реабилитационных центрах.

Осложнения, связанные с характером фиксации, составили 6.7% (4 больных) и заключались в миграции скобы из тела позвонка. Причинами являлись: чрезмерная деформация при охлаждении и невосстановление ранее заданной формы (2 случая), технические ошибки, заключающиеся, в одном случае, в введении одного из крючьев скобы в край тела позвонка на границе с трансплантатом, что привело к выталкиванию трансплантата из своего ложа в процессе восстановления формы крючка, а в другом - во внедрении одного из крючьев в межпозвонковый доек.

В двух случаях из-за угрозы перфорации пищевода фиксаторы были удалены, и больным были наложены гипсовые корсеты.

В одном случае наступил летальный исход вследствие эрозивного кровотечения из яремной вены, возникшего в результате нагноения раны после повреждения пищевода мигрировавшим фиксатором.

Таким образом, передний спондилодез является патогенетически обоснованным методом лечения проникающих переломов тел позвонков. Совершенствование метода заключается в создании систем надежной внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника. Предлагаемая нами передняя внутренняя фиксация скобами из никелида титана технически проста и позволяет создать оптимальные биомеханические условия для формирования костного блока на уровне фиксируемого отдела позвоночника, позволяет сократить

сроки медицинской и социальной реабилитации.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОПОРОСПОСОБНОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА КОНСТРУКЦИЯМИ ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА

Передний спондилодез при лечении тяжелых, проникающих переломов тел позвонков в настоящее время является методом выбора. В качестве пластического материала, обеспечивающего анкилоз тел позвонков, используются такие материалы как аутокость, ал-локость, деминерализованный костный матрикс, биологически активные полимерные материалы, пластмассы, пористые углеродистые материалы, пористая керамика, металлоимплантаты (Элламаа А.Н., 1985: Карих Р.И. с соавт., 198S; Луцик A.A., 1976; Грунтовский Г.Х., 1989; Корж A.A.. 1979; Ардашев И.П. с соавт., 1991).

Рассасывающиеся полимерные материалы по своим биомеханическим свойствам уступают костной ткани. Что касается пористых углеродистых материалов и пористой керамики, то основным их недостатком является хрупкость, отсутствие эластичности, свойственной костной ткани. Как показал анализ отдаленных результатов, стабилизирующий эффект пористой керамики сохраняется в течение 3-4 месяцев после операции. В последующем из-за резорбции кости на границе контакта с имплантатом возникает подвижность и формируется неартроз, а расклинивающий эффект имплантата быстро теряется из-за протрузии имплантата в губчатую кость тела позвонка (Хвисюк Н.И..Шевченко С.Д.,1971). Справедливости ради необходимо отметить, что не все авторы, применяющие керамику, указывают на такого рода осложнения (Грунтовский Г.X..1989). Аллокость - материал длительно перестраивающийся, иммунологи-чески активный, и, кроме того, требует особенно тщательной стерилизации и консервации.

Все это многообразие материалов свидетельствует о том, что продолжается поиск материалов, способных обеспечить надежную фиксацию позвоночника, его опороспособность и в послед}тощем образование анкилоза на уровне артродезкруешх позвотсоя. Каждый из этих материалов имеет свои преимущества >: свои недостатки, обусловленные физико-химическими свойствами. Безусловно, оптимальным материалом является аутокость. Однако, в целом ряде

случаев объем операции, и в частности, большая протяженность спондалодеза, не позволяет осуществить резекцию аутокости без грубого нарушения анатомии донорского участка. Кроме того, не всегда механические свойства трансплантата соответствуют требуемым для создания опорности позвоночника (истончение кости, ос-теопороз). С этими ситуациями довольно часто приходится сталкиваться при лечении больных со спинальными нарушениями (в силу ограничения подвижности), при последствиях обширных ламинэкто-мий, когда аутокости недостаточно для выполнения костно-пласти-ческой стабилизации, а также при опухолях позвоночника. В этой ситуации в качестве пластического материала, выполняющего функцию опоры, может служить пористый никелид титана.

В отличие от известных протезов тела позвонка (заявка ФРГ N 3620549. патент США N 4636217. патент США N 4554914. патент США N 4553273 и др.) протезы, выполненные из пористого никелида титана, обладают сверхэластичностью и пористостью, максимально приближенной к пористости спонгиозы тела позвонка. Сверэластич-ность обеспечивает его, близкую к физиологической, амортизацию. Пористость, подобная пористости спонгиозы тела позвонка, обеспечивает прорастание фиброзной и костной ткани в имплантат и его фиксацию к ложу. Прочностные характеристики пористого никелида титана обеспечивают восстановление утраченной опороспособ-ности позвоночника на уровне оперативного вмешательства.

В связи с этими характеристиками пористый никелид титана может оказаться незаменимым материалом для пластики на передних отделах позвоночника.

Для отработки оперативной техники вентрального спондилоде-за, изучения состояния стабилизируемого отдела позвоночника им-плантатом из пористого никелида титана в различные сроки после операции проведено экспериментальное исследование на 23 половозрелых кроликах породы серая Шиншилла (Э.А.Рамих. С. В.Мордовии. Б.М.Зильберштейн).

Через 1, 2, 3. 4.5, 5 месяцев после вентрального межтело-вого спондалодеза оперированный отдел позвоночника исследовался рентгенологическими и морфологическими методами.

Через 1 месяц и в последующие сроки после спондалодеза имплантат из пористого никелида титана сохраняет свое положение в межпозвонковом ложе неизменным. Структура прилежащих позвонков

не изменена. Имплантат окружен соединительной тканью, которая проникает в ячейки имплантата. В последующем во все сроки наблюдения после спондилодеза верхняя и нижняя стенки позвоночного ложа имплантата хорошо выражены и плотно прилегают к нему. Через 4 месяца после операции дорзальнее имплантата межтеловой промежуток сужен, местами выполнен однородной, слабо минерализованной тканью. Имплантат окружен плотной фиброзной капсулой, которая заполняет все межпозвонковое пространство. Идет активный процесс врастания соединительной ткани в более центральные ячейки имплантата. Через 4,5-5 месяцев имплантат окружен хорошо оссифицирующейся тканью, которая проникает в поры имплантата. Спереди он закрыт достаточно выраженным слоем минерализованной ткани (костный блок). Дорзальнее от имплантата в межтеловом промежутке образуется костный блок. От фиброзной капсулы внутрь пористого имплантата проникают соединительнотканные тяжи, заполняя все его ячейки.

Данный эксперимент показал, что пористый никелид титана можно использовать для замещения тела позвонка с целью стабилизации артродезируемого отдела позвоночника в качестве протеза, выполняющего опорную функцию, вокруг которого формируется костный блок.

В литературе имеются единичные публикации, касающиеся клинического применения пористого никелида титана в вертебрологии (Пахоменко Г.С. с соавт., 1989; Савченко П. А. с соавт., 1989; Рамих 3. А, с соавт, 1989).

Нами проведена клиническая апробация металлоконструкций из пористого никелида титана при операциях на передних отделах позвоночника в сочетании и без сочетания с костной аутопластикой на 28 больных, из них 26 больным с осложненными повреждениями тел шейных. грудных и поясничных позвонков или их последствиями. Целью комбинированной пластики являлось создание опоры и стабилизации поврежденного отдела позвоночника за счет пористого имплантата из никелида титана, а формирование костного анкилоза сломанного и смежных с ним позвонков за счет костного трансплантата. В качестве костного трансплантата использовалось ауторебро (8 случаев), резецируемое при доступе к телам позвонков, и гребень крыла подвздошной кости (7 случаев). В 13 случаях костный материал не использовался. У 4-х больных после

субтотального удаления тела позвонка пористый имплантат дополнительно фиксировался скобой из никелида титана, что позволило через 2 недели мобилизовать больных.

Средний возраст оперированных больных 32.6 года. Лиц мужского пола было 22, женского - 6. Сроки наблюдения до 1 года - 2 больных, до 4-х лет - 26 больных. Передний спондилодез по типу частичного или полного замещения тела позвонка выполнен 25 больным, межтеловой - 3.

Опорная функция позвоночника у всех оперированных больных была восстановлена. Полностью отсутствовал болевой синдром. Все больные лечились без внешней иммобилизации, за исключением одного. Рентгенологически все больные обследованы через 4-6, 12 месяцев, а затем через каждый последующий год после операции.

Через 6 месяцев после операции металлопластики у всех больных отмечался костный блок по боковым поверхностям тел позвонков. Положение имплантата оставалось стабильным. Зоны резорбции вокруг него не отмечено ни в одном случае. В случаях комбинированной пластики перестройка костного трансплантата происходила в обычные сроки (10-12 месяцев).

Потеря коррекции кифоза после металлопластики составила в среднем 2,8+0,8 * и произошла в связи с формированием конгруэнтных поверхностей между торцами имплантата и. смежных тел позвонков (4 случая). В тех же случаях, когда во время операции при установке имплантата конгруэнтность была достигнута, потери кррекции не произошло. В 3-х случаях имело место интеркорпо-ральное внедрение имплантата. что связано с резекцией замыка-тельных пластинок тел смежных позвонков. Поэтому считаем резекцию замыкательных пластинок нецелесообразной.

Для сравнения отметим, что потеря коррекции кифоза при чистой костной плаотике по типу частичного замещения тела позвонка (на материале 60 больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника) составила 5,2+0.6* (Р<0,05). Это согласуется с данными других авторов (Пульбере О.П., Михайлов С. Р.. 1990).

Осложнения: в одном случае комбинированной пластики в сроки от 4-6 месяцев после операции отмечался перелом имплантата с дислокацией фрагмента в сторону аорты, что потребовало его удаления. При ретроспективном анализе происшедшего (после уда-

ления имплантата) было установлено, что в процессе его внедрения в образованный дефект позвоночника при поколачивании по им-плантату возник микроперелом, который в последующем превратился в макроперелом.

Как было показано выше, пористый никелид титана обладает хорошими биоадгезивными свойствами. Однако эти свойства могут проявиться тогда, когда достигнута жесткая фиксация имплантата к своему ложу. В условиях такого подвижного полисегментарного органа, каким является позвоночник, эта задача является сложной. Известен целый ряд устройств для фиксации позвоночника Однако они. в своих общих чертах, представляют протезы тел позвонков, нз сочетающих в себе элементы дополнительной Фиксации к телам позвонков или не предусматривают в своих конструкциях ложе для укладки остеонндуктивных материалов.

С целью получения жесткой, не только за счет силы трения, фиксации, а также придания имплантату остеоиндуктнвных свойств нами предложен ряд самофиксирующихся устройств, отвечающих этим требованиям, фиксация которых осуществляется к телам позвонков за счет элементов гибкого никелида титана. Они могут использоваться как в сочетании с остеоиндуктнвнкм материалом (кость, деминерализованный костный матрикс и т.д.). так и без них.

Таким образом, пористый никелид титана отвечает задачам оперативного вмешательства, направленного на стабилизацию арт-родезируемых сегментов позвоночника, являясь адекватным протезом тела позвонка.

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИКЕЛИДА ТИТАНА В ВЕРТЕБРОЛОГИИ

Несмотря на значительные успехи вертебрологии, проблема лечения кифотической . сколиотической и кифосйолиотической деформации полностью не решена. Это обусловлено рядом объективных причин, основными из которых являются ригидность деформации, отсутствие металлоконструкций, способных моделировать изгиб деформированного отдела позвоночника, а следовательно, и установить конструкцию в соответствие с патологичен,::"* изгибом с последующим развитием коррегирующих усилий.

Одним из ценных качеств никелгда титана является его свер-

хэластичность. Это свойство дает несомненные преимущества кор-регирующим устройствам перед известными конструкциями динамического типа. Конструкции из никелида титана без какого-либо насилия придается удобная для введения форма, что значительно упрощает технику имплантации, а самое главное - в пределах допустимой деформации устройства (до 10%) в силу сверэластичных свойств остается постоянное заданное коррегирующее усилие.

Целью предложенного нами корригирующего устройства являлось обеспечение адаптации конструкции к изменяющимся параметрам позвоночника в процессе коррекции.

Сущность предложенного устройства заключается в том, что пластина, выполненная из никелида титана, имеет продольные пазы с перемычками, элементы крепления сделаны в виде крючков с резьбовыми стержнями, фиксирующимися к пластине гайками. Резьбовая часть крючков в своем основании имеет прямоугольную форму в соответствии с размерами сечения и продольным направлением паза пластины, что способствует направленному скольжению элементов крепления вдоль паза в процессе роста позвоночника и предупреждает дислокацию крючков в момент их фиксации (A.C. Но 1410965).

Данное устройство использовано при лечении 8 больных: с юношеским кифозом (5), врожденным кифозом (1). врожденным ки-фосколиозом III степени (1). а также с диспластическим кифоско-лиозом III степени (1) (по классификации В.Д.Чаклина) в качестве одного из этапов комплексного оперативного вмешательства, направленного на коррекцию кифотической деформации грудного отдела позвоночника и удержание достигнутой коррекции. Больным с кифозом на первом этапе производилась сегментарная вертеброто-мия на уровне кифоза и передний срединный спондилодез по Я.Л.Цивьяну. Через 3-6 недель осуществлялся второй этап в виде задней внутренней экстензии предложенным устройством для коррекции деформации позвоночника. Конструкция устанавливалась па-равертебрально с двух сторон.

Использование данного устройства может быть перспективным в вертебрологии после решения такого важного вопроса, как создание управляемого устройства (по заданной программе) в зависимости от степени ригидности деформации с учетом прочностных характеристик костной ткани в зонах крепления к позвоночнику. Та-

ким образом, данное устройство для коррекции кифотической деформации позвоночника позволяет достичь поставленной цели, но требует дальнейшей разработки четких показаний к его применению.

Конструкции из никелида титана могут иметь многопрофильное применение в вертебрологии. Так, например, такая простая конструкция, как скоба, если ее использовать при посегментарном стягивании тел позвонков при сколиотической болезни, может осуществлять коррекцию деформации на уровне каждого отдельного позвоночного сегмента. Кроме того, можно осуществлять деротацию позвонков.

Профессором Я.Л.Цивьяном выполнено было 3 таких операции с хорошим клиническим и рентгенологическим эффектом.

Переломы позвоночника относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, что обусловлено функцией позвоночника как органа опоры, движения и вместилища спинного мозга. Переломы анкилозированного позвоночника, например, на почве болезни Бехтерева, относятся к еще более тяжелым повреждениям, так как при отсутствии дифференцировки между отдельными анатомическими структурами позвоночника (ибо позвоночник в своем поперечнике представляет сплошной костный стержень) линия перелома идет через весь поперечник, образуя два фрагмен-а. способные смещаться один относительно другого. То есть таге переломы являются нестабильными, чреватыми повреждением пинного мозга.

Предложенный нами способ лечения неосложненных (без неврологического дефицита) переломов анкилозированного позвоночника путем задней внутренней фиксации конструкциями, представляющими собой скобы из никелида титана с изгибами в средней части (а. с. Но 1442196, авторы: Я.Л.Цивьян, Б.М-.Зильберштейн, В.Э.Гюнтер и В.И.Итин), позволяет стабилизировать поврежденный отдел позвоночника.

Сущность способа заключается во внедрении крючьев охлажденного и удлиненного фиксатора в каналы, сформированные в костном панцире выше и ниже перелома с двух с»„гон от остас-тых отростков. После согревания фиксатора и уменьшения его линейных размеров достигается прочная фиксация перелома.

Все описанные в данной главе методики были предложены и в

большинстве своем впервые выполнены профессором Я.Л.Цивьяном при нашем непосредственном участии.

Нам представляется, ; что некоторые из апробированных методов найдут свое применение в специализированных вертебрологи-ческих клиниках.

ВЫВОДЫ.

1.Задняя внутренняя фиксация поврежденного отдела позвоночника принципиально новой конструкцией из никелида титана является высокоэффективным методом, т.к. сверхэластичные свойства имплантата позволили уменьшить время операции, сократить сроки лечения и улучшить его результаты.

2. Предложенный нами фиксатор из никелида титана для передней фиксации позвоночника в виде скобы оказывает пролонгированное дозированное компрессирующее усилие на трансплантат, приложенное на внешнем его контуре; характер деформирования трансплантата близок к внецентральному сжатию, а изгибающий момент направлен таким образом, что препятствует выпадению его из ложа.

Таким образом,. возникает функционирующая напряженно-деформированная система "трансплантат-ложе", что, по-видимому, и создает оптимальные биомеханические условия формирования костного блока.

3. Процесс формирования переднего костного блока в эксперименте с устройством из никелида титана проходит те же стадии, что и при иных способах фиксации, но значительно ускорен. Причем. имеется существенное временное различие между процессами формирования костного сращения в дорзальной и торцевых границах "трансплантат-ложе". Соответствующие фазы морфогенеза имеют место в 3 и 6 месяцев, а процесс полного совершенного сращения констатируется к 9 месяцам.

В клинике рентгенологически видимый костный блок образуется в шейном отделе через 3,5-4 месяца после операции, в грудном и поясничном - через 6-8 месяцев.

4. Металлические конструкции из никелида титана не вызывают реактивных изменений в тканях. В телах позвонков вокруг зоны фиксации ножек металлической скобки формируется закономерная посттравматическая фиброзно-костная тонкая капсула, которая к

годовому сроку почти завершает формирование и приобретает преимущественно костную структуру.

5. Пористый никелид титана позволяет получить надежную стабилизацию позвоночного сегмента и является адекватным материалом для протезирования элементов передней колонны позвоночника. При этом костный блок образуется по задней и боковым поверхностям тел артродезируемых позвонков.

Отсутствие зон резорбции вокруг пористого имплантата свидетельствует о биологической инертности никелида титана, высокой адгезивности и идентичности физико-механическим характеристикам костной ткани.

в. Комбинированная металлоостеопластика предпочтительней перед металлопластнкой в связи с лучшей рентгенологической визуализацией формирования костно-металлического блока.

С целью профилактики интеркорпорального внедрения пористого имплантата резекция замыкательных пластинок тел смежных позвонков нецелесообразна, а площадь опорной торцевой поверхности имплантата должна быть равна площади торцевой поверхности резецированного тела позвонка.

7. Соединение пористого никелида титана с костной тканью происходит путем прорастания фиброзной ткани в поры имплантата с последующей ее оссификацией.

8. Использование металлоимплантатов из никелида титана упрощает послеоперационное ведение больных, сокращается период медицинской и социальной реабилитации, отсутствует необходимость во внеиней иммобилизации.

9. Металлоимплантаты из никелида титана, обладая близкими к биологическим тканям свойствами, являются функциональными.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности выбора сплавов с памятью формы для коррекции позвоночника / Маракина Л.М.. Нотенко В.В., Знльберш-тейн Б.М. и др.// Сверхупругость, эффект ти-.»""™ формы и их применение в новой технике. - Тоьск, 1935. - С. 153-159.

2. Перспективы использования задней внутренней фиксации позвоночника фиксатором-стяжкой из никелида титана / Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э.. Итин В.И. // Сверхупру-

гость, эффект памяти формы и их применение в новой технике. -Томск, 1985. г- с. 162.

3. Конструктивные особенности корригирующих устройств из никелида титана в лечении кифотической деформации вследствие переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков / Цивьян Я.Л.. Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э., Итон В.И.//Сверхупругость. эффект памяти формы и их применение в новой технике. -Томск, 1985. - С. 160-162.

4. Коррозионная стойкость сплавов на основе никелида титана / Гафаров А.Р.. Кузьменко Т.Г.. Васильев В.Ю.. Зильберштейн Б.М. и др. // Всесоюз.конф. Сверхупругость, эффект памяти формы и их применение в новой технике. - Томск. 1985. - С. 229.

5. Некоторые типы корригирующих устройств в лечении деформаций позвоночника / Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М.. Гюнтер В. Э., Итин Б. И. // Сверхупругость, эффект памяти формы и их применение в новой технике. - томск, 1985.. - С.159-160.

6. Новые аспекты внутренней фиксации позвоночника при лечении переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков / Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э.. Итин В.И. // Повреждения и заболевания позвоночника. - Л., 1986. - С.5-8.

7. Перспективы использования никелида титана в вертебро-логии / Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э., Итин В.И. // Пленум проблемной комиссии "Хирургия": Тез.докл. - Новосибирск, 1986. - С.67-69.

8. Цивьян Я.Л.. Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э., Итин В.И. Устройство для коррекции деформации позвоночника // A.c. N 1410965 СССР. МКИ 4А61В17/60. Опубл. в БИ, 1988. - N 27.

9. Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э.. Итин В. И. Способ лечения перелома анкилозированного позвоночника // A.c. N 1442196 СССР, МКИ 4А61В17/58.Опубл. в БИ. 1988.- N45.

10. Зильберштейн Б.М. Профилактика переломов конструкций из никелида титана у больных с переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы вертебрологии. -Л., 1988. - С.38-42.

11. Зильберштейн Б.М. Способ лечения переломов анкилозированного позвоночника конструкциями из никелида титана // Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине: Матер.I Всесоюзн.конф. - Томск, 1989. - С.45-46.

12. Клинические аспекты пластического восстановления опо-роспособности позвоночника конструкциями из пористого никелида титана / Зильберштейн Б.М.. Машаров И.В., Фомичев Н.Г., Рамих Э.А.// Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине. Матер. I Всесоюз.конф. - Томск, 1989. -С. 40-41.

13. Клинические аспекты передней стабилизации позвоночника скобами из никелида титана / Зильберштейн Б.М., Машаров И.В.. Фомичев Н.Г., Рабинович С.С.// Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине: МатерЛ Всесоюз.конф.

- ТОЬСК, 1989. - С.43-44.

14. Характеристика сплавов системы Tilll. используемых при разработке материалов и конструкций с памятью формы для медицины/ Понтер В.Э., Монасевич Л.А.. Итин В.И.. Зильберштейн Б.М. и др.//Матер.I Всесоюзн.конф. Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине. - Томск, 1989. -С. 144-146.

15. Рамих Э.А., Мордовии C.B., Зильберштейн Б.М. Вентральный межтеловой спондилодез с пориста! никелидом титана // Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине. - Матер.I Всесоюзн.конф.. - Томск. 1989. - С.42-43.

16. Применение устройства из никелида титана для коррекции позвоночника при кифозах различной этиологии / Зильберштейн Б.М.. Фомичев Н.Г.. Гюнтер В. Э., Итин В.И. // Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине. -Матер. I Всесоюзн. конф. - Томск, 1S89. - С.47-48.

17. Пути, сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации после оперативного лечения больных с переломами ниж-не-грудного и поясничного отделов позвоночника/ Зильберштейн Б.М., Фомичев Н.Г., Сизиков М.Ю., Сергеев А.О.// Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных с повреждения™ и заболеваниями опорно-двигательной системы. - Л., 1990. - С.49.

18. Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э., Итин В.И. Основные направления использования металлоконструкций из никелида титана при переломах позвоночника // V Всерос. с-езд травматологов-ортопедов: Тез.докл. - Ярославль. 1990. - С. 170-172.

19. Обоснование новой модификации устройства для внутренней фиксации позвоночника / Зильберштейн Б.М., Донских C.B.,

Рыбакин С.Б., Гюнтер В.Э. //Патология позвоночника. -Л.,

1990. - С.26-32.

20. Зильберштейн Б.М. Результаты моделирования стабиль- ' ности позвоночника после переднего спондилодеза методом муаровых полос // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1991. - N 4.

- С.10-12.

21. Значение задней внутренней фиксации грудопоясничного отдела позвоночника и пути ее совершенствования устройствами с термомеханической памятью формы / Зильберштейн Б. М., Рабинович С.С., Пахоменко Г.С., Фомичев Н.Г.. Гюнтер В.Э. // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1991. - С.8-14.

22. Передняя фиксация позвоночника у больных с позвоноч-но-спинномозговой травмой/ Зильберштейн Б.М., Пахоменко Г.С., Фомичев Н.Г., Сизиков М.Ю.. Гюнтер В.Э. //Нейротравма. - Л.,

1991. - С.118-124.

23. Зильберштейн Б.М. Новый способ передней фиксации костных трансплантатов при переломах позвоночника по Я.Л.Цивьяну // Актуальные вопросы вертебрологии: Тез.докл.научн.конф., посвящ. 70-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, проф. Я.Л.Цивьяна. - Новосибирск. 1991. - С.14-17.

24. Морфогенез артифициального костного блока после передней фиксации трансплантата к телам позвонков скобами из ни-келида титана в эксперименте / Зильберштейн Б.М.. Бейдин

B.Н., Рерих В.В., Бурухин A.A.//Патология позвоночника. _

C.-П.. 1992. - С.31-36.

25. Реконструктивные операции на передних отделах позвоночника при застарелых переломах / Зильберштейн Б.М., Фомичев Н.Г., Рабинович С.С., Пахоменко Г.С., Гюнтер В.Э. //Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии: Тез.докл., - Кемерово. 1992. - С.117-118.

26. Сплавы ^памятью формы - перспективные материалы для создания в медицине "нетрущихся" элементов эндопротезов сустава / Гюнтер В.Э., Матюнин А. Н., Сысолятин П.Г.. Зильберштейн Б.М. и др.// Матер.Рос.конф. Имплантаты с памятью формы.

- Томск. 1992. - С.13-14.

27. Зильберштейн Б.М.. Рабинович С.С.. Фомичев Н.Г. Передняя внутренняя фиксация позвоночника при проникающих переломах тел позвонков устройствами с термомеханической памятью // Ор-

топедия. травматология и протезирование. - 1992. - 3. -С.15-19.

28. Зильберштейн Б.И. Биомеханические условия и морфология формирования костного блока после переднего спондилодеза и фиксации трансплантата скобой из металла с термомеханической памятью формы // Имплантаты с памятью формы: Матер. Рос. конф. - Томск. 1992. - С.32-35.

29. Эффекты памяти формы и их применение в медицине / Гюнтер В.Э., ИтинВ.И., Монасевич Л. А., Зильберштейн Б. М. и др. // Новосибирск: Наука, 1992. - С. 750.

30. Sllberstein В.М.. Rablnovich S.S.. Gunter V.E. Surgical stabilization of unstable (burst) complicated fractures of cervical vertebral // 9th European Congress of Neurosurgery. Book of abstracts. USSR, Voscow. 1991. - P.455.

31. Pakhomenko If.S.. Gunter V. E., Itln V. I., Sllberstein B.M., Vakovlev S.B.. Monasevich L. A. The elastic porous permeable shape memorizing materials in spine surgery // 9 th European Congress of Neurosurgery. Book of abstracts, USSR. Moscow, 1991. - P.450.

32. V.Guriter. V.Kotenko. B.Sllberstein. V.PolenlchKin. V.Itin, A.Starocha, B.Ziganshin. P.Sysoljatin. L.Monasevich. V.Kirsh. Shape-memorizing metallic implants in medicine // International Academy of Shape Memory Material for Medical Use. I ASMU Annual Meeting in Lubeck (Germany). October, 9 th-11 th, 1992, Book of abstracts.

33. B. Sllberstein. S.Rablnovich, N.Fomichev. V. Gunter et al. Shape-memorizing metallic implants in spine surgery// 19th World Congress SICOT, Seul, Korea, 1993. Abstracts II. - P.631.

34. V. Gunter. V.Kotenko. B.Sllberstein et al. Superelastik shape-memorizing metallic implants in traumatology // 19th World Congress SICOT. Seul, Korea, 1993, Abstracts I. - P.164.

Изобретения по теме диссертации.

1. А.с. No 1410965 СССР, МКИ 4A61B17/60. Устройство для коррекции деформации позвоночника (Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., Гюнтер В.Э., Итин В.И.). Опубл. в Б.И., 1988. Но 27

2. A.c. No 1442196 СССР. МКИ 4А61В17/58. Способ лечения перелома анкилозированного позвоночника (Цивьян Я.Л.. Зильберштейн Б.М.. Понтер В.Э., Иткн В.Н.). Опубл. в Б.И.. 1988. No 45.

3. Заявка Wo 4817684/48. приоритет от 23.04.90 "Устройство для фиксации позвоночника" (Зильберштейн Б.М.. Монасевич Л.А.. МашаровИ.В.. Понтер В.Э.). Решение о выдаче авт.св. от 24.12.90.

4. Заявка Но 4829424/14, приоритет от 28.05.90 "Устройство для замещения позвоночнного сегмента" (Зильберштейн Б.М., Фомичев Н.Г.. Итин В.И.. Гюнтер В.Э., Бииаров Ю.Н., Машаров И.В.. Пахоменко Г.С.). Решение о выдаче авт. св. от 28.03.91.

5. Заявка Но 4954744/14. приоритет от 28.06.91 "Устройство для переднего спондилодеза" (Зильберштейн Б.М.. Фомичев Н.Г., Бейдин В.Н., Рерих В.В., Сизиков М.Ю., Пахоменко Г.С., Гюнтер В. Э.). Решение о выдаче авт. св. от 29.09.92. ^

Заявка Но 4952459/14, приоритет от 28.06.91 "Устройство для переднего спондилодеза" (Зильберштейн Б.М., Фомичев Н.Г., Бейдин В.Н., Рерих В.В., Сизиков М.Ю., Пахоменко Г.С.. Гюнтер В.Э.). Решение о выдаче авт.св. от 10.06.92.

7. Заявка Ко 4951765/14. приоритет от 28.06.91 "Устройство для переднего спондилодеза" (Зильберштейн Б.М.. Фомичев Н.Г., Бейдин В.Н., Рерих В.В., Сизиков М.Ю.. Пахоменко Г.С., Гюнтер В. Э.). Решение о выдаче авт.св. от 10.06.92.

Зак. 124. Тир. 200 экз. Печ. л. 2,5. Формат 60X 80 '/,6. Бумага офсетная.

Тип. СО РАМН, г. Новосибирск, 1993 г.