Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

ТАНИЯ Сергей Шаликович

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з о СГЧ 2015

Санкт-Петербург 2015

005562705

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Тулупов Александр Николаевич Бесаев Гиви Максимович

Официальные оппоненты:

Бояринцев Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Клиническая больница №1», заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и экстремальной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр», главный нештатный специалист Управления делами Президента Российской Федерации по скорой медицинской помощи и медицине катастроф Кочергаев Олег Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Бадалов Вадим Измаилович - доктор медицинских наук, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», заместитель начальника кафедры военно-полевой хирургии Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится 2016 г. в часов на заседании диссертацион-

ного совета Д208.086.07. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

✓—>

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Актуальность темы исследования

В течение последних десятилетий в развитых странах травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смерти и инвалидизации. Смерть от травм является уделом молодых людей, а при расчете по годам «недожитой» жизни, по данным ВОЗ, занимает первое место у пострадавших в возрасте до 40 лет.

Ежегодные потери от травм в 2.7 раза больше, чем от заболеваний сердечнососудистой системы и новообразований вместе взятых (Ермолов А.С. и соавт., 2004). В настоящее время ситуация кардинально не улучшилась. За последние десять лет в РФ уровень травматизма увеличился с 123,0 до 143,6 на 10000 населения, а потребность в госпитализации возросла в три раза (Андреева Т.М. и соавт., 2007).

Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой, поступающие в противошоковые центры Росси после ДТП, составляют 70% от общего числа всей шокоген-ной травмы. Только за 2006 год в России в дорожно-транспортных происшествиях погибло более 35000 человек и получило травмы более 285000 человек. В настоящее время все большую актуальность приобретает лечение шокогенной сочетанной травмы с осложненным течением травматической болезни. «Происходящее на дорогах - это угроза национальной безопасности. ... Гибнут, теряют здоровье и калечатся те, кто относится к активной, трудоспособной части населения» (из обращения президента РФ Путина В.В. к гражданам России, 2005).

В западных странах количество такого рода пострадавших несколько меньше и составляет 55% (Padalino P., Intelisano A., Marini M. et al., 2006). Затраты на лечение сопоставимы с уровнем валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода до 1%, со средним уровнем дохода - 1,5%, с высоким уровнем дохода - 2%. Лечение пострадавших в США составляет 80 тысяч долларов (Kopits Е., 2003), в нашей стране средняя сумма расходов при тяжелой сочетанной травме составляет 500000 рублей (Агаджанян В.В. и соавт., 2014). Тяжесть и количество травм с тяжелыми сочетанными и комбинированными повреждениями неуклонно увеличивается (Багненко С.Ф. и соавт., 2002, 2012, Гуманенко Е.К. и соавт., 2002, Сингаевский А.Б. и соавт., 2002, Апарцин К.А. и соавт., 2004, 2009, Бояринцев В.В. и соавт., 2009, Абакумов М.М. и соавт., 2010, Самохвалов И.М. и соавт., 2011, 2012, Тулупов А.Н. и соавт., 2012, Бадалов В.И., 2013, Хубу-тия М.Ш. и соавт., 2014), а летальность при механической тяжелой шокогенной травме достигает 35 - 80% (Могучая О.В. и соавт., 1999, 2006, Орлов C.B. и соавт., 2008).

Оказание помощи пострадавшим с шокогенными травмами и осложненным течением травматической болезни является сложной и далеко не решенной проблемой (Цибин Ю.Н., 1980, Артемьев Б.В., 1986, Гуманенко Е.К., 1992, Шапот Ю.Б. и соавт., 1996, 2004, Кочергаев О.В. и соавт., 1999, Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., 2007, 2009, Бояринцев В.В. и соавт., 2009, Бадалов В.И., 2013, Самохвалов И.М. и соавт., 2008, Парфенов В.Е. и соавт., 2009, Тулупов А.Н. и соавт., 2012). За последние десятилетия удалось разработать систему лечения такого рода пострадавших, основанную на оценке параметрических кри-

терпев тяжести течения травматической болезни, однако неутешительные исходы лечения самой тяжелой категории пострадавших с сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом при которых летальность достигает 80-97% (Ша-пот Ю.Б. и соавт., 2004, Могучая О.В. и соавт., 2006, Орлов C.B. и соавт., 2008), послужили поводом для изучения факторов, влияющих на оказание медицинской помощи у этой категории пострадавших с целью уменьшения количества осложнений и снижения летальности.

Степень разработанности темы исследования

Высокая летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом от жизнеугрожающих инфекционных и неинфекционных осложнений в раннем периоде травматической болезни явилась поводом к дальнейшему совершенствованию методов прогнозирования и лечения травматической болезни в рамках стратегии Damage Control.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом путем разработки и внедрения рациональной хирургической тактики на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения травматической болезни и методики прогнозирования развития тяжелого сепсиса.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, структуру и характер повреждений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с отрицательным прогнозом для жизни.

2. Изучить частоту и характер септических и неинфекционных актуальных осложнений при тяжелой сочетанной травме.

3. Оценить влияние сроков и содержания догоспитального этапа лечения пострадавших на исход травмы.

4. Оптимизировать принципы оказания рациональной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с учетом динамического прогнозирования тяжести течения травматической болезни.

5. Усовершенствовать алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и оценить эффективность их применения.

6. Разработать новую методику прогнозирования развития тяжелого сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при отрицательном прогнозе для жизни на основе изучения валидности прокальцитонинового теста для динамического прогнозирования тяжелых септических осложнений в раннем периоде травматической болезни.

7. Разработать показания и определить оптимальные сроки и объем выполнения отсроченных и плановых реконструктивных операций в раннем и позднем периодах травматической болезни, основанные на предложенных критериях интегральной оценки тяжести состояния пострадавшего.

8. Провести сравнительный анализ причин и сроков возникновения летальных

исходов у пострадавших с примененной хирургической тактикой на основе

метода динамического прогнозирования в основной группе и без нее в

группе сравнения.

Научная новизна полученных результатов

Разработана система оказания хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой при отрицательном прогнозе для жизни на основе параметрических критериев оценки тяжести повреждения и состояния, стратегии Damage Control, метода динамического прогнозирования течения травматической болезни и риска развития гнойно-септических осложнений.

Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий применять дифференцированную хирургическую тактику в условиях травмоцентров I уровня у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при отрицательном для жизни прогнозе.

Обоснованы показания к проведению экстренных и срочных операций в остром периоде травматической болезни с определением оптимальных сроков и объема оперативных вмешательств в зависимости от результатов динамического прогнозирования.

Разработаны и внедрены новая методика прогнозирования развития тяжелого сепсиса в раннем периоде травматической болезни на основе динамических показателей прокальцитонина в сыворотке крови и алгоритм упреждающей антибактериальной терапии у пострадавших с тяжелым сепсисом.

Обоснованы критерии для определения показаний, сроков и объема реконструктивных операций, проводимых в раннем и позднем периодах травматической болезни после перенесенных гнойно-септических осложнений (патент на изобретение № 2353300 от 28.04.2009).

Разработан новый способ фиксации «реберного клапана» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в остром периоде травматической болезни (патент на изобретение № 2333730 от 20.09.2008).

Разработан и внедрен новый способ наружной фиксации костей таза в остром периоде травматической болезни при разрыве крестцово-подвздошного сочленения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза (патент на изобретение № 2381759 от 20.02.2010).

Обосновано применение разработанного дермотензионного аппарата внешней фиксации для лечения абдоминального компартмент синдрома и третичного перитонита при абдоминальном сепсисе у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в раннем периоде травматической болезни.

Теоретическая п практическая значимость

Обоснована целесообразность госпитализации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой специализированными бригадами скорой помощи в противошоковую операционную травмоцентров I уровня, минуя приемное отделение.

Доказано, что применение предложенных алгоритмов диагностики и лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, в условиях оснащенной на современном уровне противошоковой операционной, позволяет существенно сократить сроки обследования и одновременно проводить специализированное лечение угрожающих жизни повреждений, прежде всего, хирургическими вмешательствами.

Установлено, что разработка и внедрение в клиническую практику усовершенствованных рациональных подходов к определению тактики хирургического лечения на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения травматической болезни и методики прогнозирования развития гнойно-септических осложнений, существенно повышает эффективность оказания медицинской помощи.

Предложенный новый алгоритм лечения позволил провести в остром периоде травматической болезни более широкий спектр срочных стабилизирующих оперативных вмешательств на опорно-двигательной системе, в раннем периоде более эффективно купировать септические осложнения и, тем самым, значительно снизить количество осложнений и летальных исходов, а в позднем периоде провести реконструктивные операции во всех анатомических областях в необходимом объеме.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного сравнительного анализа лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом в соответствии с принципами доказательной медицины. Исследования проводились рандомизированные за отчетный период. Применялись клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические, статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Противошоковое лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном этапе должно осуществляться выездными бригадами скорой помощи анестезиологии и реанимации.

2. Обследование и лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в стационаре должно проводиться в противошоковой операционной в соответствии с разработанными алгоритмами на основе принципа первоочередного устранения жизнеугрожающих и доминирующих повреждений в рамках стратегии Damage Control.

3. Использование предложенного метода динамического прогнозирования тяжести течения травматической болезни, предполагающего использование малоинвазивных технологий стабилизации повреждений опорно-двигательной системы в остром периоде травматической болезни, в сочетании с методикой прогнозирования риска развития септических осложнений в раннем периоде на основе прокальцитони нового теста способны существенно улучшить результаты лечения.

4. Использование предложенных в работе критериев проведения оперативных вмешательств в позднем периоде травматической болезни, после купирования тяжелого сепсиса, позволяет выполнить реконструктивно-восстановительный этап лечения в полном объеме и снизить риск осложнений.

5. Предложенные модифицированные алгоритмы активной тактики хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при отрицательном прогнозе для жизни, полностью соответствуют современной стратегии Damage Control и основаны на широком использовании малоинвазив-ных технологий в остром периоде травматической болезни, позволят достоверно снизить частоту гнойно-септических осложнений и летальность у пострадавших данной категории.

Степень достоверности, реализация и апробация результатов исследования

Достоверность обусловлена достаточным массивом исследования, современной инструментальной и клинической базой обследования, статистический анализ проведен по общепринятым стандартам в медико-биологических исследованиях. Результаты получены на основе научных методов, не противоречат существующим положениям, сопоставлялись с данными других исследователей, разработанные методы и модели апробированы.

Апробация работы проведена на проблемной комиссии и заседании ученого совета ГБУ «СПб. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе».

Результаты внедрены в педагогическую, клиническую и научно-исследовательскую работу ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»; ФГБУ «ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России».

Опубликовано 63 работы, в том числе 10 статей в журналах, входящих в перечень, определенный ВАК, получено 3 патента на изобретение.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (М., 2006); научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной оказанию медицинской помощи пострадавшим при ДТП, (нейротравма, скелетная травма, торакоабдоминальные повреждения), (Петрозаводск, 2009); научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП совместно с всероссийской конференцией «Скорая медицинская помощь», (СПб., 2011); научно-практической конференции с международным участием «Илпзаровские чтения» (Курган, 2012); на I! Уральском медицинском форуме «Травматология: инновационные технологии в диагностике, лечении и реабилитации. Безопасность жизнедеятельности и профилактика травматизма в промышленном мегаполисе» (Челябинск, 2012); XVII-XVIII российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2012, 2013);

межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы реформирования скорой медицинской помощи» (Казань, 2014); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 115-летию скорой медицинской помощи в России совместно с всероссийской конференцией «Скорая медицинская помощь», (СПб., 2014); IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», (СПб., 2014); межрегиональной научно-практической конференции «Септический форум», (СПб., 2014); X Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (М., 2014).

Личный вклад автора в исследование

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Ему принадлежит инициатива по дальнейшему совершенствованию методов прогнозирования тяжести течения травматической болезни и осложнений. Все пострадавшие в группах исследования курировались автором, хирургическое лечение осложнений произведено лично автором в 85% случаев. Автором разработан метод динамического прогнозирования течения травматической болезни и методика прогнозирования развития тяжелого сепсиса в раннем периоде травматической болезни, разработаны и внедрены новые методы лечения повреждений груди, таза и абдоминального компартмент синдрома при третичном перитоните, получены 3 патента на изобретение. Сбор первичной информации осуществлен автором на 80%, статистическая обработка данных на 90%. Анализ, обобщение результатов исследования и написание диссертации произведены лично автором на 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 103 рисунка, 33 таблицы, 5 блок-схем. Библиография включает 203 российских и 161 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основную группу составили 176 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом, получавшие лечение в 2011-2013 гг. на основе разработанной хирургической тактики лечения. В группу сравнения вошли 180 пострадавших, лечившихся в 2006-2008 гг. в СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе без применения разработанных в настоящее время алгоритмов лечения. Основную массу пострадавших составили мужчины (79%), в основной группе средний возраст мужчин составил 36±2,8 лет, женщин - 41±3,6 год, в группе сравнения - 37±3,1 лет и 39±2,3 лет соответственно. Во всех случаях лечение проводили с учетом распределения пострадавших на основе прогнозирования тяжести и исходов травматического шока по Ю.Н. Цибину (1976). В основной группе среднее время отрицательного прогноза составило -7±0,67 ч, балл шокогенности 15,2±1,86, балл ISS 32,9±1,45; в группе сравнения - время отрицательного прогно-

за -7,7±0,59 ч, балл шокогенности 14,9±1,76, балл ISS 33,4±2,15. В основной группе ДТП составили 99 (56,2%) случаев, кататравма - 26 (15,1%), бытовая травма- 18 (10,1%), рельсовая травма- 13 (7,2%), падение груза- 7 (4,1%), сдав-ление - 6 (3,4%), комбинированная, сочетанная травма — 2 (1,1%), минно-взрывная травма - 1 (0,5%), прочие травмы - 4 (2,3%) случая. В группе сравнения ДТП составили 108 (60%) случаев, кататравма - 29 (16%), бытовая травма - 16 (9%), рельсовая травма - 14 (8%), падение груза - 4 (2%), сдавление — 4 (2,3%), комбинированная, сочетанная травма- 2 (1%), минно-взрывная травма- 1 (0,7%), прочие травмы - 2 (1%). Таким образом, по механизму травмы группы сопоставимы для сравнения. Преобладали повреждения жизненно важных органов и систем, в среднем на каждого пациента приходилось 7 повреждений (табл. 1).

Таблица 1 - Частота повреждений анатомических областей

Часть тела Количество сочетанных повреждений

Общее количество Доминирующие повреждения Конкурирующие повреждения

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа . сравнения Основная группа Группа сравнения

Голова 82% 80% 7% 6% 8% 7%

Конечности 79,1% 73% 9% 8% 14,1% 15%

Грудь 75% 76% 7% 9/о 14,1% 13%

Живот 59% 55,4% 17% 15% 8% 11%

Таз 48,3% 46% 7% 7% 6.1% 8%

Позвоночник 13% 10,5% 1% 1,1% 0,7% -

Лицевой скелет 12,5% 13,3% - - - -

Примечание: статистически достоверных различий пох2 не выявлено, (р>0,05)

Количество пострадавших с сочетанной травмой головы: 145 (82%) в основной группе и 144 (80%) в группе сравнения, повреждений головы выявлено 148 и 153 соответственно. Различий по х2 не выявлено, (р>0,05). Применяли следующую рабочую классификацию повреждений головы: СГМ в основной группе - 29,9%, в группе сравнения - 28,8%; УГМ легкой и средней степени тяжести -13% и 12,4%; УГМ тяжелой степени без компрессии - 33,2% и 34%; УГМ с эпи- и субдуральными гематомами и компрессией головного мозга - 14,6% и 15%; УГМ с переломами свода и основания черепа и формированием плащевидных гематом без компрессии головного мозга - 5,4% и 5,2%; УГМ с размозжением участка мозга, внутримозговыми гематомами с компрессией мозга-3,4% и 4,6%.

Сочетанная челюстно-лицевая травма диагностирована у 22 (12,5%) пострадавших в основной группе и у 24 (13,3%) в группе сравнения, Различий по не выявлено, (р>0,05). Всего повреждений лицевого скелета выявлено 28 и 26, при

этом переломы средней зоны лица составили 78,6% и 76,9%; переломы нижней челюсти - 21,4% и 23,1 % соответственно.

Сочетанная травма груди диагностирована у 132 (75%) пострадавших в основной группе и у 137 (76%) в группе сравнения. Различий по %2 не выявлено, (р>0,05). Повреждений органов груди и реберного каркаса выявлено 329 и 340 соответственно. Из всех повреждений органов груди и каркаса ушибы и разрывы легких составили в основной группе 57,1% и в группе сравнения 55,9% (более чем в половине случаев это двусторонние поражения); множественные переломы ребер - 29,8% и 31,8% (двусторонние переломы у 55% пострадавших); переломы грудины - 3,9% и 2,1%; разрыв диафрагмы - 3,2% и 4,1%; перелом лопатки -2,6% и 3,2% соответственно.

Сочетанная травма живота диагностирована у 104 (59%) пострадавших в основной группе и у 100 (55,4%) в группе сравнения, повреждений органов живота выявлено 203 и 209 соответственно. Различий по х2 не выявлено, (р>0,05). Наиболее часто встречались разрывы паренхиматозных органов с тяжелыми внутри-брюшными кровотечениями, далее по частоте следовали разрывы кишечника и его брыжейки, массивные забрюшинные гематомы. Разрывы печени: 18,7% в основной группе, 19,6% в группе сравнения; селезенки - 12,8% и 10%; тонкой кишки - 11,3% и 12,4%; мочевого пузыря - 7,9% и 9,1%; брыжейки тонкой кишки -6,9% и 8,1%; массивные забрюшинные гематомы - 6,9% и 9,7%; разрывы толстой кишки - 5,4% и 6,2%; разрывы двенадцатиперстной кишки — 1% и 1,4%; ушибы почек - 11,8% и 14,4%; разрывы почек - 3,9% и 4,3%; ушибы поджелудочной железы - 4,4% и 6,2% соответственно.

Сочетанная травма конечностей диагностирована у 139 (79,1%) пострадавших в основной группе и у 131 (73%) в группе сравнения, повреждений конечностей выявлено 279 и 283 соответственно. Различий по %2 не выявлено, (р>0,05). Основная масса переломов приходится на крупные сегменты: переломы различных локализаций бедра в основной группе - 26,2%, в группе сравнения - 27,9%; переломы костей голени различной локализации - 29,1% и 27,6%; переломы костей предплечья - 21,9% и 20,8%; переломы плеча различной локализации - 8,6% и 9,2%; переломы ключицы - 5,4% и 4,6%; прочие переломы - 9% и 9,9% соответственно.

Сочетанная травма таза диагностирована у 85 (48,3%) пострадавших в основной группе и у 83 (46%) в группе сравнения, повреждений таза выявлено 137 и 144 соответственно. Различий по х2 не выявлено, (р>0,05). Использовали рабочую классификацию повреждений таза на основе предложенной М. Tile (1984): переломы таза и вертлужной впадины тип В, С - 45,2% в основной группе и 43,8% в группе сравнения; переломы таза и вертлужной впадины тип А — 32,2% и 29,8%; разрывы крестцово-подвздошного и лонного сочленения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в тазовую и забрюшинную клетчатку — 14,6% и 15,3%; изолированные переломы (крестец, подвздошная, лонная, седалищная кость) - 8% и 11 % соответственно.

Сочетанная травма позвоночника диагностирована у 23 (13,1%) пострадавших в основной группе и у 19 (10,5%) в группе сравнения, повреждений позво-

ночника выявлено 63 и 71 соответственно. Различий по X" не выявлено, (р>0,05). Пострадавших разделили на основе принятых классификаций (Anderson L.D., D'Alonzo R.T., 1974; Denis F., 1983; Magerl F. et. al., 1994): осложненные переломы ШОП с компрессией спинного мозга и угловой деформацией более 1 Io - 11% в основной группе и 8,5% в группе сравнения; нестабильные переломы ШОП -6,3% и 5,6%; переломы ШОП, не требующие оперативного вмешательства - 7,9% и 8,5%; осложненные переломы ГОП с компрессией спинного мозга и угловой деформацией более 40° - 7,9% и 9,9%; нестабильные переломы ГОП - 6,3% и 7,1%; переломы ГОП, не требующие оперативного вмешательства — 17,5% и 16,9%; осложненные переломы ПОП с компрессией спинного мозга и угловой деформацией более 25° - 4,8% и 4,2%; нестабильные переломы ПОП - 7,9% и 9,9%; переломы ПОП, не требующие оперативного вмешательства - 30,2% и 29,6% соответственно.

При поступлении пострадавшего в противошоковую операционную оценивали механизм травмы, особенности и время транспортировки, характер и объем догоспитальной помощи, эффективность транспортной иммобилизации, жалобы, уровень сознания, гемодинамику, локализацию ран и деформаций тела, наружное кровотечение и выделение биологических жидкостей, неврологический статус, внешнее дыхание, параметры ИВЛ. Все необходимые обследования проводились параллельно с реанимационными, противошоковыми мероприятиями и хирургическими вмешательствами в противошоковой операционной. Балльную оценку шокогенности травмы определяли путём математического анализа экспертной оценки и статистического анализа повреждений на основе метода многофакторного регрессивного анализа (Цибин Ю.Н. и соавт., 1976). В качестве объекта прогноза был избран временной параметр ±Т, позволяющий по знаку определить исход травмы, а по значению числа продолжительность периода нестабильности витальных функций в часах. Вычисляемый прогноз в виде формулы выглядит следующим образом:

±1/Т = 0,317 - 0,039хК + 0,00017хАДхК - 0,0026ПхВ/АД,

где +Т - длительность периода нестабильности витальных функций в часах; -Т -продолжительность жизни после травмы с последующим летальным исходом; В — возраст пострадавшего в годах; П — частота пульса уд/мин; АД — уровень систолического артериального давления мм рт ст; К — совокупный балл шокогенности (определяли путем суммирования баллов отдельных травм).

Лучевую диагностику осуществляли с использованием спирального компьютерного томографа Toshiba Aquilion 16 (Япония), цифрового рентгеновского аппарата АРЦ ОКО (НПО «Электрон», Россия). Магнитно-резонансная томография обеспечивалась комплексом General Electric Signa HDX 1,5 T (США), ультразвуковое исследование проводили на аппаратах Siemens G60S (ФРГ) и Philips HDIIXE (Нидерланды). Эндоскопическая диагностика производилась при помощи аппаратов Olympus G1FE, Pentax FG24V, (Япония), Karl Storz AG (ФРГ).

Лабораторная диагностика включала в себя общий и биохимический анализ крови, оценку электролитного и газового состава крови, которые определяли с помощью аппаратов Sysrnex KX-21N (Япония), COBAS ÍNTEGRO 800 и COBAS

221. (Roche Diagnostics, Швейцария), Medica EasyBIoodGas, Medica EasyLyte (Medica Corporation, США). Иммунологическое исследование крови осуществлялось иммунохроматографическим методом. РСТ определялся количественным автоматическим анализом с применением анализатора BRAHMS РСТ KRYPTOR на 1, 3, 7, 10, 15 сут, непосредственно перед плановой операцией и в процессе контроля эффективности лечения сепсиса 2 раза каждую неделю стационарного лечения. Исследования микрофлоры раневого отделяемого, мокроты, мочи и крови осуществляли культуральным методом путем посева на элективные и селективные среды. Чувствительность к антибиотикам определялась дискодиффузионным и автоматическим методами на бактериологическом анализаторе Vitek-11 (Франция) с определением минимально ингибирующей концентрацией антибиотика на микроорганизм. Для верификации синдрома жировой эмболии применяли метод определения уровня глобул свободного жира в моче (Burgher L.W. et al., 1974) и сыворотки крови (Лавринович Т.С. с соавт., 1979) с последующим оценкой по балльной шкале (Bschoor F. et al., 1963). Оценку кровопотери определяли путем вычисления удельного веса крови по Ван-Слайку и Филлипсу (Барашков Г.А., 1956), гемоглобина, гематокрита и с учетом объема гемоторакса и гемоперитоне-ума. Интраоперационную оценку кровопотери учитывали с использованием аппарата Cell Saver (Haemonetics, США) и количества крови по дренажам.

Статистическую обработку, накопление, корректировку, систематизацию, визуализацию полученных данных проводили в электронных таблицах Microsoft Excel с использованием прикладной программы «STAT1STICA» (Stat Soft Russia). Статистическая достоверность вычислялась с использованием t-критерия Стью-дента. Построение графиков производилось на основе анализа среднеквадратичного отклонения значений, а сопоставимость групп сравнения с использованием критерия сопряженности х2.

Результаты исследования Метод динамического прогнозирования тяжести течения ТБ

Все пострадавшие с шокогенной травмой разделены на три группы: 1 группа с индексом «Т» менее 3-7 ч - положительный прогноз для жизни; II группа с индексом «Т» 7-22 ч и более, но с положительным значением — сомнительный прогноз для жизни; III группа индекс «Т» с отрицательными значениями - отрицательный прогноз для жизни, это прогнозируемое время жизни с последующим летальным исходом. В массив исследования вошли пострадавшие с отрицательными значениями индекса «Т» - с отрицательным для жизни прогнозом. В результате исследования и последующей разработки метода динамического прогнозирования нами предложено пересчитывать прогноз в противошоковой операционной после устранения жизнеугрожающих повреждений и стабилизации центральной гемодинамики с новыми показателями пульса и АД, но без учета инотропной терапии, и применения препаратов с волемическим коэффициентом более 0,8, при этом балл шокогенности не меняется, т.к. нет полного восстановления функции поврежденного органа после оперативного вмешательства в остром периоде ТБ. Если в результате пересчета прогноз становится сомнительным, то производятся стаби-

лизирующие операции на опорно-двигательной системе в виде наложения аппаратов внешней фиксации, а временные операции завершают этапными на органах груди, живота, забрюшинного пространства и магистральных сосудах. Модифицированная хирургическая тактика позволила существенно увеличить количество операций в остром периоде ТБ. не усугубляя состояние пострадавшего.

Методика прогнозирования развития тяжелого сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетаннон травмой при отрицательном прогнозе для жизни

Разработана методика прогнозирования развития гнойно-септических осложнений, суть которой заключается в следующем: в первые 2 нед каждые 3 дня осуществляется контроль динамики показателей РСТ и SOFA, по анализу которых прогнозируется развитие инфекционных осложнений. При отсутствии сепсиса через 2 нед у пациентов полностью купируется органная недостаточность и интоксикация, средние значения РСТ - 0,56 нг/мл, SOFA - 0,51 балл, характерны схожая динамика и отрицательные приращения. Такая динамика прослеживается у 37% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (рис. 1,2).

Рисунок 1 - Динамика показателей РСТ у пострадавших без сепсиса

Рисунок 2 - Динамика показателей SOFA у пострадавших без сепсиса

Для пострадавших с развитием сепсиса характерны схожая динамика и отрицательное приращение показателей РСТ и SOFA, но с меньшей величиной, чем у пострадавших без развития сепсиса. К концу 2 нед среднее значение РСТ - 1,21 нг/мл, SOFA - 0.85 баллов. Клиническая картина к концу 2 нед соответствует полной стабилизации витальных функций, но инфекционные осложнения полностью не купированы. Такая динамика характерна для 26% пострадавших с развившимся сепсисом (рис. 3, 4). У пострадавших с развитием тяжелого сепсиса ди-

намика показателей РСТ кардинально отличается - приращения строго положительные и существенно больше по величине, чем в предыдущих примерах (рис. 5), к концу 2 нед среднее значение РСТ - 8,19 нг/мл. Характерной особенностью является полное отсутствие корреляции между данными РСТ и SOFA. Для показателя SOFA характерно отрицательное приращение с небольшими величинами: в момент поступления в ПШО среднее значение SOFA - 3,98 балла, к концу 2 нед -3,12 балла (рис. 6).

2,28

1,5

0.5 0

1,84

1,33

1,4

1,21

1 cvtkii

1 cvtkii 10 cvtkii 15 cvtkii

Рисунок 3 - Динамика показателей РСТ у пострадавших с сепсисом

Рисунок 4 - Динамика показателей SOFA у пострадавших с сепсисом

10

8

е- mi 6

U с 4

2

0

7,16

S19

_5,24

2,33

1 CVTKH

" сутки lOcvTKrr 15 cvTiar

Рисунок 5 - Динамика показателей РСТ у пострадавших с тяжелым сепсисом

w "

3,98

4.21

I С\ ТК11

10 cviKii

15 cvtkii

Рисунок 6 — Динамика показателей SOFA у пострадавших с тяжелым сепсисом

Пострадавший в разный временной промежуток практически не отличается по тяжести состояния, следовательно, не представляется возможным осуществить прогнозирование развития тяжелых инфекционных осложнений, опираясь только на клинические и лабораторные данные оценки тяжести полиорганной недостаточности. Несмотря на слабоположительную динамику восстановления витальных функций и снижения полиорганной недостаточности, тяжелый сепсис развивается у 37% пострадавших. Положительные приращения в динамике значений РСТ в сыворотке крови с 3 по 15 сут более 1,5 нг/мл за каждые 3 сут позволяет с 97% вероятностью прогнозировать развитие тяжелых инфекционных осложнений и являются предиктором развития тяжелого сепсиса. Графики построены на основе анализа значений среднеквадратичного отклонения.

Прогнозирование гнойно-септических осложнений у пострадавших с осложненным течением ТБ и развитием тяжелого сепсиса осуществляли с учетом данных РСТ с 3 сут от момента получения травмы, а интегральная оценка состояния основывалась на динамическом прогнозе тяжести течения травматического шока и уровня полиорганной недостаточности на основе шкалы SOFA. В первые 3 сут изменения показателей РСТ, по нашим данным, не могут достоверно коррелировать с развитием последующих инфекционных осложнений, а повышенные значения косвенно отражают только наличие тяжелой травмы. Применение представленной методики позволило модифицировать алгоритм диагностики и лечения, снизить летальность, инфекционные и послеоперационные осложнения.

Модифицированные алгоритмы диагностики тяжелой сочетанной травмы

Особенность диагностики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и лицевого скелета заключается в том, что в процессе транспортировки в стационар им проведена ИВЛ, введены сильнодействующие препараты (наркотические аналгетики, седативные средства и др.), которые в значительной степени нивелируют истинную клиническую картину черепно-мозговой и лицевой травмы. В ПШО производится внешний осмотр с оценкой внешних повреждений кожи, волосистой части головы, лица, деформаций свода черепа, средней зоны лица и дыхательных путей. Оценивается уровень сознания, величина и симметрия зрачков, корнеальные рефлексы, неврологический статус, определяется степень шока. Далее дается предварительная оценка тяжести черепно-мозговой, лицевой травмы и прогноза, а при необходимости, устраняются жизнеугрожающие повреждения в других анатомических областях, до выполнения СКТ. Исходя из данных предварительного обследования, оценивается возможность осуществления транспортировки в кабинет СКТ (транспортировка проводится совместно с реаниматологом и мобильным аппаратом ИВЛ). После нейровизуализации и детализации характера повреждений головы, лицевого скелета, определяется степень тяжести черепно-мозговой травмы с определением плана и очередности неотложных операций, проводимых в ПШО в остром периоде ТБ для устранения жизнеугрожающей компрессии и дислокации мозга Модифицированный алгоритм диагностики тяжелой сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы представлен на блок-схеме 1.

Сбор анамнеза догоспитального этапа Качество и количество введенных медицинских препаратов, динамика неврологического статуса при транспортировке, гемодинамика, параметры внешнего дыхания или ИВЛ, уровень сознания на месте травмы, при открытых травмах уточняется количество и характер отделяемого из носа и слуховых проходов

Л

Внешний осмотр Выявление деформаций черепа и лицевого скелета, проникающих повреждений, оценка темпа кровотечения, характера отделяемого из ран и естественных отверстий головы, оценка проходимости дыхательных путей

Л

Определение уровня сознания => Наличие медикаментозного сна, наличие отравления сильно действующими веществами, оценка по шкале ком Глазго

Л

Осмотр зрачков => Определение размера, симметрии зрачков и корнеальных рефлексов

Л

Неврологический статус Определение неврологических симптомов компрессии мозга, пирамидных симптомов, судорог, парезов, динамики нарушения сознания

и

Предварительный прогноз сочетанной травмы головы => Балльная оценка шокогенной травмы и прогноза тяжести течения травматического шока (оценка возможности транспортировки в диагностические кабинеты)

и

Детализация характера травмы головы, лицевого скелета, выявление жизнеугрожающих повреждении, компрессионно-

дислокационного синдрома, определение доминирующего или конкурирующего повреждения головы, планирование операции

Консервативное лечение и динамическое наблюдение с СКТ контролем в условиях ОХР

Проведение неотложной операции (трепанации) по устранению жизнеуг-рожающего повреждения, компрессии или дислокации головного мозга, АВФ лицевого скелета, шинирование челюсти

При тяжелой сочетанной травме груди, после сбора анамнеза о механизме травмы и динамики состоянии пострадавшего во время транспортировки, осуществляется осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка витальных функций, при необходимости устраняется жизнеугрожающее состояние, связанное с нарушением функции внешнего дыхания и кровотечением. В диагностике повреждений органов груди информативными методами исследования являются рентгенография, ультразвуковая диагностика, фибробронхоскопия, торакоцентез, видеоторакоскопия. Далее осуществляется интегральная оценка тяжести состояния и транспортировка для выполнения СКТ.

Посттравматический пневмоторакс - это одна из основных причин расстройства дыхания, а напряженный непреодолимый пневмоторакс является жиз-неугрожающим осложнением, требующий проведения срочной торакотомии. При дренировании плевральной полости получают значительное количество воздуха, под давлением с характерным звуком и купировать пневмоторакс не удается путем активной аспирации. Причина гемоторакса - это повреждение сосудов грудной стенки, органов средостения, паренхимы и корня легкого, сердца, грудного отдела аорты и ее ветвей. После дренирования плевральной полости оценивается объем и темп кровотечения. Основным методом диагностики разрывов бронхов и трахеи с развитием эмфиземы средостения, напряженного пневмоторакса, ателектаза легкого, гипоксии на фоне дыхательных расстройств является ФБС и СКТ. Нарастающая эмфизема средостения является жизнеугрожающим состоянием. «Реберный клапан» характеризуется наличием парадоксального дыхания, а наиболее информативный метод диагностики ушибов легких - СКТ груди. Модифицированный алгоритм диагностики сочетанных повреждений груди представлен на блок-схеме 2.

Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой живота госпитализируются в стационар на ИВЛ с проведенным интенсивным обезболиванием на догоспитальном этапе, поэтому информативность физикальных методов обследования не будет полностью отражать реальное положение дел. Внешний осмотр живота позволяет выявить деформацию брюшной стенки, наличие открытых повреждений, оценить проекционное соотношение их к внутренним органам и магистральным сосудам, выявить наличие наружного кровотечения и инородных предметов мягких тканей живота. В совокупности с пальпацией, перкуссией и аускультацией физикальные методы обследования позволяют диагностировать или заподозрить повреждения органов живота. При наличии проникающего ранения живота с открытой раной, продолжающегося кровотечения и достоверных признаков повреждения внутренних органов, осуществляется экстренная операция, а дальнейшее инструментальное обследование возобновляется только после устранения жизне-угрожаюшего повреждения. Срочная ультразвуковая диагностика в ПШО позволяет определить наличие свободной жидкости и повреждения паренхиматозных органов живота, после чего применяются инвазивные методы исследования и диагностики. Модифицированный алгоритм диагностики сочетанных повреждений живота представлен на блок-схеме 3..

Рентгенография наиболее эффективна для диагностики повреждения моче-выделительной системы. ФГДС дополняет инструментальное обследование пострадавшего и позволяет диагностировать разрывы желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и желудочно-кишечное кровотечение. Ректороманоскопия дает возможность уточнить характер повреждений прямой и толстой кишки при открытых травмах промежности. Лапароцентез позволяет в кратчайшие сроки определить наличие патологического содержимого в брюшной полости. Лапароскопия проводится вторым этапом после лапароцентеза при наличии крови до 300 мл в брюшной полости и стабильной гемодинамике. Диагностическая лапаротомия в травмоцентрах I уровня не применяется. Значительные диагностические возможности приобретает СКТ с контрастированием, при которой удается наиболее полно визуализировать повреждения паренхиматозных органов живота, забрюшин-ного пространства и магистральных сосудов в совокупности с ЯМРТ и ангиографией.

Пострадавшие с сочетанной травмой опорно-двигательной системы доставляются с транспортной иммобилизацией. При физикальных методах обследования определяют зону повреждения, наличие деформации и кровотечения, далее оценивается степень смещения, периферическая пульсация, температура кожи и повреждения мягких тканей, оценивается характер и размеры открытых ран и отслоек кожно-жирового лоскута. Оценивается эффективность транспортной иммобилизации, при необходимости производится коррекция. Дополнительно применяются шины, туторы для обеспечения адекватного кровотока конечности, минимизируется значительная деформация. Основным методом диагностики является рентгенография конечностей и СКТ таза, позвоночника. После проведения лучевых методов исследования, детализируется характер переломов, выявляются жиз-неугрожающие повреждения и вырабатывается хирургическая тактика на основе динамического прогноза. Проведение реанимационных мероприятий в противошоковой операционной приводит к стабилизации гемодинамики, поэтому пере-считывается прогноз с учетом балльной оценки шокогенности травмы и новых показателей артериального давления, производится интегральная оценка тяжести состояния с учетом лабораторных данных и показателей SOFA. Изменение прогноза на сомнительный, дает возможность провести стабилизацию переломов ма-лоинвазивными оперативными методами с применением аппаратов внешней фиксации разных модификаций. Фиксируются переломы позвоночника, таза и конечностей на основе имеющихся рентгенологических и томографических данных повреждений опорно-двигательного аппарата. Модифицированный алгоритм диагностики сочетанных повреждений опорно-двигательной системы представлен на блок-схеме 4.

Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме и отрицательном для жизни прогнозе

Операции в остром периоде травматической болезни проводятся только по жизненным показаниям и носят реанимационный характер, преследуя цель стабилизировать системную гемодинамику, остановить кровотечение, восстановить адекватную функцию внешнего дыхания. Хирургическая тактика в остром периоде ТБ представлена на блок-схеме 5.

Пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой, сопровождающейся гипертензионно-дислокационным полушарным и стволовым синдромами, вне зависимости от данных прогноза проводят экстренные и неотложные декомпрессивные трепанации. Экстренные операции при сочетанной челюстно-лицевой травме подразумевают остановку кровотечения и устранение аспирации.

Экстренная торакотомия осуществляется для остановки жизнеугрожающего кровотечения и купирования тяжелых нарушений функции внешнего дыхания. Изменение динамического прогноза на сомнительный позволяет провести срочные то-ракотомии и видеоторакоскопии при повреждениях органов средостения и рецидивирующих кровотечениях.

Экстренная лапаротомия применяется для остановки жизнеугрожающего кровотечения и устранения загрязнения брюшной полости кишечным содержимым и мочой. При изменении прогноза на положительный, восстанавливается целостность тонкой кишки.

Экстренная остановка кровотечения из магистральных сосудов конечностей достигается временным пережатием зажимом в ране, а восстановление магистрального кровотока осуществляют пластиковой трубчатой вставкой с циркулярной обвязкой сосуда над ней. Пластику или протезирование сосуда с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата проводят после стабилизации гемодинамики в срочном порядке при изменении прогноза на сомнительный или положительный.

Срочная стабилизация повреждений опорно-двигательной системы заключается в применении малотравматичной методики фиксации жизнеугрожающих осложненных переломов таза (тип С) и шейного отдела позвоночника путем галотрак-ции и наложением АВФ. После стабилизации гемодинамики и определении прогноза как сомнительного, фиксируют АВФ переломы крупных сегментов конечностей и таза, а в сроки 24-48 ч проводят декомпрессию и окципитоспондилодез, ТАФ, ТПФ при осложненной травме позвоночника.

Для раннего периода травматической болезни характерна стабилизация общего состояния пострадавшего, соблюдение преемственности принципов оказания специализированной медицинской помощи в условиях хирургической реанимации. Продолжается коррекция витальных функций и борьба с инфекционными (гнойно-септическими) и неинфекционными осложнениями.

Консервативная терапия при тяжелой черепно-мозговой травме проводится у пострадавших по следующими критериям: наличие острой эпидуральной гематомы с объемом менее 30 см3; смещение срединных структур менее 15 мм; уровень сознания по шкале комы Глазго более 8 баллов с отсутствием очаговой и неврологической симптоматики; наличие острой субдуральной гематомы толщи-

ной менее 10 мм, смещение срединных структур менее 5 мм и отсутствие неврологической симптоматики; наличие единичных очагов ушиба объемом менее 50 см3 и смещение срединных структур менее 5 мм; наличие вдавленных переломов с импрессией костных отломков, не превышающих толщину кости; отсутствие признаков проникающего ранения, сопровождающегося ликвореей и выделением мозгового детрита. Показаниями к проведению трепанации в раннем периоде ТБ является ухудшение одного из выше перечисленных параметров независимо от прогноза. В этот же период осуществляют модульную трансформацию АВФ лицевого скелета и эндоскопическую санацию полисинуситов. Оперативное лечение травмы груди применяется при развитии следующих торакальных осложнениях в раннем периоде ТБ: некупируемый и рецидивирующий пневмоторакс, неустранимый свернувшийся гемоторакс, некупируемый хилоторакс, рецидивирующие внутриплевральные кровотечения, гнойно-септические осложнения с формированием абсцессов и гангрены легкого, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, развитие ригидного легкого и бронхоэктазий, перикардита и медиастинита различного генеза, развитие остеомиелитов грудной стенки различной локализации, развитие рубцовых стриктур трахеи и септикопиемических очагов, формирование постгравматических диафрагмальных грыж и «реберного клапана». В рамках стратегии Damage Control проводятся этапные и заключительные операции на органах живота. Осуществляются программируемые релапаротомии при обширных повреждениях печени, желчевыводящих путей и при развитии гнойного па-рапанкреатита. Проводится лечение третичного перитонита с применением методики санации брюшной полости отрицательным давлением в оригинальной модификации, ликвидируются тонкокишечные свищи, формируется полноценный APN, восстанавливается целостность мочеточника. Восстановление повреждений опорно-двигательной системы осуществляется после интегральной оценки тяжести состояния пострадавшего на основе данных динамического прогнозирования, показателей РСТ и SOFA. Нами разработан «Способ определения сроков и объема оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате при тяжелой со-четанной травме» (патент на изобретение №2353300 от 28.04.2009 г.). Отсутствие тяжелого сепсиса при показателях ±Т не более 8 ч (с учетом восстановленных функций ранее поврежденных внутренних органов), РСТ не более 0,5 нг/мл, SOFA - 0 баллов дало возможность провести поэтапно реконструктивные травматологические вмешательства в раннем периоде травматической болезни. Применяли БИОС при диафизарных переломах конечностей и накостный остеосинтез при околосуставных переломах конечностей и таза, трансартикулярную и транспеди-кулярную фиксацию при нестабильных переломах позвоночника. В случаях развития тяжелого сепсиса применялась только модульная трансформация ранее наложенных аппаратов внешней фиксации. К концу раннего периода травматической болезни завершается лечение гнойных осложнений массивных повреждений мягких тканей, поэтапно замещается утраченный кожный покров.

Поздний период травматической болезни наступает через 4 нед, когда купированы все жизнеугрожающие инфекционные и неинфекционные осложнения у выживших пострадавших. Плановые торакальные операции (торакоскопия, тора-

Повреждения груди с гемопневмоторак-сом

Экстренная торакото-мия, шов раны сердца и аорты, легирование сосудов грудной стенки, шов бронха и трахеи, устранение аспирации и напряженного пневмоторакса

Сомнительным прогноз

Повреждения органов живота и мочевыде-лительной системы

Повреждения головы и лицевого скелета

Повреждение

опорно-двигательной системы

^ R П

о -5 -3 Ё Е Й =

— СЗ — -О 2 = ~

ся

Ills

п "о

§§

Ü

- о

В п 5 Н -- St Е 2 5 = ^ .3 -=3 <■"<

S CS S ь

qo fi £

Ulf

5 ? в ?

с* £ о оч г

-- а -о "3 {= =

2 г: = С

гь ~ « = =

= " П =

5 ^ У ü й 2 и F = Й =

ñ 3

з §

£ с

1 о =

\4 ё

? 9 Ö а

s = S g

с 5 Р ё

g 5 2 г

Е к о о

2 Ш 2 Е

tí £ 2 ;

= -а

г с а

Í * = ■а Я <Г-

& = .5

2-я 7 о

й £ § в

- 2 о о

<-. a á

Ь Я Я й г о

— П

И

i -- S I I

о о г

СЭ с ё -

§ I

о " S 2 = с= = t:

"5 £ ? п g

s I,

S я

0 г:

1 Й

¡!-i ¡S2

-5 £

OJ JZ

V к>

о

■о В -о

г Ё

О 5

О д

сл g

Л Р

Оо о

0 »

V

gl U)

1 ?

S о

É S 2 •Я Ь Ы "

lili 3 5. § S

= P я o

V o o Ö

a i

2 л и 2

<=> G

^ Г- " = 2

= e1

.5 « -

2 S Я

У ö

Г5 S

-» ftí = СЭ

1 Q

á § -i

г q I

C" 1=

O-o g

tí Й

o E=

в g

2 E

5 гь

-5 o ■о в а

£ в =

g S -a -

•o o •Son

I P -5

5 Oi,o

i - Ds

= I,

x *

i

o =

O 65

O 5

Сй o — gl"

а

s: o

Жизнеугрожающее состояние

Лаиаротомня, ушивание, тампонирование и сосудистая изоля-Ш1Я печени, спленэктомия, ушивание аорты, перевязка НПВ, обструктивная резекция кишечника и APN, нефрэкгомия, ушивание мочевого пузыря, эпицнс-тосгомия, перевязка мочеточника и нефросгомня

Экстренная и неотложная трепанация с устранением компрессии и дислокации мозга, ПХО ран лица, ротовой полости и устранение аспирации, Hallo аппарат, АВФ при переломах таза тип С, скелетное вытяжение конечностей

Сомнительный прогноз

Положительный прогноз

Шов пищевода, бронха, диафрагмы

Восстановление целостности тонкой кишки, мочевыделитель-ного тракта, реконструкция APN

АВФ конечностей, таза, лицевого скелета, а в сроки 24 - 48 часов декомпрессия, окципито-цервикальный спонднлодез, ТАФ. ТПФ

костомия, торакотомия, торакопластика) осуществляются при наличии торакальных осложнений, протекающих как самостоятельные заболевания: ограниченные эмпиемы плевры, бронхоплеврокожные свищи, абсцессы легкого, сегментарные ателектазы легкого, гнойные хондриты. Плановые абдоминальные оперативные вмешательства применяются для закрытия обширных лапаростом, наружных панкреатических, желчных, мочевых и тонкокишечных свищей. Хирургическая тактика в позднем периоде травматической болезни определяет виды и объем проводимых поэтапно плановых реконструктивных операций на опорно-двигательной системе, лицевом скелете у пострадавших после купирования тяжелого сепсиса. Применяется стабильный погружной остеосинтез при переломах лицевого скелета, конечностей и таза. Нестабильные переломы позвоночника фиксируются тран-сартикулярным и транспедикулярным способами, также в этот период проводят и реконструкции вентральных колонн, вертебропластику и стентирование позвонков, после ранее проведенных срочных стабилизирующих операций.

Результаты внедрения модифицированной хирургической тактики лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Успех лечения пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой зависит от соблюдения правила «золотого часа» при госпитализации, проведения противошоковых мероприятий на догоспитальном этапе и строгого соблюдения разработанного алгоритма диагностики и лечения при оказании специализированной медицинской помощи в стационаре. Средний срок лечения у всех пострадавших составил 100,8 сут. За этот период провели гемотрансфузию в среднем объеме 2,5 л и плазмотрансфузию 3,8 л для каждого пострадавшего. В противошоковой операционной в остром периоде ТБ при сочетанной черепно-мозговой травме нами выполнялись экстренные (неотложные) операции в пределах 2±0,2 ч и срочные операции в пределах 4±0,3 ч. Все операции носили реанимационный характер по купированию жизнеугрожаюших повреждений головного мозга с целью декомпрессии и устранения дислокации. Количество и характер операций приведены в табл. 4.

Неотложных операций по удалению эпидуральных и субдуральных гематом проведено в основной группе 21 (14,2%) и в группе сравнения 23 (15%). Эпиду-ральные гематомы ликвидировались при костно-пластической трепанации с коагуляцией оболочечной артерии и ее ветвей. При удалении субдуральных гематом площадь трепанационного окна равна площади гематомы, а нижнюю границу доводили до основания черепа в области ПЧЯ и СЧЯ. После трепанации осуществлялся тщательный гемостаз корковых сосудов (коагуляция, клипсы) в очаге раз-мозжения и в переходных мостиковых венах. Мозговой детрит удаляли аспиратором с дренированием субдурального пространства. Неотложных операций по устранению внутримозговых гематом проведено в основной группе 5 (3,4%) и в группе сравнения 7 (4,6%). Внутримозговые гематомы удаляли у пострадавших с широкой резекционной трепанацией, энцефалотомией в бессосудистой зоне и использованием микрохирургической техники. В двух случаях проводили пункцию гомолатерального желудочка, эвакуацию ликвора с расширением трепанационно-

го окна. Резекционная трепанация с атипичными Э-образными разрезами применялась при вдавленных, открытых переломах с повреждением ТМО и размозже-нием краев ран. Отсроченные операции применялись нами при осложненном течении травмы головного мозга 4 (2,7%) раза в основной группе и 9 (5,9%) раз в группе сравнения. Декомпрессивные трепанации проводились в раннем периоде ТБ при формировании контралатеральных гематом, слиянии контузионных очагов в объеме более 20 см3, атак же при формировании осложнений в послеоперационном периоде с развитием рецидивирующей внутримозговой гематомой объемом более 50 см3. Основные направления консервативной терапии: стабилизация гемодинамики, гиперосмолярная и дегидратационная терапия (маннитол 0,25-1 г/кг, салу-ретики), антиоксидантная и цитопротективная терапия с первых часов (мексидол 1200 мг/сут, цитофлавин 20 мл/сут). Десенсибилизирующая терапия, восстановление микроциркуляции (реополиглюкин, актовегин 400 мг/сут, кавинтон, нимо-топ 60 мг/сут), нейропротективная терапия (тиопентал натрия болюсно 10 мг/кг с последующим суточным введением 1мг/кг/ч, пропофол болюсно 0,5 мг/кг с суточной инфузией 4 мг/ч, седуксен 60 мг/еут), гемостатическая терапия (транексам до 1000 мг/сут, дицинон 500 мг 4 раза в сут), нейротропная терапия (глиатилин 1-2 г/сут, глицин 400-1500 мг/сут, нейробутал 4 г/сут, кортексин 10 мг/сут).

Множественные переломы средней зоны лица в основной группе фиксированы АВФ в остром периоде ТБ в 15 (53,6%) случаев и нижней челюсти в 3 (10,7%), в группе сравнения - в 5 (19,2%) и 1 (3,8%) случаев соответственно. На основе применения метода динамического прогнозирования в основной группе пострадавших проведено стабилизирующих операций на 41,3% больше.

Торакальных операций в остром периоде ТБ проведено 265 в основной группе и 262 в группе сравнения. Основным методом лечения тяжелой сочетан-ной травмы груди является дренирование плевральной полости, которое проведено 109 (41,1%) раз в основной группе и 112 (42,7%) раз в группе сравнения и всегда осуществлялось двумя дренажами во втором и шестом межреберье по средин-но-ключичной и средней подмышечной линиям при любом объеме гемопневмо-торакса. Плевральная пункция применялась для экстренной диагностики. Видеоторакоскопия в остром периоде ТБ применялась для санации, диагностики и гемостаза при множественных разрывах легких, для легирования при повреждениях внутренней грудной и межреберной артерии по оригинальной методике с резекцией 1-2 см ребра над зоной повреждения и клипированием сосуда со стороны наружной операционной раны. В раннем периоде ТБ торакоскопия применялась для ликвидации свернувшегося гемоторакса. Экстренная левосторонняя торакотомия в основной группе нами проводилась 2 (0,8%) раза при разрыве грудного отдела аорты (111 тип по М.Е. ЭеВакеу); правосторонняя переднебоковая торакотомия 1 (0,4%) раз при разрыве вены нижней доли в корне правого легкого и 1 (0,4%) раз при разрыве трахеи в области бифуркации. Применялись краевые швы сосудов и циркулярный шов трахеи. В группе сравнения подобных операций проведено 3 (1,1%), при разрыве аорты в одном случае и сосудов корня легкого в 2 случаях. «Реберный клапан» с тяжелым нарушением функции внешнего дыхания в основной группе купирован 10 (3,8%) раз путем наложения АВФ оригинальной конст-

рукции (патент на изобретение №2333730 от 20.09.2008 г.) в остром периоде ТБ, и 11(4,2%) раз в группе сравнения другими методами (пневмостабилизация, АВФ в раннем периоде ТБ). Ранняя стабилизация костного каркаса груди позволила уменьшить сроки купирования пневмоний на 10 сут и снизить летальность в первые 2 нед на 33,6% у пострадавших с «реберным клапаном» в основной группе.

Таблица 4 — Операции при сочетаннои черепно-мозговой травме

Характер повреждений головы Количество повреждений головы в основной группе (п=148) Количество повреждений головы в группе сравнения ' (п=153)

Консервативная терапия 5 и = [— 5 'о С £ С 5 о с. Р" § ^ с О г= Отсроченные трепанации в раннем периоде ТБ (повторные и при отрицательной динамике) Консервативная терапия Экстренные трепанации в остром периоде ТБ Отсроченные трепанации в раннем периоде ТБ (повторные и при отрицательной динамике)

УГМ с эпи - и субдуральными гематомами с компрессией мозга - 21 (14.2%) 3 (2%) - 23 (15,0%) 5 (3,3%)

УГМ с размозже-нием, виутримоз-говыми гематомами, компрессией и дислокацией мозга - 5 (3.4%) 1 (0,7%) - 7 (4,6%) 2 (1,3%)

УГМ с переломом основания черепа и плащевидными гематомами без . компрессии и дислокации мозга 8 (5,4%) - - 8 (5,2%) - 2 (1,3%)

УГМ тяжелой степени без компрессии мозга 48 (32,4%) - - 52 (34%) - -

УГМ легкой степени 20 (13,5%) - - 19 (12,4%) - -

СГМ 46 (31%) - - 44 (28,8%) - -

Примечание: - достоверных различий по критерию Стьюдента нет, 1<0,9.

В позднем периоде ТБ лобэктомия и резекция ребра проведены с целью купирования инфекционных осложнений, переросших в самостоятельные заболевания - абсцесс и стойкий ателектаз доли легкого 1 (0,4%), гнойный хондрит 1 (0,4%). В группе сравнения подобных операций не производилось. Применяемая

хирургическая тактика в рамках стратегии Damage Control позволила снизить количество повторных санационных торакальных операций в раннем периоде ТБ на 27,6%. Характеристика операций при тяжелой сочетанной травме груди представлена в табл. 5.

Таблица 5 - Виды, количество и сроки проведения операций при тяжелой соче-танной травме груди__

Вид операции Количество операций

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

Основная группа (п=265) Группа сравнения (п=262) Основная группа (п=265) Группа сравнения (п=262) Основная группа (11=265) Группа сравнения (п=262)

1. Пункция плевральной полости * 126 (47,5%) 135 (51,5%) 50* (19,1%) 95 * (36,5%) - -

2. Одностороннее дренирование плевральной полости 49 (18.5%) 51 (19.4%) - - - -

3. Двустороннее дренирование плевральной полости 60 (22.6%) 61 (23.3%) - - - -

4. Повторное дренирование плевральной полости * - - 4 * (1,5%) 30* (11,5%) - -

5. Торакоскопия срочная, лечебная * 16 (6%) 5 (1,9%) - - - -

6. Торакоскопия отсроченная - - 2 (0.8%) - - -

7. Торакотомия экстренная, срочная (ушивание аорты, трахеи, сосудов корня легкого) 4 (1,5%) 3 (1,1%) - - - -

8. Торакотомия, лобэктомия - - - - 1 (0,4%) -

9. Купирование «реберного клапана», АВФ 10 (3,8%) - - 11 (4,2%) - -

10. Пластика подключичной артерии - - 2 (0,8%) - - -

11. Резекция ребра - - - - 1 (0,4%) 0

Всего 265 (100%) 262 (100%) 58 * (21,9%) 136 * (51,9%) 2 (0,8%) 0 (0%)

Примечание: * - достоверные различия по критерию Стьюдента t>0,95 в выделенных строках.

Абдоминальных оперативных вмешательств в остром периоде ТБ проведено 166 в основной группе и 175 в группе сравнения при тяжелой сочетанной травме живота. Наиболее часто повреждается печень. Гемостаз при травмах печени III степени осуществляли прошиванием на всю толщину в области разрыва и дополняли поддиафрагмальной тугой тампонадой печени двумя полотенцами по оригинальной методике с подшиванием к реберной дуге, а при неэффективности, дополнительно применяли сосудистую изоляцию с резекцией поврежденного уча-

стка печени. Проводилось пережатие нижней полой вены в подпеченочной и ин-траперикардиальной зоне доступом через диафрагму справа и по Cattel-Braash, пережатие брюшного отдела аорты выше чревного ствола доступом через малый сальник, пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки сосудистым зажимом после мобилизации. Лечение разрывов II степени осуществлялось прошиванием и тугим тампонированием. Этапные релапаротомии применяли для смены «забытых тампонов», первое перетампонирование производилось через 3-5 сут. В других случаях замена тампонов осуществлялась через разрез в правом подреберье на 6-7 сут. Спленэктомия проводилась при разрывах селезенки II-IV класса по Н. Roth (1986). При повреждениях тонкой кишки осуществлялись резекции только с анастомозом бок в бок. Обструктивные резекции применялись при отрицательном прогнозе.

Операции «на отключение» двенадцатиперстной кишки применялись при разрывах нисходящей ветви. Проводилось прошивание привратника аппаратом У0-40 с погружением линии скрепок серо-серозными швами, наложением впередиободочно-го гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем и последующим заведением силиконового зонда для энтерального питания дистальнее анастомоза Брауна на 40 см. Накладывалась холецистостома и ушивался разрыв двенадцатиперстной кишки. Повреждения толстой кишки сопровождались массивными гематомами брыжейки, ушибом стенки, поэтому применялась резекция с выведением APN. Разрывы мочевого пузыря ушивались с наложением эпицистостомы и дренированием паравези-кальной клетчатки. Нефрэктомия проводилась при разрывах почки с продолжающимся кровотечением, как наиболее быстрый и эффективный способ остановки кровотечения при нестабильной гемодинамике. Санационная лапароскопия применялась при развитии посттравматического панкреатита и ферментативного перитонита, а при инфекционных осложнениях применялись этапные релапаротомии с санацией очагов инфицированного парапанкреатита и некрсеквестрэктомии. Лечение третичного перитонита осуществлялось с применением метода санации брюшной полости отрицательным давлением и круглосуточным орошением антисептиками через микрокатетеры по оригинальной методике. Купирование абдоминального компартмент синдрома проводилось с помощью разработанного оригинального дермотензионно-го аппарата с возможностью формирования лапаростом шириной до 37-40 см. В основной группе пациентов произведено больше на 17,3% санационных, реконструктивных, малоинвазивных абдоминальных операций, чем в группе сравнения из-за большего количества выживших пострадавших. Характеристика операций при тяжелой сочетанной травме живота представлена в табл. 6.

Повреждений таза в основной группе выявлено 137 и в группе сравнения 144. Жизнеугрожающими являются переломы таза типа С. В основной группе в первые сутки аппараты внешней фиксации наложены в 59,9% случаев, а в группе сравнения в 13,3%. Быстрая стабилизация центральной гемодинамики и общего состояния позволила провести модульную трансформацию АВФ в раннем периоде ТБ в основной группе, в группе сравнения в эти же сроки проведена первичная стабилизация переломов таза АВФ. Благодаря применению метода динамического прогнозирования удалось на 46,5% больше провести стабилизирующих операций в остром периоде ТБ, не нанося дополнительную травму пациенту.

Вид операции Количество операций

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

Основная группа (п=166) Группа сравнения (п=175) Основная группа (п=166) Группа сравнения (п=175) Основная группа (п=166) Группа сравнения (п=175)

1. Лапароскопия * 16 * (9.6%) 7 * (4.0%) - - - -

2. Лапаротомня ушивание и тампонирование печени 38 (22,9%) 41 (23,4%) - - - . -

3. Этапные релапарото-мии со сменой тампонов* - - 10 * (6.0%) 4 * (2.3%) - -

4. Пункции гематом печени * - - 10 * (6.0%) 3 * (1.7%) - -

5. Холецистэктомия при отрыве желчного пузыря 2 (1.2%) 3 (1,7%) - - - -

6. Релапаротомии со сменой систем лечения отрицательным давлением* - - 9 * (5,4%) 0 * (0%) - -

7. Пластика передней брюшной стенки - - - 8 (4,8%) 0 (0%)

8. Спленэктомия 24 (14.5%) 21 (12.0%) - - - -

9. Лапароскопическая спленэктомия - - 2 (1.2%) 0 (0%) - -

10. Лапаротомня, ушивание тонкой кишки 5(3,0%) 7 (4.0%) - - -

11. Лапаротомня, резекция тонкой кишки 14 (8,4%) 16 (9.1%) - - - -

12. Лапаротомня, обструктивная резекция 4 (2.4%) 3 (1,7%) - - - -

13.Ушивание брыжейки тонкой кишки 14 (8.4%) 17 (9,7%) - - - -

14. Наложение APN при разрывах толстой кишки 11 (6,6%) 13 (7,4%) - - - -

15. Ушивание брыжейки толстой кишки 2 (1,2%) 5 (2.8%) - - - -

16. Нефрэктомия при разрыве почки 7 (4,2%) 9 (5,1%) - - - -

17. Ушивание почки при разрыве 1 (0.6%) - - - - -

18. Селективная эмболн-зация сосудов почки - - 1 (0,6%) - - -

Примечание: * - достоверные различия по критерию Стьюдента tX),95 в выделенных строках.

Вид операции Количество операции

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

Основная группа (п=166) Группа сравнения (п=175) Основная группа (п=166) Группа сравнения (п=175) Основная группа (п=166) Группа сравнения (п= 175)

19. Операция на «отключение» двенадцатиперстной кишки 2 (1,2%) 3 (1,7%)

20. Ушивание разрывов мочевого пузыря 16 (9,6%) 19 (10,8%) - - - -

21. Гемостаз в зоне ушибов поджелудочной железы 5 (3,0%) 7 (4,0%)

22. Релапаротомия, некрсеквестрэктомия - - 3 (1.8%) 2 (1,1%) - -

23. Релапаротомия, санация перитонита - - - 2 (1,1%) - -

24. Лапароскопия, санация ферментативного перитонита 6 (3,6%) 3 (1,7%)

25. Дренирование вирсунгова протока 1 (0.6%) 0 (0%) - - - -

26. Ушивание разрыва желудка 3 (1.8%) 4 (2.3%) - - - -

27. Кесарево сечение при травматической отслойке плаценты 1 (0,6%) 0 (0%)

Всего 166 (100%) 175 (100%) 40 (24.1%) 12 (6.8%) 8 (4,8%) 0 (0%)

Примечание: * - достоверные различия по критерию Стьюдента 1>0,95 в выделенных строках.

Применялись оригинальные аппараты внешней фиксации (патент на изобретение №2381759 от 20.02.2010 г.) при травмах крестцово-подвздошного и лонного сочленений, позволяющие добиться более стабильной и жесткой фиксации повреждений таза. Реконструктивных операций в основной группе проведено больше на 45,3%, чем в группе сравнения из-за высокой летальности в последней. Характеристика операций при тяжелой сочетанной травме таза представлена в табл. 7,8.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей выявлено 279 переломов в основной группе и 283 в группе сравнения. После выполнения всех необходимых экстренных и срочных операций в ПШО по поводу повреждения внутренних органов и стабилизации гемодинамики, пересчета и получения прогноза как сомнительного, накладывались аппараты внешней фиксации разных модификаций на поврежденные сегменты конечностей без тщательной репозиции с целью жесткой стабилизации переломов, улучшения гемостаза, профилактики

Таблица 7 - Виды, количество и сроки проведения операций при тяжелой соче-танной травме таза в основной группе_

Вид повреждения таза Количество и виды операций (количество переломов и=137)

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

АВФ Скелетное вытяжение, тутор АВФ, модульная трансформация АВФ, фиксация канюли-ровапным винтом Реконструктивная операция Консервативное лечение

Перелом таза -тип А - 44 (32.2%) - - 5 (3.6%) 39 (28,5%)

Перелом таза-тип В. С 62 (45.2%) - 42 (30.7%) - 50 (36,5%) -

Разрыв лонного и КПС 20 (14.6%) - 5 (3.6%) 10 (7,3%) 10 (7,3%) -

Изолированные переломы 11 (8%) - - - И (8%)

Всего 137 (100%) 57 (41,6%) 115 (83,9%)

Таблица 8 - Виды, количество и сроки проведения операций при тяжелой соче-танной травме таза в группе сравнения_

Вид повреждения таза Количество и виды операции (количество переломов и=144)

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

АВФ Скелетное вытяжение, тутор АВФ, модульная трансформация АВФ, фиксация кашоли-рованным винтом Реконструктивная операция Консервативное лечение

Перелом таза -тип А - 43 (29,8%) - - - 43 (29,8%)

Перелом таза -тип В.С 19 (13.3%) 44 (30.6%) - 49 (34%) 2 (1,4%) -

Разрыв лонного сочленения и КПС - 22 (15,3%) - 19 (13,2%) 1 (0,7%) 2 (1,4%)

Изолированные переломы таза - 16 (11%) - - - 16 (11%)

Всего 144 (100%) 68 (47,2%) 64 (44,4%)

В основной группе проведено 196 (70,3%), а в группе сравнения 65 (23%). Благодаря применению метода динамического прогнозирования проведено срочных стабилизирующих операций в остром периоде ТБ в основной группе больше на 47,3%.

Вид повреждении Количество переломов и проведенных операций

Наложение АВФ в остром периоде ТБ Модульная трансформация и АВФ в раннем периодеТБ Остеосинтез в позднем периоде ТБ

Основная группа (п=279) Группа сравнения (п=283) Основная группа (п=279) Группа сравнения (п=283) Основная группа (п=279) Группа сравнения (п=283)

1. Переломы ключицы 10 (3.6%) - 5 (1.8%) - 11 (3.9%) 4 (1.4%)

2. Переломы диафиза плеча * 12 (4.3%) 5 (1.8%) - - 12 (4.3%) 3 (1.1%)

3. Переломы шейки плеча 8 (2.7%) - - - 8 (2.7%) 2 (0.7%)

4. Переломы дистальных отделов плеча 2 (0.7%) - - - 2 (0.7%) -

5. Переломы костей предплечья 7 (2,5%) - 19 (6.8%) - 30 (10,8%) 9 (3.2%)

6. Переломы диафиза бедра * 28 (10.0%) 12 (4.2%) 9 (3.2%) 21 (7.4%) 19 (6.8%) 5 (1,8%)

7. Перелом дистальных отделов бедра * 24 (8.6%) 6 (2.1%) 1 (0.4%) 21 (7.4%) 23 (8.2%) 4 (1,4%)

8. Переломы проксимальных отделов бедра * 14 (5.0%) 7 (2.5%) 4 (1.4%) 8 (2,8%) 10 (3.6%) 2 (0,7%)

9. Перелом шейки бедра 5 (1.8%) - - 2 (0,7%) 5 (1.8%) 2 (0,7%)

10. Перелом головки бедра 1 (0.4%) - - - 1 (0.4%) -

11. Переломы диафиза голени * 32 (11,5%) 10 (3.5%) 10 (3.6%) 24 (8.4%) 22 (7.9%) 4 (1,4%)

12. Переломы метаэпифиза голени * 11 (3.9%) 4 (1.4%) 6 (2.2%) 6 (2,1%) 5 (1,8%) 2 (0,7%)

13. Переломы мыщелков голени * 23 (8.2%) 10 (3.5%) 3 (1,1%) 11 (3,9%) 20 (7,2%) 2 (0,7%)

14. Прочие переломы различной локализации 19 (6.8%) 11 (3.9%) - 5 (1,8%) - -

15. Переломы, требующие консервативного лечения 83 (29.7%) 88 (31,1%) - - - -

16. Переломы, не стабилизированные на основе динамического прогноза * - 130 (45,9%) - - - -

Всего 279 (100%) 283 (100%) 56 (20.5%) 98 (34.6%) 168 * (60.2%) 39 * (13.8%)

Примечание: * - достоверные различия по критерию Стьюдента 1Х),95 в выделенных строках.

В позднем периоде ТБ в основной группе пострадавших проведено реконструктивных операций 168 (60,2%), а в группе сравнения 39 (13,8%). Диафизар-

ные переломы конечностей фиксировались по методике БИОС, при околосуставных переломах применялся накостный стабильный остеосинтез с применением пластин LCP и полиаксиальным введением винтов, остеосинтез прочих переломов осуществлялся с применением реконструктивных усиленных пластин. На основе применения модифицированного алгоритма лечения в основной группе пострадавших проведено на 46,3% больше реконструктивных операций в позднем периоде ТБ.

Переломов позвоночника выявлено 63 в основной группе и 71 в группе сравнения при тяжелой сочетанной травме позвоночника. В первые 48 ч выполнялись декомпрессивно-стабилизирующие операции при осложненных переломах после определения прогноза как сомнительного, а в случае возникновения острого неврологического дефицита оперативные вмешательства проводились в первые 24 ч. Исключения составляют осложненные травмы ШОП с переломом Со (перелом мыщелков затылочной кости со смещением), перелом Ci с атланто-окципитапьной дислокацией, перелом зуба Сз (тип II, III), перелом С1-С2 («перелом палача»). Данная травма позвоночника является жизнеугрожающей, поэтому стабилизация таких переломов производилась экстренно, методом галотракции, независимо от тяжести состояния. Характеристика операций при сочетанной травме позвоночника представлена в табл. 10, 11.

В основной группе в остром периоде ТБ произведено 20 (31,7%) стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций при осложненных переломах ШОП, ТОП, ПОП при изменении динамического прогнозирования в сторону сомнительного, а в группе сравнения 3 (4,2%). Hallo аппарат экстренно наложен в 7 (11,1%) случаях при переломах Со, C1-2, зуба С2 (тип II, III) в основной группе. В первые 2 сут применяли окципитоцервикальный спондилодез с использованием Т-образных пластин и ламинарной системы 2 (3,2%) раза при переломах Со, Ci-2 со смещением, атлантоаксиальный спондилодез с использованием крюч-ковидной системы 1 (1,6%) раз при переломе С2 (тип III), ТАФ и ламинэктомия 2 (3,2%) раза при переломах Сз-4. В группе сравнения выполнена 1 (1,4%) такая операция, в остальных случаях применялись стабилизирующие воротники. В основной группе ламинэктомия и транспедикулярная фиксация применялась в 5 (7,9%) случаях при осложненных переломах ГОП (Th7-io) и 3 (4,8%) раза при переломах ПОП (Ll-З), а в группе сравнения - 2 (2,8%) раза при осложненных переломах ГОП. Нестабильные переломы ШОП в остром периоде ТБ фиксировались наружными воротниками типа «Филадельфия» у 4 пострадавших в обеих группах исследования.

В раннем периоде ТБ после стабилизации состояния при отсутствии развития сепсиса проведены следующие операции: ТАФ 4 (6,3%) раза при нестабильных переломах ШОП (С4-6), ТПФ 2 (3,2%) раза при нестабильных переломах ГОП (Th6-7), фиксация канюлированным винтом 2 (3,2%) раза по малоинвазивной технологии перелома зуба С2 (тип II). В группе сравнения добиться относительной стабилизации состояния удалось в начале раннего периода ТБ. Не было использовано «терапевтическое окно» на основе метода динамического прогнозирования. Осложненные переломы фиксировались в более неблагоприятный период. Прове-

дена однократно стабилизация перелома С2(тип II) канюлнрованным винтом, ок-ципитоцервикальный спондилодез и ТАФ по 4 (5,6%) раза при осложненных и нестабильных переломах ШОП. В этот же период ТПФ применялась при осложненных переломах ГОП 5 (7,1%) раз и при осложненных переломах ПОП 3 (4,2%) раза, 2(2,8%) раза при нестабильных переломах ГОП.

Таблица 10 - Виды и сроки операций при сочетанной травме позвоночника в основной группе пострадавших

Вид повреждения Количество и характер операций (количество переломов позвоночника п=63)

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

Hallo аппарат ТПФ, ТАФ, корпо-родез Воротник, корсет Остео-синтез винтом ТПФ, ТАФ, спондилодез Воротник, корсет ТПФ, ТАФ Реконструкция

Перелом зуба С2 (тип 11) 2 (3.2%) - - 2 (3,2%) - - - -

Перелом ШОП осложненный 5 (7,9%) 5 (7,9%) - - - - - -

Перелом ШОП нестабильный - - 4 (6,3%) - 4 (6,3%) - - -

Перелом ГОП осложненный - 5 (7,9%) - - - - -- -

Перелом ГОП нестабильный - - 4 (6,3%) - 2 (3,2%) - 2 (3,2%) -

Перелом ПОП осложненный - 3 (4,8%) - - - - - -

Перелом ПОП нестабильный - - 5 (7,9%) - - 5 (7,9%) 5 (7,9%) 2 (3,2%)

Всего 7 11.1% 13 (20,6%) 13 (20.6%) 2 (3.2%) 6 (9.5%) 5 (7,9%) 7 (11.1%) 2 (3.2%)

Переломы ШОП, ГОП, ПОП не требующие операций 35 (55,6%)

Вид повреждения Количество и характер операций (количество переломов позвоночника п=71)

Острый период ТБ Ранний период ТБ Поздний период ТБ

Hallo аппарат ТПФ, ТАФ, спондилодез Воротник, корсет Остео-синтез винтом ТПФ, ТАФ, задний спондилодез Воротник, корсет ТПФ, ТАФ Рекой струк ция

Перелом зуба С2 (тип II) - - 1 (1.4%) 1 (1,4%) - - - -

Перелом ШОП осложненный - 1 (1,4%) 5 (7,1%) - 4 (5,6%) - - -

Перелом ШОП нестабильный - - 4 (5,6%) - 4 (5,6%) - - -

Перелом ГОП осложненный - 2 (2.8%) 5 (7,1%) - 5 (7.1%) 2 (2,8%) - -

Перелом ГОП нестабильный - - 5 (7,1%) - 2 (2,8%) 3 (4,2%) - -

Перелом ПОП осложненный - - 3 (4,2%) - 3 (4,2%) - - -

Перелом ПОП нестабильный - - 7 (9,9%) - - 7 (9,9%) 1 (1,4%) -

Всего - 3 (4.2%) 29 (40.8%) 1 (1,4%) 18 (25,3%) 12 (16,9%) 1 (1.4%) -

Переломы ШОП, ГОП, ПОП не требующие операций 39 (54,9%)

Плановые операции в позднем периоде ТБ носили реконструктивный, стабилизирующий характер и проводились после купирования гнойно-септических осложнений. В основной группе ТПФ выполнялась 7 (11,1%) раз при нестабильной травме ГОП (Th8-9) и ПОП (Ll-4) после применения корсетов. В 2 (3,2%) случаях проведена реконструкции вентральной колонны ПОП (Ll-з) после выполненных ранее декомпрессивно-стабилизирующих операций в остром периоде ТБ. Применялся передний спондилодез, реклинация с использованием Antares Pyramesh. В группе сравнения в этот период проведена однократно ТПФ при нестабильной травме ПОП из-за высокой летальности в раннем периоде ТБ от гнойно-септических осложнений.

Благодаря применению метода динамического прогнозирования и методики прогнозирования тяжелого сепсиса в основной группе удалось провести на 27,5% больше стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций в остром периоде ТБ, а стабилизирующих и реконструктивных больше на 14,3% в позднем периоде ТБ, чем в группе сравнения. Поздние сроки проведения деком-прессивных операций не благоприятны для проведения полноценных мероприятий по борьбе с инфекционными осложнениями и летальностью, обусловленных неврологическим дефицитом. Различия сравниваемых показателей по количеству проведенных операций достоверные по критерию Стьюдента t>0,95.

Эффективность предложенной активной хирургической тактики на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения ТБ в рамках стратегии Damage Control представлена в табл. 12.

Таблица 12 - Оценка эффективности предложенной модифицированной тактики

лечения

Вид оперативного вмешательства Количество операций Эффект применения предложенной тактики лечения

Основная группа (п=176) Группа сравнения (п=180)

Стабилизирующие и декомирес-сивно-стабнлпзнрующне операции при сочетанной травме позвоночника в остром периоде ТБ 31,7% 4,2% Произведено операций на 27,5% больше

Стабилизирующие операции при сочетанной травме лицевого скелета в остром периоде ТБ 64,3%% 23% Произведено операций на 41,3% больше

Повторные санационные торакальные операции при сочетанной травме груди в раннем периоде ТБ 20,4% 48% Произведено операций на 27,6% меньше

Абдоминальные этапные санационные операции при сочетанной травме живота в раннем периоде ТБ 24,1% 6,8% Произведено операций на 17,3% больше

Стабилизирующие операции при сочетанной травме конечностей в остром периоде ТБ 70,3% 23% Произведено операций на 47.3% больше

Стабилизирующие операции при сочетанной травме таза в остром периоде ТБ 59,8% 13,3% Произведено операций на 46.5% больше

Примечание: достоверные различия по критерию Стьюдента tX),95.

Осложнения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Развитие значительного количества осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является закономерностью и главной причиной летальных исходов в раннем периоде травматической болезни. Гнойно-септические осложнения развиваются через 7,4 сут, а купирование всех инфекционных осложнений

у выживших пациентов наступает через 27,5 сут. Инфекционных осложнений в основной группе пострадавших диагностировано 47 в остром, 413 в раннем и 15 в позднем периодах ТБ, что составило по 2,6 осложнения на каждого пострадавшего. В группе сравнения выявлено инфекционных осложнений 48 в остром, 545 в раннем и 11 в позднем периодах травматической болезни, что составило по 3,3 осложнения на каждого пострадавшего. Неинфекционных осложнений диагностировано 393 в основной группе и 580 в группе сравнения за все периоды ТБ, что составило по 2,2 осложнений на каждого пациента в основной группе и по 3,2 в группе сравнения.

Новая тактика лечения способствовала значительному достоверному снижению количества тяжелых инфекционных осложнений в раннем периоде ТБ. Ранняя стабилизация повреждений опорно-двигательной системы, восстановление функции внешнего дыхания оперативными методами, эффективное хирургическое лечение перитонита методом отрицательного давления с обеспечением полноценного энтерального питания, ранняя активизация и вертикализация пациента, прогнозирование развития тяжелого сепсиса в раннем периоде травматической болезни с последующим применением превентивной антибактериальной терапии позволили снизить количество жизнеугрожающих инфекционных осложнений, таких как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, которые обуславливают основную массу летальных исходов в раннем периоде ТБ. В основной группе пострадавших септические осложнения развились 116 (65,9%) раз, а в группе сравнения 177 (98,3%), удалось снизить количество жизнеугрожающих осложнений, таких как сепсис, тяжелый сепсис, септический шок на 32,4%, благодаря предложенному алгоритму лечения на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения ТБ и методики прогнозирования развития тяжелого сепсиса. Данные представлены в таб 13. Статистически достоверный уровень вероятности по критерию Стьюдента t > 0,95.

Таблица 13 - Инфекционные доминирующие жизнеугрожающие осложнения в раннем периоде ТБ

Вид осложнения Количество осложнений

Основная группа (п=176) Группа сравнения (п=180)

1 .Тяжелый сепсис 65(37%) 94(52%)

2. Сепсис 46(26%) 65(36%)

3. Септический шок 5(2,8%) 18(10%)

Всего 116(65,9%) 177(98,3%)

Количество неинфекционных жизнеугрожающих осложнений в основной группе 48 (27,3%) в группе сравнения 106 (59%). Применяя предложенную модифицированную хирургическую тактику лечения на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения ТБ и методики прогнозирования развития тя-

желого сепсиса с интегральной оценкой тяжести состояния по данным РСТ и SOFA, достоверно удалось снизить на 31,7% количество жизнеугрожающих неинфекционных осложнений, таких как тромбофлебиты и флеботромбозы конечностей, жировая эмболия, стойкие ателектазы легких, кровотечения из желудочно-кищечного тракта тяжелой степени, ТЭЛА, РДСВ. Данные представлены в таб 14. Уровень вероятности составил по критерию Стьюдента t > 0,95.

Таблица 14 - Неинфекционные доминирующие жизнеугрожающие осложнения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Вид осложнения Количество осложнений

Основная группа (п=176) Группа сравнения (п=180)

1. Тромбозы и флебиты вен конечностей 11(6.3%) 21(11,7%)

2. Жировая эмболия 10(5.7%) 20(11.1%)

3. Ателектаз легкого с тяжелой дыхательной недостаточностью 8(4.5%) 16(9%)

4. ЖКК из острых язв желудка 7(4,0%) 14(7,8%)

5. ТЭЛА 7(4.0%) 20(11.1%)

6. РДСВ 5(2.8%) 15(8,3%)

Всего 48(27.3%) 106(59%)

Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Летальность в остром периоде ТБ составила 53 (30%) в основной группе и 56 (31,1%) в группе сравнения. Основными причинами являются шок, кровопоте-ря, отек и дислокация головного мозга, ДАП. При использовании линейных бригад 2/з пострадавших погибает в конце первых суток и 'Л при использовании бригад РХБ. Учитывая значимую разницу в количестве летальных исходов через сутки, необходимо стремиться к использованию специализированных бригад в 100% случаев при доставке в стационар пострадавших с тяжелой сочетанной травмой т.к. это позволит улучшить качество лечения в остром периоде ТБ. Летальность в раннем периоде ТБ сохраняется высокой и составила 67 (38,1%) пострадавших в основной группе и 111 (61,7%) в группе сравнения. Основная причина снижения летальности обусловлена применением более активной хирургической тактики в остром периоде ТБ на основе метода динамического прогнозирования и модифицированного алгоритма лечения инфекционных осложнений на основе методики прогнозирования тяжелого сепсиса. Ранняя стабилизации повреждений опорно-двигательной системы, костного каркаса груди с устранением нарушений функции внешнего дыхания травматического генеза, нормализация газообмена, адекватное купирование абдоминального компартмент синдрома, ранняя вертикализация пациента с улучшением кровотока в венозном русле конечностей, снижение постгеморрагической анемии, применение упреждающей

этиотропной антибактериальной терапии, позволило уменьшить летальность в раннем периоде ТБ в основной группе за счет снижения летальности от инфекционных и неинфекционных осложнений, таких как тяжелый сепсис, ПОН, жировая эмболия, ТЭЛА, РДСВ, третичный перитонит, менингит. Летальность для позднего периода ТБ в сроки более 4 нед мало характерна. В основной группе был один пострадавший с летальным исходом от ПОН, в группе сравнения таких пациентов не было. Количество умерших пациентов в основной группе составило 121 (68,8%), в группе сравнения - 167 (92,8%), снизить летальность удалось на 24%. Различия достоверны по критерию Стьюдента 1>0,95.

Заключение

Проведенное исследование показало эффективность применения модифицированной активной хирургической тактики на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения травматической болезни и лечения на базе разработанной методики прогнозирования развития тяжелого сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом. Выявлены предикторы развития гнойно-септических осложнений и критерии для проведения реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем периодах травматической болезни. Достоверно снижена летальность и жизнеуг-рожающие осложнения в раннем периоде ТБ. В результате работы достигнута поставленная цель и решены задачи исследования.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая сочетанная травма с отрицательным прогнозом для жизни имеет место у каждого третьего пострадавшего с травматическим шоком. У 2/з таких пациентов диагностируется травма трех и более частей тела, у подавляющего большинства (82%) выявляются сочетанные повреждения головы, у 3А - сочетанные повреждения конечностей и груди, у половины пострадавших - сочетанные травмы живота и таза.

2. В массивах исследования у каждого пострадавшего в течение травматической болезни развивается в среднем 3 инфекционных и 2-3 неинфекционных осложнений. Наиболее часто в остром и раннем периодах травматической болезни диагностируются у пострадавших в основной группе пневмонии — 98,3% и в группе сравнения 96,8%, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок - 65,9% и 98,3%, гнойный трахеобронхит - 21.6% и 22,2%, инфекции мочевыводящих путей - 21,6% и 22,2%, нагноения послеоперационных ран - 4,5% и 15%. В структуре неинфекционных осложнений доминируют полиорганная недостаточность -36,4% и 45%, энцефалопатия смешанного генеза— 35,2% и 40%, постгеморрагическая анемия - 16,5% и 20%, нарушения функции тазовых органов - 4% и 13,3%, флеботромбозы и тромбофлебиты - 6,3%, и 11,7%, жировая эмболия - 5,7% и 11,1%, гипопротеинемия - 5,7% и 10%, ТЭЛА - 4% и 13,3%, РДСВ - 2,8% и 8,3%, желудочно-кишечные кровотечения - 4% и 7,8%, миграция металлоконструкций -4,5% и 15,6%, контрактуры - 6,3% и 13,9%, замедленная консолидация - 4% и 11,1%.

3. Госпитальная летальность у пострадавших, доставленных в травмоцентр специализированными бригадами скорой помощи анестезиологии и реанимации, в течение первых суток в среднем в 1,5 раза ниже, чем при использовании линейных бригад.

• 4. Современные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой должны заключаться в использовании на догоспитальном этапе выездных бригад скорой помощи анестезиологии-реанимации, госпитализации пострадавших в противошоковую операционную травмоцентра I уровня, минуя отделение экстренной медицинской помощи, применении всех оперативных вмешательств в строгом соответствии с предложенной схемой лечебно-тактического прогнозирования по критерию ±Т и стратегии Damage Control, проведении ранних стабилизирующих операций на опорно-двигательном аппарате в остром периоде травматической болезни при изменении показателя динамического прогноза с отрицательного на сомнительный.

5. Предложенная активная тактика хирургического лечения в остром периоде травматической болезни на основе метода динамического прогнозирования и усовершенствованных алгоритмов диагностики дает возможность выполнить на 47,3% больше стабилизирующих операций при травме конечностей, на 41,3% больше при травме средней зоны лица и нижней челюсти, на 46,5% больше при тяжелой травме таза, на 27,5% больше декомпрессивно-стабилизирующих операций при травме позвоночника, на 17,3% больше санационных абдоминальных операций, на 21,6% меньше повторных торакальных санационных операций, дополнительно не усугубляя состояние пострадавшего. Применение модифицированного алгоритма лечения позволило снизить частоту жизнеугрожающих осложнений в остром и раннем периодах травматической болезни на 64,1%.

6. Нарастание уровня прокальцитонина в сыворотке крови с 3 по 15 сутки более чем на 1,5 нг/мл в течение каждых 3 суток позволяет прогнозировать развитие тяжелого сепсиса с точностью до 97%. При менее выраженном приросте уровня прокальцитонина с такой же точностью прогнозируются и менее тяжелые инфекционные осложнения (сепсис, сепсис-синдром, пневмония и др.).

7. Проведение реконструктивно-восстановительных операций на опорно-двигательной системе у пострадавших, перенесших тяжелый сепсис, наиболее безопасно в позднем периоде травматической болезни после купирования инфекционных осложнений и не ранее 30 суток после травмы. Необходимыми условиями выполнения данных вмешательств являются стабильная гемодинамика, тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA - 0 баллов и уровень прокальцитонина сыворотки крови < 0,5 нг/мл.

8. В остром периоде травматической болезни при тяжелой сочетанной травме летальность составляет около 30%. Причинами смерти являются шок, кро-вопотеря, отек и дислокация головного мозга, ДАП. Летальные исходы в раннем периоде травматической болезни обусловлены развитием тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности, жировой эмболии, РДСВ, ТЭЛА, третичного перитонита. Применение активной хирургической тактики на основе метода динамического прогнозирования тяжести течения травматической болезни, стратегии

Damage Control и методики прогнозирования развития сепсиса позволяет снизить частоту жизнеугрожающих инфекционных осложнений (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) на 32,4% и жизнеугрожающих неинфекционных - на 31,7%, а также уменьшить летальность на 24%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Госпитализация пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в травмо-центр должна осуществляться выездными бригадами скорой помощи анестезиологии-реанимации, минуя приемное отделение, с предварительным оповещением стационара.

2. Дифференциально-диагностические мероприятия в противошоковой операционной должны осуществляться параллельно с реанимационным и хирургическим пособием для устранения жизнеугрожающего состояния пострадавшего.

3. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в первую очередь следует проводить оперативные вмешательства реанимационной направленности для устранения последствий доминирующего повреждения. Применение метода динамического прогнозирования должно осуществляться в противошоковой операционной после ликвидации жизнеугрожающих повреждений и стабилизации показателей центральной гемодинамики. Изменение прогноза в сторону сомнительного позволяет осуществлять дополнительные стабилизирующие операции на опорно-двигательной системе малоинвазивными методами, а временные операции на внутренних органах и магистральных сосудах завершать этапными или окончательными.

4. В условиях отделения хирургической реанимации с 3 суток необходимо осуществлять динамический контроль показателей прокальцитонина и SOFA для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений. При прогнозировании развития тяжелого сепсиса необходимо проводить упреждающую антибактериальной терапию исходя из эпидемиологической обстановки в стационаре.

5. Лечение пострадавших с инфекционными и неинфекционными осложнениями целесообразно осуществлять в течение 4 недель в условиях отделения хирургической реанимации.

6. Реконструктивные операции следует проводить в начале позднего периода травматической болезни после купирования инфекционных осложнений при отсутствии необходимости в инотропной терапии. Интегральная оценка тяжести состояния должна соответствовать по шкале SOFA - 0 баллов и прокальци-тониновом тесте < 0,5 нг/мл. При этом целесообразно проводить только одно большое инвазивное реконструктивное оперативное вмешательство на одной из частей тела за один этап.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Наиболее эффективным направлением для улучшения результатов оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом в ближайшей перспективе является дальнейшее совершенствование алгоритмов лечения гнойно-септических ос-

ложнений в раннем периоде ТБ в рамках стратегии Damage Control. Разработка новых методик прогнозирования развития тяжелых инфекционных осложнений в остром периоде ТБ позволит улучшить алгоритм лечения тяжелого сепсиса. В дальнейшем перспективным направлением станет разработка и внедрение новых медицинских технологий для обеспечения наиболее полного протезирования витальных функций в остром периоде ТБ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багненко, С.Ф. Тактико-технические аспекты оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тання, Н.Д.Ашраф, К.К.Дзо-дзуашвнли // Мед. вестн. МВД. - 2006. - №3 (22). - С. 20-23.

2. Шапот, Ю.Б. Тактика лечения нестабильных повреждении таза у пострадавших с сочетаннон травмой / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тання,

B.Г.Багдасарьянц // Мед. вестн. МВД. - 2006. - №3 (22). - С. 17-19.

3. Шапот, Ю.Б. Хирургическая тактика при оказании помощи пострадавшим с шокогенной огнестрельной травмой в мирное время, основанная на параметрических критериях / Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тання // Мед. вестн. МВД. - 2006. - №3 (22). - С. 10-11.

4. Шапот, Ю.Б. Результат успешного лечения множественных билокальных переломов ребер и выраженного нарушения функции внешнего дыхания у пострадавшего с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, В.Н.Лапшин, С.Ш.Тання, А.В.Иванов, В.Г.Багдасарьянц, Н.Д.Ашраф, К.К.Дзодзуашвили // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2006.-Т. 165, №4.-С. 110.

5. Шапот, Ю.Б. Особенности диагностики и лечения повреждений таза у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев,

C.Ш.Тання, В.Г.Багдасарьянц // X Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: материалы. - СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2005. - С. 120.

6. Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и лечении сочетанных повреждений груди и живота: метод, рекоменд. / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тання, В.Л.Карташкин, И.Г.Джусоев, М.Ю.Кабанов, Н.Д.Ашраф, О.В.Балабанова // Под ред. С.Ф. Багненко. - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2006. - 30 с.

7. Багненко, С.Ф. Оптимизация лечебной тактики при сочетанных повреждениях груди и плечевого пояса / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тання, К.К.Дзодзуашвили / Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвящ. 100-летию со дня основания НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2 (40). - С. 30-31.

8. Шапот, Ю.Б. Особенности лечения нестабильных повреждений таза у пострадавших с политравмой / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тання, В.Г.Багдасарьянц / Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвящ. 100-летию со дня основания НИИ травматологии и ортопедии

9. Багненко, С.Ф. Алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелыми соче-танными повреждениями груди и плечевого пояса / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, Н.Д.Ашраф, К.К.Дзодзуашвили // Материалы международ, конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб.: [Изд-во «Человек и здоровье], 2006. - С. 153.

Ю.Шапот, Ю.Б. Прогноз исходов острого периода травматической болезни как основа хирургической тактики при огнестрельных ранениях мирного времени / Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова, И.В.Бацкалева // Материалы международ. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». — СПб.: [Изд-во «Человек и здоровье»], 2006. -С. 254-255.

1 l.LUanoT, Ю.Б. Пути оптимизации хирургической тактики при сочетанной тяжелой челюстно-лицевой травме / Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тания, И.В.Бацкалева, И.В.Куршакова // Материалы международ, конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб.: [Изд-во «Человек и здоровье»], 2006. - С. 271.

12.Шапот, Ю.Б. Травматологические аспекты хирургической тактики лечения пострадавших с повреждениями таза при сочетанной травме // Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц // Материалы международ, конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб.: [Изд-во «Человек и здоровье»], 2006. - С. 271.

13.Шапот, Ю.Б. Успешное лечение переднего «реберного клапана» аппаратом внешней фиксации / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц, М.А.Круглова, К.К.Дзодзуашвили // Вестн. хирургии им. II.II. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 4. - С. 86-87.

14.Багненко, С.Ф. Лечение сочетанных повреждений груди и плечевого пояса, сопровождающихся травматическим шоком / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, К.К.Дзодзуашвили / Сб. тез. Всерос. конф. «Скорая помощь 2007» // Скорая мед. помощь. - 2007. - Т. 8, №3. - С. 49.

15.Шапот, Ю.Б. Осложненное течение травматической болезни / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц // XII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: материалы. - СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2007. -С. 77.

16.Шапот, Ю.Б. Особенности оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой таза / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц // XII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: материалы. - СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2007. - С. 78.

17.Багненко, С.Ф. Прогнозирование осложнений травматической болезни // С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, С.А.Селезнев, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова // Скорая мед. помощь. - 2008. - Т. 9, №1. - С. 50-55.

18.Патент 2333730 РФ, МПК А61 В 17/58 Способ лечения множественных переломов / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, В.Г.Багда-сарьяни, К.К.Дзодзуашвили; заявитель и патентообладатель ГБУ СПбНПП Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - №2007114839/14, заявл. 19.04.07; опубл. 20.09.08, Бюл. №26.

19.Shapot, Y.B. Features of the traumatologic manual at victims with combined trauma of pelvis / Y.B.Shapot, G.M.Besaev, S.S.Taniya // Abstr. of XI International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. - Baku, 2008. - P. 59-60.

20.Тания, С.Ш. Первично-восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате у пострадавших с отрицательным для жизни прогнозом / С.Ш.Тания // Всерос. юбилей, науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей»: сб. тез. - М.: [Электронное издание], 2008. - С. 80.

21.Шапот, Ю.Б. Прогнозирование осложнений травматической болезни / Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова // Всерос. юбилей, науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей»: сб. тез. - М.: [Электронное издание], 2008. - С. 91.

22.Шапот, Ю.Б. Анатомо-биомеханические особенности восстановления последствий повреждения связочного аппарата тазового кольца / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, А.В.Самсонова, В.Г.Багдасарьянц, И.Г.Джусоев, А.С.Харютин, М.А.Ермаков / Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участием, посвящ. 90-летию образования первой в России кафедры травматологии // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (49), при-лож. - С. 26-27.

23.Шапот, Ю.Б. Оценка жесткости различных вариантов конструкции аппарата внешней фиксации тазового кольца / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, А.В.Самсонова, В.Г.Багдасарьянц, К.К.Дзодзуашвили // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - №4 (34). - С. 25-26.

24.Особенности тактики и травматологического пособия у пострадавших с соче-танной травмой таза: метод, рекоменд. / Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц // Под ред. С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапота. - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2008. - 27 с.

25.Багненко, С.Ф. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, У.К.Алекперов, ВЛ.Карташкин, И.В.Куршакова, А.У.Алекперли, С.Ш.Тания, Ю.М.Мнхайлов, А.Е.Чикнн // Вестн. хирургии им. 11.11. Грекова. - 2009. - Т. 168, № 4. - С. 92-96.

26.Патент 2353300 РФ, МПК А61В 10/00 Способ определения сроков и объема оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате при тяжелой сочетанной травме / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц; Заявитель и патентообладатель ГБУ СПбНИП Скорой помощи им. 11.11. Джанелидзе. - №2008101616, заявл. 15.01.08; опубл. 27.04.09, Бюл. №12.

27.Шапот, Ю.Б. Лечение пострадавших с тяжелыми повреждениями костного каркаса груди, сопровождающимися шоком / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания // Материалы Международ, конгр. «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб.: [Изд-во ООО «Академический мед. центр»], 2009. - С. 103.

28.Багненко, С.Ф. Принципы организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на современном этапе / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова // Материалы XXV науч.-практ. конф. хирургов республики Карелия, посвящ. 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 45-летию кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский Государственный Университет». - Петрозаводск: [Изд-во Карельский науч. центр РАН], 2009. - С. 101104.

29.Тания, С.Ш. Отсроченное оперативное вмешательство у пострадавших с отрицательным прогнозом исхода травматической болезни / С.Ш.Тания, Ю.Б.Шапот, А.У.Алекперли, И.В.Куршакова // Материалы XXV науч.-практ. конф. хирургов республики Карелия, посвящ. 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 45-летию кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский Государственный Университет». - Петрозаводск: [Изд-во Карельский науч. центр РАН], 2009. - С. 186189.

30.Шапот, Ю.Б. Клинический опыт лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза в остром периоде травматической болезни / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц, К.К.Дзодзуашвили // Материалы XXV науч.-практ. конф. хирургов республики Карелия, посвящ. 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 45-летию кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский Государственный Университет». - Петрозаводск: [Изд-во Карельский науч. центр РАН], 2009.-С. 221-224.

ЗГШапот, Ю.Б. Особенности лечения пострадавших с сочетанной травмой таза в остром и последующих периодах травматической болезни / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц, К.К.Дзодзуашвили // XIV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: материалы. - СПб.: [Изд-во "Человек и его здоровье"], 2009. - С. 75.

32.Патент 2381759 РФ, МПК А61В 17/56 Способ лечения повреждений кре-стцово-подвздошного сочленения / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, А.С.Харютин, В.Г.Багдасарьянц, К.К.Дзодзуашвили; заявитель и патентообладатель ГБУ СПбНПП Скорой помощп им. И.И. Джанелидзе. -№2008140029/14, заявл. 08.10.08; опубл. 20.02.10, Бюл. №5.

33.Багненко, С.Ф. Особенности травматологического пособия у пострадавших с сочетанной травмой таза в условиях травмоцентров / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц // IX Всерос. съезд травматологов-ортопедов: сб. тез. - Саратов, 2010. - С. 83.

34.Шапот, Ю.Б. Ранние реконструктивные операции у пострадавших с отрицательным прогнозом исхода травматической болезни / Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц, И.В.Куршакова, А.У.Алекперли // IX Всерос. съезд травматологов-ортопедов: сб. тез. - Саратов, 2010. - С. 263.

35.Шапот, Ю.Б. Принципы организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП в мегаполисе / Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова, Н.Д.Ашраф // IX Всерос. съезд травматологов-ортопедов: сб. тез. - Саратов, 2010. — С. 264.

36.Травматический шок и травматическая болезнь / С.А.Селезнев, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, В.Н.Лапшин, Б.Н.Шах, И.В.Куршакова, У.К.Алекперов, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, И.Н.Ершова, В.С.Афончиков, Б.И.Джурко // Патогенез и лечение шока различной этиологии: рук-во для врачей / Под ред. Ю.А.Щербука, С.Ф.Багненко, Б.И.Джурко. - СПб.: [Изд-во СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2010. - С. 35-143.

37.Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся травматическим шоком / А.Н.Тулупов, Ю.Б.Шапот, С.Ш.Тания // Патогенез и лечение шока различной этиологии: рук-во для врачей / Под ред. Ю.А.Щербука, С.Ф.Багненко, Б.И.Джурко. - СПб.: [Изд-во СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2010. -С. 222-275.

38.Багненко, С.Ф. Видеоторакоскопия при изолированной и сочетанной травме груди / С.Ф.Багненко, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, С.В.Смиренин // Материалы науч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи больным с ней-ротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с Всерос. конф. «Скорая медицинская помощь». - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2011. - С. 30-32.

39.Куршакова, И.В. Неврологический мониторинг при травматической болезни / И.В.Куршакова, С.Ш.Тания // Материалы науч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с Всерос. конф. «Скорая медицинская помощь». - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2011. - С. 94-95.

40.Тулупов, А.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы с отрицательным прогнозом / С.Ш.Тания, А.Н.Тулупов, И.В.Куршакова, Г.М.Бесаев // Материалы науч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с Всерос. конф. «Скорая медицинская помощь». - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2011. - С. 186-187.

41.Багненко, С.Ф. Новые подходы в лечении сочетанной травмы груди и плечевого пояса / С.Ф. Багненко, Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания // Материалы науч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с Всерос. конф. «Скорая медицинская помощь». - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2011. - С. 34-35.

42.Багненко, С.Ф. Особенности оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой на современном этапе / С.Ф.Багненко, В.В.Стожаров, Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова, А.А.Закарян, В.Г.Багдасарянц,

И.Г.Джусоев // Материалы иауч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помоши больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с Всерос. конф. «Скорая медицинская помощь». - СПб.: [Изд-во НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2011. - С. 36-37.

43.Шапот, Ю.Б. Практическая ценность некоторых прогностических шкал при травматической болезни / Ю.Б.Шапот, С.А.Селезнев, И.В.Куршакова, С.Ш.Тания, А.У.Алекперли, В.Г.Радыш, Р.Г.Халилов // Вести, хирургии им. II.II. Грекова.-2011.-Т. 170,№2.-С. 57-62.

44.Багненко, С.Ф. Особенности диагностики и лечения сочетанной травмы груди и плечевого пояса / С.Ф.Багненко, А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, Г.И.Синенченко // Материалы II Международ, конгр. «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». - СПб.: [Изд-во ООО «Академический мед. центр»], 2012. - С. 90-91.

45.Тулупов, А.Н. Ключевые аспекты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарянц // Вестник Всерос. гильдии протезистов и ортопедов. - 2012. -№3(49). - С. 55.

46.Багненко, С.Ф. Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой на современном этапе / С.Ф.Багненко, В.А.Стожаров, А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, И.В.Куршакова, А.А.Закарян, В.Г.Багдасарьянц, И.Г.Джусоев // Материалы науч.-практ. конф. с международ, участием «Илизаровские чтения». - Курган: [Изд-во ФГБУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова], 2012. -С. 52.

47.Багненко, С.Ф. Сочетанная травма груди и плечевого пояса / С.Ф.Багненко,

A.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, Г.И.Синенченко, И.В.Куршакова, С.Ш.Тания,

B.Г.Багдасарьянц // Материалы науч.-практ. конф. с международ, участием «Илизаровские чтения». - Курган: [Изд-во ФГБУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова], 2012.-С. 53.

48.Куршакова, И.В. Профилактика неврологических осложнений травматической болезни / И.В.Куршакова, С.Ш.Тания // Материалы науч.-практ. конф. с международ. участием «Илизаровские чтения». - Курган: [Изд-во ФГБУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова], 2012. - С. 167.

49.Тания, С.Ш. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы с отрицательным прогнозом / С.Ш.Тания, А.Н.Тулупов, И.В.Куршакова, Г.М.Бесаев // Материалы науч.-практ. конф. с международ, участием «Илизаровские чтения». - Курган: [Изд-во ФГБУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова], 2012. - С. 276.

50.Тания, С.Ш. Особенности лечения пострадавших с сочетанной травмой при отрицательном для жизни прогнозе / С.Ш.Тания, А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев [и др.] // Материалы юбилейной научн-образов. конф. «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» посвященная 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПК ФМБА России. - М.: [Электронное издание], 2013. - С. 157-158.

51.Тулупов, А.Н. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в травмоцентрах Санкт-Петербурга / А.Н.Тулупов, В.Ю.Афончпков, А.Е.Чикнн, С.Ш.Тания // Скорая мед. помощь. -2014. - Т. 15, №1. - С. 67-71.

52.Тулупов, А.Н. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в травмоцентрах Санкт-Петербурга / А.Н.Тулупов, В.С.Афончиков, А.Е.Чнкин, С.Ш.Тания,

A.С.Ганин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 1. -С. 98-103.

53.Тулупов, А.Н. Раннне энтеральные инфузии в комплексном лечении тяжелой сочетанной травмы груди / А.Н.Тулупов, Г.И.Снненченко,

B.МЛуфт, А.В.Лапнцкий, С.Ш.Тания // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, №5. - С. 48-53.

54.Бесаев, Г.М. Приоритетные тактико-технические моменты при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза / Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, И.В.Куршакова, С.Ш.Тания, В.Г.Багдасарьянц // Материалы II конгр. травматологов и ортопедов Москвы. — М.: [Электронное издание], 2014. — С. 37.

55.Бесаев, Г.М. Лечение тяжелой сочетанной травмы груди и смежных сегментов опорно-двигательной системы / Г.М.Бесаев, А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, Г.И.Снненченко, В.Г.Багдасарьянц, И.Г.Джусоев // Материалы II конгр. травматологов и ортопедов Москвы. - М.: [Электронное издание], 2014. - С. 273-274.

56.Сочетанная травма (диагностика и лечение на догоспитальном этапе): учеб.-метод. пособие / А.Н.Тулупов, Г.И.Снненченко, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, А.Е.Демко, В.С.Афончиков // Под ред. А.Н. Тулупова, Г.И.Снненченко. -СПб.: [Изд-во СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2014. - 20 с.

57,Оценка тяжести повреждений и динамические прогнозирование при сочетанной травме: учеб.-метод, пособие / А.Н.Тулупов, Г.И.Снненченко, Г.М.Бесаев,

C.Ш.Тания, В.С.Афончиков, И.О.Кучеев // Под ред. А.Н.Тулупова, Г.И.Снненченко. - СПб.: [Изд-во СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе], 2014. - 53 с.

58.Тулупов, А.Н. Особенности лечения пострадавших с крайне тяжелой сочетанной травмой / А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, Г.И.Синенченко, С.Ш.Тания // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - №2. - С. 384.

59.Тулупов, А.Н. Особенности лечения сочетанной травмы груди и плечевого пояса / А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, Г.И.Синенченко, С.Ш.Тания // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - №2. - С. 390.

60.Тулупов, А.Н. Тяжелая сочетанная травма груди и плечевого пояса / А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, С.Ш.Тания, М.И.Кизявка, А.И.Бабич, К.К.Дзодзуашвили, М.И.Сафоев // Тез. докл. IV Международ, конгр. «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб.: [Изд-во ООО «Академический мед. центр»], 2014. - С. 123.

61.Тания, С.Ш. Диагностика и лечение тяжелой сочетанной травмы с отрицательным прогнозом для жизни / С.Ш.Тания, А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, В.Г.Багдасарьянц // Материагш X Юбилей. Всерос. съезда травматологов-ортопедов. - М.: [Электронное издание], 2014.- С. 175.

62.Тания, С.Ш. Особенности тактики лечения с крайне тяжелыми повреждениями опорно-двигательной системы при сочетанной травме / С.Ш.Тания, А.Н.Тулупов, Г.М.Бесаев, В.Г.Багдасарьянц // Материалы X Юбилей. Всерос. съезда травматологов-ортопедов. - М.: [Электронное издание], 2014. - С. 175.

63.Тулупов, А.Н. Сепсис при крайне тяжелой сочетанной травме как этап выздоровления / А.Н.Тулупов, С.Ш.Тания, Г.М.Бесаев, Г.И.Синенченко // Инфекции в хирургии. - 2014. - Т. 12, №3. - С. 40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ - аппарат внешней фиксации

АД - артериальное давление

БИОС - блокированный интрамедуллярный остеосинтез

вчд - внутричерепное давление

ГОП - грудной отдел позвоночника

ДАП - диффузное аксональное повреждение

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

жкк - желудочно-кишечное кровотечение

ивл - искусственная вентиляция легких

КПС - крестцово-подвздошное сочленение

нпв - нижняя полая вена

пон - полиорганная недостаточность

поп - поясничный отдел позвоночника

ПШО - противошоковая операционная

пчя - передняя черепная ямка

РДСВ - респираторный дистресс синдром взрослых

РХБ - реанимационная хирургическая бригада

егм - сотрясение головного мозга

скт - спиральная компьютерная томография

стп - сочетанная травма позвоночника

счя - средняя черепная ямка

ТАФ - трансартикулярная фиксация

ТБ - травматическая болезнь

тмо - твердая мозговая оболочка

ТПФ - транспедикулярная фиксация

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УГМ - ушиб головного мозга

УЗИ - ультразвуковое исследование

У0-40 - ушиватель органов (аппарат)

ФБС - фибробронхоскопия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

шоп - шейный отдел позвоночника

ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография

of Internal Fixation

APN — противоестественный задний проход

1SS - Injury Severity Score

LSP - Locking Compression Plate

п - количество наблюдений

РСТ - прокальцитонин

SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

Подписано в печать 15.09.2015. Формат 30x401/4 Усл. печ. листов 2,3. Тираж 100шт. Заказ № 2313

Отпечатано в типографии ООО "Префикс-Принт" 191014, Санкт-Петербург, Виленский пер., 8 лит. А Тел. (812) 272-24-71,273-22-27