Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей, осложненных перитонитом

12 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ иркутский государственный медицинский институт

на правах рукописи УДК 616.346.2-002.3-089.87

САНДАКОВ Павел Иванович

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ

о

КИШЕЧНЫХ СВИЩЕИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИРКУТСК - 1992

Работа выполнена в научно-исследовательском Институте хирургии ВСФ СО РАМН, объединенным с кафедрой госпитальной хирургии ИГМИ, на базе областной клинической больницы № 1,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е. Г. Григорьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Реут,

доктор медицинских наук Л. К. Куликов

Ведущее учреждение: ВНЦХ РАМН

Защита состоится «_» _ 1992 г.

в __часов на заседании специализированного ученого совета (К 084.26.01) при Иркутском государственном медицинском институте (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского института.

Автореферат разослан «_»____ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Г. А. Шилин

I' - -К

7г}Г.-«(НАИ

Актуальность. Послеоперационные песформнроваппые кишеч-ые свищи наиболее тяжелое нзосложнении, встречающихся в аб-оминальпоп хирургии. Несмотря на значительные успехи современной хирургии, реаниматологии и смежных дисциплин число ольных с кишечными свищами не только не уменьшается, но аиротпв имеет заметную тенденцию к увеличению (Легчило А. Н., 990, Косиокенич В. Н.", 1991, Froelishcr Р., 1989). Летальность при кишечных свищах колеблется в пределах от до 62%, (Дешксвич В. С., 1985, Атаманов Б. В., 1985, Анто-юк С. М. и соавт., 1989. Rombeau G. L. et al., 1987), достигая при ысокпх несформироиапиых ПОНКС, сопровождающихся перпто-нтом 48 — 92% (Dorbet .1. et al., 1983, Hollender L. F. et al., 1986, >ireska A., et al., 1990).

Как раз эта проблема меньше всего изучена в хирургии абдо-лшальных послеоперационных гнойпо-поспалительных осложпе-ин. Вопросы диагностики и лечения ПОНКС широко не обсуж-.аютсн на страницах печати, что обусловлено сравнительно ред-им их возникновением и малым числом специализированных ле-ебпых учреждений концентрирующих этих больных.

Гнойные осложнения при ПОНКС становятся основной причи-юн смерти при рассматриваемой патологии (Sitges-Serra A., Jaur-ietta П., 1982, Andrew L„ et al., 1989, Aldridge M., 1989), обуслов-швая до 80—92% летальных исходов.

Если учесть, что послеоперационные несформнровапные кншеч-1ые свищи существенно ухудшают результаты лечения, инвалиди-¡ируют больных, а главное сопровождаются высокой летальностью i отчетливой тенденции к ее снижению в последние годы не отмелется, то становится понятной сложность проблемы н ее безусловен актуальность.

До настоящего времени отсутствует единая лечебно-тактическая (опцепцня при ПОНКС. Консервативные мероприятия, с которых шчннается терапия любого кишечного свища, часто неэффектпв-1Ы, а результаты оперативного лечения не удовлетворяют хирур-•ов. Наряду с этим, практика показала абсолютную бесперспектив-

пость консервативного подхода в лечении послеоперационных сш щей при имеющемся спаечном илеусе и перитоните (Levi Е., et а! 1985, Pichimayr R., Meyer Н. J., 1982, Бондарчук О. И., 1990, Грз горьев Е. Г., и соавт., 1988).

Хирургическая тактика при несформированных свищах разр; ботана неудовлетворительно. Это касается длительности предош рационной подготовки, оптимальных сроков оперативного вмеш; тельства, его технических решений, а также методов лечения сс путствующего им перитонита.

В настоящее время сосуществуют несколько точек зрения н проблему хирургической коррекции послеоперационных несформ) рованных кишечных свищей:, 1. необходимость оперативного вм< шательства в стадии . формирования свища (или операция «остром» периоде) (Буценко В. Н., 1988, Кузнецов В. И., 198 Шим А. Ä. и соавт., 1990, Marescaux J. F., Aprahamian M., 1991 2. резекция кишки или различные варианты шунтирующих опер; ций-(Вицып Б. А., Благитко Е. М„ 1984, Атаманов В. В., 1986, 3; харов С. Н., 1984, Григорьев Е. Г. и соавт., 1988). Аргументпрова! пая позиция сторонников и того и другого хирургических подходе оставляют вопрос выбора открытым. Вместе с тем отсутствует единая лечебная концепция при свищах, осложненных различным формами перитонита.

Необходимо отметить, что послеоперационные несформирова1 ные кишечные свищи — проблема не только хирургическая, но реаиима'юлогическая и терапевтнческия, в смысле неоднозначное! патологии, особой тяжести состояния пациентов и необходимое адекватной интенсивной коррекции тяжелых нарушений гомеост; за. -

Многообразие неясных вопросов и неоднозначность их реил ния в проблеме лечения послеоперационных несформированны кишечных свищей,,отягощенных различными формами гнойных о( ложнений, оправдывает выполнение настоящего диссертациошк го исследования, которое является фрагментом комплексной тем; 005 А Союзной (бывшей) проблемы 21.08.

. Работа выполнена в Научно-исследовательском институте xi рурпш ВСФ СО РАМН, объединенном с кафедрой госпитально хирургии Иркутского Государственного медицинского институт па базе Иркутской областной ордена «Знак почета» клиническо больницы № 1.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать и обосновать комплекс консервативных, napaxi рургических и оперативных лечебных мероприятий при несфор мированных кишечных свищах, осложненных перитонитом на ос нове изучения этнопатогенетнчеекпх механизмов их развития.

задачи работы

1. Провести многофакторнып анализ современных методов ле-ения ПОНКС, осложненных перитонитом, с объективной оценок их результативности. На этом основании разработать диффе-енцированные показания к пара.хирургическому и оперативному ечению ПОНКС и изучить н сравнительном аспекте их эффектность.

2. Разработать новые способы парахирургпческого лечения ЮНКС, осложнившихся пертонитом.

3. Разработать новые п усовершенствовать известные методп-еские н технические подходы к хирургическому лечению ПОНКС, сложненных перитонитом.

4. Изучить причины неудач, ошибочных решений и осложне-ий лечения ПОНКС и перптопнта и предложить варианты их рофилактики.

научная новизна

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, определяющий оследовательность действий врача, при ПОНКС, осложненных ернтонитом. Конкретизированы сроки и показания к оператив-ому лечению ПОНКС при различных формах гнойных пптрааб-омннальных осложнений, разработаны технические аспекты его ыполнения. Усовершенствованы известные и разработаны новые арианты асиирирующих дренажных композиции для лечения ЮНКС, разработано обтурационпое устройство коррекции не-формированных кишечных свищей, локализующихся на эпентрн-ованных петлях тонкой кишки. Проведен многофакторный ана-из интра- и послеоперационных осложнений у больных ПОНКС , на этом основании, разработаны методы и приемы оператив-ой коррекции кишечных свищей в условиях перитонита как снс-ема профилактики их рецидива.

практическая значимость

Предложенный лечебно-тактический алгоритм позволяет фор-шровать лечебную тактику у больных ПОНКС в зависимости от юрфофункцнональной характеристики свища, его локализации, )аспространенности перитонита. Разработанные .аспнрацнонные инструкции, а также модель обтуратора несформированного вища позволяет прекратить кишечные потери, купировать воспалительный процесс в мягких тканях брюшной стенки и прояв-¡ения химического дерматита, адекватно дренировать гнойные атекп. Конкретизированы показания для оперативного лечения ^сформированных кишечных свищей при ограниченном и рас-

простраиенном перитоните и разработаны технические аспект: их выполнения. Разработанные методы хирургического и napaxi рургпческого лечения ПОНКС, а также профилактики и ¡coppei дни послеоперацнонпых осложнении, позволяют рассчитывать н снижение летальности у больных с рассматриваемой латолошеч'

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

В полном объеме разработанные методы лечения послеоперационных песформнрованных кишечных свищей, осложнении перптипггом внедрены в Иркутской областной клинической боли пице 1. Результаты исследования используются в педагогпче ско.м процессе кафедры госпитальной хирургии ИГЛШ.

По результатам работы получено 3 удостоверения па рацис иализаторские предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

1. IIa II (Иркутск, 1984), III (Иркутск, 1985) итоговых науч пых сессиях СФ ВНЦХ АМН СССР.

2. На VI съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1980)

3. На XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 198G).

4. IIa конференциях молодых ученых — Ереван (198G), Ир кутск, 198G, Красноярск (1986), Москва (1990).

5. Па Областном научно-практическом обществе хирурго] (Иркутск, 1985, 1987, 1989).

По теме исследования опубликовано 15 печатных работ, спи сок которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕЛ! И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, пынодоп практических рекомендаций, списка литературы, пкдгочающегс 163 отечественных и 98 - иностранных источников, изложена нг 156 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков, 11 таблиц, 2 схемы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выбор метода лечения послеоперационных несформирован ных кишечных свищей, осложненных перитонитом зависит от морфофункцнональпой характеристики свища и распространенности гнойного процесса в брюшной полости.

2. Консервативное лечение ПОНКС проводится при неполнок свище с сохраненным кншечным пассажем дистальнее дефекте

кишечной степкгг, при. ограниченном дренированном шгутрнбрюш-иом гнойнике.

3. Пациентам с полными высокими ПОНКС, а также неполными свищами, осложненными кишечной непроходимостью или распространенным перитонитом показано оперативное лечение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов исследования и лечения 383 пациентов (мужчин — 230 (60,05%), женщин—153 (39,95%), с послеоперационными ^сформированными кишечными свищами в возрасте от 4 до 86 лет. Результаты обследования и лечения представлены в соответствии с поставленными задачами. Систематическая обработка и корреляционный анализ проведены па ЭВМ СМ 1420.

97 пациентов, лечившиеся в период с 1969 по 1979 года, до применения в клинике нижеизложенной тактики составили группу клинического сравнения, а в период с 1980 по 1991 гг. — основную группу. В анализируемой группе преобладали мужчины, в возрасте от 21 до 60 лет. В целом же эта возрастная категория оказалась доминирующей в наших наблюдениях. Старше 60 лет было 54 (14,09%) пациента.

Таблица !

Оперативные вмешательства, осложнившиеся ПОНКС

Название операции наблюдений Количество 7°

Гастрэктомия 11 2,87

Резекция желудка 25 6,53

Резекция тонкой кишки с

— эитероэнтероанастомозом 36 9,40

— илеотрансверзоанастомозом 12 3,13

Энтерорафия 53 - 13,84

Аппендэктомия 69 18,02

Резекция толстой кишки с:

— колоколоанастомозои 18 4,70

— колостомия 15 3,92

Эптеролпзнс (спаечная болезнь) 41 10,70

Ампутация или экстирпация матки 20 5,22

Дренирование гнойников живота 32 8,36

Холецнстэктомия 12 3,13

Прочно 39 10,18

Всего

383

100

Чаще кишечные свищи осложняют течение послеоперационио го периода у пациентов, первично оперированных по поводу вое палительных заболеваний органов брюшной полости (25,33®.о на блюдений, абдоминальной травмы (22,20%) и кишечной непро ходимости (11,75%). (Таблица 1).

У 239 (62,40%) пациентов дигестнвные свищи осложнили one рации на кишечнике, у 144 (37,60%) — вмешательства на други: полых органах живота и забрюшинного пространства. В экстрен ном порядке оперировано 299 (78.07%) пациентов, в плановом — 84 (21,93%).

При экспертной оценке ситуации выяснено, что большинству— 275 (71, 80%) из 383 — пациентов первая операция сделана < опозданием (на 2—4 сутки после начала заболевания). Диагнос тическая ошибка допущена на догоспитальном этапе у 12 (31, 59%) больных, в стационаре —у 72 (18,79%). 23 (6%) па циента не обращались за медицинской помощью. При перво» хирургическом вмешательстве в 123 (32,1 1%) наблюдениях диаг ностирован распространенный, а в 73 (19,06%) —ограниченны* перитонит. Длительность заболевания в анализируемой групп< варьировала от нескольких часов до 6 месяцев с момента возник новения фистулы. В абсолютном большинстве наблюдений (ЗЬ (81,98%) из 383 больных) лечение в общехирургических отделе ниях положительного эффекта не давало.

Пациенты с кишечными свищами направлялись в клиник; после длительного малорезультативного лечения в тяжелом сос тоянии, обусловленном ретенционной интоксикацией за счет не дренированных септических очагов, некоррегируемыми потерям; из свища и, как следствие алиментарным истощением.

До поступления в клинику 177 (45,21%) пациентов оперирс вано дважды, 88 (22,98%) — трижды, 51 (13,31%) четыре и бс лее раз.

При анализе клинического материала выяснено, что вероят ными причинами образования ПОНКС являются: ограниченны доступ в брюшную полость и недостаточная экспозиция для one ративного приема, неадекватная санация и дренирование абсцес сов брюшной полости, дефектный гемостаз, некорректное дрени рование и тампонирование живота, несвоевременная диагностик, послеоперационных осложнений, оплошности при создании дигес тивных анастомозов (таблица 2).

Характеризуя этиопатогенез кишечной фистулы, заметим, чт< причины образования свищей, обусловлены, как правило, ошиб ками лечебной тактики и хирургической техники.

Вся приведенная выше информация о больных, поступивши: v клинику из других лечебных учреждений извлечена из сопро

Т а б л и ц а 2

Вероятные причины образования ПОНКС

Количество

Причина наблюдений %

- (п = 383)

Дефекты формирования дигестнвних

знастомозов 184 47,66

Неушитие дефекты полых органов 24 6,26

Усзамечешшс десерозацип ЖКТ 81 21,93

Фиксация петли кишки к передней

Зрюшной стенке 27 7,05

Пролсж/ш от томпешов, дренажей,

инородных тел 49 12,79

Неадекватная санация и дренирование

Зрюшной полости (гнойники, перитонит) 269 70,23

Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов 8 2,0

Интраоперацнонные повреждения полых

органов (проколы, десерозацип) 45 11,75

Кишечная непроходимость 143 37,08

Эвентрация 112 29,24

Прочие 14 3,66

воднтельиой медицинской документации и анамнестических сведений.

При поступлении в клинику состояние 172 (44,91",о) пациентов, с известной степенью условности, расценено как тяжелое, 158 (41,25%)' — крайне тяжелое, а 53 (13,84%)—терминальное. В состоянии инфекционно-токсического шока поступили 174 (45,43%) пациента, одним из проявлений которого всегда был ДВС-сннд-ром, причем в 18 наблюдениях (5,57%), это состояние осложнилось кровотечением из «острых» язв желудка.

Сопутствующие заболевания установлены у 182 (47,51%) больных в основном старшей возрастной группы: ишемнческая болезнь сердца — 108 (28,20%) наблюдений, гипертоническая болезнь — 58 (15,14%), неспецнфические заболевания легких — 41 (10,71%), туребкулез легких—16 (4,18%), сахарный диабет — 8 (2,09%), и прочие —в 27 (7,05%).

Алиментарное истощение (более 30% массы тела) отмечено у 132 (34,46%) пациентов, преимущественно в группе больных с высокими тонко-кишечными свищами, распространенным перитонитом, полиорганной недостаточностью.

Острые воспалительные процессы органов грудной клетки осг ложннли течение ПОНКС у 164 (42,82%) пациентов: пневмония диагностирована в 102 (26,63%) наблюдениях (в 25 из них с экссудативиым плевритом); абсцесс легкого — в 13 (3,39%), эмпиема плевры — в 49 (12,79%).

Интраабдомииальиые осложнения, как" правило сочетанные развились у всех пациентов анализируемой группы: распростра ненный перитонит у 205 (53,52%) пациентов, ограниченный у-178 (46,48%), гнойный оментит у — 32 (8,36%), флегмона брюш ной стенки у — 211 (55,10%), флегмона забрюишнной клетчатк! у —63 (16,45%), эвентрация у—135 (35,77%).

Наиболее тяжело заболевание проявлялось у 218 (56,92% пациентов, поступивших с признаками органной недостаточности Нарушение жизнедеятельности одного органа было в 113 (29,50% наблюдениях, >полиорганная дисфункция — в 85 (22,19%). Су щественное значение для прогноза, правильной оценки состояние больного и определения лечебной тактики имели: локализаци: свищей, их функция и количество, характер перитонита (табли ца 3).

Таблица

Локализация и количественная характеристика ПОНКС, осложненных перитонитом

Локализация свища ПЕРИТОНИТ

Ограниченный Распространенный ВСЕГО абс. %

абс. % абс.

ЕДИНИЧНЫЕ

А. Вне анастомоза:

тощая кишка ' 15 3,92 17 4,43 32 8,36

подвздошная кишка 43 11,23 20 5,22 63 16,45

слепая кишка 27 7,05 5 1,31 32 8,36

восходящая ободочлая

кишка 9 2,35 5 1,31 14 3,66

поперечная ободочная 3,13

кишка 9 2,35 3 0,78 12

нисходящая ободочная

кишка 15 3,92 5 1,31 20 5,22

сигмовидная-}-прямая 2,61

кишка 9 2,35 1 0,26 10

Б. В анастомозе:

— пищеводио-кишечном 2 0,52 5 1,31 7 1,83

— желудочно-кишечном 1 0,26 3 0,78 4 1,04

— тонко-тонкокпшечном 3 0,78 8 2,09 И 2,87

— тонко-толстокишечном 5 1,31 3 0,78 8 2,09

— толсто-толстокишечном 3 0,78 8 2,09 И 2,87

МНОЖЕСТВЕННЫЕ

Тонкокишечные 14 7,86 58 28,29 72 18,80

Тонко-толстокишечные 15 8,42 64 31,21 79 20,63

Толстокишечные 4 2,24 4 1,95 8 2,09

ВСЕГО

178 100,0 205 100,0 383 100,0

Одиночные свищи диагностированы у 224 (58,49%) пациентов, множественные — у 159 (41,51%). Сочетание двух свищей отме-шно в 47 (12,27%) наблюдениях, трех — в 31 (8,09%), четырех и Золее — в 81 (21,15%). Несостоятельность анастомозов дигестпв-юго тракта рассматривалась нами как кишечная фистула и выяв-тена у 62 (16, 19%) больных. Желудочные свищи осложнили те-lemie заболевания у 11 (2,87",о), мочевые у —8 (2,09%) больных Наиболее тяжелую группу составили 205 (53,52%) пациентов, течение ПОНКС у которых осложнилось распространенным перитонитом. Из них более чем у половины (57,21%) свшцн имели ущожественный характер и локализовались в различных отделах шишечной трубки, что значительно усугубляло состояние больного.

В 98 (27,59%) наблюдениях ПОНКС локализовались в брюшной полости и не были доступны осмотру, в 185 (48,30%) свищ-несущие петли тонкой кишки эвентрировали через срединную рану, в 240 (62,66%)—открывались в гнойную полость, в 12 (3,13%)—в плевральную полость, в 17 (4,43%)—сообщались с внешней средой через влагалище.

Распространенный, глубокий химический дерматит осложнил заболевание у 145 (37,86%) больных.

Лечебная тактика у больных ПОНКС, осложненных перитонитом определялась на основании следующих критериев: 1. Характеристика свища (тонкокишечный, толстокишечный, полный, неполный, высокий, низкий, одиночные, множественные). 2. Дебет кишечного содержимого за 24 часа. 3. Характер воспалительного процесса в брюшной полости (ограниченные гнойники брюшной полости или распространенный перитонит). 4. Проходимость дис-тальных по отношению к свищу отделов кишечной трубки.

Объективная оценка этих критериев являлась главным в решении вопроса о характере лечения: консервативное или неотложное хирургическое вмешательство.

Консервативное (парахирургическое) лечение ПОНКС (136— 35,50% пациентов) проводилось при неполных ПОНКС любой локализации, а также полных свищах дистальных отделов подвздошной и ободочной кишок, в случае сохраненной проходимости кишечной трубки, при адекватном дренаже внутрибрюшных абсцессов и контроле сепсиса. В подавляющем большинстве случаев 89 (65,44%) для предотвращения уклонения кишечного содержимого в рану применялся обтуратор-аспиратор на основе пенистого полиуретана.

Поролоновый обтуратор-аспиратор, сформированный конгруэнтно гнойной ране, полностью заполняет ее и тем самым блокирует свищ. В случае неадекватной обтурации, уклонившееся кишечное содержимое эвакуируется этой же конструкцией, подклю-

ченной к вакуум-аспиратору. Использование поролонового обтуратора-аспиратора позволило прекратить в 62"/« наблюдений истечение в рану кишечного содержимого, а в 24% —уменьшить наружные кишечные потери, способствовало быстрому сокращению гнойных полостей и обширных ран, купировало явления химического дерматита. У 42 (10,96%) пациентов поролон применен в «чистом виде» как внепросвегный обтуратор.

Оперативное лечение проведено 247 (64,49%) пациентам. Из них — 74 (19,32%) с ограниченным перитонитом, 173 (45,16%)— с распространенным. Показаниям» к операции служили: 1. Высокий полный ИОН КС. 2. Неполный, независимо от локализации, при наличии непроходимости дистальнее свища. 3. ПОНКС, осложненные перитонитом.

В абсолютном большинстве наблюдений (149 — 60,32% из 247) операцией выбора являлась одномоментная резекция свшцнесу-щего кишечного конгломерата.

У 27 (10,93%) пациентов с целыо укрепления анастомоза во второй ряд швов включена прядь большого сальника, у 5 — (2,02%) лоскут париетальной брюшины, 7 (2,83%) произведена экстериорнзация анастомоза. У 1 больного использован ротационный мышечный лоскут (из прямой мышцы живота) с сохраненным осевым кровоснабжением. Резекция пищеварительной трубки без анастомозировання произведена 32 (12,95%) пациентам, в варианте илео- или колостомы и 7 (2,83%) с временной обструкцией приводящего и отводящего сегментов резецированной тонкой кишки (с последующим восстановлением проходимости после купирования перитонита).

Важным элементом операций по поводу ПОНКС является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (162 — 65,58% пациента). В 138 (55,87%) наблюдениях выполнялась назоинтестиналь-ная интубация, в 21 (8,50)—трансстомическая и в 4 (1,04%) — (трансанальная декомпрессия пищеварительного тракта.

Гравитационное дренирование трубчатыми конструкциями применялось в лечении всех 247 оперированных пациентов, при чем в сочетании с поролоновым или трубчатым аспиратором в 101 (40,89%) наблюдениях. Метод этапных санаций брюшной полости (программированные релапаротомин) применен у 43 (17,40%) пациентов с распространенным перитонитом.

Количественный и качественный анализ состава микрофлоры внутрпбрюшного экссудата, был проведен у 321 (83,82%) пациентов, и крови — у 132 (34,46%). В абсолютном большинстве наблюдений преобладала грамотрицательная микробная флора (62,30%), с приоритетом синегнойной палочки (21,11%), в сочетании с неклострндиалъными анаэробами (18,06%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Лечение ПОНКС, осложненных ограниченным перитонитом

Лечебная тактика у больных ПОНКС, протекающих ¡(а фоне люйников брюшной полости определялась: 1. локализацией, (уровнем), свища, 2. морфофункциональной характеристикой спида (полный, неполный), 3. суточным объемом отделяемого (боль-де или меньше 1000 мл), 4. адекватностью дренирования абсцес-:ов брюшной полости.

Ограниченный перитонит (не более 20% площади брюшины) эсложнил течение послеоперационных несформированных кшпеч-шх свищей у 149 (52,10%) пациентов основной группы и 29 (33,33%) — контрольной.

Для объективной оценки результатов лечения все больные 5ылн разделены на три группы по морфофункциональному признаку и локализации свищей: 1. пациенты с полными высокими тонкокишечными свищами — 18 (10,11%),2. пациенты с неполными тонкокишечными свищами — 86 (48,31%), 3. пациенты с толсто-кншечным» свищами — 73 (41,57%).

Оперировано 14 (7,87%) пациентов с полными высокими тонкокишечными свищами: 11 (6,17%)—основной группы и 3 (1,69%) —контрольной. У —5 (35,71%) свищи были одиночными, у 9 (64,29%) — множественными. ..Хирургическое лечение при указанной ситуации не имеет лечебной альтернативы.

Оперативное лечение полных высоких свищей тонкой кишки должно быть возможно ранним, а тяжесть состояния больного, не является причиной, препятствующей операции.

Во всех 11 наблюдениях основной группы- произведена одномоментная резекция свищенесущей петли тонкой кишки с первичным анастомозом. Умерли 2 (18,18%) пациента, один из них от аррозивного кровотечения из верхней брыжеечной артерии, второй—от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза образовалась у 1 (7,14%) пациента, свищ вне анастомоза на эвентрированных петлях тонкой кишки появился в 2 (14,29%) наблюдениях, резидуальный гнойник в — 1 (7,14%). Реанастомо-зирование предпринято в 1 наблюдении, консервативно лечены 2 пациента. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

В контрольной группе среди оперированных по поводу полного ПОНКС умерли 2 (66,67%) пациента: 1—от перитонита, вследствие распространения гнойннка в свободную брюшную полость, 1 — от некоррегируемых потерь по свищу несмотря на дренирую-

Щнй энтероэнтеро-анастомоз. В этой же группе выполнены 3 операции обходного анастомозпровання с одновременным дренированием гнойника, из них умерло 2 пациента: 1 — от истощающих потерь несмотря на наличие обходного анастомоза, 1 — от разлитого перитонита, вследствие прорыва педренированного гнойника в свободную брюшную полость.

Консервативно лечено 4(57,14%) пацнента контрольной группы с полными свищами, осложненными ограниченным перитонитом. Противопоказание к операции аргументировалось тяжестью состой::пя пациентов вследствие иекоррегируемых потерь. Все больные погибли. Таким образом, применяя метод раннего оперативного вмешательства, направленного на одномоментное восстановление целостности дпгестнвного тракта и дренирование внут-рнбрюшных гнойников при полных высоких послеоперационных свищах удалось снизить летальность в 3 раза (р<0,05).

Неполные ПОНКС с ограниченным перитонитом были у 73 (25,52"о) пациентов основной группы и 13 (13,40%) —контроль-нон. Оперировано 29 (33,72%) больных, консервативно лечились— 57 (66,28%). Основными критериями определяющими лечебную тактику были 1. количество кишечных потерь за 24 часа, (больше 1000 мл. — хирургическое лечение), 2. кишечная непроходимость дистальнее свища — оперативное, 3. наличие труднодоступных для диагностики и дренирования внутрнбрюшных абсцессов — оперативное.

С явлениями кишечной непроходимости дистальнее свища операции выполнены у 13 больных, (8,72%). У 6 пациентов ПОНКС был одиночным, у 7 — множественные свищи.

В абсолютном большинстве наблюдений (75%) интраопера-цнонно обнаружен абсцесс в корне брыжейки тонкой кишки, у остальных — межпетлевые гнойники, не выявленные до операции. Всего при изложенных выше обстоятельствах оперировано 25 (34,25%) пациентов основной и 4 (30,70%) контрольной группы. Резекция тонкой кишки с энтероэнтеро-анастомозом предпринята у 11 (37,93%) пациентов, анастомоз в 3/4 по А. В. Мельникову у — 5 (17,24%), энтеротрансверзо-анастомоз у — 6 (20,69%), в т. ч. с ушиванием свища толстой кишки у—1, с правосторонней геми-колэктомпей у—1, с энтеро-энтероанастомозом у—1, с выведением толстокишечной стомы у — 2. Двухстороннее выключение тонкой кишки проведено у 1 (3,45%), одностороннее, у — 3. Умерли 2 (8%) пациента основной группы: один от легочной недостаточности вследствие прогрессировать респираторного дистрес-синдрома, один от перитонита, развившегося вследствие тромбоза мезентериальных сосудов. В контрольной группе умерло — 2 пациента (50%) вследствие несостоятельности обходного анастомоза и иекоррегируемых потерь. Послеоперационные осложнения раз-

вились у 5 (17,24%) пациентов основной группы, в т. ч.: эвептра-цня у — 4, частичная несостоятельность еюио-трапсверзо-апасго-моза у—1, свищ вне анастомоза на толстой кишке у—1, рези-дуальиые гнойник» брюшной полости у — 2, внугрпбрюшное кровотечение у—1. Все пациенты па фойе лечения выжили.

Консервативное лечение неполных ПОМКС, сочетающихся с абсцессами брюшной полости проводилось при условии сохраненной проходимости кишечной трубки дпеталыгее свища, а следовательно, малом дебете кишечных потерь и адекватном иара.хи-рургнческом дренаже гнойников брюшной полости, Эта позиция предполагает решение следующих задач: 1. уменьшение или прекращение потерь через свищ восстановлением естественного пассажа, 2. адекватная эвакуация кишечного (при его уклонении от нормального транзита) и раневого отделяемого, 3. лечение химического дерматита, 4. интенсивная коррекция нарушении гомео-стаза, 5. обеспечение рационального энтерального и парентерального питания. В решении первых двух задач первостепенное значение имеет оптимальное сочетание вне- и внутрппросветноп об-турации ПОНКС и применение аспирпрующих дренажных устройств для адекватной санации гнойной раны.

Как правило, существенные сложности представляет лечение ПОНКС, локализующихся на эвеитрнрованпых петлях, в условиях обширных ран передней брюшной стенки. В консервативном лечении 9 (12,32%) пациентов основной группы мы применили вариант внугрппросветпого обтуратора, обладающего значительными преимуществами перед другими конструкциями аналогичного характера, а именно: плотное закрытие дефекта кишечной стенки и отсутствие повреждающего и раздражающего действия на серозный покров органов брюшной полости. У всех 9 больных получен благоприятный результат.

Консервативное лечение ПОНКС по .изложенным выше показаниям и тактическим решениям позврлнло у 35 (72,92%) из 48 пациентов основной группы добиться клинического выздоровления (заживление дефекта кишечной стенки в гранулирующей рапе), у остальных 13 (27,08%) —сформировать свищ и выполнить плановую реконструктивную операцию. В 9 (69,23%) наблюдениях контрольной группы лечение проводилось с применением марлевых томпонов и других «традиционных» приемов. Четверо из них умерли от истощения, 2 — от перитонеалыюго сепсиса.

У 65 (43,62%) пациентов основной и 13 (44,83%) контрольной группы, свищи локализовались на слепой, ободочной и прямой кишке. Из них оперировано 31 (39,74%) больных, консервативно лечено — 47 (60,25%).

Показаниями к операции при рассматриваемой патологии служили: 1. некроз сегмента кишки (5—16,13% наблюдений),

2. свищ, открывающийся в неадекватно дренированную гнойную полость (26 — 83,87%). Подобный тактический подход использован у 8 (25,81%) пациентов с множественными свищами правой половины толстой кишки, осложненных обширными гнойными затеками в забрюшинное пространство справа. Ушивание свищей слепой и сигмовидной кишки с одновременной колопексией произведено б (19,35%) пациентам, обструктивная резекция толстой кишки — 5 (16,12%), толсто-голстокишечный анастомоз применен в 4 (12,90°о) наблюдениях множественных свищей (в сочетании с тонкокишечными ПОНК.С) при короткой тонкой кишке. Из 7 пациентов 1 периода работы 4 выполнена операция одностороннего выключения свища, 3 — вскрытие и дренирование гиойньк затеков. Умерли 5 больных: 3 — от продолжающегося перитонита, 2 — от некоррегируемых потерь по кишечному свищу, .несмотря на наложенный обходной анастомоз.

В основной группе из 31 оперированного больного умерло — 4 (12,92".«). Причинами смерти явились в 2-х наблюдениях сердечно-сосудистая недостаточность на фоне сепсиса и продолжающегося перитонита, в 1 —внутрнбрюшное кровотечение из аррозп-рованных сосудов забрюшинной клетчатки, в 1 — молниеносная форма массивной тромбоэмболии легочной артерии.

При открывающемся в надежно ограниченную и адекватно дренированную гнойную полость толстокишечном свище, независимо от функции (полный или неполный) лечение было консервативным. Всего же консервативно лечено 47 (60,25%) пациентов с толстокишечными свищами: 6 (46,15% в контрольной и 41 (63,07%) в основной группах. Среди них было 14 (29,79%) пациентов с полными свищами и 33 (70,21%) —с неполными. Для лечения неполных свищей в 23 (69,70%) наблюдениях использовался поролоновый обтуратор — аспиратор, в 8 (24,24%) —марлевые томпоны, в 2 (6,06%) — двухпросветная дренажная трубка. При полных свищах лечебные мероприятия были направлены на обеспечивание адекватного уклонения каловой струи и предотвращение местных гнойных осложнений. Все пациенты в обоих группах выжили.

2. Хирургическое лечение ПОНКС, осложненных распространенным перитонитом

Из 205 (53,52%) больных, у которых послеоперационные не-сформированные кишечные свищи сочетались с распространенным перитонитом (137 — 47,90%) — основной, и 68 — 70,10% — контрольной гр.), оперировано соответственно— 130 (94,89%)и 43 (63,24%) пациентов. Особенностью обсуждаемых наблюдений явилось то обстоятельство, что абсолютное большинство пациен-

гов поступило в клинику в поздние сроки от момента образованы свищей, со значительной потерей массы тела, тяжелой интоксикацией, грубыми волемпческими нарушениями, сложной экстраабдоминальной патологией. В абсолютном большинстве, 130 — 33,41%—пациенты были представлены больными с миожествен-тыми ПОНКС.

С пашей точки зрения безусловно показана экстренная операция у больных ПОНКС при наличии распространенного перито-пгга в любой фазе течения.

Многообразие патоморфологпческпх проявлении послеоперационных несформнрованпых кншечных свищей, осложненных рас-тростраиенным перитонитом исключают ортодоксальность в ны-Зоре шпраоперациониои тактики при этих состояниях. Все зависит от конкретной ситуации: резекция тонкой кишки с первичным нежкишечным анастомозом выполнена у 79 (57,66%) больных хуодепо-энтеро-анастомоз наложен в 1 (0,58%) наблюдении, ;>и-геро-энтеро-апастомоз — в 40 (23,12%), эптеро-трансверзо-анас-гомоз — в 18 (10,40%), резекция тонкой кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову — в 4 (2,31%), эитеро-знтеро-апастомоз в сочетании с знтерорафней в — 7 (3,95%). Вариант двойного анас-гомозироваиия при резекции двух свпщнесущих сегментов применен у 9 (5,20%) пациентов.

Рассуждая о резекции толсто]'! кишки с первичным анастомо-юм, как о методе лечения толстокишечных фнстул, осложненных 1еритоннтом, имеем ввиду лишь правостороннюю гемиколэктомиго. Эперация выполнена 15 (11,54°») пациентам с множественными свищами правой половины толстой кишки и флегмонозными пзме-¡ениямп ее стенки сосудистого генеза.

Резекция толстой кишки с выведением одноствольной колосто-лы, как метод лечения несформнрованпых толстокишечных сви-цей, а равно и несостоятельности коло-коло анастомозов, применена у 17 (9,60%) пациентов; в 4 (3,95%) наблюдениях эта операция выполнена для выключения фистулы толстой кишки, в 13 (7,34%) произведена резекция свшцнесущего фрагмента.

У 98 (52,40%) оперированных пациентов свищи были множест-зенными. Из них больных с тонко-тонкокпшечными свищами было 16 (46,94%), тонко-толстокишечнымн — 48 (48,97%), множественными толстокишечными свищами — 4 (4,08%).

Отмена операции у 21 (30,88%) больного множественными 10НКС и распространенным перитонитом в 1 периоде работы 5ыла аргументирована тяжестью состояния; 7 (4,90%) пациентов >сновной группы погибли во время предоперационной подготовки ! течение 12 часов от момента поступления.

Множественные ПОНКС в условиях перитонита составили шачительную часть наших наблюдений— 126 (61,46%). Еще раз

подчеркнем, что альтернативы хирургическому лечению при этом варианте рассматриваемой патолологии нет.

Операцией выбора при множественных тонкокишечных свищах была одномоментная резекция свищнесущего конгломерата (31—24,60", о больных). В 9 (19,57%) наблюдениях выполнена резекция двух сегментов тонкой кишки и двойное анастомозирова-нне. При сочетании тонко- и толстокишечных свищей резекция тонкой кишки дополнялась обструктивным иссечением ободочного сегмента (21 — 16,66% наблюдений) или правосторонней гемико-лэктомией (9 — 7,14%).

Одностороннее выключение правой половины толстой кишки выполнено 7 (5,55%) больным, п остальных наблюдениях применено ушивание толстокишечных свищей с экстериоризацией герметизированного сегмента.

Из 4 пациентов с множественными толстокншечнымн фистулами: 2 — выполнена правосторонняя гемиколэктомия, 2 — обст-руктивная резекция. В основной группе из 130 оперированных больных умерло 68 (52,30%), в контрольной из 43—41, что составило 95,35% (р<0,05).

Из 187 оперированных больных основной группы и 57 — контрольной, осложнения развились соответственно у 114 (60%) и 36 (63,16%).

3. Анализ результатов хирургического лечения ПОНКС, осложненных перитонитом

Обсуждая полученные результаты, отметим что перитонит про-„ грессировал независимо от методов хирургического лечения в 21,40°.« наблюдений. Основной причиной его развития служили дефекты полых органов. Несостоятельность анастомоза отмечена в абсолютном большинстве наблюдений у пациентов кишечными свищами, осложнившимися распространенным перитонитом: 18 (13,85%) в основной группе, 12 (27,90%) — в контрольной. С ограниченным перитонитом соответственно: 1 — (1,75%) и 5 — (35,71 %) пациентов.

Рецидив свищей вне анастомоза отметили на тонкой кишке у 51 (27,27%) и на толстой у—12 (6,67%) пациентов. В 57 (30,48%) наблюдениях проведено оперативное лечение, однако у 12 (9,23%) больных основной группы и 37 (64,91%) —контрольной, вновь развились осложнения. Они оперировались многократно. В 1 период работы отказ от их выполнения был аргументирован тяжестью состояния пациентов. С позиций сегодняшнего дня эта тактика не выдерживает критики. Все больные этой группы погибли, тогда как в основной группе удалось спасти 4 из 12. Общая летальность составила 41,25% (таблица 4).

Т а б л и ц а 1

Летальность у больных ПОIIКС но периодам работы

Период работы клиники Число больных Умерло абс «' п

1969—1979 гг. (1) 1980—1991 гг. (2)' 97 285 74 76,28 81 29,37

Всего:

383

158

41,25

Обращает на себя внимание достоверное снижение легальности (р<0,05) во 2 периоде работы. Зависимость летальности от характера перитонита показана в таблице 5.

Таблица о

Летальность у больных перитонитом и ПОНКС

ПЕРИТОНИТ

Период работы Ограниченный Распространенный

число Умерло число Умерло

набл. абс. 1 % набл. I абс. 1 %

1 29 10 34,48 68 64 94,11

2 149 7 4,70 137 75 54,74

Всего

178

17

9,55

205

39

07,80

Благодаря разработанному алгоритму исследования у пациентов с ограниченным гнойниками брюшной полости летальность снижена в 7 раз, а при распространенном в 1,7 раза (р<0,05). Представляется, что значительное снижение летальных исходов в обоих группах объясняется коренным поворотом от выжидательно-консервативной тактики в лечении больных ПОНКС, к активной хирургической позиции (таблица 6).

Во всех случаях консервативного лечения ПОНКС осложненных распространенным перитонитом наступила смерть, следует оговориться, что во 2 периоде работы клиники, вопрос оперативной коррекции перитонита и кишечных свищей не снимался, все больные погибли во время предоперационной подготовки, тогда как в первом периоде отказ от операции аргументировался тяжестью состояния пациентов.

При правильно выбранной тактике парахирургнческого лечения, адекватном дренаже внутрибрюшных абсцессов и сохраненном кишечном транзите во 2 периоде работы удалось добиться успеха у всех больных этой группы. В 1 периоде умерло 3 20,0%) из 15 пациентов. Причинами смерти явились: в 2 наблюдениях распространенный перитонит, вследствие перфорации ог-

Таблица 6

Сравнительные показатели летальности у больных ПОНКС

ВАРИАНТ ЛЕЧЕНИЯ

Консервати иное Опер ативное

Период работы ХАРАКТЕР ПЕРИТОНИТА

ограниченный распространенный ограниченный распространенный

число умерло число умерло число умерло число умерло

набл. абс. % набл. абс. % набл. абс. % набл. абс. %

1 2 15 89 3 20,0 25 7 25 100,0 7 100,0 14 60 7 7 50,0 11,67 43 130 41 68 95,35 52,31

Р <0,05 — • :о,оз <0,01

Всего 104 3 2,88 32 32 100,0 74 14 18,92 173 109 63,01

Таблица 7

Летальность у оперированных больных ПОНКС, осложненных распространенным перитонитом

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

ЕДИНИЧНЫЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ

Период работы Умерло Тонко-тонкокишечные Тонко-толстокишечные Толстокишечные

Число набл.

число умерло число умерло число умерло

абс. % набл- 1 абс. % набл. абс. % набл. абс. %

1 22 21 95,45 14 13 92,85 5 5 100,0 2 2 100,0

2 52 18 34,61 32 21 65,63 43 28 65,11 3_1 33,33

Р <0,01 <0,05

Всего

74 39 52,70 46 34 73,91 48 33 68,75 5

3 60,0

раниченного гнойника в свободную брюшную полость, ив 1 — пернтонеальпый сепсис в стадии септиколиемпн с первичным очагом в корне мезоколон, выявленным, к сожалению, на аутопсии.

В группе оперированных больных с кишечными свищами, осложненными гнойниками брюшной полости, в 1 периоде умерло 7 (50,0%). Из них 2 вследствие некоррегируемых потерь, несмотря на наложенный обходной анастомоз, 5 — от разлитого перитонита, развившегося после операции по поводу свища. Умершие 7 пациентов во 2 периоде работы относились к старшей возрастной группы (от 57 до 84 лет). У 2-х из них развилась молниеносная форма тромбоэмболии легочной артерии, у 1-го впутрнбрюшпое кровотечение вследствие ДВС-снндрома, у 2-х прогрессировал перитонит. Тем не менее, удалось снизить летальность в этой группе больных в 4 раза (р<0,05). Во всех случаях на аутопсии наложенные анастомозы были состоятельны.

Рассматривая результаты лечения и летальность в группе больных с распространенным перитонитом, считаем необходимым обратить внимание па зависимость этого показателя от количества свищей и их локализации (таблица 7).

Анализируя полученные результаты, отметим, что при единичных ПОНКС, осложненных распространенным перитонитом, нам удалось снизить количество неблагоприятных исходов в 2, 5 раза в сравнении с 1 периодом работы (р<0,05). В то же время, при множественных свищах анализируемой группы летальность во 2 периоде работы достигала 64,10%, а в 1— 95,24% (р<0,05).

Причинами смерти при ПОНКС, осложненных распространенным перитонитом явились: перитонеалькый сепсис—у 36 (22,78%) пациентов, продолжающийся перитонит — у 40 (25,32%), полиорганная недостаточность — у 32 (2О,25%0 > тромбоэмболия легочной артерии — у 9 (5,70%), тромбоз мезентериалышх сосудов— у 4 (2,53%), кахексия на фоне некоррегируемых потерь по свищу—у 25 (15,82%), внугрибрюшное кровотечение — у 12 (7,59%).

Завершая анализ осложнений и летальности у больных послеоперационными несформированными кишечными свищами, осложненными перитонитом необходимо отметить, что комплекс разработанных лечебных мероприятий обусловил значительное снижение неблагоприятных исходов во втором периоде работы клиники. Лучшие результаты достигнуты в лечении ПОНКС с ограниченным, а также с распространенным перитонитом, если свищи не были множественными.

Заключая, необходимо подчеркнуть, что комплекс разработанных лечебно-диагностических мероприятий при послеоперационных несформированных кишечных свищах, осложненных перитонитом обусловил .статистически достоверное сокращение ле-

тальиости в группах больных с ограниченным (р<0,05) и рас нространенным перитонитом (р<0,05).

Улучшение результатов лечения мы связываем с разрабогко! дифференцированного подхода в выборе вариантов парахирур гического лечения и технических аспектов оперативного вмеша тельства.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный лечебно-тактический алгоритм при ПОНКС осложненных перитонитом, позволяет выбрать оптимальный ме тод парахпрургического и оперативного воздействия с учетом мор фофункциональиых особенностей свища и характера воспалитель пого процесса в брюшной полости. . .

2. Формирование лечебной тактики при ПОНКС. осложнен пых перитонитом, должно учитывать в первую очередь два ведущих патогенетических фактора рассматриваемого состояния: нарушение кишечного пассажа (больные с тонкокншечными фистулами) п гнойно-всспалнтельный процесс в брюшной полости.

3. Оперативное лечение ПОНКС показано всегда при: 1. вы соком полном ПОНКС; 2. неполном тонкокишечном свище, есл( дистальнее него имеется непроходимость; 3. при распространен ном перитоните независимо от локализации свища. Тяжесть сос тояння больного с полным тоикокншечным свищом или непол ным, но осложненным распространенным перитонитом, не явля ются противопоказанием к оперативному лечению.

4. Принципиальное значение имеют два аспекта радикальное хирургического вмешательства: 1. доступ — полное срединное чревосечение; 2. тотальный энтеролнз пре- и постстомальных сег ментов кишки.

5. У больных с неполными тонкокншечными свищами с сохра ненным естественным транзитом химуса, с ограниченным пери тонитом, доступным контролю из местного доступа, должно про водиться парахирургическое лечение. Разработанный способ вне просветной герметизации неполных ПОНКС поролоновым аспи ратором-обтуратором позволяет у 72,92°'« больных обеспечить за живление свища, а у 27,08% — провести полноценную подготовку к операции.

6. Сравнительный анализ результатов лечения ПОНКС, ос ложненных перитонитом, выявил преимущества предложенной подхода перед тем, что использовался до начала настоящей ра боты. Общая летальность при традиционном лечении составил; 76,28%, при предложенном — 29,37% (р<0,01).

практические рекомендации

1. Лечение больных с ПОИКС, осложненных перитонитом должно проводиться н специализированных хирургических стационарах, имеющих постоянную практику в работе с этим контингентом пациентов.

2. Впепросветиая обтурация свища проводится при адекватном дренаже гнойников брюшной полости, неполных свищей с сохраненной проходимостью кишечника диета.Пэнее поврежденного сегмента кишки.

3. Доступом выбора считается полная срединное чревосечение, позволяющее инспектировать все отделы брюшной полости.

4. Экстренное хирургическое вмешательство должно выполняться больным ПОНКС, осложненным распространенным перитонитом. Тяжесть состояния не является противопоказанием к операции. Методом выбора является одномоментная 'резекция сшпцнесущего конгломерата кишечных петель.

5. Оптимальным вариантом декомпрессии кишечника при ПОНКС, осложненных перитонитом является иазоннтестинальная интубация.

(). При развитии рецидива свища вне анастомоза, либо несостоятельности анастомоза лечение проводится по предложенной схеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение послеоперационных песформнроваппых кишечных свищеи//Кровоснабжешю, метаболизм, и функция органов при реконструктивных операциях: Тез. докл. копф. мол. ученых — Ереван, 1980. — С. 23—25. (Соавт. Агрызков А. Л.).

2. Новые взгляды на проблему лечения послеоперационных песформнроваппых кишечных свшцеп//ХХХ[ Всесоюзный съезд хирургов: тезисы докладов и сообщений, Ташкент, 1980. — С. 175. (Соавторы Астафьев В. И., Григорьев Е. Г.).

3. Хирургическая тактика при послеоперационных песформнроваппых кишечных свшцах//Кровосиабженне, метаболизм, и функция органов при реконструктивных операциях: Тез. докл. конф. мол. ученых. — Ереван, 1986. — С. 22—24. (Соавтор. Агрызков А. Л.).

4. Послеоперационные песформированные кишечные спиши после аппендэктомнп: Тезисы докладов и сообщений к паучн. конф. Курск, 1987. — С. 154—15(5. (Соавторы Астафьев В. И., Григорьев Е. Г.).

5. Програмированные сапацнонныс релапаротомнп в лечении распространенных форм гнойного пернтопнтаД/Медико-бпологн-

ческие проблемы Восточной Сибири: Тез. докл. I копф. молодых ученых ВСФ СО ДАШ СССР. — 1988. — С. 62—63. (соавт. Шумов Л. В., Долгушина Г. С., Агеева Л. А.).

6. Кишечные свшцп—послеаппендэктомш1//Вестн. хирургии им Грекова. — 1988, —Т. 141, № 7. — С. 122—125. (Соавт." Астафьев В. И., Григорьев Е. Г.).

7. Лечение послеоперационного распространенного гнойного перитонита/УАнаэробная неклострнднальная инфекция в гнойной хирургии: Сб. тез. Всесоюз. симпозиума. — Тернополь, 1989. — С. 145—146. (соавт. Григорьев Е. Г., Шумов А. В., Спасов Г. П., Кузнецова Э. Э.).

8. Программированные саиационные релапаротомни в лечении общего гнойного перитонита после аппендэктомип у детей //Хирургия. — 1989, —№ П.—С. 20—22, (соавт. Григорьев Е. Г., Шумов А. В., Вениаминов Л. К.).

9. Программированные релапаротомни в лечении терминальной стадии общего гнойного перптонпта/УАктуалыше вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. V итоговой научной сессии НИИХ ВСФ СО РАМН. — Иркутск. — 1989. — Ч. II. — С. 119—120. (соавт. Пак В. Е„ Шумов А. В., Спасов Г. П.).

10. Применение модифицированных дренажных конструкции и способов дренирования при лечении гнойных осложнений деструктивного папкреатита//Сб. тез. по изобретет, и рациопалнз. работам. — Иркутск.— 1990. — Ч. II. — С. 24. (соавт. Колма-ков С. А., Шумов А. В.).

11. Лечение послеоперационных несформированных кпшечныч свищей (ПОНКС), осложненных перитонйтом//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. VI итоговой научной сессии НИИХ ВСФ СО АМН СССР. — Иркутск. — 1990. — С. 162—164. (соавт. Шумов А. В., Пак В. Е„ Дубинин Е. Ф.).

12. Новый вариант аспирационного устройства, для лечения ограниченных впутрибрюшиых гнойников//К конференции изобретателей и рационализаторов: Тез. докл. — Иркутск, 1990. — С. 39— 40 (соавт. А. В. Шумов, П. И. Сайдаков, К. А. Апарцин).

13. Итоги и перспективы применения метода программированных санаций брюшной полости в лечении распространенного пе-рнтопита//11 — Объединенная научная сессия НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля. — Иркутск. — 1990. — С. 117—122. (Соавт. Григорьев Е. Г., Шумов А. В., Пак В. Е., Грищенко В. М.).

14. Ошибки н осложнения назоинтеистииальной интубации в лечении синдрома острой кишечной непроходимости кишечника и их профилактика//Клнн. хир. — 1991.—№ 3. — С. 68—69. (Со-

шт. Григерьев Е. Г., Шумов А. В., Колмаков С. А-, Черкании А. Ф., Кононеико А. В.).

15. Программированные санации брюшной полости при пос-1еоперационном гнойном перит01Ште//Хирургия.— 1991. А» 5.—

121 — 125. (Соавт. Григорьев Е. Г., Шумов А. В., Пак В. 12., \олмаков С. А., Дубинин Е. Ф.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение на рац. предложение № 103 «Дренаж» (соавт. С. А. Колмаков.

2. Удостоверение па рац. предложение Ач> ПО «Устройство для впутрипросветной обтурацпи в лечении послеоперационных ^сформированных кишечных свищей» (соавт. А. В. Шумов).

3. Удостоверение на рац. предложение А» 111 «Вариант асип-рацнонного устройства для лечения ограниченных внутрнбрюшных гнойников (соавт. С. А. Колмаков, А. В. Шумов).

АББРЕВИАТУРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

ПОНК.С — послеоперационный ¡«сформированный кишечный свищ КТ — компьютерная томография УСГ — ультрасопографпя

ЛЕЧЕОНО-ТЛКТИЧ^СКИП ЛЛ ГОРНТД1 ПРИ ПОНКС, ОСЛОЖНЕН! [ЫХ ПЕРИТОНИТОМ