Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья и их последствиях (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Кулеш Павел Николаевич

Комбинированный чрескостный остеосинтез

при диафизарных переломах костей предплечья

и их последствиях

(экспериментально-клиническое исследование) 14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2008

ооз1бвеаб

003166806

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства Росмедтехнологий» Научный руководитель

доктор медицинских наук Соломин Леонид Николаевич Официальные оппоненты д м н, проф Линник Станислав Антонович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится « 23» апреля 2008г в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 208 075.01 при ФГУ «РНИИТО им. Р Р Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «ФГУ РНИИТО им РР Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, д 8)

Автореферат разослан 2. ? марта 2008г Ученый секретарь диссертационного совета

д м н, проф Москалев Валерий Петрович

И А Кузнецов

Актуальность исследования

По данным литературы, частота переломов костей предплечья занимает второе место после переломов костей голени и составляет от 11% до 53% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Пинчук В Д, 1982, Грицанов А И, 1982, Ткаченко С С с соавт, 1984, Токарев А Е , 1990, Каплан А.В с соавт, 2001, Копылов АЮ с соавт, 2001) Частота открытых переломов составляет от 14% до 30% (Чехович Г Г, 1987, Горячев, А Н с соавт, 2001, Ходжанов И Ю, 2001).

Частота неудовлетворительных результатов при оперативном лечении диафюарных переломов предплечья составляет 10-70% (Грицанов АИ, 1982, Токарев АЕ, 1990, Швед СИ с соавт, 1997, Горячев АН с соавт, 2001, Кривенко СН, 2004), а инвалидизация отмечена в 6-17% случаев (Нечаев Э А с соавт, 1994, Агаджанян В В с соавт, 2003, Афаунов А И с соавт, 2004)

Отдельного рассмотрения заслуживает проблема сохранения пронационно-супинационных движений предплечья Известно, что при остеосинтезе развитие ротационной контрактуры различной степени выраженности возникает в 30-83% случаев (Демьянов В М, 1984, Грицанов А И , 1991, Афаунов А А , 1993, Нечаев Э А , с соавт, 1994, Горячев, А Н с соавт ,2001, Агаджанян В В , 2003, Decker S , Brunner В , 1977, Kuderna Н, 1980, Mader К, 2004) Формирование стойкой пронационно-супинационной контрактуры приводит к серьезному нарушению функции верхней конечности и в 3-8% случаев непосредственно является причиной инвалидности (Беляков А А, 1981, Гольдман БЛ, 1981, Дагер НМ, 1986, Нечаев Э А с соавт, 1994, Кривенко С Н с соавт ,2001,2004)

Несмотря на то, что выполнение чрескостного остеосинтеза предплечья всегда представляло существенные трудности вследствие сложных анатомо-функциональных особенностей сегмента (Грицанов А И с соавт, 1991, Минеев КП, 1992, Сафонов В А, 1992, Ключевский В В с соавт, 1993, Барабаш АП, Соломин JIH, 1995, Голяховский В с соавт, 1999,

Зулкарнеев РР с соавт, 2004, Пусева МЭ, 2004), он не утратил своей актуальности и применяется в клинической практике благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства (минимально инвазивный метод), стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью точного дозированного многоплоскостного воздействия на костные фрагменты, раннего функционального лечения

Развитие комбинированного («спице-стержневого») чрескостного остеосинтеза в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологай» позволило выделить направление внешней фиксации, определенное как «комбинированный чрескостный остеосинтез» (КЧО), новизна которого подтверждена 26 патентами и авторскими свидетельствами Метод вобрал в себя передовой опыт чрескостного остеосинтеза спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми аппаратами и, по нашему мнению, является наиболее перспективным направлением дальнейшего развития внешней фиксации (Соломин ЛН с соавт, 1996, 2001, 2004, 2005, Назаров В А, 2006, Андрианов М В , 2007, Мыкало Д А, 2007, Инюшин Р Е, 2008) В то же время, последние целенаправленные исследования по КЧО предплечья были проведены более 9 лет назад (Соломин Л Н, 1996, Пусева М Э, 1999), что явилось основанием для планирования данной работы

Классификация работы

Работа является экспериментально-клиническим исследованием и носит прикладной характер

Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений костей предплечья для улучшения результатов лечения и сокращения периода реабилитации за счет снижения частоты развития контрактур смежных суставов, исключения повреждения магистральных сосудов и нервов, обеспечения достаточных репозиционных и жесгкостных характеристик АВФ, позволяющих выполнять их модульную трансформацию (поэтапную «минимизацию»)

Задачи исследования

1 В экспериментах на трупном материале определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов костей предплечья и представить полученные данные в виде электронного атласа

2 Исследовать жесткость и репозиционные качества различных компоновок аппаратов внешней фиксации и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок для чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья

3 Разработать методику выполнения модульной трансформации оригинальных компоновок аппаратов внешней фиксации

4 Апробировать предложенный метод в клинике и оценить эффективность его применения с использованием шкал Матисса-Любошица-Шварцберга, DASH, а также сравненипт полученньй результат с данными по применению чрескостного остеосинтеза предплечья другими авторами

Научная новизна исследования

1 При определении «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов, с использованием оригинальных способов (патенты РФ №№ 2218083, 299678) впервые были исследованы величины смещения кожи, фасции и мышц предплечья при движениях в локтевом и кистевом суставах, а также при ротации предплечья

2 Разработаны оригинальные компьютерная модель чрескостного остеосинтеза предплечья и методика исследования жесткости чрескостного остеосинтеза костей предплечья на основе компьютерного моделирования

3 Разработаны биомеханические основы для создания клинически эффективных компоновок аппаратов для остеосинтеза костей предплечья, которые удовлетворяют всем требованиям комбинированного чрескостного остеосинтеза (патент РФ № 2290888, заявка № 2006132577(035445))

4 Разработан оригинальный способ репозиции костных фрагментов при помощи стержней-шурупов (патент РФ № 2303416)

Положение, выносимое на защиту

Использование КЧО костей предплечья согласно разработанным компоновкам аппаратов, позволяет уменьшить частоту развития трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни пациентов благодаря использованию «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов, оптимальной биомеханике управления пространственной ориентацией костных фрагментов, удержания фрагментов, возможности модульной трансформации аппарата Практическая ценность работы

1 Использование рекомендуемых позиций для проведения чрескостных элементов позволяет исключить возможность повреждения магистральных сосудов и нервов, уменьшить количество трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений Атлас позиций представлен в сети Интернет на сайте http //rniito org/solomin/download/atlas-rus zip

2 Применение оригинальных компоновок аппаратов внешней фиксации способствует сокращению сроков реабилитации пациента благодаря возможности ранней разработки движений в смежных сегменту суставах, включая ротационные, уже в раннем периоде фиксации Выполнение модульной трансформации АВФ (его поэтапная «минимизация») повысит качество жизни пациента (новая медицинская технология № ФС-2007/144-У)

3 Предложенные новые компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза обеспечивают оптимальные репозиционные возможности и достаточную жесткость фиксации при минимальном количестве чрескостных элементов Атлас компоновок представлен в сети Интернет на сайте http //rnnto org/solomin/download/atlas_CEF zip

4 Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза предплечья позволяет определить величины прилагаемых к предплечью нагрузок, которые могут быть разрешены пациенту на протяжении периода фиксации в АВФ, выбрать компоновку, обеспечивающую максимальную

жесткость фиксации при минимальном количестве внешних опор и чрескостных элементов

5 Использование оригинального способа репозиции костных фрагментов при помощи стержней-шурупов позволяет избежать деформации чрескостных элементов и снижения жесткости фиксации в АВФ Апробация работы Основные положения работы представлены докладами на научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматолого-ортопедической службы Новгородской области «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (В Новгород, 2004), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2004), всероссийской научно-практической конференции памяти проф К М Сиваша (Москва, 2005), X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006), всероссийской научно-практической конференции «Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине» (Курган, 2007), 6th European Trauma Congress (Prague, 2004), 3th Meeting of the ASAMI International (Turkey, 2004), The First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005), 7th Congresses of EFORT (Portugal, 2005), Traumatology and Reconstructive Orthopaedics The First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005), 4th Meeting of ASAMI International (Japan, 2006), 8th Congresses of EFORT (Italy, 2007), II World Congress on External Fixation (Egypt, 2007)

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из которых 3 - в журналах, 16 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций, подготовлена новая медицинская технология «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья» (№ ФС-2007/144-У)

Предложенная методика лечения больных с диафизарными повреждениями костей предплечья и их последствиями методом

комбинированного чрескостного остеосинтеза внедрена в практику приемного отделения, отделений №№ 1, 2, и 16 ФГУ «РНИИТО им РР Вредена Росмедтехнологий» Объем и структура работы Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 135 рисунков и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы состоит из 189 отечественных и 75 зарубежных источников

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы в ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства Росмедтехнологий» (протокол № 1 заседания Ученого Совета от 08 02 2005)

Содержание работы

Глава 1. «Анализ основных типов аппаратов внешней фиксации, перспективы развития метода»

В главе приведен сравнительный анализ 6 основных типов (Соломин Л Н, 2005) аппаратов внешней фиксации, применяемых при диафизарных переломах костей предплечья и их последствиях При этом известные конструкции и методы чрескостного остеосинтеза оценены по следующим критериям

- степень травматизации мягких тканей чрескостными элементами при движениях в смежных сегменту суставах,

- репозипионные качества,

- жесткость фиксации костных фрагментов в аппарате,

- доступность в применении использовании,

- качество жизни пациента на протяжении периода фиксации в аппарате Анализ позволил отдать обоснованный приоритет комбинированному

(«спице-стержневому») чрескостному остеосинтезу, что обосновало его

дальнейшее совершенствование.

Кроме этого, в главе 1 описан метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (МУОЧО) (Методические рекомендации МЗ России № 2002/134; http://rniito.org/solomin/download/mudef.zip), используемый в экспериментальном и клиническом разделах диссертации. В соответствии с этим методом, предплечье разделено на восемь основных уровней (рис. 1), расположенных на равном расстоянии друг от друга. На каждом уровне выделяют по 12 позиций (аналогично циферблату часов) раздельно для локтевой и лучевой костей (рис. 16 и 1в). Центром деления каждого уровня на позиции является центр поперечника кости. Позиция «3» на правом и на левом предплечье относительно локтевой и лучевой костей при среднем положении (между супинацией и пронацией) располагается по внутренней поверхности сегмента, а «12» - спереди.

Рис. 1. Схема деления предплечья на уровни и позиции. Положение предплечья среднее между супинадией и пронацией.

Глава 2. «Материалы и методы исследования»

Экспериментальные исследования по смещению мягких тканей согласно оригинальным методикам (патенты РФ №№ 2299678, 2218083) были выполнены на 15 трупах людей, умерших от причин, не связанных с патологией опорно-двигательного аппарата. В частности, было исследовано

смещение кожи, фасции и мышц при сгибании в локтевом суставе до 90°, ладонном сгибании в кистевом суставе - до 75°, тыльном сгибании в кистевом суставе - до 60° (рис. 2); при пронации предплечья - до 70° и супинации - до 85° относительно локтевой и лучевой костей. Также была проведена серия экспериментов, аналогичных вышеописанным, при пронации до 10° и 25° и супинации до 10° и 30° для лучевой кости.

Эти исследования позволяют определить т.н. «рекомендуемые позиции» (РП) для проведения чрескостных элементов, которые отличают наименьшее смещение мягких тканей и отсутствие в их проекциях магистральных сосудов и нервов.

Рис. 2. Исследование смещения мыши на уровне VIII при движениях в кистевом

суставе: а - нулевое положение; б - ладонное сгибание, в - тыльное сгибание.

Исследование жесткости фиксации костных фрагментов, обеспечиваемой аппаратами внешней фиксации, представляло собой компьютерное моделирование деформаций и перемещений отдельных элементов оригинальной трехмерной модели «скелет предплечья + аппарат внешней фиксации» при прилагаемых к ней статических нагрузках в стандартных шести степенях свободы (продольные, поперечные и ротационные нагрузки). Модель скелета предплечья включала в себя модели локтевой и лучевой костей, межкостной мембраны, кольцевидной связки

лучевой кости, треугольного фиброзно-хрящевого комплекса дистального лучелоктевого сочленения (рис. 3).

Материалу метаэпифизов костей были заданы механические свойства спонгиозной костной ткани (модуль упругости 0,1-5,0х106 МПа, предельная нагрузка 1,5-50,0x106 МПа), материалу диафизов свойства компактной костной ткани (модуль упругости 11,4-19,7x106 МПа, предельная нагрузка 107-212х106 МПа) (Орнштейн Э.Г. с соавт., 1975; СИапсказекагап А., 1978). Геометрические параметры и механические свойства соединительнотканных структур были исследованы на трупном материале. Материалу кольцевидной связки лучевой кости заданы следующие механические свойства: модуль упругости 23,26±8,72х10б МПа, предельная нагрузка 98,24±19,80x10® МПа; материалу межкостной мембраны: модуль упругости 9,95±4,20х10 МПа, предельная нагрузка 47,1±10,30х106 МПа; фиброзно-хрящевого треугольного комплекса: модуль упругости 9,93±3,86 х106 МПа, предельная нагрузка 43,12±8,41х106 МПа.

Адекватность компьютерной модели практическому эксперименту подтверждена в экспериментальных исследованиях на трупном материале. Величина расхождения результатов зависела от компоновки АВФ: для спицевых аппаратов она составила 8-12%, спицестержневых - 6-10%, стержневых 5-7%.

Рис. 3. Моделирование деформаций (б) и перемещений (в) модели чрескостного остеосинтеза (а) при повреждении средней трети лучевой кости.

Клинический раздел работы основан на анализе результатов лечения 57 пациентов с диафизарными переломами костей предплечья и их последствиями Для оценки результатов были применены тесты DASH (оценка функции верхней конечности) и Любошица-Матгиса-Шварцберга в модификации В И Шевцова с соавт. (1995)

Глава 3. «Разработка оптимальных компоновок аппаратов для КЧО диафизарных повреждений костей предплечья»

В главе приведены результаты экспериментов по определению смещения кожи, фасции, мышц при движениях в локтевом, кистевом суставах, ротации предплечья В качестве примера на рис 4 представлены графики смещения мягких тканей предплечья при сгибании в локтевом суставе до 90° на уровне I относительно локтевой (а) и лучевой (б) костей

суставе до 90° на уровне I относительно а - локтевой, б - лучевой костей

Анализ данных по смещению мягких тканей предплечья относительно локтевой кости при движениях в локтевом и кистевом суставах, а также ротации предплечья позволил выявить ряд закономерностей В частности, смещение мягких тканей при движениях в локтевом суставе следует учитывать только в верхней трети предплечья Введение чрескостных элементов в проекциях позиций 1,1, 1,2 1,11, 1,12, П,11 и 11,12 (передняя поверхность сегмента) ограничит сгибание и разгибание в локтевом суставе Следует отметить, что из перечисленных только позиция 11,11 является позицией доступности Сведения о смещении мягких тканей в позициях запрета (введения чрескостных элементов) могут быть использованы при

планировании оперативных доступов, установке дренажей и т п

Смещение мягких тканей при движениях в кистевом суставе следует учитывать в средней и нижней третях предплечья Введение чрескостных элементов в проекциях позиций IV,2, IV,3, V,2, V,3, V,4, VI,1, VI,2, VI,3, VI,4, VII,1, VII,2, VII,3, VII,4, VIII,2, VIII,3, VIII,4 и Vni,5 (внутренняя поверхность сегмента) ограничит ладонное сгибание в проекциях позиций VIII,9 и VIII,10 - тыльное

В целом можно отметить, что смещаемость мягких тканей относительно локтевой кости при ротации увеличивается в дистальном направлении Смещение мягких тканей по задней поверхности предплечья (проекции позиций 5, 6 и 7) значительно меньше, чем по наружной, передней и внутренней поверхностям Число рекомендуемых позиций с сохранением ротации на одном уровне убывает в дистальном направлении (с семи на уровне I или II до одной на уровне VIII)

Для лучевой кости, по нашему мнению, следует акцентировать внимание на следующем Смещение мягких тканей при движениях в локтевом суставе следует учитывать только в верхней трети предплечья Введение чрескостных элементов в проекциях позиций 1,1,1,2, 1,3,1,9, 1,10,

I,11, 1,12 (наружная, передняя и внутренняя поверхности), П,1, 11,9, 11,10,

II,11,11,12 (наружная и передняя поверхности) и 111,12 ограничит сгибание и разгибание в локтевом суставе Смещение мягких тканей при движениях в кистевом суставе следует учитывать в средней и нижней третях предплечья Введение чрескостных элементов в проекциях позиций V,3, V,4, 5, VI,3, VI,4, VI,5, VII.2, Vn,3, VII,4, VII,5, VIII,2, VIH,4, VIII,5 (внутренняя поверхность сегмента) ограничит сгибательно-разгибательные движения в кистевом суставе Однако следует отметить, что все перечисленные позиции являются позициями запрета, и полученные сведения могут быть использованы при планировании оперативных доступов, мест установки дренажей и т п

При ротации относительно лучевой кости максимально смещается кожа Позиций, где бы величины смещения фасции или мышц были больше, не

выявлено В этом особенность смещения тканей при ротации в сравнении с результатами, полученными при исследовании смещения мягких тканей относительно локтевой кости Рекомендуемые позиции, обеспечивающие полное сохранение ротации для лучевой кости присутствуют только на уровнях УН и VIII Поэтому были определены позиции с частичным сохранением ротации позиции с сохранением пронации и супинации до 10° и позиции с сохранением пронации до 25° и супинации до 30° (табл 2) Так как рекомендуемые позиции с полным сохранением ротации присутствуют только в дистальной трети предплечья, сохранение полной амплитуды ротации при КЧО лучевой кости невозможно Позиции с сохранением пронации до 25° и супинации до 30° отсутствуют на уровне I Следовательно, при переломе на уровне верхней трети амплитуда рекомендуемой пациенту ротации составит до 10° пронации и супинации, на уровне средней и нижней третей - до 25° пронации и до 30° супинации.

Таблица 2

Распределение РП с полным и частичным сохранением ротации на _предплечье относительно лучевой кости

Уровень РП с частичным сохранением ротации РП с полным сохранением ротации

с сохранением пронации и супинации до 10° с сохранением пронации до 25° и супинации до 30°

I 8 — —

II — 8 —

III 9, 10,11,12 1,8 —

IV 8, 9,10 1, 11, 12 —

V 8,9 10, 11, 12 —

VI — 1,8,9,10,11, 12 —

VII — 10 1, И, 12

VIII — 10, И 1,12

Итого 10(10%) 18 (19 %) 5 (5 %)

Для более наглядного представления данных по оптимальному введению чрескостных элементов были сделаны схемы поперечных срезов предплечья на восьми уровнях раздельно для локтевой и лучевой костей На них обозначены рекомендуемые позиции для проведения чрескостных элементов, позиции доступности и позиции запрета (рис 5), а также -рекомендуемые для выбора чрескостные элементы (рис 6)

11 12

А

а, гя(1Ы<*.

а, гаашЬ (г. 5Нрегй«Мй

(411) 12

Позиции запрета: 1, 2, 3, 4, 5. Позиции доступности: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12. Рекомендуемые позиции: 6, 7, В, 9, 10, 11,12. Рекомендуемые позиции с частичным сохранением ротации: 8, 9, 10, 11, 12.

Рис. 5. Анатомо-топографическая схема Рис. 6. Рекомендуемые для выбора рекомендуемых позиций для уровня V чрескостные элементы на уровне V предплечья. предплечья относительно лучевой кости:

У,6(У,6); У,6-12(У,6-12); (У,7); (У.8); (У,9); (УДО); (УД 1); (УД2) и (У,12)У,12.

Проведение чрескостных элементов в проекции «рекомендуемых позиций» призвано снизить не только опасность возникновения трансфиксационных контрактур сустава, но и инфекционных осложнений за счет уменьшения травматизации мягких тканей при движениях в смежных суставах.

При последующей работе все компоновки аппаратов для КЧО были разработаны только с учетом «Рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов.

В соответствии с обозначенными выше разделами биомеханики чрескостного остеосинтеза следующим этапом работы было исследование и совершенствование репозиционных возможностей вновь разработанных компоновок для КЧО повреждений костей предплечья. В частности, разработано устройство для возможности репозиции при помощи стержней-шурупов (патент

РФ № 2303416). При необходимости перемещения костного фрагмента в двух плоскостях использовали оригинальное устройство. Данная конструкция отличается от репозиционного устройства, разработанного А.П. Барабашом, наличием продольной прорези, в которой перемещается хвостовик стержня-шурупа, что предотвращает его деформацию (рис. 7).

Рис. 7. Репозиция при помощи стержней-шурупов (локтевая кость не показана): а -во фронтальной плоскости; б - сагиттальной.

Особое внимание было уделено тому факту, что при репозиции происходит деформация базовых спиц, которая противодействует репозиционному усилию. Поэтому величина смещения костного фрагмента, при котором целесообразно использовать рассматриваемый прием

репозиции, ограничена Для определения величины остаточного смещения проведено компьютерное моделирование деформации чрескостных элементов при перемещении фрагментов Сделаны следующие выводы

1) при локализации перелома кости предплечья в верхней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет его перемещения, если величина смещения не превышает ширину диафиза кости,

2) при локализации перелома кости предплечья в средней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет его перемещения, если величина смещения дистального фрагмента не превышает 1/3 -1/2 ширины диафиза,

3) при локализации перелома кости предплечья в нижней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет ею перемещения только в пределах 1-3 мм

В тех случаях, когда остаточное смещение превышает указанные величины, в процессе репозиции необходимо переустанавливать базовые чрескостные элементы

Показатели жесткости фиксации фрагментов, обеспечиваемые аппаратами традиционной компоновки, рекомендуемыми РНЦ «ВТО имени акад Г Л Илизарова» для остеосинтеза переломов костей предплечья, были сравнены с показателями жесткости, обеспечиваемыми комбинированными чрескостными аппаратами Так как условия клинической реализации комбинированного чрсскостного остеосинтеза включают в себя принципы выполнения модульной трансформации аппарата, т е демонтажа части внешних опор и чрескостных элементов, то было выполнено сравнение показателей жесткости «полной» и «минимизированной» (те на этапах модульной трансформации) компоновок аппаратов внешней фиксации

В качестве примера, на рис 8 представлены полные и минимизированные комбинированные компоновки аппаратов внешней фиксации, разработанные для остеосинтеза переломов одной или обеих костей предплечья в средней трети

1.4-10:1.5.90(15.90) 011.8,100): ПУЛ 1,80) (V, 12,100); (VI. 180) (УП.1-7); УД1,6-12(УШ.6-12)

2/3 130 130 130 130

ГУЩ 1-7'); УШ,б- 12(УШ,б-12)

Рис. 8. Схемы оригинальных компоновок аппаратов для остеосинтеза переломов костей предплечья на уровне средней трети.

При остеосинтезе локтевой кости жесткость фиксации костных фрагментов в комбинированных компоновках выше, чем в спицевых в 1,053,84 раза для различных смещающих усилий, после выполнения модульной трансформации происходит снижение жесткости фиксации на 21,43-66,25%

При остеосинтезе лучевой кости жесткость фиксации костных фрагментов в комбинированных компоновках выше, чем в спицевых в 1,04-2,74 раза для различных смещающих усилий После выполнения модульной трансформации происходит повышение жесткости фиксации на 0,6-41,6%, если повреждение находилось на уровне верхней трети Стержневая компоновка жестче спицевой на 17,1-255,1% При повреждении лучевой кости в средней и нижней третях после выполнения модульной трансформации происходит снижение жесткости фиксации на 9,4-54,7%

При остеосинтезе повреждения обеих костей жесткость фиксации костных фрагментов в оригинальных стержневых аппаратах превышает жесткость остеосинтеза по ГА Илизарову в 12-49 раз для различных смещающих усилий

Таким образом, исследование показало, что разработанные компоновки аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза костей предплечья превосходят показатели жесткости фиксации фрагментов, обеспечиваемые аппаратами классических компоновок при всех локализациях повреждения

Глава 4. «Технология КЧО диафизарных повреждений предплечья и результаты ее применения»

Комбинированный чрескостный остеосинтез был применен у 33 пациентов с диафизарными переломами костей предплечья (табл 3) У всех пациентов данной группы репозиция была достигнута непосредственно на операционном столе Разработку движений в локтевом и кистевом суставах начинали через 2-3 дня с момента операции

Разработку ротационных движений начинали на 2-3 день после операции в том случае, если отсутствовали диафиксирующие чрескостные элементы В противном случае выполнять ротационные движения рекомендовали после удаления чрескостных элементов, проведенных через обе кости (через 3-4 недели после остеосинтеза) При изолированном КЧО лучевой кости амплитуда рекомендуемой пациенту ротации определялась

исходя из того, в какой трети кость была повреждена

Таблица 3

_Распределение пациентов на группы по нозологическому принципу

Количество

Группы Нозологии пациентов

абс %

1а Переломы локтевой кости 11 20

16 Переломы лучевой кости 12 21

1в Переломы обеих костей 10 18

IIa Ложные суставы локтевой кости 9 16

116 Ложные суставы лучевой кости 7 12,5

Пв Ложные суставы обеих костей 5 9

III Посттравматические деформации 3 3,5

Всего 57 100

Средний срок фиксации при закрытых переломах составил 88±2,93 суток Средний срок лечения при переломах составил 95±3,78 суток (табл 4)

Таблица 4

Сроки фиксации и продолжительности лечения у пациентов 1-Ш групп

Группа Количество больных Сроки фиксации в АВФ (средние сроки) Продолжительность лечения (средняя продолжительность)

абс %

1а 11 20 1>8±2Д9(5^75) 75±2 57 (59-86)

16 12 21 82±4,73 (40-93) 88±4,55 (61-112)

1в 10 18 109±6 19(65-125) 122±6,21 (92-152)

На 9 16 138±6,63 (85-144) 154±8,09 (106-178)

Пб 7 12,5 119^5,03 (96-132) 148±7,40 (113-166)

Ив 5 9 110±9,04 (71-118) 136±9,23 (95-143)

III 3 3,5 124±26,96 (78-157) 157±31,74 (94-187)

Сроки фиксации при последствиях переломов у наших пациентов сильно варьируют (от 94 до 187 суток) Это объясняется различной протяженностью замещенного дефекта одной или обеих костей, степенью склероза концов костных фрагментов, наличием неврологических или сосудистых нарушений Сопутствующие контрактуры смежных суставов усугубляли имеющееся положение, что сказывалось на сроках восстановительного лечения Однако у всех пациентов на протяжении периода фиксации амплитуда движений в локтевом и кистевом суставах была увеличена на величину 40-65° по сравнению с предоперационной (табл 5)

Таблица 5

Динамика функции локтевого и кистевого суставов

Группа пациентов/ сустав Амплитуда движений

до операции 1-е сутки после операции через один мес после операции перед снятием аппарата через один мес после снятия аппарата

I локтевой полная 140-100/20-0/0 140-120/15-0/0 полная полная

кистевой полная 30-20/0/20-40 70-50/0/40-60 полная полная

II локтевой 140-110/40-0/0 120-80/40-15/0 140-120/15-0/0 140-130/5-0/0 140/5-0/0

кистевой 50-10/0/0-60 40-10/0/0-40 50-30/0/40-60 70-50/0/50-60 70-60/0/60

III локтевой 140-120/10-0/0 120-90/20-0/0 140-130/15-0/0 полная полная

кистевой 60-30/0/20-50 60-30/0/20-50 70-40/0/40-60 70-60/0/50-60 полная

В представленной таблице, все пациенты I и Ш групп восстановили движения в локтевом и кистевом суставах после демонтажа аппарата в сроки до 1 месяца Пациенты II группы существенно улучшили функцию в смежных суставах

При повреждении локтевой кости к концу периода фиксации все пациенты полностью восстановили ротационные движения предплечья При повреждениях лучевой или обеих костей предплечья рекомендуемая амплитуда ротационных движений была достигнута всеми пациентами через месяц после выполнения остеосинтеза (таб 6)

Таблица 6

Динамика функции ротации предплечья

Группа пациентов/ Поврежден ная кость Амплитуда движений

до операции 1-е сутки после операции через один мес после операции перед снятием аппарата через один мес после снятия аппарага

локтевая полная 50-0/0/0-55 70-55/0/60-85 полная полная

I лучевая полная 20-0/0/0-30 30-15/0/20-40 30-20/0/25-40 70-50/0/60-85

обе полная 15-0/0/0-20 20-10/0/15-20 30-20/0/20-30 70-45/0/50-85

локтевая 70-50/0/50-85 50-0/0/0-55 70-30/0/40-85 полная полная

II лучевая 40-25/0/20-55 20-0/0/0-30 30-20/0/25-35 40-25/0/25-45 70-50/0/55-85

обе 30-10/0/15-45 10-0/0/0-15 30-20/0/20-35 40-20/0/20-45 70-40/0/45-85

локтевая 60-0/0/0-50 40-20/0/30-50 40-20/0/35-50 полная полная

III лучевая 45-0/0/0-60 20-0/0/0-30 30-10/0/10-45 40-25/0/25-45 70-55/0/65-85

обе 30-0/0/0-45 10-0/0/0-15 20-10/01/0-30 40-20/0/20-45 70-55/0/65-85

Через 3-4 недели с момента операции амплитуда движений в локтевом суставе достигала 100-140/0-20/0, в кистевом суставе - 20-40/0/20-50, отек мягких тканей не превышал 1,5-2 см длины окружное ги сегмента на уровне перелома. Рентгенологически в этот период по всем поверхностям смежных концов отломков прослеживался нежный периостальный регенерат, выше плотности мягких тканей, имелся выраженный эндостальный регенерат в виде нечеткости контуров смежных концов отломков с признаками рарификации (разволокнения кортикального слоя) концов фрагментов Подвижность в зоне перелома, установленная во время проведения клинической пробы под контролем ЭОП, не превышала 15° во всех плоскостях Все перечисленное являлось основанием для выполнения модульной трансформации Это позволяло существенно повысить качество жизни пациента, начать разработку ротационных движений

За 7-14 суток до предполагаемого срока демонтажа аппарата проводили клиническую пробу на сращение костных фрагментов Для этого временно демонтировали штанги, соединяющие внешние опоры на уровне перелома Затем специальными приемами (проба на возможность удержания конечности в горизонтальном положении, приложение мануальной боковой,

осевой и торсионной нагрузок) под контролем ЭОП определяли степень подвижности костных фрагментов При отсутствии патологической подвижности на стыке фрагментов, соединительные стержни возвращали на свое место, а аппарат «динамизировали», отведя гаики соединительных стержней от репозиционно-фиксационной опоры на 1-3 мм

Для изучения качества жизни больных в отдаленном периоде (через 0,5 года и через 1 год после операции) у 46 человек был проведен опрос, используя метод «Стандартизированной оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий» по системе Любошица-Матисса-Шварцберга (Любошиц Н А с соавт, 1980, Шварцберг И Л, 1980, Матгис Э Р, 1985) в модификации В И Шевцова с соавт (1995) Кроме этого был использован специализированный опросник DASH для верхней конечности

У 96,5% пациентов индекс определялся в диапазоне 3,5- 4,3 (в средн 3,87), что соответствует хорошему результату лечения, у 3,5% (2 пациента) результат был признан удовлетворительным (индексы 3,0 и 3,2). По данным В И Шевцова с соавторами (2002), у 64,2% пациентов индекс составил 3,4 балла, у остальных - от 2,6 до 3,3 баллов Неудовлетворительных результатов нами получено не было

Через полгода нетрудоспособными оставались 24,6% оперированных нами пациентов (14 человек) Все они относились к группе II Увеличение продолжительности лечения было обусловлено необходимостью замещения дефекта одной или обеих костей по Илизарову Темп дистракции в аппарате составлял 0,5-1 мм/сутки, а индекс фиксации - 28-42 суток/мм Через 1 год все опрошенные вернулись к работе и обычному образу жизни

Опрос пациентов показал, что все обследованные больные могли полностью себя обслуживать и выполнять умеренно-тяжелую работу по дому уже через 0,5 года даже при наличии АВФ Все пациенты участвовали в общественной жизни с небольшими ограничениями Оценка по шкале DASH составляла 45,2±6,7 баллов

Через 1 год все пациенты могли писать и пользоваться компьютером,

совершать ротационные движения амплитудой 90°, необходимой для выполнения бытовых функций (Афаунов А А, 1993) Оценка по шкале DASH - 15,4±4,8 баллов Выполнять тяжелые работы по дому через 0,5 года после операции могли 55% опрошенных, через год - 75%

Через год 43 (76,8%) человека вернулись к полной занятости, а 14 (23,2%) были заняты периодически

Обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у 23 (40,0%) человек, 34 (60,0%) участвовали в общественной жизни с небольшими ограничениями Через год 46 (80,0%) опрошенных считали себя социально интегрированным, а 11 (20,0%) участвовали в общественной жизни с небольшими ограничениями

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что комбинированный чрескостный остеосинтез является эффективным методом лечения диафизарных переломов костей предплечья и их последствий, обеспечивая восстановление трудоспособности в среднем через 95 суток при переломах и через 71-157 суток - при последствиях переломов

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент С-ев ЭШ, 23 года, история болезни № 13197/2006, госпитализирован в РНИИТО им РРВредена 05 12 2004 с диагнозом Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением отломков (рис 9а)

В день поступления, после необходимого обследования, была выполнена операция КЧО аппаратом следующей компоновки (рис 96)

Д .6.90.1118,90 УЛ,90.У1.5.90

1 1В 120 1/3 120 а 1,4-10,

120 \ 9 * <5 ю / 120

х(Ш.8,90),дУ,Ш0') (VIЛ1,90), (V П .12 5>0 к

1/3 120 1/3120

Базовые опоры были демонтированы на операционном столе после достижения репозиции Окончательная компоновка АВФ выглядела

следующим образом

11,6.90. П1,8,90 _ У,7,90, VI,5,90 - для локтевой кости

1/3 120 1/3 120

(111,8,90), ДУЛ 2,90) (У1.11,90), (УП,12,90) - для лучевой кости

1/3 120 1/3 120

Послеоперационный период протекал без осложнений Разработка движений в локтевом и кистевом суставах, а также ротации предплечья начата на следующий день после операции Пациент был выписан на шестой день после операции Рекомендуемая амплитуда ротации составляла 25/0/30

На протяжении периода фиксации пациент 1 раз в 4 недели проходил консультативный осмотр в поликлинике ФГУ «РНИИТО им РР Вредена Росмедтехнологий» Во время прохождения диспансеризации оценивались состояние мягких тканей в местах проведения чрескостных элементов, стабильность аппарата, движения в смежных сегменту суставах, рентгенологическая картина состояния костных фрагментов, динамика формирования костного регенерата Пациент продолжал реабилитационное лечение, направленное на разработку движений в локтевом и кистевом суставах

При осмотре через 10 недель с момента операции выявлено отсутствие болей и отека в средней трети предплечья, уменьшение окружности сегмента на 1 см за счет атрофии мышц, амплитуда движений в локтевом суставе -140/10/0 (рис 9в, г), в кистевом - 45/0/20 (рис 9д, е), амплитуда ротации -30/0/30 (рис 9ж, з) На рентгенограммах выявлены рентгенологические признаки пери- и эндостальных регенератов в местах переломов обеих костей Проба на наличие патологической подвижности была отрицательна, что послужило основанием для динамизации АВФ

Пациент был осмотрен через 1 неделю болей и отека на уровне перелома выявлено не было, аппараты были демонтированы (срок фиксации - 11 недель), рекомендовано продолжить реабилитационное лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в смежных сегменту

суставах.

Был осмотрен в поликлинике ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» через 2 месяца после демонтажа АВФ. Отмечено: амплитуда движений в локтевом суставе - 150/0/0 (рис. Юг, д), в кистевом -70/0/60 (рис. 10а, б), амплитуда ротационных движений - 70/0/80 (рис. 10е, ж). На контрольных рентгенограммах оси костей правильные, взаимоотношения в радиоульнарных сочленениях не нарушены (рис. 9в).

Рис. 8. Внешний вид и рентгенограммы пациента С-ва в процессе лечения.

Рис. 9. Шышттд и рентгенограммьГпациент'аС^апо^е^ени!

Выводы

1 • На основе оригинальных методов исследования смещения мягких тканей

определены рекомендуемые позиции для проведения чрескостных элементов

на предплечье. Их использование позволяет снизить частоту развития

воспалительных осложнений и контрактур. Атлас рекомендуемых позиций

представлен в сети Интернет на сайте http://rniito.org/solomin/download/atlas-rus.zip.

2. Особенности распределения на предплечье позиций, использование которых позволит сохранить полную или частичную ротацию предплечья позволяет утверждать, что раздельный чрескостный остеосинтез

целесообразно осуществлять на основе стержневых конструкций При этом на протяжении периода фиксации возможно сохранение полной амплитуды ротации при КЧО локтевой кости и только частичное сохранение ротации при остеосинтезе лучевой кости или обеих костей предплечья

3 При помощи компьютерного моделирования были определены оптимальные спице-стержневые компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие при минимальных габаритах жесткость фиксации костных фрагментов, превышающую жесткость остеосинтеза но Илизарову в 0,403,84 раза для различных смещающих усилий Атлас компоновок представлен в сети Интернет на сайте http //rniito org/solomm/download/atlas_CEF zip

4 Подтверждена эффективность применения при КЧО приемов репозиции, разработанными в РНЦ «ВТО им акад ГА Илизарова» Разработан оригинальный способ репозиции при помощи стержней-шурупов Определены максимальные величины перемещения костных фрагментов до наступления необратимых деформаций базовых чрескостных элементов

5 Разработанная методика комбинированного чрескостного остеосинтеза позволяет перейти в процессе модульной трансформации от спице-стержневой фиксации костных фрагментов к стержневой, значительно уменьшить размеры аппаратов, повысив тем самым качество жизни пациента, снизить вероятность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений Отличные и хорошие результаты были достигнуты у 96,5% пациентов (по шкале Матисса-Любошица-Шварцберга и шкале DASH) Через 1 год после операции 80% пациентов полностью восстановили физическую независимость, а полную социальную адаптацию отметили 96,5% пациентов

Практические рекомендации

1 Практическому использованию комбинированного чрескостного остеосинтеза должно предшествовать обучение методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза Это позволит лучше понять нюансы

КЧО, избежать его дискредитации от индивидуального восприятия рекомендаций Электронная версия размещена на сайте http //rniito org/solomin/download/mudef zip

2. Электронная версия «Атласа рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов через кости предплечья размещена на сайте http //rnuto org/solomin/download/atlas-rus zip Перед его использованием мы настоятельно рекомендуем ознакомиться с разделом программы под названием «Общая часть»

3. Электронная версия атласа компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза костей предплечья размещена на сайте http //rnnto org/solomin/download/atlas_CEF zip Обращаем внимание, что приведенные там компоновки не могут учитывать индивидуальные особенности повреждений у пациентов и поэтому могут быть использованы в качестве основы при планировании операций

4 При исследовании жесткости различных компоновок чрескостного остеосинтеза, для объективизации получаемых данных, следует использовать стандартную методику, с которой можно ознакомиться на сайте http //rnnto org/solomin/download/rigidity_Test pdf Если для исследования жесткости остеосинтеза избрано компьютерное моделирование, то его результаты должны быть подтверждены стендовыми исследованиями, по меньшей мере, в скрининговом режиме

5 При КЧО локтевой кости пациенту на протяжении периода фиксации может быть рекомендована полная амплитуда ротационных движений При КЧО повреждений лучевой кости, локализующихся на уровне верхней трети сегмента, рекомендуемая пациенту в послеоперационном периоде амплитуда ротации должна составлять по 10° для пронации и супинации, если перелом располагается на уровне средней и нижней третей - до 25° пронации и до 30° супинации

6 При локализации перелома кости предплечья в верхней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет его

перемещения, если величина смещения не превышает ширину диафиза кости, при локализации перелома в средней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет его перемещения на 1/3-1/2 ширины диафиза, при локализации перелома в нижней трети возможно устранение смещения в пределах 1-3 мм Если остаточное смещение превышает указанные величины, необходимо переустанавливать базовые чрескостные элементы после репозиции

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Соломин Л.Н, Долгополов В В , Назаров В А, Андрианов М В , Кулеш П Н, Инюшин Р Е, Ячный О В Комбинированный остеосинтез определение, перспективы развития в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им РРВредена. // Современные проблемы травматологии и ортопедии М-лы конф, посвященной 50-летию травм-орт службы Новгородской области - В Новгород, 2004. - С 45-46

2 Соломин Л Н, Инюшин Р Е, Кулеш П Н Результаты биомеханического тестирования аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей плеча и предплечья // М-лы конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 2005 - С 47

3 Соломин Л Н , Инюшин Р Е , Кулеш П Н Оптимизация аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плеча и предплечья // Совр М-ды леч-ия б-х с травмами и их осложнениями -Курган, 2006 - С 171-173

4 Соломин Л Н, Инюшин Р Е, Кулеш П Н, Андрианов М В , Мыкало Д А Атлас по проведению чрескостных элементов каким ему быть9 // М-лы Конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 2005 - С 99-100

5 Соломин Л Н, Долгополов В В , Щепкина Е А , Назаров В А , Андрианов М В , Кулеш П Н , Инюшин Р Е , Мыкало Д А , Виленский В А , Ячный О А Функциональная научно - клиническая группа чрескостного

остеосинтеза первые 5 лет работы // Травматология и ортопедия России -2006 - № 2 - С 272-273

6 Соломин Л Н, Инюшин Р Е , Кулеш П Н, Андрианов М В , Мыкало ДА Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза как основа Атласа по проведению чрескостных элементов // Тез докл Всерос науч -практ конф «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» -Курган,2006 -С 369-371

7 Соломин Л Н, Долгополов В В , Разоренов В Л, Лаврентьев А В , Закутнев Ю С , Назаров В А , Андрианов М В , Кулеш П Н, Инюшин Р Е Развитие комбинированного чрескостного остеосинтеза в в РосНИИТО им РР Вредена // Общество травматологов-ортопедов СПб и Ленобласти № 1168-14 04 04

8 Соломин Л Н, Назаров В А, Андрианов М В , Кулеш П Н, Инюшин Р Е Роль и место чрескостного остеосинтеза в современной восстановительной травматологии и ортопедии // Региональная конференция травматологов-ортопедов - В Новгород, 2004

9 Solomin L N , Kulesh Р N, Inyushin R Е Development of devices for upper limb combined (hybrid) external fixation // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 - P 376

10 Solomin L, Nazarov V, Andrianov M, Kulesh P , Inyushin R Combined external fixation of long bones (CEF), as the improvement of hybrid external fixation // European Journal of Trauma - 6th European Trauma Congress -Prague, 16-19 2004 -№1 - Vol 30 -2004 -P 102

11 Solomin L, Nazarov V, Andrianov M, Kulesh P , Injushin R, Mikalo D Biomechamcal bases of Module Transformation of devices for external fixation // 7th EFFORT Congress - Lisbon, 2005/- Free Session Poster CD- ROMs - P 3 -574

12 Solomin L N , Inyushin R E , Kulesh P N , Andrianov M V , Mykalo D A Atlas for transosseus elements insertion what should be like9 // Advanced m

Traumatology and Reconstructive Ortopaedics The First Israel-Russian Conference - Israel, Haifa, 2005 - P 55

13 Solomin L N, Inyushin R E , Kulesh P N, Andrianov M V, Mykalo D A New atlas for pin and wire insertion on the basis method of unified designation of external fixation // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 -P -188

14 Solomin L, Nazarov V, Andnanov M, Kulesh P, Inyushin R, Mykalo D The Module Transformation of external fixation devices // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 -P -237

Изобретения

1 Патент РФ № 2218083 от 10 12 2003г на изобретение «Способ определения смещения мягких тканей относительно кости и устройство для его осуществления»

2 Патент РФ № 2284784 от 10 10 2006г на изобретение «Устройство для репозиции и фиксации костных осколков»

3. Патент РФ №2290888 от 10 01 2007г на изобретение «Способ комбинированного чрескостного остеосинтеза локтевой кости»

4 Патент РФ № 2299678 от 27 05 2007г на изобретение «Способ определения смещения мягких тканей относительно кости при ротации сегмента и устройство для его осуществления»

5 Заявка на патент РФ № 2006132577(035445) от 03 03 2007г на изобретение «Способ раздельного комбинированного чрескостного остеосинтеза костей предплечья»

Подписано в печать 26 03 2008 Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ № 122 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 6 Б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г

По данным литературы частота переломов костей предплечья занимает второе место после переломов костей голени (Гольдман Б.Л., 1981) и составляет от 11% до 53% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Демьянов В.М. с соавт, 1969; Гольдман Б.Л., 1981; Пинчук В.Д., 1982; Грицанов А.И., 1982; Ткаченко С. с соавт., 1984; Токарев А.Е., 1990; Каплап А.В. с соавт., 2001; Копылов А.Ю. с соавт., 2001). Частота открытых переломов составляет от 14% до 30% (Чехович Г.Г., 1987; Горячев, А.Н. с соавт., 2001; Ходжанов И.Ю., 2001). В последние десятилетия отмечена тенденция к использованию внутренней фиксации фрагментов костей предплечья (Анкин Л.Н., 1984; Демьянов В. М., с соавт., 1986; Рынденко В.Г., 1990; Ключевский В.В. с соавт., 1993; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Мюллер М.Е. и. др., 1996; Гусейнов А.Г., 2000; Горячев А.Н. с соавт., 2001; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Буачидзе О.Ш. с соавт., 2003; Welz К., 1981; Chirstos C.G., 2002; Kapoor V. et al., 2004). Тем не менее, частота неудовлетворительных результатов при оперативном лечении диафизариых переломов предплечья составляет 10-70% (Гольдман Б.Л., 1981; Грицанов А.И., 1982; Анкин Л.Н., 1984; Токарев А.Е, 1990; Швед С И с соавт., 1997; Горячев А.Н. с соавт., 2001; Кривенко Н., 2004), а инвалидизация отмечена в 6-17 случаев (Кахидзе Г.А., 1974; Пинчук В.Д., 1982; Анкин Л.Н., 1984; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Афаунов А.И., Афаунов А.А., 2004). Заслуживает отдельного рассмотрения проблема сохранения при пронационно-супинационных остеосинтезе развитие движений предплечья. контрактуры Известно, что различной ротационной степени выраженности возникает в 30-83% случаев (Исманский Г., 1983; Демьянов В.М., 1984;Грицанов А.И., 1991; Афаунов А.А., 1993; Нечаев Э.А., с соавт., 1994; Горячев, А.Н. с соавт., 2001; Агаджанян В.В., 2003; Decker S., Brurmer В., 1977; Kuderna Н., 1980; Mader К., 2004). Формирование стойкой пронационносупинационной контрактуры приводит к серьезному нарушению функции верхней конечности и в 3-8% случаев непосредственно является причиной инвалидности (Халепо В.П., Свирский А.Т., 1976; Чулгур Б.М., 1979; Беляков А.А., 1981; Гольдман Б.Л., 1981; Дагер II.M, 1986; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Кривенко Н. с соавт., 2001, 2004). Несмотря на то, что чрескостный остеосинтез предплечья представлял существенные трудности вследствие сложных всегда анатомо— функциональных особенностей сегмента (Исманский Г., 1983; Анкин Л.Н., 1984; Зверев Е.В., 1989; Грицанов А.И. с соавт., 1991; Минеев К.П., 1992; Сафонов В.А., 1992; Ключевский В.В. с соавт., 1993; Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1995; Голяховский В., Френкель В., 1999; Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., 2004; Пусева М.Э., 2004), он не утратил своей актуальности и применяется в клинической практике благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства (минимально инвазивный метод), стабильная фиксация костных фрагментов воздействия с возможностью точного дозированного многоплоскостного на костные фрагменты, раннего функционального лечения. Область его клинического применения обширна и включает: 1) переломы костей предплечья, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, в том числе открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения; 2) множественные переломы костей, сочетанная и комбинированная травмы; 3) фрагментарные, оскольчатые и многооскольчатые переломы; 4) ситуации, когда пациенту противопоказано выполнение внутреннего остеосинтеза; 5) последствия переломов и ортопедическая патология: несращения, деформации, дефекты, укорочения предплечья и сочетание данных патологий, в том числе при наличии острого или хронического очага инфекции. Вместе с тем довольно высокая частота осложнений до 150% (Хмызов А., Тихоненко А.А., 2002; Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., 2004), не позволяет считать данную методику оптимальной. Столь высокий показатель объясняется возникновением у одного пациента нескольких осложнений: например, воспаления в местах выодов чрескостных элементов и контрактура локтевого сустава. В первую очередь, это связано с тем, что спицы, проводимые через мышечные футляры, создают новые локальные зоны их фиксации к кости с потерей здесь тканевой организации мышцы, вследствие чего развивается фиброз, изменяется её анатомическое строение (Барабаш А.П., 1974; Илизаров Г.А. с соавт., 1982; Никитин Г.Д., Линник А., 1985). Проведение спиц через мягкие ткани там, где их толщина и смещение при движениях в суставах больше, чем в других позициях на уровне проведения чрескостных элементов, приводит к травматизации мягких тканей и опасно развитием трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений (Долганов Д.В., Карасев А.Г., 1989; Игнатьев А.Г., 2003). Еще Г.А. Илизаров отметил необходимость постепенного удаления репозиционно-фиксационных спиц в аппарате внешней фиксации для его «динамизации» и «воспитания» регенерата (по терминологии Г.А. Илизарова). Но в оригинальной компоновке частичное удаление спиц не позволяет уменьшить громоздкость конструкции. На протяжении всего периода фиксации сохраняется полная компоновка на основе трех-пяти колец. Кроме того, многие авторы считают, что показатели жесткости остеосинтеза аппаратом Илизарова относительно невысоки (Бейдик О.В, Киреев СИ., 2000; Пусева М.Э. с соавт., 2004; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007). Поэтому в ряде случаев после консолидации перелома требуется дополнительное лечение, направленное на восстановление функции конечности, купирование осложнений, преимущественно воспалительного характера. К настоящему моменту получили распространение комбинированные (гибридные, спице-стержневые) методы чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья (Барабаш А.П., Соломин Л.Н. 1995; Соломин Л.Н., 1996; Кривенко Н., Проскура В.Б., 1997; Кривенко Н., 2002; Бейдик О.В., 2003; Афаунов А.А., 2004; Пусева М.Э. с соавт., 2004; Catagni М.А. et al., 2000, 2004; Lerner А., 2002, 2004, 2005). Использование спице

Выводы

1. На основе оригинальных методов исследования смещения мягких тканей определены рекомендуемые позиции для проведения чрескостных элементов на предплечье. Их использование позволяет снизить частоту развития воспалительных осложнений и контрактур. Атлас рекомендуемых позиций представлен в сети Интернет на сайте rniito.org/solomin/download/atlas-rus.zip.

2. Особенности распределения на предплечье позиций, использование которых позволит сохранить полную или частичную ротацию предплечья, позволяет утверждать, что раздельный чрескостный остеосинтез целесообразно осуществлять на основе стержневых конструкций. При этом на протяжении периода фиксации возможно сохранение полной амплитуды ротации при КЧО локтевой кости и только частичное сохранение ротации при остеосинтезе лучевой кости или обеих костей предплечья.

3. При помощи компьютерного моделирования были определены оптимальные спице-стержневые компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие при минимальных габаритах жесткость фиксации костных фрагментов, превышающую жесткость остеосинтеза по Илизарову в 0,40-3,84 раза для различных смещающих усилий. Атлас компоновок представлен в сети Интернет на сайте rniito.org/solomin/download/atlasCEF.zip.

4. Подтверждена эффективность применения при КЧО приемов репозиции, разработанными в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Разработан оригинальный способ репозиции при помощи стержней-шурупов. Определены максимальные величины перемещения костных фрагментов до наступления необратимых деформаций базовых чрескостных элементов.

5. Разработанная методика комбинированного чрескостного остеосинтеза позволяет перейти в процессе модульной трансформации от спице-стержневой фиксации костных фрагментов к стержневой, значительно уменьшить размеры аппаратов, повысив тем* самым качество жизни пациента, снизить вероятность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений. Отличные и хорошие результаты были достигнуты у 96,5% пациентов (по шкале Матисса-Любошида-Шварцберга и шкале DASH). Через . год после ZL S0% пациентов полностью восстановили физическую независимость, а полную социальную адаптацию отметили 96,5% пациентов. шкале Матисса-Любошица-Шварцберга и шкале DASH). Через 1 год после операции 80% пациентов полностью восстановили физическую независимость, а полную социальную адаптацию отметили 96,5% пациентов.

Практические рекомендации

1. Практическому использованию комбинированного чрескостного остеосинтеза должно предшествовать обучение методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза. Это позволит лучше понять нюансы КЧО, избежать его дискредитации от индивидуального восприятия рекомендаций. Электронная версия размещена на сайте www.rniito.org/solomin/download/mudef.zip.

2. Электронная версия «Атласа рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов через кости предплечья размещена на сайте www.rniito.org/solomin/download/atlas-rus.zip. Перед его использованием мы настоятельно рекомендуем ознакомится с разделом «Общая часть».

3. Электронная версия атласа компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза костей предплечья размещена на сайте www.rniito.org/solomin/download/atlasCEF.zip. Обращаем внимание, что приведенные там компоновки не могут учитывать индивидуальные особенности повреждений у пациентов и поэтому могут быть использованы в качестве основы при планировании операций.

4. При исследовании жесткости различных компоновок чрескостного остеосинтеза, для объективизации получаемых данных, следует использовать стандартную методику, с которой можно ознакомиться на сайте www.miito.org/solomin/download/rigidityTest.pdf. Если для исследования жесткости остеосинтеза избрано компьютерное моделирование, то его результаты должны быть подтверждены стендовыми исследованиями, по меньшей мере, в скрининговом режиме.

5. При КЧО локтевой кости пациенту на протяжении периода фиксации может быть рекомендована полная амплитуда ротационных движений. При КЧО повреждений лучевой кости, локализующихся на уровне верхней трети сегмента, рекомендуемая пациенту в послеоперационном периоде амплитуда ротации должна составлять по 10° для пронации и супинации; если перелом располагается на уровне средней и нижней третей - до 25° пронации и до 30° супинации.

6. При локализации перелома кости предплечья в верхней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет его перемещения, если величина смещения не превышает ширину диафиза кости; при локализации перелома в средней трети возможно устранение поперечного смещения дистального фрагмента за счет его перемещения на 1/3 - 1/2 ширины диафиза; при локализации перелома в нижней трети возможно устранение смещения в пределах 1-3 мм. Если остаточное смещение превышает указанные величины, необходимо переустанавливать базовые чрескостные элементы после репозиции.