Лечение больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости

Мирошникова, Екатерина Александровна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мирошникова, Екатерина Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости

На правах рукописи

МИРОШНИКОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 гтг -

Москва-2009

003482950

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше] профессионального образования "Российский государственный медицинск! университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГОУ ВПО "Московский государственный

медико-стоматологический университет Ярыгин Николай Владимирович

Росздрава".

доктор медицинских наук, профессор,

ГУЗ "НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского

Департамента здравоохранения г.Москвы". Бялик Евгений Иосифович Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_2009 года в_._часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 при РУДН по адресу: 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан ".........."............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.Смирнова

Актуальность исследования

Переломы пяточной кости встречаются не часто в 1,1-2,9% всех повреждений костей скелета (Дрягин В.Г., 2004, Никитин Г.М., 1979, Уквуома К.О.Ч. 1988, Фишкин И.В., 1986, Cohen M., 1996) они составляют 50 % от всех переломов костей стоп, а большинство переломов пяточной кости (от 60% до 75%) сопровождаются разрушением подтаранного сустава (Коробушкин Г.В., 2002, Рахманкулов Э.Н., 2001, Фишкин И.В., 1986, Sanders R., 2000). Тяжелые переломы пяточной кости, сопровождающиеся разрушением ее задней суставной поверхности, приводят к стойкой утрате опороспособности конечности (Гюльназарова C.B., 1985, Исмайлов Г.Р., 2001, Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995). Именно с этим связаны пессимистические прогнозы, касающиеся результатов лечения переломов пяточной кости. Наиболее часто такие переломы встречаются у лиц молодого и среднего возраста с объективно хорошим состоянием здоровья. (Ассад М.Х., 2001, Дрогин А .Р., 2002, Зиганшин И.Н., 1999, Корышков H.A., 2005, КошкареваЗ.В., 1979, Якимов Л.А„ 1990).

По данным филиала Бюро Медико-социальной экспертизы Южного и Юго-Западного округов города Москвы, в период с 2004 по 2006 год первичную инвалидность с последствиями травм опорно-двигательного аппарата получили 1592 человека (на 2 750 830 населения). Из них 28 пациентов - 1,76%, получили первичную инвалидность из-за последствий переломов пяточной кости, что составляет 0,3 случая выхода на первичную инвалидность на 100 000 населения.

Пяточная кость имеет сложную внутреннюю структуру (Бабоша В.А., 2000, Воронович И.Р., 1976, Sabry F.F. 2000), сложную форму, участвует в образовании четырех суставов, являясь ключевым звеном в нормальной биомеханике стопы (Скворцов Д.В., 1996) - именно поэтому изменения костных и мягкотканых структур, возникающие в последствии травмы, вызывают столь выраженные функциональные изменения в стопе. Составляя незначительную часть среди пострадавших, эти пациенты, тем не менее, требуют внимания, нуждаются в своевременной диагностике и оказании квалифицированной помощи.

Анализ отечественной литературы показал незначительное количество публикаций по этой теме. Использование классических методов диагностики (клинического, рентгенологического) не позволяет получить полную информацию о многообразных изменениях, остающихся после перелома пяточной кости. Существующие методы лечения не удовлетворяют ни травматологов, ни их пациентов.

Целью исследования является улучшение исходов лечения и повышения качества жизни пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние стоп у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости с использованием шкалы АОРЛБ.

2. Разработать алгоритм обследования больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

3. Разработать рабочую классификацию отдаленных последствий переломов пяточной кости.

4. Определить показания и разработать тактику лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, разработать тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

5. Провести ретроспективный анализ исходов лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости по предлагаемой методике, произвести оценку с использованием шкалы АОРАБ. Произвести сравнение функционального состояние стопы до лечения, и после лечения по предлагаемой методике.

Научная новизна. Произведена объективизация проблемы отдаленных последствий переломов пяточной кости. Впервые разработан диагностический алгоритм, позволяющий в отдаленном периоде выявить многообразные изменения пяточной кости и окружающих ее мягкотканых структур, возникшие в результате травмы. Для определения ведущей причины болевого синдрома в стопе предложено применение диагностических блокад. На основании полученных в результате диагностики данных, разработана рабочая классификация отдаленных последствий переломов пяточной кости, включающая пять типов сросшихся со смещением переломов пяточной кости. Разработана и предложена тактика лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости в зависимости от типа последствия. Внедрена балльная система оценки результатов лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости и использованием шкалы АОРА8.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику предложенного алгоритма диагностики и классификации позволило разделить отдаленные последствия переломов пяточной кости в соответствии с основной причиной вызывающей развитие болевого синдрома и нарушение функции стопы. Выбор методов консервативного лечения и хирургической коррекции базировался на типе отдаленных последствий переломов пяточной кости и был направлен на устранение ведущей причины болевого синдрома в стопе. Применение балльно-оценочной шкалы АОРАБ позволило объективно оценить степень имеющихся функциональных изменений в стопе, отследить и проанализировать динамику изменения функционального состояния стопы в процессе лечения и в отдаленном периоде после него.

Внедрение результатов исследования. Способ диагностики и лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости внедрен в практику травматологических отделения 1 Городской клинической больницы, травматологического и клинико-диагностического отделений 64 Городской клинической больницы г.Москвы.

Апробация работы

Основные положения научного исследования доложены на семинаре аспирантов кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ 11 января 2008 г.; на второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава 16-17 мая 2008 г. (г. Санкт-Петербург); на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей", посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ 10-11 октября 2008 г. (г.Москва).

Публикации

По теме исследования опубликовано 6 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность предложенной схемы обследования больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

2. Состоятельность предлагаемой классификации отдаленных последствий переломов пяточной кости.

3. Эффективность разработанной тактики лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, в зависимости от характера последствий.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 159 источников (71 отечественных и 88 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 6 диаграммами и 52 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2001 по 2009 год под нашим наблюдением находились 33 пациента (36 стоп) с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, из них 27 мужчин (82%) и 6 женщин (18%). К отдаленным последствиям мы относили нарушения функции стопы, проявляющиеся болью, изменением походки, возникшие в результате перелома пяточной кости не менее чем

через 6 месяцев с момента травмы. У обследованных нами пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости функциональное состояние стоп оценено по прошествии в среднем 2 лет 6 месяцев (30,42 месяцев + 20,18) с момента травмы, минимальный срок 6 месяцев, максимальный 23 года 7 месяцев.

Причиной для обращения у всех пациентов служила неудовлетворенность результатом лечения переломов пяточной кости, сохраняющийся в последующем на протяжении длительного времени болевой синдром в поврежденной стопе и нарушение походки. В большинстве случаев отдаленные последствия возникали у больных, которым при получении травмы лечение переломов пяточной кости осуществлялось консервативными методами - 30 пациентов с 33-мя стопами (91,67%). У троих пациентов, 3 стопы (8,33%) для лечения переломов пяточной кости применялись оперативные методы.

Пациенты с отдаленными последствиями переломов пяточной кости в подавляющем большинстве соматически здоровые лица работоспособного возраста.

Функциональное состояние стоп в отдаленном периоде после перелома пяточной кости оценивалось нами у всех 33 пациентов (36 стоп) с использованием балльно-оценочной шкалы American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Средний показатель функционального состояния стоп составил 50,28 + 5,12 баллов (от 14 до 77 баллов).

При обращении в амбулаторном порядке, клиническое обследование больных в отдаленном периоде после перелома пяточной кости производилось традиционном образом, и было дополнено детальным исследованием сухожилий различных групп мышц голени, провокационным тестом на подвывих малоберцовых сухожилий.

Характер болевого синдрома, нарушение походки, нарушение адаптации стопы к поверхности опоры, а также объем движений в голеностопном и подтаранном суставах, и положение заднего отдела стопы оценивались нами в соответствии с распределением, предложенными в балльно-оценочной шкале AOFAS.

Боль в заднем отделе стопы была выявлена у всех 33 пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости. Характер болевого синдрома оценивался для каждой стопы (п=36):

- умеренная периодическая боль -1 стопа (2,78%)

- умеренная повседневная - 27 стоп (75,00%)

- сильная, почти всегда представленная - 8 стоп (22,22%).

Нарушение походки:

- незначительная хромота у 9 пациентов (27,27%)

- очевидная хромота у 19 пациентов (57,58%)

- выраженная хромотау 5 пациентов (15,15%)

Нарушение адаптации стопы к поверхности опоры:

- небольшие трудности на неровном ландшафте, при ходьбе по лестнице у 18 пациентов (54,55%)

- значительные затруднения при ходьбе на неровном ландшафте, по лестнице, по наклонной поверхности у 15 пациентов (45,45%)

Движения в голеностопном суставе (36 стоп):

- полный объем или умеренное ограничение (300 или больше) - 11 стоп (30,55%)

- умеренное ограничение (150 - 290) - 19 стоп (52,78%)

- значительное ограничение (меньше чем 150) - 6 стоп (16,67%)

Движения в подтаранном суставе (36 стоп):

- полный объем или умеренное ограничение (75% - 100% от нормы) - 2 стопы (5,56 %)

- умеренное ограничение (25%- 74% от нормы) - 16 стоп (44,44%)

- значительное ограничение (меньше чем 25% от нормы) -18 стоп (50,00 %)

Положение заднего отдела стопы (36 стоп):

- нормальное расположение заднего отдела стопы по отношению к голеностопному суставу - 14 стоп (38,89%)

- небольшое отклонение заднего отдела стопы по отношению к голеностопному суставу, без симптомов - 12 стоп (33,33%)

- значительное нарушение расположение заднего отдела стопы, симптомы -10 стоп (27,78%).

Плантоскопия использовалась с целью наглядного определения положения заднего отдела стопы по отношению к плоскости опоры и оси голени, так как осмотр при его патологии требует оценки при нагрузке весом; для оценки распределение нагрузки в стопах, визуализации очагов гиперкератоза, соответствующих наиболее нагруженным отделам стопы.

Проводимое нами рентгенологическое исследование включало выполнение рентгенограмм пяточной кости в боковой проекции, аксиальной проекции Harris и проекции Бродена. Описанные проекции дают представление о нарушении анатомии пяточной кости, возникшей в результате неправильного сращения перелома, взаиморасположении пяточной и таранной костей, позволяют определить значение угла Белера, величину угла деклинации таранной кости. Угол деклинации образуется пересечением перпендикуляра, опущенного к плоскости опоры с перпендикуляром, опущенным к оси таранной кости. Величина угла в норме составляет 25 град. Аксиальная проекция показывает укорочение пяточной кости, с любым остаточным нарушением положения заднего отдела стопы. Проекция Бродена демонстрирует остаточное расширение латеральной стенки пяточной кости, степень близости экзостоза латеральной стенки пяточной кости к верхушке латеральной лодыжки, и дегенеративные изменения в подтаранном суставе.

Большую диагностическую ценность при планировании хирургического лечения имеет КТ пяточной кости. Исследование позволяет получить полную информацию о посттравматических дегенеративных

изменениях в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах, положении бугра пяточной кости и характере ее деформации, величине экзостоза латеральной стенки пяточной кости, возможности его соударения с наружной лодыжкой, позволяет выявить различные варианты дисфункции сухожилий малоберцовых мышц и изменения окружающих их тканей.

Диагностические блокады представляют собой ценный инструмент для подтверждения источника болевого синдрома в заднем отделе стопы и планирования дальнейшей тактики лечения, так как последствия внутрисуставных переломов пяточной кости многогранны и затрагивают не только костные структуры, но и окружающие мягкие ткани.

Блокады осуществлялись с использованием 1% раствора лидокаина в объеме 1 - 2 мл. В случаях сложностей диагностики, когда предполагалось более 2-х источников болевого синдрома (по предварительно полученным данным инструментальных исследований), диагностические блокады выполнялись пациентам поочередно в разные визиты. Диагностические блокады осуществлялись в синовиальную оболочку сухожилий малоберцовых мышц, полость подтаранного сустава и голеностопного сустава, в область выстоящего экзостоза бугра пяточной кости, а также в проекции икроножного нерва на уровне голеностопного сустава.

Анализируя группу больных, мы выделили наиболее часто встречающиеся отдаленные последствия перелома пяточной кости. На основании данных, полученных в результате обследования пациентов с использованием описанных методов, была создана рабочая классификация отдаленных последствий переломов пяточной кости, необходимая для определения оптимальной тактики лечения. Мы выделили пять типов сросшихся со смещением переломов пяточной кости:

1. Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента.

2. Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями нейропатии икроножного нерва

3. Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественным поражением подтаранного сустава

4. Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями таранно-большеберцового импиджмента.

5. Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости, экзостозы бугра пяточной кости.

Таблица 1.

Частота выявления различных типов отдаленных последствий переломов пяточной кости у больных, наблюдавшихся в клинике с 2001 по 2009 год (36 стоп).___

Диагноз Всего: %

Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента. 17 47,22

Таблица 1. Продолжение.

Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями нейропатии икроножного нерва. 1 2,78

Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественным поражением подтаранного сустава 12 33,33

Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями таранно-большеберцового импиджмента. 5 13,89

Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости, экзостозы бугра пяточной кости. 1 2,78

Итого: 36 100%

Диагностированный тип отдаленных последствий переломов пяточной кости был положен в основу выбора консервативных мер и метода хирургической коррекции. Первично с целью купирования болевого синдрома в стопе нами применялось консервативное лечение. После его завершения мы производили оценку эффективности с использованием балльной оценочной шкалы ЛОРАБ. В случае безуспешности предпринятых консервативных мер, пациентам предлагалось оперативное лечение. Критериями неэффективности консервативного лечения являлись неудовлетворенность пациента, сохраняющиеся жалобы на боль, отсутствие изменения показателя шкалы АОРАЗ. Оперативные методы лечения включали латеральную декомпрессию, выполнение артродеза подтаранного сустава, резекцию экзостозов бура пяточной кости.

Латеральная декомпрессия, релиз сухожилий малоберцовых мышц были выполнены у 6 больных с 6 сросшимися со смещением переломами пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента. Артродез подтаранного сустава была выполнена у 4 больных с четырьмя сросшимися со смещением переломами пяточной кости с преимущественным поражением подтаранного сустава, в двух случаях артродез сочетался с латеральной декомпрессией стопы, релизом сухожилий малоберцовых мышц. Операция резекции экзостоза пяточной кости была выполнена у одного больного со сросшимся со смещением переломом пяточной кости, экзостозом бугра пяточной кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного нами лечения были оценены ретроспективно в среднем через 20,61+4,88 месяцев после его начала. Минимальный срок наблюдения составил 11 месяцев, максимальный - 56 месяцев. После проведенного по разработанной методике лечения всем больным мы

выполняли объективный осмотр и при необходимости плантоскопию. Пациентам, для лечения которых применялись хирургические методы коррекции, мы выполняли рентгенографию пяточной кости в боковой, аксиальной проекциях и проекции Бродена, и КТ пяточной кости.

Восстановление функции стопы достигнутое в результате лечения оценивалось также с использованием балльно - оценочной шкалы АОРАБ. Полученные при оценке в отдаленном периоде после травмы показатели функционального состояния стоп и показатели, полученные после проведенного лечения, рассматривались как отличные - свыше 90 баллов, хорошие от 75 до 89 баллов, удовлетворительные от 50 до 74 баллов и неудовлетворительные от 0 до 49 баллов. Полученная разница показателей функционального состояния стоп до и после проведенного лечения являлась критерием эффективности лечения и также измерялась в баллах.

Таблица 2.

Оценка эффективности лечения в зависимости от разницы показателей функционального состояния стоп, полученных при оценке по шкале АОРАБ.

Эффективность лечення Разница показателей (в баллах)

Значительное улучшение Свыше 30

Умеренное улучшение От 20 до 29

Незначительное улучшение От 10 до 19

Отсутствие улучшения Менее 10

У пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, оценивались данные рентгенологического исследования. При наличии положительной рентгенологической динамики после выполнения латеральной декомпрессии и резекции экзостоза, и определяемых рентгенологически признаков состоятельности артродеза подтаранного сустава результат оценивался как значительное улучшение. При определении функционального состояния стоп после проведенного лечения с использованием шкалы АОРАБ средний показатель составил 69,94 ± 2,60 баллов (о = 15,60); минимальное значение - 38 баллов, максимальное значение - 97 баллов.

Выполнялось сравнение показателей функционального состояния стоп у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости до лечения и после его проведения (Диаграмма 1).

Произведена оценка эффективности проведенного лечения у всех 33-х пациентов (36 стоп), а также анализ эффективности лечения в зависимости от типа выявленных отдаленных последствий (Диаграмма2).

Диаграмма 1.

Динамика изменения показателей функционального состояния стоп у пациентов с отдаленными последствиями перелома пяточной кости, наблюдавшихся в период с 2001г. по 2009 г.

неудовлетворительное

удовлетворительное

44,44

52,78

I 2,78

36,11

11,11

I до лечения I после лечения

Диаграмма 2.

Эффективность проведенного лечения у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

□ значительное улучшение ■ умеренное улучшение

□ незначительное улучшение И отсутствие улучшения

Определение достоверности различия при сравнении функционального состояния стоп до лечения и после лечения по разработанной методике производилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (Wilcoxon matched pairs test), поскольку изучаемый параметр (баллы шкалы AOFAS) - порядковый, и в представленной совокупности отсутствует нормальное распределение изучаемого признака.

Критерий Вилкоксона (Z=5,01; п=36; р=0,00001) показывает, что р<0,05. Следовательно, различие между показателями функционального

состояния стоп, полученными до лечения и после, является статистически значимым. Это говорит о высокой достоверности того, что проведённое лечение было эффективным (вероятность того, что найденное нами различие является случайным, составляет менее 5% - р=0,00001; р<0,05). Анализ полученных данных позволил выявить:

- достоверное улучшение функционального состояния стоп после применения разработанной нами методики лечения при всех типах отдаленных последствий переломов пяточной кости

- исходно более выраженное нарушение функции стоп у пациентов со сросшимися со смещением переломами пяточной кости с преимущественными проявлениями таранно-большеберцового импиджмента; проведенное лечение у больных с этим типом отдаленных последствий в целом позволило достигнуть незначительного улучшения функции.

- наибольшую эффективность проведенного лечения у пациентов со сросшимися со смещением переломами пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента.

Выводы

1. При оценке с использованием шкалы АОРАБ, хорошее функциональное состояние стоп выявлено всего в 2,78% случаев у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости в сроки от 6 месяцев до 23 лет и 7 месяцев от момента получения травмы.

2. Для уточнения характера всех имеющихся посттравматических изменений, состояния и положения сухожилий малоберцовых мышц необходимо выполнять плантоскопию, рентгенографию в боковой, аксиальной проекциях и проекции Бродена, КТ пяточной кости. С целью выявления ведущего источника болевого синдрома необходимо применение диагностических блокад.

3. Использование разработанной нами классификации отдаленных последствий переломов пяточной кости позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и улучшить его результаты.

4. Лечение отдаленных последствий переломов пяточной кости должно начинаться с применения консервативных мер и с учетом типа выявленного отдаленного последствия. Оперативное лечение показано при отсутствии улучшения функционального состояния в результате консервативного лечения. Выбор методов хирургической коррекции основан на типе выявленных отдаленных последствий переломов пяточной кости.

5. При применении разработанной методики лечения функциональное состояние стоп оценено с использованием шкалы АОРАБ как отличное в 11,11% случаев, хорошее в 36,11% случаев, удовлетворительное в 44,44% случаев, неудовлетворительное в 8,34 % случаев. Проведенное лечение позволило добиться значительного улучшения функции поврежденных стоп у 27,78% пациентов, умеренного улучшения у 16,67%, незначительного улучшения у 38,88 % пациентов.

Практические рекомендации.

1. Для оценки функционального состояния стоп в отдаленном периоде после перелома пяточной кости целесообразно использовать балльно-оценочную шкалу АОРАв. Она позволяет объективно оценить степень нарушения функции и прогнозировать исходы лечения.

2. Для диагностики отдаленных последствий переломов пяточной кости необходимо применять плантоскопию, рентгенографию в боковой, аксиальной проекциях и проекции Бродена, КТ пяточной кости.

3. С целью выявления ведущего источника болевого синдрома необходимо применение диагностических блокад. Возможно выполнение диагностических блокад в синовиальную оболочку сухожилий малоберцовых мышц, полость подтаранного и кубовидного суставов, выполнение блокад икроножного нерва и в области давления экзостоза бугра пяточной кости. При наличии нескольких конкурирующих причин возникновения болевого синдрома диагностические блокады выполняют поочередно в разные визиты пациента.

4. Наиболее приемлемой классификацией для определения оптимальной тактики лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости является разработанная нами классификация, позволяющая разделить отдаленные последствия переломов пяточной кости в соответствии с основной причиной вызывающей развитие болевого синдрома и нарушение функции стопы.

5. Показанием к лечению отдаленных последствий переломов пяточной кости служит боль в стопе.

6. Лечение необходимо начинать с применения консервативных мер. Отсутствие улучшения после проведенного консервативного лечения является показанием к оперативному лечению.

7. Для лечения сросшегося со смещением перелома пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента целесообразно выполнять латеральную декомпрессию, релиз сухожилий малоберцовых мышц.

8. Для лечения сросшегося со смещением перелома пяточной кости с преимущественными поражением подтаранного сустава целесообразно выполнять артродез подтаранного сустава. При наличии экзостоза латеральной стенки пяточной кости, сопровождающего указанный тип отдаленных последствий, должна быть выполнена его резекция в дополнение к артродезу подтаранного сустава.

9. Для лечения сросшегося со смещением перелома пяточной кости с экзостозом бугра пяточной кости целесообразно выполнять резекцию экзостоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мирошникова Е.А., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний ложа сухожилий малоберцовых мышц при последствиях повреждений заднего отдела стопы.// Вестник РГМУ,- 2007.-№5 (58).- С.26-30

2. Науменко М.В., Мирошникова Е.А., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Оценка исходов лечения переломов таранной кости.// Вестник РГМУ,- 2007.-№6 (59).- С.20-24.

3. Мирошникова Е.А., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Лечение последствий переломов пяточной кости.// Травматология и ортопедия России. Приложение,- 2008.-№2,- С.132.

4. Мирошникова Е.А., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Методика обследования больных с последствиями переломов пяточной кости.// Травматология и ортопедия России. Приложение,- 2008.-№2.- С.133.

5. Мирошникова Е.А., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B., Арсеньев А.О. Применение ортезов в лечении переломов пяточной кости.// Травматология и ортопедия России. Приложение,- 2007.- №3,- С. 174.

6. Мирошникова Е.А., Коробушкин Г.В., Бенедиктова Л.Ю., Величкова О.А, Гришин В.М. Анализ первичной инвалидности в результате последствий переломов пяточной кости за 2004-2006 года по Южному и Юго-Западному округам Москвы./ЛГезисы докладов всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей",- 2008.- С. 40.

Мирошникова Екатерина Александровна ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Исследование посвящено диагностике и лечению отдаленных последствий переломов пяточной кости. Было изучено функциональное состояние стоп у 33-х пациентов (36 стоп) в отдаленном периоде после перелома пяточной кости. Оценка производилась с использованием балльно-оценочной шкалы American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Для диагностики имеющихся посттравматических нарушений применялся клинический метод, плантоскопия, рентгенологические методы. Основным методом, позволившим выявить ведущий источник болевого синдрома, служили диагностические блокады. На основании полученных в результате исследования данных разработана классификация отдаленных последствий переломов пяточной кости, включающая пять типов сросшихся со смещением переломов пяточной кости. Лечение осуществлялось с применения консервативных мер, и в случае их неэффективности применялись хирургические методы лечения. Оперативные методы лечения включали латеральную декомпрессию, выполнение артродеза подтаранного сустава, резекцию экзостозов бура пяточной кости.

Восстановление функции стопы достигнутое в результате лечения оценивалось также с использованием балльно - оценочной шкалы AOFAS. Полученная разница показателей функционального состояния стоп до и после проведенного лечения являлась критерием эффективности лечения и также измерялась в баллах.

Miroshnikova Ekaterina Aleksandrovna THE TREATMENT OF PATIENTS WITH THE LATE COMPLICATIONS OF FRACTURES OF THE CALCANEUS

The research is devoted diagnostics and treatment of the late complications of fractures of the calcaneus. The functional condition of feet at 33 patients (36 feet) in the late period after calcaneus fracture has been studied. The evaluation was made with use of American Foot and Ankle Society Clinical Ankle-Hindfoot Rating Scale (AOFAS). For diagnostics of available posttraumatic disorders were used a clinical method, plantoscopy, X-ray examination and computerized tomography. The basic method, allowed to tap a leading source of a painful syndrome, diagnostic blocks were allowed. On the basis of the received data classification of the late complications of fractures of the calcaneus including five types of the calcaneal fracture malunions is developed. At first the treatment was realized from application of conservative measures, and in case of their unsuccessfulness, surgical methods of treatment were applied. Operative methods of treatment included lateral decompression, subtalar arthrodesis, a resection of calcaneal "spurs". Improvement of function of the foot, received as a result of

treatment, was evaluated with use of AOFAS scale. The received difference of indicators of a functional condition of feet before - and after the spent treatment was criterion of efficiency of treatment and also was measured in points.

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, Д.37А Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Мирошникова, Екатерина Александровна :: 2009 :: Москва

Оглавление Введение

Глава 1. Лечение последствий переломов пяточной кости (обзор 9 литературы)

1.1. Актуальность проблемы, обзор существующих последствий 9 переломов пяточной кости

1.2. Обзор методов оценки последствий переломов пяточной кости

1.3. Обзор методов лечения отдаленных последствий переломов 17 пяточной кости.

1.3.1 Обзор методов лечения посттравматического артроза 19 подтаранного сустава

1.3.2. Обзор методов лечения посттравматического артроза пяточно- 21 кубовидного сустава

1.3.3. Существующие классификации и обзор методов лечения 22 сросшихся со смещением переломов пяточной кости

1.3.4. Обзор методов лечения постгравматической дисфункции 29 сухожилий малоберцовых мышц.

1.3.5. Обзор методов лечения неврологических осложнений 30 переломов пяточной кости.

1.3.6. Обзор методов лечения комплексного регионарного болевого 31 синдрома

1.3.7. Обзор методов лечения болевого синдрома в голеностопном 32 суставе.

1.3.8. Обзор методов лечения синдрома «разбитой пятки» и 33 экзостозов бугра пяточной кости

Глава 2. Общая характеристика больных с последствиями переломов 34 пяточной кости и методы исследования.

2.1. Общая характеристика исследуемых больных.

2.2. Клиническое обследование

2.3. Плантоскопия

2.4. Рентгенологическое обследование (описание проекций, 43 рентгенологических критериев и ориентиров).

2.5. Диагностические блокады (техника выполнения, 48 диагностические возможности).

2.6. Статистический метод.

2.7. Рабочая классификация последствий переломов пяточной 51 кости, распределение последствий в группе больных.

Глава 3. Лечение больных с последствиями переломов пяточной 61 кости.

3.1. Консервативный метод лечения (суть метода, возможности)

3.2. Оперативные методы лечения (показания, техника)

3.2.1. латеральная декомпрессия, релиз сухожилий малоберцовых 64 мышц

3.2.2. артродез подтаранного сустава in situ и костнопластический 68 артродез подтаранного сустава

3.2.3. резекция экзостозов бугра пяточной кости

Глава 4. Обсуждение результатов лечения

4.1. Оценка результатов лечения.

4.2. Результаты лечения больных с отдаленными последствиями 76 переломов пяточной кости

4.3. Клинические примеры

4.4. Осложнения оперативного лечения отдаленных последствий 95 переломов пяточной кости, меры профилактики

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Мирошникова, Екатерина Александровна, автореферат

Актуальность проблемы.

Переломы пяточной кости встречаются не часто в 1,1-2,9% всех повреждений костей скелета [13,19,40,54,55,56.85], они составляют 50 % от всех переломов костей стопы [15,22,27,54,55,56,85]. Большинство переломов пяточной кости (от 60% до 75%) сопровождаются разрушением подтаранного сустава [13,14.44,52,80]. Тяжелые переломы пяточной кости, сопровождающиеся разрушением ее задней суставной поверхности, приводят к стойкой утрате опороспособности конечности [10,14,19,21,62]. Именно с этим связаны пессимистические прогнозы, касающиеся результатов лечения переломов пяточной кости. Пациенты молодого и среднего возраста с объективно хорошим состоянием здоровья — группа больных, у которых возникает большинство таких переломов [1,2,12,16,28,30,34,42,44,46,51,52,60,61, 68,69].

Нами проведен аналнз больных получивших инвалидность по данным филиала Бюро Медико-социальной экспертизы по двум округам города Москвы, жители которых наиболее часто обращались в нашу клинику. Численность населения Южного и Юго-Западного округов составила 1574600 и 1176230 человек соответственно, всего 2750830. В период с 2004 по 2006 год первичную инвалидность с последствиями травм получили 1592 человека. Из этого количества 150 человек были первично признаны инвалидами из-за травм стопы и голеностопного сустава. И при более детальном анализе были получены данные, что у 28 пациентов были последствия переломов пяточной кости. Проведенная обработка данных позволила получить следующие результаты. Процент первичной инвалидности пациентов с последствиями травм стопы и голеностопного сустава, а так же только последствий переломов пяточной кости относительно всех случаев первичной инвалидности из-за травм составил 9,42% и 1,76 % соответственно. Если считать исходя из количества случаев выхода на первичную инвалидность на 100 000 населения, мы получили 1,8 случая при переломах костей стопы и голеностопного сустава и 0,3 случая последствий переломов пяточной кости.

При оценке функционального состояния стоп по шкале АОРА8 - были получены результаты от 45 до 82 баллов (из 100 возможных баллов), средний балл составил 60,5.

Пяточная кость имеет сложную внутреннюю структуру [3,8,137], сложную форму, участвует в образовании четырех суставов, являясь ключевым звеном в нормальной биомеханике стопы [47] — именно поэтому изменения костных и мягкотканых структур, возникающие в последствии травмы, вызывают столь выраженные функциональные изменения в стопе. Составляя незначительную часть среди пострадавших, эти пациенты, тем не менее, требуют внимания, нуждаются в своевременной диагностике и оказании квалифицированной помощи.

Анализ отечественной литературы показал фактически полное отсутствие публикаций по этой теме. Использование классических методов диагностики (клинического, рентгенологического) не позволяет получить полную информацию о столь многообразных изменениях остающихся после перелома пяточной кости. Существующие методы лечения не удовлетворяют ни травматологов, ни их пациентов.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение исходов лечения и повышения качества жизни пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить функциональное состояние стоп у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости с использованием шкалы АОБАЗ.

2. Разработать алгоритм обследования больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, позволяющий определить тип отдаленных последствий.

3. Разработать рабочую классификацию отдаленных последствий переломов пяточной кости.

Научная новизна результатов исследования и их практическая значимость.

1. Произведена объективизация проблемы отдаленных последствий переломов пяточной кости.

2. Разработана рабочая классификация отдаленных последствий переломов пяточной кости.

3. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий определить последствия переломов пяточной кости.

4. Разработана тактика лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости в зависимости от типа последствия.

5. Определены показания, противопоказания к предложенным методам оперативного и консервативного лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

6. Внедрена балльная система оценки результатов лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости по шкале АОРАБ.

В основу исследования положен опыт обследования и лечения 33 больных с 36 отдаленными последствиями переломов пяточной кости. При лечении больных применялись клинический, рентгенологические методы исследования, плантоскопия, диагностические блокады подтаранного сустава, синовиальной оболочки сухожилий малоберцовых мышц, икроножного нерва; при изучении результатов использовалась балльная шкала АСЖАБ. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке на ПК. Достоверность различий определялась по критерию Вилкоксона. Диссертационная работа включена в план научно-исследовательских работ РГМУ.

Внедрение в практику. Способ диагностики и лечения внедрен в практику травматологических отделения 1 Городской клинической больницы, травматологического и клинико-диагностического отделений 64 Городской клинической больницы г.Москвы.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на семинаре аспирантов кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ 11 января 2008 г.; на второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава 16-17 мая 2008 г. (г. Санкт-Петербург); на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей", посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ 10-11 октября 2008 г. (г.Москва).

Публикации результатов исследования. По теме исследования опубликовано 6 научных работ из них 4 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1) Эффективность предложенной схемы обследования больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.

2) Состоятельность предлагаемой классификации отдаленных последствий переломов пяточной кости.

3) Эффективность разработанной тактики лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, в зависимости от характера последствий.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости"

выводы.

1. При оценке с использованием шкалы АОРА8, хорошее функциональное состояние стоп выявлено всего в 2,78% случаев у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости в сроки от 6 месяцев до 23 лет и 7 месяцев от момента получения травмы.

5. При применении разработанной методики лечения функциональное состояние стоп оценено с использованием шкалы АОБА8 как отличное в 11,11% случаев, хорошее в 36,11% случаев, удовлетворительное в 44,44% случаев, неудовлетворительное в 8,34 % случаев. Проведенное лечение позволило добиться значительного улучшения функции поврежденных стоп у 27,78% пациентов, умеренного улучшения у 16,67%, незначительного улучшения у 38,88 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки функционального состояния стоп в отдаленном периоде после перелома пяточной кости целесообразно использовать балльно-оценочную шкалу АОРАБ. Она позволяет объективно оценить степень нарушения функции и прогнозировать исходы лечения.

5. Показанием к лечению отдаленных последствий переломов пяточной кости служит боль в стопе.

8. Для лечения сросшегося со смещением перелома пяточной кости с преимущественным поражением подтаранного сустава целесообразно выполнять артродез подтаранного сустава. При наличии экзостоза латеральной стенки пяточной кости, сопровождающего указанный тип отдаленных последствий, должна быть выполнена его резекция в дополнение к артродезу подтаранного сустава.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мирошникова, Екатерина Александровна

1. Анисимов C.B., Маслов В.В. Лечение закрытых переломов пяточной кости аппаратом внешней фиксации.//Реабилитация больных с травмой и заболеваниями опорно-двпгательного аппарата. Сборник научных трудов, Иваново, 1996.

2. Ассад М.Х. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. 2001, с.43-44.

3. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Современные возможности чрескостного остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости//Ортопедпя, травматология и протезирование. 2000. - №4. - С.21-24.

4. Бирюкова P.1I. Статистика в клинических исследованиях.-М.: 1964, с. 129

5. Боровков Ю.А., Торшилов A.II. Совершенствование методов лечения переломов пяточной кости // Консервативное лечеше повреждения и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ярославль, 1985. С.14-15.

6. Букуп Клаус. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. Тесты-симптомы-диагноз. М., 2008, с.249-268.

7. Витько Н.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике переломов пяточной кости. Мед.визуал.- 2000, №4, с. 102-106

8. Вороиович И. Р., Никитин Г. М. Компрессионно-дистракционный метод лечения оскольчатых переломов пяточной кости. — Здравоохр. Белоруссии, 1976, № 6, с. 62—64.

9. Годунов С.Ф., Чернина Н.П., Потиханова Г.Г. Инструкция по определению продольного плоскостопия.-В кн.: Протезирование и протезостроение, выпуск 3.- М.: ЦНИИПП, 1960, с.71-79.

10. Ю.Гюльназарова C.B., Казак Л.А. Лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов костей стопы аппаратом Илизарова. Ортопедия, травматология, протезирование, 1985, №1. С.43-45.

11. И. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов /Пер. с англ. А.Г.Матвейкова. —Мн., 1993, с.123-136.

12. Дрогин А.Р. Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением метода чрескостного остеосинтеза. — Москва, 2002.

13. Дрягин В.Г.Диагностика и лечение нестабильных переломов пяточной кости. Автореф. на соиск. степ.канд.мед.наук. Уфа, 2004.

14. Золотев A.C. Закрытая репозиция компрессионного перелома пяточной кости. Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. 2005. №4., с.29-32

15. Изилов А.И. Наш опыт консервативного лечения переломов пяточной кости. Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.- №10, с.46-47.

16. Исламбеков У.С. Причины нетрудоспособности и инвалидности при переломах пяточной кости. Ортопедия, травматология и протезирование. 1990.- №8, с.63-66.

17. Исламбеков У.С. Диагностика и лечение свежих переломов пяточной кости. Мед.журн. Узбекистана. 1990.- №3, с.20.

18. Исмайлов Г.Р. Расчет приемов реконструкции заднего отдела стопы. Гений ортопедии,- 2001, №4, с.91-93

19. Калашник А.Д. Оскольчатые внутрисуставные переломы пяточной кости. Вестн. Хирургии им. И.И.Грекова. 1988. Т. 141, №9, с.77-80.

20. Калетник В.А. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Мед.журн. Узбекистана. 1990.- №3, с.55-56

21. Кованов В.В., Травин A.A. Хирургическая анатомия нижних конечностей. -М., 1963. С.469.

22. Копысова В.А. Реконструктивный остеосинтез при внутрисуставных импрессионных переломах пяточной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2008. №2.- с.40-43

23. Корж A.A., Черных В.П.,.Филиппенко В.А и др. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы: Справ.: В 8 кн. Кн.2. Остеоартроз.- X.: 1997, с.33-67

24. Коробушкин Г.В., Лечение переломов пяточной кости. Автореф.дис.на соиск.учен.степ. канд.мед.наук. —2002.

25. Корышков H.A. Лечение повреждений пяточной кости. Ветник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. 2005. №1. - с.90-92.

26. Корышков H.A. Лечение переломов пяточной кости с применением устройства для репозиции отломков. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова. 2005.- №4. с.33-35

27. Кошкарева З.В. Лечение переломов пяточной кости и их последствий- Дис. канд.мед.наук.-Иркутск, 1979,- 263 с.

28. Кривошапко С.В. Чрескостный остеосннтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости. Казан.мед.журн.- 2001, т.82, №1, с.24-27

29. Крутицкий И.К. Способ оперативного лечения последствий переломов пяточной кости. Проблемы медицинской реабилитации. Биомеханика патологической ходьбы.// На предприятиях отрасли. Новые методики. 2000, вып.96, с. 114-115

30. Ланцетов В.И. Оперативное лечение переломов пяточной кости. Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины.- 1997,с.104-106

31. Любицкий А.П. Аиатомо-хирургическое обоснование лечения больных с переломами пяточной кости спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. Автореф. на соиск.учен.степ.канд.мед.наук. 2004.

32. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. Мн.:1978, с.479-500.

33. Мирзоев Э.С., Омаров М.М., Изилов А.И., Шамилов К.А. Наш опыт консервативного лечения переломов пяточной кости// Ортопедия, травматология и протезирование.-1991 г.-№ 10.-С.46-47.

34. Митина Ю.Л. Роль компьютерной томографии в определении тактики лечения и оценке результатов у больных с хроническим остеомиелитом пяточной кости. Гений ортопедии. 1998, №2, с. 19-22.

35. Мицкевич В.А. Подиатрия. М.: 2006

36. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. -М.: 1996, с.614-617.

37. Никитин Г.М. Лечение переломов пяточной кости: Метод.рекомендации.-Минск, 1979.

38. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами пяточной кости. Казан мед.журн. -2001. т.82, №3, с.193-197.

39. Пахомов И.А. Диагностика и лечение оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов. Дис.канд.мед.наук.- Новосибирск, 2001.

40. Поляков И.В., Соколова Н.С. Практическое пособие по медицинской статистике.-Л.: Медицина, 1975.-151 с.

41. Рахманкулов ЭН. Диагностика и комплексное лечение переломов пяточной кости со смещением отломков. Автореф.дис.канд.мед.наук. Уфа, 2001.

42. Реут Н.И. Отдаленные результаты лечения компрессионных переломов пяточной кости. Вести, хирургии им. Н.И.Грекова, 1975, т.116, и 4. С.95-97.

43. Самусенко Д.В. Оперативно лечение больных с дефектами пяточной кости методом чрескостного остеосннтеза. Автореф.на соиск.учен.степ. канд.мед. наук. 2002

44. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки.-М.: Стимул, 1996, с.344.

45. Скороглядов A.B., Магдиев Д.А.: Атлас блокад нервных стволов и сплетений при повреждениях и заболеваниях конечностей. М.: 2004, с.76-81.

46. Соловьев В.Н. Результаты лечения переломов пяточной кости. Вопросы клинической хирургии, Ижевск, 1983. -С.225-228.

47. Сысенко Ю.М., Швед С.И., Щуров В.А., Шилов В.Г., Горбачёва Л.Ю. Восстановление статических и динамических функций стопы у больных спереломами пяточной кости после лечения по методу Илизарова // Гений ортопедии. Курган, 1999. - № 1. - С. 8-10.

48. Таптыхлы Д.Х. Лечение и реабилитация больных с переломами пяточной кости. Дис.канд.мед.наук: 1988.

49. Телицын П.Н. Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости. Автореф.дис. на соиск.учен.степ.канд.мед.наук. 2005.

50. Тер-Вартаньян С. X., Яременко О. Б., Худина В. С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. К., 1997. С. 61-67

51. Уквуома К.О.Ч. Оценка современных методов и анализ исходов лечения переломов пяточной кости. Дис.канд.мед.наук 1988.

52. Фишкин И.В., Восстановительное лечение закрытых переломов пяточной кости с применением устройства для внешней фиксации. Дис.канд мед наук: -Иваново, 1986

53. Фишкин И.В. О лечении переломов пяточной кости // Ортопед. Травматол.-1986.-№3.-С. 61-62.

54. Фишкин В.И. Устройство для лечения переломов в пяточной кости. A.c. № 1124934 (СССР), опубл. В Б.И. 1984, № 43.

55. Халиков P.A. Клинико-рентгенологическая характеристика переломов пяточной кости. Мед.журн.Узбекистана. 1992.- №6, с.25-27.

56. Халиков P.A. Комплексное хирургическое лечение переломов пяточной кости. Дис. на соиск.учен степ.канд.мед.наук. -1992

57. Хан A.M. Лечение переломов пяточной кости аппаратом Илизарова. Автореф.дис.канд.мед.наук. Казань, 2002.

58. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы .-М.: Медицина.-1995.-288 с.

59. Швед С.И. Возможности чрескостного остеосинтеза в лечении переломов пяточной кости. Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской области, 30-31 марта 1992 г., с.85-86.

60. Швед С.И., Немков В.А., Шилов В.Г. Биомеханическое обоснование фиксации костных фрагментов пяточной кости при лечении ее переломов аппаратом Илизарова // Гений ортопедии. 1999. - № 4. - С. 15-18.

61. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Шилов В.Г. Оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами пяточной кости // Современные проблемы медицины и биологии: Тез. докл. XXX обл. юбил. науч.-практ. конф. Курган, 1998. - С. 92-94.

62. Швед С.И. Сысенко Ю.М., Шилов В.Г. Способ оценки исходов лечения у больных с переломами пяточной кости. Гений Ортопедии, №2, 1997 г., стр.3639.

63. Шилов В.Г. Восстановление статических и динамических функций стопы у больных с переломами пяточной кости по методу Илизарова. Гений ортопедии. 1999.- №1, с.8-10.

64. Шилов В.Г. Лечение больных с переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтез аппаратом Илизарова. Автореф.дис.канд.мед.наук. -Курган, 1999.

65. Якимов JI.A. Повреждения в области таранно-пяточного сустава. Автореф.дис.на соиск.учен.степ. канд.мед.наук 1990.

66. Якимов A.JL, Рабинович JI.C., Калашник А.Д., Шестаков В.Е. Оскольчатые переломы пяточной кости // Вестник хирургии им И.И.Грекова.- 1988.-№9.-с.77-79.

67. Якимов А.Л, Рабинович JI.C., Калашник А.Д., Шестаков В.Е. Лечение переломов пяточной кости // Ортопед. Травматол.- 1988.-№4.-с.43-44.

68. Barnard L, Odegard I.K.: Conservative approach in the treatment of fractures of the calcaneus. J Bone and Joint Surg Am 37:1231-1236, 1955.

69. Bednarz, P. A.; Beals, Т. C.; and Manoli, A.:Subtalar distraction bone block fusion: an assessment of outcome.// Foot and Ankle Internat., 18: 785-791, 1997.

70. Bohler, L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis. J. Bone Joint Surg. 13A:75-89. 1931.

71. Borrelli, J., Jr.; Torzilli, P. A.; Grigiene, R.; and Helfet, D. L.: Effect of impact load on articular cartilage: development of an intra-articular fracture model. J. Orthop. Trauma, 11: 319-326, 1997.

72. Braly W.G., Bishop J.O., Tullos H.S.: Lateral decompression for malunited os calcis fractures. Foot and Ankle Internal, 6:90-96. 1985.

73. Brauer C.A., Manns B.J., Ko M., Donaldson C., Buckley R.: An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures. J of Bone and Joint Surg Am., 87:2741-2749, 2005.

74. Broden B. Roentgen examination of the subtaloid joint in fractures of the calcaneus. Acta Radiol. Vol.31, p.85-91, 1949.

75. Buch, B. D.; Myerson, M. S.; and Miller, S. D.: Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fractures. Foot and Ankle Internal, 17: 61-70, 1996.

76. Campbell's operative orthopaedics. 8th ed., 1992, pp. 2905-2920.

77. Carr, J. B.: Mechanism and pathoanatomy of the intraarticular calcaneal fracture. Clin. Orthop., 290: 36-40, 1993.

78. Carr J.B., Hansen S.T., Benirschke S.K.: Subtalar distraction bone block fusion for late complications of os calcis fractures. Foot and Ankle Internal., 9:81-86, 1988.

79. Clare M.P., Lee W.E. Ill, Sanders R.W.: Intermediate to long-term results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions. J Bone Joint Surg Am., 87:963973, 2005.

80. Chen Y.J., Huang T.J., Hsu K.Y., Hsu R.W., Chen C.W.: Subtalar distractional realignment arthrodesis with wedge bone grafting and lateral decompression for calcaneal malunion. J Trauma, 45(4):729-37, 1998.

81. Cohen M. Surgical management of the acute calcaneal joint depression fracture: the VAMC Miami experience. The journal of foot and ankle surgery. Vol.35., number 1, P. 2-12, 1996.

82. Cotton F. J., Wilson L. T. Fractures of the os calcis.// Boston Med. J., 159: 559-565, 1908.

83. Cotton F.J.: Old os calcis fractures. Ann Surg 74:294-303, 1921.

84. Cotton F.J., Henderson F.F.: Results of fractures of the os cailcis. Am J Orthop Surg., 14: 290, 1916.

85. Coughlin M. J., Mann R.A., Salzmann C.L. Surgery of the foot and ankle. -8th ed., Vol.11, p 2061, 2007.

86. Crosby, L. A., and Fitzgibbons, T.: Computerized tomography scanning of acute intra-articular fractures of the calcaneus: a new classification system. J. Bone and Joint Surg., 72-A: 852-859, July 1990.

87. Crosby, L. A., and Fitzgibbons, T. C.: Intraarticular calcaneal fractures. Results of closed treatment. Clin. Orthop., 290: 47-54, 1993.

88. Csizy M, Buckley R, Tough S, et al: Displaced intraarticular calcaneal fractures: Variables predicting late subtalar fusion. Orthop Trauma 17:106-112, 2003.

89. Deyerle W.M.: Long term follow-up of fractures of the os calcis. Diagnostic peroneal synoviagram. Orthop Clin North Am., 4, 1973 MedLine.

90. Dick I. L. Primary fusion of the posterior subtalar joint in the treatment of fractures of the calcaneum. J. Bone and Joint Surg., 35-B(3): 375-380, 1953.

91. Dubois D., Revuelta N., Blatt J.L., Maynou C., Migaud H., Thevenon A.: Tridimensional gait analysis after unilateral subtalar arthrodesis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot., 87(7):685-695, 2001.

92. Dwyer F.C.: Osteotomy of the calcaneum for pes cavus. J Bone Joint Surg Br., 41:80-86, 1959.

93. Flemister A.S. Jr, Infante A.F., Sanders R.W., Walling A.K.: Subtalar arthrodesis for complications of intra-articular calcaneal fractures. Foot and Ankle Internat., 21:392 -399, 2000.

94. Gallie, W. E.: Subastragalar arthrodesis in fractures of the os calcis. J. Bone and Joint Surg., 25: 731-736, Oct. 1943.

95. Gleich A.: Beitrag zur operativen Plattfussbehandlung. Arch Klin Chir., 46:358, 1893.

96. Gould N.: Lateral approach to the os calcis. Foot and Ankle Internat., 4:218- 220, 1984.

97. Harris R. I. Fractures of the os calcis: their treatment by tri-radiate traction and subastragalar fusion. Ann. Surg., 124: 1082-1100, 1946.

98. Heger L., Wulff K.,: Computed Tomography of the Calcaneus: Normal Anatomy. AJR., 145:123-129, July 1985.

99. Ho R.T., Smith D., Escobedo E.: Peroneal Tendon Dislocation: CT Diagnosis and Clinical Importance. AJR, 177:1193, 2001.

100. Hogan C.J., Hurwiz S.R.: Treatment of complex regional pain syndrome of the lower extremity. J Am Acad Orthop Surg., 10: 281-289, 2002

101. Huang P.J., Fu Y.C., Cheng Y.M., Lin S.Y.: Subtalar arthrodesis for late sequelae of calcaneal fractures: fusion in situ versus fusion with sliding corrective steotomy. Foot and Ankle Internat., 20(3): 166-70, 1999.

102. Huefner T., Thermann H., Geerling J., Pape H.C., Pohlemann T. Primary subtalar arthrodesis of calcaneal fractures. Foot and Ankle Internat., vol. 22, N 1, 2001.

103. Isbister J.F.: Calcaneo-fibular abutment following crush fracture of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br., 56:274-278, 1974.

104. Isherwood I.: A radiographic approach to the subtalar joint. J Bone Joint Surg Br., 43:566-574, 1961.

105. Kalamchi A., Evans J.: Posterior subtalar fusion. J Bone Joint Surg Br., 59:287289, 1977.

106. Kerr P. S., Silver D. A., Telford K., Andrews H. S., Atkins R. M. Heel-pad compressibility after calcaneal fractures: ultrasound assessment. Brief reports. J Bone Joint Surg Br., 77-B:504-505, 1995.

107. Kitaoka, H. B.; Alexander, I. J.; Adelaar, R. S.; Nunley, J. A.; Myerson, M. S.; and Sanders, M.: Clinical rating systems for the ankle-hind foot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot and Ankle Internat., 15: 349-353, 1994.

108. Lance E.M., Carey E.J. Jr, Wade P.A.: Fractures of the os calcis: Treatment by early immobilization. Clin Orthop Relat Res., 30:76-90, 1963.

109. Leung, K. S.; Yuen, K. M.; and Chan, W. S.: Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum. Medium-term results. J. Bone and Joint Surg., 75-B(2): 196-201, 1993.

110. Levin, L. S., and Nunley, J. A.: The management of soil-tissue problems associated with calcaneal fractures. Clin. Orthop., 290: 151-156, 1993.

111. Lim E.V., Leung J.P.: Complications of intraarticular calcaneal fractures.: Clin Orthop Relat Res., 391:7-16, 2001.

112. Lindsay W.R.N., Dewar F.P.: Fractures of the os calcis. Am J Surg., 195:555576, 1958.

113. Lowrie I. G., Finlay D. B., Brenkel I. J., Gregg P. J. Computerised tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Br., 70-B:247-250,1988.

114. Magnuson P.B. An operation for relief of disability in old fractures of os calcis. J.Am.Med.Accn., 80:1511-1513, 1923.

115. Marti R. K., de Heus J. A. C., Roolker W., Poolman R. W. Besselaar P. P. Subtalar arthrodesis with correction of deformity after fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg Br., 81-B:611-6, 1999

116. Mason R.B., Henderson J.P.: Traumatic peroneal tendon instability. Am J Sports Med., 24:652-658, 1996.

117. McLaughlin H. L. Treatment of late complications after os calcis fractures.// Clin. Orthop., 30, pp. 111-115, 1963.

118. Miller W.E.: Pain and impairment considerations following treatment of disruptive os calcis fractures. Clin Orthop Relat Res., 177:82-86, 1983.

119. Mitchell M.J., Bielecki D., Bergman A.G. et all.: Localization of specific joint causing hindfoot pain: value of injecting local anesthetics into individual joints during arthrography. AJR, 164:1473-1476, 1995.

120. Mizel M.S., Michelson J.D., Newberg A.: Peroneal tendon bupivacaine injection: Utility of concomitant injection of contrast material. Foot and Ankle lnternat., 17:566-568, 1996

121. Myerson M.S., Berger B.I.: Nonunion of a fracture of the sustentaculum tali causing a tarsal tunnel syndrome: A case report. Foot and Ankle lnternat., 16:740742, 1995.

122. Myerson M.S., Quill G.E.: Late complications of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am., 75:331-341, 1993.

123. O'Connell F. Mital M.A., Rowe C.R.: Evaluation of modern management of fractures ofthe os calcis. Clin Orthop Relat Res., 83: 214-23, 1972.

124. Paley D., Hall H.: Intraarticular fractures ofthe calcaneus. A critical analysis of results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Am., 75:342-354, 1993.

125. Pozo J.L., Kirwan O.E., Jackson A.M.: The long term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. Bone Joint Surg Br., 66:386-390, 1984.

126. Rammelt S., Zwipp H.: Calcaneus fractures. Trauma, 8: 197-212, 2006.

127. Rammelt S., Grass R., Zawadski T., Biewener A., Zwipp H.: Foot function after subtalar distraction boneblock arthrodesis. A prospective study., J Bone Joint Surg Br., 86-B:659-68, 2004.

128. Reddy V., Fukuda T., Ptaszek A.J1.: Calcaneus malunion and nonunion. Foot Ankle Clin., Mar; 12(1): 125-35, 2007.

129. Romash M.M.: Reconstructive osteotomy of the calcaneus with subtalar arthrodesis for malunited calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res., 290:157-167, 1993.

130. Rosenberg Z.S., Feldman F., Singson R.O., Price G.J.: Peroneal Tendon Injury Associated with Calcaneal Fractures: CT Findings. AJR, 149:125-129,1987.

131. Sabry F.F., Ebraheim N.A., Mehalik J.N., Rezcallah A.T. Internal Architecture of the Calcaneus: Implication for Calcaneus Fractures. The journal of foot and ankle surgery. Vol.21., N 1,2000.

132. Sallick M.A., Blum L.: Sensory denervation of the heel for persistent pain following fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am., 30:209-212, 1948.

133. Sanders R.: Intraarticular fractures of the calcaneus: present state of the art. J Orthop Trauma., 6:252-265, 1992.

134. Sanders R. Current Concepts Review Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus.//The Journal of Bone and Joint Surgery, 82(A), pp.225-250, 2000.

135. Sanders,R., Fortin,P., DiPasquale, T., Walling,A. Operative treatmene in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin.Orthop.number 290,pp:87-95,1993.

136. Sanders R., Fortin P., Walling A.: Subtalar arthrodesis following calcaneal fracture. Orthop Trans .,15: 656, 1991.

137. Sanders R., Gregory P.: Operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am., 26:203-214, 1995.

138. Sarrafian S.K.: Anatomy of the Foot and Ankle, ed 1. Philadelphia, JB Lippincott, 1983.

139. Sawa N., Saxby T.S.: In situ arthrodesis with lateral-wall ostectomy for the sequelae of fracture of the os calcis. J Bone Joint Surg Br., 89(7):919-924., 2007

140. Selmani E., Gjata V., Gjika E.: Current Concepts Review: Peroneal Tendon Disorders. Foot & Ankle Internat.,Vol. 27, 3, 221-228, 2006.

141. Slatis P., Santavirta S., Sandelin J.: Surgical treatment of chronic dislocation of the peroneal tendons. Br J Sports Med., 22:16-18. 1988.

142. Sobel M., Geppert M.J., Warren R.F.: Chronic ankle instability as a cause of peroneal tendon injury. Clin Orthop Relat Res., 296:187-191, 1993.

143. Soeur R.,Remy R. Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion.// J. Bone Joint Surg., vol. 57B, p413, 1975.

144. Steinbock G.,Pinsger M. Treatment of peroneal tendon dislocation by transposition under the calcaneofibular ligament. Foot and Ankle Internat., 15: 107111, 1994.

145. Stephens H. M., Sanders R. Calcaneal malunions: results of a prognostic computed tomography classification system. Foot and Ankle Internat., 17: 395-401, 1996.

146. Thomas F. B.: Arthrodesis of the subtalar joint. J Bone and Joint Surg Br.,. 49 B, 1,93-97, 1967.

147. Thordarson D. B. Foot and ankle. 2004, pp.207-215

148. Thordarson D. B., Krieger, L. E. Operative vs. nonoperative treatment of intraarticular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot and Ankle Internat., 17: 2-9, 1996.

149. Trnka H.J., Easley M.E., Lam P.W., et al.: Subtalar distraction bone block arthrodesis. J Bone Joint Surg Br., 83: 849-854. 2001

150. Tscherne H., Zwipp H.: Calcaneal fractures. In: Tscherne H, Schatzker J (eds): Major fractures of the Pilon, the Talus, and the Calcaneus, ed.l. Berlin, SpringerVerlag, 1993, pp 153-174.

151. Wacker J. T., Hennessy M. S., Saxby T. S.: Calcaneal osteotomy and transfer of the tendon of flexor digitorum longus for stage-II dysfunction of tibialis posterior. Three- to five-year results. J Bone Joint Surg Br., 84-B:54-58, 2002.

152. Wang X.T., Rosenberg Z.S., Mechlin M.B., Schweitzer M.E. Normal Variants and Diseases of the Peroneal Tendons and Superior Peroneal Retinaculum: MR Imaging Features. RadioGraphics., 25:587-602, 2005.

153. Zwipp H., Rammelt S.: Subtalar arthrodesis with calcaneal osteotomy. Orthopade., 35(4): 387-398, 400-404, 2006.