Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста стержневым и спице-стержневым апппаратами оригинальной конструкции

4857673

Минаев Алексей Николаевич

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СТЕРЖНЕВЫМ И СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТАМИ ОРИГИНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С ОПТ 2011

Москва - 2011

4857673

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.И. Городниченко

доктор медицинских наук,

профессор

A.B. Скороглядов

доктор медицинских наук Э.И. Солод

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «_»__2011 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.11 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последнее десятилетие в мире наблюдается рост переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно среди лиц старших возрастных групп, что объясняется как увеличением общей продолжительности жизни и соответственного увеличения общего числа людей пожилого и старческого возраста в структуре населения, так и значительным ростом одного из самых распространенных заболеваний костей - инволюционного остеопороза. Почти половина популяции населения Земли в возрасте старше 75 лет страдает остеопорозом. В связи с чем, пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости требуют комплексного лечения с профилактикой сопутствующего остеопороза, которое позволит предупредить развитие у них переломов других локализаций. Переломы указанной области являются одной из частых причин инвалидности больных пожилого и старческого возраста, существенно затрудняя их самообслуживание и дееспособность, ухудшая качество жизни пациентов. Таким образом, лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем современности.

Актуальность проблемы лечения переломов хирургической шейки плечевой кости связана с высокой частотой неудовлетворительных исходов как при консервативном (от 3,5 до 37 %), так и при оперативном методе лечения (от 1,6 до 57,1%). Консервативный метод с использованием мягких и гипсовых фиксирующих повязок или современных ортезов требует временного обездвиживания пострадавшей конечности в вынужденном положении, что способствует развитию атрофии мышц, остеопорозу различной степени тяжести и контрактурам суставов, увеличивает сроки реабилитации пациентов и зачастую не позволяет добиться хорошей репозиции костных отломков.

Выбор наиболее адекватного метода остеосинтеза является определяющим для исхода лечения и восстановления функции поврежденной

конечности. Добиться сокращения сроков лечения и улучшить его исходы можно только благодаря созданию комплекса оптимальных для консолидации условий, который заключается в создании максимально возможной репозиции костных отломков (особенно при внутрисуставных переломах), высокой стабильности и надежности фиксации при минимальной ее травматичности, сохраняющей хорошее кровоснабжение кости и наиболее раннее восстановление двигательной функции конечности. Преимуществами метода чрескостного остеосинтеза являются простота хирургической методики, безопасность и минимальная травматизация мягких тканей, проведение фиксаторов вне области повреждения костей и мягких тканей, предотвращающее дополнительное нарушение кровообращения и развитие инфекционных осложнений. С 1999 года для лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости мы применяем созданные А.И. Городниченко стержневой и спице-стержневой аппараты, которые отвечают всем современным требованиям, предъявляемым к аппаратам внешней фиксации и обладают целым рядом преимуществ перед своими отечественными и зарубежными аналогами.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является совершенствование методик лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью аппаратов конструкции А.И. Городниченко. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости различной локализации и характера.

2. Экспериментально обосновать оптимальное количество и направление введения стержней и спиц при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости.

3. Провести анализ биомеханической стабильности остеосинтеза стержневой и спице-стержневой конфигураций аппарата конструкции А.И. Городниченко при динамических осевых нагрузках.

4. Разработать методики оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости различными конструкциями аппаратов в зависимости от характера перелома и сопутствующего остеопороза.

5. Изучить исходы лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов внешней фиксации.

Новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратом конструкции А.И. Городниченко, на который получен патент Российской Федерации на изобретение №2231987 (приоритет от 21 января 2002 года).

Разработаны показания для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от их локализации и характера. Получен значительный экономический эффект от применения аппаратов внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко, связанный с их многократным использованием и сокращением сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациентов. Научная значимость исследования

Применены новые аппараты внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости, определены наиболее рациональные их конфигурации. Проведено экспериментальное исследование стабильности фиксации аппаратами при динамической осевой нагрузке. Экспериментально обосновано количество и направление введения стержней и спиц при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости с целью создания стабильного остеосинтеза. Разработаны методики остеосинтеза

внутри- и околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием аппаратов.

Практическая значимость работы

Полученные результаты подтвердили высокую эффективность аппаратов при лечении около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости. Разработанные методики позволяют осуществлять малотравматичный, стабильный остеосинтез в исключительно короткие сроки, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Аппараты позволяют сократить сроки стационарного лечения, реабилитации и временной нетрудоспособности, избежать повторной госпитализации для снятия аппаратов, тем самым, дополнительно увеличивая экономический эффект от их применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определены показания к применению аппаратов конструкции-А.И. Городниченко для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости.

2. Экспериментально обоснованы оптимальное количество стержней и спиц для создания максимальной стабильности фиксации при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости.

3. Проведен анализ биомеханической стабильности остеосинтеза стержневой и спице-стержневой конфигураций аппарата конструкции А.И. Городниченко при динамических осевых нагрузках.

4. Разработаны методики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов внешней фиксации.

5. Изучены исходы лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов конструкции А.И. Городниченко.

Публикации и изобретения

По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе методические рекомендации, получен 1 патент Российской Федерации на изобретение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, РУДН, 2003 г.).

2. Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 30 мая 2007 г.).

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и , списка литературы. Список литературы включает 292 источника, из них 183 отечественных и 109 зарубежных. Представленный материал изложен на 155 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 58 рисунками, 9 таблицами и 2 диаграммами.

Материал и методы

Работа основана на изучении результатов лечения 93 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела плечевой кости, которым был произведен чрескостный остеосинтез аппаратами конструкции А.И. Городниченко (рис.1) с 1999 по 2007 гг. в клиниках травматологии и ортопедии Управления делами Президента Российской Федерации на базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» и ГКБ №71 г. Москвы. Все пациенты были разделены по возрастным группам и полу (таблица 1).

Рисунок 1. Стержневой и спице-стержневой аппараты конструкции А.И.Городниченко на плечевой кости.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту

возраст Пол Общее количество

Мужчины Женщины Пациентов в %

61-70 лет 15 18 33 35,5.

71-80 лет 12 31 43 46,2

81-90 лет 6 11 17 18,3

ИТОГО: 33 60 93 100,0

В% 35,5 64,5 100,0 -

Из данной таблицы видно, что подавляющее большинство пациентов составили женщины - 60 (64,5%), а наиболее многочисленной является группа пострадавших в возрасте от 71 до 80 лет - 43 (46,2%). При анализе пациентов отмечается, что среди пострадавших женщин наблюдается рост повреждений опорно-двигательного аппарата после 71 года, что объясняется преимущественным развитием остеопороза на фоне гормональных изменений. Применение аппаратов внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко у пациентов пожилого и старческого возраста является методом выбора, а иногда и лучшей альтернативой средствам внутренней фиксации, особенно у

пациентов с переломами проксимального отдела плеча, для лечения которых применен принципиально новый подход. Средний возраст наших пациентов составил 76,7 лет.

Распределение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости по характеру перелома представлено в таблице 2.

Из представленной таблицы видно, что большинство переломов проксимального отдела плеча относятся к переломам группы ПАЗ по классификации АО/АБП\

Таблица 2.

Распределение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой

кости по характеру перелома по классификации AO/ASIF

Характер перелома Мужчины Женщины Всего %

11А2 5 8 13 14,

ПАЗ 11 19 30 32,2

V 11В1 8 11 19 20,4

11В2 6 11 17 18,3

HCl 2 7 9 9,7

11С2 1 4 5 . 5,4

Всего 33 60 93 100

Данные о характере повреждений проксимального отдела плечевой кости среди пациентов каждой возрастной группы, при лечении которых применялся метод чрескостного остеосинтеза, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов по характеру перелома проксимального отдела

плечевой кости и возрасту

Характер Возраст Всего

перелома 61-70 лет 71-80 лет 81-90 лет

11А2 9 3 1 13

ПАЗ 10 17 3 30

11В1 7 9 3 19

11В2 4 8 5 17

11С1 2 3 4 9

11С2 1 3 1 5

Всего 33 43 17 93

В% 35,5 46,2 18,3 100%

Из таблицы 3 видно, что число тяжелых оскольчатых переломов групп 11В2, 11С1 и 11С2 увеличивается с возрастом, что связано с ростом среди лиц пожилого и старческого возраста случаев сопутствующего нарушения ремоделирования костной ткани и остеопороза.

Противопоказаниями к операции являются:

1) Наличие психических заболеваний;

2) Наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации;

■

3) Ожирение III-IV степени.

Для изучения минеральной плотности кости 38 пациентам (40,9%) производили обследование на костном денситометре HoIogic-4500. По результатам обследования проводилась оценка степени выраженности остеопороза.

Данные о степени выраженности остеопороза среди наших пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Оценка степени выраженности остеопороза

Степень остеопороза Количество пациентов %

Легкая 8 44,5

Средняя 6 33,3

Тяжелая 4 22,2

Всего 18 100

Из таблицы 4 наглядно видно, что 18 обследованных пациентов (47,4%) страдали остеопорозом той или иной степени тяжести. Применение денситометрии позволяло на этапе подготовки к операции оценить прочностные характеристики и качество кости пациента, что давало возможность правильно выбрать конфигурацию аппарата внешней фиксации для достижения необходимой стабильности фиксации костных отломков. Создание стабильного остеосинтеза позволяло уменьшить число инфекционных осложнений, начать в раннем послеоперационном периоде разработку движений в поврежденном суставе, что являлось профилактикой развития контрактур.

Преимуществом методик чрескостного остеосинтеза, в том числе с применением стержневых и спице-стержневых аппаратов конструкции А.И.Городниченко являлась исключительная малотравматичность оперативного вмешательства, позволяющая не только сократить время самой операции, но и время, затраченное на предоперационное обследование, подготовку к операции и лечение сопутствующих заболеваний. Кроме того, в связи с отсутствием кровопотери во время операции нет необходимости в процессе операции переливать препараты крови и кровезаменители. Поэтому применение чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко позволяет осуществлять оперативное вмешательство в максимально ранние сроки после поступления пациентов в стационар, что значительно улучшает результаты лечения и снижает возможные послеоперационные осложнения.

Экспериментальное исследование прочностных характеристик различных конфигураций стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко используемых при лечении нестабильных переломов хирургической шейки плечевой кости проводились в испытательной лаборатории ЦНИИТО имени Н.Н.Приорова (Москва). Прочность фиксации оценивалась при нестабильных переломах хирургической шейки плечевой

кости тип ПАЗ по классификации АО/АБНч Для этого на стандартизованных пластиковых моделях плечевых костей (БулЛей, Швейцария) была выполнена остеотомия и чрескостная фиксация разными конфигурациями стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко. Схема выполненной остеотомии плечевой кости показана на рисунке 2.

Для изучения и контроля за стабильностью фиксации аппаратов на моделях костей под цикличными нагрузками была использована универсальная испытательная машина «2\У1ск-1464». Измерения проводились при сжатии в диапазоне от 0 до 1 кН со скоростью 5 мм в минуту. Погрешность системы составила 0,025 мм. Для фиксации костных отломков при остеотомии тип 11 АЗ нами использовались следующие конфигурации стержневого и спице-стержневого аппаратов чрескостной фиксации: образец 1 - два спонгиозных стержня введены в головку плечевой кости и два кортикальных стержня введены в диафизарную часть на 50 мм щстальнее и образец 2 - один спонгиозный стержень и одна спица Киршнера введены в головку плечевой кости и два кортикальных стержня введены в диафизарную часть на 50 мм дистальнее.

Рисунок 2. Схема остеотомии проксимального отдела плечевой кости (тип ПАЗ по классификации АО/АБИ*1).

Взаимное смещение костных отломков в месте перелома для всех конфигураций аппарата измеряли с помощью датчика и фиксировали посредством самописца. Полученные результаты испытаний представлены в диаграмме 1.

Жесткость образца 1 составила при осевой нагрузке 202 Н/мм, образца 2 - 164 Н/мм, что позволяет сделать вывод об увеличении стабильности фиксации перелома хирургической шейки плечевой кости тип ПАЗ с увеличением количества стержней, вводимых как в головку плечевой кости до двух. Однако следует отметить, что стабильность фиксации, создаваемая образцом 2 с одним стержнем и одной спицей также достаточно велика, а с учетом меньшей травматичное™ оперативного вмешательства и минимальными размерами конструкции данная конфигурация аппарата А.И. Городниченко может быть рекомендована для использования у пациентов с остеопорозом средней и высокой степени.

202

12 3 4

Диаграмма 1. Жесткость различных конфигураций стержневого

(образец 1) и спице-стержневого (образец 2) аппаратов конструкции А.И.Городниченко при переломе хирургической шейки плечевой кости тип 11 АЗ.

Полученные данные можно сравнить с данными экспериментального исследования Y.El-Batrawy et al. по изучению биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении переломов хирургической шейки плечевой кости. Эти испытания проводились в отделе биомеханических исследований Университета г. Ульм (Германия). Были проведены исследования таких имплантатов, как: два штифта Ender; Т-образная пластина на 5 винтах (2 в головке и 3 в диафизе); интрамедуллярный штифт UHN. Как и в наших исследованиях остеотомии типа ПАЗ были выполнены на стандартизованных пластиковых моделях костей, а для изучения и контроля за движениями имплантатов был использован аппарат «Zwick-1454». Погрешность системы составляла 0,1 мм.

Результаты этих испытаний в сравнении с полученными нами данными при остеотомии типа 11 A3 представлены в диаграмме 2.

S S

ч Д юо-

26

IL

104

164

202 #

250,:

2 штифта Епс1ег

■ Штифт иНК

и Аппарат на 3 стержнях и спице

■ Аппарат на 4 стержнях

1 2 3 4 5 ::: Т-образная пластина

Диаграмма 2. Жесткость фиксации различных имплантатов и различных конфигураций стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко при остеотомии плечевой кости.

Наиболее нестабильной системой при остеотомии типа ПАЗ были два штифта Епёег, и штифт ТЛЕМ, а оба варианта стержневого и спице-стержневого

аппаратов оказались прочнее и показали хорошую жесткость фиксации, уступив по стабильности только Т-образной пластине на 5 винтах.

Таким образом, аппараты внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко при нестабильном переломе проксимального отдела плечевой кости тип ПАЗ по классификации АО/АБП7 создают стабильный остеосинтез, практически не уступая Т-образной пластине, и имеют существенное преимущество в виде минимальной травматичности и закрытой технике оперативного вмешательства. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что стержневой и спице-стержневой аппараты внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко обеспечивают стабильный остеосинтез костных отломков и, соответственно необходимые условия для активизации и реабилитации пациентов, что в сочетании малоинвазивным и закрытым характером хирургической методики позволяет считать его средством выбора при лечении переломов проксимального отдела плечевой

V

кости особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Также необходимо отметить, что при переломе хирургической шейки плечевой кости тип ПАЗ возможно применение стержневой конфигурации аппарата на четырех стержнях или при наличии сопутствующего остеопороза - на трех стержнях и спице, поскольку данные конфигурации аппарата обеспечивают достаточную стабильность остеосинтеза, превосходя по прочности многие средства внутренней фиксации.

Чрескостный остеосинтез переломов плечевой кости.

Все оперативные вмешательства проводились в положении пациента лежа на спине или на здоровом боку на ортопедическом столе под рентгенологическим контролем (рис. 3).

а б

Рисунок 3. Положение пациента на ортопедическом столе лежа на спине (а) и на здоровом боку (б).

Одностороннее расположение аппарата практически исключает возможность повреждения стержнями сосудисто-нервных стволов, а в послеоперационном периоде открывает свободный доступ к сегменту, облегчая лечение повреждений кожи и мягких тканей, если таковые присутствуют. Наличие в составе аппарата наиболее крупных узлов, выполненных из высокопрочного рентгенпрозрачного углепластика значительно облегчает проведение репозиции под рентгенологическим контролем при закрытых переломах. Конструкция «плавающих» фиксаторов стержней такова, что позволяет на этапе проведения стержней вводить их под любым углом в пределах ширины корпуса аппарата, а на этапе репозиции свободно осуществлять сопоставление костных отломков под рентгенологическим контролем.

При внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости стержни вводились по наружной поверхности в количестве от одного до двух в каждый отломок. Если размеры фрагмента не позволяли ввести два стержня в головку плечевой кости, проводилась спица с упорной площадкой, которая крепилась в спицедержателе, осуществляя встречную компрессию костного отломка головки, содержащего суставную поверхность (рис. 5). На данные

способы лечения переломов проксимального отдела плечевой кости получен патент Российской Федерации №2231987 (приоритет от 21 января 2002 года).

При околосуставных переломах проксимального отдела плечевой кости типов 11А2 и ПАЗ мы производили остеосинтез стержневым аппаратом с введением двух спонгиозных стержней в головку плечевой кости и двух кортикальных стержней в диафизарную часть (рис. 4). При околосуставных переломах проксимального отдела плечевой кости типов 11В1 и 11В2 мы также производили остеосинтез стержневым аппаратом с введением двух спонгиозных стержней в головку плечевой кости и двух кортикальных стержней в диафизарную часть (рис. 5). И, наконец, при внутрисуставных переломах головки плечевой кости типов 11С1 и 11С2 мы производили остеосинтез спице-стержневым аппаратом с введением одного спонгиозного стержня и одной спицы Киршнера в головку плечевой кости и двух кортикальных стержней в диафизарную часть (рис. 6).-*'

Рисунок 4. Схема остеосинтеза перелома хирургической шейки плечевой кости тип ПАЗ стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко.

?.....

'"Л

1 ( 1 1

"г К: .,■ 223

БНВЯВ

¡¡НИН |в !

4 1 1

Рисунок 5. Схема остеосинтеза перелома хирургической шейки плечевой кости тип 11В2 стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко.

;«И я: : :: : К М8я .лЛ.'.г.

1 \ ;

: / Л

■

1ШШ1Ш |

1

Рисунок 6. Схема остеосинтеза перелома головки плечевой кости тип 11С2 спице-стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко.

Послеоперационный период и восстановительное лечение

В послеоперационном периоде для достижения благоприятного результата лечения основное внимание должно уделяться лечебной физкультуре и реабилитационным мероприятиям. Кроме того, в послеоперационном периоде производятся регулярные перевязки со сменой салфеток вокруг стержней и спиц: первая на следующий день после операции, последующие по мере необходимости, но не реже 2 раз в неделю. С первого дня после операции начинали функциональное лечение, которое заключалось в статическом напряжении мышц и движениях в суставах оперированной

конечности. С целью профилактики гиподинамических осложнений со стороны органов дыхания, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, им рекомендовали приподниматься и садиться в кровати. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии мы применяли аспирин по 0,125 два раза в день, низкомолекулярные гепарины (фрагмин, клексан, фраксипарин) и компрессионный трикотаж или эластичное бинтование нижних конечностей в пред- и послеоперационном периодах. В послеоперационном периоде дополнительная внешняя иммобилизация не требовалась. При околосуставных переломах спустя 3-4 дня после операции пациентам разрешали активные движения в плечевом суставе. При внутрисуставных переломах с первого дня после операции проводили упражнения по статическому напряжению мышц ... оперированной конечности, на 3-4 день начиналась пассивная разработка движений в поврежденном суставе, и их амплитуда в последующие дни ■ 1 увеличивалась по мере снижения интенсивности болевого синдрома. Через 5-7 дней с момента хирургического вмешательства разрешались активные движения в поврежденном суставе, а через 3-4 недели амплитуда движений в плечевом и локтевом суставах восстанавливалась.

Пациент выписывался на амбулаторное лечение через 10-14 дней после операции. В дальнейшем в амбулаторных условиях мы рекомендовали регулярные перевязки со сменой салфеток вокруг стержней и спиц, продолжение занятий лечебной физкультурой и восстановительное лечение. Для динамического наблюдения за процессом консолидации производили рентгенологическое исследование через 4 и 8 недель после операции. Демонтаж аппарата производился в зависимости от типа перелома спустя 6-10 недель после операции, как правило, в амбулаторных условиях под местной анестезией или внутривенным наркозом, а иногда - 41,9% случаев (39 человек) пациенты были госпитализированы в стационар на 1 день. После удаления стержней раны обрабатывали раствором антисептика и использовали асептическую повязку. Раны от введенных стержней заживали в течение 7-10 дней. Некоторые

пациенты после демонтажа аппарата отмечали увеличение амплитуды движений в плечевом суставе.

Результаты лечения.

Для оценки исходов лечения мы использовали клинические и рентгенологические данные обследования пациентов до и после операции. Сроки наблюдения составили от 1 года до 3 лет с момента операции. При анализе результатов учитывались следующие клинические данные: наличие боли после операции, восстановление нормальной оси конечности, амплитуда движений в поврежденном или смежных суставах. При анализе рентгенологических данных оценивались: точность репозиции костных отломков, степень конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах и признаки консолидации перелома с целью определения сроков демонтажа аппарата.

Результаты лечения оценивались по трехбалльной системе как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошим считался результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливались движения в суставах и ось конечности, пациент не испытывал боли и объем движений в оперированном плечевом суставе составлял не менее 120 градусов.

Удовлетворительным считался результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливалась нормальная ось конечности, незначительные боли в поврежденном или дистально расположенном суставе появлялись только после продолжительной нагрузки, а объем движений в поврежденном суставе составлял не менее 90 градусов.

Неудовлетворительным считался такой результат, при котором не наступала консолидация перелома в аппарате или объем движений в поврежденном суставе составлял менее 60 градусов.

Неудовлетворительных результатов получено не было.

Восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и нормальной оси конечности удавалось произвести во время операции под рентгенологическим контролем электронно-оптического преобразователя. Дальнейшее динамическое наблюдение осуществлялось через 4 и 8 недель после операции по контрольным рентгенограммам. Амплитуда движений в суставах поврежденной конечности измерялась первично при выписке пациентов из стационара и повторно перед демонтажом аппарата.

Оценка результатов производилась непосредственно перед демонтажем аппарата и через 1 год после нее у 44 пациентов (47,3 %). Исследование исходов лечения показало, что полученные отдаленные результаты по сравнению с ближайшими не ухудшились, а в некоторых случаях даже улучшились (через 1 год и позднее) и оставались стабильными. Улучшение результатов связано с восстановлением нормальной амплитуды движений в смежных суставах через год и более после демонтажа аппарата. Следузт. отметить, что у 5 пациентов при внутрисуставных переломах со значительным повреждением суставной поверхности типа С2, уже через год отмечались явления деформирующего артроза (боли, ограничение амплитуды движений). Результаты лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами

проксимального отдела плечевой кости с применением чрескостного остеосинтеза стержневым и спице-стержневым аппаратами конструкции

А.И.Городниченко

Оценка Околосуставные (тип А) % Околосуставные (тип В) % Внутрисуставные (тип С) % Всего %

Перед демонтажем: Хорошо 30 69,8 22 61,1 8 57,1 60 64,5

Удовлетворительно 13 30,2 14 38,9 6 42,9 33 35,5

Неудовлетворительно 0 0 0 0 0 0 0 0

Всего: 43 100 36 100 14 100 93 100

Через 1 год: Хорошо 16 80 12 70,6 4 57,1 33 75

Удовлетворительно 4 20 5 29,4 3 42,9 11 25

Неудовлетворительно 0 0 0 0 0 0 0 0

Всего: 20 100 17 100 7 100 44 100

Из представленной таблицы видно, что при лечении пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с применением стержневых и спице-стержневых аппаратов конструкции А.И. Городниченко перед демонтажем аппарата имели хорошие результаты 60 больных, что составило 64,5% случаев. Через год после удаления аппарата движения в поврежденном плечевом суставе восстановились полностью у 33 из 44 обследованных пациентов, что составило 75% случаев. У 3 пациентов с переломами типа С2 в связи с начальными признаками деформирующего артроза результат через год признан удовлетворительным. У пациентов с околосуставными переломами проксимального отдела плечевой кости (тип А) уже перед демонтажем аппарата хорошие результаты составили 69,8% случаев, т.е. была восстановлена нормальная ось конечности, больной не испытывал боли и объем движений в оперированном плечевом суставе составлял не менее 120 градусов. При околосуставных переломах проксимального отдела плечевой кости (тип В) перед демонтажем аппарата имели хорошие результаты 22 больных, что составило 61,1% случаев. Через год после удаления аппарата движения в плечевом суставе в объеме не менее 120 градусов восстановили 12 пациентов, что составило 70,6% случаев. Таким образом, анализ отдаленных результатов

лечения пациентов с внутри- и околосуставными переломами проксимального отдела плечевой кости показал, что через 1 год после демонтажа аппарата из 44 обследованных пациентов 33 больных имели хорошие результаты, что составляет 75% случаев. Удовлетворительные результаты были получены у 11 пациентов, что составляет 25% случаев. Неудовлетворительных результатов получено не было. Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза аппаратами конструкции А.И. Городниченко позволило сократить пребывание больных в стационаре до 10-14 дней, избежать повторной госпитализации в 58,1% случаев (54 пациента) или сократить ее до 1 дня и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Осложнения

При применении стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко для лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости были отмечены следующие осложнения, представленные ниже. Воспаление мягких тканей вокруг стержней отмечено у 8 пациентов, что составило 8,6% случаев. Данное осложнение наблюдалось у пациентов страдающих ожирением и у больных сахарным диабетом. При появлении первых признаков воспалительных явлений вокруг стержней производилась обработка кожи растворами антисептиков, ультрафиолетовое облучение (УФО) на область воспаления и введение в мягкие ткани вокруг стержней антибиотиков. Во всех случаях угроза нагноения была успешно предотвращена, и необходимости в досрочном демонтаже аппарата в связи с возникшими осложнениями не было. Аппараты демонтировались после консолидации переломов. В наших наблюдениях также не было случаев развития оститов и остеомиелитов. В 2 случаях (2,2%) отмечена замедленная консолидация перелома, когда аппарат был снят значительно позднее средних сроков фиксации. В этих случаях длительность периода консолидации определялась, как правило, тяжестью

перелома и дополнительным наличием у пострадавших переломов других локализаций (политравма). Указанные осложнения не повлияли на конечный результат хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко является методом выбора для лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработаны показания для чрескостного остеосинтеза стержневым и спице-стержневым аппаратами конструкции А.И. Городниченко переломов проксимально отдела плечевой кости в зависимости от их локализации и характера.

3. Экспериментально обосновано оптимальное количество стержней и спиц для создания стабильного и устойчивого остеосинтеза при около- или внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости.

4. Исследование прочностных характеристик жесткости фиксации стержневым и спице-стержневым аппаратом переломов проксимального отдела плечевой кости при динамической осевой нагрузке доказало стабильность и надежность остеосинтеза на весь период консолидации.

5. Методики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов конструкции А.И. Городниченко позволили обеспечить стабильную фиксацию костных отломков и восстановить раннюю функцию сустава, что являлось средством профилактики развития контрактур.

6. Анализ исходов лечения 93 пациентов с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости, которым был произведен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации конструкции

А.И. Городниченко, показал, что хорошие результаты получены в 75%, а удовлетворительные - в 25% случаев.

7. Применение аппаратов конструкции А.И. Городниченко для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов до 10-14 дней, уменьшить период реабилитации и временной нетрудоспособности, а также в большинстве случаев избежать повторной однодневной госпитализации для демонтажа аппарата, все это, а также возможность многократного использования конструкций значительно увеличивает экономический эффект от их применения в широкой травматологической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко

показан при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости,

■X

особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку сочетает стабильный остеосинтез, характерный для средств внутренней фиксации с закрытым и малоинвазивным характером оперативного вмешательства;

2. Аппараты конструкции А.И. Городниченко эффективны для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, поскольку обеспечивают сокращение времени операции, минимальную травматизацию тканей, позволяет повысить качество и стабильность остеосинтеза и обладают широкими репозиционными возможностями, необходимыми для закрытой репозиции костных отломков;

3. Способ лечения переломов проксимального отдела плечевой кости отличается необходимой для хирургов-ортопедов простотой методики и может быть рекомендован для широкого внедрения в практическое здравоохранение;

4. Полученные нами результаты свидетельствуют об убедительном преимуществе применения закрытого чрескостного остеосинтеза и о значительном превосходстве стержневого и спице-стержневого аппаратов

конструкции А.И. Городниченко в лечении около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости различного характера.

5. С целью профилактики инфекционных осложнений необходимы регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней и спиц растворами антисептиков, а при появлении первых признаков воспаления показано введение в мягкие ткани вокруг стержней антибиотиков и УФО на область воспаления;

6. Аппараты внешней фиксации оригинальной конструкции обладают необходимой для хирургов-ортопедов простотой и универсальностью, сочетая в себе высокую прочность фиксации с широкими репозиционными возможностями и рентгенпрозрачностью наиболее крупных компонентов, а также возможностью проведения и фиксации наряду со стержнями спиц с упорными площадками;

7. Для достижения наиболее благоприятного результата лечения в раннем послеоперационном периоде основное внимание дрлжно уделяться лечебной физкультуре по разработке движений в поврежденном и смежных суставах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Городниченко А.И., Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Минаев А.Н., Солод Э.И., Николаев К.А. Анализ результатов консервативного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами хирургической шейки плечевой кости // Кремлевская медицина. Клинический вестник -Москва, 2001. - Х«2. - С.80-82.

2. Городниченко А.И., Николаев А.П., Минаев А.Н., Солод Э.И. Анализ лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24-28.04.2001, стр.195-196.

3. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Николаев К.А. Восстановительное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости спице-стержневым аппаратом А.И. Городниченко // Материалы юбилейной международной научно-практической конференции «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». - Екатеринбург-Ревда, 12-13.09.2001. - С.93-94.

4. Городниченко А.И., Минаев А.Н. Чрескостный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратами А.И.Городниченко // Materiale congresului V al ortopezilor-traumatologilor din República Moldova -Chisinau, 27-28.09.2001.-P.58-59.

5. Городниченко А.И., Минаев A.H., Смирнов И.Н. Современный подход к лечению переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости аппаратом А.И.Городниченко у больных пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой. - Москва, 2001. - С.160-162.

6. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратом А.И. Городниченко // Патент РФ на изобретение №2231987, приоритет от 21.01.02г. в соавторстве с А.И. Городниченко и А.П. Николаевым.

7. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Николаев К.А. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости у пациентов с остеопорозом спице-стержневыми аппаратами А.И.Городниченко // Материалы VIII Международного форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». - Москва, 2002. - С. 133-135.

8. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Малоинвазивный остеосинтез переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - Москва, 2002. - №4. -С21-23.

9. Минаев А.Н., Городниченко А.И., Усков О.Н. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко // Материалы Международного конгресса

«Травматология и ортопедия: современность и будущее». - Москва, 2003. -С.306.

10. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости // Материалы республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» 17-18.09.2003. -Екатеринбург-Ревда, 2003. — С.137-138.

11. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез переломов хирургической шейки плечевой кости // Материалы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - Москва, 2003. - С.75-76.

12. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Лечение переломов г" . хирургической шейки плечевой кости методом чрескостноф остеосинтеза //

Материалы VIII Всероссийского национального конгресса «Человек и его-здоровье» 24-28.11.2003, - Санкт-Петербург, 2003. - С. 80-81.

13. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Возможности лечения переломов хирургической шейки плечевой кости аппаратами для чрескостного остеосинтеза конструкции А.И. Городниченко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УДП РФ. - Москва, 2003. - С.214-216.

14. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Возможности аппаратов конструкции А.И. Городниченко в лечении переломов проксимального отдела плечевой кости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» 24-25 марта 2004 года. - Курган , 2004. - С.76-77.

15. Городниченко А.И., Минаев А.Н. Хирургическое лечение околосуставных переломов плечевой кости // Сборник материалов

Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва, 17-18 мая 2005 года. - С.103.

16. Берестовая H.A., Городниченко А.И., Горбатов В.И., Минаев А.Н., Драгунас А.Ю., Суляев В.В. Особенности интерпретации показателей минеральной плотности костной ткани у лиц с переломами костей // Сборник материалов II Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль. - 29 сентября -1 октября 2005 года. - С.72-74.

17. Минаев А.Н., Городниченко А.И. Современный подход к лечению переломов проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза // Сборник материалов II научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - Москва. - 6-7 декабря 2005 года.-С.66. г -

18. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н., Лялин Д.В. Лечение переломов длинных костей у пациентов пожилого и старческого возраста // Сборник материалов II научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - Москва. - 6-7 декабря 2005 года. - С.93.

19. Берестовая H.A., Городниченко А.И., Горбатов В.И., Минаев А.Н., Драгунас А.Ю., Мосесова Н.С. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия в диагностике нарушений минеральной плотности костной ткани при переломах костей// Сборник материалов III конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - Москва. - 14-15 февраля 2006 года. - С.27.

20. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости// Сборник материалов I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». -Москва, 30.05-01.06.2007. - С.133-134.

21. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез в лечении около- и внутрисуставных переломов // Сборник научных работ к 50-летию ЦКБ «Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре». - Москва, 2007. - С. 269-275.

22. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 15-16.05.2008. - С.37.

23. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Возможности чрескостного остеосинтеза в лечении переломов проксимального отдела плечевой кости // Сборник научных работ, посвященный 115-летию основания ГКБ №71 г. Москвы «У истории нет последней страницы ...». Москва, 2008. - С. 47-51.

24. Минаев А.Н., Городниченко А.И., Усков О.Н., Николаев И.А., Суляев В.В. Лечение околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости // Материалы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - Москва, 10-11.10.2008. - С.57.

25. Минаев А.Н., Городниченко А.И., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Хирургия - Москва, 2010. -№1. - С.50-54.

Учебно-методические работы 1. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Усков О.Н. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза аппаратами конструкции А.И. Городниченко // Методические рекомендации для врачей. - Москва, 2004. - 16 с.

Подписано в печать: 15.08.11 Тираж: 100 экз. Заказ № 3795 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 3/5, стр. 2 (495)661-60-89; www.reglet.ru

Актуальность исследования

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют от 2,2% до 13,55% среди всех переломов костей (5, 32, 99), и от 21% до 82,1% переломов плечевой кости (12, 24, 118). Пострадавшими с переломами проксимального конца плечевой кости, как правило, являются пациенты пожилого и старческого возраста (85). Средний возраст больных - 65-75 лет (45, 50, 130), причем большинство среди пострадавших составляют женщины (70-80%) (49, 147). Пациенты моложе 30 лет встречаются крайне редко (< 6%) (177). В последнее десятилетие в мире наблюдается рост переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно среди лиц старших возрастных групп, что объясняется как увеличением общей продолжительности жизни . и соответственного увеличения общего числа людей пожилого и старческого возраста в структуре населения (67, 203, 259), так и значительным ростом одного из самых распространенных заболеваний костей - инволюционного остеопороза. Почти половина популяции населения Земли в возрасте старше 75 лет страдает остеопорозом (6). В связи с чем, пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости требуют комплексного лечения с профилактикой сопутствующего остеопороза, которое позволит предупредить развитие у них переломов других локализаций. Переломы указанной области являются одной из частых причин инвалидности больных пожилого и старческого возраста, существенно затрудняя их самообслуживание и дееспособность, ухудшая качество жизни пациентов (260). Таким образом, лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем современности.

Актуальность проблемы лечения переломов хирургической шейки плечевой кости связана с высокой частотой неудовлетворительных исходов как при консервативном (от 3,5 до 37 %) (25, 57, 178), так и при оперативном методе лечения (от 1,6 до 57,1%) (35, 61,116, 163).

Основным методом лечения переломов данной локализации остается консервативный. Оперативное пособие предпринимается в случаях невозможности достичь репозиции отломков и обеспечить их фиксацию при нестабильных переломах. При этом большинство пострадавших страдают тяжелой сопутствующей патологией, что значительно увеличивает операционный риск (112,289).

Консервативный метод с использованием мягких и гипсовых фиксирующих повязок или современных ортезов требует временного обездвиживания пострадавшей конечности в вынужденном положении, что способствует развитию атрофии мышц, остеопорозу различной степени тяжести и контрактурам суставов, увеличивает сроки реабилитации пациентов и зачастую не позволяет добиться хорошей репозиции костных отломков (101,154).

Выбор наиболее адекватного метода остеосинтеза является определяющим для исхода лечения и восстановления функции поврежденной конечности. Добиться сокращения сроков лечения и улучшить его исходы можно только благодаря созданию комплекса оптимальных для консолидации условий, который заключается в создании максимально возможной репозиции костных отломков (особенно при внутрисуставных переломах), высокой стабильности и надежности фиксации при минимальной ее травматичности, сохраняющей хорошее кровоснабжение кости и наиболее раннее восстановление двигательной функции конечности (51, 53, 84). Поэтому для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела плечевой кости необходимо использование малоинвазивных методов и малотравматичных фиксаторов, не приводящих к дополнительному повреждению кости и мягких тканей. При этом фиксатор должен обеспечить стабильность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением двигательной функции конечности. Несмотря на большое количество предложенных фиксаторов для лечения пациентов с переломами данной локализации остается нерешенной проблема создания конструкции, обеспечивающей минимальную травматичность и высокую стабильность остеосинтеза (14,160,174).

Хорошо известные и широко применяемые методики внутренней фиксации имеют существенные недостатки, которые особенно явно проявляются при лечении пациентов пожилого и старческого возраста. Когда на фоне сопутствующего остеопороза перелом носит многооскольчатый характер, внутренняя фиксация не всегда позволяет достичь стабильного остеосинтеза, поэтому ранние движения оперированной конечностью могут вызвать вторичные смещения и развитие нестабильности, что в свою очередь привести к развитию несращения или инфекционным осложнениям (56, 111, 170). Иногда требуется применение дополнительной внешней иммобилизации, которая исключает возможность движений в смежных суставах, что способствует развитию контрактур, атрофии мышц и остеопорозу различной степени тяжести (37, 110,184).

Применение классических накостных средств внутренней фиксации при оскольчатом переломе сопровождается необходимостью использовать значительный по длине фиксатор, что заставляет оперирующего врача осуществлять адекватный по протяженности хирургический доступ для удобной репозиции костных отломков, чем вызвать излишнюю травматизацию окружающих перелом мягких тканей в ходе операции и дополнительное ухудшение кровоснабжения зоны перелома, что в последствии приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока из области повреждения (11, 26, 34, 44). Кроме того, подобные операции увеличивают риск кровопотери, жировой эмболии, а также послеоперационного нагноения раны, приводя к замедленной консолидации, несращению перелома, образованию ложного сустава, развитию оститов и остеомиелитов (4,92,107,159).

Преимуществами метода чрескостного остеосинтеза являются простота хирургической методики, безопасность и минимальная травматизация мягких тканей, проведение фиксаторов вне области повреждения костей и мягких тканей, предотвращающее дополнительное нарушение кровообращения и развитие инфекционных осложнений. Ранний закрытый чрескостный остеосинтез позволяет не только значительно сократить сроки лечения и реабилитации, но и является способом профилактики жировой и тромбоэмболий (9, 15, 43,

95, 117). Среди аппаратов внешней фиксации наибольшими \ », * преимуществами обладают стержневые аппараты перед своими спицевыми аналогами (38, 137). Одностороннее введение стержней. * исключает опасность повреждения крупных сосудисто-нервных СТВОЛОВ, „.ч " ' f ! Г ' 1 > которая существует при транссегментарном введении спиц. Стержневые аппараты обладают большей стабильностью фиксации костных отломков, более компактны и значительно проще при установке и монтаже, что значительно снижает длительность проведения оперативного вмешательства (3, 22, 31, 68, 196). Среди стержневых аппаратов более широко применяются, имея лучшие перспективы для дальнейшего развития, односторонние аппараты с возможностью многоплоскостного введения стержней.

В 1997 году заведующим курсом травматологии и ортопедии Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, профессором А.И. Городниченко были созданы стержневой, а в 1999 году и спицестержневой аппараты, которые отвечают всем современным требованиям, предъявляемым к аппаратам внешней фиксации и обладают целым рядом преимуществ перед своими отечественными и зарубежными аналогами (42).

С 1999 года в клиниках травматологии и ортопедии Управления делами Президента РФ мы активно применяем данные аппараты для лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, особенно у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является совершенствование методик лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И.Городниченко.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости различной локализации и характера.

2. Экспериментально обосновать оптимальное количество и направление введения стержней и спиц при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости.

3. Провести анализ биомеханической стабильности остеосинтеза стержневой и спице-стержневой конфигураций аппарата конструкции А.И.Городниченко при динамических осевых нагрузках.

4. Разработать методики оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости различными конструкциями аппаратов в зависимости от характера перелома и сопутствующего остеопороза.

5. Изучить исходы лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов внешней фиксации.

Новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратом конструкции А.И.Городниченко, на который получен патент Российской Федерации на изобретение №2231987 (приоритет от 21 января 2002 года).

Разработаны показания для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от их локализации и характера. Получен значительный экономический эффект от применения аппаратов внешней фиксации конструкции А.И.Городниченко, связанный с их многократным использованием и сокращением сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациентов.

Научная значимость исследования

Применены новые аппараты внешней фиксации конструкции А.И.Городниченко для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости, определены наиболее рациональные их конфигурации. Проведено экспериментальное исследование стабильности фиксации аппаратами при динамической осевой нагрузке. Экспериментально обосновано количество и направление введения стержней и спиц при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости с целью создания стабильного остеосинтеза. Разработаны методики остеосинтеза внутри-и околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием аппаратов.

Практическая значимость работы

Полученные результаты подтвердили высокую эффективность аппаратов при лечении около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости. Разработанные методики позволяют осуществлять малотравматичный, стабильный остеосинтез в исключительно короткие сроки, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Аппараты позволяют сократить сроки стационарного лечения, реабилитации и временной нетрудоспособности, избежать повторной госпитализации для снятия аппаратов, тем самым, дополнительно увеличивая экономический эффект от их применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определены показания к применению аппаратов конструкции А.И.Городниченко для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости.

2. Экспериментально обосновано оптимальное количество стержней и спиц для создания максимальной стабильности фиксации при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости.

3. Проведен анализ биомеханической стабильности остеосинтеза стержневой и спице-стержневой конфигураций аппарата конструкции А.И.Городниченко при динамических осевых нагрузках.

4. Разработаны методики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов внешней фиксации.

5. Изучены исходы лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов конструкции А.И.Городниченко.

Публикации и изобретения

По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе методические рекомендации, получен 1 патент Российской Федерации на изобретение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, РУДЫ, 2003 г.).

2. Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 30 мая 2007 г.).

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 292 источника, из них 183 отечественных и 109 зарубежных. Представленный материал изложен на 159 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 64 рисунками, 9 таблицами и 2 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко является методом выбора для лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработаны показания для чрескостного остеосинтеза стержневым и спице-стержневым аппаратами конструкции А.И.Городниченко переломов проксимально отдела плечевой кости в зависимости от их локализации и характера.

3. Экспериментально обосновано оптимальное количество стержней и спиц для создания стабильного и устойчивого остеосинтеза при около- или внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости.

4. Исследование прочностных характеристик жесткости фиксации стержневым и спице-стержневым аппаратом переломов проксимального отдела плечевой кости при динамической осевой нагрузке доказало стабильность и надежность остеосинтеза на весь период консолидации.

5. Методики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с применением аппаратов конструкции А.И.Городниченко позволили обеспечить стабильную фиксацию костных отломков и восстановить раннюю функцию сустава, что являлось средством профилактики развития контрактур.

6. Анализ исходов лечения 93 пациентов с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости, которым был произведен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко, показал, что хорошие результаты получены в 75%, а удовлетворительные - в 25% случаев.

7. Применение аппаратов конструкции А.И. Городниченко для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов до 10-14 дней, уменьшить период реабилитации и временной нетрудоспособности, а также в большинстве случаев избежать повторной однодневной госпитализации для демонтажа аппарата, все это, а также возможность многократного использования конструкций значительно увеличивает экономический эффект от их применения в широкой травматологической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации конструкции А.И.Городниченко показан при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку сочетает стабильный остеосинтез, характерный для средств внутренней фиксации с закрытым и малоинвазивным характером оперативного вмешательства;

2. Аппараты конструкции А.И. Городниченко эффективны для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, поскольку обеспечивают сокращение времени операции, минимальную травматизацию тканей, позволяет повысить качество и стабильность остеосинтеза и обладают широкими репозиционными возможностями, необходимыми для закрытой репозиции костных отломков;

3. Способ лечения переломов проксимального отдела плечевой кости отличается необходимой для хирургов-ортопедов простотой методики и может быть рекомендован для широкого внедрения в практическое здравоохранение;

4. Полученные нами результаты свидетельствуют об убедительном преимуществе применения закрытого чрескостного остеосинтеза и о значительном превосходстве стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко в лечении около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости различного характера.

5. С целью профилактики инфекционных осложнений необходимы регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней и спиц растворами антисептиков, а при появлении первых признаков воспаления показано введение в мягкие ткани вокруг стержней антибиотиков и УФО на область воспаления;

6. Аппараты внешней фиксации оригинальной конструкции обладают необходимой для хирургов-ортопедов простотой и универсальностью, сочетая в себе высокую прочность фиксации с широкими репозиционными возможностями и рентгенпрозрачностью наиболее крупных компонентов, а также возможностью проведения и фиксации наряду со стержнями спиц с упорными площадками;

7. Для достижения наиболее благоприятного результата лечения в раннем послеоперационном периоде основное внимание должно уделяться лечебной физкультуре по разработке движений в поврежденном и смежных суставах. и I