Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение переломов проксимального отдела бедра

На правах рукописи

Гильфанов Сергей Ильсуверович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

004601552

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии

Научный консультант-

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Российский университет дружбы народов

доктор медицинских наук ФГУ Больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук профессор

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ключевский Вячеслав Васильевич

Загородний Николай Васильевич

Абельцев Владимир Петрович

Бялик Евгений Иосифович

Ведущая организация -

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится« « 2010 г. в час.

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук

профессор Смирнова Элеонора

Дмитриевна

Актуальность исследования. Демографические процессы, происходящие в современном обществе, приводят к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Этот факт можно считать общемировой тенденцией (Охотский В.П., 1993; Лазарев А.Ф. с соавт., 2003; Cooper et al., 1992; Browner, 1999). В России доля лиц нетрудоспособного возраста составляет 23% (Иванов Г.А., Сергеев С.В., 2003; Шевченко Ю. Л., 2000), а во многих регионах ее центральной и западной частей доходит до 30 и даже 40% (Лирцман В.М. с соавт., 1993). Соответственно демографическим тенденциям растет и число больных с обусловленными возрастным остеопорозом переломами проксимального отдела бедренной кости (Frandsen, Kruse, 1998; Fridbold, Wolff, 1986; Laurenza et al., 2001). В 2001 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. по прогнозам их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper et al., 2002). В США ежегодно регистрируется порядка 250000 подобных травм (Praemer et al., 1996); пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют около 30 % от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton, 1999). По данным Currie (1996) для Великобритании данные больные занимают 20 % ортопедических коек и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов.

A.B. Войтович с соавторами (1996) установил, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости составила 1,8% по отношению ко всем травмам, 3,7 и 7,1 % - к переломам костей скелета и нижних конечностей соответственно. По статистике В.П. Охотского и С. В. Сергеева (1993) эти повреждения занимают 17% в структуре травм опорно - двигательной системы, из них 50 - 55% приходится на шейку бедра, 35 - 40% - на вертельный массив и 5 - 10% на подвертельную область.

Летальность среди этих больных достигает 12 - 15% (Лирцман В.М. с соавт., 1993) В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, а во второй - в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года после травмы (Miller, 1978; Dahl, 1980). Это не удивительно, так как перелом проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных сопутствующей патологией, представляет собой серьезное повреждение, которое может в кратчайшее время превратиться в тяжелейшее общее заболевание. От выбора тактики лечения этой патологии зачастую зависит, даем ли мы пациенту надежду на выздоровление, поскольку до 80% больных, лечившихся традиционными методами (консервативно), умирают в течение ближайших месяцев после травмы (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1993).

Перечисленные факты говорят об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом.

Отечественная травматология и ортопедия сделала за последнее десятилетие огромный количественный и качественный рывок. Мировые-

достижения науки, техники, материаловедения стали достоянием российских ортопедов. Мы имеем в своем арсенале все самые современные имплантаты, позволяющие оказывать пациентам адекватную помощь. Однако наличие большого спектра различных фиксаторов и эндопротезов при отсутствии во многих клиниках традиций остеосинтеза и артропластики при повреждениях в области тазобедренного сустава привело не к улучшению результатов, а к появлению все большего количества осложнений и плохих исходов лечения (269). На наш взгляд, на первый план в настоящее время выходят вопросы определения тактики, выбор оптимального фиксатора для остеосинтеза или эвдопротеза, исходя из анатомии повреждения, преморбидного фона пациента, его ментального и социального анамнеза.

Нельзя забывать и о том, что в подавляющем большинстве пострадавшие с переломами проксимального отдела бедра - это пожилые, наименее социально защищенные люди. Адекватность предпринятых мер -это, по сути, индикатор, определяющий как мастерство ортопедов, так и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилого и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002).

Цель исследования: разработать и внедрить адекватную систему медицинской реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Для реализации указанной цели решались следующие задачи:

1 .Изучить отдаленные результаты консервативного лечения пациентов с переломами вертельной области и определить возможности данного метода в системе реабилитации.

2. Сравнить эффективность консервативного и оперативного лечения вертельных переломов.

3. Оптимизировать выбор фиксатора для остеосинтеза переломов вертельной области, исходя из анатомии повреждения и преморбидного фона пациента.

4. Разработать систему показаний и противопоказаний к различным видам оперативных вмешательств у пациентов с переломами шейки бедренной кости.

5. Изучить результаты тотального замещения тазобедренного сустава различными эндопротезами при переломах шейки бедра.

6. Определить место и роль гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе.

Научная новизна исследования. Впервые изучена динамика летальности пациентов с переломами вертельной области после консервативного лечения. Доказана прямая зависимость демографических показателей данной группы пациентов от способа лечения. Обоснованы показания к выбору устройства для остеосинтеза этого вида переломов в зависимости от анатомии повреждения.

Выявлена простая система факторов, позволяющая определить показания к различным видам ортопедического пособия при переломах шейки бедра. Доказана эффективность тотального замещения тазобедренного сустава различными типами эндопротезов у данной группы больных. Определены роль и место гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе.

Практическая значимость

Рекомендованы адекватные подходы к выбору тактики лечения переломов вертельной области, оптимизированы показания, сроки и техника оперативного пособия у больных с данной патологией. Внедрена система выбора типа эндопротеза тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости, позволяющая в максимально короткие сроки восстановить качество жизни пациента, сопоставимое с таковым до травмы. Усовершенствована техника гемиартропластики с применением современного отечественного модульного эндопротеза, позволяющая в системе существующих показаний расширить круг пациентов, способных перенести данный вид вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Предложенные тактические приемы и методы лечения с успехом применяются в повседневной клинической практике травматологических отделений МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. Практические рекомендации используются в работе ортопедо-травматологических отделений Ярославского - Костромского - Вологодского региона.

Апробация диссертационной работы

Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского - Костромского - Вологодского общества травматологов -ортопедов (№ 286, 294, 313, 349), на VI (2002, г. Новосибирск) и УП (2006, г. Самара) съездах травматологов-ортопедов России. Материалы исследования легли в основу Главы 10 "Переломы и вывихи бедренной кости ", руководства для. фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц В.В. Ключевского " Хирургия повреждений " (Ярославль, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.

2. Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах шейки бедра дает возможность быстро и эффективно провести реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни, сопоставимое с таковым до

травмы. Лучшие среднесрочные результаты достигаются при использовании импортных имплантатов известных производителей.

3. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра является эффективной операцией у пациентов старших возрастных групп, состояние здоровья и качество жизни которых не предполагает использования тотального протеза. Применение эндопротезов современной конструкции, снижение травматичности операции, внедрение рациональных способов анестезии позволяют значительно расширить показания к этой операции у больных старческого возраста и долгожителей.

4. Консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением возможно реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при отказе их от операции остеосинтеза.

5. При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из-за высокой внутрибольничной летальности (8,6 %)., смертности в течение первого года после получения травмы, достигающей 63,2%.

6. Широкое внедрение оперативного метода лечения при переломах вертельной области, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяет в 2,9 раза снизить внутрибольничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, втрое увеличивает их выживаемость в течение первого года после травмы. Чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга.

7. Выбор устройства для остеосинтеза определяется типом повреждения. При стабильных переломах (А1 по международной классификации) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом, при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма-гвоздь). Применение Динамического Мьпцелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными блокируемыми конструкциями.

8. Внутрикостный остеосинтез внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости особенно показан у долгожителей. При достаточно высокой внутрибольничной летальности (4,9%) он позволяет у 62,2% получить хорошие и удовлетворительные результаты.

Публикации и сведения о внедрении в практику. Материалы диссертационного исследования опубликованы в 25 статьях и тезисах докладов, в том числе 8 в ведущих рецензируемых научных журналах. Предложенные тактические приемы и методы лечения с успехом применяются в повседневной клинической практике травматологических отделений МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. Практические рекомендации используются в работе ортопедо-травматологических отделений Ярославского - Костромского - Вологодского региона.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, которые включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методы исследования, исходы проведенного лечения, заключение с обсуждением полученных результатов, выводы. Диссертация проиллюстрирована рентгенограммами, таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 368 отечественных и иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Материалом для проведения диссертационного исследования явились 1842 пациента с переломами проксимального отдела бедра, находившиеся на лечении в период с 1997 по 2004 гг. в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии на базе МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля (главный врач - кандидат мед. наук A.A. Дегтярев )

Из 1842 пациентов было 558 (30,3 %) мужчин и 1284 (69,7%) женщин в возрасте от 36 до 101 года (средний возраст мужчин составил 63,6 года, женщин - 75,9 лет). Если в возрастной группе до 45 лет мужчин больше, чем женщин, то в более старших возрастных группах женщины превалируют, особенно в возрасте старше 60 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

Число % Число % Число

до 45 лет 144 7,72% 123 6,67% 267

45 - 60 лет 147 7,89% 278 15,09% 425

61 -75лет 172 9,33% 479 26,00% 651

76 - 90 лет 77 4,18% 338 18,34% 415

старше 90 лет 18 1,18% 66 3,60% 87

Всего 558 30,3% 1284 69,7% 1842

У 1602 (86,9 % ) пострадавших обстоятельствами полученной травмы было падение с высоты собственного роста при поскальзывании или потере равновесия. Лишь у 94 (5,1%) переломы возникли при высокоэнергетической травме (катотравма и дорожно - транспортные происшествия). Во всех клинических наблюдениях это были переломы вертельной области. У 8% обстоятельства травмы уточнить не удалось из-за наличия фоновых состояний.

Таблица 2

Типы переломов шейки бедренной кости по Garden

Тип перелома по Garden Возраст Всего

до 45 лет 46-60 лет 61-75 лет 76-90 лет старше 90

I тип 3 13 10 8 1 35

II тип 3 7 5 1 - 16

Штип 10 55 209 213 10 497

IV тип 7 43 164 118 5 337

Всего 23 118 388 340 16 885

Под нашим наблюдением находились 885 пострадавших с переломами шейки бедра (таблица 2 ), из них с переломами I типа по Garden - 35(3,9 % ), П типа 16 (1,8%), третьего - 497 (56,1%), четвертого - 340 (38,2 %).

Таким образом, 94,3 % составили пациенты с переломами 1П и IV типов, сопровождающиеся тяжелыми расстройствами кровообращения в головке и являющиеся прогностически неблагоприятными. Из 1052 вертельных переломов 245 лечились консервативно, в 817 наблюдениях выполнен остеосинтез. Анализ типов переломов у консервативно пролеченных пациентов был затруднен из-за утраты частью больных первичных рентгенограмм. В группе оперированных нам удалось выявить следующие закономерности.

У молодых (до 45лет) отмечается некоторое увеличение количества нестабильных, оскольчатых чрезвертельных переломов (А2). Это связано, на наш взгляд, с тем, что у пострадавших данной возрастной группы преобладают травмы в результате высокоэнергетического насилия (катотравмы, автодорожные происшествия), что способствует формированию более тяжелых повреждений. Относительное уменьшение количества нестабильных повреждений в более старших возрастных группах объясняется изменившимся характером травмы. В основном это низкоэнергетические повреждения - падения с высоты собственного роста. Повторное увеличение повреждений АЗ в группе 76-90 лет связано, по нашему мнению, с изменениями прочностных свойств костной ткани проксимального отдела бедра, что способствует формированию тяжелых оскольчатых повреждений даже при низкоэнергетическом насилии. Увеличение же удельного веса межвертельных переломов ( группа АЗ ) в самой старшей возрастной группе можно связать с возрастными изменениями анатомии верхнего конца бедра, а именно - уменьшением шеечно-диафизарного угла, что приводит к смещению точки концентрации напряжений в межвертельную область и создает предпосылки к формированию подобных повреждений.

245 (13,3%) пострадавших пролечены консервативно, 1597 пациентам (86,70%) выполнены различные оперативные вмешательства (таблица 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств

Вид операции Число наблюдений

абс. %

Остеосинтез перелома шейки бедра 141 8,82

Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра 399 24,98

Гемиартропластика при переломе шейки бедренной кости 240 15,02

Остеосинтез при переломе вертельной области 817 51,18

Всего 1597 100,00

Анализ различных оперативных вмешательств при переломах шейки бедренной кости показал, что остеосинтезы выполнялись лишь у 18,07% пациентов, тотальные замещения - у 51,15%, гемиартропластики - у 30,78%.

Приведенные выше данные показывают, что, несмотря на широкое распространение операции тотального замещения тазобедренного сустава, гемиартропластика не утратила свою актуальность для данной категории пострадавших.

PFN

DCS

4,70%

19,70%

75,60%

Рис 1. Устройства для остеосинтеза вертельных переломов

Основным имплантатом для остеосинтеза вертельных переломов явился DHS - 75,6% наблюдений. Преобладание данного устройства объясняется тем, что DHS явился фиксатором, с которого в клинике начинался остеосинтез переломов данной локализации. Анализ результатов заставил нас изменить тактику и начать применение других устройств, в частности, внутрикостных типа PFN (19,7%).

Методы исследования

Классификация переломов проксимального отдела бедра. У пациентов с переломами шейки бедренной кости применялась классификация Garden. Выделяли переломы первого типа - вальгусные вколоченные переломы, линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется, при этом угол между медиальным трабекулярным пучком и медиальной кортикальной стенкой бедра становится равным 175°-180°, второго - без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка, третьего - переломы с варусным смещением головки. На рентгенограммах в переднезадней проекции угол наклона медиального трабекулярного пучка становится меньше 130°. Четвертый тип характеризуется полным варусным смещением i

головки в сочетании со смещением по длине. При этом типе не только изменяется ход трабекулярного пучка на рентгенограммах в двух проекциях, но и отсутствует контакт между отломками.

Для переломов вертельной области применяли упрощенную классификацию А0(140) с учетом " стабильности " повреждения по критериям Evans (182). Выделяли группу А1 - простые двухфрагментарные переломы, где линия излома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. Данные повреждения считали стабильными. При переломах А2 линия перелома идентична таковой в группе А1, однако медиальный кортикальный слой поврежден, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относили фрактуры с повреждением латерального кортикального слоя и считали их межвертельными, если плоскость излома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начиналась дистальнее малого вертела и заканчивалась медиально над ним, то перелом называли реверсным.

Состояние здоровья госпитализированных пациентов оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической Академии. Оценка состояния пациента осуществлялась на основании стандартного клинического обследования и осмотра терапевта.

Состояние здоровья оценивалось как отличное при отсутствии хронических заболеваний и неограниченном сроке жизни, хорошее - при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет. Удовлетворительное, - когда имелось хроническое заболевание, компенсированное постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10-20 лет, посредственное - имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5-10 лет, плохое -имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб- или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 - 5 лет.

Клнннческое обследование включало в себя выяснение анамнеза жизни, обстоятельств получения травмы, сбор жалоб и осмотр с обязательным привлечением врача-терапевта для адекватной оценки тяжести сопутствующей патологии. Оценивалась трофика мягких тканей нижних конечностей с акцентом внимания на наличие варикозно расширенных вен, что расценивалось как дополнительный фактор риска развития тромбоэмболических осложнений.

Рентгенологическое обследование - при поступлении в стационар выполняли стандартные рентгенограммы тазобедренного сустава и бедра в прямой и боковой проекциях. Оценка включала в себя анализ распространения линии перелома, характер разрушения бедренной кости, наличие признаков остеопороза, толщину кортикального слоя. На

рентгенограммах в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении анализировались динамика консолидации перелома и стабильность компонентов эндопротеза.

Для выбора типа эндопротеза пациентам с переломами шейки бедренной кости применяли систему клиники ЬаЬеу.

I. Возраст II. Вес

более 80 лет - 1 балл более 55 кг - 1 балл

70-80 лет -2 балла 55-69 кг- 2 балла

60-69лет - 3 балла 70-84кг- 3 балла

50 - 59 лет - 4 балла 85 - 99 кг - 4 балла

менее 50 лет - 5 баллов 100 кг и более-5 баллов

III. Предполагаемая активность после операции

1. Сидячий образ жизни -1 балл

2. Передвижение внутри дома - 2 балла

3. Возможность прогулок на улице - 3 балла

4. Ходьба без ограничения расстояния - 4 балла

5. Занятия спортом / тяжелая работа -5 баллов

IV. Состояние здоровья

1. Плохое (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, предположительный срок жизни 1-5 лет)-1 балл.

2. Посредственное (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, но ограничивающих активность пациента, предположительный срок жизни 5-10 лет) - 2 балла.

3. Удовлетворительное (наличие хронического заболевания, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10-20 лет) - 3 балла.

4. Хорошее (может иметься хроническое заболевание, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни > 20 лет) - 4 балла.

5. Отличное (нет хронических заболеваний, срок жизни не ограничен) -5 баллов.

6. Наличие костной массы (бедренный индекс): диаметр канала

диаметр кости (на 6 см ниже малого вертела ) > 0,63 -1 балл 0,56 - 0,62 - 2 балла

0,49-0,55 -3 балла 0,42 - 0,48 - 4 балла

<0,41 -5 баллов

Простое суммирование полученных результатов позволяло сделать вывод о типе эндопротеза, который необходимо использовать у данного пациента.

21-25 баллов 16-20 баллов

11-15 баллов

8-10 баллов менее 8 баллов

Трактовка результата

- тотальный механический протез

- гибридный протез (цементная фиксация бедренного компонента, механическая - вертлужного)

- тотальный протез цементной фиксации

- биполярный гемипротез

- однополюсной гемипротез

Для оценки результатов гемиартропластики тазобедренного сустава и лечения переломов вертельной области использовали систему балльной оценки Б'Аи1л§пе М., где критериями являлись боль, объем движений в суставе и способность к передвижению.

Боль

постоянная и интенсивная 0 баллов

сильные, даже ночью 1 балл

сильная при ходьбе, ограничивающая активность 2 балла

переносимая, активность ограничена 3 балла

умеренная при ходьбе, исчезающая в покое 4 балла

умеренная и непостоянная, активность нормальная 5 баллов

отсутствует 6 баллов

Объем движений в суставе

анкилоз в порочном положении 0 баллов

активные движения отсутствуют, боль при пассивных 1 балл

сгибание до 40 градусов 2 балла

сгибание до 40-60 градусов 3 балла

сгибание 60-80 градусов, возможность надеть обувь 4 балла

сгибание 80-60, отведение 15 градусов 5 баллов

сгибание более 90, отведение до 30 градусов 6 баллов

Способность к передвижению

невозможно

только с костылями

ходьба с тростью не более 1 часа

0 баллов 1-2 балла 3 балла

долгое время с тростью,

незначительное время без трости, хромота 4 балла

без трости, но с небольшой хромотой 5 баллов

не ограничена 6 баллов

По каждому из параметров рассчитывался усредненный показатель, затем данные суммировались.

Трактовка результата

О-2 балла плохой

3-4 балла удовлетворительный

5 баллов хороший

6 баллов отличный

Амбулаторные визиты у пациентов проводились регулярно ежемесячно до консолидации перелома и в последующем один раз в год.

Для оценки функциональных результатов тотального замещения тазобедренного сустава применялась шкала W.H. Harris (217). Она предлагает оценку четырех категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. При этом боль и функция - две базовые категории, поскольку именно они являются показанием к ревизионному вмешательству. Каждая категория оценивается в баллах, максимальный балл для категории «боль» составляет 44, для категорий «функция», «амплитуда движений» и «деформация» - соответственно 47,5,4. При оценке амплитуды движений, по мнению автора, необходимо оценивать значимость изменения амплитуды движения для функции сустава. В частности, первые 45 градусов сгибания имеют большую ценность, чем сгибание в диапазоне от 90 до 130 градусов. В связи с этим каждому диапазону движений в соответствующей плоскости определен соответствующий коэффициент, отражающий фунциональную значимость данного диапазона. Оценка производится в каждой плоскости и по каждому диапазону. Состояние тазобедренного сустава определяется суммой баллов по всем четырем категориям. Максимальное число баллов для одного сустава, которое можно получить, равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 - как хорошая, от 79 до 70 - как удовлетворительная и менее 70 - как неудовлетворительная (105).

Харрис: оценочная система для тазобедренного сустава (Harris W.H.: Evaluation System of the Hip, 1969)

I. Боль (максимально - 44 балла)

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

а) Нет или её можно проигнорировать 44

б) Незначительная, периодическая, не ограничивающая активность 40

в) Лёгкая боль, не влияющая на обычную активность, изредка усиливающаяся до умеренной при чрезмерной нагрузке, купируемая приёмом аспирина 30

г) Умеренная боль, терпимая, но напоминающая о себе. Некоторое ограничение обычной двигательной активности или работы. Иногда требует приёма более сильных, чем аспирин, анальгетиков 20

д) Выраженная боль, серьёзно ограничивающая двигательную активность 10

е) Полное нарушение функции, боль в покое, пациент прикован к постели 0

П.Оценка функции (максимально 47 баллов) А. Ходьба (максимально 33 балла)

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

1.Наличие хромоты.

а) Нет И

б) Лёгкая 8

в) Умеренная 5

г) Выраженная 0

2.Ипользование дополнительной опоры.

а) Без опоры И

б) С тростью только на длинные расстояния 7

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

в) С тростью большинство времени 5

г) С одним костылём 3

д) Две трости 2

е) Два костыля 1

ж) Ходьба невозможна 0

3. Расстояние ходьбы:

а) Неограниченное 11

б) Шесть кварталов 8

в) Два или три квартала 5

г) В пределах квартиры 2

д) Прикован к постели или креслу 0

Б. Двигательная активность (максимально 14 баллов)

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

1 .Ходьба по лестнице.

а) Нормально без помощи перил 4

б) Нормально с помощью перил 2

в) Ходьба по лестнице затруднена 1

г) Ходьба по лестнице невозможна 0

2.Способность одевать обувь и носки.

а) Удобно 4

б) С трудностями 2

в) Невозможно 0

3.Способность сидеть.

а) Удобно свдеть в обычном кресле в течение 1 часа 5

б) Удобно сидеть на высоком кресле и только в течение 0,5 часа 3

в) Сидеть в кресле неудобно 0

4.Способность пользоваться общественным транспортом 1

ПЬНаличие видимых на глаз деформаций (максимально 4 балла):

1) сгибательная контрактура менее 30 градусов (минус 1 балл);

2) фиксированное приведение менее 10 градусов (минус 1 балл);

3) фиксированная внутренняя ротация менее 10 градусов (минус 1

балл);

4) укорочение конечности менее 3,2 см (минус 1 балл).

1У.Объём движений (максимально 5 баллов)

Возможная амплитуда движений в каждом интервале умножается на соответствующий индекс.

A. сгибание 0-45 градусов х 1,0

45 - 90 градусов х 0,6 90- 110 градусов х 0,3 Б. отведение 0-15 градусов х 0,8 15 - 20 градусов х 0,3 более 20 градусов х 0

B. наружная ротация 0-15 градусов х 0,4

более 15 градусов х 0 Г. любое снижение внутренней ротации х 0 Е. приведение 0- 15 градусов х 0,2

Для получения оценки в баллах этого признака сумма произведений, полученных по каждому диапазону и по каждой плоскости, умножается на 0,05.

Рентгенологическое обследование - выполняли стандартные рентгенограммы тазобедренного сустава и бедра в прямой и боковой проекциях при каждом визите пациента. Оценка включала в себя анализ распространения линии перелома, степени разрушения бедренной кости, остаточной стабильности ножки, качества кости (наличие остеопороза, толщину кортикального слоя), размеров костномозгового канала для предоперационного планирования. На рентгенограммах в

послеоперационном периоде анализировались динамика срастания перелома и стабильность эндопротеза.

Окончательная оценка результата лечения складывалась из клинических, рентгенологических данных и показателей по шкале Harris, и проводилась не ранее чем через год после эндопротезированшг.

Удовлетворительным исходом считали обязательное наличие следующих критериев:

полная консолидация перелома;

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков нестабильности Ножки эндопротеза;

- соответствующая типу эндопротеза и характеру перенесенного вмешательства оценка по шкале Harris.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6,0 StatSoft.

Результаты исследования

Переломы шейки бедренной кости

Из большого количества разработанных и внедренных устройств для остеосинтеза, ни одно на настоящий момент не позволяет само по себе решить проблему лечения переломов шейки бедра. Несмотря на разницу в биомеханических подходах, попытках учесть особенности хирургической анатомии, кровоснабжения, структуры и прочности губчатой кости проксимального отдела бедра, количество осложнений достигает 40 - 45%. Нами проведен анализ 141 наблюдения остеосинтеза канюлированными большими губчатыми винтами. 23 (16,3 %) были в возрасте до 40 лет, 79 (56,0 %) - от 41 до 50, и 39 (27,7%) - старше 50 лет. Мужчин было 49 (34,7 %), женщин - 92 (65,3%). В соответствии с классификации Garden переломы первого типа были у 16, второго - у 10, третьего - у 65, четвертого - у 50. Результаты в сроки от 3 до 5 лет изучены у 124 (87,9%). Осложнения выявлены у 51 (41,8%): несращения с остеолизом головки - у 32 (26,2%), асептические некрозы с развитием тяжелого посттравматического артроза - у 19 (15,6 %). При несращениях у 78,12% возраст был старше 50 лет, чаще это были неопорные переломы с осколками по дуге Адамса; развитию несращения предшествовал рецидив варусной деформации в раннем послеоперационном периоде с потерей достигнутой репозиции. Несомненно также и то, что причиной развития столь большого количества осложнений явился поздний срок выполнения операции (средний койко -день до операции составил 5,6 + 1,63).

По нашим данным, остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента (не более 15 градусов) удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом создается стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является лишь стабилизирующим фактором, позволяющим сохранить равновесие в

созданной системе. Мы согласны с мнением, что крайне важно учитывать временной фактор при выполнении репозиции и фиксации, поскольку чем быстрее будут созданы благоприятные условия для реваскуляризации аваскулярной после перелома головки бедра, тем лучший исход возможно прогнозировать. Причем необходима как точная репозиция, что позволит восстановить перфузию крови по единственно прогнозируемому после перелома источнику кровоснабжения - артерии круглой связки, так и адекватная фиксация для формирования интермедиарного регенерата и восстановления кровоснабжения через зону перелома.

Операция тотального замещения тазобедренного сустава широко входит в повседневную практику ведущих ортопедо - травматологических клиник России. Около 40% пациентов, которым выполняется данное вмешательство - это больные с переломами шейки бедра и их последствиями. Современный рынок наполнен различными моделями тотальных протезов тазобедренного сустава отечественного и импортного производства. Наличие надежных зндопротезов, внедрение операции тотального замещения тазобедренного сустава в повседневную клиническую практику подталкивает ортопедов шире использовать данное вмешательство у пострадавших с переломами шейки. Однако нельзя забывать и о том, что тотальное замещение при данной патологии зачастую является более сложным вмешательством, чем операции при " банальных " коксартрозах, процент осложнений выше, а субъективная оценка пациентами результатов операции ниже, чем при таковых. Основным в настоящее время является вопрос определения показаний к данному виду вмешательства, учитывающий индивидуальные особенности пациента, его возраст, наличие сопутствующей патологии, ее тяжесть, предполагаемую активность пациента после операции, срок службы эндопротеза, качество костной ткани, в которую имплантируется протез. Крайне важен вопрос выбора типа эндопротеза для конкретного пациента, также учитывающий все перечисленные выше факторы.

Мы проанализировали опыт 399 ТЗТС у пациентов с переломами шейки бедренной кости, выполненных за период с 1994 по 2003 годы. 372 пострадавшим данное вмешательство выполнялось в качестве первичной процедуры. 315 из 399 пострадавших (81, 5%) были старше 60 лет. Нами применялись различные системы тотальных протезов как отечественного, так и импортного производства. Наиболее часто использовались отечественные имитации биметрического тотального протеза американской фирмы "Вуоте! " различных производителей. Всего с применением подобных имплантатов выполнено 245 операций (202 эндопротеза "Синко", 25 -"ЭСИ", 10 - сочетание вертлужных компонентов "Синко" и бедренных "ЭСИ", 8 - "Ортотех"). Помимо биметрических протезов, у 54 пострадавших использовали протезы " РБ " той же фирмы "Синко". В 100 наблюдениях имплантированы протезы импортного производства, в основном компании "МаЛув": эндопротезы цементной фиксации ССВ - ССА

"Mathys" у 40 пациентов, гибридные (чашка механическая, ножка цементная) RM - CCA "Mathys" - у 14. Эндопротезы бесцементной фиксации (сочетание чашки RM с бедренными компонентами СВС, СВН и Isotitan "Mathys") установлены 15 больным, у 30 чашка RM сочеталась с ножкой дистальной фиксации отечественного производства. Одному больному имплантирован бесцементный протез производства " Endoprotetic ".

Результаты' изучались путем активного патронажа с ежегодным выполнением рентгенограмм. Оценка осуществлялась по шкале Harris. Выживаемость протезов определялась по Kaplan - Маег. Внутрибольничная летальность составила 2% (8 из 399 пациентов). Причиной смерти явилась ТЭЛА в 3 наблюдениях, острая сердечная недостаточность - у 1 пациента, глубокие пролежни, вызвавшие септическое состояние - у 2, полиорганная недостаточность на фоне тяжелой сопутствующей патологии - у 1.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречающимися явились вывихи - у 21 (5,2 %). Причинами у 14 были нарушения двигательного режима, у 5 - мышечный дисбаланс при эндопротезировании в поздние сроки после травмы, ошибки в ориентации компонентов протеза - у 2. У 8 больных выполнено закрытое вправление, остальным - ревизии эндопротезов с периориентацией их компонентов, либо увеличением вертельно - ацетабулярного расстояния за счет использования более длинной шейки. Несомненно, что достаточно высокий процент вывихов связан с применяемым нами задним доступом, который требует от пациентов строгого соблюдения двигательного режима в послеоперационном периоде и не прощает хирургам даже минимальных погрешностей при установке компонентов эндопротеза.

Следующим по частоте осложнением были интраоперационные переломы бедра. Они отмечены в 14 наблюдениях из 399 (3,5%). Особенно высок риск развития этого осложнения у пациентов, имевших предшествующие операции на проксимальном отделе бедра (остеосинтез, межвертельные остеотомии по поводу несросшихся переломов шейки). Длительный период разгрузки оперированной ноги приводит к развитию тяжелого локального остеопороза. Имплантация бедренного компонента на фоне измененной кости с низкими прочностными свойствами может сопровождаться формированием перипротезного перелома. Особенно это актуально для бесцементных протезов, требующих агрессивного воздействия на костномозговой канал.

Инфекционные осложнения отмечены у двух больных, причем у одного из-за рецидивирующих вывихов в раннем послеоперационном периоде.

Среднесрочные результаты изучены у 272 больных ( 68,17% ). За время наблюдения умерли от причин, не связанных с эндопротезированием, 29.

Результаты после имплантации отечественных биметрических протезов по поводу перелома шейки бедра изучены у 156 пациентов. Наихудшей она оказалась у протезов фирмы " Ортотех". Все 4 имплантата этого производителя были ревизованы из-за быстрого разрушения вкладыша, связанного с низким качеством полиэтилена.

В течение 7 лет ревизовано 20 эндопротезов (13,2%) .фирмы "Синко": 11 вследствие рецидивирующего вывиха (7,2%), 2 - по поводу глубокого нагноения (1,3%) и 7 - по поводу асептической нестабильности (4,6%). В 4 наблюдениях нестабильными оказались оба компонента (2,6%), в 2 - только вертлужный (1,3%) и в одном - только бедренный (0,7%). Таким образом, если исключить ревизии по поводу рецидивирующих вывихов и инфекционных осложнений, выживаемость эндопротезов фирмы «Синко», установленных при переломах шейки бедренной кости, составляет 95,4%. Однако при использовании этих имплантатов мы отметили более частое развитие асептической нестабильности вертлужнош компонента, что связано с его конструктивными особенностями. При асептическом расшатывании только вертлужного компонента в двух наблюдениях выполнялась костная аллопластика дефектов вертлужной впадины и вертельной области, имплантировалась чашка RM с дополнительной фиксацией 4-5 винтами. Титановая головка менялась на кобальтхромовую фирмы «Эси» с конусом 14-16 мм.

При нестабильности обоих компонентов также выполнялась аллопластика дефектов вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, в 2 случаях поставлены чашки «Синко» большего диаметра и длинные бедренные компоненты «Синко». Эти ревизии были выполнены в 1996 и 1997 годах. Во время 2 других ревизионных операций после аллопластики дефектов впадины и бедра в одном случае установлен протез цементной фиксации (ССВ - ССЕ, Mathys), в другом чашка Monomesh с ножкой СВН (Mathys). Имплантации длинных ревизионных ножек не потребовалось, удалить бедренные компоненты удалось без остеотомии бедра.

Отдалённые функциональные результаты по шкале Harris изучены у 106 из 202 оперированных пациентов (52,5%). При оценке отдалённых функциональных результатов по методике Harris выявлено снижение среднего балла с 85,6 через 1 год после операции до 72,1 через 7 лет после эндопротезирования. Для пациентов, подавляющее большинство которых (73,3%) на момент операции были старше 60 лет, такой результат можно считать удовлетворительным.

Имплантаты других отечественных производителей (PF, " ЭСИ ") показывают среднесрочную выживаемость 92 - 94 %, что существенно ниже, чем аналогичные показатели у имплантатов импортного производства. Так, за весь срок наблюдения нами не была ревизована ни одна из 54 ножек цементной фиксации CCA " Mathys", ни одна из 40 цементных чашек ССВ " Mathys".

Не было ревизий и бесцементных бедренных компонентов импортного производства. Единственная ревизия чашки RM " Mathys" из 55 установленных (выживаемость 99,5%) связана с ошибкой в ориентации вертлужного компонента и рецидивирующими вывихами.

Существенное отличие отечественных и импортных протезов получено нами и при оценке функциональных результатов по шкале Harris. Так, средний балл оценки при использовании биметрических протезов " Синко " и " ЭСИ " составил 83,1, эндопротезов PF "Синко " - 89,3, при сочетании импортной пары трения "Mathys" с отечественным бедренным компонентом - 91,2, имплантатов "Mathys" - 94,6. Таким образом, функциональный результат при использовании импортных протезов оказался достоверно выше.

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старше 60 лет является операцией, позволяющей быстро и эффективно провести реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы.

Целесообразно использовать весь спектр современных имплантатов как цементной, так и бесцементной фиксации, что позволяет успешно выполнить вмешательство и подобрать пациенту оптимальный вариант эндопротеза с учетом его индивидуальных особенностей.

По нашим данным, лучшие среднесрочные результаты достигаются при использовании импортных имплантатов известных производителей. Применяя современный надежный импортный эндопротез, мы страхуем пациента от риска ранних ревизий и гарантируем хороший функциональный результат.

За последние полвека различными клиниками мира накоплен огромный опыт гемиартропластик при переломах шейки бедра. Создано большое количество различных типов гемипротезов. Роль данных имплантатов трудно переоценить. В условиях советской, а затем российской действительности долгие годы гемипротез Мура - ЦИТО оставался единственным имплантатом, широко применявшимся при переломах в области тазобедренного сустава. Однако до настоящего времени не решен вопрос о выработке строгих показаний к данному виду вмешательства. В каком возрасте допустимо использовать гемипротез? Должен ли травматолог-ортопед до операции оценивать предполагаемый срок службы эндопротеза? Мы попытались дать ответы на эти вопросы.

Под нашим наблюдением находились 240 пациентов, которым с 1994 по 2001 годы выполнена гемиартропластика тазобедренного сустава, из них мужчин - 23, женщин - 217. 199 из 240 ( 82,9% ) пациентов имели сопутствующую патологию: инсулинопотребный сахарный диабет - 68, различные формы ИБС, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения 1-Ш ст. - 106, эмбологенные заболевания в анамнезе - 25.

В 54 наблюдениях использовались протезы Мура-ЦИТО. Отмечено развитие следующих осложнений: гипостатические пневмонии - 5, фатальные тромбоэмболии - 1, срыв компенсации сопутствующей сердечно-легочной патологии - 2. В стационаре умерли 4 пациентов (тромбоэмболия легочной артерии - 1, острый инфаркт миокарда -2, септическое состояние на фоне глубоких пролежней-1).

Результаты в сроки от 2 до 5 лет в этой группе изучены у 46 пациентов. Летальность в течение первого года составила 21,7 % (10 наблюдений), что лишь незначительно превышает показатели естественной убыли населения данных возрастных групп. Среди 36 выживших пациентов отличных результатов не отмечено, хороших -5, удовлетворительных -20, плохих -11. В трех наблюдениях выполнено ревизионное эндопротезирование по поводу нестабильности имплантата или разрушения вертлужной впадины. Эта цифра не отражает истинной потребности данной группы пациентов в ревизионном эндопротезировании, так как многие пациенты просто не решались на повторную операцию.

Полученные результаты показывают, что около 40% пациентов негативно оценивают исход- проведенного им оперативного лечения. Основной причиной этого, по нашему мнению, является несовершенство применяемого имплантата. Протез Мура-ЦИТО вряд ли может удовлетворить на современном этапе и травматолога- ортопеда, и пациента.

С 1998 г. в клинике используются модульные гемипротезы. За период по 2001 год выполнено 186 имплантаций. В 165 наблюдениях использовались биметрические бедренные компоненты с пористым покрытием проксимальной части, в 21- бедренные компоненты дистальной фиксации производства той же фирмы "Синко". Показанием к их применению являлось наличие у пациента цилиндрического костномозгового канала при хорошем качестве кости (высокий бедренный индекс). Этот имплантат, на наш взгляд, является более стабильным (ни одного вывиха в раннем послеоперационном периоде) за счет более коротким, по сравнению с протезом Мура-ЦИТО, вертельно-ацетабулярным расстоянием и более высоким шеечно-диафизарным углом. Это исключает необходимость использования деротатора в послеоперационном периоде и позволяет на следующие сутки после операции разрешать пациентам поворачиваться на здоровый бок, садиться и сгибать оперированную конечность до прямого угла, что существенно облегчает уход за больными и снижает риск образования пролежней.

Во всех случаях гемиартропластик применялся задний доступ по Кохеру - Лангенбеку. Он хорошо отработан в клинике, и мы не наблюдали осложнений, связанных непосредственно с доступом. Внедрение модульного протеза позволило уменьшить его размеры и значительно снизить время операции (25-30 минут), ее травматичность и интраоперационную кровопотерю (она, по нашим данным, не превышает 100-120 мл). Использование бедренного компонента проксимальной фиксации также

снижает агрессивность вмешательства, так как менее травмируется верхняя треть костномозгового канала. Особенно актуально снижение длительности и травматичности операции у пациентов пожилого и старческого возраста.

Из 240 больных, которым выполнена гемиартропластика, в стационаре умерли 6 пациентов (2,5 %). Причиной смерти у трех явилась острая сердечная недостаточность (диагноз клинический), у одного тромбоэмболия, у двух - острый инфаркт миокарда. Пролежни возникли только у 5 больных (2,08%). Причины уменьшения внутрибольничной летальности и количества пролежней очевидны - снижение травматичности операции, рациональное анестезиологическое пособие, более ранняя активизация пациентов. Из интраоперационных осложнений, повлиявших на сроки реабилитации пациентов, необходимо отметить раскалывание бедра III ст. у трех пациентов, что потребовало дополнительной фиксации серкляжными швами. Глубокое нагноение, потребовавшее удаления имплантата, было в одном наблюдении. В трех случаях формирования инфицированных гематом в ране процесс удалось купировать с помощью повторных хирургических обработок и рациональной антибиотикотерапии.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 3,5 лет изучены у 108 из 240 пациентов. Летальность в течение 1 года составила 19,5% (21 пациент). При оценке по D'Aubigne отличных результатов отмечено 12 (11%) , хороших - 49 ( 44,5%), удовлетворительных - 37 (34,3%), плохих - 10 ( 10,2%). Причинами плохих результатов явились у 6 больных ухудшение соматического состояния, приведшее к значительному уменьшению их мобильности, у 4 - боли в области тазобедренного сустава, возникшие в сроки от 2 мес до 1,5 лет с момента операции. Их клиническое обследование (рентгенологическое было невозможно из - за трудностей транспортировки больных) позволило предположить наличие нестабильное™ протеза.

Сравнительный анализ результатов гемиартропластак модульными протезами и протезом Мура - ЦИТО достоверно показывает увеличение количества хороших и отличных результатов (с 13,8 до 56,4%) и снижение плохих (с 30,7 до 9,4%).

Уменьшение количества гемиартропластак в 1995-96 годах соответствовало широкому внедрению в клиническую практику операции тотального замещения тазобедренного сустава. Однако в последующие годы количество этих операций вновь возросло при сохраняющемся количестве тотальных замещений. В первую очередь это объясняется расширением показаний к однополюсному эндопротезированию. Широкое внедрение регионарной анестезии, совершенствование оперативной техники, применение протезов новой конструкции, изменение стереотипов мышления хирургов позволили успешно выполнять эта операции у пациентов, считавшихся ранее инкурабельными. В настоящее время мы считаем, что гемиартропластика не показана лишь тем пациентам, у которых перелом шейки бедра не изменил качество жизни (до травмы они находились на постельном режиме).

Таким образом, гемиартропластика тазобедренного сустава, преследуя своей целью быстрейшую активизацию пациентов и продление их жизни, несомненно является эффективной операцией.

Переломы вертельной области бедра

Если в современной зарубежной литературе практически не обсуждается вопрос о выборе консервативных или оперативных методик при лечении переломов вертельной области, то для отечественных травматологов этот вопрос действительно актуален. Высокая внутрибольничная летальность, продолжительная реабилитация, плохие функциональные результаты при применении консервативных методик, особенно у пациентов старших возрастных групп, заставляют все большее число российских ортопедов склоняться в пользу оперативного лечения данной патологии. Однако постоянное вытяжение, как средство предоперационной иммобилизации при невозможности выполнить срочную фиксацию перелома, должно признаваться крайне необходимым, так как доказано его влияние на снижение болевого синдрома, нормализацию показателей гемодинамики и газового состава крови.

Проведенный нами анализ результатов консервативного лечения 245 больных с переломами вертельной области показывает, что скелетное вытяжение может быть эффективным у пострадавших в возрасте до 60 лет (72 пациента - 29,3%) . У них наиболее ярко проявляются такие достоинства данного метода, как простота реализации, низкая затратность, малая травматичность. Больные молодого и среднего возраста легко переносят постоянное вытяжение, редки пролежни (4,2%), гипостатические пневмонии (2,7%), эмбологенные заболевания (1,4%). Лишь у 8,3% вытяжение было прекращено раньше срока из-за развившихся осложнений. У этой возрастной категории скелетное вытяжение позволяет получить репозицию перелома, восстановив дайну бедренной кости, шеечно - диафизарный угол, устранить ротационные смещения и удержать отломки в репонированном положений до выполнения пациентами клинической пробы. Положительная клиническая проба свидетельствует о том, что сформировавшийся регенерат может взять на себя функцию движения. Больные молодого и среднего возраста, как правило, выполняют рекомендации по разгрузке оперированной конечности на срок до двух месяцев после выписки из стационара, что способствует консолидации перелома без рецидива варусной деформации и укорочения конечности. На наш взгляд, именно точное соблюдение режима нагружения поврежденной конечности обеспечило у этих больных 58,9% отличных и хороших отдаленных результатов.

При анализе консервативного лечения у пациентов в возрасте старше 60 лет нами отмечены противоположные результаты. У 32,9% пострадавших этого возраста сразу при поступлении было признано нецелесообразным использовать постоянное вытяжение из - за наличия тяжелой сопутствующей патологии, еще у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые 10

дней. Лишь у 42,7% больных удалось довести лечение до выполнения клинической пробы, а в возрастной группе старше 75 лет эта цифра составляет 31%. Нами установлено, что почти все пострадавшие этого возраста не выполняли рекомендаций по ходьбе с костылями после выписки из стационара. Значительная часть больных вследствие тяжелого состояния оказалась на постельном режиме. Именно в этой группе наиболее высокий процент летальности в течение первого года после травмы (63,2%). У выживших пациентов преобладают удовлетворительные и плохие результаты. Лишь у 2 больных в возрасте старше 60 лет нами отмечен отличный результат. Причиной столь большого количества отрицательных результатов является снижение мобильности пациентов пожилого и старческого возраста после консервативного лечения.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением возможно реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при их отказе от остеосинтеза. У больных старших возрастных групп основной задачей лечения переломов данной локализации должно быть максимально быстрое восстановление мобильности и опорности поврежденной конечности, поскольку негативные стороны лечения связаны с длительной гиподинамией, неизбежной при постоянном вытяжении. Причем, чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга.

Оперативный метод лечения переломов вертельной области начал развиваться в клинике с 1998 года. По мере накопления опыта мы убедились в его преимуществах. Возможность быстрой активизации, облегчение ухода за пациентами с тяжелой сопутствующей патологией сделали оперативный подход основным в лечении этой патологии. В период 2001 - 2004 гг. оперативная активность при вертельных переломах составила 73 - 86%. Уменьшилось количество осложнений. Гипостатические пневмонии отмечены лишь у 3,8% пострадавших, поверхностные пролежни - у 5,6%, глубоких пролежней не было. Следует отметить, что ни у одного из оперированных больных пневмония не явилась причиной летального исхода, а поверхностные пролежни лечились консервативно и не удлинили сроки стационарного лечения. Внутрибольничная летальность снизилась до 3,4%. Уменьшение периода гиподинамии, быстрое восстановление качества жизни у оперированных пациентов позволило снизить их смертность в течение первого года после травмы с 63,2 до 21,7%.

Анализ результатов остеосинтезов вертельных переломов различными устройствами позволяет сделать вывод о том, что выбор фиксатора должен определяться типом повреждения. При стабильных переломах целесообразно выполнять остеосинтез DHS, что позволило в 72,6% получить хорошие и отличные результаты. Попытки применить данное устройство при нестабильных повреждениях привели к снижению данного показателя до 41,4 %. В 16,7 % нами получены плохие результаты лечения, что связано со

значительным коллапсом зоны перелома, рецидивом варусной деформации и значительным укорочением оперированной конечности. Полученные данные показывают, что при повреждениях А2 и A3 более эффективны внутрикостные фиксаторы (PFN, Гамма - гвоздь). При выполнении остеосинтеза нестабильных вертельных переломов этими конструкциями в 73% наблюдений получены отличные и хорошие результаты, плохих исходов не отмечено.

Применение DCS оправдано при межвертельных переломах лишь у молодых пострадавших. Нельзя забывать, что остеосинтез DCS - это всегда открытая процедура, сопровождающаяся значительным повреждением мягких тканей и кровопотерей. Выполнение данного вмешательства целесообразно у пациентов младших возрастных групп с целью точной анатомической репозиции перелома. Восстановление анатомии позволит в последующем при развитии деформирующего артроза использовать для эндопротезирования стандартные компоненты протеза. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными конструкциями.

Выводы

1. Лечение переломов шейки бедренной кости даже у пациентов молодого и среднего возраста остается проблемой для травматолога. Высокий процент неудовлетворительных результатов требует изменения системы специализированной помощи - организационное и техническое обеспечение возможности выполнения экстренного остеосинтеза в первые сутки после получения травмы.

2. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берег на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.

3. При остеосинтезе переломов шейки бедренной кости у лиц до 60 лет тремя канюлированными винтами осложнения имели место у 41,8% оперированных: несращения с остеолизом головки - у 26,2%, асептические некрозы с развитием тяжелого коксартроза - у 15,6%. В 1,9 раз чаще эти осложнения были у больных старше 50 лет при неопорных оскольчатых переломах. Развитию несращений способствовал рецидив варусной деформации в раннем послеоперационном периоде с потерей достигнутой коррекции.

4. Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах шейки бедра дает возможность быстро и эффективно провести реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы. Целесообразно использовать весь спектр современных имплантатов как цементной, так и бесцеменгной фиксации. Это позволяет подобрать

пациенту оптимальный вариант эндопротеза с учетом его индивидуальных особенностей. Лучшие среднесрочные результаты достигаются при использовании импортных имплантатов известных производителей. Применяя их, мы страхуем пациента от риска ранних ревизий и гарантируем хороший функциональный результат.

5. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра является эффективной операцией у пациентов старших возрастных групп, состояние здоровья и качество жизни которых не предполагает использования тотального протеза. Применение эндопротезов современной конструкции, снижение травматичности операции, внедрение рациональных способов анестезии позволяют значительно расширить показания к этой операции у больных старческого возраста и долгожителей.

6. Консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением возможно реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при отказе их от операции остеосинтеза.

7. При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет у 32,9% при госпитализации применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из - за наличия тяжелой сопутствующей патологии, у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые десять дней из-за ранних осложнений, лишь у 42,7% оно доведено до выполнения клинической пробы на сращение. Внутрибольничная летальность составила 8,6 %: 63,2% выписанных из стационара умерли в течение первого года после травмы. Из выживших у 71,7%) результаты были удовлетворительными и плохими.

8. Широкое внедрение оперативного метода лечения при переломах вертельной области, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяет в 2,9 раза снизить внутрибольничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, втрое увеличивает их выживаемость в течение первого года после травмы. Чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга. Отдаленные результаты у 72,6 - 41,4% (в зависимости от типа перелома и фиксатора) этой группы больных были отличными и хорошими, у 16,7 % - плохими.

9. Выбор устройства для остеосинтеза определяется типом повреждения. При стабильных переломах (А1 по международной классификации) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом, при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма-гвоздь). Применение Динамического Мыщелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостнымн блокируемыми конструкциями.

10. Внутрикостный остеосинтез внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости особенно показан у долгожителей. Из 61 больного старше 90 лет (7,5% от оперированных) при достаточно высокой внутрибольничной летальности (4,9%) у 38 (62,2%) результаты оценены как хорошие и удовлетворительные.

моложе 60 лет

остеосинтез

Практические рекомендации

Протокол лечения переломов шейки бедра

старше 60 лет

эндопротезирование

перелом II - IV типа по Garden

моложе 60 лет

остеосинтез

старше 60 лет

полная нагрузка

перелом I типа по Garden

смещение

/

эндопротезирование

консолидация

Выбор тактики при лечении переломов вертельной области Консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением возможно реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при отказе их от операции остеосинтеза.

При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет у 32,9% при госпитализации применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из - за наличия тяжелой сопутствующей патологии, у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые десять дней из-за ранних осложнений, лишь у 42,7% оно доведено до выполнения клинической пробы на сращение. Внутрибольничная летальность составила 8,6 %. 63,2% выписанных из стационара умерли в течение первого года после травмы. Из выживших у 71,7% результаты были удовлетворительными и плохими.

Широкое внедрение оперативного метода лечения при переломах вертельной области, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяет в 2,9 раза снизить внутрибольничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, втрое увеличивает их выживаемость в течение первого года после травмы. Чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга. Отдаленные результаты у 72,6 - 41,4% (в зависимости от типа перелома и фиксатора) этой группы больных были отличными и хорошими, у 16,7 % - плохими.

Выбор устройства для остеосинтеза определяется типом повреждения. При стабильных переломах (А1 по международной классификации) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом, при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма-гвоздь). Применение Динамического Мыщелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными блокируемыми конструкциями.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лечение перипротезных переломов // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.- 2005.- N 3. - С. 45-48. (соавт. Ключевский В.В., Белов М.В., Даниляк В.В.

2. Оперативное лечение переломов вертельной области // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.- 2005.- N 5. - С. 19-22. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В.)

3. Сравнение эффективности способов лечения перипротезных переломов бедра // Травматология и ортопедия России. .- 2006.- N 3(41). - С. 21-25. (соавт. Белов М.В., Ключевский В.В., Даниляк В.В., Ключевский Вас. В.

4. Переломы при эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. .- 2006.- N 2(40). - С. 154-155. (соавт. Ключевский В.В., Белов М.В., Даниляк В.В., Молодов М.А.

5. Современные подходы к лечению перипротезных переломов бедра // Гений ортопедии. - 2008. - N 4. - С. 126-130.

6. Гильфанов С.И., Ключевский В.В., Даниляк В.В. Внутренний остеосинтез вертельных переломов. // Травматология и ортопедия России. -2009.- N 1(51). - С. 86-90. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Белов М.В., Ключевский Вас. В.)

7. Фиксация заднего полукольца при нестабильных повреждениях таза // Травматология и ортопедия России..- 2009,- N 2(52). - С. 53-58. (соавт. Даниляк В.В., Веденеев Ю.М., Емелин М.А., Вржесинский В.В.

8. Вывихи после тотального замещения тазобедренного сустава: факторы риска, способы лечения // Травматология и ортопедия России. .2009.- N 3(53). - С. 136-137. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В., Конев Д.Е. Ключевский И. В., Молодов М.А.)

9. Эндопротезирование при переломах шейки бедра // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова,- 2009,- N 3. - С. 19-22. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В.)

10. Новая техника остеосинтеза переломов шейки бедра // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - 9-12 сентября 1977 года.

- Нижний Новгород. -1997. - С. 38. (соавт. Зверев Е. В., Филимецдиков Ю.А.)

11. Однополюсное эндопротезирование в лечении переломов шейки бедра // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - 9-12 сентября 1977 года. - Нижний Новгород. - 1997. - С. 61. (соавт. Ключевский В.В., Евстратов В.Г., Ершова О.Б., Семенова О.В.)

12. Тотальное замещение тазобедренного сустава отечественной имитацией эндопротеза «Байомет» // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - 9-12 сентября 1977 года. - Нижний Новгород. - 1997. - С. 62. (соавт. Ключевский В.В., Евстратов В.Г., Филиппов Ю.К., Левшин А.Г.)

13. Ближайшие результаты тотального замещения тазобедренного сустава современными импортными эндопротезами // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - 9-12 сентября 1977 года. -Нижний Новгород. - 1997. - С. 63-64. (соавт. Ключевский В.В., Репин C.B.)

14. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Тезисы материалов Конгресса травматологов и ортопедов России с международным участием. - Ярославль.

- 1999. - С. 46. (соавт. Ключевский В.В., Репин C.B.)

15. Результаты тотального замещения тазобедренного сустава. // Тезисы материалов Конгресса травматологов и ортопедов России с международным участием. - Ярославль. - 1999. - С. 47. (соавт. Ключевский В.В., Евстратов В.Г., Ключевский Вас. В.)

16. Технические трудности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы симпозиума с международным участием. - Москва, 17-19 мая 2000г.-М., - 2000. - С. 78. ( соавт. Ключевский В.В., Ключевский Вас. В.)

17. Шестилетний опыт использования отечественных биметрических протезов // Тезисы докладов VII съезда травматологов и ортопедов России. -Новосибирск. - 2002. - С. 68. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Елизаров И.В.)

18. Результаты тотального замещения тазобедренного сустава // Тезисы докладов VII съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск. - 2002. - С. 69-70. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Елизаров И.В., Белов М.В.)

19. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после тотального замещения тазобедренного сустава // Тезисы докладов VII съезда травматологов и ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. - С. 71. (соавт. Ключевский В.В., Пшениснов К.П., Даниляк В.В., Елизаров И.В.)

20. Переломы бедра, связанные с тотальным замещением тазобедренного сустава. // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». - Москва. - 2003. -С.86-87. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В.)

21. Оперативное лечение нестабильных переломов вертельной области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти K.M. Сиваша. - Москва. - 2004. - С. 31.

22. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра современными отечественными протезами // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти K.M. Сиваша. - Москва. - 2004. - С. 58. ( соавт. Ключевский В.В., Даниляк

B.В., Белов М.В., Богатырев O.A.)

23. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра современными отечественными протезами // Тезисы докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара. - 2006. - С. 92. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Богатырев O.A.)

24. Результаты остеосинтеза перипротезных переломов серкляжными швами II Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. - 2006. -

C. 57. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В.)

25. Связанные с пациентом факторы риска перипротезных переломов бедра // Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. - 2006. - С. 58. (соавт. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В.)

Гильфанов Сергей Ильсуверович (Россия) Лечение переломов проксимального отдела бедра

Диссертационное исследование основано на анализе результатов лечения 1842 пациентов с переломами проксимального отдела бедра, находившиеся на лечении в период с 1997 по 2004 год в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии.

Впервые изучена динамика летальности пациентов с переломами вертельной области после консервативного лечения. Доказана прямая зависимость демографических показателей данной группы пациентов от способа лечения. Обоснованы показания к выбору устройства для остеосинтеза этого вида переломов в зависимости от анатомии повреждения. Выявлена простая система факторов, позволяющая определить показания к различным видам ортопедического пособия при переломах шейки бедра. Доказана эффективность тотального замещения тазобедренного сустава различными типами эндопротезов у данной группы больных. Изучены среднесрочные результаты выживаемости различных типов эндопротезов, используемых при данной патологии. Определены роль и место гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе. Доказана целесообразность проведения данного вмешательства у пациентов старших возрастных групп.

Gilfanov Sergey (Russia) THE TREATMENT OF THE PROXEVLALY FEMORAL FRACTURES

The work is devoted to the actual problem of modern traumatology. The aging of population increases the number of patients with typical osteoporotic fractures, including subcapital femoral fractures and injuries of trochanteric area. Great psychological and economical losses wich the modern society has got with this pathology, stress the valuability of this problem.

Dissertational investigation is founded on analyses of therapeutical results of 1842 patients with proximal femoral fractures treated at the period from 1997 to 2004 in the clinic of traumatology and orthopaedics of Yaroslavl Medical Academy.

Mortality of patients with trochanteric fractures after the conservative treatment was studied in the first time. It was proved the straight correlation between demographic data of this group and the type of treatment.

The chose of fixator was based on the anatomical varieties of fracture. It was founded the simple system of factors which can help to put indications for different typical surgery. The efficiency of total hip replacement with different types of endoprosthesis was studied. The advisability of caring out this operations to the old patients is very important.

Подписано в печать 14.04.2010. Бумага белая. Печ. л. 2. Печать ризограф Заказ 540. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Демографические процессы, происходящие в современном обществе, приводят к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Этот факт можно считать общемировой тенденцией (Охотский В.П. , 1993; Лазарев А.Ф. с соавт., 2003; Cooper et al., 1992; Browner, 1999). В России доля лиц нетрудоспособного возраста составляет 23% (Иванов Г.А., Сергеев C.B., 2003; Шевченко Ю. Л., 2000), а во многих регионах ее центральной и западной частей доходит до 30% и даже 40% (Лирцман В.М. с соавт., 1993). Соответственно демографическим тенденциям растет и число больных с обусловленными возрастным остеопорозом переломами проксимального отдела бедренной кости (Frandsen, Kruse, 1998; Fridbold, Wolff, 1986; Laurenza et al., 2001). В 2001г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050г. по прогнозам их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper et al., 2002). В США ежегодно регистрируется порядка 250000 подобных травм (Praemer et al., 1996); пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют около 30 % от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton, 1999). По данным Currie (1996) для Великобритании данные больные занимают 20 % ортопедических коек и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов.

A.B. Войтович с соавторами (1996) установил, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости составила 1,8% по отношению ко всем травмам, 3,7% и 7,1% - к переломам костей скелета и нижних конечностей соответственно. По статистике В.П. Охотского и С. В. Сергеева (1993) эти повреждения занимают 17% в структуре травм опорно — двигательной системы, из них 50% - 55% приходится на шейку бедра, 35% - 40% - на вертельный массив и 5% - 10% на подвертельную область.

Летальность среди этих больных достигает 12 — 15% (Лирцман В.М. с соавт.,1993) В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, а во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года после травмы (Miller, 1978; Dahl, 1980). Это не удивительно, так как перелом проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных сопутствующей патологией, представляет собой серьезное повреждение, которое может в кратчайшее время превратиться в тяжелейшее общее заболевание. От выбора тактики лечения этой патологии зачастую зависит, даем ли мы пациенту надежду на выздоровление, поскольку до 80% больных, лечившихся традиционными методами (консервативно), умирают в течение ближайших месяцев после травмы (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 19932).

Перечисленные факты говорят об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом.

Отечественная травматология и ортопедия сделала за последнее десятилетие огромный количественный и качественный рывок. Мировые достижения науки, техники, материаловедения стали достоянием российских ортопедов. Мы имеем в своем арсеналы все самые современные имплантаты, позволяющие оказывать пациентам адекватную помощь. Однако, наличие большого спектра различных фиксаторов и эндопротезов при отсутствии во многих клиниках традиций остеосинтеза и артропластики при повреждениях в области тазобедренного сустава привело не к улучшению результатов, а к появлению все большего количества осложнений и плохих исходов лечения (269). На наш взгляд, на первый план в настоящее время выходят вопросы определения тактики, выбор оптимального фиксатора для остеосинтеза или эндопротеза, исходя из анатомии повреждения, преморбидного фона пациента, его ментального и социального анамнеза.

Нельзя забывать и о том, что в подавляющем большинстве пострадавшие с переломами проксимального отдела бедра — это пожилые, наименее социально защищенные люди. Адекватность предпринятых мер - это, по сути, индикатор, определяющий« как мастерство ортопедов, так и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилого и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002).

Цель исследования: разработать и внедрить адекватную систему медицинской реабилитации пациентов с переломами проксимального-отдела бедренной кости. ' Задачи исследования

1 .Изучить отдаленные результаты консервативного лечения пациентов с переломами; вертельной:, области и определить возможности данного метода в системе реабилитации.

2. Сравнить эффективность консервативного и оперативного лечения вертельных переломов. ; •

3. Оптимизировать выбор фиксатора для, остеосинтеза переломов вертельной, области, исходя из анатомии повреждения и преморбидного фона пациента.

4. Разработать систему показаний и противопоказаний к различным, видам оперативных вмешательств у пациентов' с; переломами шейки бедренной кости;

5.Изучить результаты тотального^ замещения; тазобедренного сустава различными эндопротезами при переломах шейки бедра.

6. Определить место и роль гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе. .

Научная новизна исследования. Впервые изучена динамика летальности пациентов с переломами вертельной: области после консервативного лечения. Доказана прямая зависимость демографических показателей данной группы пациентов от способа лечения. Обоснованы показания к выбору устройства для остеосинтеза этого вида переломов в зависимости от анатомии повреждения.

Выявлена простая система факторов, позволяющая определить показания к различным видам ортопедического пособия при переломах шейки бедра. Доказана эффективность тотального замещения тазобедренного сустава различными типами эндопротезов у данной группы больных. Определены роль и место гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе.

Практическая значимость

Рекомендованы адекватные подходы к выбору тактики лечения переломов вертельной области, оптимизированы показания, сроки и техника оперативного пособия у больных с данной патологией. Внедрена система выбора типа эндопротеза тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости, позволяющая в максимально короткие сроки восстановить качество жизни пациента, сопоставимое с таковым до травмы. Усовершенствована техника гемиартропластики с применением современного отечественного модульного эндопротеза, позволяющая в системе существующих показаний расширить круг пациентов, способных перенести данный вид вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Предложенные тактические приемы и методы лечения с успехом применяются в повседневной клинической практике травматологических отделений МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. Практические рекомендации используются в работе ортопедо - травматологических отделений Ярославско — Костромского — Вологодского региона.

Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского - Костромского — Вологодского общества травматологов — ортопедов (№ 286, 294, 313, 349), на VI (2002,г. Новосибирск) и VII

2006г. Самара) съездах травматологов — ортопедов России. Материалы исследования легли в основу Главы 10" Переломы и вывихи бедренной кости руководства для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц В.В. Ключевского " Хирургия повреждений " (Ярославль, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.

2. Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах шейки бедра дает возможность быстро и эффективно провести реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы. Лучшие среднесрочные результаты достигаются при использовании импортных имплантатов известных производителей.

3. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра является эффективной операцией у пациентов старших возрастных групп, состояние здоровья и качество жизни которых не предполагает использования тотального протеза. Применение эндопротезов современной конструкции, снижение травматичности операциии, внедрение рациональных способов анестезии позволяют значительно расширить показания к этой операции у больных старческого возраста и долгожителей.

4. Консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением возможно реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при отказе их от операции остеосинтеза.

5. При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из - за высокой внутрибольничной летальности (8,6 %)., смертности в течении первого года после получения травмы, достигающей 63,2%.

6. Широкое внедрение оперативного метода лечения при переломах вертельной области, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяет в 2,9 раза снизить внутрибольничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, втрое увеличивает их выживаемость в течение первого года после травмы. Чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга.

7. Выбор устройства для остеосинтеза определяется типом повреждения. При стабильных переломах (А1 по международной классификации) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом, при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма — гвоздь). Применение Динамического Мыщелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными блокируемыми конструкциями.

8. Внутрикостный остеосинтез внесу ставных переломов проксимального отдела бедренной кости особенно показан у долгожителей. При достаточно высокой внутрибольничной летальности (4,9%) он позволяет у 62,2% получить хорошие и удовлетворительные результаты.

ВЫВОДЫ

1.Лечение переломов шейки бедренной кости даже у пациентов молодого и среднего возраста остается проблемой для травматолога. Высокий процент неудовлетворительных результатов требует изменения системы специализированной помощи - организационное и техническое обеспечение возможности выполнения экстренного остеосинтеза в первые сутки после получения травмы.

2.Остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.

3. При остеосинтезе переломов шейки бедренной кости у лиц до 60 лет тремя канюлированными винтами осложнения имели место у 41,8% оперированных: несращения с остеолизом головки - у 26,2%, асептические некрозы с развитием тяжелого коксартроза - у 15,6%. В 1,9 раз чаще эти осложнения были у больных старше 50 лет при неопорных оскольчатых переломах. Развитию несращений способствовал рецидив варусной деформации в раннем послеоперационном периоде с потерей достигнутой коррекции.

4.Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах шейки бедра дает возможность быстро и эффективно провести реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы. Целесообразно использовать весь спектр современных имплантатов как цементной, так и бесцементной фиксации. Это позволяет подобрать пациенту оптимальный вариант эндопротеза с учетом его индивидуальных особенностей. Лучшие среднесрочные результаты достигаются при использовании импортных имплантатов известных производителей. Применяя их, мы страхуем пациента от риска ранних ревизий и гарантируем хороший функциональный результат.

5.Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра является эффективной операцией у пациентов старших возрастных групп, состояние здоровья и качество жизни которых не предполагает использования тотального протеза. Применение эндопротезов современной конструкции, снижение травматичности операции, внедрение рациональных способов анестезии позволяют значительно расширить показания к этой операции у больных старческого возраста и долгожителей.

6.Консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением, возможно, реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при отказе их от операции остеосинтеза.

7. При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет у 32,9% при госпитализации применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из - за наличия тяжелой сопутствующей патологии, у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые десять дней из — за ранних осложнений, лишь у 42,1% оно доведено до выполнения клинической пробы на сращение. Внутрибольничная летальность составила 8,6 %. 63,2% выписанных из стационара умерли в течение первого года после травмы, Из выживших у 71,7% результаты были удовлетворительными и плохими.

8. Широкое внедрение оперативного метода лечения при переломах вертельной области, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяет в 2,9 раза снизить внутрибольничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, втрое увеличивает их выживаемость в течение первого года после травмы. Чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга. Отдаленные результаты у 72,6 % - 41,4% (в зависимости от типа перелома и фиксатора) этой группы больных были отличными и хорошими, у 16,7 % - плохими.

9. Выбор устройства для остеосинтеза определяется типом повреждения. При стабильных переломах (А1 по международной классификации) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом, при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма — гвоздь). Применение Динамического Мыщелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными блокируемыми конструкциями.

10. Внутрикостный остеосинтез внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости особенно показан у долгожителей. Из 61 больного старше 90 лет (7,5% от оперированных) при достаточно высокой внутрибольничной летальности (4,9%) у 38 (62,2%) результаты оценены как хорошие и удовлетворительные.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Демографические процессы, происходящие в современном обществе, приводят к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Этот факт можно считать общемировой тенденцией (Гехт И. А. , 1995; Пирожков С. И. с соавт., 1997; Cooper et al., 1992; Browner, 1999). Соответственно демографическим тенденциям растет, и число больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (Frandsen, Kruse, 1998; Fridbold, Wolff, 1986; Laurenza et al., 2001). В 2001 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050г. их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper et al., 2002). В США пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют около 30 % от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton, 1999).

A.B. Войтович с соавторами (1996) установили, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости составила 1,8% по отношению ко всем травмам, 3,7% и 7,1% - к переломам костей скелета и нижних конечностей соответственно. По статистике В.П. Охотского и С. В. Сергеева (1993) эти повреждения занимают 17% в структуре травм опорно -двигательной системы. Летальность среди них достигает 12 - 15% (Лирцман В.М. с соавт.,1990).

Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией. От выбора тактики лечения этой патологии зачастую зависит надежда пациента на выздоровление, поскольку до 80% больных, лечившихся традиционными методами (консервативно), умирают в течение ближайших месяцев после травмы (Корнилов Н.В., 1995).Перечисленные факты говорят об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом.

Отечественная травматология и ортопедия сделала за последнее десятилетие огромный количественный и качественный рывок. Мировые достижения науки, техники, материаловедения стали достоянием российских ортопедов. Мы имеем в своем арсеналы все самые современные имплантаты, позволяющие оказывать пациентам адекватную помощь. Однако наличие большого спектра различных фиксаторов и эндопротезов при отсутствии во многих клиниках традиций остеосинтеза и артропластики при повреждениях в области тазобедренного сустава привело не к улучшению результатов, а к появлению все большего количества осложнений и плохих исходов лечения. На наш взгляд, на первый план в настоящее время выходят вопросы определения тактики, выбор оптимального фиксатора для остеосинтеза или эндопротеза, исходя из анатомии повреждения, преморбидного фона пациента, его ментального и социального анамнеза.

Нельзя забывать и о том, что в подавляющем большинстве пострадавшие с переломами проксимального отдела бедра — пожилые и наименее социально защищенные люди. Адекватность предпринятых мер — это, по сути, индикатор, определяющий как мастерство ортопедов, так и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилого и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002).

Переломы шейки бедренной кости

Из большого количества разработанных и внедренных устройств для остеосинтеза, ни одно на настоящий момент не позволяет само по себе решить проблему лечения переломов шейки бедра. Не смотря на разницу в биомеханических подходах, попытках учесть особенности хирургической анатомии, кровоснабжения, структуры и прочности губчатой кости проксимального отдела бедра, количество осложнений достигает 40% - 45%. Нами проведен анализ 141 наблюдения остеосинтеза канюлированными большими губчатыми винтами. 23 (16,3 %) были в возрасте до 40 лет, 79 (56,0 %) - от 41 до 50, и 39 (27,7%) - старше 50 лет. Мужчин было 49

34,7 %), женщин - 92 (65,3%). В соответствии с классификации Garden переломы первого типа были у 16, второго - у 10, третьего — у 65, четвертого - у 50. Результаты в сроки от 3 до 5 лет изучены у 124 (87,9%). Осложнения выявлены у 51 (41,8%): несращения с остеолизом головки - у 32 (26,2%), асептические некрозы с развитием тяжелого посттравматического артроза - у 19 (15,6 %). При несращениях у 78,12% возраст был старше 50 лет, чаще это были неопорные переломы с осколками по дуге Адамса; развитию несращения предшествовал рецидив варусной деформации в раннем послеоперационном периоде с потерей достигнутой репозиции. Несомненно, также и то, что причиной развития столь большого количества осложнений явился поздний срок выполнения операции (средний койко-день до операции составил 5,6 + 1,63).

По нашим данным, остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента (не более 15 градусов) удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом создается стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является лишь стабилизирующим фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе. Мы согласны с мнением, что крайне важно учитывать временной фактор при выполнении репозиции и фиксации, поскольку, чем быстрее будут созданы благоприятные условия для реваскуляризации аваскулярной после перелома головки бедра, тем лучший исход, возможно, прогнозировать (328). Причем необходима как точная репозиция, что позволит восстановить перфузию крови по единственно прогнозируемому после перелома источнику кровоснабжения - артерии круглой связки, так и адекватная фиксация для формирования интермедиарного регенерата и восстановления кровоснабжения через зону перелома.

Операция тотального замещения тазобедренного сустава широко входит в повседневную практику ведущих ортопедотравматологических клиник России. Около 40% пациентов, которым выполняется данное вмешательство - это больные с переломами шейки бедра и их последствиями. Современный рынок наполнен различными моделями тотальных протезов тазобедренного сустава отечественного и импортного производства. Наличие надежных эндопротезов, внедрение операции тотального замещения тазобедренного сустава в повседневную клиническую практику подталкивает ортопедов шире использовать данное вмешательство у пострадавших с переломами шейки. Однако нельзя забывать и о том, что тотальное замещение при данной патологии зачастую является более сложным вмешательством, чем операции при " банальных " коксартрозах, процент осложнений выше, а субъективная оценка пациентами результатов операции ниже, чем при таковых. Основным в настоящее время является вопрос определения показаний к данному виду вмешательства, учитывающий индивидуальные особенности пациента, его возраст, наличие сопутствующей патологии, ее тяжесть, предполагаемую активность пациента после операции, срок службы эндопротеза, качество костной ткани, в которую имплантируется протез. Крайне важен вопрос выбора типа эндопротеза для конкретного пациента, также учитывающий все перечисленные выше факторы.

Мы проанализировали опыт 399 ТЗТС у пациентов с переломами шейки бедренной кости, выполненных за период с 1994 по 2003 год. 372 пострадавшим данное вмешательство выполнялось в качестве первичной процедуры. 315 из 399 пострадавших (81, 5%) были старше 60 лет. Нами применялись различные системы тотальных протезов как отечественного, так и импортного производства. Наиболее часто использовались отечественные имитации биметрического тотального протеза американской фирмы " Byomet " различных производителей. Всего с применением подобных имплантатов выполнено 245 операции (202 эндопротеза "Синко", 25 -"ЭСИ", 10 — сочетание вертлужных компонентов "Синко" и бедренных "ЭСИ", 8 — "Ортотех"). Помимо биметрических протезов у 54 пострадавших использовали протезы " PF " той же фирмы "Синко". В 100 наблюдениях имплантированы протезы импортного производства, в основном компании "Mathys": эндопротезы цементной фиксации ССВ - ССА "Mathys" у 40 пациентов, гибридные (чашка механическая, ножка цементная) RM — CCA "Mathys" - у 14. Эндопротезы бесцементной фиксации (сочетание чашки RM с бедренными компонентами СВС, СВН и Isotitan "Mathys") установлены 15 больным, у 30 чашка RM сочеталась с ножкой дистальной фиксации отечественного производства. Одному больному имплантирован бесцементный протез производства " Endoprotetic ".

Результаты изучались путем активного патронажа с ежегодным выполнением рентгенограмм. Оценка осуществлялась по шкале Harris. Выживаемость протезов определялась по Kaplan — Маег. Внутрибольничная летальность составила 2% (8 из 399 пациентов). Причиной смерти явилась ТЭЛА в 3 наблюдениях, острая сердечная недостаточность - у 1 пациента, глубокие пролежни, вызвавшие септическое состояние - у 2, полиорганная недостаточность на фоне тяжелой сопутствующей патологии - у 1.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречающимися явились вывихи - у 21 (5,2 %). Причинами у 14 были нарушения двигательного режима, у 5 - мышечный дисбаланс при эндопротезировании в поздние сроки после травмы, ошибки в ориентации компонентов протеза - у 2. У 8 больных выполнено закрытое вправление, остальным — ревизии эндопротезов с периориентацией их компонентов, либо увеличением вертельно - ацетабулярного расстояния за счет использования более длинной шейки. Несомненно, что достаточно высокий процент вывихов связан с применяемым нами задним доступом, который требует от пациентов строго соблюдения двигательного режима в послеоперационном периоде и не прощает хирургам даже минимальных погрешностей при установке компонентов эндопротеза.

Следующим по частоте осложнением были интраоперационные переломы бедра. Они отмечены в 14 наблюдениях из 399 (3,5%). Особенно высок риск развития этого осложнения у пациентов, имевших предшествующие операции на проксимальном отделе бедра (остеосинтез, межвертельные остеотомии по поводу несросшихся переломов шейки). Длительный период разгрузки оперированной ноги приводит к развитию тяжелого локального остеопороза. Имплантация бедренного компонента на фоне измененной кости с низкими прочностными свойствами может сопровождаться формированием перипротезного перелома. Особенно это актуально для бесцементных протезов, требующих агрессивного воздействия на костномозговой канал.

Инфекционные осложнения отмечены у двух больных, причем у одного из - за рецидивирующих вывихов в раннем послеоперационном периоде.

Среднесрочные результаты изучены у 272 больных (68,17%). За время наблюдения умерли от причин, не связанных с эндопротезированием 29.

Результаты после имплантации отечественных биметрических протезов по поводу перелома шейки бедра изучены у 156 пациентов. Наихудшей она оказалась у протезов фирмы " Ортотех". Все 4 имплантата этого производителя были ревизованы из - за быстрого разрушения вкладыша, связанного с низким качеством полиэтилена.

В течение 7 лет ревизовано 20 эндопротезов (13,2%) фирмы "Синко": 11 вследствие рецидивирующего вывиха (7,2%), 2 - по поводу глубокого нагноения (1,3%) и 7 - по поводу асептической нестабильности (4,6%). В 4 наблюдениях нестабильными оказались оба компонента (2,6%), в 2 - только вертлужный (1,3%) и в одном - только бедренный (0,7%). Таким образом, если исключить ревизии по поводу рецидивирующих вывихов и инфекционных осложнений, выживаемость эндопротезов фирмы «Синко», установленных при переломах шейки бедренной кости, составляет 95,4%. Однако при использовании этих имплантатов мы отметили более частое развитие асептической нестабильности вертлужного компонента, что связано с его конструктивными особенностями. При асептическом расшатывании только вертлужного компонента в двух наблюдениях выполнялась костная аллопластика дефектов вертлужной впадины и вертельной области, имплантировалась чашка ЯМ с дополнительной фиксацией 4-5 винтами. Титановая головка менялась на кобальтхромовую фирмы «Эси» с конусом 14-16 мм.

При нестабильности обоих компонентов так же выполнялась аллопластика дефектов вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, в 2 случаях поставлены чашки «Синко» большего диаметра и длинные бедренные компоненты «Синко». Эти ревизии были выполнены в 1996 и 1997 годах. Во время 2 других ревизионных операций после аллопластики дефектов впадины и бедра в одном случае установлен протез цементной фиксации (ССВ - ССЕ, Mathys), в другом чашка Monomesh с ножкой СВН (Mathys). Имплантации длинных ревизионных ножек не потребовалось, удалить бедренные компоненты удалось без остеотомии бедра.

Отдалённые функциональные результаты по шкале Harris изучены у 106 из 202 оперированных пациентов (52,5%). При оценке отдалённых функциональных результатов по методике Harris выявлено снижение среднего балла с 85,6 через 1 год после операции до 72,1 через 7 лет после эндопротезирования. Для пациентов, подавляющее большинство которых (73,3%) на момент операции были старше 60 лет, такой результат можно считать удовлетворительным.

Имплантаты других отечественных производителей (PF, " ЭСИ ") показывают среднесрочную выживаемость 92% - 94 %, что существенно ниже, чем аналогичные показатели у имплантатов импортного производства. Так, за весь срок наблюдения нами не была ревизована ни одна из 54 ножек цементной фиксации CCA " Mathys", ни одна из 40 цементных чашек ССВ " Mathys".

Не было ревизий и бесцементных бедренных компонентов импортного производства. Единственная ревизия чашки RM " Mathys" из 55 установленных (выживаемость 99,5%) связана с ошибкой в ориентации вертлужного компонента и рецидивирующими вывихами.

Существенное отличие отечественных и импортных протезов получено нами и при оценке функциональных результатов по шкале Harris. Так средний балл оценки при использовании биметрических протезов " Синко " и " ЭСИ " составил 83,1, эндопротезов PF "Синко " - 89,3, при сочетании импортной пары трения "Mathys" с отечественным бедренным компонентом - 91,2, имплантатов "Mathys" — 94,6. Таким образом, функциональный результат при использовании импортных протезов оказался достоверно выше.

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старше 60 лет является операцией, позволяющей быстро и эффективно провести реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы.

Целесообразно использовать весь спектр современных имплантатов как цементной, так и бесцементной фиксации, что позволяет успешно выполнить вмешательство и подобрать пациенту оптимальный вариант эндопротеза с учетом его индивидуальных особенностей.

По нашим данным, лучшие среднесрочные результаты достигаются при использовании импортных имплантатов известных производителей. Применяя современный надежный импортный эндопротез мы страхуем пациента от риска ранних ревизий и гарантируем хороший функциональный результат.

За последние полвека различными клиниками мира накоплен огромный опыт гемиартропластик при переломах шейки бедра. Создано большое количество различных типов гемипротезов. Роль данных имплантатов трудно переоценить. В условиях советской, а затем российской действительности долгие годы гемипротез Мура - ЦИТО оставался единственным имплантатом, широко применявшимся при переломах в области тазобедренного сустава. Однако до настоящего времени не решен вопрос о выработке строгих показаний к данному виду вмешательства. В каком возрасте допустимо использовать гемипротез? Должен ли травматолог — ортопед до операции оценивать предполагаемый срок службы эндопротеза? Мы попытались дать ответы на эти вопросы.

Под нашим наблюдением находились 240 пациентов, которым с 1994 по 2001 год выполнена гемиартропластика тазобедренного сустава, из них мужчин-23, женщин-217. 199 из 240 (82,9%) пациентов имели сопутствующую патологию: инсулинопотребный сахарный диабет - 68, различные формами ИБС, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения 1-Ш ст. - 106, эмбологенные заболевания в анамнезе — 25

В 54 наблюдениях использовались протезы Мура-ЦИТО. Отмечено развитие следующих осложнений: гипостатические пневмоний - 5, фатальных тромбоэмболий - 1, срыв компенсации сопутствующей сердечно-легочной патологии - 2. В стационаре умерли 4 пациентов (тромбоэмболия легочной артерии -1, острый инфаркт миокарда -2, септическое состояние на фоне глубоких пролежней- 1).

Результаты в сроки от 2 до 5 лет в этой группе изучены у 46 пациентов. Летальность в течение первого года составила 21,7 % (1 Онаблюдений), что лишь незначительно превышает показатели естественной убыли населения данных возрастных групп. Среди 36 выживших пациентов, отличных результатов не отмечено, хороших —5, удовлетворительных —20, плохих-11. В трех наблюдениях выполнено ревизионное эндопротезирование по поводу нестабильности имплантата или разрушения вертлужной впадины. Эта цифра не отражает истинной потребности данной группы пациентов в ревизионном эндопротезировании, так как многие пациенты просто не решались на повторную операцию.

Полученные результаты показывают, что около 40% пациентов негативно оценивают исход проведенного им оперативного лечения. Основной причиной этого, по нашему мнению, является несовершенство применяемого имплантата. Протез Мура-ЦИТО вряд ли может удовлетворить на современном этапе и травматолога- ортопеда и пациента.

С 1998г. в клинике используются модульные гемипротезы. За период по 2001 год выполнено 186 имплантаций. В 165 наблюдениях использовались биметрические бедренные компоненты с пористым покрытием проксимальной части, в 21- бедренные компоненты дистальной фиксации производства той же фирмы " Синко". Показанием к их применению являлось наличие у пациента цилиндрического костмозгового канала при хорошем качестве кости (высокий бедренный индекс). Этот имплантат, на наш взгляд, является более стабильным (ни одного вывиха в раннем послеоперационном периоде) за счет более коротким по сравнению с протезом Мура - ЦИТО вертельно - ацетабулярным расстоянием и более высоким шеечно-диафизарным углом. Это исключает необходимость использования деротатора в послеоперационном периоде и позволяет на следующие сутки после операции разрешать пациентам поворачиваться на здоровый бок, садиться и сгибать оперированную конечность до прямого угла, что существенно облегчает уход за больными и снижает риск образования пролежней.

Во всех случаях гемиартропластик применялся задний доступ по Кохеру - Лангенбеку. Он хорошо отработан в клинике, и мы не наблюдали осложнений, связанных непосредственно с доступом. Внедрение модульного протеза позволило уменьшить его размеры и значительно снизить время операции (25-30 минут), ее травматичность и интраоперационную кровопотерю (она, по нашим данным, не превышает 100-120мл). Использование бедренного компонента проксимальной фиксации также снижает агрессивность вмешательства, так как менее травмируется верхняя треть костномозгового канала. Особенно актуально снижение длительности и травматичности операции у пациентов пожилого и старческого возраста.

Из 240 больных, которым выполнена гемиартропластика, в стационаре умерли 6 пациентов (2,5 %). Причиной смерти у трех явилась острая сердечная недостаточность (диагноз клинический), у одного тромбоэмболия, у двух - острый инфаркт миокарда. Пролежни возникли только у 5 больных (2,08%). Причины уменьшения внутрибольничной летальности и количества пролежней очевидны - снижение травматичности операции, рациональное анестезиологическое пособие, более ранняя активизация пациентов. Из интраоперационных осложнений, повлиявших на сроки реабилитации пациентов, необходимо отметить раскалывание бедра III ст. у трех пациентов, что потребовало дополнительной фиксации серкляжными швами. Глубокое нагноение, потребовавшее удаления имплантата, было в одном наблюдении. В трех случаях формирования инфицированных гематом в ране процесс удалось купировать с помощью повторных хирургических обработок и рациональной антибиотикотерапии.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 3,5 лет изучены у 108 из 240 пациентов. Летальность в течение 1 года составила 19,5% (21 пациент). При оценке по D'Aubigne отличных результатов отмечено 12 (11%) , хороших - 49 (44,5%), удовлетворительных - 37 (34,3%), плохих — 10 (10,2%). Причинами плохих результатов явились у 6 больных ухудшение соматического состояния, приведшее к значительному уменьшению их мобильности, у 4 — боли в области тазобедренного сустава, возникшие в сроки от 2 мес. до 1 ,5 лет с момента операции. Их клиническое обследование (рентгенологическое было невозможно из - за трудностей транспортировки больных) позволило предположить наличие нестабильности протеза.

Сравнительный анализ результатов гемиартропластик модульными протезами и протезом Мура - ЦИТО достоверно показывает увеличение количества хороших и отличных результатов (с 13,8% до 56,4%) и снижение плохих (с 30,7% до 9,4%).

Уменьшение количества гемиартропластик в 1995-96 годах соответствовало широкому внедрению в клиническую практику операции тотального замещения тазобедренного сустава. Однако в последующие годы количество этих операций вновь возросло при сохраняющемся количестве тотальных замещений. В первую очередь это объясняется расширением показаний к однополюсному эндопротезированию. Широкое внедрение регионарной анестезии, совершенствование оперативной техники, применение протезов новой конструкции, изменение стереотипов мышления хирургов позволили успешно выполнять эти операции у пациентов, считавшихся ранее инкурабельными. В настоящее время мы считаем, что гемиартропластика не показана лишь тем пациентам, у которых перелом шейки бедра не изменил качество жизни (до травмы они находились на постельном режиме).

Таким образом, гемиартропластика тазобедренного сустава, преследуя своей целью быстрейшую активизацию пациентов и продление их жизни, несомненно, является эффективной операцией.

Переломы вертельной области бедра

Если в современной зарубежной литературе практически не обсуждается вопрос о выборе консервативных или оперативных методик при лечении переломов вертельной области, то для отечественных травматологов этот вопрос действительно актуален. Высокая внутрибольничная летальность, продолжительная реабилитация, плохие функциональные результаты при применении консервативных методик, особенно у пациентов старших возрастных групп, заставляют все большее число российских ортопедов склоняться в пользу оперативного лечения данной патологии. Однако постоянное вытяжение, как средство предоперационной иммобилизации при невозможности выполнить срочную фиксацию перелома, должно признаваться крайне необходимым, так как доказано его влияние на снижение болевого синдрома, нормализацию показателей гемодинамики и газового состава крови.

Проведенный нами анализ результатов консервативного лечения 245 больных с переломами вертельной области показывает, что скелетное вытяжение может быть эффективным у пострадавших в возрасте до 60 лет (72 пациента - 29,3%) . У них наиболее ярко проявляются такие достоинства данного метода, как простота реализации, низкая затратность, малая травматичность. Больные молодого и среднего возраста легко переносят постоянное вытяжение, редки пролежни (4,2%), гипостатические пневмонии (2,7%), эмбологенные заболевания (1,4%). Лишь у 8,3% вытяжение было прекращено раньше срока из - за развившихся осложнений. У этой возрастной категории скелетное вытяжение позволяет получить репозицию перелома, восстановив длину бедренной кости, шеечно - диафизарный угол, устранить ротационные смещения и удержать отломки в репонированном положений до выполнения пациентами клинической пробы. Положительная клиническая проба свидетельствует о том, что сформировавшийся регенерат может взять на себя функцию движения. Больные молодого и среднего возраста, как правило, выполняют рекомендации по разгрузке оперированной конечности на срок до двух месяцев после выписки из стационара, что способствует консолидации перелома без рецидива варусной деформации и укорочения конечности. На наш взгляд именно точное соблюдение режима нагружения поврежденной конечности обеспечило у этих больных 58,9% отличных и хороших отдаленных результатов.

При анализе консервативного лечения у пациентов в возрасте старше 60 лет нами отмечены противоположные результаты. У 32,9% пострадавших этого возраста сразу при поступлении было признано нецелесообразным использовать постоянное вытяжение из - за наличия тяжелой сопутствующей патологии, еще у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые 10 дней. Лишь у 42,7% больных удалось довести лечение до выполнения клинической пробы, а в возрастной группе старше 75 лет эта цифра составляет 31%. Нами установлено, что почти все пострадавшие этого возраста не выполняли рекомендаций по ходьбе с костылями после выписки из стационара. Значительная часть больных вследствие тяжелого состояния оказалась на постельном режиме. Именно в этой группе наиболее высокий процент летальности в течение первого года после травмы (63,2%). У выживших пациентов преобладают удовлетворительные и плохие результаты. Лишь у 2 больных в возрасте старше 60 лет нами отмечен отличный результат. Причиной столь большого количества отрицательных результатов является снижение мобильности пациентов пожилого и старческого возраста после консервативного лечения.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что консервативное лечение переломов вертельной области постоянным вытяжением, возможно, реализовать у пациентов молодого и среднего возраста при их отказе от остеосинтеза. У больных старших возрастных групп основной задачей лечения переломов данной локализации должно быть максимально быстрое восстановление мобильности и опорности поврежденной конечности, поскольку негативные стороны лечения связаны с длительной гиподинамией, неизбежной при постоянном вытяжении. Причем, чем хуже состояние здоровья пациента, тем активней должна быть тактика хирурга.

Оперативный метод лечения переломов вертельной области начал развиваться в клинике с 1998 года. По мере накопления опыта мы убедились в его преимуществах. Возможность быстрой активизации, облегчение ухода за пациентами с тяжелой сопутствующей патологией сделали оперативный подход основным в лечении этой патологии. В период 2001 - 2004 г.г. оперативная активность при вертельных переломах составила 73% - 86%. Уменьшилось количество осложнений. Гипостатические пневмонии отмечены лишь у 3,8% пострадавших, поверхностные пролежни - у 5,6%, глубоких пролежней не было. Следует отметить, что ни у одного из оперированных больных пневмония не явилась причиной летального исхода, а поверхностные пролежни лечились консервативно и не удлинили сроки стационарного лечения. Внутрибольничная летальность снизилась до 3,4%. Уменьшение периода гиподинамии, быстрое восстановление качества жизни у оперированных пациентов позволило снизить их смертность в течение первого года после травмы с 63,2% до 21,7%.

Анализ результатов остеосинтезов вертельных переломов различными устройствами позволяет сделать вывод о том, что выбор фиксатора должен определяться типом повреждения. При стабильных переломах целесообразно выполнять остеосинтез ОН8, что позволило в 72,6% получить хорошие и отличные результаты. Попытки применить данное устройство при нестабильных повреждениях привели к снижению данного показателя до 41,4 %. В 16,7 % нами получены плохие результаты лечения, что связано со значительным коллапсом зоны перелома, рецидивом варусной деформации и значительным укорочением оперированной конечности. Полученные данные показывают, что при повреждениях А2 и A3 более эффективны внутрикостные фиксаторы (PFN, Гамма - гвоздь). При выполнении остеосинтеза нестабильных вертельных переломов этими конструкциями в 73% наблюдений получены отличные и хорошие результаты, плохих исходов не отмечено.

Применение DCS оправдано при межвертельных переломах лишь у молодых пострадавших. Нельзя забывать, что остеосинтез DCS это всегда открытая процедура, сопровождающаяся значительным повреждением мягких тканей и кровопотерей. Выполнение данного вмешательства целесообразно у пациентов младших возрастных групп с целью точной анатомической репозиции перелома. Восстановление анатомии позволит в последующем при развитии деформирующего артроза использовать для эндопротезирования стандартные компоненты протеза. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными конструкциями.