Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами



На правах рукописи

Караулов Сергей Алексеевич

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ

ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА СПИЦАМИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1999

Работа выполнена на кафедре травматологии медицинского инсппу! Чувашского государственного университета им.И.Н.Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.П.БОЙКОВ

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Л.М.МЕРКУЛОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.П. ВВЕДЕНСКИЙ

доктор медицинских наук,

А.В.АЛЕЙНИКОВ

Ведущая организация: Самарский государственный медицински! университет

Защита состоится "¿¿" ОбАл % 1999г. ь!2 "часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.39.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603600, г Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НГМА по адресу: Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.М.ЗИГМАНТОВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют 2% - 13,5% (Л.Д.Ли, 1992), занимая среди переломов плеча от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 1975), а среди переломов проксимального отдела их удельный вес наиболее высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.А., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан A.B. с соавт., 1978; Lind Т. et al., 1989).

Невколочеиные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4% -79,2% (Поляков П.И., 1975; Лирцман В.М., 1987) от всех переломов данной локализации.

В настоящее время известно значительное число способов консервативного и оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости, однако ни один из них не получил должного признания среди врачей - травматологов либо из-за недостаточной эффективности, либо вследствие травматичное™ большинства методов остеосинтеза, особенно у пожилых больных.

Консервативное лечение гипсовыми повязками, на отводящих шинах, лечение функциональным методом - "висячее плечо" не всегда позволяет добиться хороших функциональных и анатомических результатов, зачастую громоздкие шины и гипсовые повязки плохо переносятся больными.

Из большого количества существующих на сегодняшний день способов оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости можно условно выделить две основные группы. Это способы открытого остеосинтеза, выполняющегося с применением тех или иных конструкций после репозиции отломков под контролем глаза, и закрытые способы остеосинтеза, выполняемые без обнажения отломков.

При открытом остеосинтезе можно добиться точного одномоментного сопоставления отломков с достаточно прочной фиксацией, но ятрогенная травматизация во время операции, сопряженная с повреждением источников остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП по В.П.Бойкову, 1994, 1996), ограничивают применение остеосинтеза, особенно у пожилых больных. Аппаратные способы менее травматичны, но выполнение чрескостного остеосинтеза из-за наличия короткого и часто порозного фрагмента (головки плеча) технически достаточно сложно. В ряде случаев из-за высокой опасности возникновения гнойных осложнений вокруг спиц требуется длительное нахождение больного на стационарном лечении (Швед С.И., Сысенко Ю.М.,1984).

Закрытые интрамедуллярные способы остеосинтеза не получили

широкого распространения из-за сложности репозиции и фиксации отломко при переломе хирургической шейки плечевой кости.

Цель н задачи исследования. Целью настоящего исследования являете) разработка малотравматичного и надежного способа закрытой репозиции i фиксации отломков спицами и комплекса реабилитационных мероприятш при лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ закрытой репозиции отломков при перелом1 хирургической шейки плечевой кости, усовершенствовать способ закрытого интрамедуллярного остеосиптеза спицами;

2.Разработать нерентгеновские способы интраоперационной диагностики качества репозиции отломков при закрытом остеосинтезе;

3. Провести биомеханический анализ особенностей остеосиптеза разработанного способа и сравнить его с другими методами фиксации;

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде;

5. Провести анализ результатов лечения больных при применении различных методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Способ закрытого интрамедуллярного остеосиптеза спицами при переломах хирургической шейки плечевой кости является щадящим и одновременно позволяет добиться достаточно надежной фиксации отломков.

2. Использование клинико - анатомических особенностей плеча и плечевого пояса, в частности, топографии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, позволяет при переломе хирургической шейки плечевой кости добиться устранения смещения отломков без их обнажения или использования технически сложных приспособлений, что улучшает качество репозиции и снижает ее травматичность.

3. Предложенный подход в вопросах ранней послеоперационной реабилитации дает возможность проводить дозированную функциональную нагрузку оперированной конечности, величину которой регулирует сам больной в зависимости от стадии консолидации перелома.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании секции травматологов Ассоциации хирургов Чувашской Республики (Чебоксары, 1996), на VI съезде травматологов и ортопедов России.(Н.Новгород, 1997), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию профессора Л.И.Шулутко (Казань, 1997), на 111 пленуме

ассоциации травматологов- ортопедов России (Уфа, 1998), на III международной научно-технической конференции по физике и радиоэлектронике в медицине и биотехнологии (Владимир, 1998), на IV Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 1998), на Российском национальном Конгрессе. "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" (Санкт - Петербург, 1998), на совместном заседании кафедры травматологии и кафедры нормальной и топографической анатомии медицинского института ЧувГУ (Чебоксары, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, подана заявка на патент (получена приоритетная справка), оформлено 5 рационализаторских предложений.

Научная новизна

-разработан способ закрытой репозиции при переломе хирургической шейки плечевой кости на основании выявленных закономерностей, обусловленных особенностями анатомического строения плеча и плечевого пояса;

-усовершенствован, с учетом полученных новых данных, способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами;

- определены показания и противопоказания к применению способа закрытой репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза спицами в зависимости от локализации перелома, степени смещения отломков, давности перелома и общего состояния больного;

- разработана методика нерентгеновского контроля качества репозиции отломков при проведении закрытого остеосинтеза;

- биомеханически обоснована возможность проведения ранних активных движений в плечевом суставе в послеоперационном периоде,

- усовершенствована система комплексной реабилитации больных;

- разработан экспериментальный стенд для изучения первичных прочностных характеристик остеосинтеза при различных способах фиксации.

Практическая значимость. Предложенный способ закрытой репозиции дает возможность шире использовать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами при переломах хирургической шейки плечевой кости, снижает травматичность операции. Это также дает возможность расширить показания для оперативного лечения лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Разработанные

интраоперациониые способы диагностики положения отломков и спиц пр ЗИОС снижают лучевую нагрузку на больного и медперсонал и сокращаю время оперативного вмешательства. Разработанная методика комплексно! реабилитации позволяет улучшить функциональные результаты лечения сократить сроки восстановления функции травмированной конечности i время нахождения больного в стационаре. Указаны возможные ошибки i осложнения при применении закрытого интрамедуллярного остеосинтсз; спицами, предложены меры их профилактики. На основании анализ; отдаленных результатов лечения уточнены показания к ЗИОС переломо! хирургической шейки плечевой кости, что позволило изменить тактику ведения больных с этой патологией. Разработанная методика позволяс! полностыоотказаться от применения гипсовой иммобилизации конечности, создав предпосылки для функционального лечения при любом характере смещения отломков.

Объем н структура работы.

Диссертация изложена на 148 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов клинических исследований, двух глав собственных клинических наблюдений, главы экспериментальных исследований, обсуждения результатов, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 209 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 10 таблицами.

Материал и методы исследования

Материалом клинического раздела настоящей работы послужили данные анализа результатов лечения 257 больных со смещенными переломами хирургической шейки плечевой кости, находившихся на лечении в специализированных отделениях больниц г.Чебоксары, а так же в отделении травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы № 1 Чувашской Республики в период с 1993 по 1998 гг. Контрольную группу составили 199 больных, из которых консервативными методами лечились 169 человек. У 30 больных применялись открытые способы остеосинтеза. В основную группу вошли 58 больных, лечившихся методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами по разработанной нами методике. В работе использованы клинические и рентгенологические методы исследования. Для оценки расстройства кровообращения проводилась компьютерная термография, реовазография конечностей. В качестве альтернативного рентгеновскому методу интраоперационной диагностики при проведении ЗИОС использована сонография костей.

Материалом экспериментального раздела по ......

биомеханических особенностей остеосинтеза послужили 18 ы »ечои ь^-костей, изъятых у 9 трупов с давностью смерти не более суток. Биомеханические исследования проводились на специально разработанном для этой цели экспериментальном стенде. При моделировании разработанного нами способа и экспериментальном обосновании предложенного механизма закрытой репозиции был использован труп мужчины 42 лет, с давностью смерти 9,5 часов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач проведен анализ клинических наблюдений за 257 пострадавшими со смещенными переломами хирургической шейки плечевой кости за 6 лет (1993 - 1998гг.), лечившимися стационарно в многопрофильных больницах Чувашской Республики и г.Чебоксары.

Больные по полу распределились следующим образом: мужчин - 109, женщин - 148 человек. Максимальное количество больных с переломами хирургической шейки плечевой кости - 75 (29,18%) приходится на возраст 61-70 лет, при этом средний возраст пострадавших составил 56,2 + 0,86 лет, т.е. в основном преобладали лица пожилого возраста. У 59 (22,96%) больных имелась клинически значимая сопутствующая патология со стороны органов дыхания и сердечно- сосудистой системы.

По социальному положению преобладают пенсионеры. Из 257 больных пенсионеров - 143 человека, инвалидов- 12, безработных-23, рабочих - 39, служащих - 28, учащихся школ средних и высших учебных заведений-11, военнослужащий-1.

Среди 68 работающих бытовая травма была у 47 человек (69,12%); производственная у 11 (16,18%); по пути на работу или с работы - 10 (14,71%). Наиболее часто переломы хирургической шейки плечевой кости происходили в летние месяцы.

У всех больных имелись смещенные переломы плечевой кости на уровне хирургической шейки. В той или иной степени присутствовали все виды смещения отломков: по длине, ширине, угловое и ротационный компонент.

Абсолютное большинство переломов были закрытыми - 256 (99,61%). У 16 больных (6,2%) имела место множественная или сочетанная травма.

Диагностика переломов хирургической шейки плечевой кости проводилась по классической схеме обследования больных травматологического профиля. Больные предъявляли жалобы на боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча. Боли усиливались при

попытке движений в плечевом суставе. |

Падение имело место в 200 случаях (77,8%), из них падение с высоты собственного роста в 171случае (85,5%), с большей высоты (с крыши, с лестницы и т.д.) в 29 случаях (14,5%), травма вследствие дорожно-транспортного происшествия у 16 человек (6,2%), избиты 9 человек (3,5%), обстоятельства травмы неизвестны у 30 больных (11,7%).

91 (35,3%) больной доставлен в медицинское учреждение машиной скорой помощи, 3 (1,2%) попутным транспортом, случаев самообращения -135 (52,5%), переведены из других лечебных учреждений 28 (10,9%) человек.

После клинического осмотра проводилась рентгенография плечевого сустава в прямой и аксиальной проекциях. Для оценки степени расстройства кровообращения поврежденной конечности нами применялись методы реовазографии (РВГ) и компьютерной термографии (КТГ). КТГ конечностей выполнялась на цветном тепловизоре ТВЦ - 0,1 «Радуга», РВГ проводилась реографом Р4-02, при поперечном расположении электродов на конечности. У всех больных при КТГ определяется повышение интенсивности инфракрасного излучения травмированной конечности на 3-5° и значительное снижение амплитуды пульсового кровотока при РВГ но сравнению с симметричной конечностью, что свидетельствует о нарушении кровообращения конечности.

Лечение больных с переломами хирургической шейки плечевой кости без смещения отломков сложностей не представляет, диаметрально противоположная ситуация возникает при лечении смещенных переломов этой локализации.

Из 199 больных контрольной группы, у 169 (84,9%) применялись консервативные, а у 30 человек (15,1%) - оперативные методы лечения. Метод закрытой ручной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией применялся у 141 больного. Репозиция отломков под местной анестезией применена у 100 (70,9%) больных, под внутривенным наркозом - у 41 (29,1%). Фиксация гипсовой повязкой Дезо использовалась у 4(2,8%) больных, повязкой типа Турнера - у 137 (97,2%).

Тракционные методы лечения были применены у 18 человек, из них скелетное вытяжение на отводящей шине ЦИТО применялось в 16 случаях, на балканской раме или прикроватной установке - в 2 случаях. Показанием к тракционным методам служили нестабильные (многооскольчатые и косые) переломы, а также отсутствие эффекта при 2-3 кратных попытках проведения одномоментной репозиции. Скелетное вытяжение осуществлялось в течении 3-6 недель, с последующей заменой его на

гипсовую повязку типа Турнера или на мягкую косыночную повязку. Иммобилизация проводилась в течении 3-6 недель, применялись физиотерапевтические методы лечения. После прекращения иммобилизации пациенты получали ЛФК верхней конечности, массаж, парафиновые апликации.

Функциональный метод лечения переломов хирургической шейки плечевой кости по Гориневской был применен у 7 больных, что составило 4,1% среди больных, у которых применялось консервативное лечение (169 человек). Укороченная гипсовая повязка ("висячее плечо") использовалась у 3 больных (1,8%). При функциональном лечении не ставилась цель добиться точной репозиции отломков, метод применялся у больных с сопутствующей соматической патологией, когда другие способы лечения были противопоказаны. С 5 - 7 дня пострадавшие начинали производить активные движения в плечевом суставе при полусогнутом туловище. Косыночная повязка использовалась до 4 недель. Пациенты получали физиотерапевтические процедуры, если последние не были противопоказаны в связи с сопутствующими заболеваниями.

Открытые способы остеосинтеза были применены в 30 случаях. Показанием к операции служили неоднократные неудачные попытки закрытой репозиции, а также невозможность достигнуть репозиции с помощью метода скелетного вытяжения у относительно молодых пациентов, не имеющих серьезных сопутствующих соматических заболеваний.Средний возраст оперированных больных составил 48,7 ± 2,5 лет. Время, прошедшее с момента травмы до момента операции, составило в среднем - 19,8 + 3,8 дня. При проведении открытого остеосинтеза использовались следующие способы фиксации: диафиксация спицами - 16 случаев, накостный остеосинтез пластиной - 3 случая, остеосинтез двумя встречными вилками, фиксированными между собой проволокой применялся у 11 больных. В послеоперационном периоде накладывалась гипсовая повязка типа Турнера на срок 4-6 недель, применялись физиотерапевтические методы лечения. После снятия лонгеты проводилась ЛФК в плечевом и локтевом суставах, массаж плеча и плечевого пояса.

Занявшись изучением возможности проведения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза мы сформулировали для себя требования которым должен удовлетворять способ фиксации: 1) фиксирующая конструкция должна вводится в кость без обнажения отломков, 2) легко удаляться после сращения перелома, 3) должна быть исключена возможность миграции металлоконструкции, 4)находящийся вне кости участок металлофиксатора не должен препятствовать движениям плеча,

5) фиксация должна быть достаточно стабильной и позволять проводить функциональное лечение с первых дней после операции. Остеосинтез интрамедуллярным штифтом, даже при его закрытом введении, достаточно травматичен, к тому же требуется повторная операция для его удаления. Остеосинтез спицами на наш взгляд, более предпочтителен.

Существует три возможных варианта закрытой фиксации отломков спицами при переломе хирургической шейки: 1) антеградное введение спиц со стороны головки плеча в костномозговую полость; 2) остеосинтез перекрещивающимися спицами, введенными в отломки, отступя на 2-4 см от линии перелома. В литературе за этим способом остеосинтеза закрепился термин "диафиксация"; 3) введение спиц со стороны диафиза, отступя от линии перелома на значительное расстояние так же описан (Пап К., Риго Э., 1963) под термином диафиксация. Чтобы не путать этот способ фиксации отломков с предыдущим, мы далее будем его называть закрытым интрамедуллярным остеосинтезом спицами (ЗИОС). При двух первых способах остеосинтеза спицами концы спиц располагаются либо в полости плечевого сустав, либо в параартикулярных тканях, прошивая мышцы, участвующие в движениях плеча, что препятствует функциональному лечению в послеоперационном периоде. При этих способах фиксации не исключается миграция спиц, что может негативно сказаться на результатах лечения. ЗИОС лишён вышеперечисленных недостатков: выступающие за пределы кости концы спиц располагаются вдали от сустава, вне основных мышц, осуществляющих движения плеча, спицы в полости костномозговой полости упруго изогнуты между противоположными кортикальными слоями, что предотвращает их миграцию. В доступной литературе мы не встретили более сведений о применении этого способа закрытого остеосинтеза при лечении переломов хирургической шейки. Это, по-видимому, связано с тем, что автором не была описана ни методика закрытой репозиции, ни техника остеосинтеза. За исходный вариант остеосинтеза мы взяли схему именно этого способа, как наиболее удовлетворяющего всем требованиям.

Трудность закрытой репозиции отломков при переломе хирургической шейки плеча отмечают многие авторы. Предложены репонирующие аппараты, при помощи которых осуществляется закрытая репозиция при наложении гипсовых повязок (Высоцкий П.М., 1953; Крылов A.A., 1957; Алейников B.C., 1958; Демьянов В.М., 1959). Репозиция осуществляется также с помощью чрескостных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые используются либо как самостоятельные фиксирующие конструкции (Путягин С.М., 1993), либо демонтируются после

осуществления погружного остеосинтеза (Каралин А.Н., 1985).

Предложены специальные приемы для устранения углового и ротационного смещения, заключающиеся в чрескостной фиксации головки с целью ограничения ее подвижности и придания ей необходимого положения с помощью спиц фиксированных в дуге для скелетного вытяжения (Гиммельфарб А.Л., 1963), штифта или шила, введенного в отломок (Каралин А.Н., 1988). Все эти способы репозиции и аппараты, предложенные для её осуществления, основаны на принципе внешнего воздействия на отломки. Различные по характеру переломы хирургической шейки (абдукционные, аддукционные, сгибательные, разгибательные и т.д.) предполагают разнообразие вариантов смещения отломков и техника репозиция так же будет различной.

Нами разработан способ закрытой репозиции, который базируется на анатомо-топографических особенностях строения плеча. При соблюдении некоторых условий возможна универсализация и даже в определенном смысле автоматизация репозиции с устранением основных видов смещения отломков независимо от характера перелома хирургической шейки. Наши исследования показали, что при репозиции плечо должно находиться в вертикальном положении, и иметь возможность вращения вокруг своей оси, то есть не должно быть жесткой фиксации ротационного положения верхней конечности. В этом случае действие мышц на дистальный отломок будет взаимно уравновешиваться и при тракции по оси плеча дистальный отломок самостоятельно примет среднефизиологическое ротационное положение. Этим требованиям удовлетворяет положение больного "лежа на здоровом боку" при отведении плеча.

Особенностью анатомического строения является взаимоотношение плечевой кости с длинной головкой сухожилия двуглавой мышцы плеча. Уникальность этого взаимоотношения состоит в том, что длинная головка двуглавой мышцы плеча является единственным сухожильно-мышечным образованием, которое при переломе на уровне хирургической шейки сохраняет связь с дистальным фрагментом (брюшко мышцы располагается па диафизе плеча, прикрепляясь к лучевой кости), с проксимальным (сухожилие фиксировано в межбугорковой борозде головки плеча) и с лопаткой (в области t. supraglenoidale, откуда сухожилие берет свое начало). При тракции по оси плеча за счет напряжения сухожилия длинной головки m.biceps brachii проксимальный отломок (головка плеча) будет выстраиваться вдоль сухожилия, то есть по оси дистального фрагмента (диафиза плеча). При этом автоматически должны устраняться смещение по длине, угловое и ротационное смещение. В эксперименте на трупном

материале мы подтвердили справедливость наших предположений.

Суть эксперимента: моделировался поперечный перелом плеча со смещением отломков на уровне хирургической шейки. Телу придавалось описанное выше положение, при помощи лебедки осуществлялось скелетное вытяжение за локтевой отросток. При неповрежденном сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча в автоматическом режиме происходила репозиция отломков. При пересечении сухожилия угловое и ротационное смещение головки плеча сохранялось. Регистрация результатов эксперимента выполнялась при помощи рентгенографии. Для визуализации сухожилия длинной головки m.biceps brachii в толщу сухожилия предварительно был введен раствор рентгенконтрастного свинцового сурика.

Использование этого метода закрытой репозиции в клинической практике показало, что при аддукционном переломе автоматически устраняются все виды смещения отломков, а при абдукционном переломе хирургической шейки в ряде случаев после тракции по оси плеча сохраняется остаточное смещение по ширине. Мы объясняем это тем, что по внутренней поверхности плечевой сустав не прикрыт мышцами так, как он окружен спереди, снаружи и сзади волокнами дельтовидной мышцы, которая при растяжении воздействует на проксимальный конец дисталыюго отломка устраняя смещение по ширине при аддукционном переломе. Устранение остаточного смещения по ширине при абдукционном переломе мы производили путем ручного воздействия на проксимальный конец дистального отломка с тягой его кнаружи, до чувства упругого сопротивления со стороны дельтовидной мышцы, что технически не представляет особых трудностей. Предложенный способ закрытой репозиции успешно использован в клинической практике при проведении ЗИОС у 58 больных и показал свою высокую эффективность при простоте технического исполнения.

Другой технической сложностью при выполнении ЗИОС явилось проведение спицы через кортикальный слой в полость костномозгового канала под острым углом. При этом происходит её соскальзывание с кости, а при увеличении угла атаки спица перфорирует оба кортикальных слоя, не изменяя своего направления в костномозговой полости.

С целью упрощения техники введения спицы нами предложен полый проводник и разработана методика его использования. Проводник представляет из себя полую металлическую трубку длиной 10-12 см с внутренним диаметром 2,2 мм, конец которой заточен под углом 30°. Мы проводники изготавливали из тонкого троакара.

Техника введения спиц в костномозговой канал с использованием полого проводника: концом скальпеля производится насечка кожи, достаточная для введения проводника. Троакаром прокалываются мягкие ткани плеча под углом около 60° к продольной оси кости до упора в последнюю. Мандрен извлекается, внутрь проводника вводится спица, которая с помощью электродрели на низких оборотах засверливается через один кортикальный слой в костномозговую полость. Изменение угла атаки спицы по отношению к оси диафиза плеча возможно производить двумя способами. Первый способ предусматривает постепенное изменение угла введения спицы на более острый по мере погружения последней в кортикальный слой кости. При другом способе вначале спицей формируется "ямка" в кортикальном слое кости, потом острый конец проводника перемещается в образовавшийся уступ, изменяется угол атаки и спица вводится в костномозговую полость. Дальнейшее продвижение спицы происходит внутри костномозговой полости, выполняющей роль своеобразного полого проводника, стенки которого препятствуют выходу спиц за пределы кости. При хорошей репозиции спицы обязательно внедряются в головку плеча. После завершения остеосинтеза спицы укорачиваются так, чтобы их свободные концы погрузились под кожу, при этом концы спиц не загибаются. На кожные раны накладываются по одному шву. Скелетное вытяжение демонтируется. Верхняя конечность подвешивается на косыночную повязку.

При операции закрытого остеосинтеза отсутствует визуальный контроль за расположением отломков. Метод пальпаторного исследования также недостаточно эффективен.. Для контроля за положением спиц и качеством репозиции мы применяли интраоперационную рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях. Рентгенография является высокоинформативным методом диагностики, но риск рентгеновского облучения является причиной поиска других, безопасных способов диагностики. Мы разработали систему нерентгеновского интраоперационного контроля при выполнении ЗИОС. Эта система включает в себя следующие приемы:

1. Проведение спиц в головку плеча осуществляется короткими ударами молотка по спице до упора конца последней в кортикальный слой головки. Момент упора конца спицы в кортикальный слой головки определяется остановкой ее поступательного движения и чувством сопротивления ударам молотка. При неудовлетворительной репозиции сопротивления со стороны кортикального слоя головки продвижению спицы не определяется.

2. Контроль за глубиной проведения спицы мы осуществляли ее :равнением со спицей той же длины, приложенной к плечу снаружи. При

этом край акромиального отростка лопатки, который хорошо определяется при пальпации даже у тучных больных, располагается на уровне центра головки плечевой кости. Если спица прошла глубже 2-3 см края акромиального отростка и при этом не определяется сопротивления её продвижению со стороны кортикального слоя головки - свидетельство того, что спица располагается вне головки, а репозиция отломков неудовлетворительна.

В качестве альтернативного рентгеновскому методу визуализации нами использовался метод интраоперационной сонографии костей, основанной на принципе отражения ультразвуковых волн от эхо-контрастных структур, какой и является костная ткань. Сонография проводилась переносным аппаратом ЗЫтаБошс 80Ь-32, применялся линейный датчик с частотой 7,5 МГц. Информативность метода достаточно высока, прослеживается коррекция рентгеновского и ультразвукового изображения отломков плечевой кости. Использование этого метода диагностики в ряде случаев позволило отказаться от рентгенографии во время операции, что значительно сокращает время проведения операции и исключает лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал.

Анализ клинических и литературных данных показал, что в подавляющем большинстве случаев у больных с переломами хирургической шейки плечевой кости в послеоперационном периоде применяется гипсовая иммобилизация. Лишь в последние годы появились сообщения, свидетельствующие о возможности вести больных с переломами хирургической шейки без использования внешней иммобилизации в послеоперационном периоде. В основном при применении накостного остеосинтеза Т- и Г- образными пластинами.

С целью изучения жесткости соединения отломков при различных способах остеосинтеза и определения обратимости возникающих изменений в ответ на механическую нагрузку, мы провели экспериментальное исследование на трупном материале. Исследования проводились на специально разработанном и изготовленном стенде, позволяющем отслеживать величину угловой деформации отломков, которая возникает в результате воздействия постепенно возрастающей по величине внешней силы, а так же оценивалась остаточная деформация отломков при условии прекращения воздействия. Проведены три серии экспериментов ( по 6 экспериментов в каждой серии). Использовались следующие способы фиксации отломков: 1) диафиксация тремя спицами диаметром 2 мм, 2) накостный остеосинтез Т-образной пластиной, 3) интрамедуллярный остеосинтез спицами (ИОС).

Исследования показали, что жесткость фиксации при накостном остеосинтезе Т- образной пластиной в 1,6 раза выше чем при ЗИОС.. Диафиксация спицами по жесткости соединения отломков занимает промежуточное положение между ЗИОС и накостным остеосинтезом. Обратимость деформации после прекращения внешнего воздействия выше при ЗИОС и минимальна при накостном остеосинтезе.

В ходе проведенного нами клинико-анатомического анализа были установлены некоторые биомеханические особенности, суть которых в следующем: каждой из мышц, имеющей точку прикрепления выше хирургической шейки, соответствует одна или несколько мышц из группы, имеющих точки прикрепления ниже хирургической шейки. Эти мышцы объединяются в функциональные пары при выполнении движений. Если направление движения изменяется, то мышцы меняют "партнеров", но парность однонаправленного воздействия на кость с точками приложения силовых нагрузок дистальнее и проксимальнее места перелома остается неизменной. При выполнении сложных движений функциональные пары создаются и распадаются по мере изменения направленности движения. А раз это так, вполне вероятно предположить, что дозированные активные движения плеча в послеоперационном периоде не противопоказаны, даже если жесткость фиксации отломков относительно невелика. Амплитуду и скорость выполнения движений плеча определяет пациент, ориентируясь на болевые ощущения. По мере консолидации перелома диапазон допустимой функциональной нагрузки расширяется.

Исходя из вышеизложенных положений, мы разработали комплексную методику реабилитации больных, которым был произведен ЗИОС хирургической шейки плечевой кости.

За основу функционального лечения взяли методику, разработанную Е.Ф..Древинг (1940) и В.В. Гориневской (1953), видоизменив и дополнив ее, применительно к условиям методики ЗИОС. Реабилитация больных в послеоперационном периоде была разбита на три этапа.

Первый этап длился со дня остеосинтеза до момента завершения острой первичной реакции тканей и организма на травму. Этот этап длился всего 2-3 дня, что объясняется малым уровнем ятрогенной травматизации тканей во время операции. С первого дня после операции проводилась ЛФК в пальцах и кисти поврежденной конечности, массаж мышц предплечья, магнитотерапия, т.е. мероприятия, направленные на нормализацию процессов микроциркуляции. Для снятия болевого синдрома вводились наркотические и ненаркотические анальгетики.

Второй этап начинался с момента завершения острой реакции мягких

тканей на травму и продолжался до 3-х - 3,5 недель, т.е. до периода формирования первичной костной спайки области перелома. С 3-4 дня начинали ЛФК в локтевом и плечевом суставах, при "висячем плече" и полусогнутом кпереди туловище. Кратность проведения каждого вида движений 7 -8 раз, с частотой занятий не менее 5-6 в течении дня. К концу третьей недели снималась косыночная повязка. Из физиотерапевтических методов применялись полуспиртовые компрессы на область плеча и плечевого сустава, УВЧ, ДЦТ.

На третьем этапе, начиная с четвертой недели, к лечению добавлялись пассивные движения в плечевом суставе, в том числе и ротационные, а также активные движения при выпрямленном туловище. После удаления спиц, которое производилось на сроке 6-7 недель, применялся массаж мышц плеча и плечевого пояса. Период реабилитации заканчивался к 7-8 неделям, т.е. ко времени срастания перелома.

Ошибки и осложнения при использовании ЗИОС.

При любых методах лечения, особенно оперативных, неизбежно встречаются ошибки и осложнения. При использовании ЗИОС в 2 случаях развилась клиника неврита лучевого нерва. При этом имелись двигательные нарушения, без расстройства чувствительности. На фоне проводимого консервативного лечения к 3 месяцам неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Эти случаи заставили нас более тщательно подойти к выбору мест введения спиц с учетом особенностей анатомо-топографического строения плеча.

В одном случае неудовлетворительный результат лечения был связан с развитием вторичного смещения отломков после удаления спиц на сроке 3,5 недель.

Гнойных осложнений со стороны кости или мягкотканных структур при лечении больных методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами не было.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения

Клинические наблюдения проведены за 257 больными со смещенными переломами хирургической шейки плечевой кости, из которых функциональным методом с использованием ЗИОС лечилось 58 человек. Показанием к операции служили свежие переломы хирургической шейки со смещением отломков по ширине более 1/3 диафиза и угловой деформацией более 15° без признаков декомпенсации со стороны жизненно важных органов и систем организма больного. 199 больных с аналогичными переломами составили контрольную группу. Отдаленные результаты лечения прослежены у 52 больных основной и у

121 контрольной группы.

Средний койко-день у больных основной группы 10,0 + 0,37 дня. В контрольной группе 10,97 + 0,52: при консервативном лечении 8,65+0,38 дня, при оперативном 24,14 + 1,68 дня. Сроки временной нетрудоспособности среди работающих в основной группе составили 73,3 ± 2,3 дня (п=20), в контрольной - 111,2 + 7,5 (п=35), снижение Fia 5 недель (р<0,001).

Оценка результатов лечения производилась по следующим критериям: как хороший результат мы расценивали случаи, когда отведение плеча было не менее 150", перелом сросся с угловой деформацией не более 15°, отсутствуют боли в конечности, полностью восстановлена трудоспособность, нет ограничения привычного образа жизни у неработающих и пенсионеров. Удовлетворительный результат -отведение плеча от 90° до 150°, угловая деформация не более 30°, боль после физической нагрузки, трудоспособность сохранена. Неудовлетворительный результат - отведение менее 90°, угловая деформация более 30°, боли в покое, трудоспособность ограничена.

В таблице приведены данные результатов лечения больных в основной и контрольной группах.

Таблица

Результаты лечения

Группа Количество

Результат лечения

больных наблюдений хороший удовл.

абс. в % абс. в %

неуд, абс. в %

Основная

(использован

ЗИОС)

Контрольная

(всего) из них:

-консервативное лечение - открытый остеосинтез

52 47 90,4+4,0 4 7,7+3,7 1 1,9±1,9

121 60 49,6+4,5 38 31,4 + 4,2 23 19,0+3,6

109 57 52,3+4,8 35 32,1+4,5 17 15,6+3,5

12 3 25+12,5 3 25+12,5 6 50±14,4

Неудовлетворительных результатов в основной группе оказалось на 18% меньше, чем в контрольной. Гнойных осложнений среди основной ■руппы

больных не было (среди оперированных открытыми способами получены . случая остеомиелита головки плеча). В основной группе осложнений повлиявших на исход лечения не было, один случай вторичного смещени: отломков произошел из-за прежднвременного удаления фиксирующих спиц.

Таким образом налицо улучшение функциональных результатов лечени; при использовании ЗИОС по сравнению с традиционными методам! лечения.

ВЫВОДЫ

1. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами позволяет добиться лучших результатов лечения, чем использование других, как консервативных, так и оперативных методов лечения.

2. Предложенный способ закрытой репозиции, основанный на особенностях анатомического строения плеча, позволяет бескровно добиться сопоставления отломков при любых переломах хирургической шейки.

3. Использование предложенных приемов контроля положения отломков и спйЦ, в том числе метода сонографии, позволяет снизить потребность в проведении интраоперационной рентгенографии при проведении закрытого остеосинтеза.

4. Малотравматичность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами и предложенного способа закрытой репозиции расширяет показания к оперативному лечению больных пожилого возраста и лиц имеющих сопутствующие соматические заболевания.

5. Разработанный метод лечения позволил отказаться от применения внешней иммобилизации конечности в послеоперационном периоде и обеспечил проведение раннего функционального лечения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. При смещенных переломах хирургической шейки плечевой кости должен использоваться закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами как метод выбора.

2. Закрытая репозиция отломков должна осуществляться предложенным нами способом, разработанным исходя из особенностей анатомического строения плеча, и позволяющим добиться сопоставления отломков при любых видах смещения.

3. Использование предложенных способов контроля за положением отломков и спиц, включая интраоперационную сонографию, позволяет снизить потребность в рентгенографическом обследовании.

4. Функциональное лечение должно начинаться в раннем послеоперационном периоде. Амплитуду и интенсивность активных

движений должен регулировать сам пациент, ориентируясь на болевые ощущения, возникающие в процессе проведения ЛФК.

5. Удаление фиксирующих спиц целесообразно проводить через 6-7 недель со дня операции, то есть после консолидации перелома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенетические и биомеханические основы оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей // VI съезд травматологов и ортопедов России., Нижний Новгород 9-12 сентября 1997.- С. 367 (соавт. В.П.Бойков, А.С.Дмитриевский)

2. Новые возможности и области применения погрудного закрытого остеосинтеза // Матер, юбилейной научно-практич. конф., посвящ. 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию профессора Л.И.Шулутко, 19-20 июня 1997 г., Казань. С. 58 (соавт. В.Г1.Бойков, А.С.Дмитриевский,А.В.Марков )

3. Функциональный метод оперативного лечения околосуставных переломов проксимального конца плечевой кости // Материалы III Пленума ассоциации ортопедов-травматологов России, Уфа, 1998.- С. 112. (соавт. В.П.Бойков)

4. Анатомо-биомеханические предпосылки функционального лечения в раннем послеоперационном периоде при переломах плеча и голени //Материалы III международной научно-технической конференции по физике и радиоэлектронике в медицине и биотехнологии., г.Владимир, 1998,- С. 155-156. (соавт. В.П. Бойков, Л.М.Меркулова, A.C. Дмитриевский, A.B. Марков)

5. Переломы хирургической шейки плечевой кости и их лечение //Вестник Чувашского университета, 1998,- №2. - С. 62-64. (соавт.

B. Г1. Бой ков)

6. Биомеханика закрытого остеосинтеза при переломах хирургической шейки плеча и оскольчатых переломах голени // IV Всероссийская конференция по биомеханике "Биомеханика-98", Нижний Новгород. -

C. 107. (соавт. В.П.Бойков, A.B. Марков)

7. Закрытый остеосинтез как определяющий фактор профилактики инвалидности //Российский национальный Конгресс. "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов",- Санкт- Петербург, 1998. - С. 13.(соавт. В.П.Бойков, Г.А.Иванов, М.Н. Слюсарев, A.C. Дмитриевский,

В.Марков, A.M. Слюсарев).

8. Биомеханическое обоснование способа остеосинтеза переломе хирургической шейки плечевой кости // Мед. журнал Чувашии, 1998, N 1-2. С. 169 - 170. (соавт. O.A. Караулова, В.П.Бойков, В.В. Трубин).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ остеосинтеза при переломах шейки плечевой кости //Подач заявка на изобретение, приоритетная справка № 96115726 от 29.07.96г.

2. Направитель для внутрикостного проведения спиц // № 955 о 18.04.97г. (соавт. А.Н.Каралин, В.В. Трубин)

3. Экспериментальный стенд биомеханических исследовашп остеосинтеза// № 988 ог 16.03.99 г. (соавт. В.П.Бойков, Л.М.Меркулова).

4. Сонографический контроль репозиции отломков при проведешн закрытого погружного остеосинтеза при переломах костей // № 989 о 16.03.99 г. ( соавт. В.П.Бойков).

5. Способ проведения спицы через кортикальный слой трубчатой kocti под острым углом // № 990 от 16.03.99 г. ( соавт. В.П.Бойков, В.В.Трубин).

6. Способ закрытой репозиции отломков плечевой кости при переломе хирургической шейки // № 991 от 16.03.99 г. (соавт. В.П.Бойков, Л.М.Меркулова)