Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах универсальными стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1

На правах рукописи

БОБРОВСКИЙ Николай Геннадьевич

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ УНИВЕРСАЛЬНЫМИ СТЕРЖНЕВЫМИ АППАРАТАМИ КОМПЛЕКТА КСТ-1

14.00.27-хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Е. К. ГУМАНЕНКО.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. И. Грицанов; доктор медицинских наук профессор Н. В. Рухляда.

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится" /¿Г " /?21996 года

-у>> /

в / у часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.04. в

Военно-медицинской академии

(194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан" у(уС " 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л. Н. Бисенков

ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Особенностью травматизма 80-90-х годов является увеличение тяжести травм и изменение их структуры - существенно вырос удельный вес сочетанных травм, достигая по данным различных авторов £5-80% (Гуманенко Е.К. ,1993; Livingstone D.H, 1994; Pohlernann Т.,1994). Сочетанные травмы, как наиболее тяжелый вид повреждений,' характеризуются высокой летальностью - до 70% (Гринев М.В.,1994), высоким уровнем инвалидности - 25-74Х и длительной утратой трудоспособности (Яременко Д.А.,1986; Еецишор В.К.,1985).

Особую клиническую проблему составляют пострадавшие с сочетаниями перелома«! длинных костей, успех лечения которых в значительной мере зависит от сроков фшссации переломов. Наиболее неблагоприятные условия, течения патологических процессов создаются при консервативном лечении переломов в связи с функционированием очагов ферментативной агрессии, интенсивной афферентной импульса-цией и обездвиживанием пострадавших (Костюк А.Н., 1990; Гуманенко Е.К.,1993).

Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодушны во мнении, что при 'тяжелой сочет'анной травме одномоментное лечение всех повреждений в ранние сроки дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты, несмотря на трудности реализации этой задачи в остром периоде - травмы из-за тяжелого состояния пострадавших (Бэц Г.В.,1968; Костюк А.Н., 19S0).

ВнеочагоЕый остеосинтез стержневыми аппаратами, по мнению многих авторов, является наиболее рациональным при сочетанных пе-релрмад длинных костей. Он позволяет с минимальной травыатиэацией создать жесткую фиксацию костных отломков, дает возможность избежать наложения тяжелых гипсовых повязок, обегдвиж.-шающих лостра-

- г -

давших на длительное время (Гринев М.В., 1994; Трубников В.CD., 1994, Фаддеев Д.И., 1987).

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилась, разработка унифицированных стержневых аппаратов, показаний и методики их рационального использования, а также сравнительный анализ результатов лечения переломов длинных костей при тяжелых сочетаниях травмах различными способами.

Задачи исследования.

1. Разработка универсальных стержневых аппаратов для фиксации переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах.

2. Определение показаний и отработка методики par. ганальноге использования универсальных стержневых аппаратов при лечении переломав длинных•костей у пострадавших с тяжелыми сочетанньш травмами.

3. Сравнительный анализ результатов лечения переломов длинных костей различными способами у пострадавших с тяжелыми сочета! ными травмами.

Научная павиана. Разработан и внедрен в клиническую практику "Комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - КСТ-1", предназначенный для оказания квалифицированно! хирургической помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми сочетании-ми ранениями и травмами в условиях этапного лечения при ведени Соевых действий,, возникновении стихийных бедствий и крупномасштабных катастроф. Основной элемент комплекта - универсальны стержневой аппарат - защищен Патентом Российской Федерации 2012273 от 1Б.05.94 г.; заявка на изобретение N4876372 о 8.03.90 г.).

Предметом изобретения в конструкции универсального стержне вого аппарата явился узел крепления, который имеет тесть Степане

свободы и позволяет собирать как простые одноплосксстные, так и объемные конструкции, а также вводить стержни в кость под произвольными углами. Это обеспечивает возможность использования аппаратов в два этапа: для лечебно-транспортной иммобилизации на первом этапе и для окончательного лечения на втором этапе путем укрепления одностороннего одноплоскостного аппарата гипсовыми повязками или создания на его базе жесткой объемной конструкции.

■ Конструкции деталей и узлов универсальных стержневых аппаратов дают возможность производить жесткую фиксацию всех переломов длинных костей, а также проксимального отдела бедренной кости о замыканием тазобедренного сустава, фиксацию переломов костей таза, включая и сочетания переломов бедренной кости и костей таза.

Новым является использование для изготовления универсальных стержневых аппаратов КСТ-1 полых титановых штанг, что значительно снижает их вес при сохранении прочности. Стержни для введения в костные отломки также изготавливаются из титановых сплавов с повышенной антикоррозийной устойчивостью, что способствует снижению чаототы воспалительных изменений мягких тканей в местах расположения стержней

Доказана эффективность метода- фиксации переломов длинных костей универсальными стержневыми аппаратами КСТ-1.

Практическая значимость. Разработаны универсальные стержневые аппараты для фиксации переломоа длинных костей у пострадавши/ о тяжелыми сочетэнными травмами. С'фог.мулнрояакы показания и отработана методика рационального использования универсальных сте?.*-невых аппаратов при лечении открытых и закрытых переломов длинных костей у пострадавших с тяжелыми сочетанньиди травмами.

Разработана методика фиксации стержневыми аппаратами открытых переломов длинных костей, сопровождающихся абширкым плврежде-

- 4 -

низм мягких тканей и доказана ее эффективность.

Составлены схемы и отработаны методики фикоации переломов различных длинных костей, разработана методика фиксации переломов проксимального отдела бедренной кости, а также сочетанных переломов бедреннсй кооти и костей таза.

Доказана эффективность двухэтапного способа лечения переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах. При этом, на первом этапе для лечебно-транопортной иммобилизации переломы фиксируются односторонней одноплоскостной конструкцией стержневого аппарата , а на втором - для окончательного лечения односторонняя одноплоскостная конструкция укрепляется гипсовыми повяв;.ами либо становится базой для создания жесткой объемной конструкции.

Реализации результатов исследования. Разработанная методика фиксаций переломов длинных костей у пострадавших с тяжелыми соче-танными травмами о помощью универсальных стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 успешно применяется в практической работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии и рекомендована Главным военно-медицинским управлением МО Российской Федераций к Енедрению в практическую деятельность военно-медицинской службы. Решением начальника Главного военно-медицинского управления МО Российской Федерации "Комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - КСТ-1" принят на'снабжение взенно-мздицинской службой Вооруженных Сил России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии и реализованы в виде руководства для врачей и слушателей академии. Комплект КСТ-1 и методические рекомендации по его применению используются в условиях локального военного конфликта в Чеченской Республике с его начала по настоящее время.

Апробация. Материалы диссертации доложены на научной конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" (Санкт-Петербург, 1992), на VI съезде травматологов ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), на 1064-м заседании Санкт-Петербургского общества травматологов ортопедов (Санкт-Петербург, 1995), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы сочетанных ранений и травм" (Санкт-Петербург, 1996)

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей, тезисов докладов и методических рекомендаций, перечисленных в конце автореферата. Оформлено одно изобретение (Патент Российской Федерации N 2012273/8/190 от 16.05.94 г.).

Связь с планом основных научных работ ЛМедА. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам NN 01.90.0 0413220, 01.90.0 041316, 01.90.0 03492.

Основные положения выносимые на аащнту:

1. Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 являются рациональным средством лечения переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах, поскольку отличаются минимальной травматич-ностью, коротким сроком наложения, простотой в использовании и достаточно жесткой фиксацией переломов.

2. Показанием к использованию универсальных стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 являются все виды открытых и закрытых переломов длинных костей у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, состояние которых к моменту операции расценивается как компенсированное пли субкоипенснровашше по шкалам' "БПХ-СП" и •тч-сг".

, 3. Применение универсальны* стержневых аппаратов комплекта

- б -

КСТ-1 в лечении переломов длинных костей позволяет существенно улучшить исходы лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Материалы диссертации изложены на 220 страницах машинописи, содержит 27 рисунков й 24 таблицы. Указатель литературы включает 169 источников (113 отечественных и 56 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений, методов исследования

Реализация цели и задач исследования осуществлялась по Z направлениям:

1. Анализ 75 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетанными переломами длинных костей, находившимися на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 1990 по 1995 годы (массив клинических наблюдений), для лечения которых применялись универсальные стержневые аппараты комплекта КСТ-1.

2. Ретроспективный анализ историй болезни 312 пострадавших с сочетанными переломами длинцых костей, из которых 116 лечились консервативными, а 196 - хирургическими методами в клинике воен-но-полевои хирургии в период с 1980 по 1988 годы (массив ретроспективного анализа).

Общая характеристика материала исследования представлена я таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика материала исследования

Материал исследования Количество наблюдений (або.ц.) Общая тяжесть повреждений (баллы) Тяжесть повреждения конечностей (баллы) Тяжесть соотояния (баллы)

Массив . клинических наблюдений (собственные данные) 75 7,9 1 0,75 3,5 + 0,24 24,4+0,88

Массив ретроспективного анализа 312 8,0 + 0,28 3,9 + 0,31 26,4+0,94

- консервативное лечение - хирургическое лечение 116 196 9,9 + 0,58 6,8 + 0,32 3,6 + 0,48 4,5 + 0,38 22,2+0,54 24,5+0,43

ВСЕГО: 387 - -

Из таблицы следует, что массив ретроспективного анализа по тяжести соотояния, общей тяжести-повреждений и тяжести повреждений конечностей сопоставим с массивом клинических наблюдений.

Для определения тяжести повреждений пострадавших использовалась шкала "ВПХ-П (МТ)", а для оценки тяжести состояния шкала "ВПХ-СП", разработанные на кафедре военно-полевой хирургии (Гума-ненко Е.К. и соавт,1993).

При анализе результатов лечения сочетанных переломов длинных костей использована схема оценки исходов переломов и их последствий, разработанная H.A. Любошиц и Э.Р. Маттисом в 1979 году (Лю-бошиц H.A., Маттис Э.Р., 1979).

Анализ информации осуществлялся на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета прикладных программ (ППП) BMDP, предназначенного для решения медико-биологических задач.

Результаты исследования и их анализ

В клинике военно-полевой хирургии в 1990 году были разработаны комплекты универсальных, отержневых аппаратов КСТ-1, позволяющие из унифицированных элементов собирать различные конструкции стержневых аппаратов в зависимости от локализации, характера и тяжести переломов. Основной особенностью стержневых аппаратов комплекта КСТ-1, отличающей их от известных аппаратов и составляющей предмет изобретения (Патент Российской Федерации N 2012273 от 15.05.94 г.; заявка на изобретение N 4876972. от 8.08.90 г.) является конструкция соединительных узлов, построенная -на принципе тангенциального зажима. Такая конструкция узлов обеспечивает шесть степеней свободы перемещения стержня или узла по отношению к несущей конструкции, что позволяет вводить стержни в любые точки сегмента конечности и под любыми углами к его плоскости. В свою очередь, узлы построенные на принципе тангенциального зажима, обеспечивают достаточно жесткую.фиксацию элементов аппарата в достигнутом положении.

Конструктивные особенности стержневых аппаратов комплекта КСТ-1-ориентированы на идеологию этапности в лечении, раненых и

пострадавших с сочетанными ранениями и травмами. На первом этапе осуществляется лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных костей для устранения источников ферментативной агрессии и мобилизации пострадавших. Она осуществляется быстро, с минимальной травматизацией, на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Репозиция открытых переломов осуществляется открытым путем, при закрытых переломах - может ограничиться восстановлением длины и правильной оси конечности. Для фиксации переломов на первом этапе применяются односторонние одноплоскостные конструкции аппаратов. Они обеспечивают подвижность пострадавших в кровати, хороший доступ к ране, позволяют осуществлять уход за пострадавшим и лечение повреждений других областей тела. В процессе выздоровления лечебно-транспортная иммобилизация позволяет восстановить функцию смежных с переломом суставов, но осевая нагрузка на конечность противопоказана. В системе этапного лечения раненых лечебно-транспортная иммобилизация1 выполняется на этапах квалифицированной хирургической помощи общими хирургами.

На втором этапе лечения стержневые аппараты, как средства лечебно-транспортной иммобилизации, сохраняются до заживления ран и восстановления общего состояния раненых до уровня реабилитации. В этом периоде для обеспечения осевой нагрузки на поврежденную конечность односторонняя одноплоскостная система стержневого аппарата усиливается путем наращивания ее до объемной конструкции либо укрепляется дополнительно гипсовой повязкой. При неудовлетворительном стоянии костных отломков необходима повторная репозиция костных' отломков и переход на другие способы фиксации, как правило, аппараты Г.А.Илизарова. В системе этапного лечения раненых перечисленные мероприятия выполняются в специализированных госпиталях травматологами

Основными показаниями к выполнению фиксации переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах являются предупреждение развития тяжелых осложнений и восстановление структуры и функции поврежденных конечностей. При открытых переломах фиксация осуществляется на завершающем этапе хирургической обработки раны после, остановки кровотечения и является составным элементом оперативного вмешательства.

При определении показаний к фиксации переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах необходимр оценивать тяжесть соотояния пострадавших. Рациональным способом оценки тяжести состояния пострадавших является шкала объективной оценки "ВПХ-СП" о тремя градациями: компенсированное состояние, субкомпенсированное и декомпенсированное. При компенсированном состоянии возможно выполнение полного объема оперативных вмешательств. Субкомпенсированное состояние - наиболее типичное для тяжелых сочетанных травм

- является показанием к тщательной предоперационной подготовке, интраоперационному мониторингу и послеоперационной интенсивной терапии; объем оперативного вмешательства не ограничивается. При декомпенсированном состоянии фиксация переломов длинных костей выполняется в случаях крайней необходимости, без окончательной репозиции, быстро, атравмауично, в большинстве случаях - на реанимационной кровати.

• Универсальные стержневые.аппараты комплекта КСТ-1 использованы при лечении 75 пострадавших с сочетанными переломами длинных трубчатых костей. Всего выполнено 85 остеосинтезов. У 10 пострадавших произведена фиксация переломов двух сегментов:. двух голеней - в 3 случаях; бедра и голени - в 6 случаях и плача и голени

- в 1 случае. Для фиксации переломов костей голени стержневые аппараты применялись в 57 случарк (67,1%), бедра - в 19 случаях

- 11-

(22,4%) и плеча в 9 случаях(10,5%).

Средний срок выполнения остеосинтеэа составил 4,31 + 0,68 суток, причем в первые сутки было прооперировано 40,8% пострадавших, со 2 по 4 сутки - 29,6% ив более поздние сроки - также 29,6%.

Средняя длительность операции оотеосинтеза стержневыми аппаратами соотавила 45,3 + 3,64 мин. Длительность операции не превышала 30 мин в 47,8% случаев, в 39,2% - она была в пределах 40-60 мин и лишь в 13% длительность оотеосинтеза превышала 60 мин.

В 18 случаях (21,2%) остеосинтеэ стержневыми аппаратами проводился без дополнительной фиксации до консолидации перелома. В 2 случаях (2,4%) потребовалось усиление первоначально наложенной конструкции аппарата путем дополнительного проведения стержней и изменения компановки аппарата. У 10 пострадавших с открытыми ос-кольчатыми переломами после заживления ран 'произведен демонтаж стержневого аппарата КСТ-1 и фиксация перелома аппаратом Г.А.Или-зарова. В 45 случаях (52,9%) фиксация перелома стержневыми аппаратами дополнялась гипсовыми лонгетами. После появления признаков консолидации стержневой аппарат снимался и лечение продолжалось о использованием глухой типсовой повязки.

Средний срок лечения пострадавших с сочетанными переломами длинных трубчатых костей, у которых произведен остеосинтеэ стержневыми аппаратами, составил 54,4 + 4,10 суток. У 20,6% пострадавших длительность лечения не превышала 30 суток. 50,8% пострадавших находились на стационарном лечении от 30 до 60 суток и лишь у 28,6% срок лечения превышал 60 суток.

Средний срок сращения переломов длинных костей, для фиксации которых применялись стержневые аппараты, составил 5,3 + 0,30 месяца. У 79,5% пострадавших переломы срослись в период до 6 месяцев.

Исходы лечения переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами проанализированы у 65 пострадавших. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Исходы лечения переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1

Исходы лечения Локализация перелома ВСЕГО

переломов

Плечо Ведра Голень

Абс.ц. % Або.ц. 7. Абс.ц. 7. Або.ц. чг /в

Сращение 6 10,9 11 20,0 26 47,3 43 78,2

переломов Замедленная 0 0 4 7,3 4 7,3 8 14,5

консолидация Несращение 0 0 1 1,8 0 0 1 1,8

переломов Ложный 0 0 1 1.8 2 3,6 3 6,5

сустав Всего 6 10,9 17 30,9 32 5ё,2 55 100,0

В результате проведенного лечения сращение переломов отмечено в 78,27. случаев. Наилучшие ¡результаты достигнуты при остеоеин-тезе плечевой кости - сращение достигнуто во всех случаях. Замедленная консолидация перелома наблюдалась у 14,5% пострадавших. Чаще это осложнение наблюдалась при остеосинтезе бедренной кости - у 4 пострадавших иа 11 (36,4%). Несращение переломов отмечено

у 1 пострадавшего с переломом бедренной кости, что составило 1,8%. Ложные суставы отмечены в 5,5% случаев. Наибольшая их частота наблюдалась при переломах бедра - 1 пострадавший (9,1%) и при переломах костей голени - 2 пострадавших (8,2%).

При проведении сравнительного анализа ближайших исходов лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными переломами длинных костей различными методами установлено, что в группе пострадавших,

лечившихся консервативными методами летальность составила 42,2%, (

хирургическими методами - 9,2%, а при использовании стержневых аппаратов - 8% (р,< 0,03) (табл. 3).

Таким образом, сравнительный анализ показал, что использование стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 у пострадавших о сочетанными переломами длинных костей позволяет снизить летальность более чем в Б раз,частоту развития пневмоний - в 3,5 раза, а частоту развития гнойно-септических осложнений - в 5 раз по. сравнению с консервативными методами лечения.

В таблице 4 представлены результаты сравнительного анализа частоты развития местных осложнений при открытых переломах длинных костей у пострадавших, лечившихся различными методами. Установлено, что при консервативном лечении частота развития местных осложнений составила 52,4%, из них нагноение ран - 21,4%, флегмоны и затеки - 4,8%, остеомиелит - 9,5%. При использовании различных хирургических методов лечения частота развития осложнений снизилась до 35,9%; из них нагноение ран - 10,3%, флегмоны и затеки - 6,4%, остеомиелит - 2,6%. В группе пострадавших, которым для фиксации переломов длинных костей применялись стержневые апг лараты комплекта КСТ-1, частота развития' местных осложнений составила 35,Б%, при этом нагноение ран - 4,4';, флегмоны и затеки -6,7%, а остеомиелит - только 2,2% (р < 0,05).

Таблица 3.

Сравнительный анализ летальности и частоты развития осложнений в зависимости от методов лечения . переломов длинных костей

Метод Летальность Частота разви- Частота развития

лечения (в X) тия пневмоний гнойно-септических

(в X) осложнений

в 7.)

Консервативное 42,2 60,3 26,7

лечение

Хирургическое 9,2* 26,6* 17,9*

лечение

Лечение стер- 8,0* 16,0* ** 5,3* **

жневыми аппа-

ратами КСТ-1

* - различия статистически достоверны по сравнения о консервативным лечением (р < 0,05); л* - различия статистически достоверны по оравнению о хирургическим лечением (р < 0,05).

При использовании стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 для лечения переломов длинных костей в 5,3% случаев отмечалось воопа-ление мягких тканей в области проведения стержней, в 2,7% - вторичное смещение костных отломков и в 1,3% - перелом стержня.

• 1В -

Таблица 4.

Сравнительный аналир частоты развития местных осложнений в зависимости от методов лечения переломов длинных костей

Методы лечения

Вид

местного Консервативное . Хирургическое Использование

осложнения лечение лечение стержневых аппаратов КСТ-1

Нет осложнений . 47,6 64,1* 64,4*

Некров краев 11,9 11,5 15,6

раны

Некроз лоскута 4,8 5,1 6,7

Нагноение ран 21,4 10,3* 4,4* *"

Флегмоны,аатек -4,8 ' 6.4 6,7

Остеомиелит 9,5 2,8* 2,2*

*• - различия статистически достоверны по сравнению о консервативным лечением (р < 0,05); ** - различия статистически достоверны по сравнению с хирургическим лечением (р < 0,05).

Анатомофункциональная оценка исходов лечения сочетанных переломов длинных костей осуществлялась по методике Н.А.Любошица и З.Р.Маттиса у 48 пострадавших (65,8%) в сроки от 1 до Б лет пооле травмы. Из них исходы лечения переломов плеча были проанализированы в б случаях (10,4%), переломов костей голени - в 30 (62,5%) и переломов бедра - в 13 (27,1%). Средний балл оценки исходов лечений переломов плеча составил 95,2+0,66, голени - 88,4+2,1, бел-

ра - 81,8+2,8.

Анализ результатов лечения переломов длинных костей стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 по методике Любошиц-^аттиса показал, что лучшие исходы лечения были получены при пеоеломах плеча. Это объясняется тем, что.жесткость фиксации плечевой кости в стержневом аппарате позволяет проводить раннюю реабилитацию и лечить пострадавших без перехода на другие методы фиксации.

Проведено сравнительное исследование временной и постоянной инвалидности в анализируемой группе с литературными данными. У 43,б% пострадавших, лечившихся с использованием стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 была установлена временная инвалидность на срок от 1 до 1,5 лет и у 18,2% - стойкая инвалидность. По литературным данным временная инвалидности при лечении переломов длинных костей отмечается в 23,4% - 36% (Костюк А.Н., 1990; Кутепав С.М.,1993; Стельмах К.К., 1992), а стойкая инвалидность - от 17,8% до 35-71,4% (Кутепов С.М., 1993)..

ВЫВОДЫ

1. Универсальные стрежневые аппараты комплекта КСТ-1 являются рациональным средством лечения переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах. Их отличительной особенностью являются простота монтажа, низкая травматичность, короткие сроки наложения (30-40 минут), в основе которой лежат конструктивные особенности соединительных узлов.

2. Показанием к использованию стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 при тяжелых сочетанных травмах являются все виды открытых и закрытых переломов длинных костей, включая переломы прокоимально-

го отдела бедренной кости и оочетанные переломы бедра и таза.

3. Наилучшие результаты лечения переломов длинных костей при сочетанных травмах достигаются при определении показаний к оперативной фиксации переломов путем оценки тяжести состояния пострадавших по шкале "ВПХ-СП". При этом оптимальным является компенсированное состояние, оцениваемое в пределах от 12 до 20 баллов. При субкомпенсированном состоянии (21^30 баллов) необходима предоперационная реанимационная подготовка и послеоперационная интенсивная терапия. Декомпенсированное состояние пострадавших (более 30 баллов) является противопоказанием к выполнению отсроченных и плановых оперативных вмешательств; фиксация переломов в |этих ситуациях выполняется в случаях крайней необходимости по жизненным и орочным показаниям.

4. В условиях бпевых действий, возникновении стихийных бедствий и крупномасштабных катастроф универсальные стержневые аппараты используются в два этапа: для лечебно-транспортной иммобилизации на первом этапе применяются односторонние одноплоаюстные конструкции, а для окончательного лечения на втором этапе одноп-лоскостной аппарат наращивается до объемной конструкции либо укрепляется- дополнительно гипсовой повязкой.

Б. Использование стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 "при лечении сочетанных переломов длинных костей позволили снизить летальность более, чем в 5 раз, частоту развития•пневмоний - в 3,5 раза, а частоту развития гнойно-инфекционных осложнений - в Б раз по сравнении с консервативными методами лечения.

3. При лечении открытых сочетанных переломов длинных костей стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 частота развития местных осложнений снизилась по сравнении с консервативными методами лечения в 1,0 раза. При этом удельный вес нагноений ран снизился на

17%, остеомиелитов - на 7,3%.

7. Лучшие исходы лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами конечностей отмечены при переломах плечевой кооти -95,2+0,66 баллов по методике Любошиц-Маттиса. При переломах бедренной кости этот показатель составил 81,8+2,8 балла, при переломах костей голени 80,-4+2,1 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к использованию универсальных стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 при тяжелых сочетанных травмах являются вое виды открытых и закрытых переломов длинных ноотей, включая переломы проксимального отдела бедренной к&оти и сочетанные переломы бейра и таза.

2. При определении показаний к оперативной фиксации переломов оценивается тяжесть состояния пострадавших па шкале "ВПХ-СП". Наиболее оптимальным для оперативной фиксации является. компенсированное состояние пострадавших, оцениваемое в пределах от 12 до 20 баллов. При субкомпенсированном состоянии (21-30 баллов) необходима предоперационная реанимационная подготовка и последующая интенсивная терапия. Декомпенсированчое состояние пострадавших (более 30 баллов) является противопоказанием к выполнению отороченных и плановых оперативных вмешательств; фиксация переломов в •этих ситуациях выполняется в случаях крайней необходимости по жизненным показаниям.

3. В условиях боевых действий, возникновении стихийных бедствий и крупномасштабных катастроф универсальные стержневые аппараты используются в два этапа: для лечебно-транспортной иммобили-

зации на первом этапе применяются односторонние одноплоскостные конструкции, а для окончательного лечения на втором этапе одноп-лоскостной аппарат наращивается до объемной конструкции либо укрепляется дополнительно гипсовой повязкой.

Порядок наложения универсальных стержневых аппаратов комплекта КСТ-1. На первом этапе остеосинтеза вводятся резьбовые стержни. Перед введением резьбового-стёржня осуществляется разрез-прокол кожи и о помощью троакара оо стержнем направителем в мягких тканях формируется канал до упора в кость. Электродрелью просверливаются оба кортикальных слоя кости и о помощью воротка вкручивается стержень.

Вторым этапом является предварительная сборка несущей конструкций аппарата о учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждений мягких тканей, вида перелома.

На третьем этапе остеосинтеза осуществляется соединение несущей конструкции о резьбовыми стержнями. При этом все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. После закрытой или открытой репозиции перелома узлы жестко фиксируются путем закручивания всех гаек и болтов.

Особенности остеосинтеаа в зависимости от локализации и характера перелома. При переломах плечевой кости несущая конструкция аппарата располагается по наружной поверхности. Для обеспечения жесткой фиксации достаточно введения двух стержней в каждый из отломков. При этом проксимально расположенный стержень желательно ввести в головку плечевой кости, а дистальный - в надмыще-лки плеча. •

Наиболее жесткая фиксация бедренной коетн доетигается при введении в каждый из отломков не менее трех стержней. На централь-

ном отломке один ив стержней вводится в шейку бедренной кости, а на дистальном - в мыщелки бедра. При латеральных переломах шейки бедренной кости, а также чрез- и подвертельных переломан остеосинтеэ осуществляется путем наложения рамочной конструкции на таз с отходящей от нее длинной несущей штангой, чем достигается замыкание тазобедренного сустава.

При остеосинтеае костей голени несущая конструкция располагается по передней или передне-внутренней поверхности. В проксимальный метаэпифиэ вводится не менее двух отержней под углом друг к ДРУГУ, юнцы стержней не должны выходить аа пределы второго кортикального слоя кости вследствие опасности повреждения подколенной артерии. В области диафиза боль'шеберцовой кости стержень вводится с передне-внутренней поверхности. В дис'тальный метаэпифиэ большеберцовой кости стержни вводятся с передне-внутренней или передне-наружной поверхности.

При открытых переломах сборка несущей констругащи аппарата осуществляется с учетом зоны повреждения мягких тканей.. Универсальный узел аппарата позволяет вводить стержни под произвольными углами, что облегчает его расположение вне раневой поверхности. Па завершающем этапе первичной хирургической обработки раны выполняется репозиция костных отломков и.фиксация костодержателем. Затем накладывается аппарат. Костодержатель снимается и рана ушивается, а при необходимости производится кожная пластика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1, К вопросу о лечении переломов длинных трубчатых костей при Сочетании* травмах //Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм.-Л., ,'1939.-С.62-64. (Соавт.: Руманенко Е.К., Пла-

хотников Б.А., Супрун Т.Ю.).

2. Клинико-патогенетическое обоснование видов и сроков ооте-осинтеза длинных костей при сочетанных травмах //Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм.-Л,,1939.-С.24-25. .{Со-авт.: Гуманенко Е.К., Плахотников В.А., Супрун Т.Ю.).

•3. Зависимость срйков остеосинтеза длинных трубчатых костей у пострадавших о сочетанной травмой от тяжести повреждений и состояния //Материалы 12-й науч. конф. молодых ученых и специалистов академии.- СПб.', 1992.-С.б. (Соавт.: Бояринцев В.В., Плахотников Б.А.).

4. Лечение открытых переломов длинных костей при сочетанных травмах стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 //Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм.-СПб.,1992.-0.78-79.

5. Объективная оценка тяжести состояния пострадавших с соче-танными трлвмами при определении показаний к выполнению восстановительных операций на опорни-двигательной системе //Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм.-СПб.,1992.-С.42-44. (Соавт.: Супрун Т.Ю., Бояринцев В.В., Плахотников Б.А.).

6. Особенности лечения тяжелых сочетанных травм таза о повреждением тазовых органов //Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм.-СПб.,1992.-С.116. (Соавт.: Муравьев В.Б., Плахотников Б.А.).

7. Лечение сочетанных переломов длинных костей и костей таза универсальными стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 //Тез.докл. 6-го съезда травматологов-ортопедов СНГ.-Ярославль,1993.-С.57-58. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Плахотников Б.А., Бояринцев В.В.).

8. Патент N 2012273 [РФЗ. Аппарат для фиксации костных отломков /НИИ технологии; Авт.изобрет. Гуманенко Е.К., Семенов О.В., Ильинский П.Д., Гардымов Г.П., Талдыкин В.В., Бобровский

Н.Г., Плахотников Б.А. - Заявл. 8.08.90 N 4878972.- Зарегистрирована в Гос. реестре изобретений 15.05.

9. Использование комплекта КСТ-1 в военной и экстремальной иоднцине //Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины. -М. ,1994-- С. 12. (Соавт.: Г уманен ко Е.К., Бояринцев В. В., Пла-йотников Е.А.).

10. Анализ ближайших и отдаленных исходов лечения переломов длинных костей при сочетанных травмах стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 //Всероо.науч.конф. "Сочетанные ранеши и трав-ш.- СПб., 1996.-С.62-63,