Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава с применением артроскопических технологий

На правах рукописи

ХАСАНШИН МАНСУР МИНАСХАТОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕДНЕЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.15 —травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

Москва-2014

005552845

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ», г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕВ Андреи Вадимович

Официальные оппоненты:

профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ имени

Н.И. Пирогова ЛАЗИШВШШ Гурам Давидович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ здравоохранения Центральной клинической больницы

РАН ГОНЧАРОВ Николай Гаврилович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «__2014г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

ПЕРСОВ Михаил Юрьевич

Актуальность исследования. Повреждения плечевого сустава являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и инвалидизации населения [Архипов C.B. с соавт., 2009; Григорьева Е.В. с соавт., 2009].

Вывихи плеча составляют до 50-60 % от числа вывихов всех крупных суставов и по частоте занимают первое место [Бабич Б.К., 1968; Доколин С.Ю., 2002; Краснов А.Ф., 1982; Хвискж Н.И., 1990; Шаповалов В.М., 2002; Schaider J. et al, 2005; Simon R.R. 2006; Sineff S.S., 2004; Zacchilli MA. et al, 2010] из них до 90-97 % приходится на передние вывихи [Миронов С.П., 2002; Brady W.J., 1995; Emond M. et al, 2004; Dodson C.C. et al, 2008].

Наиболее частой причиной, запускающей механизм развития хронической нестабильности плечевого сустава, является вывих в плечевом суставе [Гуров Ю.П., 1988; Тихилов P.M. с соавт., 2011; Федорук Г.В., 1999; Hawkins R.B., 1989], частота же развития нестабильности плечевого сустава после первичного вывиха плеча составляет 15-68 % особенно у молодых и наиболее трудоспособных людей [Архипов C.B., 2002; Ерофеев А.Т., 2006; Королев A.B. с соавт., 1999; Родичкин В.А. с соавт., 2007; Сысенко Ю.М., 2004; Шаповалов В.М. с соавт., 2002; Dimakopoulos P. et al., 2007; Itoi Е. et al., 2007; Marinelli M. et al., 2009; Michael C.R. et al., 2006; Owens B.D. et al., 2009; Sachs R.A. et al., 2007] поэтому целесообразность хирургического лечения хронической нестабильности плеча не вызывает сомнений.

Консервативное лечение является простым и безопасным методом, однако нередко ведет к развитию хронической нестабильности, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 70% [Матвеев Р.П. с соавт., 2011; Burkhead W.Z., 1992; Kiviluoto О. et al., 1980], а у физически активных лиц молодого возраста может достигать до 100% [Вайнштейн В.Г. с соавт., 1973; Свердлов Ю.М., 1978; Тихилов P.M. с соавт., 2000; Федорук, Г.В. с соавт., 1999; Шаповалов В.М. с соавт, 2002].

Одним из основных факторов рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава является отрыв передней суставной губы, плече-су ставных связок от суставного отростка лопатки, который получил название «повреждение Банкарта» [Архипов C.B., 2009; Краснов А. Ф., 1982; Ткаченко С.С., 1972; Bankart A.S.B., 1938; Snyder SJ., 2003], согласно ряду авторов в морфологии постгравматических изменений при переднем вывихе плеча в 100% имеет место отрыв передней фиброзно-хрящевой губы и плече-суставных связок от костных структур [Тихилов P.M. с соавт., 2013; Kim S.H. et al, 2003; Pagnani M.J. et al, 2002; Sugaya H. et al, 2010].

Наибольшей популярностью среди методов хирургического лечения нестабильности плечевого сустава пользуется фиксация передней суставной губы и капсулы сустава к суставному отростку лопатки (операция Банкарта), а также другие варианты сухожильно-мышечных пластических операций направленных на укрепление передних отделов плечевого сустава [Архипов C.B. с соавт., 2009; Вайнштейн В.Г. с соавт., 1973; Ткаченко С.С., 1990; Neer C.S. et al., 1980; Osmond-Clarke H., 1948]. Эффективность открытых стабилизирующих операций составляет около 90 % [Краснов А. Ф., 1982; Ткаченко С.С., 1990; Rowe C.R., 1984]. Однако открытые операции, так или

иначе, приводят к формированию контрактуры, ограничивая наружную ротацию в плечевом суставе [Краснов А.Ф., 1982; Ткаченко С.С., 1990; Rowe C.R., 1984].

Популяризация артроскопических методик стабилизации плечевого сустава, привлекающих хирургов своей малой травматичностью, хорошим функциональным результатом и косметическим эффектом [Архипов C.B., 2002; Benedetto К.Р. et al, 1992; Morgan C.D. et al, 1987], безусловно, расширила возможности диагностики и лечения, и привела к развитию различных эндоскопических хирургических методик: трансгленоидальный шов капсулы [Morgan C.D. et al, 1987], использование металлических и рассасывающихся якорных фиксаторов с узловыми и безузловыми способами фиксации поврежденной ткани, различные варианты костно-пластического замещения элементов сустава. Тем не менее, частота неблагоприятных исходов и развития рецидива нестабильности после артроскопических вмешательств, согласно данным авторов, сильно различается и составляет 5%-42% [Архипов C.B., 1998; Benedetto К.Р. et al, 1992]

Лечение пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава, как отмечают многие авторы [Архипов C.B. с соавт., 2009; Королев А.В. с соавт., 1999, Funk L. et al., 2005], до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой ортопедической хирургии, что обусловлено анатомическими и биомеханическими особенностями плечевого сустава и высокими функциональными требованиями, предъявляемыми к нему [Голоденко А.И., 2004].

Таким образом, вопрос об эффективности артроскопического лечения хронической нестабильности плечевого сустава остается открытым и требует дальнейшей серьезной и всесторонней разработки, что свидетельствует об актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель работы. Повышение эффективности лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава на основании комплексной оценки отдаленных результатов лечения после хирургической стабилизации плечевого сустава с использованием артроскопии.

Задачи исследования:

1. Оценить отдаленные результаты после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с хронической постгравматической передней нестабильностью плечевого сустава.

2. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с использованием рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов.

3. Разработать подходы к реабилитационному лечению пациентов: время начала движений в суставе и нагрузки, потребность иммобилизации, определить роль лечебной физкультуры и физических методов терапии.

4. Определить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава у пациентов с хронической

посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава и предоперационном планировании хирургического лечения.

Научная новизна. В работе выполнен комплексный подробный анализ ближайших и отдаленных результатов артросюопического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава, доказана высокая эффективность оперативного лечения в виде артроскопической рефиксации передней суставной губы или передней капсулоррафии.

На основании выполненной в предоперационном периоде магнитно-резонансной томографии выявлены ее чувствительность и специфичность по сравнению с артроскопией и ее роль в предоперационном планировании.

Внедрен в клиническую практику протокол реабилитации после хирургического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава с применением артроскопических технологий.

Практическая значимость

• Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет улучшить результаты ортопедо-хирургического лечения больных с передней посправматической нестабильностью плечевого сустава.

• Разработанная тактика восстановительного лечения больных, после оперативного лечения по поводу нестабильности плечевого сустава, позволяет улучшить функциональные исходы.

• Предложенная система диагностики и лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава внедрена и успешно применяется в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются в процессе обучения врачей- интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов г. Москвы, Московской области, различных регионов России и зарубежья.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 19 июня 2013 года. Результаты диссертационной работы докладывались на I Международном конгрессе АСТАОР, Москва, 12-13 мая 2011 года, I Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», 16-17 февраля 2012 года, II Международном конгрессе АСТАОР, Москва, 12-13 апреля 2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Положения, выносимые на защиту: 1. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава у пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава является

б

эффективным методом лечения.

2. Отдаленные результаты лечения после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава с применение рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов являются сопоставимыми по результативности, применением обеих видов фиксатора высокоэффективно.

3. Разработанные подходы к реабилитационной терапии после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава позволяют улучшить функциональные исходы.

4. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений плечевого сустава у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава эффективна для выявления повреждений мягштканых структур плечевого сустава.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 15 таблиц, 6 диаграмм, 9 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 191 источник, из них 56 отечественных и 135 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал

В соответствии с целью и задачами исследования под наблюдением находилось 66 пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава в возрасте от 15 до 55 лет, в период с 2006 по 2011 год. Операции, вошедшие в исследование, были выполнены в лечебных учреждениях г. Москвы: ГКБ № 31, Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии, Европейском медицинском центре.

Пациенты разделены на 2 группы: для сравнительного анализа отдаленных результатов артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с использованием узловых нерассасывающихся (24 пациента) и рассасывающихся фиксаторов (42 пациента) (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам с использованием нерассасывающихся (группа I) и рассасывающихся (группа II) фиксаторов__

Группа пациентов пол пациентов Итого

мужской женский

п % п % п

I 20 83% 4 17% 24

II 36 86% 6 14% 42

Итого 56 85% 10 15% 66

Для оценки возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава в предоперационном планировании хирургического лечения у пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава было обследовано - 30 пациентов.

Средний возраст пациентов на момент операции составлял 28,7±11 лет, причем 65% пациентов были моложе 30 лет, а 82% - моложе 40 лет. Распределение пациентов по полу было следующим: 56 мужчин (84,5%), 10 женщин (15,5%), соотношение мужчин и женщин составило 6:1. Нестабильность в правом плечевом суставе отмечалась в 72,7% случаев, в доминирующей руке - 74,2 % случаев. Срок наблюдения прошедший с момента операции составил от 16 до 90 мес. (в среднем 50,8 ± 19,9 мес.).

Основной причиной обращения за медицинской помощью у всех 66 пациентов послужили повторяющиеся эпизоды вывихов или подвывихов, «недоверие» к верхней конечности, чувство дискомфорта. Пациенты жаловались на невозможность вести активный образ жизни, заниматься спортом. Нестабильность в плечевом суставе носила прогрессирующий характер, с уменьшением со временем временного промежутка между эпизодами нестабильности в виде вывиха или подвывиха в плечевом суставе. Нестабильность плечевого сустава у пациентов проявлялась по-разному, после первичного вывиха и неудачного консервативного лечения, пациентов беспокоили повторяющиеся подвывихи, вывихи или их совокупность, а также болевые ощущения при физической нагрузке, чувство дискомфорта, неуверенность в своей руке (Таблица 2).

4,5% пациентов до операции не занимались спортом, 27,3% - занимались время от времени, 27,3% - считали себя любителями, 40,9% - занимались спортом профессионально, из тех пациентов, ето занимался спортом: неконтактные виды составили — 43%, контактные или бросковые виды спорта - 57 %.

Таблица 2. Проявление нестабильности плечевого сустава

Тип проявления нестабильности количество %

Подвывихи 2 3%

Вывихи 41 62%

Подвывихи и вывихи 23 35%

Сумма 66 100%

Первичный вывих в плечевом суставе происходил чаще в результате занятий спортом (73%) и реже в результате падения на руку (23%).

Распределение пациентов по количеству вывихов/подвывихов до операции по группам представлено ниже (Таблица 3)

Таблица 3. Распределение пациентов по количеству вывихов до операции

Количество вывихов или подвывихов до операции Количество %

<5 10 15%

5-10 31 47%

>10 25 38%

Из 66 пациентов более 5 вывихов/подвывихов в анамнезе наблюдалось у 86%, более 10 вывихов/подвывихов — у 38 % (у некоторых из пациентов наблюдалось до 200 вывихов в анамнезе!). Из этих данных следует, что пациенты после первичного консервативного лечения в виде иммобилизации не сразу обращались в специализированные центры за помощью.

Средний срок от последнего эпизода проявления нестабильности плечевого сустава (подвывих или вывих) до операции составил — 2,7 месяцев. Давность заболевания варьировалась от нескольких месяцев до 10 лет; средний срок от первичного вывиха плечевого сустава до операции составил 42 месяца или около 3,5 лет.

Методы исследования. Материалом для исследования послужили данные историй болезни, в том числе данные протоколов операций, видеозаписи артроскопических операций, данные магнитно-резонансной томографии, данные анкетирования. Сведения заносились в разработанную карту обследования пациента, формализованную для обработки на персональном компьютере.

Применялись следующие методы:

1. Анамнестический

Сбор анамнеза и клиническое обследование являлись основными средствами диагностического поиска. На этапе сбора анамнеза выясняли механизм травмы, количество вывихов или подвывихов, уровень занятий спортом, сопутствующие заболевания, перенесенные оперативные вмешательства.

Клиническое обследование каждого пациента включало в себя: тщательный сбор анамнеза путем опроса, пальпацию плечевого сустава, определение объема движений в плечевом суставе, проведение специфических тестов для нестабильности в плечевом суставе (симптом предчувствия вывиха, передний выдвижной ящик) и других. Для каждого пациента определяли вид нестабильности плечевого сустава: передняя, задняя, нижняя; хроническая или острая; атравматическая или травматическая. Выявляли пациентов с генерализованной гиперэластичностью согласно предложенной Beighton в 1969 году признакам. При выявлении 4 баллов и более пациенты относились в группу с повышенной гиперэластичностью и исключались из исследования.

2. Рентгенография и KT плечевого сустава

Всем пациентам на этапе диагностики выполнялась рентгенография в прямой, косой, аксиальной проекциях. При наличии подозрения на дефект суставной поверхности лопатки или наличие массивного дефекта Хилл-Сакса — выполняли KT обеих плечевых суставов с 3D реконструкцией.

3. Анкетирование.

Из существующего на данный момент большого разнообразия шкал и опросников в своей работе мы использовали оценочную шкалу Rowe, предложенную в 1973 году [Rowe C.R. et al, 1978] и не потерявшую актуальности до настоящего времени, а также более современную шкалу WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index) предложенную в Канаде в

1998 году [Kirkley A. ct al, 1998]. Обе шкалы являются достаточно информативными и, в то же время, простыми и понятными для заполнения. Немаловажным при выборе данных ткал стал тот факт, что шкала Rowe ранее применялась во многих исследованиях, шкала WOSI используется во многих авторитетных европейских и американских исследованиях последних 15 лет, что позволяет объективно сравнить зарубежные результаты с нашими.

4. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава

Для определения возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава и предоперационном планировании хирургического лечения у пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава было отобрано 30 пациентов, МРТ плечевого сустава которых было выполнено в одном центре, ориентированном на диагностику повреждений опорно-двигательного аппарата (Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Европейский медицинский центр), на высокопольном MP-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, протокол MP-исследования плечевого сустава включал получение трех взаимно перпендикулярных проекций (косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной), с использованием импульсных последовательностей в Т2 взвешенном изображении (ВИ) в режиме градиентного эха - FFE_T2W, изображений, взвешенных по протонной плотности - TSE PDW, также с использованием эффекта подавления сигнала от жировой ткани - TSE PD SPAIR, с толщиной среза 3 мм.

Интервал между проведением МРТ и артроскопическим вмешательством составил не более 1,5 месяцев.

При изучении результатов MP-исследования плечевого сустава тщательно исследовались: состояние суставной губы, состояние суставной поверхности лопатки, наличие повреждения Хилл-Сакса, состояние вращательной манжеты.

В качестве основных характеристик диагностической эффективности МРТ исследований мы оценивали такие показатели как: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного ответов и эффективность. Золотым стандартом диагностики считали данные артроскопической ревизии плечевого сустава.

Описанным методом были классифицированы результаты МРТ по повреждениям передней суставной губы, повреждению по типу SLAP, дефекту суставной поверхности лопатки, наличию костного Банкарта, наличие повреждение Хилл-Сакса, повреждению вращательной манжеты. На основании полученных данных определены чувствительность, специфичность, ценность положительного и отрицательного ответов, эффективность МРТ плечевого сустава при предоперационной подготовке.

5. Реабилитационная терапия

Основная задача после завершения срока иммобилизации в повязке Гилкриста в положении внутренней ротации в течение 3 недель заключалась в том, чтобы поэтапно восстановить полный объем движений в плечевом суставе, движение лопатки, мышечную силу и баланс.

Разработанный нами реабилитационный протокол после артроскопической операции Банкарта содержит 5 фаз, начиная с первого послеоперационного дня и до этапа перехода к спортивным нагрузкам. Каждая фаза имеет временной промежуток, цели, меры предосторожности и критерии прогрессирования.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА.

Оперативное вмешательство выполняли в положении пациента полусидя - «шезлонг», либо в положении на здоровом боку с использованием тракционного держателя. При выявлении повреждения Банкарта и его разновидностей производили глубокую сепарацию и мобилизацию суставной губы, освежали переднюю поверхность суставного отростка лопатки, производили разметку места установки анкеров, просверливали отверстия, на 5 мм отступив от края суставного отростка лопатки, и устанавливали анкеры (от 3 до 5, в зависимости от размера повреждения), нити анкеров проводили через суставную губу и/или капсулу сустава, подтягивали их краниально и фиксировали их к суставному отростку лопатки. Применяли нерассасывающиеся (Twin-Fix 3,5 Ti, Smith and Nephew) и рассасывающиеся фиксаторы (Lupine, DePuy Mitek). Оперированную верхнюю конечность иммобилизировали в мягкой повязки Гилкриста на 3 недели с последующей реабилитационной терапией.

В положении «шезлонг» было прооперировано 14 — пациентов, в положении на боку - 52.

Средняя продолжительность операции составила - 83±14 мин, средняя продолжительность продольного вытяжения с применением тракционного держателя для руки в положении пациента на операционном столе на боку составила -112±24 мин.

Во время диагностического этапа артроскопической операции у пациентов с хронической передней нестабильностью плечевого сустава были выявлены различные виды повреждений, среди которых в 100% случаях наблюдались те или иные повреждения передней суставной губы в виде повреждения Банкарта либо его разновидностей; в 39,4% случаев наблюдались дегенеративные изменения задней суставной губы, заднее повреждение Хилл-Сакса наблюдалось в 88,9% случаев, причем в 54,5% размер дефекта достигал 1,5-2,5 см2 (Таблица 4).

Таблица 4. Интраоперационные находки

Повреждение Количество пациентов с %

выявленной патологией

Отрыв передней суставной губы 66 100%

Дегенеративные изменения задней 26 39,4%

суставной губы

Костный Банкарт - фрагменты 3 4,5%

Дефицит передней суставной поверхности 7 10,6%

лопатки 6-24%

Повреждение SLAP 8 12,1%

I степени 3 4,5%

II степени 5 7,6%

III степени 0 0%

IV степени 0 0%

Заднее повреждение Хилл-Сакса 58 88,9%

I- <1,5 см2 22 333%

И- 1,5-2,5 см2 36 54,5%

III->2,5 см2 0 0%

Вращательная манжета 10 15,1%

неполнослойный частичный разрыв 3 4,5%

дегенеративные изменения 7 10,6%

После диагностического этапа операции приступали к хирургическому. При выявлении повреждения Банкарта и его разновидностей в виде отрыва передней суставной губы - производили его сшивание. На данном этапе очень важное значение имеет тщательная и глубокая сепарация передней суставной губы, так как чаще всего она рубцово изменена и подпаяна к передней поверхности суставного отростка лопатки. Однако, у некоторых пациентов, несмотря на тщательную мобилизацию, суставную губу не удается репонировать в ее анатомическое ложе либо же она оказывается рубцово изменена. У таких пациентов выполнялась передняя капсулоррафия. При наличии небольших костных фрагментов передней суставной поверхности лопатки, производили их мобилизацию, репонирование и подшивание общей массой к суставной поверхности лопатки. Использованные хирургические методики представлены ниже (Таблица 5).

Таблица 5. Примененные хирургические методики

Хирургическая методика Количество пациентов %

Сшивание губы 46 66,6%

Передняя капсулоррафия 20 30,4%

Передняя капсулоррафия вместе с костными фрагментами при костном Бакнкарте 3 4,5%

Восстановление SLAP 1 1,5%

Резекция нестабильных фрагментов вращательной манжеты 3 4,5%

Среднее количество фиксаторов на одну операцию составило 3,1 анкера.

Результаты лечения и их обсуждение

В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов раны зажили первичным натяжением, швы были сняты на 12-14 сутки после операции. Инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах выявлено не было.

По окончанию артроскопической операции у всех пациентов наблюдалась инфильтрация периартикулярных тканей плечевого сустава физиологическим раствором, вследствие истечения ее в мягкие ткани во время операции, в особенности дельтовидной и грудной области. Уменьшению инфильтрации помогает контролируемое давление в артросокпической помпе, а также применение канюль во время операции. Эти явления самостоятельно полностью разрешались в течение 1-2 суток после операции, чему также способствовали полуспиртовые компрессы на область плечевого сустава.

В раннем послеоперационном периоде у 2-х пациентов наблюдалась гипостезия 1-3 пальцев кисти, вследствие травматизации срединного нерва возможно тракционного характера или вследствие сдавления мягких тканей области лучезапястного сустава манжетой для вытяжения, в обоих случаях время интраоперационпого вытяжения было избыточным (160 и 200 мин, соответственно). Была назначена коррегирующая терапия и неврологическая симптоматика уменьшилась в течение 2 недель с момента операции, а полное восстановление наступило через 3-4 месяца.

Средний результат по шкале 11о\уе в общей группе пациентов составил 89,2 балла (от 65 до 100), что является пограничным между отличным и хорошим результатом, средний результат в общей группе по шкале WOSI составил 294,2 балла. Характеристика отдаленных результатов в общей группе по шкале 11о\уе представлена ниже (Таблица 6).

Таблица 6. Характеристика отдаленных результатов в общей группе

Интерпретация результатов по шкале Rowe количество пациентов (%)

отлично 44 (66,7%)

хорошо 20 (30,3%)

удовлетворительно 2 (3,0%)

неудовлетворительно 0 (0%)

Сравнение результатов лечения в группах I и II

В ходе сбора анамнеза у оперированных пациентов в отдаленном периоде удалось выяснить, что из группы I: наблюдалось 2 рецидива вывиха в результате спортивной травмы, с последующим оперативным вмешательством (артроскопическая капсулоррафия), 2 пациента ощущают периодические подвывихи или предчувствие вывиха в определенном положении верхней конечности; в группе II: наблюдалось 3 вывиха, также в результате спортивной травмы с последующим оперативным вмешательством (артроскопическая капсулоррафия у 2 и открытая операция Латарже у 1-го пациента) не у нас в

клинике, периодическое ощущение подвывихов наблюдается у 4 пациентов (Таблица 7).

Таблица 7. Рецидив нестабильности в группах I и II

Группа I Группа II

Рецидив вывихов 2 (8,3%) 3 (7,1)

Подвывихи 2 (8,3%) 4 (9,5%)

В отдаленном периоде дефицита объема движений более 5-10 градусов не наблюдалось. Во всех случаях рецидивы вывихов наблюдались в сроки от 6 до 14 месяцев после операции.

Мы произвели сравнительную оценку пациентов в группе I и группе II по шкалам Яоаде и '\У081.результаты представлены ниже (Таблица 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика отдаленных результатов в группе I и группе II___

11о\уе

Группа I 90,4 (75-100) 301,7

Отлично 17 (70,8%)

Хорошо 7 (29,2%)

удовлетворительно 0 (0%)

неудовлетворительно 0 (0%)

Группа II 88,6 (65-100) 374,6

Отлично 27 (57,1%)

Хорошо 13 (29,2%)

удовлетворительно 2 (4,7%)

неудовлетворительно 0 (0%)

2 89,2 (65-100) 294,2

Результат проведенного нами анализа отдаленных результатов лечения подтвердил рациональный подход к выбору тактики хирургическому лечения пациентов с хронической посггравматической передней нестабильностью плечевого сустава при соблюдении принципов отбора пациентов и адекватного проведении восстановительного лечения.

Реабилитационная терапия. Из общей группы пациентов — 29 проходили реабилитацию согласно разработанному протоколу в Европейском медицинском центре и Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии, остальные пациенты из общей группы проходили реабилитацию по схожим принципам.

Глубокая сравнительная оценка функции плечевого сустава у пациентов не являлась нашей задачей на этапах ранней реабилитации. Было отмечено, что при полном соблюдении реабилитационного протокол через 3 месяца после операции у 80% пациентов восстанавливался полный объем движений в плечевом суставе, у остальных же дефицит объема движений был не более 1520°, который полностью исчезал в течение следующего месяца. В отдаленном периоде дефицита объема движений более 5-10 градусов не наблюдалось.

Хотелось бы отметить влияние длительности иммобилизации плечевого сустава на сроки восстановления полного объема движений, при удлинении

сроков иммобилизации даже на 1 неделю, сроки полного восстановления могли увеличиваться на несколько месяцев. В особенности мы отмечали это у оперированных в другом месте пациентов с нечеткой и малоинтенсивной программой восстановления, обращающихся к нам впоследствии. Поэтому для успеха восстановительного лечения иммобилизация плечевого сустава в первые 3 недели после операции так же важна, как и пассивная ручная мобилизация плечевого сустава и лопатки сразу по окончанию этого периода.

Несмотря на сопоставимые отдаленные результаты лечения у пациентов, которые проходили восстановительное лечение в специализированных и неспециализированных реабилитационных центрах, следует отметить, что соблюдение разработанных реабилитационных принципов способствовало скорейшему восстановлению функции сустава, трудоспособности пациента, а значит и улучшению его качества жизни.

Эффективность МРТ плечевого сустава

Передняя суставная губа.

Диагностическая эффективность МРТ плечевого сустава для выявления повреждений передней суставной губы у пациентов с хронической передней постгравматической нестабильностью плечевого сустава (разрыв либо дегенеративные изменения): чувствительность - 93,3%, специфичность (в группе исследуемых этот признак присутствовал у всех, поэтому специфичность по этому признаку не просчитывалась), ПЦПО - 100%, ПЦОО

— (в группе исследуемых этот признак присутствовал у всех, поэтому ПЦОО по этому признаку не просчитывалась), точность - 93,3%.

Диагностическая эффективность МРТ плечевого сустава для выявления разрыва передней суставной губы у пациентов с хронической передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава: чувствительность -80,0%, специфичность - (в группе исследуемых этот признак присутствовал у всех, поэтому специфичность по этому признаку не просчитывалась), ПЦПО -100%, ПЦОО - (в группе исследуемых этот признак присутствовал у всех, поэтому ПЦПО по этому признаку не просчитывалась), точность - 80,0%.

Повреждение Хилл-Сакса

Диагностическая эффективность МРТ плечевого сустава для выявления повреждения Хилл-Сакса у пациентов с хронической передней постгравматической нестабильностью плечевого сустава: чувствительность -53,8%, специфичность - 100%, ПЦПО - 100%, ПЦОО - 25%, точность - 60%.

Изменения со стороны вращательной манжеты

Чувствительность - 80%, специфичность — 92,3%, ПЦПО - 66,7%, ПЦОО - 96%, точность - 93,3%.

SLAP

Чувствительность - 80%, специфичность - 96%, ПЦПО - 80%, ПЦОО -96%, точность - 93,3%.

Дефицит суставной поверхности лопатки

Чувствительность - 40%, специфичность - 96%, ПЦПО - 66,7%, ПЦОО

- 89,3%, точность - 90%.

Костный Банкарт (костные фрагменты)

Чувствительность - 50%, специфичность - 96,4%, ПЦПО - 50%, ПЦОО -96,4%, точность - 90%.

Общая эффективность МРТ для оценки мягкотканых структур Чувствительность - 88,9%, специфичность - 94,7%. Общая эффективность МРТ для оценки костных структур Чувствительность - 51,5%, специфичность — 96,6%. Прогностическая ценность МРТ плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава зависит от квалификации и опыта врача, а также правильности методики обследования.

Диагностические ошибки МРТ чаще возникают при оценке повреждений костных структур плечевого сустава, в частности суставной поверхности лопатки на наличие ее дефицита (чувствительность - 40%, специфичность -96%) или наличия костных фрагментов при костном Б ан карте (чувствительность - 50%, специфичность - 96,4%), а также при оценки головки плечевой кости на наличие повреждения Хилл-Сакса (чувствительность - 53,8%, специфичность - 100%). Учитывая общую низкую эффективность МРТ при оценки костных структур плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава (чувствительность - 51,5%, специфичность - 96,6%) при подозрении на повреждение костных структур, например при наличии признаков повреждения на рентгенограммах или при длительном анамнезе нестабильности плечевого сустава предпочтительно дополнить обследование пациента выполнением МСКТ с 3D реконструкцией.

МРТ при оценке мягкотканых структур плечевого сустава у пациентов с хронической посттравмагической передней нестабильности плечевого сустава имеет довольные высокие показатели эффективности: чувствительность — 88,9%, специфичность - 94,7%, однако при подозрении на повреждение вращательной манжеты или на наличие повреждения по типу SLAP (повреждение верхнего отдела суставной губы с распространением спереди-кзади) при клиническом обследовании пациента для повышения чувствительности метода предпочтительно использование прямой МР-артрографии плечевого сустава, так как выявление этих повреждений во время операции может существенно повлиять на объеме оперативного вмешательства, а также сроках полного восстановления пациента.

выводы

1. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава является эффективным методом лечения с отличными и хорошими результатами у 96,7% пациентов со средним сроком наблюдения 50,8 ± 19,9 месяцев.

2. Отдаленные результаты лечения после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава с применением рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов являются сопоставимыми по результативности, применение обеих видов фиксаторов высокоэффективно.

3. Разработанные подходы к реабилитационной терапии после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава позволяют улучшить функциональные результаты.

4. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений плечевого сустава у пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава эффективна для выявления повреждений мягкотканых структур (чувствительность - 88,9%, специфичность — 94,7%) и малоэффективна при повреждениях костных структур (чувствительность -51,5%, специфичность — 96,6%) плечевого сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операцией выбора у пациентов с изолированной передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава с повреждением Банкарта, с отсутствием большого повреждения Хилл-Сакса, гипермобильности, полнослойных разрывов вращательной манжеты, костного повреждения Банкарта более 25% площади суставной поверхности лопатки - является артроскопическое сшивание передней суставной губы или передняя капсулоррафия.

2. Фиксаторы из рассасывающихся материалов рекомендованы к более широкому применению, в силу отсутствия различий в эффективности отдаленных результатов с нерассасывающимся фиксаторами, отсутствия «артефактов» при последующих MP-исследованиях, отсутствие необходимости удаления фиксаторов в ходе возможной ревизионной операции.

3. При подозрении повреждения вращательной манжеты или наличия повреждения по типу SLAP при клиническом обследовании пациента для повышения чувствительности метода МРТ предпочтительно использование прямой МР-артрографии плечевого сустава.

4. Учитывая низкую эффективность МРТ при оценке костных струюур плечевого сустава у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава (чувствительность — 51,5%, специфичность — 96,6%) при подозрении на повреждение костных структур

или при длительном анамнезе нестабильности, обследование пациента предпочтительно дополнить выполнением МСКТ с 3D реконструкцией.

5. Для успеха восстановительного лечения иммобилизация плечевого сустава в первые 3 недели после операции так же важна, как и пассивная ручная мобилизация плечевого сустава и лопатки сразу по его окончанию.

6. При удлинении сроков иммобилизации даже на 1 неделю, сроки полного восстановления могут увеличиваться на несколько месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий повреждений плечевого сустава. Мурашина И. В., Егорова Е. А., Хасаншин М. М., Дедюрин А. А., Королев А. В. // Радиология-Практика. - 2011. - № 4. - С.27-33

2. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий повреждений плечевого сустава. Мурашина И.В., Егорова Е.А., Савицкий П.П., Хасаншин М.М., Дедюрин A.A. // Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 4. - С.15-20

3. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава по поводу ее передней постгравматической нестабильности: эффективность рассасывающихся и нерассасывающихся анкерных фиксаторов. Хасаншин М.М., Аксенов С.Ю., Ильин Д.О., Афанасьев А.П., Королев A.B. // Сборник тезисов: Второй Международный Конгресс АСТАОР, 12-13 апреля 2012 г. - Москва: Издательство «Перо». — 2012. - С.30

4. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий повреждений плечевого сустава. Мурашина И. В., Егорова Е. А., Савицкий П. П., Хасаншин М. М., Дедюрин А. А. II Матер, научно-практической конференции «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины». — Астана. 2011. -С.180-181.

5. Сравнение эффективности применения рассасывающихся и нерассасывающихся анкерных фиксаторов при артроскопичесюэм лечении передней посттравматической нестабильности плечевого сустава. Хасаншин М.М., Аксенов С.Ю., Ильин Д.О., Саутин М.Е., Королев A.B. // Сборник тезисов: Первый Международный Конгресс АСТАОР, 12-13 мая 2011 г. - Москва: Издательство «Перо». - 2011. - С.ЗЗ

6. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий повреждений плечевого сустава. Мурашина И.В., Хасаншин М.М., Егорова ЕА., Королев A.B. // Сборник тезисов: Первый Международный Конгресс АСТАОР, 12-13 мая 2011 г. - Москва: Издательство «Перо». - 2011 - С.12

7. Non-absorbable versus absorbable suture anchors for arthroscopic bankart repair of anterior traumatic shoulder instability. Alexander Frolov, Mansur Khasanshin, Andrey Korolev, Dmitriy Ilyin, Sergei Aksenov // SICOT 2011. XXV triennial world congress abstract book e-posters.

Хасаншин Мансур Минасхатович (Россия) ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕДНЕЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

В работе выполнен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава с использованием артроскопических технологий. Изучена диагностическая эффективность МРТ и ее роль в предоперационном планировании.

Четкое соблюдение показаний и тщательный подбор пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава, соблюдение этапности артроскопической стабилизации плечевого сустава и реабилитационных мероприятий позволили получить отличные и хорошие результаты у 96,7% пациентов при среднем сроке наблюдения 50,8 ± 19,9 месяцев. Отдаленные результаты лечения по шкалам Rowe и WOSI с применением рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов были сопоставимыми.

Mansur Khasanshin (Russia) ARTHROSCOPIC TREATMENT OF PATIENTS WITH ANTERIOR POSTTRAUMATIC SHOULDER INSTABILITY

The work devoted to a retrospective analysis of arthroscopic treatment of patients with posttraumatic anterior shoulder instability. Diagnostic efficiency of MRI and its role in the preoperative planning were studied.

The use of arthroscopic shoulder stabilization with strict indications, careful patients selection with posttraumatic anterior shoulder instability, as well as straight follow the operative technique and rehabilitation protocols provided excellent and good results in 96,7 % of patients with a average follow up 50,8 ± 19,9 months. Long-term results of arthroscopic treatment with absorbable and non-absorbable anchors evaluated using the WOSI and Rowe were comparable.

Подписано в печать:

15.08.2014

Заказ № 10214 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИЛИ 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru