Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии

На правах рукописи

Лазко Федор Леонидович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ И ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГОЛЬМИЕВОГО ЛАЗЕРА ПРИ АРТРОСКОПИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Заго-родний Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович,

доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится ^ сентября 2004 года часов на заседании Диссертационного совета Д212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ул. Миклухо-Маклая, дом 6).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н., профессор Элеонора Дмитриевна Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артроскопия является сегодня признанным и широко используемым в мире методом в диагностике и лечении травматических повреждений и заболеваний крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей; созданы национальные, региональные и международные артроскопические ассоциации; издаются монографии, журналы и учебно-методические пособия, выпускаются научные и учебные фильмы по артроскопии; созываются национальные и международные конгрессы и другие научно-практические форумы; уже сформировались крупные научные школы и практические центры (государственные и частные); ведутся интенсивные научные разработки по всем направлениям артроскопической диагностики и лечения внутрисуставных повреждений и внутрисуставной патологии.

Классическими стали монографии под редакцией З.С. Мироновой (1982), McGinty (1984), D. Dandy (1986), X. Хемпфлинга (1990), С.П.Миронова (1999, 2002), А.П.Трачука (2000), J. Chow (2001), С В. Иванникова (2002) и многие другие.

Артроскопические методы используются как при лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и ревматологическими поражениями суставов, так и при травмах, посттравматических поражениях и хронической нестабильности суставов (Миронова З.С, Фалех Ф.Ю., 1982; Ушакова О.А., 1990; Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1991; Голубев В.Г., Гончаров Н.Г., 1997; Лучихина Л.В., 1998; Кузнецов И.А., Монахов В.В., 1999).

На этом фоне большого внимания к артроскопическим операциям имеются лишь единичные (только в зарубежной литературе) публикации по использованию гольмиевого лазера в артрологии, в высокой результативности лечебного воздействия которого мы убедились, выполняя оперативные вмешательства у больных с суставной

РУС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

патологией и внутрисуставными повреждениями (Brillhart A.T., 1991; ImhoffA.,LcdermannT., 1995).

При этом малоизученными или вовсе не изученными остаются многие вопросы использования воздействия этого нового вида лазерного излучения на суставной хрящ и суставную жидкость, капсулу и другие мягкотканые образования коленного и плечевого суставов, а также на сустав в целом и на общее состояние больного, в том числе в литературе нет указаний на индивидуальную переносимость или непереносимость пациентами с суставной патологией воздействия голь-миевого лазера (Buckwalter J.A., Mov V.C., 1992; Lubbers С, Siebert W.E., 1997; Janecki C.J., Репу M.W., 1998).

В связи с использованием гольмиевого лазера в артрологии, травматологии, ортопедии в научно-медицинской литературе отсутствуют также четкие выводы по следующим параметрам: режим лечебного воздействия гольмиевого лазера; происходит ли регенерация гиалинового хряща (поврежденного или дегенеративно измененного) под воздействием излучения гольмиевого лазера (если регенерация происходит, то при каких стадиях и в какой степени гистоархитекто-ники хряща?); не определены показания, дифференциация и преимущества гольмиево-лазерной и шейверной хондропластики.

В процессе гольмиево-лазерной артропластики и лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава мы столкнулись с таким новым биотехническим явлением, как необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава. В отечественной литературе отсутствуют указания на этот эффект, а в зарубежной литературе имеется небольшое число публикаций (Raunest J., Schwarzmaier HJ., 1995; Hardy P., Thabit G., 1996; Schaefer S.L., Ciarelli MJ., 1997; Gartsman G.M., Rod-deyT.S.,2001).

С учетом новизны лазера не выработаны еще четкие показания и противопоказания к использованию гольмиевого лазера, а также отсутствуют экспериментальные работы по исследованию реакции гиалинового хряща, суставной капсулы и синовиальной жидкости на воздействие гольмиевого лазера.

И, тем не менее, до сих пор дискутабельными остаются многие вопросы по использованию гольмиевого лазера в травматологической и ортопедической практике.

Вышеизложенное стало основанием для продолжения нами дальнейшего клинико-экспериментального исследования по воздействию гольмиевого лазера на разнообразную патологию коленного и плечевого суставов при лечении больных с травматической, дегенеративно-дистрофической патологией крупных суставов с применением гольмиевого лазера при артроскопии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием воздействия излучения гольмиевого лазера при артроскопии.

Задачи исследования:

♦ Разработать методики использования гольмиевого лазера при патологии коленного сустава (повреждение гиалинового хряща и менисков, деформирующий артроз, рассекающий остеохондрит).

♦ Разработать методики использования гольмиевого лазера при патологии плечевого сустава (импрессия хряща головки плечевой кости, нестабильность, адгезивный капсулит, тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, импинжмент-синдром).

♦ Изучить клиническое и физическое воздействие излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ и синовиальную оболочку, а также на функцию коленного и плечевого суставов.

♦ Провести гистохимические исследования гиалинового хряща, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости коленного и плечевого суставов до и после воздействия на них излучения гольмие-вого лазера.

♦ Выработать оптимальные энергетические режимы воздействия гольмиевого лазера на биологические ткани коленного и плечевого суставов.

♦ Определить показания и противопоказания к использованию гольмиевого лазера и механического инструментария при арт-роскопии коленного и плечевого суставов.

♦ Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после использования механического инструментария и голь-миевого лазера при патологии коленного и плечевого суставов.

Научная новизна исследования:

♦ Определены показания к применению гольмиевого лазера при лечении травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов.

♦ Проведено комплексное изучение эффекта воздействия излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ, синовиальную оболочку, синовиальную жидкость коленного и плечевого суставов.

♦ Выявлены оптимальные энергетические уровни воздействия лазерного излучения в зависимости от нозологии, распространенности и локализации патологического процесса в коленном и плечевом суставах.

♦ Выявлены преимущества воздействия гольмиево-лазерного излучения перед механическим инструментарием при лечении больных с вышеизложенными патологиями коленного и плечевого суставов.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных лечебных методик воздействия излучения гольмиевого лазера позволяет улучшить результаты артроскопического лечения травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов. Разработанные стандарты лазерных артроскопических операций с использованием гольмиевого лазера позволяют снизить до абсолютного минимума осложнения при выполнении операций на коленном и плечевом суставах по сравнению с операциями этих же суставов при использовании механического инструментария.

Разработанная тактика лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов представляет собой оптимальную систему применения лазерного из-

лучения на сегодняшнем уровне развития физики, биологии и медицины. Эти методики могут быть широко использованы не только для лечения больных, но и для обучения врачей в НИИ травматологии и ортопедии, клиниках кафедр травматологии и ортопедии, а также в работе травматологических и ортопедических отделений практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

• Высокая эффективность гольмиевого лазера при внутрисуставных артроскопических манипуляциях при повреждениях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного и плечевого суставов.

• Стимулирующий эффект излучения гольмиевого лазера на регенерацию поврежденного гиалинового хряща.

• Необратимое сморщивание капсулы («Laser shrinkage») плечевого сустава при нестабильности.

Внедрение в практику

Разработанные артроскопические методики лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера внедрены в работу артрологического и травматологического отделений МСЧ №1 АМО ЗИЛ, ортопедического отделения ГКБ №13 и больницы Академии наук РФ «Узкое», травматологического отделения Тюменской областной клинической больницы интенсивного лечения.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

• Первом конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 25-26 ноября 1996 г.;

• Втором конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 3-5 декабря 1997 г.;

• Третьем конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 19-21 мая 1999 г.;

• Второй международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи, 16-20 мая 1999 г.;

• Всероссийском симпозиуме «Коленный сустав». Москва, 78 декабря 1999 г.;

• Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. Москва, 4-6 октября 2000 г.;

• Всероссийском симпозиуме «Коленный и плечевой сустав -XXI век». Москва, 6-7 декабря 2000 г.;

• Третьем съезде ревматологов России. Рязань, 23-25 мая

2001 г.;

• Четвертом конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 18-20 сентября 2001 г.;

• Второй научно-практической конференции «Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы». Москва, 18 апреля 2002 г.;

• Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва, 21-23 апреля 2003 г.;

• Пятом конгрессе Российского Артроскопического общества. Санкт-Петербург, 24-26 сентября 2003 г.

• Пятой научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы». Москва, 10-11 июня 2004 г.

Публикации

По теме данной диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 10 в центральной печати, одна монография, 4 методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 239 источников (95 отечественных и 144 иностранных). Работа иллюстрирована 79 рисунками и 12 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертационной работы включены 715 больных с травматическими повреждениями и дегенеративными заболеваниями коленного и плечевого суставов, находившихся на лечении в МСЧ №1 АМО ЗИЛ (главный врач - Подольцев А.Л.) за период 1996-2004 гг.

Травматические повреждения и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов подразделились следующим образом (рис. 1,2).

С травматической патологией коленного и плечевого суставов пролечены 330 (46,2%) больных, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями - 385(53,8%).

Среди больных - 310 женщин (43,4%) и 405 мужчин (56,6%) в возрасте от 15 до 60 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрастно-половому составу

Пол Возраст Всего %

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60

Мужчины 54 98 111 96 46 405 56,6

Женщины 34 76 85 71 44 310 43,4

Всего 88 174 196 167 90 715 100

Чаще всего к нам обращались больные физически активного возраста, большинство из которых получили травму или заболели в возрасте 21-40 лет.

Для повреждений нижней конечности наиболее характерными были следующие механизмы травм: насильственное вращение при фиксированной стопе нижней конечности при спортивной и производственной травмах, а боковое выгибание - при уличной и бытовой травмах, падением на подвернутую или вытянутую ногу; для верхней конечности наиболее характерны были травмы при падении на отведенную или согнутую в плечевом суставе руку. Прямой удар явился более частой причиной повреждений коленного и плечевого суставов при транспортных травмах.

Рис. i flullpCAUtHIItt It MHiLltttJUII« lucitiurú C)CJ«I1M

Указанное нами разделение пострадавших по механизмам травмы достаточно условно, так как трудно было выявить у пациентов точность, направленность и дозирован ность действия травмирующих сил. При детальном опросе механизм травмы нижней и верхней конечностей представлял собой как результирующее сочетание чрезмерной фиксации, ротации и угловой деформации.

Распределение больных исследуемой группы по срокам, прошедших от травмы до выполнения артроскопии, представлено в табл. 2.

Таблица2

Сроки обращения больных с момента травмирования коленного сустава

Срок от травмы до артроскопии 1 сут. До 3 сут. 1 нед. 2 нед. 3 нед. 1 мес.

Кол-во больных - 3 52 НО 75 20

% 1,2 20,0 42,3 28.8 7,7

Чаще всего артроскопия коленного сустава по поводу повреждений выполнялась спустя 2-3 нед. после травмы, что обусловлено сложностью диагностики внутрисуставных повреждений в остром посттравматическом периоде, а также выработанными годами стереотипами амбулаторной помощи (длительная иммобилизация коленного сустава в гипсовой повязке или туторе, частые пункции сустава).

Показаниями к артроскопии коленного и плечевого суставов по нашему опыту служили:

• неясный клинический диагноз;

• оценка предполагаемого повреждения и определения сопутствующих изменений в суставе;

• клинические проявления повреждений, дегенеративно-дистрофическая и воспалительная патология;

• контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы или предыдущих операций.

Противопоказаниям» были: анкилоз сустава, инфицированные раны, язвы или гнойничковые поражения кожи в области артроскопи-ческих доступов, общее тяжелое состояние больного.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование каждого больного при патологии коленного и плечевого суставов нами проводилось не только комплексно, но и строго индивидуально.

Клиническое обследование больных включало в себя анамнез путем опроса, осмотра, пальпации суставов, определения объема движений, выполнение клинических тестов, специфичных для внутренних повреждений и дегенеративно-дистрофической патологии суставов.

Для диагностики внутрисуставного повреждения нами учитывались данные клинических тестов:

♦ объем движений во всех суставах по всем направлениям;

♦ ротационные и компрессионные тесты;

♦ пальпация суставов и околосуставных структур.

Всем больным производились рентгеновские снимки суставов в стандартных проекциях для исключения повреждений и заболеваний костной ткани. При показаниях (симптомах нестабильности или признаки дисплазии сустава) выполнялись аксиальные, а также снимки суставов в специальных проекциях. Рентгенограммы коленного сустава в прямой проекции при сгибании 30° (укладка Шусса) или 45° (укладка Фика) производились для оценки состояния задних отделов суставной щели, на уровне которой чаще выявляются повреждения суб-хондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты). Эти укладки наиболее информативны для изучения межмыщелкового пространства, где могут определяться свободные хрящевые тела.

При рентгенодиагностике плечевого сустава мы определяли ряд особенностей, характерных для адгезивного капсулита, деформирующего артроза, нестабильности.

На обычных прямых рентгенограммах у пациентов с длительно протекающим адгезивным капсулитом плечевого сустава выявляли субакромиальный склероз (симптом «приподнятой брови»).

Для субакромиального бурсита характерным является сужение субакромиального пространства на величину меньше 0,5 см или полное его отсутствие, которое выявляли на прямой рентгенограмме.

С целью определения объема плечевого сустава и выявления разрыва вращательной манжеты плеча мы производили контрастную артрографию плечевого сустава у 9 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава и импинжмент-синдромом.

Контрастную смесь (омнипак-300 + анестетик) вводили до ощущения «тугого» сопротивления в количестве 8-10 мл. В этот момент пациенты ощущали легкие боли в суставе. Введение контрастной смеси прекращали и без удаления шприца из сустава делали рентгеновский снимок. При начальных явлениях дегенератикно-дистрофических изменений в плечевом суставе контраст уже в этой фазе равномерно заполнял полость плечелопаточного сустава и подклювовид-ную сумку. Контуры этих образований утрачивали треугольную форму незначительно. Отсутствовала тень сухожилия двуглавой мышцы плеча. Незначительное вытекание контраста в подакромиальную полость свидетельствовало о наличии небольшого дефекта сухожилия вращательной манжеты.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плечевого сустава проводили с помощью линейного датчика частотой 5-10 МГц.

При субакромиальном бурсите мы определяли утолщение сухожилия вращательной манжеты без нарушения линии его контуров, а в субакромиальной сумке содержалось увеличенное количество жидкости.

По данным, полученным при УЗИ, трудно было определить причину и активность данного процесса. Однако УЗИ позволило проводить динамический контроль за ходом лечения.

Исследование суставов было более информативным на рент-гено-компьютерном томографе Tomoscan M/EG фирмы Philips Medical System, снабженном программой спирального сканирования анатомической области до 25 см и программой мультиплаиарной реконструк-

ции до 2,5 см. Компьютерно-томографическое исследование суставов проводилось в прямой и боковой сканограммах. Более высокой оказалась информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике суставной патологии, а также для определения послеоперационных результатов лечения. Ввиду присущей МРТ высокой контрастной и пространственной разрешающей способности, обеспечиваемой локальными радиочастотными спиралями, способности получения изображений непосредственно в нескольких плоскостях, отсутствия ионизирующей радиации, получение изображений с помощью МРТ стало методом выбора.

Косые проекции при типичном протоколе исследования обеспечивали лучшее изображение анатомических связей в субакромиаль-ном пространстве. При этом надостную мышцу просматривали вдоль ее длинной оси, особенно в косой венечной проекции.

Косая сагиттальная проекция показывала форму акромнона и величину акромиально-плечевого промежутка. Форма акромиона обычно представлена одним из трех типов, согласно классификации Neer C.S. Также мы исследовали вращательную манжету для выявления признаков хронического тендинита сухожилия надостной мышцы. При этом сухожилие ротаторной манжеты выглядело интактным, но высокий сигнал наблюдали в месте прикрепления надостной мышцы к большому бугру плечевой кости.

При акромиально-бугорковым конфликте происходит деформации верхней поверхности сухожилия надостной мышцы или сужением акромиально-плечевого промежутка. Как правило, эта деформация вызвана акромиальной шпорой (тип акромиона 2-й и 3-й). Если шпора акромиального отростка состоит из кортикальной кости, то изображение было черным, лишенным сигнала из-за отсутствия жидкости. Если внутри шпоры содержится костный мозг, то он давал сигнал высокой интенсивности.

Таким образом, магнитно-резонансная томография плечевого сустава была наиболее надежным неинвазивным методом, позволявшим получить точную информацию о локализации патологического очага, характер повреждений сухожилий и состоянии мягких тканей коленного и плечевого суставов.

С целью диагностики динамического контроля и прогнозирования процесса деструкции суставного хряща изучался количественный и качественный состав синовиальной жидкости сустава. В комплекс методов были включены: определение содержания гиалуроно-вой кислоты, белка и белковых фракций, исследование активности ферментов, регулирующих свободно-радикальную и гидролитическую деструкцию соединительнотканных компонентов сустава (катепсин D и N- ацетил-бета- глюкозаминидаза).

Морфологические исследования поврежденного хряща, костных структур и мягкотканевых образований суставов проводили при артроскопии до и после лазерного воздействия, а также при контрольной артроскопии, изготавливая препараты по общепринятым гистологическим методам (срезы толщиной 5-7 микрон; окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону или Браше) и изучали под микроскопом с увеличением от 80 до 320 раз, а также элеггронно-микро-скопическое исследование при помощи трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Для ТЭМ недекальцинированные кусочки исследуемых тканей фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида с последующей постфиксацией в осмиевой кислоте. Обезвоживание проводили в спирте возрастающей концентрации и заливали в арал-дит. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-8800 (Швеция) и изучали в электронном микроскопе ЕМ-902 (Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На каждого больного заводилась карта анатомо-функцио-нальной оценки суставов, составленная нами с использованием принципов Э.Р. Маттиса (1985). Динамика изменений этих показателей явилась также основой для оценки результатов и определения эффективности лечения, которые фиксировались в индивидуальной карте обследования с последующей компьютерной обработкой. Видеозаписи артроскопических операций анализировались при помощи программы Pinacal studio в персональном компьютере с последующим созданием видеослайдов интересующих внутрисуставных структур.

Лазерная артроскопия выполнялась гольмиевым лазером отечественного производства СТН-20 с энергией в импульсе до 3 Дж и мощностью 30 Вт с помощью специальной установки.

Пиковая мощность лазерной установки - более 4 кВт за счет импульсного режима, что приводило к усиленному испарению биотканей. Глубина проникновения одного импульса достигала 0,4 мм и поэтому не вызывала поражение окружающих тканей. При этом мы не выявили карбонизации и ожога тканей. Рассечение и испарение тканей происходили при контакте, а коагуляция - в бесконтактном режиме. Отсутствовали нагрев и пригорание кончика волокна. Наблюдалось самоочищение торца кончика волокна под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз происходил за счет «скручивания» капилляров, что препятствовало образованию и отрыву крупных тромбов. Мы не наблюдали рубцевание ткани при заживлении лазерных ран.

Используя эффект воздействия лазерного излучения на ткани (рассечение, коагуляция, испарение) мы применяли следующие варианты оперативных методик:

• удаление нежизнеспособных участков суставного хряща;

• моделирование поверхности сглаживанием краев, особенно участки фибриллирования хряща;

• перфорация субхондральной кости в зоне кратерообразных дефектов суставного хряща;

• сморщивание или гофрирование капсулы суставов (лазерный shrinkage);

• рассечение спаек, резекция синовиальных складок;

• вапоризация отдельных патологических фокусов синовиальной оболочки.

В наших исследованиях облучению гольмиевым лазером (3 Дж -10 Гц - 30 Вт на расстоянии 1-3 мм от поверхности ткани) подвергались участки поврежденного гиалинового хряща коленного сустава у 30 больных. Биоптаты размером 2 х 3 мм фиксировали в 70-градусном спирте, а затем заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагено-вые волокна, толуидиновым синим для выявления кислых гликозами-

ногликанов. Применялась также РЛ8-реакция для выявления глико-протеинов, в ряде случае - реакция Браше для выявления РНК.

При гистологическом исследовании в поврежденной хрящевой ткани до облучения гольмиевым лазером отмечалось неравномерное распределение хондроцитов. Наряду с мало- и бесклеточными участками, определялись скопления единичных хондроцитов или многоклеточных клонов. Ядра в части хондроцитов находились в состоянии кариопикноза. Визуализировались также пустые лакуны, однако большая часть клеток не имела выраженных признаков дистрофии. Содержание РНК в цитоплазме хондроцитов после лазерного воздействия было уменьшенным по сравнению с нормальным хрящом. Наибольшие изменения после облучения отмечались в поверхностных участках хрящевой пластинки. Существенно большее пространство занимали бесклеточные зоны. Коллагеновый каркас хрящевой ткани до облучения лазерным лучом выявлялся, в основном, в виде гомогенной, фуксинофильной по Ван-Гизону субстанции. В матриксе хряща, однако, наблюдались участки фибриллизации: тонкие волокна в гомогенном матриксе. При окрашивании толуидиновым синим отмечалось неравномерное распределение кислых ГАГ: более интенсивно окрашенные области вблизи лакун и сниженное содержание ГАГ по сравнению с интактным хрящом. В поверхностных зонах определялись участки деструкции хрящевой ткани. Коллагеновые волокна там окрашивались пикринофильно, что свидетельствует о частичном нарушении их молекулярной структуры. ГАГ в этих участках не выявлялись.

Дальнейшему исследованию подвергались участки хряща, взятые из этой же области через 3-5 мин. после облучения. В участках облучения в поверхностных зонах отмечалось значительное увеличение размеров бесклеточных пространств. При этом появлялись участки структурных изменений в виде мелковакуольной деструкции мат-рикса и крупные вакуоли тканей, образующиеся в результате расширения клеточных лакун. Реакция коллагеновых волокон хряща на излучение гольмиевого лазера менее выражена, чем клеточных элементов. Отмечались только небольшие участки мелкозернистой деструкции волокон, основная же часть волокон сохраняла фуксинофилию

при окраске по Ван-Гизону. Содержание протеогликанов также незначительно снижалось под влиянием лазерного облучения.

Электронная микроскопия хряща, выполненная после воздействия лазерного облучения, показала, что в пограничных зонах дефекта поверхность суставного хряща выглядит разрыхленной. Коллагено-вые фибриллы хрящевого матрикса, лежащие под поверхностным слоем, имели плотную гомогенную структуру. В лакунах хондроцйтов всех слоев хряща видны лишь небольшие остатки коагулированных клеточных элементов. Края костных структур подлежащей субхонд-ральной кости выглядят «оплывшими». Сам дефект содержит белковые массы, тонкие волокнистые структуры и остатки обуглившихся тканей. В участках, прилежащих к пограничной зоне дефекта, в поверхностном слое наряду с дистрофически измененными волокнистыми структурами определяются поперечно-исчерченные коллагено-вые фибриллы, располагающиеся параллельно поверхности. Их внутренняя тонкая структура сходна со структурой неизмененных колла-геновых фибрилл хрящевого матрикса нормального суставного хряща. В хондроцитах этих участков хрящевой пластинки продолжают выявляться дистрофические изменения, выражающиеся в уплотнении ци-топлазматических и ядерных структур. Иногда среди уплотненных цитоплазматических органелл видны мелкие одиночные канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума.

Через 3 мес. после лазерного воздействия в пограничной зоне дефекта в средних и базальных слоях хрящевой пластинки продолжают сохраняться хондроциты с признаками дистрофически измененной цитоплазмы. В уплотненной гиалоплазме некоторых хондроцйтов обнаруживаются уплощенные и расширенные канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума. Наличие элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума в хондроцнтах указывает на их участие в синтетических процессах. В участках, прилежащих к пограничной зоне лазерного воздействия, поверхность суставного хряща довольно ровная. Здесь, в поверхностном слое, коллагеновые фибриллы и хондроциты располагаются параллельно поверхности суставного хряща. Хондроциты удлиненной формы с небольшими цитоплазмати-ческимн отростками обладают всеми присущими этим клеткам орга-

неллами, Fie обнаруживающими дистрофических изменений, исходных по ультраструктуре с хондроцитами неизмененного суставного хряща. Для средних и базальных слоев этих участков хрящевой пластинки характерно наличие более крупных хондроцитов, лежащих в лакунах и не отличающихся ультраструктурно от хондроцитов нормального хряща. Поперечно-исчерченные коллагеновые фибриллы хрящевого матрикса по своей внутренней структуре и расположению также сходны с нормальной структурой хрящевого матрикса. Характер ультраструктурной организации субхондральной костной ткани не отличается от таковой в норме.

Таким образом, проведенное нами электронно-микроскопическое исследование подтвердило гистологические данные о том, что излучение гольмиевого лазера эффективного рассекает суставной хрящ и субхондральную кость. При этом зона термического поражения вокруг дефекта ограничивается пограничными участками и составляет 0,8-1,0 мм. Увеличение объема дефекта в течение времени наблюдения не происходило. За пределами пограничной зоны все слои суставного хряща и субхондральная кость сохраняют свою нормальную ультраструктурную организацию. Наши исследования показывают, что наряду с имеющимися дистрофическими изменениями в цитоплазме хондроцитов в участках, прилежащих к пограничной зоне дефекта, отмечается пролиферация клеточных элементов, выражающаяся в образовании изогенных групп хондроцитов, свидетельствующих о процессах репарации.

Для исследования воздействия излучения гольмиевого лазера на соединительную ткань капсулы при выполнении артроскопии плечевого сустава мы биоптировали участки капсулы до облучения и сразу после облучения у 30 больных с хронической горизонтальной нестабильностью плечевого сустава.

При неконтактном воздействии лазерного излучения расфокусированным лучом на соединительную ткань капсулы мы наблюдали необратимое сморщивание и уплотнение облученных участков. При этом макроскопически ткань капсулы и покрывающая ее синовиальная оболочка выглядели неповрежденной, без признаков ожога.

При морфологическом исследовании биоптатов ткани капсулы, взятых сразу после облучения, были выявлены мелкие очаги коа-гуляционного некроза. В этих очагах клеточные элементы либо отсутствовали, либо определялись в виде резко измененных нитевидно вытянутых ядер погибших клеток. Коллагеновые волокна в этих участках не окрашивались фуксинофильно по Ван-Гизону. Они стали набухшими, гомогенизированными, выявлялась вакуолизация тканевых структур.

Таким образом, после воздействия гольмиевого лазера на соединительную ткань при мощности 30 Вт расфокусированным лучом обнаруживаются умеренно-выраженные деструктивные изменения соединительной ткани, создающие благоприятные морфо-физиологи-ческие условия для образования рубцовых трансформаций в капсуле плечевого сустава.

В дальнейшем у 5 больных через 3-6 мес. была выполнена повторная артроскопия плечевого сустава и получены биоптаты облученной прежде ткани капсулы. При морфологическом изучении были выявлены выраженные склеротические и фиброзно-рубцовые изменения синовиальной оболочки и соединительной ткани с участками гиа-линоза.

Для обработки Но-лазерным излучением синовиальной оболочки мы применяли контактный режим облучения. При этом происходило послойное выпаривание ткани синовиальной оболочки на фоне адекватного гемостаза, обусловленного моментальной коагуляцией сосудов. Макроскопических признаков ожога и повреждения окружающих участков не отмечалось.

При гистологическом изучении биоптатов синовиальной оболочки, полученных из приграничных к зоне облучения участков, признаков термического повреждения выявлено не было. Кроме того, мы провели сравнение гистологической картины биоптатов из приграничных к зоне облучения и отдаленных участков. Сравнительный анализ не выявил различий.

Таким образом, воздействие Но-лазерного излучения на синовиальную оболочку строго лимитировано зоной контакта с волокном.

Для изучения реакции синовиальной жидкости на воздействие Но-лазерного излучения мы брали образцы жидкости до облучения, через 1 и 7 дней после юздействия излучения.

До воздеЯствия излучения у пациентов с травматическими и дегенеративными поражениями гиалинового хряща коленного сустава выпот в суставе выявляли в 40% случаев, объем выпота в этих случаях варьиропал от 10-40 .ил, в среднем - 18,7+4,6 мл. Концентрация общего белка находилась в пределах 2,6-3,1 г/дл, концентрация глюкозы -17-19,2 мг/дл, количество лейкоцитов в 1 мл - от 250 до 1000. Иными словами, тип синозиальной жидкости у данных пациентов расценивали как невоспалигельный. Через сутки после облучения выпот определялся у всех лациентов, биохимические и цитологические характеристики синовиальной жидкости достоверно не отличались от таковых до операдии. Объем выпота не превышал 60 мл, в среднем - 30+ 5,4 мл. При этом у пациентов, у которых до операции определялся выпот, объем послеоперационного экссудата достоверно увеличился. В целом количество экссудата было прямо пропорционально размерам дефекта хряща. На 7-е сут. после операции невоспалнтельный выпот сохранялся лишь у 30% пациентов.

Таким образом, воздействие лазерного излучения на гиалиновый хрлщ не вызывает значительных стрессорных изменений синовиальной среды сустава.

В основу оценки результатов лечения нами были положены принципы, разработанные НА Любшицем и Э.Р. Маттисом (1988) для коленного сустава и Е.Ш. Ломтатидзе (2000) для плечевого сустава, заключающиеся в оценке анатомо-функциональных показателей нижней и верхней конечностей по определенным критериям с общей суммой баллов 100, что соответствует норме у здорового человека. Данные принципы позволили объективно отражать и сраЕнивать степень анатомо-функциональных нарушений у пациентов в процентном отношении к норме.

Артроскопия колейного сустава выполнялась под проводниковой анестезией нижнелатеральным доступом оптикой 30° на водной среде. Осмотр коленного сустава проводили по стандартной методике, при этом выявляли локализацию хрящевых дефектов. Затем в полость

сустава по специальной канюле с внутренним диаметром 1,5-2 мм проводили кварцевое волокно, по которому транслировалось лазерное излучение. Канюлю подводили к выявленным участкам хондромаляции так, чтобы кончик волокна отстоял от края дефекта на 3-4 мм и обрабатывали расфокусированным лучом с мощностью излучения 30 Вт в течение 15-20 сек.

Мы проводили сравнительный анализ результатов лечения повреждений хряща коленного сустава с использованием излучения гольмиевого лазера (80 больных) и с использованием традиционного механического инструментария (шейверных фрез и кюреты) в равнозначной группе больных.

Анализ показал, что небольшие и неглубокие повреждения хряща коленного сустава, располагающиеся на опорных поверхностях мыщелков бедренной и большеберцовой костей, излечивались одинаково хорошо при обеих методиках. Сроки восстановления функции коленного сустава у больных, леченных по традиционной методике, составил 5-8 нед., тогда как у больных с глубокими и обширными дефектами хряща реабилитационный период составил 6-12 нед. с момента операции.

Выпот в коленном суставе в послеоперационном периоде после шейверной абразии ложа хрящевых дефектов наблюдали у 45% пациентов, причем у 15% больных выпот имел геморрагический характер. После обработки излучением гольмиевого лазера выпот в коленном суставе отмечен не более чем у 35% пациентов, причем ни в одном случае не наблюдалось примеси крови в выпоте.

При исследовании биохимических показателей синовиальной жидкости пациентов после механической обработки поврежденного хряща изменения выявили в 35% случаев. На следующий день после операции повышение концентрации общего белка - до 24-27 г/л, ЛДГ -до 230-252 ед., снижение глюкозы - до 3,0-3,8 ммоль/л. Данные показатели возвращались к исходным величинам не ранее чем через 14-28 дней после операции.

У пациентов же, леченных с использованием излучения голь-миевого лазера, изменения биохимических показателей синовиальной жидкости отмечены только у 10% больных. Изменения концентрации

общего белка, ЛДГ и глюкозы находились в аналогичных пределах, но нормализация показателей происходила быстрее - к 10-14-му дню после операции.

Таким образом, нормализация внутрисуставных биохимических показателей в группе больных с механической обработкой хряща происходила на 5-15 дней дольше, чем в группе с хондропластикой и использованием излучения гольмиевого лазера.

Анализ лечения данной группы пациентов после артроскопи-ческой хондропластики позволил получить 92,5% хороших и отличных результатов, удовлетворительных - 5,0%, неудовлетворительных -2,5%.

Результаты артроскопического лечения 160 больных с посттравматическим гонартрозом оценивались нами в сроки до 8 лет после операции.

Одним из наиболее важных клинических показателей эффективности лечения является отсутствие болевого синдрома. По нашим данным, боли в коленном суставе отсутствовали у 52,5% пациентов, непостоянные или слабые при тяжелых нагрузках - у 12,5%, при нестабильности - у 2,5%. Боли при ходьбе более 2 км отмечались у 25% пациентов, постоянные и сильные-у 7,5%.

При анализе болевого синдрома выявлено, что интенсивность их зависела от глубины пораженного участка хряща. Так, кратерооб-разные дефекты хряща средних и больших размеров послужили причиной болей у 8,75% пациентов.

Параллельно болевому фактору имела место и хромота при ходьбе. Причем легкая или периодическая хромота возникала у 22,5% пациентов, тяжелая или постоянная - у 7,5%. Хромота отсутствовала у 7 0 % пациентов.

Нагрузку на оперированную конечность исследовали спустя 26 мес. после операции. Полная нагрузка на конечность была присуща 60% пациентам, при помощи трости -12,5%. Подъем по лестнице свободно выполняли 72,5% пациентов, небольшое затруднение испытывали 17,5% пациентов, большое затруднение - 10%. Приседание без затруднений выполняли 77,5% пациентов, испытывали дискомфорт 22,5%.

Анализ вышеперечисленных показателей выявил, что небольшие (до 1 см) и ¡-II степени по глубине поражения хряща коленного сустава после лазерной хондропластики протекали практически безболезненно, без хромоты. Пациенты легко переносили нагрузки на оперированную конечность и восстанавливали опорно-двигательную функцию к 4-6-й нед. после операции. Глубокие и обширные дефекты требовали более длительного срока реабилитации и в среднем составили 6-12 нед.

Диапазон движений в коленном суставе полностью восстановился у 80% пациентов, причем пассивные движения начинались на 2-е сут. после операции и к 3-5-му дню достигали исходных величин. Активные движения, выполняемые на 2-3-е сут. после операции, в зависимости от болевого синдрома, к 4-7-му дню приобретали полный диапазон.

Атрофия мышц бедра определялась к 3-6 мес. после операции. Гипотрофия на 1-2 см выявлена у 42,5% пациентов, более чем на 2 см -у 17,5%.

В результате проведенного артроскопического лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава у 82,5% получены отличные и хорошие результаты. Следует отметить, что такие результаты были получены в основном у больных, имевших 1 и 2 стадию посттравматического гонартроза, в то время как при 3-й стадии процесса положительный результат был отмечен только в 13,5% случаев.

В нашей работе мы отказались от лазерной менискэктомии, так как мощность излучения 20-30 Вт гольмиевого лазера оказалась недостаточной для рассечения ткани мениска. На пересечение заднего рога внутреннего мениска уходило 5-10 мин. лазерного воздействия, что негативно могло отразиться на близлежащий гиалиновый хрящ бедренного и большеберцового компонента коленного сустава. Те же манипуляции можно выполнить в течение 2-3 мин. баскетными кусачками без каких-либо осложнений.

Преимуществом лазерного воздействия оказался сглаживающий эффект на края оставшейся части мениска после резекции или выпаривание «бахромчатого» края при менископатии.

Полноценно выполнить артроскопическую тотальную лазерную синовэктомию при мощности излучения 20-30 Вт также не удавалось ввиду большой площади поверхности синовиальной оболочки. Успешно удалялись отдельные патологические фокусы синовиальной оболочки в области верхнего заворота, боковых отделах, межмыщел-ковой вырезке бедренной кости площадью 3-4 кв. см. На эти манипуляции требовалось 20-30 мин. интраоперационного времени.

С внедрением в практику гольмиевого лазера появилась возможность уменьшения объема полости плечевого сустава за счет необратимого сморщивания соединительной ткани капсулы («shrinkage») без ее дупликации.

Мы располагаем 45 клиническими наблюдениями больных с хронической передне-нижней нестабильностью плечевого сустава с давностью заболевания от 1 до 5 лет. Средний возраст больных составил 29 лет, преобладали мужчины (36 человек). У трех больных количество вывихов плеча доходило до 8-10 в год.

Артроскопия плечевого сустава выполнялась на водной среде под проводниковой анестезией оптикой 30° задним доступом. Больной находился в положении лежа на боку. Для облегчения артроскопиче-ских манипуляций осуществлялась тракция оперированной конечности по оси и отведением до 30-45° при помощи специальной дуги.

Через передний доступ по ирригационной канюле вводилось кварцевое волокно и расфокусированным лучом гольмиевого лазера с мощностью излучения 30 Вт оказывалось воздействие на нижнюю и переднюю поверхность капсулы плечевого сустава. Луч лазера направляли на капсулу от суставной поверхности лопатки до бугорка плечевой кости. При этом происходило «гофрирование» облучаемого участка капсулы. Через 2-3 сек. облучения происходило предельно возможное «сморщивание» капсулы площадью 0,5-1,0 кв. см. Время лазерного воздействия в сумме составляло 1-3 мин. Задымления в суставе, обугливания тканей, повышения местной температуры мы не выявляли. В послеоперационном периоде осуществлялась иммобилизация оперированной конечности в гипсовой повязке Дезо на 2-3 нед.

В отдаленном периоде у 3 (6,7%) пациентов возник рецидив нестабильности, потребовавший повторных стабилизирующих операций на плечевом суставе открытым способом.

В результате хирургического лечения адгезивного капсулита плечевого сустава 16 больных с легкой степенью тяжести ночные боли и боли в покое исчезли у всех больных в течение 2,5 нед. после операции. У 1 пациента сохранилась незначительная болезненность при отведении плеча в пределах 150-170°. В этот период все наши действия согласовывались с врачом ЛФК.

Группа больных со средней степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава составила 30 человек. После хирургического лечения (гольмиево-лазерный и механический артролиз, субак-ромиальная декомпрессия и бурсэктомия) мы получили отличные результаты у 19 больных, где полное восстановление функции плечевого сустава произошло в среднем через 4-6 нед. У 8 пациентов дефицит отведения оперированного плеча составил 20-30°, восстановление функции плечевого сустава наступило в срок 8-10 нед. Такие результаты оценивали как «хорошие». У 3 пациентов были удовлетворительные результаты. Плохие результаты не отмечались. Средняя балльная оценка состояния плечевого сустава при средней степени тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава у 30 больных до оперативного лечения составила 47,8 баллов. После оперативного лечения средняя балльная оценка состояния плечевого сустава выросла до 88,3 баллов, что соответствует хорошему результату. Прирост средней балльной оценки составил 40,5 баллов.

Группа больных с тяжелой степенью тяжести адгезивного кап-сулита плечевого сустава составила 24 человек. У этой группы больных отмечались нейротрофические расстройства в периферических отделах конечности по типу синдрома «плечо-кисть». До оперативного лечения состояние плечевого сустава оценивалось меньше 50 баллов у всех больных, средний балл составил 43,2 балла. После хирургического лечения у 14 больных отмечались отличные результаты, полное восстановление функции и исчезновение боли проходит в течение 8 нед. У 7 больных результаты лечения оценивались как хорошие, у 2 пациентов - как удовлетворительные из-за неполного вос-

становления функции в плечевом суставе и сохранения болей в течение длительного времени. После хирургического лечения средняя оценка составила 86 баллов, что превысило прежнюю оценку на 43,2 балла. Особенностью лечения большинства пациентов этой группы было то, что по мере исчезновения болевого синдрома после выполнения оперативного вмешательства происходило уменьшение нейротрофи-ческих расстройств в пальцах кисти.

В результате хирургического лечения 70 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные результаты у 46 больных (65,6%), хорошие - у 18 больных (25,7%) и удовлетворительные - у 6 больных (8,7%). Положительные результаты лечения больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава в 91,3% случаях позволило нам прийти к выводу о высокой эффективности артроско-пического артролиза (механического и гольмиево-лазерного в сочетании или в отдельности) в хирургическом лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава.

Таким образом, в результате наших исследований мы пришли к главному выводу о том, что излучение гольмиевого лазера является высокоэффективным методом при лечении больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов. Не выявлено отрицательное воздействие Но-лазера на сустав в целом, на общее состояние больного, а также индивидуальную непереносимость.

В практическом отношении значимость проведенных нами исследований заключается в следующем. Внедрение в клиническую практику предложенных лечебных методик воздействия излучения гольмиевого лазера позволяет улучшить результаты артроскопическо-го лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов. Разработанные стандарты лазерных артроскопических операций с использованием гольмиевого лазера позволят снизить до абсолютного минимума осложнения при выполнении операций на коленном и плечевом суставах по сравнению с операциями этих же суставов при использовании механического инструментария.

Разработанная тактика лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов представляет собой оптимальную систему применения лазерного излучения на сегодняшнем уровне развития физики, биологии и медицины. Эти методики могут быть широко использованы не только для лечения больных, но и для обучения врачей в НИИ травматологии и ортопедии, студентов, стажеров, клинических ординаторов, научных сотрудников кафедр травматологии и ортопедии, а также в работе травматологических и ортопедических отделений практического здравоохранения.

Обобщая наш опыт исследований и практики вышеизложенного, мы прогнозируем дальнейшие научные разработки и практическую полезность работ, посвященных исследованию воздействия гольмие-вого лазера при лечении больных не только с посттравматическими, но и воспалительными заболеваниями суставов.

Широкое внедрение гольмиево-лазерной хирургии в артрологию, несомненно, будет иметь большое народно-хозяйственное значение, в том числе социальное, экономическое и медицинское.

ВЫВОДЫ:

1. Излучение гольмиевого лазера (Но-лазера) является высокоэффективным методом при лечении больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов. При этом не выявлено отрицательное воздействие Но-лазера на суставы в целом и на общее состояние больного, а также индивидуальную непереносимость.

2. Излучение Но-лазера мощностью 20-30 Вт стимулирует восстановление гиалинового хряща при всех степенях его повреждения и дегенерации, приводит к полной регенерации хряща при неглубоких его повреждениях и дегенеративных изменениях 1 -2 степени, а при повреждениях хряща 3-4 степени после лазерного воздействия происходит лишь заполнение дефекта фиброзной тканью с гиалиновыми включениями.

3. Под воздействием излучения Но-лазера происходит необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава, что особенно эффективно при лечении больных с нестабильностью плечевого сустава. Лечебное воздействие гольмиевого лазера также эффективно при тенди-ните сухожилия длинной головки двуглавой мышны плеча, сопровождающимся шероховатостью и потерей глянцевости его поверхности.

4. Резекцию поврежденных менисков коленного сустава предпочтительнее производить механическим инструментарием, нежели воздействием излучения гольмиевого лазера, так как при высокой энергии в импульсе лазерного луча (3 Дж) сохраняется опасность ят-рогенного повреждения близлежащего покровного хряща, а при импрессии головки плечевой кости по типу Хилл-Сакса и импинжмент-синдроме излучение гольмиевого лазера и шейверная хондропластика имеет равноценный лечебный эффект.

5. При лечении больных с использованием гольмиевого лазера нормализация биохимического состава суставной жидкости происходит быстрее, чем при использовании для этих же целей механического инструментария.

6. Воздействие излучения Но-лазера мощностью 20-30 Вт не нарушает гистохимическую структуру суставного хряща и внутрисуставных мягкотканых образований, а также не приводит к обугливанию и некрозу вокруг лазерной «раны». Кратковременное воздействие Но-лазера на синовиальную оболочку в режиме 1-2 Дж и 10 Гц при внутрисуставных операциях также не приводит к ее некрозу.

7. Противопоказаниями к использованию Но-лазера служат такие же заболевания как и для проведения артроскопии: кожные инфекционные поражения в области артроскопических доступов и тяжелые соматические заболевания пациента.

8. При использовании гольмиевого лазера удается атравматично устранять механические и патологические состояния коленного и

29

плечевого суставов, в результате чего при лечении больных с повреждениями хряща коленного сустава получены 92,5% отличных и хороших результатов, удовлетворительных - 5,0%, с деформирующим артрозом коленного сустава - 82,5% отличных и хороших, удовлетворительных -12,5%. При лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные результаты в 65,6% наблюдений, хорошие - в 25,7%, удовлетворительные - в 8,7%. Рецидив нестабильности плечевого сустава в отдаленном периоде развился у 6,7% пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Импинжмент-синдром и повреждения вращательной манжеты плечевого сустава / Соавт. Гончаров Н.Г. // Материалы симпозиума по артроскопии плечевого сустава фирмы «81хукег». - М., 1995. - 5 с.

2. Опыт проведения артроскопии коленного сустава // Соавт. Макаров Д.Г, Дирин В. А. / Сборник науч. трудов к 70-летию МСЧ № 1 АМОЗИЛ.-М., 1996.-С. 31.

3. Применение гольмиевого лазера при артроскопии коленного сустава // Соавт. Макаров Д.Г., Перекокин Ю.Н. / Сборник материалов Первого конгресса Российского Артроскопического общества. - М., 1996.-С. 37.

4. Использование гольмиевого лазера при лечении хондраль-ных переломов коленного сустава / Соавт. Бацамшин Э.Р., Нисс Бас-сим // Сборник материалов Второго конгресса Российского Артроско-пического общества. - М., 1997. - С. 8.

5. Диагностика и лечение хондральных переломов коленного сустава в остром посттравматическом периоде / Соавт. Ахметьянов Р.Ф., Гончаров Н.Г. // Сборник материалов Второго конгресса Российского Артроскопического общества. - М., 1997. - С. 87.

6. Лечебно-диагностическая артроскопия при лечении травматического гемартроза коленного сустава / Соавт. Ахметьянов Р.Ф., Подкользин СВ. // Тезисы докладов Научной конференции, посвя-

щенной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО. -М, 1997. -С. 47-48.

7. Анализ 550 артроскопий крупных суставов / Соавт. Лялина В.В., Нисс Бассим // Сборник статей. Вып. 1. «Современные принципы оперативной артроскопий». -М, 1998. -С. 66-68.

8. Лазерная хондропластика коленного сустава / Соавт. Абдул-хабиров МА, Бадамшин Э.Р. // Материалы XIV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1998. - С. 254-255.

9. Анализ применения гольмиевого лазера при артроскопиче-ском лечении хрящевой патологии копленного сустава / Соавт. Лялина В.В., Нисс Бассим / Сборник материалов Третьего конгресса Российского Артроскопического общества. - М, 1999. - С. 34.

10. Первый опыт артроскопий локтевого сустава/ Соавт. Нисс Бассим, Бадамшин Э.Р. // Сборник материалов Третьего конгресса Российского Артроскопического общества. - М., 1999. - С. 35.

11. Применение рассасывающегося интерферектного винта при пластике передней крестообразной связки коленного сустава / Соавт. Абдулхабиров М.А, Калашников СА // Сборник материалов Третьего конгресса Российского Артроскопического общества. - М., 1999.-С. 36.

12. Сананионная артроскопия при гнойном гоните / Соаит. Лялина В.В. // Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный сустав». - М., 1999. - С. 45.

13. Диагностическая и лечебная артроскопия при ревматических поражениях коленного сустава / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный сустав». - М., 1999. - С. 47-48.

14. Реабилитация больных после артроскопических операций на коленном суставе / Соавт. Подольцев АЛ., Перец ЕН. // Сборник трудов Второй международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». -Сочи, 1999. - С. 127-128.

15. Артроскопия при микрокристаллических артропатиях / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - М., 2000. - С. 58-61.

16. Артроскопическое лечение посттравматического гонартро-за с использованием гольмиевого лазера / Соавт. Нисс Басим, Загород-ний Н.В. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - М., 2000.-С. 61-63.

17. Артроскопическое лечение гипермобильности капсулы плечевого сустава с помощью гольмиевого лазера / Соавт. Загородний Н.В., Степанов А.Б. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - М., 2000. - С. 63-66.

18. Основы диагностической и лечебной артроскопии коленного сустава / Соавт. Загородний Н.В., Дирин В.А., Калашников С.А // Методические рекомендации. - М., 2000. - С. 36.

19. Артроскопическое лечение нестабильности плечевого сустава с помощью гольмиевого лазера / Соазт. Голубев В.Г., Степанов А.Б. // Сборник материалов Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав - XXI век». - М., 2000. -С. 109-110.

20. Артроскопия при доброкачественных опухолевых поражениях синовиальной оболочки коленного сустава / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Сборник материалов Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав - XXI век». - М., 2000. - С. 119.

21. Артроскопия при микрокристаллических артропатиях с поражением коленного сустава / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Сборник материалов Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав - XXI век». - М., 2000. - С. 120.

22. Application ofthe holmium: YAG laser at damage of the knee joint cartilage // The 5th Turkish sports traumatology arthroscopy and knee surgery congress. October 24-27, 2000, Istabul Convention Centre, Istanbul. S. 153.

23. Артроскопическая служба многопрофильной больницы: анализ 1000 артроскопических операций / Соавт. Эльгади М., Степанов А.Б. //Сборник материалов конференции к 20-летию МСЧ № 1 АМО ЗИЛ. - М., 2001. - С. 14-15.

24. Использование рассасывающегося интерферентного винта М. Масаг при пластике передней крестообразной связки коленного

сустава / Соавт. Эльгади М. // Сборник материалов конференции к 20-летию МСЧ № 1 АМО ЗИЛ. - М, 2001. - С. 15-16.

25. Артроскопическое лечение гипермобильности капсулы плечевого сустава с помощью гольмиевого лазера / Соавт. Степанов А.Б., Удодова Н.Ю. // Сборник материалов конференции к 20-летию МСЧ №1 АМО ЗИЛ. - М., 2001. - С. 16-17.

26. Диагностическая ценность артроскопии при хроническом моносиновите коленного сустава неясного генеза / Соавт. Лялина В.В., Шехтер А.Б., Сторожаков Г.И. // Тезисы III Съезда ревматологов России. - Рязань, 2001. - С. 64.

27. Артроскопическое лечение нестабильности плечевого сустава с помощью гольмиевого лазера / Соавт. Голубев В.Г, Степанов А.Б. // Сборник материалов ГУ Конгресса РАО. - М, 2001. - С. 40.

28. Диагностическая ценность артроскопии при хроническом моносиновите коленного сустава неясного генеза / Соавт. Лялина В.В., Шехтер А.Б., Сторожаков Г.И. // Сборник материалов IV Конгресса РАО.-М.,2001.-С. 50.

29. Предоперационная МРТ-диагностика повреждений коленного и плечевого суставов / Соавт. Абдулхабиров МА, Эссами ФА, Эльгади М.Х. // Сборник тезисов докладов второй научно-практической конференции «Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы». - М., 2002. - С. 5.

30. Опыт проведения 1300 артроскопии крупных суставов / Соавт. Загородний Н.В., Эльгади М.Х, Эссами Ф., Степанов АБ. // Вестник Российского университета дружбы народов. Вып. 2. - М., 2002. - С. 92-93.

31. Субакромиальный бурсит и роль его в развитии адгезивного капсулита плечевого сустава / Соавт. Эссами Ф., Абдулхабиров МА, Эльгади М.Х., Степанов А.Б. // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». -М., 2003. -С. 346.

32. Современный подход к лечению адгезивного капсулита плечевого сустава / Соавт. Эссами Ф., Абдулхабиров М.А., Степанов А.Б. // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». - М., 2003. - С. 347.

33

33. Лечение больных с синдромом «Замороженное плечо» / Соавт. Эссами Ф.А., Загородний Н.В., Лялина В.В., Эльгади М.Х. // Вестник Российского университета дружбы народов, вып. 2. - М, 2003.-С. 136-137.

34. Артроскопия в ревматологии: новые пути решения старых проблем / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Сборник статей Четвертого конгресса РАО №4. - М, 2003. - С. 17-26.

35. Опыт применения артромикроскопии при подагрическом синовите коленного сустава / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», спецвыпуск. - СПб., 2003. - С. 58.

36. Практические аспекты диагностической артроскопии при хронических неясных моносиновитах коленного сустава / Соавт. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», спецвыпуск. - СПб., 2003. - С. 58.

37. Применение излучения гольмиевого лазера в артрологии (клинико-морфологическое исследование) / Соавт. Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А. // «Гольмиев лазер в медицине»: Монография, гл. 6.-М., 2003.-С. 152-164.

38. Основы рентгенологической и ультразвуковой диагностики заболеваний суставов: Учебно-методическое пособие / Соавт. Загородний Н.В., Шевченко СБ., Верещагин Н.А. - М., 2003. - С. 30.

39. Хирургическое лечение привычного вывиха плеча: Учебно-методическое пособие / Соавт. Загородний Н.В., Шевченко СБ., Верещагин Н.А. - М., 2003. - С. 19.

40. Восстановительное лечение привычного вывиха плеча: Учебно-методическое пособие / Соавт. Загородний Н.В., Шевченко СБ., Верещагин НА - М., 2003. - С. 10.

41. Диагностика и лечение заболеваний и повреждений плечевого сустава / Соавт. Загородний Н.В., Степанов А.Б. // Материалы Пятой научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы». - М., 2004. - С. 159-165.

Лазко Федор Леонидович ( Россия)

«Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии».

Работа посвящена проблеме лечения повреждений гиалинового хряща, деформирующего артроза, рассекающего остеохондрита коленного сустава; адгезивного капсулита, импинжмент-синдрома, нестабильности плечевого сустава.

Основная цель работы - повышение эффективности лечения больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов под воздействием излучения гольмиевого лазера.

Определены оптимальные энергетические уровни воздействия лазерного излучения в зависимости от нозологии, распространенности и локализации патологического процесса в коленном и плечевом суставах.

Выявлены преимущества воздействия голъмиево-лазерного излучения перед механическим инструментарием при лечении больных с вышеизложенными патологиями коленного и плечевого суставов.

Lazko Fcodor Leonidovich (Russia)

"Appliance of arthroscopic holmium laser procedure in patients with traumatic and degenerative lesions ofthe knee and humeral joint".

The study is corresponded to the treatment of traumatic and degenerative cartilage defects, osteohondritis dissecans in the knee, and adhesive capsulilis, impingment-syndrome and instability in the humeral joint.

The purpose of the study is to increase the efficiency of treatment of patients with traumatic and degenerative lesions in knee and humeral joint by appliance of holmium laser radiation.

Optimal parameters of laser radiation are assessed correspondingly to the kind of pathology and its characteristics.

The study reveals the advantages of holmium-laser treatment procedures versus mechanical toolkit based ones in the patients with above-mentioned lesions ofthe knee and humeral joint.

Подписано в печаль 23.07.04 г. Формат60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,09. Уч.-изд. л. 1,96. Усл. кр.-отт. 2,34. Заказ 817

Титарафия ИПКРУДН 1179243, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

Для заметок

(Ъгь^ еЖО^с^ 2 ¿н^

#15 77¡

(

Артроскопия является сегодня признанным и широко используемым в мире методом в диагностике и лечении травматических повреждений и заболеваний крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей; созданы национальные, региональные и международные артроскопические ассоциации; издаются монографии, журналы и учебно-методические пособия, выпускаются научные и учебные фильмы по артроскопии; созываются национальные, общеевропейские и международные конгрессы и другие научно-практические форумы; уже сформировались крупные научные школы и практические центры (государственные и частные); ведутся интенсивные научные разработки по всем направлениям артроскопической диагностики и лечения внутрисуставных повреждений и внутрисуставной патологии (29, 45, 79, 117, 122, 148).

Артроскопические методы широко используются как при лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и ревматологическими поражениями суставов, так и при травмах, посттравматических поражениях и хронической нестабильности суставов (23, 34, 38, 64,81, 124, 134, 148, 156).

Классическими стали монографии под редакцией З.С.Мироновой (1982), McGinty (1984, 2002), Dandy D. (1986), Хемпфлинга X. (1990), С.П.Миронова (1999, 2002), А.П.Трачука (2000), Chow J. (2001), С.В.Иванникова (2002), а также научные исследования О.А.Ушаковой (1996), А.В.Скороглядова (1998), Е.Ш.Ломтатидзе (2000) и многих других.

На фоне большого внимания к артроскопическим операциям имеются лишь единичные публикации в отечественной литературе по использованию гольмиевого лазера в артрологии, в высокой результативности его лечебного воздействия мы убедились, выполняя оперативные вмешательства у больных с суставной патологией и внутрисуставными повреждениями (10, 27, 51, 52).

При этом малоизученными остаются многие вопросы использования воздействия этого вида лазерного излучения на суставной хрящ и суставную жидкость, капсулу и другие мягкотканые образования коленного и плечевого суставов, а также на сустав в целом и на общее состояние больного, в том числе, нет указаний в литературе на индивидуальную переносимость или непереносимость пациентами с суставной патологией воздействия гольмиевого лазера (112, 119, 124, 127, 129, 144).

В связи с использованием гольмиевого лазера в артрологии, травматологии и ортопедии в научно-медицинской литературе отсутствуют также четкие выводы по следующим параметрам: режим лечебного воздействия гольмиевого лазера; происходит ли регенерация гиалинового хряща (поврежденного или дегенеративно измененного) под воздействием излучения гольмиевого лазера (если «да», то при каких стадиях и в какой степени это отражается на гистологической структуре хряща?); не определены показания, дифференциация и преимущества гольмиево-лазерной и шейверной хондропластики (95, 98, 111, 120, 128).

В процессе гольмиево-лазерной артропластики и лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава мы столкнулись с таким новым явлением, как необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава. В отечественной литературе отсутствуют указания на этот эффект, а в зарубежной литературе имеется малое число публикаций по этому поводу (126, 133, 139, 146).

На клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН (больница завода ЗИЛ и ГКБ №13) уже выполнены и успешно защищены кандидатские диссертации Бадамшина Э.Р. (1999), Нисс Бассима (2001), Эсами Фираса (2003) по артроскопическому лечению острой и хронической патологии покровного хряща коленного сустава, адгезивного капсулита плечевого сустава с использованием воздействия излучения гольмиевого лазера при артроскопии.

Тем не менее, до сих пор спорными остаются многие вопросы по использованию гольмиевого лазера в травматологической и ортопедической практике.

На этом основании мы провели клинико-экспериментальное исследование по изучению воздействия гольмиевого лазера при лечении больных с травматической, дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с применением гольмиевого лазера при артроскопии.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов под воздействием излучения гольмиевого лазера при артроскопии.

Задачи исследования:

• Разработать методики использования гольмиевого лазера при патологии коленного сустава (повреждение гиалинового хряща и менисков, деформирующий артроз, рассекающий остеохондрит).

• Разработать методики использования гольмиевого лазера при патологии плечевого сустава (импрессия хряща головки плечевой кости, нестабильность, адгезивный капсулит, тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, импинжмент-синдром).

• Изучить клиническое и физическое воздействие излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ и синовиальную оболочку, а также на функцию коленного и плечевого суставов.

• Провести гистиохимические исследования гиалинового хряща, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости коленного и плечевого сустава до и после воздействия на них излучения гольмиевого лазера.

• Выработать оптимальные энергетические режимы воздействия гольмиевого лазера на биологические ткани коленного и плечевого суставов.

• Определить показания и противопоказания к использованию гольмиевого лазера и механического инструментария при артроскопии коленного и плечевого суставов.

• Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после использования механического инструментария и гольмиевого лазера при патологии коленного и плечевого суставов.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ клинического материала, представленного 715 больными, которым были выполнены артроскопические операции с использованием воздействия излучения гольмиевого лазера (300 чел.) и механического инструментария (415 чел.) с повреждениями и внутрисуставной патологией коленного и плечевого суставов. Срок послеоперационных наблюдений за нашими больными составил от 1 года до 8 лет.

Для решения поставленных задач в нашей работе использовались следующие методы исследования:

• клинический,

• рентгенологический,

• артроскопический,

• морфологический,

• биохимический.

Научная новизна исследования

Определены показания к применению гольмиевого лазера при лечении травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов.

Проведено комплексное изучение эффекта воздействия излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ, синовиальную оболочку, синовиальную жидкость коленного и плечевого суставов.

Выявлены оптимальные энергетические уровни воздействия лазерного излучения в зависимости от нозологии, распространенности и локализации патологического процесса в коленном и плечевом суставах.

Выявлены преимущества воздействия гольмиево-лазерного излучения перед механическим инструментарием при лечении больных с травматическими повреждениями и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного и плечевого суставов.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных лечебных методик воздействия излучения гольмиевого лазера позволяет улучшить результаты артроскопического лечения травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов. Разработанные стандарты лазерных артроскопических операций с использованием гольмиевого лазера позволяют снизить до абсолютного минимума осложнения при выполнении операций на коленном и плечевом суставах по сравнению с операциями этих же суставов с использованием механического инструментария.

Разработанная тактика лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов представляет собой оптимальную систему применения лазерного излучения на сегодняшнем уровне развития физики, биологии и медицины. Эти методики могут быть широко использованы не только для лечения больных, но и для обучения врачей в НИИ травматологии и ортопедии, клиниках кафедр травматологии и ортопедии, а также в работе травматологических и ортопедических отделений практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Разработанные артроскопические методики лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера внедрены в работу артрологического и травматологического отделений МСЧ №1 АМО ЗИЛ, ортопедического отделения ГКБ №13 и больницы Академии наук РФ "Узкое", травматологического отделения Тюменской областной клинической больницы интенсивного лечения.

Апробация диссертационной работы

По теме данной диссертации опубликовано 41 печатная работа, из них в центральной печати, одна монография, 4 методических пособия.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

• Первом конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 25-26 ноября 1996 г.;

• Втором конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 35 декабря 1997 г.;

• Третьем конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 19-21 мая 1999 г.;

• Второй международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины". Сочи, 16-20 мая 1999 г.;

• Всероссийском симпозиуме "Коленный сустав". Москва, 7-8 декабря 1999 г.;

• Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. Москва, 4-6 октября 2000 г.;

• Всероссийском симпозиуме "Коленный и плечевой сустав - XXI век". Москва, 6-7 декабря 2000 г.;

• Третьем съезде ревматологов России. Рязань, 23-25 мая 2001 г.;

• Четвертом конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 18-20 сентября 2001 г.;

• Второй научно-практической конференции "Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы". Москва, 18 апреля 2002 г.;

• Международном конгрессе "Травматология и ортопедия: современность и будущее". Москва, 21-23 апреля 2003 г.;

• Пятом конгрессе Российского Артроскопического общества. Санкт-Петербург, 24-26 сентября 2003 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 239 источников (95 отечественных и 144 иностранных). Работа иллюстрирована 89 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Излучение гольмиевого лазера (Но-лазера) является высокоэффективным методом при лечении больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов. При этом не выявлено отрицательное воздействие Но-лазера на суставы в целом и на общее состояние больного, а также индивидуальную непереносимость.

2. Излучение Но-лазера мощностью 20-30 ватт стимулирует восстановление гиалинового хряща при всех степенях его повреждения и дегенерации, приводит к полной регенерации хряща при неглубоких его повреждениях и дегенеративных изменениях 1-2 степени, а при повреждениях хряща 3-4 степени после лазерного воздействия происходит лишь заполнение дефекта фиброзной тканью с гиалиновыми включениями.

3. Под воздействием излучения Но-лазера происходит необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава, что особенно эффективно при лечении больных с нестабильностью плечевого сустава. Лечебное воздействие гольмиевого лазера также эффективно при тендините сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, сопровождающимся шероховатостью и потерей глянцевости его поверхности.

4. Резекцию поврежденных менисков коленного сустава предпочтительнее производить механическим инструментарием, нежели воздействием излучения гольмиевого лазера, так как при высокой энергии в импульсе лазерного луча (3 джоуля) сохраняется опасность ятрогенного повреждения близлежащего покровного хряща, а при импрессии головки плечевой кости по типу Хилл-Сакса и импинжмент-синдроме излучение гольмиевого лазера и шейверная хондропластика имеет равноценный лечебный эффект.

5. При лечении больных с использованием гольмиевого лазера нормализация биохимического состава суставной жидкости происходит быстрее, нежели при использовании для этих же целей механического инструментария.

6. Воздействие излучения Но-лазера мощностью 20-30 ватт не нарушает гистохимическую структуру суставного хряща и внутрисуставных мягкотканых образований, а также не приводит к обугливанию и некрозу вокруг лазерной "раны". Кратковременное воздействие Но-лазера на синовиальную оболочку в режиме 1-2 джоуля и 10 герц при внутрисуставных операциях также не приводит к ее некрозу.

7. Противопоказаниями к использованию Но-лазера служат такие же заболевания как и для проведения артроскопии: кожные инфекционные поражения в области артроскопических доступов и тяжелые соматические заболевания пациента.

8. При использовании гольмиевого лазера удается атравматично устранять механические и патологические состояния коленного и плечевого суставов, в результате чего при лечении больных с повреждениями хряща коленного сустава получены 92,5% отличных и хороших результатов, удовлетворительных-5,0%, с деформирующим артрозом коленного сустава 82,5% отличных и хороших, удовлетворительных-12,5%. При лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные результаты в 65,6% наблюдений, хорошие- в 25,7%, удовлетворительные- в 8,7%. Рецидив нестабильности плечевого сустава в отдаленном периоде развился у 6,7% пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Артроскопия является признанным и широко используемым в мире методом в диагностике и лечении травматических повреждений и заболеваний крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей.

На фоне большого внимания к артроскопическим операциям имеются лишь единичные публикации по использованию гольмиевого лазера в артрологии, в высокой эффективности которого мы убедились, выполняя оперативные вмешательства у больных с суставной патологией и внутрисуставными повреждениями.

При этом малоизученными или вовсе неизученными остаются многие вопросы использования воздействия этого вида лазерного излучения на суставной хрящ и суставную жидкость, капсулу и другие мягкотканые образования коленного и плечевого суставов, а также на сустав в целом и на общее состояние больного. В современной литературе отсутствуют данные, касающиеся индивидуальной переносимости или непереносимости пациентами с суставной патологией в ответ на воздействие гольмиевого лазера.

В процессе гольмиево-лазерной артропластики и лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава мы столкнулись с таким новым явлением как необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава. В отечественной литературе отсутствуют указания на этот эффект.

В настоящее время еще не выработаны четкие показания и противопоказания к использованию гольмиевого лазера в артрологии. Отсутствуют экспериментальные работы по исследованию реакции гиалинового хряща, суставной капсулы и синовиальной жидкости на воздействие излучения гольмиевого лазера.

Лазерную артроскопию стали применять в зарубежных клиниках в середине 90-х годов прошлого века. В отечественной литературе лазерной артроскопии (неодимовый лазер) посвящены только исследования С.В. Иванникова (2002).

Вышеизложенное стало основанием для продолжения нами дальнейшего клинико-экспериментального исследования по воздействию гольмиевого лазера при лечении больных с травматической, дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов при артроскопии.

В работе пролечено и обследовано в отдаленные сроки после артроскопических операций до 8 лет с травмами коленного сустава 260 больных и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями 215 больных. Травматические повреждения включали в себя повреждения хряща (160), менисков (50), связочного аппарата (50). Дегенеративно-дистрофические- артроз (160), рассекающий остеохондрит (25).

При травматических повреждениях плечевого сустава (70) имело место повреждение вращательной манжеты у 40 больных, повреждения хряща у 30 больных. Заболевания плечевого сустава подразделились: хроническая нестабильность (45), адгизивный капсулит (70), импинжмент-синдром (50), импресионный перелом головки плечевой кости по типу Хилл-Сакса (25), тендинит двуглавый мышцы плеча (10).

При изучении доступной литературы выявлено, что при лечении деформирующего артроза коленного сустава в зависимости от стадии заболевания применяют консервативные (физиотерапия, внутрисуставные введения кислорода, хондропротекторов) и оперативные методы. Из оперативных методов распространены коррегирующие остеотомии голени, декомпресивные операции, эндопротезирование.

Обследование каждого больного при патологии коленного и плечевого суставов нами проводилось не только комплексно, но и строго индивидуально.

Клиническое обследование больных включало в себя анамнез путем опроса, осмотра, пальпации суставов, определения объёма движений, выполнение клинических тестов, специфичных для внутренних повреждений и дегенеративно-дистрофической патологии суставов.

Для диагностики внутрисуставного повреждения нами учитывались данные клинических тестов:

• объем движений во всех суставах по всем направлениям,

• ротационные и компрессионные тесты,

• пальпация суставов и околосуставных структур.

Всем больным производились рентгеновские снимки суставов в стандартных проекциях для исключения повреждений и заболеваний костной ткани. При показаниях (симптомах нестабильности или признаки дисплазии сустава) выполнялись аксиальные, а также снимки суставов в специальных проекциях.

При рентгенодиагностике плечевого сустава мы определяли ряд особенностей, характерных для адгезивного капсулита, деформирующего артроза, нестабильности. Для субакромиального бурсита характерным является сужение субакромиального пространства на величину, меньше 0,5 см или полное его отсутствие, которое выявляли на прямой рентгенограмме.

С целью определения объема плечевого сустава мы производили контрастную артрографию плечевого сустава у 9 больных с адгезивным капсулитом и impingement-синдромом, что оказалось наиболее информативным при выявлении разрыва вращательной манжеты плеча. Диагностическую ценность контрастной артрографии полностью подтверждают данные Ломтатидзе Е.Ш. (2001), полученные при изучении плечелопаточного болевого синдрома.

Ультразвуковое исследование плечевого сустава проводили с помощью линейного датчика частотой 5-10 МГц. При субакромиальном бурсите мы определяли утолщение сухожилия вращательной манжеты без нарушения линии его контуров, а в субакромиальной сумке содержалось увеличенное количество жидкости. По данным, полученным при УЗИ, трудно было определить причину и активность данного процесса. Однако УЗИ позволило проводить динамический контроль за ходом лечения.

Исследование суставов было более информативным на рентгено-компьютерном томографе Tomoscan M/EG фирмы Philips Medical System, снабженном программой спирального сканирования анатомической области до 25 см и программой мультипланарной реконструкции до 2,5 см. Компьютерно-томографическое исследование суставов проводилось в прямой и боковой сканограммах. Более высокой оказалась информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике суставной патологии, а также для определения послеоперационных результатов лечения. Ввиду присущей МРТ высокой контрастной и пространственной разрешающей способности, обеспечиваемой локальными радиочастотными спиралями, способности получения изображений непосредственно в нескольких плоскостях, отсутствия ионизирующей радиации, получение изображений с помощью МРТ стало методом выбора (6).

Косые проекции при типичном протоколе исследования обеспечивали лучшее изображение анатомических связей в субакромиальном пространстве. При этом надостную мышцу просматривали вдоль ее длинной оси, особенно, в косой венечной проекции.

Косая сагиттальная проекция показывала форму акромиона и величину акромиально-плечевого промежутка. Форма акромиона обычно представлена одним из трех типов, согласно классификации Neer C.S. Также мы исследовали вращательную манжету для выявления признаков хронического тендинита сухожилия надостной мышцы. При этом сухожилие ротаторной манжеты выглядело интактным, но высокий сигнал наблюдали в месте прикрепления надостной мышцы к большому бугру плечевой кости.

При акромиально-бугорковым конфликте происходит деформации верхней поверхности сухожилия надостной мышцы или сужением акромиально-плечевого промежутка. Как правило, эта деформация вызвана акромиальной шпорой (тип акромиона 2-й и 3-й). Когда шпора акромиального отростка состоит из кортикальной кости, то изображение было черным, лишенным сигнала из-за отсутствия жидкости. Если внутри шпоры содержится костный мозг, то он давал сигнал высокой интенсивности.

Таким образом, магнитно-резонансная томография плечевого сустава была наиболее надежным неинвазивным методом, позволявшим получить точную информацию о локализации патологического очага, характере повреждений сухожилий и состоянии мягких тканей плечевого сустава. Эта информация имела большое значение для установления правильного диагноза и выбора метода лечения.

С целью диагностики и прогнозирования процесса деструкции суставного хряща был изучен количественный и качественный состав синовиальной жидкости сустава. В комплекс методов были включены: определение содержания гиалуроновой кислоты, белка и белковых фракций, исследование активности ферментов, регулирующих свободно-радикальную и гидролитическую деструкцию соединительнотканных компонентов сустава (катепсин D и N— ацетил-бета- глюкозаминидаза).

Морфологические исследования поврежденного хряща, костных структур и мягкотканевых образований суставов, проводили при артроскопии до и после лазерного воздействия, а также при контрольной артроскопии, изготавливая препараты по общепринятым гистологическим методам (срезы толщиной 5-7 микрон; окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону или Браше) и изучали его под микроскопом с увеличением от 80 до 320 раз и фотографировали, а также электронно-микроскопическое исследование при помощи трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Для ТЭМ недекальцинированные кусочки исследуемых тканей фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида с последующей постфиксацией в осмиевой кислоте. Обезвоживание проводили в спирте возрастающей концентрации и заливали в аралдит. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-8800 (Швеция) и изучали в электронном микроскопе ЕМ-902 (Германия).

На каждого больного была заведена карта анатомо-функциональной оценки суставов составленная нами с использованием принципов Маттиса Э.Р. (1985). Динамика изменений этих показателей явилась также и основой для оценки результатов и определения эффективности лечения, которые фиксировались в индивидуальной карте обследования с последующей компьютерной обработкой. Видеозаписи артроскопических операций анализировались при помощи программы Pinacal studio в персональном компьютере с последующим созданием видеослайдов интересующих внутрисуставных структур.

С травматической патологией коленного и плечевого сустава пролечены 330 (44,3%) больных, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями- 415(55,7%) пациентов.

Среди больных 330 женщин (45,6%) и 405 мужчин (54,4%) в возрасте от 15 до 60 лет. Чаще всего к нам обращались больные физически активного возраста и большинство из которых получили травму или заболели в возрасте 21-40 лет.

Показаниями к артроскопии крупных суставов нами определены:

• неясный клинический диагноз;

• оценка предполагаемого повреждения и определения сопутствующих изменений в суставе;

• клинические проявления повреждений, дегенеративно-дистрофическая и воспалительная патология;

• контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы или предыдущих операций.

Противопоказаниями были: анкилоз сустава, инфицированные раны, язвы или гнойничковые поражения кожи в области артроскопических доступов, общее тяжёлое состояние больного.

Использовали проводниковую анестезию с блокадой соответственно лучевого, локтевого, срединного, седалищного, бедренного, запирательного и наружно-кожного нервов + внутривенное пособие. Это было вполне достаточным и приводило к хорошей релаксации мышц плеча и предплечья или бедра и голени.

Лазерную артроскопию выполняли гольмиевым лазером отечественного производства СТН-20 с энергией в импульсе до 3 джоулей и мощностью 30 ватт с помощью специальной установки.

Пиковая мощность лазерной установки более 4 кВт за счет импульсного режима, что приводило к усиленному испарению биотканей. Глубина проникновения одного импульса достигала 0,4 мм и поэтому не вызывало поражение окружающих тканей по сравнению. При этом мы не выявили карбонизации и ожога тканей. Рассечение и испарение тканей происходили при контакте, а коагуляция в бесконтактном режиме. Отсутствовали нагрев и пригорание кончика волокна. Наблюдалось самоочищение торца кончика волокна под действием излучения 2.09 мкм. Гемостаз происходил за счет "скручивания" капилляров, что препятствовало образованию и отрыву крупных тромбов. Мы не наблюдали рубцевание ткани при заживлении лазерных ран.

Используя эффект воздействия лазерного излучения на ткани (рассечение, коагуляция, испарение) мы применяли следующие варианты оперативных методик:

• удаление нежизнеспособных участков суставного хряща;

• моделирование поверхности сглаживанием краев, особенно участки фибриллирования хряща;

• перфорация субхондральной кости в зоне кратерообразных дефектов суставного хряща;

• сморщивание или гофрирование капсулы суставов (лазерный шринкейдж);

• рассечение спаек, резекция синовиальных складок;

• вапоризация отдельных патологических фокусов синовиальной оболочки.

Для исследования воздействия излучения гольмиевого лазера при выполнении артроскопии коленного сустава мы брали у 30 больных участки поврежденного гиалинового хряща до облучения и сразу после облучения.

В наших исследования облучению гольмиевым лазером (3 Дж-10Гц-30Вт на расстоянии 1-3 мм от поверхности ткани) подвергались участки поврежденного гиалинового хряща коленного сустава у 30 больных. Биоптаты размером 2x3 мм фиксировали в 70 градусном спирте, а затем заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван—Гизону на коллагеновые волокна, толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов. Применялась также PAS - реакция для выявления гликопротеинов, в ряде случае - реакция Браше для выявления РНК.

В хрящевой ткани, имеющей дистрофические изменения, после воздействия лазерного облучения не отмечено деструктивных изменений в хондроцитах, выявлены лишь умеренные изменения коллагеновых волокон, протеогликанов матрикса и участки вакуолизации ткани.

Изучение матрикса регенерата показало, что клетки не дифференцируются в нормальные хондроциты. Внеклеточный матрикс нормального суставного хряща содержит главным образом, коллаген типа 2, хрящевой тип протеогликанов состоит из цепочек хондроитинсульфата, ковалентно связанных с белковой основой. В противоположность этому, хрящевой регенерат содержит большое количество коллагена типа 1, даже несколько месяцев спустя после травмы, когда сформированная ткань похожа на хрящ гистологически.

При электронной микроскопии хряща, выполненной после воздействия лазерного облучения, в ходроцитах выявлено увеличение размеров митохондрий, количества и длины крипт в них. Кроме того, в клетках наблюдалось увеличение гранулярного эндоплазматического ретикулума и увеличение количества рибосом, свидетельствующее об активации процессов синтеза, что соответствуют данных, полученных Sobol E.N.( 1996,1997).

Таким образом, после воздействия гольмиевого лазера на гиалиновый хрящ при мощности 30Вт в ложе обрабатываемой ткани не обнаруживается выраженных деструктивных изменений, что свидетельствует о возможности последующего или создания благоприятных морфолого-физиологических условий для восстановления поврежденного хряща.

1 Для исследования воздействия излучения гольмиевого лазера на соединительную ткань мы брали участки капсулы до облучения и сразу после облучения у 30 больных при выполнении артроскопии плечевого сустава с хронической горизонтальной нестабильностью.

При неконтактном воздействии лазерного излучения расфокусированным лучом на соединительную ткань капсулы мы наблюдали необратимое сморщивание и уплотнение облучённых участков. При этом макроскопически ткань капсулы и покрывающая её синовиальная оболочка выглядели неповреждённой, без признаков ожога.

При морфологическом исследовании биоптатов ткани капсулы, взятых сразу после облучения, были выявлены мелкие очаги коагуляционного некроза. В этих очагах клеточные элементы либо отсутствовали, либо определялись в виде резко изменённых нитевидно вытянутых ядер погибших клеток. Коллагеновые волокна в этих участках не окрашивались фуксинофильно по Ван-Гизону. Они стали набухшими, гомогенизированными, выявлялась вакуолизация тканевых структур.

Таким образом, после воздействия гольмиевого лазера на соединительную ткань при мощности 30Вт расфокусированным лучом обнаруживаются умеренно-выраженные деструктивные изменения соединительной ткани, создающие благоприятные морфо-физиологические условия для образования рубцовых трансформаций в капсуле плечевого сустава.

В дальнейшем у 5 больных через 3-6 месяцев была выполнена повторная артроскопия плечевого сустава и получены биоптаты облучённой прежде ткани капсулы. При морфологическом изучении этих биоптатов были выявлены выраженные склеротические и фиброзно-рубцовые изменения синовиальной оболочки и соединительной ткани с участками гиалиноза.

Для обработки Но-лазерным излучением синовиальной оболочки мы применяли контактный режим облучения. При этом мы наблюдали послойное выпаривание ткани синовиальной оболочки на фоне адекватного гемостаза, обусловленного моментальной коагуляцией сосудов. Макроскопических признаков ожога и повреждения окружающих участков не отмечалось.

При гистологическом изучении биоптатов синовиальной оболочки, полученных из приграничных к зоне облучения участков, признаков термического повреждения выявлено не было. Также мы провели сравнение гистологической картины биоптатов из приграничных к зоне облучения и отдалённых участков. Сравнительный анализ не выявил различий, что не противоречит результатам работ Наседкина А.Щ1993).

Таким образом, можно утверждать, что воздействие Но-лазерного излучения на синовиальную оболочку строго лимитировано зоной контакта с волокном.

Для изучения реакции синовиальной жидкости на воздействие Но-лазерного излучения мы брали образцы жидкости до облучения, затем через 1 и 7 дней после воздействия излучения.

До воздействия излучения у пациентов с травматическими и дегенеративными поражениями гиалинового хряща коленного сустава выпот в суставе выявляли в 40% случаев, объём выпота в этих случаях варьировал от 1040 мл, в среднем- 18,7+4,6мл. Концентрация общего белка находилась в пределах 2,6-3,1г/дл, концентрация глюкозы- 17-19,2мг/дл, количество лейкоцитов в 1 мл -от 250 до 1000. Иными словами, тип синовиальной жидкости у данных пациентов расценивали как невоспалительный. Через сутки после облучения выпот определялся у всех пациентов, биохимические и цитологические характеристики синовиальной жидкости достоверно не отличались от таковых до операции. Объём выпота не превышал 60 мл, в среднем - 30+ 5,4мл. При этом у пациентов, у которых до операции определялся выпот, объём послеоперационного экссудата достоверно увеличился. В целом, количество экссудата было прямо пропорционально размерам дефекта хряща. На седьмые сутки после операции невоспалительный выпот сохранялся лишь у 30% пациентов.

Таким образом, правомочно утверждать, что воздействие лазерного излучения на гиалиновый хрящ не вызывает значительных воспалительных изменений синовиальной среды суставов.

В основу оценки результатов лечения положены принципы, разработанные Н.А. Любшицем и Э.Р. Маттисом (1988) для коленного сустава и Е.Ш. Ломтатидзе (2000) для плечевого сустава, заключающиеся в оценке анатомо-функциональных показателей нижней конечности по определенным критериям с общей суммой баллов 100, что соответствует норме у здорового человека. Данный принцип позволил объективно отражать и сравнивать степень анатомо-функциональных нарушений у пациентов в процентном отношении к норме.

Мы проводили сравнительный анализ результатов лечения повреждений хряща коленного сустава с использованием излучения гольмиевого лазера и с использованием традиционного механического инструментария (шейверных фрез и кюреты) в равнозначной группе больных.

Анализ показал, что небольшие и неглубокие повреждения хряща коленного сустава, располагающиеся на опорных поверхностях мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей, излечивались одинаково хорошо при обеих методиках. Сроки восстановления функции коленного сустава у больных, леченых по традиционной методике составил 5-8 недель, тогда как у больных с глубокими и обширными дефектами хряща реабилитационный период составил 612 недель с момента операции.

Выпот в коленном суставе в послеоперационном периоде после шейверной абразии ложа хрящевых дефектов наблюдали у 45% пациентов, причем у 15% пациентов выпот имел геморрагический характер. А после обработки излучением гольмиевого лазера выпот в коленном суставе отмечен не более чем у 35% пациентов, причем ни в одном случае не наблюдалось примеси крови в выпоте.

При исследовании биохимических показателей синовиальной жидкости пациентов после механической обработки поврежденного хряща изменения выявили в 35% случаев. На следующий день после операции повышение концентрации общего белка до 24-27 г/л, ЛДГ до 230-252 ед., снижение глюкозы до 3,0- 3,8 ммоль/л. Данные показатели возвращались к исходным величинам не ранее, чем через 14-28 дней после операции.

У пациентов же, леченых с использованием излучения гольмиевого лазера, изменения биохимических показателей синовиальной жидкости отмечено только у 10% больных. Изменения концентрации общего белка, ЛДГ и глюкозы находилось в аналогичных пределах, но нормализация показателей происходила быстрее - к 10-14 дню после операции.

Таким образом, нормализация внутрисуставных биохимических показателей в группе больных с механической обработкой хряща происходила на 5-15 дней дольше, чем в группе с хондропластикой и использованием излучения гольмиевого лазера.

Анализ лечения данной группы пациентов после артроскопической хондропластики позволил получить 92,5% хороших и отличных результатов, удовлетворительных- 5,0%, неудовлетворительных-2,5%.

Результаты артроскопического лечения больных с посттравматическим гонартрозом оценивались нами в сроки до 8 лет после операции.

Одним из наиболее важных клинических показателей эффективности лечения является отсутствие болевого синдрома. По нашим данным, боли в коленном суставе отсутствовали у 52,5% пациентов, непостоянные или слабые при тяжелых нагрузках - у 12,5%, при нестабильности - у 2,5%. Боли при ходьбе более 2 км выявлены у 25% пациентов, постоянные и сильные — у 7,5%.

При анализе болевого синдрома выявлено, что интенсивность их зависела от глубины пораженного участка хряща. Так, кратерообразные дефекты хряща средних и больших размеров послужили причиной болей у 8,75% пациентов.

Интересна динамика болевого синдрома с течением времени в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда имелись большие и глубокие дефекты хряща, особенно на нагружаемой поверхности мыщелков бедра и голени, по нашим рекомендациям производилась разгрузка оперированного сустава при помощи костылей (палочки) в сроки от 3 до 6 недель. В этот период у этих пациентов боли появлялись с момента начала нагрузок на оперированную конечность, достигая пика к 2 -2,5 месяцам после операции с последующим медленным их снижением.

Параллельно болевому фактору имела место и хромота при ходьбе. Причем легкая или периодическая возникала у 22,5% пациентов, тяжелая или постоянная - у 7,5%. Не было хромоты у 70% пациентов. Нагрузку на оперированную конечность исследовали спустя 2-6 месяцев после операции. Полная нагрузка на конечность была присуща 60% пациентам, при помощи трости - 12,5%. Подъем по лестнице свободно выполняли 72,5% пациентов, небольшое затруднение испытывали 17,5% пациентов, и большое затруднение испытывали - 10%. Приседание без затруднений выполняли 77,5% пациентов, испытывали дискомфорт 22,5%.

Анализ вышеперечисленных показателей выявил, что небольшие (до 1 см) и I-II степени по глубине поражения хряща коленного сустава после лазерной хондропластики протекали практически безболезненно, без хромоты. Пациенты легко переносили нагрузки на оперированную конечность и восстанавливали опорно-двигательную функцию к 4-6 неделям после операции. Глубокие и обширные дефекты требовали более длительный срок реабилитации и в среднем составили 6-12 недель.

Диапазон движений в коленном суставе полностью восстановился у 80%) пациентов, причем пассивные движения начинались на 2-е сутки после операции и к 3-5 дню достигали исходных величин. Активные движения, начавшиеся на 2-3 сутки после операции, в зависимости от болевого синдрома, к 4-7 дню приобретали полный диапазон.

Атрофия мышц бедра определялась к 3-6 месяцам после операции. Гипотрофия на 1-2 см выявлена у 42,5% пациентов, более чем на 2 см — у 17,5%.

В результате проведенного артроскопического лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава у 82,5% получены отличные и хорошие результаты. Следует отметить, что такие результаты были получены в основном у больных, имевших 1 и 2 стадию посттравматического гонартроза, в то время как при 3 стадии процесса положительный результат был отмечен только в 13,5% случаев.

В результате хирургического лечения 70 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные результаты у 46 больных (65,6%), хорошие у 18 больных (25,7%) и удовлетворительные у 6 больных (8,7%). Положительные результаты лечения больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава в 91,3% случаях позволило нам прийти к выводу о высокой эффективности артроскопического артролиза (механического и гольмиево-лазерного в сочетании или в отдельности) в хирургическом лечении больных с адгезивным капсулитом и высокой эффективности лазерного shrinkage при нестабильности плечевого сустава.

Таким образом, в результате наших исследований мы пришли к главному выводу о том, что излучение гольмиевого лазера является высокоэффективным методом при лечении больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов. Не выявлено отрицательное воздействие Но-лазера на сустав в целом, на общее состояние больного, а также индивидуальную непереносимость.

Определяя новизну наших исследований, мы отметили их в следующей последовательности:

-Уточнены показания к применению гольмиевого лазера при лечении травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов.

-Проведено комплексное изучение эффекта воздействия излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ, синовиальную оболочку, синовиальную жидкость коленного и плечевого суставов.

-Определены оптимальные энергетические уровни воздействия лазерного излучения в зависимости от нозологии, распространенности и локализации патологического процесса в коленном и плечевом суставах.

-Выявлены преимущества воздействия гольмиево-лазерного излучения перед механическим инструментарием при лечении больных с вышеизложенными патологиями коленного и плечевого суставов.

Внедрение в клиническую практику предложенных лечебных методик воздействия излучения гольмиевого лазера позволяет улучшить результаты артроскопического лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов. Разработанные стандарты лазерных артроскопических операций с использованием гольмиевого лазера позволят снизить до абсолютного минимума осложнения при выполнении операций на коленном и плечевом суставах по сравнению с операциями этих же суставов цри использовании механического инструментария.

Разработанная тактика лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов представляет собой оптимальную систему применения лазерного излучения на сегодняшнем уровне развития физики, биологии и медицины. Эти методики могут быть широко использованы не только для лечения больных, но и для обучения врачей в НИИ травматологии и ортопедии, студентов, стажеров, клинических ординаторов, научных сотрудников кафедр травматологии и ортопедии, а также в работе травматологических и ортопедических отделений практического здравоохранения.

Обобщая наш опыт исследований и практики вышеизложенного мы прогнозируем дальнейшие научные разработки и практическую полезность работ, посвященных исследованию воздействия гольмиевого лазера при лечении больных не только с посттравматическими, но и воспалительными заболеваниями суставов.

Широкое внедрение гольмиево-лазерной хирургии в артрологию несомненно будет иметь большое народно-хозяйственное значение, в том числе социальное, экономическое и медицинское.