Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки

На правах рукописи

МОНАСТЫРЕВ Василий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОПАТКИ

14.01.15- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2014

1 О АПР 2314

005546995

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Иркутск

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Сороковиков Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Пронских Андрей Александрович — доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики Российской Федерации, заведующий центром травматологии и ортопедии Павлов Виталий Викторович — доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, руководитель функциональной группы эндопротезирования тазобедренных суставов и осложнений отделения эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « » « -¿АМ^Р_» 2014 г. в « » ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «S^» « » 2014 г.

[« » « cjjgA^^Un <5, »;

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.064.01

доктор медицинских наук С/ ~ / Фаламеева Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вывихи крупных суставов являются одним из самых актуальных разделов травматологии и ортопедии на протяжении последнего столетия (Корнилов Н.В., 2004; Архипов C.B. с соавт., 2009; Hancock H., 1844; Iqbal S. et al., 2013). В структуре всех травматических вывихов локализация в плечевом суставе является наиболее частой (Dora С. et al., 2000; Blomquist J. et al., 2012) и составляет от 36 % (Simonet W.T. et al., 1984; Buss D.D. et al., 2004) до 72 % случаев (Bottom C.R. et al., 2002; Robinson C.M. et al., 2006). Под термином «хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава» понимают повторяющийся вывих плеча вследствие осложнения острого травматического вывиха, приводящий к нарушению нормальной функции сустава (Доколин С.Ю., 2002; Корнилов Н.В., 2004; Литвин Ю.П. с соавт., 2008; Ahmed I. et al., 2012; Bhatia D.N., 2012; Farrar N.G. et al., 2013). Так, по данным медицинского университета Вашингтона, хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава в общей структуре заболеваемости составляет 1,7 % и возрастает до 8 % у лиц с высоким уровнем физической активности (Boone J.L., 2010). По данным W.T. Simonet (1984) в округе Олмстед, штат Миннесота (США), заболеваемость составляет 11,2 человека на 100 тыс. населения в год, среди них в 97,2 % случаев наблюдается передний (подклювовидный) первичный посттравматический вывих плеча (Миронов С.П., 2002; Сысенко Ю.М., 2004; Goss Т.Р., 1988; Robinson C.M. et al., 2004). Следует отметить, что у мужчин данный вид повреждения плеча встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, именно за счет высокого уровня физической активности (Taylor D.C. et al., 1997; Bottoni C.R. et al., 2002). По данным современных исследователей (Ненашев C.B., 2000; Owens B.D., 2009), у пациентов моложе 30 лет вероятность рецидива вывиха равна 90 %, в то время как у пациентов старше 40 лет — 10 %.

Основной причиной повторяющихся вывихов плеча является первичное повреждение костного края переднего отдела суставной впадины лопатки, которое встречается, по разным данным, в 67-91 % случаев (Ярмолович В .А. с соавт., 2010; Kim S.H. et al., 2003; Spatschil A. et al., 2006; Ochoa E.J., 2008; Milano G., 2011 ; Longo U.G. et al., 2013]. Указанное повреждение в последующем приводит к лизису костного фрагмента, а оставшаяся часть консолидируется с суставным отростком лопатки в неправильном положении, создавая предпосылки для формирования разного по размерам костного дефекта суставной поверхности лопатки (Wilson F.D., 1993; Rosenberg B.N., 1994).

В настоящее время существует более ста различных хирургических методов лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава. Однако частота неудовлетворительных результатов после

оперативного лечения остается высокой и достигает 30 % (Collin P. et al., 2007; BrunnerU.H., 2009; Cooke S.J. et al., 2009; Griesser M.J. et al., 2013). Это связано с тем, что в большинстве случаев применяют хирургические методы лечения без полной визуализации поврежденных структур, что в 3,4-67 % случаев приводит к послеоперационному рецидиву вывиха плеча и, как следствие, к изнурительной артропатии плечевого сустава с потерей амплитуды движений до 40 % (Доколин С.Ю., 2012; Kim S.H. et al., 2003; Hovelius L., 2009; Ее G. et al., 2011; Ahmed I. et al., 2012; Griesser M.J. et al., 2013).

Таким образом, объеетивная визуализация костных структур с помощью современных методов диагностики и подбор хирургических методов лечения с учетом обнаруженных повреждений плечевого сустава является одной из сложных проблем травматологии и ортопедии. Продолжение поиска нового, более рационального и эффективного хирургического метода лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования:

Разработать хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки путем восстановления анатомической формы и структуры впадины лопатки.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава в клинике ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН в период с 2003 по 2008 гг.

2. Объективизировать патогенетические причины частого рецидивиро-вания вывихов плеча с помощью МСКТ с ЗО-реконструкцией суставного отростка лопатки у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава.

3. Предложить обоснованный хирургический метод лечения костного дефекта суставной поверхности лопатки, позволяющий восстановить анатомическую форму и структуру впадины лопатки и разработать инструмент «направитель для внутрисуставного остеосинтеза», облегчающий адаптацию трансплантата в зоне костного дефекта.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки с использованием предлагаемого хирургического метода, в сравнении с традиционным методом.

Научная новизна исследования

Применение в предоперационном периоде МСКТ с ЗБ-реконструкцией суставного отростка лопатки у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава позволяет объемно визуализировать суставную поверхность лопатки и головку плечевой кости. При обнаружении костного дефекта суставной поверхности лопатки, являющейся основной причиной рецидива вывиха, с помощью МСКТ с ЗЭ-реконструкцией плечевого сустава позволяет рассчитать площадь и форму дефекта впадины, облегчает планирование хирургической коррекции поврежденных структур. Разработанный новый хирургический метод лечения хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки позволяет восстановить утраченную анатомическую форму впадины лопатки с помощью свободного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости с сохранением конгруэнтности и биомеханики плечевого сустава. Разработанный новый инструмент «направитель для внутрисуставного остеосинтеза» позволяет с помощью направляющих элементов адаптировать костный трансплантат в зоне дефекта суставной поверхности лопатки с учетом кривизны впадины и стабильно фиксировать его винтами.

Практическая ценность работы

Новый хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки позволяет стабилизировать плечевой сустав и восстановить функцию верхней конечности. На основе нового хирургического метода и инструмента «направитель для внутрисуставного остеосинтеза» разработана и внедрена в клинику новая медицинская технология. Определены показания и противопоказания к выполнению данной медицинской технологии, обозначены особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации. Доказана клиническая эффективность предлагаемой новой медицинской технологии хирургического лечения, что позволят рекомендовать ее для использования в других лечебных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава должно быть дифференцированным в зависимости от площади костного дефекта суставной поверхности лопатки по данным МСКТ, в сравнении с интактной стороной. При размере костного дефекта более 15 % предлагаемый хирургический метод позволяет восстановить утраченную форму суставной поверхности лопатки.

2. Клинические результаты нового хирургического метода лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого

сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки, по сравнению с традиционным хирургическим методом, более эффективны в ранние и отдаленные периоды наблюдения по основным критериям (уровни боли по ВАШ, амплитуды движения оперированной верхней конечности, оценка по функциональной шкале и рентгенологические данные по МСКТ).

Апробация диссертационного материала

Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых посвященной 10-летию ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008); I, II, III научно-практических конференциях молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2008, 2010,

2012); междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 3 50-летию города Иркутска «Молодые ученые - практическому здравоохранению» (Иркутск, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 30-летию Института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 65-летию Института травматологии и ортопедии НЦРВХ СО РАМН и 90-летию кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ДПО ИГМУ Минздравсоцразвития России (Иркутск, 2011); международной научной онлайн-конференции «Математическое и компьютерное моделирование в биологии и химии. Перспективы развития» (платформа PAX GRID, 2012); научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложнения» (Томск, 2012); XX съезде общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области» и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск,

2013); VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2013); III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получены 2 патента, утверждена новая медицинская технология ФС № 2011/260 от 01.09.2011 г.

Внедрение в практическое здравоохранение

Предлагаемый хирургический метод лечения внедрен в клиническую практику клиники ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН и МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иркутска.

Получено разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/260 от 01.09.2011 г.

Полученные в результате исследования новые теоретические и клинические данные используются в лекционных курсах для аспирантов и клинических ординаторов ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования, проспективно изучены результаты хирургического лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава. При непосредственном участии автора получены патенты РФ («Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча», патент РФ № 2405482 от 10.12.2010, заявка 2009110081/14 от 19.03.2009; «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза», патент РФ № 2011110001 от27.09.2012, заявка 2011110001/14 от 16.03.2011). Автором разработана и внедрена в клиническую практику новая медицинская технология хирургического лечения данной патологии (ФС № 2011/260 от 01.09.2011) и самостоятельно выполнены все операции по протоколу данного исследования.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 159 машинописных страницах, иллюстрирована 49 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 280 работ, из них 66 отечественных и 214 зарубежных авторов.

В работе использованы анатомические термины, соответствующие Парижской международной анатомической номенклатуре (РКА) и русской анатомической номенклатуре, утвержденной в 1974 году.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе представлен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме хирургического лечения посттравматической нестабильности плечевого сустава. Кратко освещены данные о медицинской и социальной значимости рассматриваемой патологии, причинах хронического рецидивирования, современных методов диагностики плечевого сустава. Также произведен критический анализ методик оперативного лечения про-

фильных пациентов от первых операций до современных вмешательств. В данной главе раскрыто, что хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава в условиях костного дефекта остается актуальной и нерешённой проблемой современной травматологии и ортопедии. Применение симптоматических методик, распространённых в России, не обеспечивает достижения достоверно хороших исходов, а результаты использования современных операций, в сравнении с традиционными методиками, исследованы недостаточно.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы проведённого открытого контролируемого рандомизированного клинического исследования. Набор пациентов в клинику ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН г. Иркутска (директор - чл.-корр. РАМН Е.Г. Григорьев) проводился в период с июня 2010 по апрель 2012 гг. Согласно международным требованиям Протокола надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice (GCP), ГОСТ P 52379-2005), все потенциальные участники исследовании проходили процедуру определения соответствия на критерии включения и исключения. По мере успешного включения каждый пациент подписывал информированное согласие (форма утверждена на ЛЭК), в котором была подробно описана процедура рандомизации, возможные риски и осложнения.

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Сформированы две группы: основная группа (ОГ) - пациенты, которым производили стабилизацию плечевого сустава по предполагаемому хирургическому методу, включающую костную пластику дефекта переднего края суставного отростка лопатки с помощью свободного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, и фиксацией 2 винтами; группа клинического сравнения (ГКС) - пациенты, которым применялся хирургической метод стабилизации плечевого сустава по Бристоу.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, являлись жителями Иркутской области. Средний возраст пациентов составил 27,23 ± 7,4 лет (от 18 до 45 лет), мужчин было 30 человек, женщин - 4.

Рентгенологические показатели по данным МСКТ с ЗО-реконструкцией плечевого сустава, данные функционального обследования и значения биомеханических показателей в двух сравниваемых клинических группах до операции не имели статистически значимых различий (р > 0,05).

Стационарный период после операции в обеих группах проходил идентично. При выписке у пациентов рекомендации были схожими. На следующий день пациенты обращались в поликлинику по месту жительства для дальнейшего

наблюдения и реабилитации. В сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции пациенты являлись на запланированные визиты в поликлинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН. Спустя 1 год после операции производили сбор индивидуальных листов, расслепление данных и подробную статистическую обработку.

В качестве метода документирования объективных и субъективных данных пациентов, участвующих в исследовании, разработан и применен «Индивидуальный лист оценки функциональных исходов хирургического лечения», который включает в себя: оценку объема движений оперированной верхней конечности, оценку по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), интегральную оценку функциональных результатов по шкале DASH.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии программы Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., № лицензии AXAR301F643210FA-C, правообладатель ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН). Для сравнения функциональных и анатомических результатов лечения пациентов в основной и в группе клинического сравнения использовали непараметрический критерий Манна - Уитни для несвязанных групп. Для определения значимости различий в функциональных результатах использовали непараметрический критерий Вилкоксона для связанных групп. Различия между группами наблюдений считали достоверными при р < 0,05.

Третья глава диссертации включает анализ данных, полученных в ходе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава в клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН в период с 2003 по 2008 гг.

Основные критерии неудовлетворенности результатами хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава связаны с:

1) низкой информативностью повреждений плечевого сустава (предоперационное планирование основано только на стандартных проекциях рентгенограмм);

2) контрактурой в оперированном плечевом суставе в отдаленные сроки наблюдения — в 61,5 % случаев;

3) послеоперационным рецидивом вывиха плеча - в 12,3 % случаев.

С целью объективизации и систематизации костных повреждений плечевого сустава в период с 2008 по 2009 гг. у 35 пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава, госпитализированных в клинику на оперативное лечение, было выполнено МСКТ с ЗО-реконструкцией плечевого сустава.

МСКТ-ЗО-обследование плечевого сустава проводили на аппарате Philips Brilliance 16Р (Голландия) в мультиспиральном режиме (коллимация 16 х 0,75 мм). Непосредственно ЗО-визуализацию выполняли с использованием базового программного обеспечения, предоставленного производителем. Для однородности групп предложен единый способ измерения впадин лопаток (рисунок 1).

Рисунок 1 - Схема измерений суставной поверхности лопатки на его фронтальном отображении по данным МСКТ с ЗР-реконструкцией.

Благодаря проспективному анализу МСКТ плечевого сустава в предоперационном обследовании пациентов с хронической посттравматической нестабильностью, в 89,2 % случаев был обнаружен костный дефект суставной поверхности лопатки (рисунок 2). С помощью МСКТ-ЗБ-визуализации суставного отростка лопатки плечевого сустава, в сравнении с интактной стороной, возможно измерение размера и объем костного дефекта. Наличие объективных данных в предоперационном периоде позволяет структурно облегчить этап планирования хирургического вмешательства.

Рисунок 2 - МСКТ с ЗО-реконструкцией суставного отростка лопатки: А - сторона повреждения с костным дефектом переднего края суставного отростка лопатки; Б - интактная сторона.

Таким образом, применение МСКТ с ЗЭ-реконструкцией в предоперационном периоде позволяет выявить и оценить костные повреждения плечевого сустава. В случае обнаружения костного дефекта суставного отростка лопатки МСКТ с ЗЭ-реконструкцией позволяет объективно спланировать объем хирургической коррекции.

Четвертая глава содержит сведения о разработке и внедрении нового инструмента «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза» (патент РФ №2477983 от 27.03.2013).

Разработанный инструмент позволяет плотно адаптировать трансплантат к направляющему элементу. В последующем с помощью рукоятки направи-теля и фиксированного трансплантата возможна свободная манипуляция в операционном поле. Изогнутая в соответствии с формой сустава поверхность инструмента позволяет плотно адаптировать аутотрансплантат к зоне костного дефекта с учетом кривизны впадины лопатки и продолжить диафиксацию спицей Киршнера. В дальнейшем по направляющему элементу выполняется формирование костного канала с помощью сверла, удаляется инструмент и производится фиксация винтами. Диафиксирующая спица Киршнера удаляется. Следует отметить, что направитель для внутрисуставного остеосинтеза на любом этапе оперативного вмешательства без технических трудностей можно убрать для визуальной оценки положения аутотрансплантата (рисунок 3).

Таким образом, предложенный инструмент «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза» облегчает хирургический этап адаптации свободного костного трансплантата при замещении дефекта, при этом максимально сохранив конгруэнтность реконструируемой суставной поверхности.

Пятая глава посвящена разработке и внедрению новой медицинской технологии лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки, основанной на новом хирургическом методе с применением инструмента «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза». В главе описываются основные показания, противопоказания и условия использования предлагаемой медицинской технологии. Определены возможные риски осложнения и их предупреждения.

Новый хирургический метод лечения заключается в восстановлении утраченной формы суставной поверхности лопатки с помощью свободного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости. Перемещаемый свободный аутотрансплантат, благодаря анатомической форме, позволяет восстановить суставную поверхность лопатки за счет адаптации вогнутой стороной к суставу, являясь продолжением кривизны впадины (рисунок 4). Кроме этого, модифицированный способ забора аутотрансплантата позволяет сохранить точки крепления приводящих мышц бедра к гребню подвздошной кости, что минимизирует уровень болевого синдрома после операции. Достаточно значимым преимуществом нового хирургического метода лечения является свободная адаптация аутотрансплантата к зоне костного дефекта, что не нарушает точки фиксации мышц плечевого пояса и, соответственно, не приводит к изменению биомеханики сустава (рисунок 5).

Таким образом, новая медицинская технология лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки обладает существенными преимуществами, в сравнении с традиционными методами.

Рисунок 4 - Схема забора и общий вид аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при использовании нового хирургического метода лечения.

Рисунок 5 - Схема адаптации аутотрансплантата из гребня подвздошной кости к зоне костного дефекта суставной поверхности лопатки новым хирургическим методом лечения.

Шестая глава посвящена сравнению отдаленных результатов хирургического лечения в исследуемых группах пациентов: в ОГ - новым предлагаемым хирургическим методом лечения, в ГКС - традиционным хирургическим методом по Бристоу.

Оценка результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте уставной поверхности лопатки в ОГ и ГКС проводилось по следующим критериям: 1) общеклинические: длительность оперативного вмешательства, объем интра- и послеоперационной кровопотери, суммарная кровопотеря, сроки нахождения на стационарном лечении; 2) функциональные: уровень и длительность болевого синдрома в области забора аутотрансплантата в основной группе, объем движения в оперированной верхней конечности, оценки по функциональным шкалам; 3) рентгенологические результаты хирургического лечения; 4) интра- и послеоперационные осложнения.

При оценке соотношения пары показателей «длительность вмешательства - объем интра- и послеоперационной кровопотери» следует отметить, что увеличение длительности хирургического вмешательства на 19,12 минут и суммарного объема кровопотери на 19,53 мл, по сравнению с аналогичными показателями при использовании традиционного метода, не является статистически значимым. Увеличение длительности операции и суммарного объема кровопотери в ОГ связано с тем, что для забора свободного аутотрансплантата требуется дополнительный хирургический доступ в проекции гребня подвздошной кости.

В послеоперационном периоде пациенты обеих групп были активизированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов ОГ и ГКС на стационарном лечении после операции составляла от 5 до 9 дней (медиана - 7 дней, квартили - 6 и 8 дней соответственно). Достоверности различий исследуемых групп пациентов по сроку пребывания на стационарном лечении не получено.

При оценке уровня болевого синдрома по ВАШ в области оперативного вмешательства следует отметить, что уровень боли в области оперированного плечевого сустава в послеоперационном периоде в ГКС статистически достоверно {р < 0,05) выше, чем в ОГ, в 1-е сутки на 2,3 балла, через 3 месяца - на 2,58 балла, через 6 месяцев - на 2,53 балла. В последующем достоверных различий не наблюдалось, и уровень боли был сведен к 0 через 1 год после операции. По нашему мнению, это связано с тем, что при выполнении операции в ОГ не изменяли точки крепления сухожильно-мышечного каркаса плечевого сустава, в отличие от ГКС, что позволило значительно раньше приступить к реабилитации.

Длительность болевого синдрома в области забора аутотрансплантата в ОГ составила в среднем 3,76 ± 1,34 дня и была полностью купирована ко дню выписки из стационара. Уровень болевого синдрома в области забора аутотрансплантата не повлиял на длительность пребывания в стационаре.

Амплитуда движений в плечевом суставе имела некоторые закономерности. Использование в технике операции перемещения несвободного аутотрансплантата (методика Бристоу) приводит хоть и к минимальным, но к необратимым изменениям биомеханики плечевого сустава, и находит отражение в статистически значимом ограничении сгибания в плечевом суставе: через 3 месяца после операции - на 20°, через 6 месяцев - на 18,53°, через 1 год - на 5,59° (р < 0,05). Следует отметить, что использование в ОГ свободного аутотрансплантата позволяет совершать полный объем сгибания в плечевом суставе за счет восстановленного костного дефекта суставной поверхности лопатки и сохранения конгруэнтности впадины.

Количественная динамика показателя «Разгибание» в ОГ отражает лучший объем движения. Так, через 3 месяца после операции в ОГ данный показатель составил 38,52 ± 7,45°, в ГКС - 27,05 ± 7,3°. Через 6 месяцев и 1 год после операции сохраняется положительная динамика по улучшению разгибания оперированной верхней конечности в основной группе на 10,3° и 5,59° соответственно (р < 0,05), по сравнению с ГКС. Это обусловлено тем, что при хирургической коррекции по методике Бристоу при разгибании в оперированном плечевом суставе происходит циклическое натяжение перемещенного несвободного аутотрансплантата, что вызывает усиленную болевую афферен-тацию и компенсаторно уменьшает амплитуду движения, что не наблюдается у пациентов ОГ.

Анализ показателя «Отведение» в ОГ показывает лучший объем движения в плечевом суставе, по сравнению с ГКС: через 3 месяца после операции -на 17,35°, через 6 месяцев - на 18,82° {р < 0,05). Использование в технике операции перемещения свободного аутотрансплантата (ОГ) не приводит к нарушению отведения в плечевом суставе, в то время как использование несвободной костной пластики (ГКС) приводит к изменению биомеханики

в плечевом суставе за счет натяжения сухожильно-мышечного окружения. Через 1 год после операции мы наблюдаем адаптацию, что приводит к восстановлению объема движения: в ОГ - 118,82 ± 2,07°, в ГКС - 112,05 ± 6,05°, без статистических различий.

Следует отметить, что объем наружной ротации в ОГ во всех сроках наблюдения в послеоперационном периоде значительно меньше, по сравнению с таковым в ГКС: через 3 месяца - на 19,42°, через 6 месяцев - на 19,12°, через 1 год - на 17,65° (р < 0,05). Это объясняется тем, что при движении оперированной верхней конечности подлопаточная мышца плотно соприкасается с костным блоком и приводит к афферентной защите. Однако, как показала оценка функциональных результатов по адаптированным шкалам, ограничение наружной ротации не повлияло на функцию верхней конечности.

Оценка качества жизни пациентов в сроки 3, 6 и 12 месяцев проводилась с помощью опросника DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand - Опросник исходов и неспособности руки и кисти). В послеоперационном периоде в ОГ наблюдаются статистически значимо [р < 0,05) лучшие результаты: через 3 месяца - на 18,59 баллов, через 6 месяцев - на 10,12 баллов, через 1 год - на 9,41 баллов.

Результаты хирургического лечения оценивали по стандартным рентгенограммам в двух проекциях через 3 месяца после операции и МСКТ с 3D-реконструкцией через 6 месяцев после операции. В случае применения предлагаемого хирургического метода лечения консолидированный аутотран-сплантат, по данным МСКТ, позволил восстановить конгруэнтность суставной поверхности лопатки на месте костного дефекта (рисунок 6).

Рисунок 6 - Мультиспиральная компьютерная томография с ЗО-реконструкцией суставной поверхности лопатки на примере пациента К. основной группы: А - до операции; Б - после операции.

Также были проанализированы осложнения, возникшие у пациентов ГКС. Они были отмечены у 2 пациентов, что составило 5,88 % от всех проведенных вмешательств. У 1 пациента спустя 7 месяцев после операции во время балансирования грузового колеса (основная работа) при резком сгибании в локтевом суставе в оперированной верхней конечности произошел перелом в месте консолидации аутотрансплантата и в области костного дефекта суставной поверхности лопатки. Пациент был исключен из дальнейшего клинического исследования и был оперирован в клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН в плановом порядке. У второго пациента на 1-е сутки после операции наблюдалось кровотечение из послеоперационной раны. Взят по экстренным показаниям в операционную, где выполнена операция: ревизия послеоперационной раны, гемостаз.. В дальнейшем послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Пациент выписан из стационара на 9-е сутки с рекомендациями. На дальнейший исход лечения это не повлияло.

Таким образом, клинические результаты применения новой медицинской технологии лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки доказали лучшую, по сравнению с таковыми при применении традиционного хирургического метода, эффективность в ранние и отдаленные периоды наблюдения по основным критериям: уровни боли по ВАШ, амплитуда движения оперированной верхней конечности, оценка по функциональной шкале.

В заключении подведены общие итоги проведенной работы, представлены сведения по решению всех задач диссертационного исследования и обсуждены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава в клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН в период с 2003 по 2008 гг. позволил определить недостатки, связанные с ограниченной визуализацией поврежденных структур плечевого сустава в предоперационном обследовании пациентов, послеоперационной контрактурой плечевого сустава в отдаленные сроки наблюдения и послеоперационным рецидивом вывиха.

2. Предлагаемый хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки позволяет с помощью костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости восстановить утраченную площадь суставной поверхности лопатки. Благодаря анатомической особенности (кривизне), аутотрансплантат, адаптированный вогнутой стороной в

сустав, является анатомическим продолжением суставного отростка лопатки, что позволяет сохранить конгруэнтность плечевого сустава. Использование свободного аутотрансплантата позволяет сохранить точки крепления сухожилий и мышц области плечевого сустава, что позволяет значительно уменьшить болевой синдром в области оперативного вмешательства и не приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе.

3. Разработанный инструмент-направитель для внутрисуставного осте-осинтеза позволяет повысить точность адаптации, уменьшить травматич-ность установки трансплантата, увеличить надёжность фиксации свободного костного ауто- или гомотрансплантата к реконструируемому дефекту сустава.

4. Применение новой медицинской технологии лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки, по сравнению с традиционным хирургическим методом, более эффективно в ранние и отдаленные периоды наблюдения по основным критериям: уровни боли по ВАШ, объем движений в плечевом суставе, оценка по функциональной шкале DASH и рентгенологические данные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хронической посттравматической передней нестабильностью в комплексе диагностических мероприятий показано выполнение МСКТ с ЗБ-реконструкцией плечевого сустава с последующим абсолютным измерением обнаруженных поврежденных структур, в сравнении с интактной стороной.

2. В случае обнаружения костного дефекта переднего края суставной поверхности лопатки более 15 % от общей площади рекомендовано применение разработанной новой медицинской технологии, позволяющей восстановить утраченную площадь впадины лопатки.

3. Предлагаемый новый хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки позволяет адаптировать аутотрансплантат из гребня подвздошной кости с учетом анатомической кривизны впадины лопатки и с сохранением точек крепления сухожилий и мышц области плечевого сустава.

4. Использование предлагаемого инструмента «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза» позволяет облегчить и сократить время для адаптации аутотрансплантата к зоне костного дефекта и с помощью направительных отверстий обеспечивает параллельное введение фиксирующих винтов, что позволяет осуществить жесткую первичную фиксацию и благоприятно влияет на консолидацию трансплантата.

5. Новая медицинская технология позволяет стабилизировать плечевой сустав с восстановлением объема движений при меньшем уровни боли в области оперативного вмешательства, в сравнении с традиционным методом. Новая медицинская технология позволяет стабилизировать плечевой сустав с восстановлением объема движений при меньшем уровни боли в области оперативного вмешательства в сравнении с традиционным методом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Монастырев, В. В. Хирургическое лечение рецидивирующей нестабильности плечевого сустава / В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 104-106.

2. Поиск путей оптимизации хирургического лечения посттравматической переднемедиальной нестабильности плечевого сустава у пациентов молодого и трудоспособного возраста / В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 5. - С. 93-98.

3. Диагностическое значение мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией при постгравматической переднемедиальной нестабильности плечевого сустава: открытое проспективное исследование / В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, В. А. Сороковиков, В. Ю. Васильев и др. // Медицинская визуализация. - 2012. - № 2. - С. 115-121.

4. Оптимизация хирургическое лечение хронической посттравматической переднемедиальной нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставного отростка лопатки / В. В. Монастырев, В. А. Сороковиков, Н. В. Тиш-ков, В. Ю. Васильев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4, Ч. 2. - С. 77-82.

5. Исторический очерк о лечении пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава (обзор литературы) / В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева, Н. В. Тишков // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.-2013.-№ 1.-С. 173-180.

6. Результаты хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте лопатки / В. В. Монастырев, В. А. Сороковиков, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. -№ 2, Ч. 2. - С. 38-43.

7. Монастырев В. В. Осложнения хирургического лечения пациентов с привычным вывихом плеча / В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева // Матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием «Остеопороз и остеопатия -проблема XXI века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики». - Курган, 2009. - С. 158-160.

8. Монастырев В. В. Роль МСКТ-артрографии плечевого сустава в предоперационном планировании пациентов с рецидивирующей нестабильностью

плечевого сустава / В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева // Матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием «Остеопороз и остеопатия - проблема XXI века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики». - Курган, 2009. - С. 157-158.

9. Монастырев В. В. Комбинированные хирургические вмешательства при рецидивирующей переднемедиальной нестабильности плечевого сустава / В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева // Матер. VIII конгресса Российского артроскопического общества. - М., 2009. - С. 70-71.

10. Хирургическое лечение рецидивирующей нестабильности плечевого сустава / Г. В. Сидорова, В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы : матер. Первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа (Хабаровск, 7-8 окт. 2009). -Хабаровск, 2009.-С. 168-169.

11. Оценка эффективности пилотного исследования хирургического лечения посттравматической нестабильности плечевого сустава / Г. В. Сидорова, В. В. Монастырев, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева //XV Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» : сб. тез. - СПб., 2010. - С. 50.

12. Оценка осложнений хирургического лечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава / В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, В. Ю. Васильев, В. Ю. Петрова // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Омск, 2011. - С. 193-194.

13. МСКТ с 3 D-реконструкцией в предоперационной диагностике у пациентов с нестабильностью плечевого сустава/В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, Ю. В. Шевченко, В. А. Сороковиков и др. // Матер. Второго Китайско-Российского конгресса «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия». - Манчжурия, 2011. - С. 63-65.

14. Монастырев В. В. Диагностическое значение компьютерной томографии (СТ-) с 3 D-реконструкцией суставного отростка лопатки при нестабильности плечевого сустава: сравнительное исследование стандартной рентгенографии и компьютерной томографии / В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, В. Ю. Васильев // Вестник АХИО. - Иркутск, 2011. - С. 165-166.

15. Хирургического лечения посттравматической рецидивирующей передне-медиальной нестабильности плечевого сустава / В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, Н. В. Тишков, М. Э. Пусева // Матер. VII науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов ФМБА России «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложнения». - Томск, 2012. - С. 51.

16. Мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией при посттравматической переднемедиальной нестабильности плечевого сустава / В. В. Монастырев, Г. В. Сидорова, В. А. Сороковиков,

В. Ю. Васильев и др. // Междунар. науч. онлайн конференция «Математическое и компьютерное моделирование в биологии и химии. Перспективы развития»: тез.- 2012 г. (на платформе PAX GRID).

17. Новые способы хирургического лечения пациентов с посттравматической переднемедиальной нестабильностью плечевого сустава в условиях костного дефекта / В. В. Монастырев, В. А. Сороковиков, В. Ю. Васильев, М. Э. Пусева и др. // Первая всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века»: матер, конф. - М., 2012.-С. 190-192.

Патенты

1. Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча: пат. 2405482 Рос. Федерация: МПК А61В17/56 / Васильев В. Ю., Монастырев В. В., Пусева М. Э.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. - 2009110081/14; заявл. 19.03.2009; опубл. 10.12.2010.

2. Направитель для внутрисуставного остеосинтеза: пат. 2011110001 Рос. Федерация: МПК А61В 17/56 / Васильев В. Ю., Сороковиков В. А., Петрова В. Ю., Монастырев В. В.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. -2011110001/14; заявл. 16.03.2011; опубл. 27.09.2012, Бюл. №27

Медицинская технология

1. Монастырев В. В., Васильев В. Ю., Пусева М. Э. Оперативное лечение посттравматической переднемедиальной нестабильности плечевого сустава: ФС № 2011/260 от 01.09.2011.

список

ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ог - основная группа

гкс - группа клинического сравнения

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

мскт - мультиспиральная компьютерная томография

зэ - трехмерная визуализация

Подписано в печать 14.03.2014. Бумага офсетная. Формат 60x84'/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 011-14.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: ar1eon58@gmail.com)