Лечение пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости

Жаворонков, Евгений Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жаворонков, Евгений Александрович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости

На правах рукописи

Жаворонков Евгений Александрович

«ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ»

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005048103

1 и ЯНВ 2013

Москва, 2012

005048103

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздрава России Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России Зоря Василий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий учебной частью ФППОВ кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им.

И.М. Сеченова Минздрава России Иваиников Сергей Викторович

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования Российской Федерации

Защита состоится «_»_года в_._часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_года

Ученый секретарь диссертационного совега доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

Список основных сокращений

АО - ассоциация остеосинтеза; ГКБ - городская клиническая больница; ДТП - дорожно-транспортное происшествие; ПГЛК - переломы головки лучевой кости;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По частоте переломы головки и шейки лучевой кости занимают второе место среди внутрисуставных переломов в локтевом суставе, и составляют, по данным разных авторов, 2%-3,5% от всех переломов скелета [Beck Е. 1974г, Giebel M.G. и др., 1964г.]. Несмотря на относительную редкость таких повреждений, проблема является достаточно актуальной, поскольку неудовлетворительные результаты лечения после традиционных методов лечения встречаются достаточно часто [Абдулхабиров MA. и др., 2003r, Furiy K.L. и др., 1998г, Guida G. и др., 1991г, Ring D., и др., 2002г, Sanchez-Sotelo J. и др., 2000г.]. Лечение в гипсовой повязке, либо в виде резекции головки лучевой кости, в большинстве случаев приводят к стойкой артрогенной контрактуре локтевого сустава, раннему посггравматическому артрозу локтевого сустава, валыусной нестабильности локтевого сустава [Горня Ф.И. 1991г, Абдулхабиров MA. и др., 2003г, Furry K.L. и др., 1998г, Geel С. и др., 1992г, Guida G. и др., 1991г, Weseley M.S. и др., 1983г.]. Резекция головки лучевой кости как в остром периоде травмы, так и в застарелых случаях нашла широкое применение в практике [Уотсон-Джонс Р. 1972г, Herbertsson Р. и др., 2004г, Huang Y. С. и др., 1993г.]. Однако, сокращая сроки госпитализации и восстановления движений в локтевом суставе, резекция головки лучевой кости в дальнейшем может приводить к анкилозу радиоульнарного сочленения, оссифицирующему миозиту вокруг культи лучевой кости, проксимальному смещению лучевой кости, снижению мышечной силы кисти [Богданов Ф.Р. 1968г, Каплан A.B. 1979г, МсКее M. D. и др., 2005г, Ring D. и др., 1998г.]. Кроме того, в зарубежной литературе приведены данные о недопустимости резекции головки лучевой кости, так как она несет до 60% осевой нагрузки предплечья. Установлено, что после резекции происходит проксимальное смещение культи лучевой кости в основном под действием тяги двуглавой мышцы плеча, что ведет к нарушению анатомии в дисталыюм радиоульнарном сочленении и проявляется болью в лучезапястном суставе при физических нагрузках [Birkbeck

Р. и др., 1997г, Essex-Lopresti Р. 1951г, Gary P. Crawford. 1988r, Morrey В. и др., 1979r, Rabinowitz S. и др., 1994г, Richard R. 199бг, Skahen R. и др., 1997г, Szabo M. и др., 1997r, Tajima Т. и др., 1995г, Warner D. и др., 1998г.]. Кроме того, в литературе нет четкой схемы восстановительного лечения таких больных. Схема лечения должна зависеть от типа повреждения и метода лечения данного повреждения. Повседневно использующиеся методики оценки функциональных результатов уделяют мало внимания нестабильности локтевого сустава, комплексной оценке силовых характеристик кисти, боли, сгибательно -разгибательных и ротационных движений предплечья.

Для успешного лечения ПГЛК необходимы правильный выбор метода лечения, адекватные сроки осгеосинтеза и подбор фиксаторов, стабильная фиксация отломков, а также внимательное послеоперационное ведение и полноценная реабилитация больных. Только при соблюдении всего комплекса этих условий можно добиться хорошего функционального результата. Таким образом, лечение пациентов с ПГЛК является актуальной и важной медико-социальной проблемой.

Цель исследования

Создание системы лечения больных с ПГЛК, направленной на полное восстановление функции поврежденной конечности.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные исходы оперативного и консервативного лечения, провести сравнительный анализ функциональных результатов после различных методов лечения пациентов с ПГЛК.

2. Разработать алгоритм обследования больных с ПГЛК.

3. Определить показания к консервативному и различным видам оперативного лечения больных с ПГЛК в зависимости от тяжести, характера повреждений и возраста больного и на их основании разработать оптимальный

алгоритм лечения больных с ПГЛК в зависимости от тяжести и характера повреждений.

4. Усовершенствовать программу реабилитации больных с ПГЛК, учитывающую вид повреждения и способ лечения.

5. Разработать методику комплексной оценки аиатомо-функциональных результатов лечения ПГЛК.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении пациентов с ПГЛК.

Научная новизна

Разработан алгоритм обследования больных с ПГЛК. Определены показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения больных с ПГЛК в зависимости от тяжести и характера повреждений. Разработан алгоритм лечения пациентов с ПГЛК, учитывающий тяжесть и характер повреждения. Предложена программа реабилитации больных с ПГЛК. Разработана методика комплексной оценки результатов лечения ПГЛК.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм обследования больных с ПГЛК позволяет точно и своевременно поставить диагноз. Разработанный алгоритм лечения больных с ПГЛК позволяет улучшить функциональные результаты лечения пациентов. Предложенная программа реабилитации больных позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функцию верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу обеспечивает объективный анализ состояния верхней конечности, учитывает объективные данные и субъективные ощущения пациента.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных с ПГЛК.

Положения, выносимые на защиту

Разработанная система лечения пациентов с ГТГЛК, учитывающая тяжесть повреждения и включающая показания к оперативному и консервативному лечению, позволяет получить хорошие функциональные результаты.

Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу свидетельствует о том, что в лечении пациентов с переломами II типа применение остеосинтеза дало отличные и хорошие результаты в 100% случаев, при консервативном лечении отличные и хорошие результаты составляли 46,7% случаев. При лечении повреждений III типа отличные и хорошие результаты у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование, получены в 96,8% случаев, а у пациентов, которым выполнялась резекция головки лучевой кости, в 69,2% случаев. Эти данные доказывают эффективность применения разработанной нами системы лечения.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы лечения ПГЛК внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 города Москвы, Красногорской Городской больницы № 1.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. НЛ. Пирогова Минздрава России 25.052012г. Сделан доклад на II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24.03.2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Объём и структура работы

Работа имеет клинико-решгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 89 пациентов с ПГЛК, лечившихся различными методами с 2005 по 2011 г.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 151 странице компьютерного набора, иллюстрирован 65 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 107 источников, из них 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

Глава 1. Обзор литературы. Представлен критический анализ предложенных классификаций ПГЛК, особенностей консервативного и оперативного методов лечения, различные варианты тактики лечения пациентов с ПГЛК, в зависимости от характера повреждения.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Данная работа выполнена на основе анализа данных клинико-рентгенологического и инструментального обследований 89 пациентов с 89 ПГЛК, лечившихся в травматологических клиниках Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больницы №64 г. Москвы и Городской больницы № 1, г. Красногорска за период 2005-2011г. При обработке данных учитывали: возраст, пол, вид травмы, а также характер ПГЛК, срок начала восстановительного лечения, объем движений в локтевом суставе на этапах лечения. Среди всех больных было 37 (41,6%) мужчин и 52 (58,4%) женщины. Возраст их колебался от 18 до 76 лет. Распределение больных по возрасту и полу представленное ниже (табл.1), подтверждает, что преимущественно страдают люди молодого и среднего, а значит, трудоспособного возраста (87,6 %).

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам

Возраст, годы Число больных Всего

Мужчин Женщин абс. %

18-29 11 11 22 24,7

30-44 17 10 27 30,3

45-59 15 14 29 32,6

60-74 4 5 9 10,1

75-89 2 0 2 2,3

Всего 49 40 89 100

Причинами ПГЛК чаще всего являются низкоэнергетические травмы. К ним мы относим падение с высоты собственного роста. Гораздо реже изолированные ПГЛК встречаются при дорожно-транспортных происшествиях и кататравмах. Распределение больных по механизму возникновения переломов представлено ниже (табл.2).

Таблица 2

Механизм возникновения переломов

Причины Число переломов

абс. %

ДТП 22 24,8

Кататравма 10 11,2

Низкоэнергетическая травма 57 64,0

Всего 89 100

Консервативно лечились 34 (38,2%) пациента, оперативно - 55 (61,8%). Операции в среднем выполнялись на 6-е сутки с момента поступления.

Наши пациенты в соответствие с типом перелома распределились следующим образом по типу лечения (табл.3):

Таблица 3

Распределение пациентов по типу перелома и методам лечения

Тип перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss Методы лечения

Консервативный Остеосинтез Эндопротезирование Резекция Итого

1 тип абс. % 19 0 0 0 19

21,3% 0 0 0 21,3%

2 тип абс. % 15 11 0 0 26

16,9% 12,4% 0 0 29,3%

3 тип абс. % 0 0 31 13 44

0 0 34,8% 14,6% 49,4%

Всего: абс. % 34 11 31 13 89

38,2% 12,4% 34,8% 14,6% 100%

В нашей клинике за последние 5 лет значительно изменилась тактика лечения пациентов с ПГЛК. Если ранее пациенты с ПГЛК 2 типа по

классификации Mason в модификации Hotchkiss лечились исключительно консервативно гипсовой иммобилизацией с последующей разработкой движений, а пациентам с повреждениями 3 типа выполнялась резекция головки лучевой кости, то в последние 5 лет наметилась тенденция к анатомическому восстановлению и остеосинтезу головки лучевой кости при переломах 2 типа. А при невозможности восстановления головки лучевой кости (3 тип), все чаще производится эидопротезирование головки лучевой кости, а не ее резекция.

Материалы и методы

В работе были использованы клинический, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования. Диагностика ПГЛК, как правило, основывается на данных клинического и рентгенологического обследования.

Клинический метод

Клиническая картина ПГЛК как правило типична: пациент предъявляет жалобы на боль в области локтевого сустава, значительно усиливающуюся при ротации предплечья. Активные движения как правило ограничены из-за боли. Обычно обращает на себя внимание умеренный отек в области поврежденного локтевого сустава. Выраженной деформации в области локтевого сусгава обычно нет. Зачастую можно увидеть подкожное кровоизлияние в проекции головки лучевой кости, если с момента травмы прошло больше суток. При пальпации в проекции головки лучевой кости болевой синдром усиливается. Крепитацию костных отломков можно выявить при ротации предплечья и одновременной пальпации головки лучевой косга.

Обязательно обращаем внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев и отведения 1 пальца кисти, снижение болевой чувствительности на тыле кисти и в первом межпальцевом промежутке свидетельствуют о повреждении лучевого нерва. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипестезии.

Рентгенологический метод

В диагностике ПГЛК основную роль играет рентгенологическое исследование. Мы выполняли рентгенографию локтевого сустава в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой.

При хорошем качестве рентгенограмм мы считаем, что двух проекций вполне достаточно для диагностики ПГЛК. При хирургическом лечении рентгенограммы выполнялись в динамике: сразу после операции, через месяц и через три месяца после операции. При оценке рентгенограмм в послеоперационном периоде, кроме анатомического соотношения отломков и расположения металлофиксаторов, обращали внимание на степень и динамику формирования костной мозоли, выраженность остеопороза и наличие гетеротопической оссификации.

При консервативном лечении рентгенографию выполняли до репозиции, после репозиции, затем через месяц для контроля положения отломков. Снимки локтевого сустава выполняли так же в дпух стандартных проекциях — прямой и боковой.

При выявлении на рентгенограммах оскольчатого ПГЛК (тип 3 по классификации Mason в модификации Hotchkiss) по возможности мы выполняли больным компьютерную томографию с ЗО-реконструкцией. Это исследование позволяет выявить местоположение и размеры всех отломков головки лучевой кости, что необходимо для предоперационного планирования при эндопротезировании головки лучевой кости.

Антропометрический метод

Для оценки отдаленных функциональных результатов лечения у всех больных использовали индекс работы локтевого сустава клиники Mayo и индекс Broberg и Morrey [Broberg MA. и др., 1987г]. Эти шкалы предусматривают 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), акцентируя внимание на восстановлении объема движений, силы, наличии болевых ощущений, нестабильности в локтевом суставе. Амплитуду движения в локтевом суставе измеряли с помощью угломера по стандартной методике, а результат

определяли в градусах, при этом оценивали сгибателыю-разгибательные и пронационно-супинационные движения.

Каждый признак оценивали в баллах. Конечная оценка результата определялась величиной суммарного балла и показывала остаточную функцию локтевого сустава.

Статистический метод

Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами использовался пакет обработки статистических данных Statistica 5.0. Стандартную ошибку вычисляли по формуле:

где Р - вычисленный процент ПГЛК от общего количества клинических наблюдений клиники (величина, для которой рассчитывали стандартное отклонение), п - число наблюдений (вариант).

Достоверность данных оценивали по «Ь> - критерию Стьюдента. Вычисление значения ^критерия Стьюдента осуществлялось по формуле:

(I — X _у

где ' ' — разности между соответствующими значениями переменной X и переменной У, а «1 - среднее этих разностей; 8с1 вычисляется по следующей формуле:

= !-*-

п(п-1)

Число степеней свободы к определяется по формуле к=п-1

Коэффициент корреляции вычислялся с помощью непараметрического метода

Спирмена по формуле:

"(п-1)

где - сумма квадратов разностей рангов, а п- число парных наблюдений. В нашей работе фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков соответствовала значению 0,7, что является показателем высокой тесноты связи (при критическом значение г=0,20).

Глава 3. Лечение переломов головки лучевой кости

Лечение пациентов с ПГЛК мы проводили в соответствии с типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss. Пациенты по методам лечения распределились следующим образом (табл.4):

Таблица 4

Распределение пациентов с переломами головки лучевой кости по методам

лечения

Метод лечения Всего случаев

Абс. %

Консервативный 34 38,2%

Резекция головки 13 14,6%

лучевой кости:

Остеосинтез: 11 12,4%

-пластиной 5 5,6%

-винтами и спицами 6 6,8%

Эндопротезирование 31 34,8%

Всего: 89 100%

Таким образом, из 89 пациентов включенных в нашу работу 34 пациента с ПГЛК лечились консервативно, а 55 пациентов лечились оперативно. Количество резекций головки лучевой кости и остеосинтезов в нашей работе получилось примерно равным. Количество эндопротезирований головки лучевой кости в нашей работе занимает большее место в связи с тенденцией к утяжелению травмы за последние годы, что приводит к более тяжелым ПГЛК.

Как уже говорилось ранее, чаще встречались переломы II и П1 типа: 26(29,3%) и 44(49,4%) соответственно. Меньше пациентов с переломами I типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss - 19(21,3%). Основным методом лечения пациентов с переломом I типа было консервативное лечение. У пациентов с II типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss применялось консервативное лечение или осгеосинтез пластинами или винтами и спицами. При повреждениях 1П типа пациентам выполнялась либо резекция, либо эндопротезирование головки лучевой кости.

С учетом опыта лечения ПГЛК и данных литературы, мы определили показания и противопоказания к консервативным и оперативным методам лечения данной группы пациентов.

Показания к хирургическому и консервативному лечению пациентов с ПГЛК сформулированы в разработанном нами алгоритме лечения пациентов, учитывающем тяжесть и характер повреждения головки лучевой кости:

Алгоритм лечения пациентов с ПГЛК

1. Переломы I типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss в оперативном лечении не нуждаются и хорошо поддаются консервативному лечению. Лишь в редких случаях, когда фрагмент головки лучевой кости блокирует движения в суставе его нужно удалить хирургически. В нашей работе таких пациентов не было.

2. При переломах типа Л по классификации Mason в модификации Hotchkiss показан осгеосинтез головки лучевой кости винтами типа Герберта или кортикальными винтами АО и спицами Киршнера или пластиной в зависимости от величины и расположения отломков. При чем на наш взгляд головку лучевой кости надо пытаться сохранить независимо от возраста пациента.

3. При переломах III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss показано эндопротезироваиие головки лучевой кости. На данный момент на рынке представлено достаточно много таких конструкций, как отечественных, так и зарубежных производителей. Резекцию головки лучевой кости мы считаем возможным проводить только пожилым неактивным пациентам, так как по нашему

опьпу и данным литературы у этого метода лечения много отдаленных осложнений.

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с ПГЛК проведено в 34(38,2%) случаях. При этом консервативно пролеченные пациенты следующим образом распределились по типу перелома (табл.5):

Таблица 5

Распределение консервативно пролеченных пациентов в зависимости от типа перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss

Тип перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss Всего случаев

Абс. %

1 тип 19 21,3%

2 тип 15 16,9%

3 тип 0 0

Всего: 34 38,2%

Большее количество пациентов, лечившихся консервативно - с ПГЛК I типа. Из пациентов с переломами II типа консервативно пролечено 15 человек. Оперативное лечение этих пациентов не производилось по различным причинам: отказ пациента от операции, тяжелая соматическая патология, отсутствие навыков оперативного лечения головки лучевой кости у лечащих врачей. Консервативное лечение проводилось по стандартной методике. Поврежденную верхнюю конечность иммобилизировали задней гипсовой лонгетой под углом 90-95° или укладывали поврежденную конечность на косынку. Через 5-7 дней после применения анальгетиков начинали кинезотерапию. После 2 недель съемная лонгета или косынка удалялись. С целью торможения образования рубцов и гетеротопической оссификации всем пациентам назначали индометацин - по 75 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель или целебрекс по 200 мг 1 раз в сутки в течение 2

недель. Прием НПВС уменьшал болевой синдром и явления реактивного артрита.

Оперативное лечение

Оперативное лечение ПГЛК было проведено 55(61,8%) пациентам. Остеосинтез пластинами, винтами или спицами при этом был выполнен 11 (12,4%) пациентам, резекция головки лучевой кости выполнена 13 (14,6%) пациентам, эндопротезирование головки лучевой кости выполнено 31 (34,8%) пациенту. При этом и резекция и эндопротезирование выполнялись только пациентам с переломами III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss. Остеосинтез же, тем или иным фиксатором, выполнялся лишь пациентам с переломами головки лучевой кости II типа. Остеосинтез пластиной выполнен 5 (6,9%) пациентам, а остеосинтез винтами и спицами выполнен 6 (8,3%) пациентам. Данные о частоте применения различных методов лечения больных с переломами головки лучевой кости указаны в таблице 3.

В раннем послеоперационном периоде рану обкладывали емкостью со льдом 4-5 раз на 20-30 мин с перерывами в ЗОмин. Продолжали антибактериальную терапию с целью профилактики инфекционных осложнений. Назначали в основном антибиотики цефалоспоринового ряда внутримышечно по 1-2 г (в зависимости от массы тела) 3 раза в сутки в течение 5 дней. Первую перевязку проводили на следующий день. Во время нее оценивали состоятельность швов, наличие отека, гиперемии в области вмешательства. Если имел место выраженный отек - предплечье обкладывали повязками с гипертоническим раствором. Дренаж при всех видах оперативного лечения не использовали.

В иммобилизационном периоде всем пациентам рекомендовали осуществлять активные движения в пальцах кисти, до 10-14 дней - придавать конечности возвышенное положение. На 2-е сутки назначали физиотерапевтическое лечение (магнитотерапию через гипсовую лонгету), а также дополнительно активные движения в плечевом суставе, тренировку

пальцев кисти с помощью резиновых или поролоновых губок. При возникновении посттравматических или послеоперационных нейропатий -прозерин, витамины группы В, внутривенно вводили раствор никотиновой кислоты, средства улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин). С целью профилактики образования рубцов и гетеротопической оссификации всем пациентам назначали индометацин по 75 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель или целебрекс по 200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель.

В постиммобилизационном периоде начинались активные занятия лечебной физкультурой. Помимо специальных упражнений, направленных на работу оперированной конечности, большое значение имеет общеукрепляющая гимнастика, положительно влияющая на многие процессы в организме (внешнее дыхание, гемодинамика, газообмен, трофика тканей, нормализация процессов ЦНС и др.). Специальные упражнения проводили с целью предупреждения развития контрактур и тугоподвижности в локтевом и лучезапястных суставах, мышечной атрофии плеча и предплечья, улучшения кровоснабжения в конечности, уменьшения отека мягких тканей. Использованный нами комплекс гимнастики, включал упражнения для мышц неповрежденных конечностей, туловища, а также дыхательные упражнения. Упражнения проводили как без отягощения, так и с помощью специального оборудования (резиновые жгугы, надувные предметы для дыхательной гимнастики, эспандеры). Первые занятия проводились под контролем инструктора ЛФК и лечащего врача. В дальнейшем при усвоении больным техники упражнений гимнастику больные делали самостоятельно 4-5 раз в день.

Глава 4. Результаты лечения больных с переломами головки лучевой кости.

При оценке результатов лечения учитывали сроки пребывания в стационаре, рентгенологические и клинические признаки консолидации перелома, характер

заживления ран оперированных больных, наличие инфекционных осложнений, стабильность металлофиксаторов. Из 55 прооперированных больных у 55 (100%) зафиксировано заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Срок пребывания в стационаре при консервативном методе лечения зависел от скорости регресса иейроциркуляторных нарушений в верхней конечности и болевого синдрома.

Срок стационарного лечения при хирургическом методе лечения в основном зависел от сроков проведения остеосинтеза. В нашей груше наблюдения срок пребывания в стационаре составил 14,8 ± 8,2 дня.

Отдаленные результаты являются основным показателем качества лечения. Мы исходили из того, что функция поврежденной конечности больного с ПГЛК определяется восстановлением амплитуды движений и мышечной силы, сращением перелома, стабильностью локтевого сустава.

Отдаленные результаты лечения мы оценивали через 3-6 месяцев после травмы. За этот период восстанавливалась функция поврежденной конечности. Огдалешшю результаты лечения у всех больных оценивали с помощью индекса работы локтевого сустава клиники Mayo и индекса остаточной функции локтевого сустава Broberg и Могтеу. В среднем индекс Broberg и Моггеу был равен 89,82±9,57 балла (диапазон 59 - 100 пунктов), а индекс работы локтевого сустава клиники Mayo 87,37±11,55 балла (диапазон 55 - 100). При этом достоверность при сравнении индексов работы локтевого сустава клиники Mayo и Broberg и Моггеу, составила р < 0,05, стремилась к 0.

Оба индекса подтвердили, что при лечении по разработанному алгоритму и применении системы восстановительного лечения, были получены хорошие отдаленные функциональные результаты, которые являются основным показателем исхода лечения, так как характеризуют степень восстановления функции поврежденной конечности.

В группе больных с I типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 89,95±7,99 балла (диапазон 74 - 100), а индекс Broberg and Моггеу

92,42±6,64 балла (диапазон 78 - 100), достоверность между индексами р<0,05. В данной группе все больные лечились консервативно. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Моггеу составило 17(89,5%) и 16(84,2%) соответственно, удовлетворительных - 2(10,5%) и 3(15,8%) соответственно, неудовлетворительных результатов лечения в данной группе не было. Таким образом, консервативное лечение пациентов с повреждениями головки лучевой кости I тала входит в разработанный нами алгоритм и является предпочтительным.

В группе больных со II типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss часть больных лечилась консервативно 15 (57,7%), а части был выполнен остеосинтез 11 (42,3%). У больных пролеченных консервативно средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 76,2±12,64 балла (диапазон 55-98), а индекс Broberg and Моггеу 78,53±11,37 балла (диапазон 58 - 96), достоверность между индексами р<0,05.

Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы пролеченных консервативно по индексам Mayo и Broberg и Моггеу составило 7(46,7%), удовлетворительных 6(40,0%), неудовлетворительных 2 (13,3%) по обеим индексам.

У больных пролеченных оперативно средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 94,55±6,8 балла (диапазон 76 - 100), а индекс Broberg and Моггеу 95,45±5,4 балла (диапазон 80 - 100). Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы пролеченных оперативно по индексам Mayo и Broberg и Моггеу составило 11(100%), удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не было по обеим индексам. Такие результаты позволили нам сделать вывод о необходимости оперативного лечения пациентов с переломами П типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss. Согласно разработанному нами алгоритму пациенты с повреждениями головки лучевой кости

II типа нуждаются в оперативном лечении — остеосинтезе головки лучевой кости винтами или пластиной.

В группе больных с III типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss все больные лечились оперативно. Часта больных была выполнена резекция головки лучевой кости 13 (29,5%), а части было выполнено эндопротезирование головки лучевой кости 31 (70,5%).

У больных из этой группы, которым была выполнена резекция головки лучевой кости, средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 83,54±13,59 балла (диапазон 56 - 100), а индекс Broberg and Morrey 86ДЗ±14,05 балла (диапазон 58 - 98), достоверность меяеду индексами р<0,05. Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы, которым была выполнена резекция головки лучевой кости, по индексам Mayo и Broberg и Morrey составило 9(69,2%), удовлетворительных 3(23,1%), неудовлетворительных 1 (7,7%) и 9(69,2%) отличных и хороших, 2(15,4%) удовлетворительных, 2 (15,4%) неудовлетворительных соответственно.

У больных из этой группы, которым бьшо выполнено эндопротезирование головки лучевой кости, средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 90Д6±9,41 балла (диапазон 62 - 100), а индекс Broberg and Morrey 93,19±7,43 балла (диапазон 69 - 100), достоверность между индексами р<0,05. Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы, которым было выполнено эндопротезирование, по индексам Mayo и Broberg и Morrey составило 30(96,8%), удовлетворительных 1(3,2%), неудовлетворительных результатов не было по обеим индексам. Результаты лечения пациеотов с Ш типом перелома головки лучевой, а так же данные об отдаленных осложнениях после резекции головки лучевой кости, позволили нам сделать вывод о недопустимости удаления головки лучевой кости.

При анализе осложнений лечения пациентов с переломами головки лучевой кости гегеротопическая оссификация выявлена у 6 (6,7%) пациентов, посправматический артроз у 1 (1,1%) больного, развитие сгибательно-

разгибательной контрактуры в локтевом суставе выявлено у 5 (5,6%пациентов), неврологические осложнения в виде нейропатии лучевого нерва развились у 2 (2,2%) пациентов.

Выводы

1. Применение разработанного алгоритма обследования больных позволяет обеспечить детальный анализ различных вариантов переломов головки лучевой кости, влияющий на выбор лечения.

2. Применение рабочей классификации позволяет определить тактику лечения и прогнозировать функциональный результат.

3. Разработанная система лечения пациентов с переломами головки лучевой кости, учитывающая тяжесть повреждения и включающая показания к оперативному и консервативному лечению, позволяет получить хорошие функциональные результаты.

4. Разработанная комплексная оценка отдаленных результатов с помощью индекса Mayo и индекса Brobcrg и Моггеу, более точно отражает функциональные результаты лечения.

5. Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу свидетельствует о том, что в лечении пациентов с переломами II типа применение остеосинтеза дало отличные и хорошие результаты в 100% случаев, при консервативном лечении отличные и хорошие результаты составляли 46,7% случаев. При лечении повреждений Ш типа отличные и хорошие результаты у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование, получены в 96,8% случаев, а у пациентов, которым выполнялась резекция головки лучевой кости, в 69,2% случаев. Эти данные доказывают эффективность применения разработанной нами системы лечения.

6. Предложенная программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида повреждения и выбранного метода лечения позволяет достигнуть хороших функциональных результатов.

Практические рекомендации

1. Методом выбора при переломах головки лучевой кости I типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss является консервативное лечение.

Общий срок иммобилизации косыночной повязкой или задней гипсовой лонгетой в течение 7-10 дней с момента травмы. Далее лонгета снимается и разрешаются движения в пределах болевых ощущений, начинаются занятия кинезотерапией, физиотерапией.

2. Переломы головки лучевой кости II типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss требуют оперативного лечения. Выбор метода остеосинтеза зависит от тяжести повреждения головки лучевой кости. При фиксации винтами предпочтение следует отдать винтам Герберта, при остеосшггезе пластиной -низкопрофильной конструкции с угловой стабильностью. В послеоперационном периоде иммобилизация до купирования болевого синдрома, затем пациент приступает к активным занятиям лечебной физкультурой, физиотерапевтическому лечению.

3. Переломы головки лучевой кости Ш типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss так же требуют оперативного лечения. Операция выбора -эндопротезирование головки лучевой кости, предпочтительно биполярным эндопротезом. Резекция головки лучевой кости допустима только у пожилых неактивных пациентов. Иммобилизация до стихания болевого синдрома, затем пациент приступает к активным занятиям лечебной физкультурой, физиотерапевтическому лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жаворонков Е.А. Лечение пациентов с переломовывихами проксимального отдела костей предплечья, входящих в структуру политравмы. / Ратьев А.П., Коробушкин Г.В., Жаворонков Е.А // Материалы IV Конгресса Московских хирургов: неотложная и специализированная хирургическая помощь, г. Москва, 20 мая 2011 г. -М., 2011. -С. 66-67.

2. Жаворонков Е.А. Лечение больных с переломами головки лучевой кости в составе переломовывихов костей предплечья./ Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Жаворонков Е.А. и др.// Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15 сен.-17 сен. 2010 г. -Саратов, 2010.-С. 170-173.

3. Жаворонков ЕА. Алгоритм лечения больных с переломами головки лучевой костиУ Ратьев А.П., Коробушкин Г.В., Жаворонков Е.А.// Российский медицинский журнал.-2012.-№1.-С. 22-23.

4. Жаворонков Е.А. Функциональные результаты после эндопротезирования головки лучевой кости./ Жаворонков Е.А., Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В. и дрЛ Российский медицинский журнал.-2012.-№2.-С. 14-17.

Подписано в печать: 07.11.2012

Заказ № 7801 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Жаворонков, Евгений Александрович :: 2012 :: Москва

Введение.

Глава 1 .Современное состояние проблемы лечения переломов головки лучевой кости (обзор литературы).

1.1 Общая характеристика локтевого сустава.

1.2 Классификации переломов головки лучевой кости.

1.3. Лечение переломов головки лучевой кости.

1.3.1 Консервативное лечение.

1.3.2. Хирургическое лечение.

1.3.2.1 Показания к оперативному лечению и хирургические доступы.

1.3.2.2 Резекция головки лучевой кости.

1.3.2.3 Остеосинтез головки лучевой кости.

1.3.2.4 Эндопротезирование головки лучевой кости.

1.4 Осложнения оперативного лечения переломов головки лучевой кости.

1.5 Восстановительное лечение.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Лечение переломов головки лучевой кости.

3.1 Консервативное лечение.

3.2 Оперативное лечение.

3.2.1 Анестезиологическое пособие.

3.2.2 Оперативные доступы.

3.2.3 Резекция головки лучевой кости.

3.2.4 Остеосинтез головки лучевой кости.

3.2.5 Эндопротезирование головки лучевой кости.

3.3 Восстановительное лечение.

Глава 4.Результаты лечения.

4.1 Критерии оценки отдаленных результатов.

4.2 Критерии оценки отдаленных результатов.

4.2.1 Переломы головки лучевой кости I типа.

4.2.2 Переломы головки лучевой кости II типа.

4.2.3 Переломы головки лучевой кости III типа.

4.3 Ошибки и осложнения при лечении пациентов с переломами головки лучевой кости.

4.3.1 Ошибки и осложнения консервативного лечения.

4.3.2 Ошибки и осложнения хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Жаворонков, Евгений Александрович, автореферат

По частоте переломы головки и шейки лучевой кости занимают второе место среди внутрисуставных переломов в локтевом суставе, и составляют, по данным разных авторов, 2%-3,5% от всех переломов скелета [81, 27, 45]. Несмотря на относительную редкость таких повреждений, проблема является достаточно актуальной, поскольку неудовлетворительные результаты лечения после традиционных методов лечения встречаются достаточно часто [1, 41, 46, 90, 92]. Лечение в гипсовой повязке, либо в виде резекции головки лучевой кости, в большинстве случаев приводят к стойкой артрогенной контрактуре локтевого сустава, раннему посттравматическому артрозу локтевого сустава, вальгусной нестабильности локтевого сустава [6, 1, 104, 43, 46, 41]. Резекция головки лучевой кости как в остром периоде травмы, так и в застарелых случаях нашла широкое применение в практике [56, 20, 51]. Однако сокращая сроки госпитализации и восстановления движений в локтевом суставе, резекция головки лучевой кости в дальнейшем может приводить к анкилозу радиоульнарного сочленения, оссифицирующему миозиту вокруг культи лучевой кости, проксимальному смещению лучевой кости, снижению мышечной силы кисти [2, 9, 73, 89]. Кроме того, в зарубежной литературе приведены данные о недопустимости резекции головки лучевой кости, так как она несет до 60% осевой нагрузки предплечья. Установлено, что после резекции происходит проксимальное смещение культи лучевой кости в основном под действием тяги двуглавой мышцы плеча, что ведет к нарушению анатомии в дистальном радиоульнарном сочленении и проявляется болью в лучезапястном суставе при физических нагрузках [28, 38, 42, 75, 86, 88, 93, 97, 98, 103]. Кроме того, в литературе нет четкой схемы восстановительного лечения таких больных. Схема лечения должна зависеть от типа повреждения и метода лечения данного повреждения. Повседневно использующиеся методики оценки функциональных результатов уделяют мало внимания нестабильности локтевого сустава, комплексной оценке силовых характеристик кисти, боли, сгибательно - разгибательных и ротационных движений предплечья. Для успешного лечения ПГЛК необходимы правильный выбор метода лечения, адекватные сроки остеосинтеза и подбор фиксаторов, стабильная фиксация отломков, а также внимательное послеоперационное ведение и полноценная реабилитация больных. Только при соблюдении всего комплекса этих условий можно добиться хорошего функционального результата. Таким образом, лечение пациентов с ПГЛК является актуальной и важной медико-социальной проблемой.

Цель работы: Создание системы лечения больных с переломами головки лучевой кости направленной на полное восстановление функции повреиеденной конечности.

Задачи исследования:

2. Разработать алгоритм обследования больных с переломами головки лучевой кости.

3. Определить показания к консервативному и различным видам оперативного лечения больных с переломами головки лучевой кости в зависимости от тяжести, характера повреждений и возраста больного и на их основании разработать оптимальный алгоритм лечения больных с переломами головки лучевой кости в зависимости от тяжести и характера повреждений.

4. Усовершенствовать программу реабилитации больных с переломами головки лучевой кости, учитывающую вид повреждения и способ лечения.

5. Разработать методику комплексной оценки анатомо - функциональных результатов лечения переломов головки лучевой кости.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении пациентов с переломами головки лучевой кости.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм обследования больных с переломами головки лучевой кости. Определены показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломами головки лучевой кости в зависимости от тяжести и характера повреждений. Разработан алгоритм лечения пациентов с переломами головки лучевой кости, учитывающий тяжесть и характер повреждения. Предложена программа реабилитации больных с переломами головки лучевой кости. Разработана методика комплексной оценки результатов лечения переломов головки лучевой кости.

Практическая ценность работы

Разработанный алгоритм обследования больных с переломами головки лучевой кости позволяет точно и своевременно поставить диагноз. Разработанный алгоритм лечения больных с переломами головки лучевой кости позволяет улучшить функциональные результаты лечения пациентов. Предложенная программа реабилитации больных позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функцию верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу обеспечивает объективный анализ состояния верхней конечности, учитывая объективные данные и субъективные ощущения пациента.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных с переломами головки лучевой кости.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России 25.05.2012г. Сделан доклад на II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24.03.2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 3 в центральных научных журналах.

Реализация результатов работы

Разработанные методы лечения переломов головки лучевой кости внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 города Москвы, Красногорской Городской больницы № 1.

Объем и структура работы

Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 89 пациентов с переломами головки лучевой кости, лечившихся различными методами с 2005 по 2011 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости"

Выводы

3. Разработанная комплексная оценка отдаленных результатов с помощью индекса Mayo и индекса Broberg и Моггеу, более точно отражает функциональные результаты лечения.

4. Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу свидетельствует о том, что в лечении пациентов с переломами II типа применение остеосинтеза дало отличные и хорошие результаты в 100% случаев, при консервативном лечении отличные и хорошие результаты составляли 46,7% случаев. При лечении повреждений III типа отличные и хорошие результаты у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование, получены в 96,8% случаев, а у пациентов, которым выполнялась резекция головки лучевой кости, в 69,2% случаев. Эти данные доказывают эффективность применения разработанной нами системы лечения.

5. Предложенная программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида повреждения и выбранного метода лечения позволяет достигнуть хороших функциональных результатов в короткие сроки.

Практические рекомендации

2. Переломы головки лучевой кости II типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss требуют оперативного лечения. Выбор метода остеосинтеза зависит от тяжести повреждения головки лучевой кости. При фиксации винтами предпочтение следует отдать винтам Герберта, при остеосинтезе пластиной - низкопрофильной конструкции с угловой стабильностью. В послеоперационном периоде иммобилизация до купирования болевого синдрома, затем пациент приступает к активным занятиям лечебной физкультурой, физиотерапевтическому лечению.

3. Переломы головки лучевой кости III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss так же требуют оперативного лечения. Операция выбора - эндопротезирование головки лучевой кости, предпочтительно биполярным эндопротезом. Резекция головки лучевой кости допустима только у пожилых неактивных пациентов. Иммобилизация до стихания болевого синдрома, затем пациент приступает к активным занятиям лечебной физкультурой, физиотерапевтическому лечению.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Жаворонков, Евгений Александрович

1. Абдулхабиров М.А. Переломы и вывихи костей предплечья. Диагностика и лечение. / М.А. Абдулхабиров, СВ. Сергеев, О.В. Кашеварова, Э.М. Султанов. М.: изд-во РУВД, 2003. - 60 с.

2. Богданов Ф.Р. Повреждения Монтеджи / Ф.Р. Богданов // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии М., 1968 -Т.З - 477-479с.

3. Бойко И.В. Особенности медицинской реабилитации больных с последствиями травм локтевого сустава./ И.В. Бойко, А.Н. Кондрашова.// Скорая мед. помощь. 2003. - Спец. выпуск. - С. 24-25.

4. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии.- М.: Издательский дом «Азбука», 2004.- 544с.

5. Голяховский В.Ю. Повреждения локтевого сустава у взрослых / В.Ю. Голяховский: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 772. -М., 1970.-24 с.

6. Горня Ф.И. Повреждения локтевого сустава (комплексная система оптимизации лечения) / Ф.И. Горня: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.22. -Кишинев, 1991.- с. 23-48.

7. Калантырская В.А. Лечение переломов головки лучевой кости / В.А. Калантырская: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.15. Ярославль, 2012. с 12-28.

8. Каплан A.B. Закрытые повреждения костей и суставов / A.B. Каплан. М.: Медицина, 1967.-512 с.

9. Каплан A.B. Повреждения костей и суставов / A.B. Каплан. -М.: Медицина, 1979.- 568с.

10. Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. -Ярославль, ДИА-пресс, 1999.-644 с.

11. Кныш И.Т. Лечение переломов головки и шейки лучевой кости / И.Т. Кныш // Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1973.-Вып. 3.-С. 43-51.

12. Королев СБ. Некоторые итоги 500 функциональных операций при последствиях повреждений локтевого сустава / СБ. Королев // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. -Нижний Новгород, 2001. С. 247-249.

13. Мовшович И.А. Замещение головки лучевой кости силиконовым имплантатом / И.А. Мовшович, Г.Л. Воскресенский, Н.С. Гаврюшенко и др.// Ортопед., травматол. 1986. -№ 8. - С. 12-15.

14. Мюллер М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер и др. М: Ас1 Маг§тет, 1996.-750с.

15. Павлов Д. В. Ортопедо-хирургическая реабилитация больных с переломовывихами / Д. В. Павлов: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. Н. Новгород, 1999.- 20с.

16. Ратьев А.П. Лечение переломовывихов костей предплечья / А.П. Ратьев: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. М., 2008. - с. 6-28.

17. Селя Л.Ш. Хирургическое лечение повреждений и некоторых заболеваний головки лучевой кости / Л.Ш. Селя: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. -М., 1988.- С. 19.

18. Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи М. : ГЕОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - 126-130с.

19. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Н. В. Корнилов СПб.: Гиппократ, 2004. - С. 896.

20. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. Уотсон-Джо не М.: Медицина, 1972- С. 672.

21. Фадеев Г.И. Рациональные доступы при переломах головки и шейки лучевой кости / Г.И. Фадеев // Ортопед., травматол. 1969. - № 7. - С. 60-64.

22. Федюнина С.Ю. Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых / С.Ю. Федюнина: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22. Санкт-Петербург, 2006. С. 4-20.

23. Юрьев В.П. ЛФК при диафизарных переломах костей: Методические рекомендации./ В.П. Юрьев Л.: 1972. - С. 35.

24. Ahrens P.M. Patterns of articular wear in the cadaveric elbow joint / P.M. Ahrens, D.R. Redfern, G.J. Forester // J. Shoulder Elbow Surg. 2001. -V. 10, N1.-P. 52-56.

25. An K.N. Joint replacement arthroplasty / K.N. An, B.F. Morrey, T. Edinburgh, etc. // Churchill Livingstone. -1991. P. 615.

26. Beck E. Osteosynthese von Speichenkopchenbriiches / E. Beck // Akt. Chir. 1974. - Bd. 9.

27. Birkbeck P. The interosseous membrane affects load distribution in the forearm/ P. Birkbeck, M. Failla, J. Hoshaw et al. // J. Hand Surg.- 1997.- Vol.22 A, N 6.- P. 975-980.

28. Broberg M.A. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow / M.A. Broberg, B.F. Morrey // Clin. Orthop. 1987. -N 216. -P. 109-119.

29. Carroll R. M. Radial head fractures: repair, excise, or replace/ R.M. Carroll, G. Osgood, A. B. Theodore // Current Opinion in Orthopaedics 2002, 13:315-322

30. Cooney W. P. Electromyographic analysis of the thumb: a study of isometric forces in pinch and grasp/ W. P. Cooney, K. N. An, J. R. Daube et al. // J. Hand Surg. 1985.- Vol. 10, N 2. - P. 202-210.

31. Crenshaw A.H. Surgical techniques and approaches / A.H. Crenshaw // Campbell's Operative Orthopaedics. St. Lois, 1998. - 91h ed. -P. 126-130.

32. Dias D.A. Heterotopic paraarticular ossification of the elbow with soft tissue contracture in burns / D. A. Dias // Burns Incl. Therm. Inj.- 1982.- Vol. 9(2), Nov.- P. 128-134.

33. Diliberti T. Anatomical considerations regarding the posterior interosseous nerve during posterolateral approach to the proximal part of the radius / T. Diliberti,

34. M.J. Botte, R.A. Abrans // J. Bone Joint Surg. 2000. - V. 82-A, N 6. - P. 809-813.

35. Djurickovic S. Range of motion and complications after postburn heterotopic bone excision about the elbow / S. Djurickovic, R. N. Meek, C. F. Snelling et al. // J. Trauma.- 1996.- Vol. 41(5), Nov.- P. 825-830.

36. Dooley P.D. Angus / P.D. Dooley // Arch. Emerg. Med. 1991. -V. 8,N2.-P. 117-121.

37. Esser R.D. Fractures of the radial head treated by internal fixation: Late results in 26 cases / R.D. Esser, S. Davis, T. Taavao // J. Orthop. Trauma. 1995. - V. 9, N 4.-P. 318-323.

38. Essex-Lopresti P. Fractures of the radial head with distal radial-ulnar dislocations / P. Essex-Lopresti // J. Bone and Joint Surg 1951-Vol. 33-B, N 8- P.244-247.

39. Fleetcroft LP. Fractures de la tete radiale aspiration precoce et mobilisation / LP. Fleetcroft // Rev. Chir. Orthop. - 1983. - T. 69, N 8. - P. 658-668.

40. Funk D.A. Concurrent fractures of the ipsilateral scaphoid and radial head / D.A. Funk, M.B. Wood // J. Bone Joint Surgery. 1988. - V. 70-A, N 1. - P. 134-136.

41. Furry K.L. Comminuted fractures of the radial head / K.L. Furry, CM. Clinkscales // Clin. Orthop. 1998. - N 353. - P. 40-52.

42. Gary P. Crawford. Late radial tunnel syndrome after exicision of the radial head. A report of two cases // J. Bone and Joint Surg 1988.- V. 70-A, N 9- P.1416-1417.

43. Geel C.W. Radial head fractures and their effect on the distal radioulnar joint. Arationale for treatment / C.W. Geel, A.K. Palmer // Clin. Orthop. 1992. - N 275.- P. 79-84.

44. Gerard V. Etude anatomo-pathologique et therapeutique des fractures de la tete radiale chez l'adult / V. Gerard, F. Schernberg, C. Nerot //Rev. Chir. Orthop. -1983.-T. 69, N8. -P. 657-568.

45. Giebel M.G. Alterbedingte Unterschiede der Frakturen des Ellenbogenbereiches /M.G. Giebel, G. Nolte // Msch. Unfallheilk. 1964. -Bd. 67, H. 4. - S. 333-357.

46. Guida G. Radial head fractures / G. Guida, G. Iolascon, G. Marrone et al. // The elbow, traumatic lesions Wien, etc., 1991. - P. 95-103.

47. Gupta G. G. Biomechanical and computer analysis of radial head prostheses/ Gupta G. G., Lucas G., Hahn D. L. // J. Shoulder and Elbow Surg-1997.-Vol. 6.-P.37-48.

48. Halls A.A. Transmission of pressures across the elbow joint / A.A. Halls, A. Travill // Anat. Ree. 1964. - V. 150, N3.-P. 243-247.

49. Harrington I .J. Replacement of the radial head in the treatment of unstable elbow fractures /1.J. Harrington, A.A. Tountas // Injury. 1981. - V. 12,N5.-P. 405-412.

50. Harmana T. W. Contemporary management of fractures of the radial head and neck with implant arthroplasty / T. W. Harmana ,T. J. Grahamb , H. B. Bamberger // Current Opinion in Orthopaedics 2005, 16:285-292.

51. Herbertsson P. Uncomplicated Mason type-II and III fractures of the radial head and neck in adults / P. Herbertsson, P. O. Josefsson, R. Hasserius et al. // J Bone Joint Surg Am. 2004;86:569-74.

52. Hildebrand K.A. Acute elbow dislocation / K.A. Hildebrand, S.D. Patterson, G.J. King // Orthop. Clin. N. Amer. 1999. - V. 30, N 1. - P. 6379.

53. Holguin P. H. Elbow anchylosis due to postburn heterotopic ossification / P. H. Holguin, A. A. Rico, J. P. Garcia et al. // J. Burn Care Rehabil- 1996.-Vol. 17(2), Mar-Apr.-P.150-154.

54. Hoppenfeld S. The anatomical approach / S. Hoppenfeld, P. deBoer 11 Surgical exposures in orthopaedics. Philadelphia, 1994. - 2nd ed. - P. 103-106,305.

55. Hotchkiss R.N. Displaced fractures of radial head: internal fixation or excision? / R.N. Hotchkiss // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. -V. 5, N 1. - P. 1-10.

56. Huang Y. C. Monteggia fractures in adults/ Y. C.Huang, C. C. Wu, C. H. Shin et al. // Changgeng Yi Xue Za Zhi.- 1993.- Vol. 16(2), Jun.- P. 81-87.

57. Morrey B. F. In The Elbow and Its Disorders / B. F. Morrey// Philadelphia, 1993.-P. 545.

58. Jensen S.L. Elbow joint kinematics after excision of the radial head / S.L. Jensen, B.S. Olsen, J.O. Sojbjerg // J. Shoulder Elbow Siirg. 1999. -V. 8, N3.-P. 238-241.

59. Johnston G.W. A follow-up of one hundred cases of fractures of the head of the radius with a review of literature / G. W. Johnston // Ulster Med. J.- 1962.-V. 31,N1.-P. 51-56.

60. Jones G.S. Complications associated with nondisplaced radial head fractures / G.S. Jones, W.B. Geissler // J. Shoulder Elbow Surg. 1994. - V. 3, N 1. - P. 2-9.

61. Judet T. A floating prosthesis for radial head fractures / T. Judet, C.G. de Loubresse, P. Piriou et al. // J. Bone Joint Surg. 1996. - V. 78-B, N 2. - P. 244-249.

62. Judet T.A. Prothese de tete radiale a cupule flottante dans les traumatismes recents et anciens des coude: résultats préliminaires / T.A. Judet, P.J. Bay eh // Rev. Chir. Orthop. 1994. - T. 80, N 2. -P. 123-130.

63. Kelberine F. Fractures de la tete radiale. Analyse d'une serie de 62 cas traites chirurgicalement / F. Kelberine, B. Basseres, G. Curvale, P. Groulier // Rev. Chir. Orthop. -1991. T. 77, N 5. - P. 322-328.

64. King G.J. Management of comminuted radial head fractures with replacement arthroplasty / King G.J. // Hand Clin. -2004; 20:429- 441.

65. Kuntz D.G. Fractures of the elbow / D.G. Kuntz Jr., M.E. Baratz // Orthop. Clin. N. Amer. 1999. - V. 30, N 1.- P. 37-61.

66. Liew V.S. The effect of metallic radial head arthroplasty on radiocapitellar joint contact area / V.S. Liew, I.C. Cooper, L.M. Ferreira, et al.// Clin Biomech- 2003. -V. 18,-P. 115-118.

67. Mancini G.B. Risultati delFintervento di resezione nella fratture isolate del capitello radiale / G.B. Mancini, C Fiacca, G. Fucci, A. Azzara // Chir. Org. Mov.-1990. T. 38, N 2. - P. 411-415.

68. Martineiii B. Fractures of the radial head treated by substitution with the silastic prosthesis / B. Martinelli // Bull. Hosp. Joint Dis. 1975. - V. 36, N 1. - P. 61-65.

69. Mekhail A. Anatomic considerations for the anterior exposure of the proximal portion of the radius / A. Mekhail, N. Ebraheim, W. Jackson et al. // J. Hand Surg.- 1996. V. 21-A, N 8. - P. 794-801.

70. Metaizeau I.P. Reduction et fixation des fractures et decollement epiphysuires de la tete radiale par broche centro-medullaire / LP. Metaizeau, I. Prevot, M. Smith // Rev. Chir. Orthop. 1980. - T. 66, N 1. - P. 47-49.

71. Mingione A. Anatomophysiology of the elbow / A. Mingione, F. Barca// The elbow. Traumatic lesions. Wien, etc., 1991. - P. 13-24.

72. Miller G.K. Treatment of displaced segmental radial-head fractures / G.K. Miller, D.B. Drennan, D.J. Maylahn // J. Bone Joint Surg. -1981. V. 63-A, N 4. -P.712.717.

73. McKee M. D. Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures/ M. D. McKee, D. M. W. Pugh, L. M. Wild et al. // J. Bone Joint Surg. Am.- 2005.- Vol.87 Suppl. 1, part 1, Mar.- P. 22-32.

74. Montoli E. Frature simmetriche di capitello radiale / E. Montoli // Minerva Ortop. 1970. -T. 21, N 10. - P. 539-543.

75. Morrey B.F. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head / B.F. Morrey, E. Chao, F. Hui // J. Bone and Joint Surg-1979-V.61-A, N 1.-P.63-68.

76. Morrey B.F. Complex instability of the elbow / B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. 1997. - V. 79-A, N 3. - P. 460-469.

77. Morrey B.F. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid /B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. 1995. - V. 77-A, N2.-P. 316-327.

78. Morrey B.F. Valgus stability in the elbow. A definition of primary and secondary constraints / B.F. Morrey, S. Tanaka, K.N. An // Clin. Orthop. 1991. -N265.-P. 187-195.

79. Niculescu G. Chirurgia traumatismelor osteoarticulare membml superior / G. Niculescu, M. Ifrin, S. Diaconescu.// Bucuresti: Editura Militara, 1987. 307 p.

80. O'Driscoll S.W. The unstable elbow / S.W. O'Driscoll, J. J. Jupiter, G. King et al. // J. Bone Joint Surg. 2000. - V. 82-A, N 5. - P. 724-738.

81. Ofacalim G. Fractures of radial head and their treatment / G. Ofacalim

82. Acta Orthop. Scand. 1970. V. 41, N 3. - P. 320-331.

83. Pearce M.S. Mason type II radial head fractures fixed with Herbert bone screws / M.S. Pearce, S.C. Gallannaugh // J. Roy. Soc. Med. 1996.-V. 89.-P. 340-344.

84. Peterson S. L. Postburn heterotopic ossification: insights for management decision making/ Peterson S. L., Mani M. M., Crawford C. M. et al. // J. Trauma.- 1989.- Vol. 29(3), Mar.- P.365-369.

85. Poulsen J.O. Fractures of the head and neck of the radius. Follow-up on 61 patients / J.O. Poulsen, K. Topoj // Acta Orthop. Scand. 1974. -V. 45,N1.-P. 66-75.

86. Putman M.D. Painful conditions around the elbow / M.D. Putman, M. Cohem // Orthop. Clin. N. Amer. 1999. - V. 30, N 1. - P. 109-118.

87. Rabinowitz S. The role of the interosseous membrane and triangular fibrocartilage complex in forearm stability/ Rabinowitz S., Light R., Havey M. et al.// J. Hand Surg.- 1994.- V.19-A, N 3.- P.385-394.

88. Radin E.L. The fractures of the radial head / E.L. Radin, E.H. Riseborough // J. Bone Joint Surg. 1966. - V. 48-A, N 8. -P. 1055-1064.

89. Richard R. Current concepts review. Chronic, disorders of the forearm/ R. Richard // J. Bone and Joint Surg.- 1996.- Vol.78-A, N 6.-P.916-930.

90. Ring D. Current Concepts Review Fracture-Dislocation of the Elbow/ D. Ring, J. B. Jupiter.// J Bone Joint Surg.- 1998.- Vol. 80-A,N 4.-P566-580.

91. Ring D. J. Open Reduction and internal fixation of fractures of the radial head/ D. Ring, J. B. Quintero. // J.Bone Joint Surg. 2002. - V. 84-A, N 10.-P. 1811-1815.

92. Rood L. K. An unusual complication of radial head fractures / L.K. Rood, G.Z. Hevesy // Am. J. Emerg. Med.- 1991. V. 9, N 6. - P. 553-554.

93. Sanchez-Sotelo J. Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture-dislocations./ J. Sanchez-Sotelo, O. Romanillos, E.G. Garay.// J Orthop Trauma. -2000. N 14. -P.35-48.

94. Skahen R. The interosseous membrane of the forearm: anatomy and function/R. Skahen, K. Palmer, W. Werner et al. // J. Hand Surg.- 1997-Vol.22 A,N6-P.981-986.

95. Smith G. Radial head and neck fractures: Anatomical guidelines for proper placement of internal fixation / G. Smith, R. Hotchkiss // J. Shoulder Elbow Surg. -1996.-V. 5,N2.-P. 113-117.

96. Stonkovic P. Behandlungmethoden und Ergebnisse von III Radiskopfchenfrakturen / P. Stonkovic, H. Emmermann, H. Ritsch // Monatsschrift Unfallheilk. -1974. Bd. 77, H. 4. - S. 179-185.

97. Strauch RJ. Surgical exposure of the dorsal proximal third of the radius: how vulnerable is the posterior interosseous nerve? / R.J. Strauch, M.P. Rosenwasser, P.A. Glazer // J. Shoulder Elbow Surg. 1995. - V. 5, N 4. - P. 342-346.

98. Tajima T. Treatment of long standing dislocation of the radial head in neglected Monteggia fractures/ T. Tajima, T. Yochizu // J. Hand Surg.- 1995.- Vol.20 A, N3(part2).- P. 91-94.

99. Thomsen M. Kinematics and biomechanics of the elbow / M. Thomsen, M. Loew, H. Nagerl // Orthopäde. 2001. - Bd. 30, H. 9. - S. 582-586.

100. Tornetta P. Anatomy of the posterior interosseous nerve in relation to fixation of the radial head / P. Tornetta, N. Hochwald, Ch. Bono, M. Grossman // Clin. Orthop. 1997. - N 345. - P. 215-218.

101. Van Riet R.P. Capitellar erosion caused by a metal head prosthesis: a case report./ R.P. Van Riet, F. VanGlabbeek, O. Verborgt, J. Gielen // J.Bone Joint Surg. 2004; V. 86-A, N-8. -P. 1061.

102. Vichard P. Treatment of isolated fractures of the proximal end of the radius in adults. Remarks concerning 168 cases / P. Vichard, V.Y. Tropet, G. Rdeyfus- Schmidt et al. // Ann. Chir. Main. 1987. - V. 6, N 2. -P. 189-194.

103. Warner D. The adult anterior Monteggia fracture dislocation; long term results of plate fixation/ D. Warner, S. Simpson, J. Jupiter // J. Bone and Joint Surg.- 1998.- V0I.8O-B, Suppl. 1.- P.63.

104. Weseley M.S. Closed treatment of isolated radial fractures / M.S. Weseley, P.A. Barenfield, L.A. Einstein // J. Trauma. 1983. - V. 23, N 1. -P. 36-39.

105. Wening J.V. Radiuskopfchenresektion bei Mehrfach- und Trummerfrakturen / J.V. Wening, B. Wobig, K.H. Jungbluth // Unfallchirurgie. 1993. - Bd. 19, H, 3. -S. 175-182.

106. Witt J.D. The posterior interosseous nerve and the posterolateral approach to the proximal radius / J.D. Witt, S. Kamineni // J. Bone Joint Surg. 1998. - V. 80- B, N 2. -P. 240-242.

107. Youm Y. Biomechanical analysis of forearm pronation-supination and elbow flexion-extension / Y. Youm, R.F. Dryer, K. Thambirrajah et al. // J. Biomech. 1979. - V. 12, N 3. - P. 245-255.