Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутренний остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья

Переломы костей предплечья составляют более половины переломов костей верхней конечности (Ф.Д. Богданов с соавт., 1972, A.A. Карлин 1985) и от 12 до 25% переломов всех длинных костей (A.A. Беляков с соавт., 1984, В.Т. Сенник, 1986, Bried I.M. с соавт., 1987), причем до 86% встречаются в молодом работоспособном возрасте (Ж.Ю.Нажмитдинов с соавт., 1997).

Лечение диафизарных переломов костей предплечья является актуальной проблемой травматологии (Б.Л. Гольдман с соавт., 1 986, В.А. Поляков, 1986, В.В. Ключевский, 1999, Eitel F., 1981). Это объясняется сложностью анатомических и функциональных взаимоотношений локтевой и лучевой костей.

Полное восстановление функции возможно лишь при условии правильных взаимоотношений в плечелучевом, плечелоктевом, проксимальном лучелоктевом, лучезапястном и дистальном лучелоктевом сочленениях, при сохранении длины и физиологической кривизны костей предплечья (Р.Н. Калашников, 1973, Н. Дагер, 1986, В.В. Ключевский, 1999), что делает более жесткими требования к точности репозиции и стабильности фиксации в сравнении с другими длинными костями (Б.Л. Гольдман, 1986, В.М.Демьянов с соавт., 1986, Ю.Г. Шапошников, 1997). По этой причине консервативные методы лечения имеют ограниченные показания (A.B. Каплан, 1967, Ю.Г. Шапошников, 1997).

Инвалидность по поводу переломов костей предплечья в 86,5% получают лица наиболее работоспособного возраста. Из признанных инвалидами в связи с переломами костей предплечья 63,5% составляют рабочие физического труда (Ж.Ю. Нажмитдинов, С.Х. Ибрагимов, 1999). Это подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы лечения переломов костей предплечья.

Среди оперативных методик применяется накостный и внутрикостный остеосинтез. Накостный остеосинтез, получивший наиболее широкое распространение в западной травматологии, обеспечивает приемлемую репозицию и стабильную фиксацию практически при всех типах переломов лучевой и локтевой костях (М.Е. Muller с соавт., 1996, Hertl. R с соавт., 1996, Malicki P.C., 1997). Однако накостная фиксация в ее традиционных вариантах, особенно в случае переломов обеих костей предплечья, сопровождается значительным повреждением периостальной и медуллярной систем кровообращения отломков, мягких тканей сегмента (Muller-Farber I., 1988, Dell'Oca A.A. с соавт., 2001, Haas N., Hanke L., 2001), что в 5,7% случаев приводит к замедленной консолидации, в 3-10% - к несращениям, 3-5,3% - к глубоким инфекционным осложнениям (Ross E.R. с соавт., 1989, Langkamer V.G. с соавт., 1991, Labbe J. с соавт., 1998).

Внутрикостный остеосинтез без рассверливания менее травматичен (Е.В. Зверев, 1990, Holmenschlager F. 1997, Wal А., 1997), но его успешная реализация сопряжена с трудностями подбора конструкции в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями костной полости (Е.В. Зверев, 1990, Baurle Е., 1976) и адекватным определением показаний для использования метода (Rosacker J.А. и Kopta J.А., 1981). Несращение после интрамедуллярной фиксации костей предплечья составляет от 6,4 до 25,3% случаев (Holmenschlager F., 1997, Modrzewski К. с соавт., 2000), а спектр эффективного применения данной технологии является предметом дискуссии для многих авторов.

Стремление к улучшению результатов привело к разработке новых методов оперативного лечения (Dell'oca A.A., 2001, Haas N., 2001).

Цель исследования — улучшение результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья.

Задачи исследования1. Изучить результаты остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья стержнями пятиугольного поперечного сечения и индустриальными 11-мм пластинами.

2. Определить показания к остеосинтезу стержнями и пластинами в зависимости от локализации и характера диафизарного перелома костей предплечья.

3. Создать новую монокортикальную блокируемую пластину для остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья. Изучить результаты ее использования.

4. Оценить возможность комбинированного накостного и внутрикостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы (112 работ), включающего 47 работ отечественных и 65 зарубежных авторов; иллюстрирована 24 рисунками и 20 таблицами.

Заключение

Переломы предплечья составляют более половины переломов костей верхней конечности (A.C. Ланцетова с соавт., 1972, A.A. Карлин, С.П. Карпов, 1985) и от 12 до 25% переломов всех длинных костей (Б.Л. Гольдман, 1980, Г.Н. Захарова, С.Т. Мизак, В.Т. Сенник, 1986, Bried I.M, Cordasko F.A., ColzR.G., 1987).

Инвалидность по поводу переломов костей предплечья в 86,5% получают лица наиболее работоспособного возраста. Из признанных инвалидами 63,5% составляют рабочие физического труда (Ж.Ю. Нажмитдинов, С.Х. Ибрагимов, 1999).

Лечение переломов костей предплечья остается одной из нерешенных проблем в травматологии. Это объясняется сложностью анатомического строения данного сегмента и функциональных взаимоотношений локтевой и лучевой костей. Полное восстановление функции бывает лишь в случае полной репозиции отломков с сохранением физиологической кривизны лучевой кости (В.В. Ключевский, 1999).

Повреждение предплечья часто ведет к значительным нарушениям функции, поэтому при лечении таких переломов следует не только восстановить анатомическую целостность ткани, но и стремиться восстановить сложные и разнообразные движения кисти и пальцев (А.Н. Бакулев, 1962).

Трудности в репозиции и фиксации двух параллельных костей в присутствии мышц пронатаров и супинаторов, оказывающих угловое и ротационное действие, делают показания к консервативному лечению очень ограниченными.

Для лечения переломов костей предплечья ряд авторов рекомендовали внутрикостный остеосинтез (Holmenschlager Е., с соавт., 1997, Wal А., 1997, Mordrzewski К., с соавт., 2000), считая, что он является удобным, эффективным и быстрым методом. С экономической точки зрения, стержень намного дешевле пластины и винтов, хотя хорошие результаты достигаются в 67,7-74,7% .

Лучшие результаты дает закрытый и полуоткрытый внутренний остеосинтез, так как он выполняется без обнажения места перелома и без дополнительных повреждений мягких тканей (Е.В. Зверев, 1990).

М.Е. Muller с соавт. (1996) считали, что диафизарные переломы предплечья лучше фиксировать пластинами. Hertl. R с соавт. (1996); Ross E.R. с соавт. (1998); Chapman с соавт. (1998) сообщили о высоком проценте сращения переломов - (94,7-98%) и в 92,0% - отличные функциональные результаты.

Таким образом, проблема выбора метода оперативного лечения переломов костей предплечья является актуальной, нуждается в дальнейшей разработке в условиях постоянно возрастающего требования к качеству и продолжительности лечения.

Работа основана на опыте лечения 105 больных с переломами костей предплечья.

Травма чаще диагностирована у мужчин - 64,76%, переломы костей правого предплечья составили 61,9%. Обращает на себя внимание то, что большинство госпитализированных пациентов были в работоспособном возрасте - 79 (75,24%). Подавляющее большинство имели закрытые переломы - 86,66%, открытые - 13,33%.

Первое место по частоте занимали уличные травмы - 48,57%, в быту травмы получили 20,0%, в результате ДТП пострадало 17,14%, производственные травмы - 10,48%, спортивная травма - 3,81%.

По классификации АО переломы типа А были у 62,86%, типа В - у 21,9%, типа С - у 15,24%.

Диагностика переломов костей предплечья не вызывала затруднения. Рентгенографию производили в двух проекциях, обязательно всего сегмента, особенно при изолированных переломах одной лучевой или локтевой кости для исключения повреждений Галеацци - (3 наблюдения) и Монтеджи - (6 наблюдений).

Всем больным было выполнено оперативное лечение. 32 пациента прооперированы стержнями, 68 больным осуществлялся накостный остеосинтез пластинами, из них у 13 - монокортикальными блокируемыми пластинами нашей конструкции (троим из них выполнен реостеосинтез монокортикальными пластинами по поводу несращений), 5 пациентам был применен комбинированный остеосинтез. Автор участвовал в 90,0% операций.

При внутрикостном остеосинтезе для подбора оптимального размера стержня изучены рентгенограммы здорового предплечья со 120 см. Между внутренней стенкой узкой части диафиза и заготовкой в обеих проекциях должен остаться зазор не менее 1мм. Длина стержня для локтевой кости равна расстоянию от вершины локтевого отростка до начала головки, "для лучевой от вершины шиловидного отростка до начала головки лучевой кости. Во всех случаях мы использовали пятигранный стержень из титанового сплава ВТ6. Все операции выполнены под проводниковой анестезией. При переломах лучевой кости стержень вводили антеградно под бугорком Листера и после выполнения репозиции его пробивали в проксимальный отломок.

При переломах локтевой кости стержень вводили также антеградно через верхушки локтевого отростка и после репозиции добивали в дистальный отломок. Во время операции для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводился 1гр. цифабола. В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применялась.

При накостном остеосинтезе была использована малая прямая 11 -мм пластина (у 58 больных) и предложенная нами монокортикальная блокируемая пластина (у 10 первично и трём по поводу несращений).

Пластина была фиксирована к проксимальному и дистальному отломкам 3 кортикальными винтами, рана не дренировалась, гипс не накладывался.

В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, сосудистая терапия и обезболивающая терапия.

Для борьбы с отеками рука была подвешена в сетчатом бинте к надкроватной раме на демпфере. Применяя такую методику, нам удалось справиться с послеоперационным отеком конечности в течение двух дней. Движение в локтевом, кистевом и радиоульнарном суставах больные начали со вторых суток после операции.

При изучении результатов лечения переломов костей предплечья внутрикостным остеосинтезом у 8 из 32 больных (25%) наблюдали следующие осложнения: миграция стержня - у 4 (12,50%) больных, несращение переломов - у 2 (6,25%), несостоятельность остеосинтеза - у 1 (3,13%), синостоз - у 1 (3,13%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 146 дней.

При анализе клинических наблюдений обнаружили, что все перечисленные осложнения встречались при супра - и субистмальных и оскольчатых переломах. Стабильная фиксация перелома при внутрикостном остеосинтезе обеспечивается благодаря заклиниванию стержня в узкой части канала, что не происходило, если перелом находится выше или ниже сужения каналов. Это имеет место и при оскольчатых переломах -уменьшается реакция фиксации между стержнем и внутренней стенкой канала диафиза, что является причиной вышеуказанных осложнений. Поэтому мы считаем, что интрамедуллярный остеосинтез переломов костей предплечья показан только при истмальных и околоистмальных простых переломах с малой плоскостью излома.

При лечении переломов костей предплечья накостным остеосинтезом 11-мм пластинами у 7 из 58 больных (12,06%) мы обнаружили следующие осложнения: неврит лучевого нерва - у 3 (5,2%), замедленная консолидация у двух (3,45%), вторичное смещение и несостоятельность синтеза - у одного (1,7%), несращение - у 1 (1,7%). Работоспособность у больных была восстановлена через 121,45 дней.

Таким образом, число осложнений при лечении диафизарных переломов костей предплечья накостным остеосинтезом традиционными 11-мм пластинами было в 2 раза меньше, чем после остеосинтеза стержнями-число дней нетрудоспособности уменьшилось на 25 дней.

В отличие от стандартной пластины в монокортикальный фиксатор головка винта блокируется в отверстие пластины, тем самым винт и пластина образуют единую жесткую конструкцию, поэтому кость не притягивается к пластине и перелом будет надежно фиксирован. Из-за того, что не происходит притягивание пластины винтами, остается зазор между костью и фиксатором. Благодаря этому не нарушается периостальное кровообращение, что предотвращает возникновение таких осложнений, как замедленная консолидация, несращение и глубокую инфекцию. Поэтому I монокортикальный фиксатор особенно показан при переломах костей у пожилых людей, когда имеется остеопороз. Не происходит расшатывания винтов в порозной кости, как это возможно при использовании стандартной неблокируемой конструкции.

После остеосинтеза монокортикальными пластинами у 13 больных осложнения не встречались, сращения были достигнуты через 6-7 месяцев, работоспособность у этих больных была восстановлена через 60 ( + 5) дней.

Для оценки отдаленных результатов при внутрикостном остеосинтезе была использована карта ЦИТО (100 балльная). Отличные результаты были обнаружены у двух (8,0%), хорошие - у 11 (44,0%), удовлетворительные - у 7 (28,0%), неудовлетворительные - у 5 (20,0%).

Отдаленные функциональные результаты оценивали по Андерсону. Отличные результаты составили 48%, удовлетворительные - 32%, неудовлетворительные - 12%, неудачные - 8%.

Оценка отдаленных результатов по ЦИТО при накостном остеосинтезе показала, что отличные результаты были достигнуты - у 55,55%, хорошие - у 26,66%, удовлетворительные - у 13,33%, неудовлетворительные - у 4,44%.

Изучение отдаленных функциональных результатов по Андерсону показало 84,4% отличных исходов, удовлетворительных - 6,66%, неудовлетворительных - 2,22%, неудачных - 6,66%.