Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение открытых вывихов и переломовывихов фаланг пальцев кисти

?ГБ ОД

5 I НОЯ 1005

На правах рукописи АББУД Хассан Мухамед

УДК: 616.727.4—001.6—08

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛ0М0ВЫВИХ0В ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

/ "/ ( / . /

/у,

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель ' доктор медицинских наук, 'профессор КОРШУНОВ В. Ф.

Официальные оппоненты: ■лектор ■медицинских наук, профессор ГРИШИН И. Г. .доктор медицинских наук, профессор СИЛИН Л. Л.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится 20 ноября 1995 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Д-0740509) по алресу: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2—6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан « . . . »..... 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, прсфсссор ТЕЛЬПУХОВ В. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кисть человека - это тонкий, нежный аппарат, обладающий высоко-дифференцированной функцией, который легко повредить, но очень трудно исправить. Анатомические особенности пальцев кисти, сложность взаимоотношений различных структур создают значительные трудности в восстановлении утраченной функции.

Как правило, травмы кисти наблюдаются в молодом и наиболее трудоспособном возрасте, при этом пострадавшие получают не только физический дефект органа, но нередко и неизгладимую психическую травму, которая накладывает свой отпечаток на все сферы взаимоотношений пострадавшего в обществе и семье .

Повреждения кисти составляют около 1/3 среди всех травм опориодвигательного аппарата, открытые вывихи фаланг пальцев кисти наблюдаются от 0,1% до 1,7% от всех повреждений кисти (Блохин В.Н., 1964, Богданов Е.А., 1966, Крупко Я.Л., 1970, УсольцеЕа Е.В., 1978, Гришин ДО.Г., 1980, Азолов В.В., Карева И.К., Малыпев Л.В., 1981, Андрусон М.В., 1989 и др.).

Неудовлетворительные результаты лечения открытых вывихах фаланг пальцев кисти составляют от 34% до 50%, при этом инфекционные осложнения наблюдаются более чем у 1/3 всех больных с данными повреждениями (Богданов Е.А., 1966, Блохин В.Н., 1967, Крупкой.Л., 1970, Усольцева E.B.t 1978, Шихов A.A., 1988. и

др.).

Неудсвлотвсрителыме результаты связаны не только с тяжестью травмы, ::с л с метода1,:;! лечс»-;» . качеством хирургической обработки и выполнением оперативных пособий.

Длительная иммобилизация, нерациональная фиксация суставов, неустраненные вывихи, особенно при их сочетании с внутрисуставными переломами, ведут к тяжелым нарушениям функции суставов. В рубцовый процесс вовлекается сухожильно-связочный аппарат, что приводит к образованию комбинированных контрактур с резким нарушением функции всего пальца.

Лечение открытых' вывихов и переломовывихов фаланг пальцев кисти представляет сложную и наименее разработанную проблему хирургии кисти.

В доступной литературе мы обнаружили единичные работы, посвященные открытым вывихам и переломовывихам фаланг пальцев кисти, основанные на небольшом клиническом материале (Богданов Е.А., 1964, Водянов Н.М., 1376, Абельцев В.В., 1976, Гришин И.Г., 1980, 1985, Андрусон М.В., 1986, Bunnell S., 1956, Flatt А.Е., 1979, McCarthy L.J., 1980, и др.). Значительные трудности в лечении данных повреждений связаны с малым размером поврежденного сегмента, сопутствующим повреждением сухожильно-связочного аппарата, попаданием инородных тел в полость сустава, сложностью вправления и фиксации пальца после устранения вывиха. С еще большими трудностями приходится сталкиваться при лечении перелрмовывихов.

В специальных монографиях по хирургии кисти (Усольцева Е.В., . 1961, Кош Р., 1966, Бойчев Б., 1971, Гришин И.Г., 1980, Крюк A.C., 1986, Гончаренко И.В., 1986, Обухов И.А., 1990, Bunnell S,, 1956, Kaplan Е.В., 1957, IselinM., 1958, Flatt А.Е., 1979, Leo А., 1983, и др.) данные вопросы или ьообще опускаются, или даются лишь краткие рекомендации по оперативному лечению.

- 3 -ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка оперативных вмешательств при открытых вывихах и переломовывихах фчланг пальцев кисти, направленных на предупреждение инфекционных осложнений и раннее восстановление функции поврежденных пальцев.'

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Уточнить особенности проведения первичной хирургической обработки при открытых вывихах и переломовывихах фаланг пальцев кисти.

2: а - определить показания к применению метода дистракции при открытых вывихах фаланг пальцев кисти;

б - разработать показания к первичному остеосинтеву и применению дистракционных аппаратов при открытых переломовыви-хах фаланг пальцев.

3. Определить методы и сроки фиксации фаланг после впраз-ления вывихов и переломовывихов.

4. Разработать комплекс • реабилитационных мероприятий в послеоперационной периоде.

5. Провести анализ отдаленных результатов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническое обследование и лечение больных с открытыми вывихами и переломовывихачи фаланг "пальцев кисти.

г. Рентгенологическое исследочачие для определения характера повреждений, степени дистракции л контроля за консолидацией.

3. Антропометрическое исследование с определением объема

движений в суставах пальцев и силы кисти поврежденной конечности.

4. Статистический анализ полученных данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Хирургическая обработка при открытых вывихах и переломовывихах фаланг пальцев кисти долина включать в себя т1яатель~ ную очистку кожных покровов и самой раны,вакуумирование для санации полости сустава, активное дренирование сустава, швы накладываются в редких случаях для сопоставления краев раны.

2. Использование дистракционных аппаратов для вправлении сложных вывихов фаланг пальцев кисти /при неполном повреждении боковых связок/ и растяжения сустава для вачуумирования и санации его полости растворами антисептиков.

3. Определены показания к остеосинтеэу и применению дистракционных аппаратов при открытых переломовывихах фаланг пальцев кисти (сроки наложения и темпы дистракции).

4. Разработаны показания к восстановлению поврежденного'' сухожильно-связочного аппарата', методы и сроки фиксации поврежденного сустава и последующая реабилитация больных.

I

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработана классификация открытых вывихов и переломо-вывихов фаланг пальцев кисти.

2. Разработаны показания, методы лечения, сроки фиксации при открытых вывихах и переломовывихах фаланг пальцев Кисти.

3. Предложены инструментарий, специальные катетеры для ва-куумирования и дренирования полости сустава, малотравматичнан техника выполнения оперативных вмешательств.

- Б -

4. Проведен анализ ошибок и осложнений при лечении открытых выпихав и перелсмоЕьтихов фаланг пальцев кисти.

5. Полученные положительные результаты лечения доказывают

высокую эффективность предлагаемых методов лечения.

*

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены в докладе па первой научно-практической конференции в Московском центре реабилитации больных п инвалидов - городской больнице N 10 (17 декабря 1993г.).

Материалы диссертации опубликованы в сборнике "Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей" (М., 1993); "Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений верхней конечности" (М., 1993); "Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии" (Казань, 1994).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Метод лечения открытых вывихов и переломовывихов фаланг пальцев кисти внедрен в ряд лечебных учреждений: отделении кисти 4 ГКБ г.Москвы; в травматологических пунктах 4 ГКБ, 1 ГКБ и 64 ГКБ г.Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, указателя литературы, включающего 128 работ на русском языке и 80 работ зарубежных авторов.

Текст изложен на 162 страницах машинописи, включающих 9 таблиц и 147 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность теми исследования, определяются цели и задачи работы, методы исследования, научная новизна и практическая ценность работы.

1 ГЛАВА посвящена обзору литературы в отношении современного состояния проблемы лечения открытых вывихов и переломовы' вихов фаланг пальцев кисти. В ней приведены статистические данные, анализируются применяющиеся методы лечения и их результаты, а также обсуждаются разные взгляды классификации открытых вывихов и переломовывихов.

Во 2 ГЛАВЕ приведен анализ собственных клинических наблюдений, обсуждаются классификации открытых вывихов и переломовывихов фаланг пальцев кисти.

Данное исследование основано на опыте лечения 234 Сольных с открытыми вывихами и переломовывихами фаланг пальцев клети в отделении хирургии кисти за период с 1984 по 1994 гг.

Подавляющее.большинство больных /77%/ обратилось к нам в наиболее трудоспособном возрасте /до 50 лет/. Данные повреждения у мужчин /69,7%/ встречались чаще,' чем у женщин /30,3%/. Наиболее часто встречалась производственная травма - 125 /53,5%/, которая была преимущественно у рабочих тяжелого физического труда-/груачики, разнорабочие, станочники, токари и т.д./. Большинство Сольных, 205 /87,7%/, поступило в клинику в первые 6 часов после травмы. Обильное загрязнение ран• промышленной и уличной грязью было у 116 /49,б%/ больных. Позднее поступление больных и наличие раневой инфекции было отмечено у 14 больных.

Повре.\цение первого пальца было у 64 /27,4%/, второго пальца - у 45 /19,22/, третьего пальца - у 37 /15,8%/, четвертого пальца - у -10 /17,1%/, пятого пальца - у 48 /20,52/ больных. Чаще повреждался проксимальный момфаланговый сустав - 112 /47,8%/ больных. Наиболее 'гял'ллые функциональные нарушения наступали при пореломовызиках, которые наблюдались у 97 /41,51/ больных. Обширные повреждения были у 130 /55,5%/ больных, из них с вывихами фаланг - 60 /25,6%/, с переломовывихами - 70 /29,9*/. Первое место по характеру повреждений мягких тканей занимают рваные раны - 86 /36,87./. Дефект мягких тканей, который требовал кожной пластики, был у 22 /9,4%/ больных. Повреждение боковых связок было отмечено у 138 /58,9%/ больных, сухожилий сгибателей - у 36 /15,32/ больных, сухоншин разгибателей - у 62 /27,3%/ Сольных. Сочетанные повреждения всех сухожилий имели место у 9 /3,9%/ больных.

Предложенная н?чи классификация отражает основные стороны многообразных повреждений при открытых вывихах и переломовпвн-хах фаланг пальцев клети, '.'и сочли целесообразным-открытые г.ы-вихи и переломовыгихн подразделить в зависимости от степени повреждения мягких тканей. К ограниченной зоне поврездений мягких тканей мы отнесли случаи, когда в проекции сустава рана занимала не более 1/3 периметра пальца. Раны больших размеров и дефекты ксашых покровов были отнесены к обвирным повреждениям.

К сочетанием повреждениям сустапов относили случаи, где были повреждения нескольких структур.

3 ГЛАВА посвящена лечению Солы-.их с открытыми вывихами и переломовывихами фаланг пальцев кисти, а также послеоперационному ведению больных.

Для операции на кисти мы применяли различные дистракцион-ные аппараты, разработанные в клинике. Конструктивная особенность данных аппаратов заключается в том, что при малых размерах и простоте наложения можно производить ранние движения в поврежденном пальце. Аппарат выполнен в виде скоб, имеющих сквозные отверстия, через которые при наложении аппарата пропускают спицы, и резьбовых стержней с гайками. Для вправления вывихов использованы скобы простой конструкции. В зависимости от локализации вывиха скобы выполнены различной формы и разме-. ров.

Для остеосинтеза фаланг и наложения дистракционных аппаратов в клинике разработаны микродрели, работающие от мотора типа ДПМ с питанием постоянного тока 27 вольт, редуктор снижает число оборотов до ВСЮ. Дрель может работать от сети с понижающим трансформатором и выпрямителем переменного тока или от аккумулятора и сухих элементов.

Первичная хирургическая обработка, вправление ьывихов, ос-теосинтез должны выполняться с помощью специального инструментария. Все оперативные вмешательства выполнялись нами под проводниковой анестезией на различных уровнях. Анестезию по Оберс-ту делали только при травмах дистальцого' межфалангового сустава с ограниченной зоной повреждения мягких тканей,, где не было сомнений в нарушении кровообращения дистальных отделов пальца.

При повреждении проксимального межфалангового и пястнофа-лаш'ового суставов делали анестезию у основания кисти или на уровне нижней трети предплечья. Во ьсех случаях жгут наклады-напся на верхнюю треть предплечья.

Хирургическая обработка при открытых вывихах и переломови-иихнх Ф:1ланг пальцев киоти должна быть направлена на предупреж-

дение некрозов, инфекционных осложнений и восстановление поврежденных анатомических структур и включать в себя несколько этапов: широкая обработка операционного поля; проводниковая анестезия па различных уровнях, тщательная очистга кожи и самой раны; бережное отношение к тканям; иссечение только нежизнеспособных тканей; вакуумирование раны; обильное промывание растворами антисептиков; удаление инородных тел; вправление вывихов и переломовывихоз; восстановление анатомических взаимоотношений поврежденных элементов; рациональные способы фиксации и остео-синтеза. Необходимо стремиться к раннему восстановлению кожных покровов при дефектах мягких тканей. Если имелось обильное-загрязнение кожных покровов н раны промышленной или уличной грязью, пищевыми продуктами, то перед хирургической обработкой необходима, плательная очистка кояных покровов и самой раны под проточной водой с мылом стерильными четками. Щадящая хирургическая обработка должна проводиться острыми малогаб;1 итннми асаяьпелями, ножницами, которые нулно иметь в достаточном количестве для смены.

Из-за анатсмичесгах особенностей суставов пальцев кисти, малых размеров поврежденного сегмента во время хирургической обработки не всегда представляется возможным провести качественную очистку полости сустава. Эти затруднения в большей степени возникают при слогюшх тыльных вывихах с ограниченной зоной повреждения мягких ткачей и неполном повреждении боковых связок.

В данных ситуациях после анестезии и механической очистки кожных покровов на операционном стол? зала обильно промывалась растворами антисептиков в сочетании с вакуумированием. Неровные края раны экономно иссекали, удаляли размозженные ткани, ино-

родные, тела. После этого накладывался дистракционный аппарат. В свяаи со смещением сухожильного аппарата проксимальную спицу проводили через нижнюю треть фаланги /пястной кости/. Производили одномоментное растяжение поврежденного сустава на аппарате на 2-4 мм в зависимости от размеров пальца и локализации повреждения, при этом вывих вправлялся. При растянутом капсуль-но-связочном аппарате полость сустава вакуумировалась с помощью тонкой трубки или сосудистого катетера диаметром 2 мм и обильно промывалась растворами антисептиков.

После очистки полости сустава дистракционный аппарат снимался, поврежденный связочный аппарат /ладонная связка/ восстанавливали только в тех случаях, если посла снятия аппарата и устранения вывиха отмечалась нестабильность фаланги.

Поврежденные сухожилия сгибателей восстанавливались и тех ситуациях, когда представлялось возможным извлечь их в рану без дополнительных разрезов. В противном случае шов сухожилий сгибателей производился после заживления раны и восстановления пассивных движений.

При обильном загрязнении кожных покровов и тканей в ране оставляли микроирригагор. Швы на капсулу сустава не накладывали. Единичные швы на кожу накладывали только в тех случаях, когда не было адаптации краев раны, или вставала необходимость закрытия сухожильно-связочного аппарата и полости сустава перемощенным лоскутом.

При обширной зоне повреждений мягких тканей, повреждении ооковых связок не было необходимости в наложении дистракционно-го аппарата, так как сустав был раскрыт и визуально можно было од^дить аа качеством хирургической обработки раны. Если после управления вывиха отмечалась неустойчивость фаланги, то в зтих

#

- и -

ситуациях требовалось восстановление связочного аппарата. Дист-ракционный аппарат мы не накладывали при ладонных вцрнхах ногтевых фаланг. Данные повреждения, как правило, сопровождаются нарушением целостности сухожилия разгибателей. После хирургической обработки раны и вправления вывила мы производили фиксацию ногтевой фаланги в положении разгибания тонкой металлической спицей в течение 4 недель.

Противопоказанием к первичному восстановлению сухожильно- связочного аппарата служит обильное загрязнение раны промышленной или уличной грязью; травки, полученные при обработке мяса, рыбы, шерсти, когда нет уверенности в полной санации полости сустава; укушенные и размозженные раны С дефектом мягких тканей в области поврежденного сухожилия; позднее поступление пострадавшего в клинику и наличие признаков воспаления в ране. В этих случалх после хирургической обработки, вправления вывиха, делался посев из раны и к полости сустаза подводились мик-роирригатсры, по которым Я-З раза в день осуществлялась санация полости сустава растворами антисептиков и антибиотиков до полного купирования воспалительного процесса. Фиксация фаланг осуществлялась гипсовой лонгетой.

Лечение открыт!« перелсмовивихов представляет одну из сложных проблем хирургии кисти. Необходимо стремить«: к тщательной санации полости сустава и постановлению конгруентности суставных поверхностей. Наличие отдельного крупного отломка служит по!сазанием к ост^ооинтезу тонкой металлической спицей.

При многооскольчатых переломовывихах накладывался аппарат на поврежденный сустав. После наложения аппарата одномоментная ршк ушил возможна при небольшой зоне повреждения мягких тканей, когда нет нарушения кровообращения в дистальных отделах

пальца. При ушибленных, размозженных ранах, большой зоне повреждения мягких тканей после наложения аппарата дистракциа целесообразно начинать на 3-4 сутки при отсутствии болей по 0,5 мм и сутки до появления у больного чувства натяжения фаланги. Фиксация а аппарате продолжается до сращения отломков в течение 5-8 недель. Весь период фиксации в аппарате больной производит активные движении в неповрежденных суставах пальцев кисти.

Позднее поступление пострадавших в клинику, множественные травмы пальцев кисти с обширной зоной повреждения мягких тканей всегда татт в себе угрозу развития инфекционных осложнении. При нарушении кровообращения дистальных отделов пальца, выраженном отеке,обширных ранах и воспалительных явлениях в области предполагаемого проведения спиц при наложении дистракционного аппарата, лечение разделялось на 2 этапа.

Kaie первый этап лечения производилась первичная хирургическая обработка, и после купирования воспалительного процесса, подготовки кожных покровов /5-7 сутки/ накладывался дистракци-онный аппарат.

При дефектах мягких тканей пок-ззано как можно раннее восстановление кожных покровов. Первичный артродез показан при разрушении суставных концов, повреждении сухожильно-связочного ал-

э

парата, значительном повреждении кожных покровов, когда невозможно первично восстановить разрушенные структуры и отказе больного от последующих восстановительных операций.

Для вправления сложных вывихов основных фаланг 1¡-V пальцев кисти производится рассечение ущемленных волокон ладонного апоневроза, вслед за этим освобождается смещенные сухожилия сгибателей /червеобразных и межкостных мышц/ из-за головки пястной кости с помощью специальной лопатки с перемещением их

на ладонную сторону. При сгибании в меяфаллнгсЕых суставах производится тяга по длине, в этих ситуациях вывих вправляется. Если вправление не достигнуто вышеописанным приемом, то создают положение переразгибания основной фаланги тягой по длине и давлением на тыл основания основной фаланги производят сдвигание основной фаланги по головке пястной кости. Только в отдельных случае /ущемление сесамовидных костей/ приходится подводить изогнутую лопатку под ладонную связку и устранять ое смещение за головкой пястнсй кости. Вправление выьйчов основных фаланг легко достигается с помощью дистракционпого аппарата, который накладывался при обильном загрязнении раны и ограниченной зоной повреждения мягких т|{аней. Сложные вывихи I пальца вправляются аналогичным способом, только в этих случаях нет компонента ущемления апоневроза. . В связи с захлестом сухожилии сгибателей за головку пястной кости прп наложении дистракционного аппарата

проксимальная спица должна проходить у основания пястной кости. «

При обширной зоне повреждения мягких тг-аней и нарушении целостности сухожильно-связочного аппарата после хирургической обработки раны и вправления вывиха необходимо произвести восстановление связочного аппарата и фиксацию основной фаланги металлической спицей на 4 недели.

Ванное место должно отводиться послеоперационному ведению

*

больных с использованием функциональных шин, назначением ранней активно-пассивной гимнастики в нефиксированных суставах пальцев кисти. После снятия гипсовой поеязки, удаления фиксаторов, снятия дистракционных аппаратов, больным назначались теплые содовые ванны /I 37 градусов/ и лече'бная гимнастика по всех суставах пальцев кисти. Назначались компрессы с суспензией гидрокортизона. магиито- л.-хьецотераиия, что способствовало умекьшбнш

отека тканей и снижении болей. После заживления ран ми назначали фонофорез с гидрскортизоног.ой мазью, грязевые аппликации.

В 4 ГЛАВЕ приведен анализ результатов лечения больных с открытыми вывихами и переломовывихами фаланг пальцев кисти.

Непосредственные результаты лечения были изучены у 234 больных. Первичное заживление ран наблюдали у 196 /83,ВТ./ больных; поверхностные нагноения ран и краевые некрозы, не повлиявшие на исход лечения были у 23 /9,8%/ больных. Тяжелые гнойные осложнения,' глубокие некрозы мягких тканей развились у 15 /6,4%/'больных. Эти осложнения модно объяснить не только обильным загрязнением ран и i-хдашх покровов, значительной тяжестью транш, но и некачественным проведением первичной хирургической обработки, натяжением краев ран при наложении швов на кожу, ошибками при оценке жизнеспособности пальцев, отказом от применения микроирригаторов и поврежденных суставах в послеоперационной периоде, а такхе отказом больных от предложенного лечения ,

Отдаленные результаты лечения были изучены у 194 /82,9%/ больных. Из них 118 больных с открытыми вывпха'.Ш И 81 с переломовывихами фаг.анг пальцев кисти.

Дистпакционный аппарат для лечения открытых сывихов и пе-реломовывихов фаланг пальцев кисти был применен v 122 больных. Отдаленные результаты изучены у 102 больных. Хорошие функциональные результаты получены у 74 больных, удовлетворительные -у 22 больных, неудовлетворительные - у 6 больных.

Фиксацию спицами при лечении открытых вывихов и переломо-вывихов фаланг пальцев кисти использовали у 67 больных. Отдаленные результаты прослеяены у 53 больных. Хорошие результаты -у 28 больных; удовлетворительные - у 16 больных; неудовлетвори-

тельные - у 9 больных.

У 45 больных не применялись в лечении днстракцнснный аппарат и фиксация спицами. Отдаленные результаты прослежены у 39 больных. Хорошие - у 5 больных; удовлетворительные - у 10 больных; неудовлетворительные - у 24 больных.

Применение гипсовой повязки было оправдано в тех случаях, когда представлялось возможным произвести качественную санацию полости сустава, и после устранения вывиха /восстановления поврежденных элементов/ стабильность сустава не* вызывала сомнений. Это было отмечено у 10 больных /из 39/. Хорошие результаты получены у 5 больных, удовлетворительные у 4 больных, неудовлетворительный у 1 болбного /резкое ограничение функции сустава/. У остальных 29 больных хороших результатов не наблюдали; удовлетворительные результаты были у 6 больных, неудовлетворительные у 23 больных. Неудовлетворительные результаты лечения были получены из-за развития инфекционного процесса, неустраненного вывиха или рецидива Еывиха, что было связано с некачественной первичной хирургической обработкой /11 Сольных/, отказом от наложения дистракционного аппарата /7 больных/ или временной фиксации сустава /отломков/ при нестабильных вывихах металлическими спицамн /Б больных/.

При изучении отдаленных результатов у 17 больных произведено повторное наложение дистракционных аппаратов для устранения контрактур суставов с положительными исходами.

Ei заключение хотим отметить, что применяемая нами тачтика лечения больных с открытыми вывихами и переломовывн?.ами фаланг пальцев кисти позволила получить положительные клинико-функцио-iirut '¿jie исходы лечения у большинства /155 - 79,9Х/ больных, значительно уменьшить количество осложнений по сравнению с дру-

гики авторами. Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенные методы лечения к внедрен™ с практику.

ВЫВОДЫ

1. Первичная хирургическая обработка при открытых вывихах и переломоЕивихах фаланг пальцев кисти должна быть направлена на предупреждение инфекционных осложнений и восстановление поврежденных Анатомических структур, тщательну/; очистку кожных покровов и самой раны с применением вакуумирования и санации (голости сустава, швы накладывается в редких случаях для сопоставления краев рани; применение микроирр.чгатора в послеоперационном периоде показано в случаях, когда имеются сомнения в первичном заживлении раны.

2. Рассечение раны для ревизии .сустава и восстановления сухожильно-связочного аппарата считаем нецелесообразным. При отсутствии противопоказаний со стороны раны сухожилия сгибателей восстанавливаются, если их концы находятся в ране. Отсроченное восстановление .сухатлий сгибателей производится при полном заживлении раны и восстановлении пассивных движений в

поврежденном пальце, э

3. При свежих открытых вывихах с ограниченной зоной повреждения мягких тканей и неполным повреждением боковых связок для тщательной санации полости сустава и вправления вывиха необходимо накладывать дистракционный аппарат с растяжением сустава от 2 до 4 мм. После устранения вывиха и очистки полости сустава дистракционный аппарат снимаотся.

4. При оскольчатых и многооскэльчатых переломоЕывихах репозиция осуществляется с помощью дистракционного аппарата.

Дистракция производится по 0,5 мм в день до сопоставления отломков. Фиксация в аппарате продолжается 5-в недель до сращения отломков. При нарушении кровообращения дистаиыюго отдела пальца, выраженном отеке, обширных ранах и наличии воспалительных явлений в области проведения спиц осуществляется отсроченное наложение дистракционного аппарата. Наличие отдельного крупного отломка при переломовывихах служит показанием к внесуставному остессинтеэу тонкими металлическими спицами с фиксацией до.сра-;;;ония отломков. ^

5. После вправления ладонных вывихов ногтевых фаланг с повреждением сухожилий разгибателей, показана фиксация ногтевой фаланги тонкой металлической спицей в положении разгибания в течение 4 недель, а при наличии воспалительного процесса иммобилизация осуществлялась с помощь» функциональных шин на тот же срок.

6. Наложение изов на поврежденный связочный аппарат показано при нестабильности фаланг пальца после вправления вывиха. Временная чрессуставная фиксация тонкой металлической спицей /1 мм/ в течение двух недель.осуществляется только при нестабильности фаланг после вправления вывиха и восстановления поврежденных элементов. При вывихах основной фаланги I пальца фиксация спицей продолжается до 4 недель.

7. Ванное место должно отводиться послеоперационному вгдв-н5ш больных с использованием функциональных шин, • ранней активно-пассивной гимнастики и применением физиотерапевтических процедур. с

- 18 -

Список опубликованных работ по теме диссертации,

1. Лечение открытых повреждений суставов пальцев кисти. // Восстановительное лечение повреждений и заболевании конечностей.- К<!осква, 1993.- С.42-44 (соавтор: Коршунов В.Ф.).

?.. Лечение артрогенных контрактур пальцев кисти. // Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений Еерхней конечности.- Москва, 1993,- С.30-31 (соавтор: Коршунов В.Ф.).

3. Метод дистракции в лечении последствий сложных переломов фаланг и пястных костей кисти. // Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений верхней конечности.-Москва, 1993.- С.35-36 (соавторы: Коршунов В.Ф., Каратаев К.Ш.).

4. Метод дистрачции при лечении открытых вывихов фаланг пальцев кисти. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии.- Казань, 1994.- С.131-132 (соавтор: Коршунов В.Ф.).

о

/ЧГГУ Зс/<