Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом

На правах рукописи

Гармаев Александр Шагжиевич

Комплексное лечение открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом.

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

ОБЯЗАТЕЛЬНЫ БЕСПЛАТНЫЙ ЭКЗЕМПЛЯР

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Л П.Чадаев Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.П. Афанасьев Доктор медицинских наук, профессор А.И. Ковалев

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ).

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208 072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А Г. Кригер

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди всех повреждений кисти открытые переломы и вывихи фаланг пальцев составляют по некоторым данным от 10 до 20 % (З.ФЛельзина 1980, Е.Б.Усольцева 1986, Х .ЖАббуд 1995, А£.Ргее1а^ 2000). При таких травмах в результате поздней обращаемости и неправильного лечения на догоспитальном этапе процент развития гнойных осложнений достигает 30-40 (С.СКопенкин 1988, JLM.Szabo 1988, Т.У.8'«'ашэп 1991). Среди всей гнойной патологии пальцев открытые инфицированные переломы и вывихи занимают ведущие позиции по материальным затратам на лечение и срокам временной нетрудоспособности больных (А.Е.Ргее1апё 2000). Исходом такого рода инфицированных повреждений нередко является деформированный, нефункционирующий палец, что часто ведет к смене или потере пациентом профессии (ЕЛЗ.Усольцева 1986, А-МВолкова 1996, М.САлексеев 1998,). Также остается довольно высоким процент «калечащих» операций - ампутаций пальцев (М.САлексеев 1998, AJE.FreeIand 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить функциональные и эстетические результаты лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Предложить оптимальные хирургические доступы для выполнения адекватного объема оперативных вмешательств при осложненных гнойным процессом открытых переломах и вывихах фаланг пальцев кисти.

• Определить необходимый объем хирургических вмешательств на различных структурах пальцев в зависимости от характера повреждения и гнойного поражения с целью их максимальной сохранности.

• Изучить возможности применения метода дистракции в лечении осложненных гнойным процессом открытых инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти и сформулировать показания к его применению.

• Обосновать целесообразность использования ранней кожной и костной аутопластики в комплексном лечении открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойным процессом.

• Оценить возможности реконструкции ампутированных пальцев кисти и их сегментов с помощью комбинированной кожной и костной аутопластики.

• Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного активного хирургического лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, с применением ранних аутопластических операций и метода дистракции в сравнении с традиционными подходами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан алгоритм комплексной активной хирургической тактики лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, заключающийся во вскрытии гнойного очага, радикальной некрееквестрэктомии, обработки ран УЗНЧ и вакуумирования с наложением первичных швов на рану в сочетании с дренажно-промывными системами (ДПС). Предложены оптимальные доступы для выполнения адекватной некрееквестрэктомии. Доказана целесообразность применения ранней кожной пластики при невозможности закрытия раневого дефекта первичными швами. Разработаны показания и техника выполнения ранней костной аутопластики для замещения костных диастазов, образовавшихся после некрееквестрэктомии, определены показания и оптимальные методики дистракции при открытых инфицированных переломах и вывихах фаланг пальцев кисти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная комплексная активная хирургическая тактика лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, позволила значи-

тельно улучшить функциональные и эстетические результаты хирургических вмешательств, снизить количество послеоперационных осложнений и повторных операций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная комплексная тактика активного хирургического лечения открытых переломов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом внедрена в практику гнойных хирургических отделений городской клинической больницы №4 г. Москвы и отделения гнойной хирургии ПС БСМП им. В.В. Ангапова, г. Улан-Удэ республики Бурятия.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Основные положения,диссертации доложены на 2534 заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области в декабре 2002 г; на третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» в декабре 2002 г; на X научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» в мае 2003 г г. Мытищи; на 187 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области в июне 2003 г; на совместной конференции хирургов 4 ГКБ г. Москвы в январе 2004 г; на Пироговской научной конференции молодых ученых РГМУ в марте 2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 110 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 250 источников, из них 142 отечественных и 108 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных.

В основе работы лежит анализ результатов лечения 232 больных с открытыми переломами и вывихами фаланг пальцев кисти, осложненными гнойно-воспалительным процессом, находившихся на лечении в специализированном отделении гнойной хирургии кисти клиники общей хирургии педиатрического факультета РГМУ. Группирование открытых инфицированных переломов вместе с открытыми вывихами фаланг пальцев кисти обусловлено сходными механизмами травмы и идентичным течением раневого процесса, за счет чего во многом одинаковы подходы к лечению этих больных.

Основную группу составили 150 больных, из них 108 пациентов (72%) -с открытыми инфицированными переломами и 42(28%) человека - с инфицированными открытыми вывихами фаланг пальцев кисти. Эти пациенты лечились по разработанной нами комплексной активной хирургической тактике в 2001-2002 гг., которая включала в себя, помимо традиционной радикальной хирургической обработки раны и при возможности закрытие ее первичными швами в сочетании с ДПС, еще метод дистракции и ранние пластические и реконструктивные вмешательства.

Контрольную группу составили 82 больных, находившихся на лечении в 1995 - 1996 гг. (до открытия отделения гнойной кисти). Из них 60 человек (73,2%) были с открытыми инфицированными переломами и 22 пациента (26,8%) - с открытыми инфицированными вывихами фаланг пальцев кисти. Основная цель операции заключалась тогда в купировании гнойно-воспалительного процесса. Часть больных из этой группы 55(67,1%) лечилась с применением первичных швов в сочетании с ДПС. У 27 пациентов (32,9%) контрольной группы раны велись открыто и зажили вторичным натяжением грубыми рубцами с формированием дерматогенных контрактур, т.е. с функциональными и эстетическими дефектами. При вышеуказанной тактике зна-

чительно увеличивались сроки амбулаторного долечивания и снижалась трудоспособность пациентов..

Распределение больных по возрасту и полу в обеих группах представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту.

Возраст Мужчины Женщины Всего

Основная группа Контрольная группа Основная * группа Контрольная группа

До 20 лет 18(7,7%) 10(4,3%) 6(2,6%) 3(1,3%) 37(15,8%)

21-30 21(9,1%) 11(4,7%) 7(2,9%) 3(1,3%) 42(18,0%)

31-40 30(12,9%) 12(5,2%) 9(3,9%) 4(1,7%) 55(23,7%)

41-50 31(13,4%) 14(6%) 12(5,2%) 4(1,7%) 61(26,1%)

51-60 7(2,9%) 3(1,3%) 6(2,6%) 3(1,3%) 19(8,1%)

61-70 4(1,7%) 2(0,9%) 3(1,3%) 3(1,3%) 11(4,6%)

71 и более 3(1,3%) 1(0,4%) 2(0,9%) 1(0,4%) 7(2,9%)

ВСЕГО 110(47,4%) 57(24,6%) 40(17,2%) 25(10,8%) 232 (100%)

Как видно из таблицы, существенно преобладали мужчины - 167 (71,9%), женщин было всего 65 (28,1%). Лица трудоспособного возраста (20-60 лет) составили большинство - 214 пациентов (92,2%). Распределение больных по локализации открытых переломов и вывихов в контрольной и основной группах (таблица 2), свидетельствует о том, что наиболее часто поражаются I - П пальцы правой кисти.

Таблица 2 Распределение Сольных контрольной и основной групп по локализации открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти.

Касть ^ I И Ш IV V Всего

Правая основная группа 29(12,6%) 21(9,1%) 17(7,3%) 11(4,7%) 8(3,4%) 86(37,1%)

контрольная группа 22(9,5%) 13(5,6%) 8(3,4%) 3(1,3%) 4(1,7%) 50(21,5%)

Левая освоввая группа 17(7,3%) 20(8,6%) 19(8,2%) 6(2,6%) 2(0,9%) 64(27,6%)

контрольная группа 11(4,7%) 12(3,2%) 5(2,2%) 2(0,8%) 2(0,9%) 32(13,8%)

Всего 79(34,1%) 66(28,4%) 49(21,1%) 22(9,3%) 16(6,9%) 232(100%)

Время с момента получения травмы и характер лечения до госпитализации пациентов в наше отделение (таблица 3), подтверждает, что чаще пациенты поступали к нам на 5-15 сутки после оперативного лечения в других учреждениях.

Таблица 3 Сроки госпитализации больных от момента получения травмы и характер лечения до поступления в клинику.

Время с момента получения травмы до госпитализации Лечение до поступления в стационар. Всего:

Консервативное лечение пхо ПХО -юстеосинтез Самолечение

Основная -группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольна* группа Основная группа Контрольная группа

Orí до5суг. 3 0,3%) 1 (0,4%) 6 (2,6%) 4 (1,7%) 13 (5,6%) 7 (3%) 10 (43%) 4 (1,7%) 48 (20,7%)

5-15сут. 4 (1,7%) 3 (13%) 5 (2,1%) 3 (1,3%) 28 (12,1%) 16 (6,9%) 2 (0,9%) 1 (0,4%) 62 (26,7%)

15-ЗОсут. 2 (0,9%) 2 (0,9%) 6 (2,6%) 3 (13%) 23 (9,9%) 13 (5.6%) 1 (0,4%). 1 (0,4%) 51 (22%)

1-2 нес. 3 (13%) 1 (0,4%) 5 (2,1%) 3 (13%) 16 (6,9%) 9 (3,9%) 1 (0,4%) 1 (0,4%) 39 (16,8%)

свыше 2 мес. 3 (13%) 2 (0,9%) 8 (3,4%) 4 (1,7%) 10 (43%) 4 (1,7%) 1 (0,4%) 0 32 (13,8%)

Всего 15 (6,5%) 9 (3.9%) 30 (12.9%) 17 (73%) 90 (38,8%) 49' (21,1%) 15 (6,5%) 7 (3%) 232 (100%)

По локализации открытые инфицированные переломы в основной и контрольной группах распределились следующим образом: повреждение ногтевых фаланг отмечено в 57(52,3%) и 33(55,9%) случаев соответственно, средних фаланг - 33(303%) и 15(25,4%), основных фаланг - 19(17,4%) и 11(18,7%). Оскольчатые переломы были у 56 (33,3%) пострадавших, внутрисуставной характер повреждения фаланг отмечен у 41 пациента (24,4%), поперечный - у 33 (19,7%), косой - у 27 (16,1%), продольный - у 11(6,5%) больных. Вывихи чаще наблюдали в дистальных (25 случаев или 39%) и в проксимальных межфаланговых суставах (17 пациентов или 26,6%), реже - в пя-

стнофаланговых (13 случаев или 20,3%) и в межфаланговых суставах 1-ых пальцев (9 наблюдений или 14,1%). Ладонное смещение выявлено у 38 пациентов (59,5%), боковое - у 14(21,8%), тыльное - у 12 человек (18,7%). Чаще открытые инфицированные вывихи встречались на пальцах правой кисти -53,2% случаев. Все переломовывихи мы относим к внутрисуставным переломам со смещением.

В подавляющем большинстве случаев у обследованных пациентов в обеих группах доминировала стафилококковая микрофлора (более 70% случаев), наиболее чувствительная к цефалоспоринам (в 20,1% случаев) и ами-ногликозидам (15,9% наблюдений).

Все открытые переломы и вывихи с гнойно-воспалительными осложнениями мы разделяем по объему и глубине поражения гнойным процессом на поверхностные и глубокие. К поверхностным мы относим переломы и вывихи, когда гнойный процесс локализуется в пределах подкожной клетчатки в области раны и при этом нет клинических и рентгенологических признаков остеомиелита, а также отсутствует поражение сухожильных структур. При глубоком нагноении в зависимости от объема гнойного поражения мы выделяем две группы больных. В 1 мы включили пациентов с гнойным процессом в подкожной клетчатке и с посттравматическим остеомиелитом поврежденных фаланг или отдельных костных отломков - секвестров. Сухожилия при этом могут быть повреждены, но сопутствующего тендовагинита или локального гнойного процесса в сухожилии нет. Во 2 группу мы включили больных с вовлечением в гнойный процесс подкожной клетчатки, костных структур, а также с локальным повреждением сухожилий или по типу гнойного тендова-гинита. Такую клиническую картину мы трактуем как пандактилит. Чаще всего к нам поступали больные с глубоким типом нагноения: в основной группе 143 наблюдения (61,7%), в контрольной - 65(28%).

Очень важно для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза при открытых переломах и вывихах фаланг пальцев кисти, осложненных на-

гноением, состояние сухожильного аппарата травмированного пальца. Повреждения сухожилий выявлены у 22 (9,4%) больных (при открытых переломах - у 18 (7,7%) и у 6(2,6%) - при вывихах), из них у 14(6%) - сухожилий разгибателей и у 8(3,4%) - сгибателей. Причем 12 травмированным (5,2%) при первичном обращении в различных стационарах был наложен сухожильный шов в сочетании с металлоостеосинтезом.

При сравнении контрольной и основной групп очевидна их сопоставимость по полу, возрасту, времени с момента получения травмы до госпитализации, локализации и механизму повреждений, длительности заболевания, объему хирургической помощи на догоспитальном этапе, характеру повреждений, глубине гнойного процесса. Это позволяет провести достоверное сравнение результатов лечения больных основной и контрольной групп.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ, ОСЛОЖНЕННХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ.

Больные с открытыми инфицированными переломами и вывихами фаланг пальцев кисти в основной группе оперировались в срочном порядке.

При локализации патологического процесса на ногтевой и средней фалангах мы применяем анестезию по Оберсту-Лукашевичу. Когда гнойно -воспалительный процесс распространяется на кисть выполняем проводниковую анестезию в нижней трети предплечья, при поражении предплечья предпочитаем анестезию по Куленкампфу. Костную пластику выполняем под общим обезболиванием. Обязательное условие операций на кисти - обескровливание операционного поля.

При оперативном лечении открытых инфицированных переломов ногтевых фаланг применяем «клюшкообразный» разрез по боковой поверхности пальца. При локализации перелома на средней и основной фалангах доступы осуществляем по нейтральной линии боковой, «не рабочей» поверхности пальца. При внутрисуставных переломах и вывихах, предпочитаем тыльные Г

- и /-образные разрезы. Гнойные раны и(или) свищи иссекаем по Кошу. При пандактилитах, особенно при поражении сухожилия на всем протяжении, используем разрез на пальце с переходом на кисть в проекции слепого мешка сухожилия сгибателя, предложенный в нашей клинике или доступ по Вгипег.

Некротизированную подкожную клетчатку радикально иссекаем. Крупные, свободно лежащие костные секвестры и осколки удаляем. Кость не подверженную деструкции бережно обрабатываем костной ложечкой. Если суставные поверхности не поражены, то любые манипуляции на них противопоказаны. Если они вовлечены в патологический процесс, то при помощи острой ложечки удаляем отслоившийся хрящ и бережно выскабливаем полость сустава. Адекватность выполненной хирургической обработки оцениваем по появлению капиллярного кровотечения из окружающих тканей после снятия жгута.

Металлические костные фиксаторы извлекаем, когда имеется их связь с гнойной раной или они не выполняют своей фиксирующей функции. Фиксаторы могут быть оставлены, когда лежат вне зоны воспаления.

В результате травмы, помимо имеющегося открытого перелома или вывиха, могут быть повреждены сухожилия и пациенты поступают в клинику с наложенными ранее швами или без таковых, если пострадавшие за помощью не обращались. Гнойное поражение сухожилий, как правило, протекает по двум вариантам. Первый - локальный, когда гнойный процесс ограничен определенным участком сухожилия в области имеющейся раны. При втором варианте, чаще при травме сухожилий сгибателей, процесс распространяется по всему сухожильному влагалищу. Если подверженные напюительному процессу сухожилия тусклые, разволокненные, то они подлежат удалению. Жизнеспособное сухожилие имеет характерный блеск и его необходимо сохранить. При локальном гнойном поражении концов пересеченного сухожилия, необходимо их экономно резецировать.

По завершении некрсеквестрэктомии приступаем к заключительной санации раны с помощью вакуумирования и УЗНЧ.

Первичные швы накладываем в тех случаях, когда имеется уверенность в радикальном удалении нежизнеспособных тканей и при этом нити швов не будут вызывать натяжения краев раны. Перед наложением швов необходимо дренировать тонкими перфорированными полимерными трубочками все остаточные полости. При тендовагините необходимо адекватное дренирование сухожильного влагалища. Когда в гнойный процесс вовлечен сустав, его полость также необходимо отдельно дренировать. Наложить первичные швы с ДПС в основной группе нам удалось у 124 больных (82,7%).

Дистракция сустава применяется в лечении открытых внутрисуставных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом. Дистракция показана, когда не поврежден сухожильный аппарат и имеются предпосылки для сохранения функции пальца. Цель дистракции - создание декомпрессии в суставе для исключения прогрес-сирования костной деструкции, возникающей при соприкосновении костных отломков или противоположных суставных концов фаланг. При поверхностном нагноении предпочтительней использовать аппарат АЛЛазарева -В.Ф.Коршунова. При глубоком нагноении более целесообразно использовать вытяжение сустава за петлю, проведенную через ногтевую пластинку. Всего дистракцию межфаланговых суставов в основной группе мы применили у 25 больных (16,6%), у 13(8,6%) из них - при открытых инфицированных вывихах и у 12(8%) - при открытых инфицированных переломах фаланг пальцев кисти. Аппарат А.АЛазарева-В.Ф.Коршунова был наложен у 10 (6,6%) пациентов, 15 (10%) больным осуществили вытяжение за ногтевую пластинку. При инфицированных вывихах основных фаланг в ПФС, особенно 1-го пальца, тяги за счет модифицированной спицы Киршнера явно недостаточно. Вытяжение при вывихах и переломах в ПФС мы применили у 5

больных (33%) с помощью более эффективных аппаратов, разработанных в нашей клинике, чтобы усилить трахцию за ногтевую пластинку и иметь возможность ее регулировать.

Наложение первичных швов на рану у ряда больных невозможно из-за обширности кожного дефекта. Закрытие таких «зияющих» ран вторичными швами и различными вариантами ранней аутодермопластики позволяет предупредить некроз обнаженных костных и сухожильных структур. Для подготовки к пластической операции такие раны после хирургической обработки ведем открыто с мазями на водорастворимой основе. Основные клинические критерии готовности раневого дефекта к пластическому закрытию - купирование перифокального отека и гиперемии кожи вокруг раны, серозный характер раневого отделяемого. Укрываемые кости и сухожилия должны быть без некрозов и деструктивных изменений. Объективными лабораторными критериями готовности раны к пластическому закрытию являются регенераторный или регенераторно - воспалительный тип цитограммы раневого отделяемого. В основной группе 26 пациентам (173%) раны мы закрыли с помощью вторичных швов и различных вариантов аутодермопластики

У ряда больных с открытыми инифицированными переломами и вывихами, после радикальной некрсеквестрэктомии образуются костные диастазы более 1 см, что чревато в дальнейшем функциональной непригодностью пальца. Во избежание этого используем костную пластику. Забор аутотранс-плантата осуществляем из кортикального слоя передней поверхности диафиза средней трети болыпеберцовой кости. Замещение таких дефектов костным аутотрансплантатом после купирования воспаления мы выполнили 6 пациентам (4%) основной группы, в том числе 5(3,3%) - с переломами фаланг и 1(0,6%) - с вывихом.

В основной группе 3 пациентам при обширных некрозах мягких тканей были выполнены ампутации пальца или его сегмента. Из них двоим больным

объема гнойного поражения (1,3%). мы осуществили реконструктивную кож-но-костную пластику с удовлетворительными отдаленными результатами.

Дистракция, кожная и костная пластика в контрольной группе не применялись, а в основной группе осложнений связанных с этими методами не наблюдалось.

Обязательным компонентом лечения больных в послеоперационном периоде является рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Считаем оправданным применение иммуномодуля-торов и иммуностимуляторов. Назначаем физиотерапевтические процедуры. Проводим терапию сопутствующей патологии.

Перевязки осуществляем ежедневно однократно с промыванием ушитых ран через ДПС, и при открытом ведении - растворами антисептиков. ДОС удаляем, когда отделяемое приобретает серозный характер. Если же в дренажной трубочке появляется гнойное отделяемое, то необходима повторная хирургическая санация. При заживлении раны первичным натяжением швы снимаем на 8-10 сутки.

В послеоперационном периоде необходимо обеспечить хорошую иммобилизацию пальца. Если дистракцию сустава не проводили, то осуществляем иммобилизацию пальца гипсовой лонгетой в течение 8-10 дней. При наложении компрессионно-дистракционного аппарата дополнительной иммобилизации не требуется.

Результаты лечения.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения инфицированных переломов и вывихов в контрольной и основной группе мы оценивали по единым критериям. В обеих группах средняя длительность стационарного лечения была практически идентичной и колебалась в пределах от 7 до 37 дней. Для оценки ближайших результатов лечения анализировали количество осложнений в раннем после операционном периоде, частоту повторных операций и ампутаций пальцев или их фрагментов. Отдаленные результаты лечения оце-

пивали по следующим критериям: трудовая реабилитация больного, количество рецидивов гнойного процесса с повторной госпитализацией, эстетический результат, функциональный результат, неврологический результат, комплексная оценка, субъективная оценка результатов лечения самим больным.

Непосредственные результаты лечения прослежены у всех пациентов основной и контрольной групп (150 и 82 больных соответственно). Отдаленные результаты изучены у 85 человек (56,6%) основной и 48 пациентов (58,5%) контрольной групп. Оценивали непосредственные результаты лечения перед выпиской больных из стационара, а отдаленные - после непосредственного осмотра или анкетированием пациентов по специально разработанной анкете в сроки от 3 месяцев до года после операции. Ампутацию пальца на любом уровне считаем «калечащей» операцией и результаты таких вмешательств оцениваем как неудовлетворительные.

Отдаленный функциональный результат лечения признавали хорошим, если больной продолжал работать по прежней специальности, а функция пальцев и кисти полностью или почти полностью восстанавливалась (снижение объема движений пальцев и кисти не более 25%, а снижения их силы по сравнению со здоровой кистью нет или оно незначительное). При этом должны сохраниться все виды захватов и отсутствовать патологическая подвижность пальца.

Удовлетворительным функциональный результат признавали, когда пациент работал по прежней специальности, но трудоспособность была снижена. При объективном исследовании регистрировали уменьшение объема движений на 25-50%, имелось нарушение некоторых видов захватов, а снижение силы было не более 50% по сравнению со здоровой кистью. Патологическая подвижность отсутствовала или была не существенной. При этом учитывали, что сформированный анкилоз в функционально выгодном положении позволяет пальцам осуществлять большинство видов захватов.

Функциональный результат лечения расценивали как неудовлетворительный, если пациент вынужден был сменить профессию или частично терял трудоспособность из-за развития анкилозов и контрактур пальцев кисти, или когда были утрачены основные виды захватов, объем движений и сила пальцев и кисти уменьшались более, чем на 50%. К неудовлетворительным результатам относили так же формирование анкилозов и контрактур в функционально не выгодном положении, или когда имелась значительная патологическая подвижность, выраженная деформация пальца, которые не позволяли осуществлять полноценные захваты. Результаты лечения после выполненных ампутаций и экзартикуляций пальцев оценивали во всех случаях как неудовлетворительные.

Хорошим эстетический результат считали, когда палец визуально мало отличался от здоровых, был незначительно пигментирован или цианотичен. Послеоперационный рубец был тонким, подвижным, отечности пальца не было и отсутствовала его деформация.

Удовлетворительный результат - может быть умеренный, не воспалительного генеза отек и изменение окраски пальца, его незначительная деформация.

Неудовлетворительным результат признавался, когда палец значительно отличается от здоровых, был цианотичен или даже гиперемирован. Послеоперационные рубцы грубые, имелись стойкие остеогенные или дерматоген-ные контрактуры, отсутствовал весь палец или его сегмент.

Неврологический критерий включал оценку изменения чувствительности пальца и наличие болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде. Хорошим мы считаем результат, когда отсутствовали боли, гиперестезии или парастезии, но могло иметь место незначительное снижение чувствительности по ладонной поверхности пальца.

Удовлетворительный результат, - когда отсутствовали боли, но имелись умеренная гиперестезия или парастезия ладонной поверхности пальца, нарушение одного из видов чувствительности.

Неудовлетворительный результат, - когда имелись постоянные или периодические возникающие боли и выраженная гиперестезия или парастезия ладонной поверхности пальца.

Таблица 4 Отдаленные результаты лечения больных контрольной и основной групп.

Отдаленные результаты лечения. Количество больных

Контрольная группа Основная группа

Функциональный Хороший 26 (54,2%) 58(68,2%)

Удовлетворительный 13 (27,1%) 24(28,3%)

Неудовлетворительный 9(18,7%) 3 (3,5%)

Эстетический Хороший 12(25%) 68 (80%)

Удовлетворительный 26 (54,1%) 14(16,5%)

Неудовлетворительный 10 (20,8%) 3 (3,5%)

Неврологический Хороший 25 (52,1%) 69 (81,2%) >

Удовлетворительный 16(33,3%) 12(14,1%)

Неудовлетворительный 7(14,6%) 4(4,7%)

Результаты комплексной оценки Хороший' 12 (25%) 56(65,9%)

Удовлетворительный 25 (52,1%) 24 (28,2%)

Неудовлетворительный 11(22,9%) 5 (5,9%)

Более объективную и полную картину отдаленных результатов лечения можно получить при комплексном суммарном анализе функциональных, эстетических и неврологических результатов, причем по самому плохому из них (таблица 4). Например, при хорошем эстетическом, удовлетворительном неврологическом и плохом функциональном результатах общая комплексная оценка была неудовлетворительной.

Кроме того, пациенты сами оценивали результаты лечения как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, в зависимости от того, были ли они довольны функцией и внешним видом пальца или нет.

Непосредственные результаты лечения были проанализированы у 82 больных контрольной группы. Повторные операции по поводу различных осложнений были выполнены 14 (17,1%) пациентам, из них при прогрессирова-нии деструкции костной ткани - 9 больным (11%), сухожилий - 3 (4,8%), при реинфицировании открытой раны - 2 пациентам (2,4%).

В основной группе повторные операции были выполнены 6 из ISO пациентов (4%), что почти в три раза меньше, чем в контрольной группе, в том числе по поводу прогрессирования воспаления и продолжающейся деструкции костной ткани в 5 случаях (3,3%) и при некрозе мягких тканей - в 1(0,7%). Реинфицирования в основной группе не наблюдали.

В контрольной группе у 7 (7,1%) из 82 больных произведена ампутация одной или более фаланг. В основной группе ампутации были выполнены 3 больным (2%), но 2 пациентам из них после ампутаций мы выполнили реконструктивные операции и восстановили пальцы с помощью комбинированной кожно-костной пластики, добившись удовлетворительных отдаленных результатов.

Из 48 обследованных пациентов контрольной группы после лечения продолжали работать по прежней специальности 31 человек (64,5%), но 8 из них (16,6%) отмечали ограничение функции пальца и связанное с этим снижение трудоспособности. Сменили профессию 5 человек (10,4%). Из 85 об-

следованных больных основной группы работали по прежней специальности 65 человек (76,4%) и 7 пациентов (8,2%) сменили профессию.

Рецидив гнойного процесса в отдаленном послеоперационном периоде в контрольной группе выявлен у 5 человек (10,4%), по поводу чего бальные были повторно госпитализированы и оперированы. Одному из них была выполнена ампутация пальца. В основной группе рецидив гнойного процесса в стационаре был лишь в одном случае (1,1%), по поводу чего пациент был повторно оперирован.

Хорошие функциональные результаты в контрольной группе получены у 26 человек (54,2%), удовлетворительные - у 13 (27,1%) и неудовлетворительные - у 9 пациентов (18,7%). Хорошие функциональные результаты в основной группе были получены у 58 пациентов (68,2%), удовлетворительные -у 24 (283%) и неудовлетворительные - у 3 (3,5%). В основной группе по сравнению с контрольной хороших функциональных результатов оказалось больше на 14 % и меньше на 15,2% - неудовлетворительных.

В контрольной группе эстетический результат оценен как хороший только у 12 человек (25%), как удовлетворительный - у 26 (54,1%) и у 10 (20,8%) - как неудовлетворительный. В то же время у 68 человек (80%) основной группы он был признан хорошим, у 14(16,5%) - удовлетворительным и у 3(3,5%) - неудовлетворительным. То есть в основной группе оказалось значительно больше хороших эстетических результатов и меньше неудовлетворительных.

По неврологическим показателям в контрольной группе было 25 хороших (52,1%), 16 удовлетворительных (33,3%) и 7 неудовлетворительных (14,6%) результатов. В основной же группе хороший результат был получен у 69 пациентов (81,2%), удовлетворительный - у 12 (14,1%) и неудовлетворительный - у 4 (4,7%). Таким образом, в основной группе хороших результатов оказалось больше на 29,1%, а неудовлетворительных - меньше на 9,9%.

По результатам комплексной оценки в контрольной группе хорошие исходы были зафиксированы в 12 случаях (25%), удовлетворительные - в 25 (52,1%) и неудовлетворительные - в 11 (22,9%). В основной же группе хорошие результаты получены у 56 больных (65,9%), удовлетворительные - у 25 (29,4%) и неудовлетворительные - у 4 (4,7%). В основной группе хороших результатов оказалось на 40,9% больше, а неудовлетворительных - на 18,2% меньше.

Субъективная оценка исходов лечения самими пациентами, оказалась следующей: в контрольной группе 13 пациентов (27,1%) оценили результат как хороший, 28 (58,4%) - как удовлетворительный и 7 (14,6 %) больных -как неудовлетворительный. В основной группе хорошими результаты лечения признаны 68 больными (80%), удовлетворительными - 12 (14,1%) и неудовлетворительными - 5 пациентами (5,9%), т.е. так же оказались лучше в основной группе, чем в контрольной.

Полученные нами результаты лечения свидетельствует о явных преимуществах избранной нами комплексной органосохраняющей тактики активного хирургического лечения больных с открытыми инфицированными переломами и вывихами фаланг пальцев кисти. Для получения хороших результатов лечения таких больных недостаточно только купировать гнойно-воспалительный процесс. Необходимо применение всего имеющегося современного арсенала методов хирургического лечения гнойных заболеваний кисти - первичных швов в сочетании с ДПС, обработки раны ультразвуком низкой частоты (УЗНЧ), вакуумирования, применение дистракционных аппаратов, ранних аутопластических и реконструктивных вмешательств.

Выводы.

1. Результаты традиционного хирургического лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, нельзя признать удовлетворительными из-за частых повторных опе-

раций (17,1%), ампутаций пальцев (7,1%) и других неблагоприятных функциональных (18,7%) и косметических (20,8%) исходов.

2. Предложенные нами рациональные доступы к гнойным очагам позволяют выполнить радикальную некрэктомию и в большинстве случаев завершить операцию наложением* первичных швов с ДПС.

3. При невозможности закрыть рану первичными швами оправдано открытое ее ведение с этапными некрэктомиями. После купирования острых воспалительных явлений целесообразно раннее закрытие образовавшихся дефектов наложением вторичных швов и ранней аутодермопластикой в различных вариантах, что предотвращает дальнейшую деструкцию сухожилий и костных фрагментов и улучшает функциональный и (или) эстетический результаты лечения.

4. Использование дистракции в лечении открытых внутрисуставных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти обеспечивает репозицию поврежденных костных структур, фиксацию фаланг, предупреждает прогрессирование костной деструкции, создает предпосылки для восстановления функции пораженного пальца.

5. Разработанная нами тактика активного хирургического лечения открытых инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, основанная на рациональных доступах, радикальной некрсеквестрэктомии, адекватном дренировании послеоперационных полостей и ранних завершающих пластических и реконструктивных операций позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 4 раза, сократить процент повторных операций с 17,1% до 4%, ампутаций пальца - с 7,1% до 2%, а также значительно улучшить функциональные, эстетические результаты лечения и сократить период трудовой и социальной реабилитации пациентов.

Практические рекомендации.

• Оптимальным оперативным доступом при открытом инфицированном переломе ногтевой фаланги является кпюшкообразный разрез, при повреждении средней и основной фаланг II - V пальцев - разрез по боковой нейтральной линии «нерабочей» поверхности пальца, который при гнойном поражении сухожилий необходимо продлевать на кисть. При открытом инфицированном вывихе межфалангового сустава предпочтительней Ъ - и Г - образные доступы на тыльной поверхности в проекции сустава. Необходимо стремиться к включению в разрез имеющихся ран и свищей.

• Наложение первичных швов на рану в сочетании с ДПС показано при радикальной некрэктомии и отсутствии натяжения кожных краев раны. Если швы наложить невозможно из-за активного гнойного процесса и размеров раневого дефекта, то рану необходимо лечить открытым методом с последующим закрытием ее наложение вторичными швами или использованием различных вариантов ранней аутодермопластики.

• Дистракция в суставе показана при открытых инфицированных внутрисуставных переломах и вывихах фаланг пальцев кисти, когда нет повреждений сухожильного аппарата и имеются предпосылки для сохранения функции пальца. При поверхностном нагноении предпочтительно использовать аппарат ЛАЛазарева - В.ФЛСоршунова. При глубоком нагноении более безопасно и целесообразно использовать вытяжение сустава за петлю, проведенную через ногтевую пластинку.

• Ранняя костная аутопластика показана при больших костных диастазах после радикальной некрсеквестрэктомии для предотвращения деформации пальца и улучшения функциональных и эстетических результатов лечения.

• Комбинированная кожно-костная аутопластика может быть использована как вариант реконструкции части или всего пальца после вынужденных ампутаций при наиболее тяжелых открытых переломах фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом.

Список работ, оп}блпкованных по теме диссертации.

1. М.С. Алексеев, Чадасв А.П., Гармаев А.Ш. Лечение глубокнх форм панариция вус-ловнях специализированного отделения. // Материалы городской научно-практической конференции. «Современные методы лечения повреждений киста и их последствий». Москва, октябрь 2002, том 157, стр. 6-8.

2. АШ.Гармасв, М.С. Алексеев, А.Н. Чадаев Лечение инфицированных вывихов фаланг пальцев кисти. // Сборник тезисов, 3-я всеармейская конференция с международным участием. «Инфекция в хирургии- проблема современной медицины». Москва 30 октября - 1 ноября 2002, Москва, стр. 81-82.

3. Чадаев А.П., Гармаев А.Ш., Алексеев М.С. Лечение инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти и пястных костей. //Журнал клиническая геронтология, том 8, №8, 2002, стр 75.

4. М.С. Алексеев, Гармаев А.Ш. Применение кожной пластики в лечения инфицированных переломов фаланг пальцев кисти. // Материалы третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. «Проблемы амбулаторной хирургии». 19 декабря 2002 год, стр 137.

5. Гармаев А.Ш. Лечение инфицированных переломов фаланг иальцев КИСТИ И ПЯСТНЫХ костей. // Материалы Северо-Кавказкой научно-практической конференции посвященной 20-летига кафедры восшю-полевой хирургии Ростовскою государственно-IX) медицинскою университета от 22 ноября 2002 года. «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». Ростов-на-Дону, стр. 69-70.

6. Алексеев М.С, Гармаев А.Ш. Анализ лечения шейных осложнений открытых вывихов фаланг пальцев кисти. // Материалы к межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» Ярославль, февраль 2003, стр 123.

7. Гармаев АЛИ. Кожная и костная пластика в лечении инфицированных переломов фаланг пальцев кисти. // Материны к межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» Ярославль, февраль 2003, стр 142.

8. Гармаев А.Ш. Мею' дистракцин и ранняя аутодермопластика в комплексном лечении открытых инфицированных переломов фаланг пальцев кисти. // Научные труды 4й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXXI веке» 23-25 мая 2003, Москва, стр 146.

9. А.Ш. Гармаев, А.П. Чадасв, М.С. Алексеев Приищшы реабилитации больных с от-кры 1 ымн переломами фаланг пальцев кисти, осложненными раневой инфекцией. // Сборник научных трудов. Реабилитация (ежеюдное издание), № 1, РГМУ, 2003, стр. 308-310.

10. Алексеев М.С, Гармаев АЛИ. Хпр>р1 нческая тактика ведения открытых инфицированных вывихов фаланг пальцев кисгн. // Сборник материалов научно-практической конференции к 35 - летию ПГУВ МО РФ, Москва, сентябрь 2003, стр.41 -42.

11. Гармаев А.Ш. Методы пластической хирургии в комплексном лечении инфицированных переломов фаланг пальцев кисти. // Сборник материалов научно-практической конференции к 35 - летаю ПГУВ МО РФ, Москва, ссшябрь 2003, стр.44.

12. Гармаев А.Ш. Вопросы реабилитации больных с открытыми переломами фаланг пальцев кисти осложненных 1нойно-восндлителы1ым процессом. // Материалы научно-практической конференции врачей России. «Успенские чтения», Тверь, 2003, выпуск 3, стр. 42л44.

13. Чадасв А.П., Алексеев М.С, Климиашвили АД., Гармаев А.Ш. Современные принципы активного хнр) р1 и чес ко го лечения открьиых инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти. // Российский медицинский журнал, № 1, 2004, стр. 19-23.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 31.03.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,25. Тираж НО экз. Заказ 340. Тел. 939-3890, 939-3891, 928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова.

Среди всех повреждений кисти открытые переломы и вывихи фаланг пальцев составляют от 10 до 20 % [1,38,152,161]. При таких травмах в результате поздней обращаемости и неправильного лечения на догоспитальном этапе процент развития гнойных осложнений достигает 30-40 [29, 38, 55, 75, 81,136, 250]. Среди всей гнойной патологии пальцев открытые инфицированные переломы и вывихи занимают ведущие позиции по материальным затратам на лечение и срокам временной нетрудоспособности больных [29,113,205]. Исходом такого рода инфицированных повреждений нередко является деформированный, не функционирующий палец, что часто ведет к смене или потере пациентом профессии. Также остается довольно высоким процент «калечащих» операций - ампутаций пальцев [4,136].

К сожалению, до настоящего времени отсутствует единый подход к лечению этой патологии. В частности нет четко сформулированных показаний к оперативному лечению, его срокам и объему, что часто ведет к неоправданно длительному консервативному ведению больных, либо к чрезмерному радикализму во время операции. Не разработаны оптимальные доступы, которые позволили бы полноценно выполнить необходимый объем хирургического вмешательства с минимальным функциональным и эстетическим ущербом для пальца. При открытых инфицированных переломах и вывихах фаланг пальцев кисти не выполняются ранние пластические операции и другие методики, которые способствовали бы снижению количества послеоперационных осложнений, повторных и «калечащих» операций, а так же улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Существует необходимость разработки и внедрения комплексной тактики лечения пациентов с открытыми инфицированными переломами и вывихами фаланг пальцев кисти, которая особенно важна в современных условиях, когда снижается эффективность антибактериальной терапии на фоне растущей резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения наших исследований.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить функциональные и эстетические результаты лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Предложить оптимальные хирургические доступы для выполнения адекватного объема оперативных вмешательств при осложненных гнойным процессом открытых переломах и вывихах фаланг пальцев кисти.

• Определить необходимый объем хирургических вмешательств на различных структурах пальцев в зависимости от характера повреждения и гнойного поражения с целью их максимальной сохранности.

• Изучить возможности применения метода дистракции в лечении осложненных гнойным процессом открытых инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти и сформулировать показания к его применению.

• Обосновать целесообразность использования ранней кожной и костной аутопластики в комплексном лечении открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойным процессом.

• Оценить возможности реконструкции ампутированных пальцев кисти и их сегментов с помощью комбинированной кожной и костной аутопластики.

• Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного активного хирургического лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, с применением ранних ау-топластических операций и метода дистракции в сравнении с традиционными подходами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан алгоритм комплексной активной хирургической тактики лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, заключающийся во вскрытии гнойного очага, радикальной некрсеквестрэктомии, обработки ран У3114 и ва-куумирования с наложением первичных швов на рану в сочетании с ДПС. Предложены оптимальные доступы для выполнения адекватной некрсеквестрэктомии. Доказана целесообразность применения ранней кожной пластики при невозможности закрытия раневого дефекта первичными швами. Разработаны показания и техника выполнения ранней костной аутопластики для замещения костных диастазов, образовавшихся после некрсеквестрэктомии, определены показания и оптимальные методики дистракции при открытых инфицированных переломах и вывихах фаланг пальцев кисти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная комплексная активная хирургическая тактика лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, позволила значительно улучшить функциональные и эстетические результаты хирургических вмешательств, снизить количество послеоперационных осложнений и повторных операций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная комплексная тактика активного хирургического лечения открытых переломов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом внедрена в практику гнойных хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы и отделения гнойной хирургии ПС БСМП им. В.В. Ангапова, г. Улан-Удэ республики Бурятия.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на 2534 заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области в декабре 2002 г; на третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» в декабре 2002 г; на X научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» в мае 2003 г г. Мытищи; на 187 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области в июне 2003 г; на совместной конференции хирургов 4 ГКБ г. Москвы в январе 2004 г; на Пироговской научной конференции молодых ученых РГМУ в марте 2004 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 110 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 250 источников, из них 142 отечественных и 108 - иностранных авторов. По теме диссертации опубликовано 13 печатных научных работ. Для решения поставленных задач были изучены результаты лечения 232 больных с открытыми переломами и вывихами фаланг пальцев кисти, осложненными гнойно-воспалительным процессом, оперированных в клинике общей хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета на базе специализированного отделения гнойной хирургии кисти ГКБ № 4 г. Москвы, из них в 1995-1996 г.г. - 82 пациента (контрольная группа) и в 2001-2002 годах - 150 пациентов (основная группа).

ВЫВОДЫ

1. Результаты традиционного хирургического лечения открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом, нельзя признать удовлетворительными из-за частых повторных операций (17,1%), ампутаций пальцев (7,1%) и других неблагоприятных функциональных (18,7%) и косметических (20,8%) исходов.

2. Предложенные нами рациональные доступы к гнойным очагам позволяют выполнить радикальную некрэктомию и в большинстве случаев завершить операцию наложением первичных швов с ДПС.

3. При невозможности закрыть рану первичными швами оправдано открытое ее ведение с этапными некрэктомиями. После купирования острых воспалительных явлений целесообразно раннее закрытие образовавшихся дефектов наложением вторичных швов и ранней аутодермопластикой в различных вариантах, что предотвращает дальнейшую деструкцию сухожилий и костных фрагментов и улучшает функциональный и (или) эстетический результаты лечения.

4. Использование дистракции в лечении открытых внутрисуставных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти обеспечивает репозицию поврежденных костных структур, фиксацию фаланг, предупреждает прогрессирова-ние костной деструкции, создает предпосылки для восстановления функции пораженного пальца.

5. Разработанная нами тактика активного хирургического лечения открытых инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, основанная на рациональных доступах, радикальной некрсеквестрэктомии, адекватном дренировании послеоперационных полостей и ранних завершающих пластических и реконструктивных операций позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 4 раза, сократить процент повторных операций с 17,1% до 4%, ампутаций пальца - с 7,1% до 2%, а также значительно улучшить функциональные, эстетические результаты лечения и сократить период трудовой и социальной реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальным оперативным доступом при открытом инфицированном переломе ногтевой фаланги является клюшкообразный разрез, при повреждении средней и основной фаланг П — V пальцев — разрез по боковой нейтральной линии «нерабочей» поверхности пальца, который при гнойном поражении сухожилий необходимо продлевать на кисть. При открытом инфицированном вывихе межфалангового сустава предпочтительней Z - и Г - образные доступы на тыльной поверхности в проекции сустава. Необходимо стремиться к включению в разрез имеющихся ран и свищей. Наложение первичных швов на рану в сочетании с ДПС показано при радикальной некрэктомии и отсутствии натяжения кожных краев раны. Если швы наложить невозможно из-за активного гнойного процесса и размеров раневого дефекта, то рану необходимо лечить открытым методом с последующим закрытием ее наложение вторичными швами или использованием различных вариантов ранней аутодермопластики.

Дистракция в суставе показана при открытых инфицированных внутрисуставных переломах и вывихах фаланг пальцев кисти, когда нет повреждений сухожильного аппарата и имеются предпосылки для сохранения функции пальца. При поверхностном нагноении предпочтительно использовать аппарат А.А.Лазарева — В.Ф.Коршунова. При глубоком нагноении более безопасно и целесообразно использовать вытяжение сустава за петлю, проведенную через ногтевую пластинку.

Ранняя костная аутопластика показана при больших костных диастазах после радикальной некрсеквестрэктомии для предотвращения деформации пальца и улучшения функциональных и эстетических результатов лечения.

Комбинированная кожно-костная аутопластика может быть использована как вариант реконструкции части или всего пальца после вынужденных ампутаций при наиболее тяжелых открытых переломах фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом.