Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти

На правах рукописи

ЗЕРДЕДЖИ Мемиш Алим

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КИСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискашге ученой степени кандидата медицинских наук

л гу '

I 3 1.

■ о

Москва 2009

003464737

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мигулева Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Коршунов Вячеслав Федорович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 3 » л 6С.Л ¡Л 2009 г. в /// часов на заседании диссертационного совета Д.85Й.010.01. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_£[_» _ /ИйрТа 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гуляев Андрей Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Открытые оскольчатые переломы трубчатых костей кисти (фаланг пальцев и пястных костей) часто встречаются в клинической практике. При локализации открытых переломов трубчатых костей кисти в области диафиза оскольчатый характер имеют 50% из них (И.А. Обухов, 1990, 1998). Из числа открытых внутрисуставных переломов фаланг пальцев многооскольчатые повреждения составляют около 35% (В.П. Охотский, И.Ю. Мигулева, Т.Н. Яшина, 1996г.). За последние 10 лет наблюдается отчетливая тенденция к росту частоты тяжелых открытых повреждений скелета кисти (A.A. Штутин, 1998; FJ.Tvan Oosterom et al., 2001; R.E. Ünlü et al., 2005).

По механизму повреждения открытые оскольчатые переломы фаланг пальцев и пястных костей обычно являются результатом прямого воздействия травмирующих агентов, обладающих большой кинетической энергией, и вследствие этого практически всегда сопровождаются большой зоной повреждения мягких тканей (Крутиков КВ., 1997; A.A. Штутин, 1998; O.A. Якушин, 2001; O.Pehlivan, F.Cilli et al, 2007). По данным литературы, открытые полифрагментарные переломы костей кисти в 36-70% наблюдений сопровождаются тяжелыми повреждениями сухожилий, сосудов, нервов, связочного аппарата, дефектами кожи (A.M. Волкова, 1996; В.Н. Кустов с соавт., 1999; СЛ. Комаров, 2000).

В хирургии кисти открытый характер перелома и полифрагментарность обычно рассматриваются как два отдельных фактора риска (W.K. Pun, S.P. Chow, Y.C. So et al, 1989; P.J. Stern, 2000), так что при открытых оскольчатых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей риск получения неблагоприятного результата лечения как минимум удваивается, учитывая возможность взаимного отягощения проявлений обоих факторов. А. Freeland (2000) так определяет соотношение этих двух факторов: «Оскольчатый характер закрытого перелома является одним из факторов риска получения неблагоприятного результата лечения. Но открытые оскольчатые переломы, за исключением случаев с колотыми ранами, всегда приводят к значительно худшим функциональным результатам, чем «аналогичные» закрытые переломы с сопоставимым по характеру и тяжести повреждением кости». По его авторитетному мнению, «функциональные результаты при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти всегда плохи, каким бы способом их не лечили». A.A. Штутин (1998) отмечает, что при лечении

открытых переломов фаланг пальцев и пястных костей все случаи нагноения приходятся на переломы оскольчатого характера, причиной развития гнойных осложнений он считает нерадикальность ПХО ран и нестабильность выполненного остеосинтеза.

Несмотря на частую встречаемость открытых оскольчатых переломов костей кисти, тактика оперативного лечения этих повреждений не разработана. В научной литературе нами не найдено специальных исследований, посвященных лечению открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти. Встречающиеся отдельные замечания, касающиеся не только способов и техники остеосинтеза, но и самой целесообразности его применения при данных повреждениях, носят достаточно противоречивый характер. По этим причинам проблема оказания адекватной квалифицированной помощи при подобных травмах является весьма актуальной и в практическом отношении, и в теоретическом плане.

В большинстве работ, посвященных остеосинтезу костей кисти тем или иным фиксатором, возможность лечения открытых оскольчатых переломов либо вообще не рассматривается, либо указывается на нецелесообразность применения рассматриваемого способа остеосинтеза при этой патологии. Например, принято считать, что использование таких фиксаторов, как штифты, при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти противопоказано (В.Ф Коршунов, В.И. Барсук, К.Ш. Каржаев, 2000).

Ряд авторов рекомендуют при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев остеосинтез стержневым или спицевым аппаратом (R.S. Smith et al„ 1987; А.А. Шихов, 1988; И.А. Обухов, 1998; А.А. Штутин, 1998; С.П. Комаров, 2000; P.J. Stern et al., 2005, Д.В. Шивцов, Е.В. Варганов и А.В. Чубаков, 2006; О. Pehlivan, F. Cilli et al, 2007; Д.Г. Наконечный, JI.A. Родоманова, 2008). Часть сторонников внеочагового остеосинтеза считают, что наложение аппаратов показано при тяжелых открытых оскольчатых как внутрисуставных, так и диафизарных переломах фаланг или пястных костей. Когда речь идет о спицевом аппарате, авторы чаще ограничивают область его применения лишь внутрисуставными переломами фаланг с небольшой зоной повреждения мягких тканей (3. Ф. Нелъзина, 1988; В.В. Кузьмеико, Г.А. Большакова и соавт., 1998). Другие авторы отмечают, что частота применения дистракционного аппарата при оскольчатых переломах фаланг пальцев коррелирует с количеством неправильно сросшихся переломов, так как ни точной репозиции отломков, ни их надежной фиксации в аппарате достичь не удается (Я HastingsII, 1988; F.J.T. van Oosterom, GJ.VBrete et al, 2001). В проведенных теоретических и экспериментальных исследованиях по

спицевым аппаратам (Р.Г. Кузнецова с соавт., 1991) возможность стабильной фиксации отломков при открытых оскольчатых переломах не изучалась.

Имеющийся отечественный опыт использования для остеосиптеза костей кисти при открытых переломах микропластин АО невелик (Д.Н. Герасимов с соавт., 1998; В.Г. Дрягин, Д.В. Дордуля, М.Ю. Воронков, 1999), но он показывает, что остеосинтез этим фиксатором при многооскольчатых переломах крайне затруднен, а при их внутрисуставной локализации -практически невозможен (В.И. Кустов и др., 1999; А.О. Якушин, 2001). Зарубежные авторы R.W. Duncan et al, (1993), А.Е. Freeland (2000) и P.J. Stern (2005) допускают применение пластин по строгим показаниям при открытых оскольчатых переломах пястных костей в качестве возможной альтернативы фиксации аппаратом, но считают эту операцию технически сложной, опасной и чреватой развитием осложнений.

Кроме того, существует мнение, что при оскольчатых переломах фаланг пальцев удовлетворительной репозиции и стабильной внутренней фиксации отломков добиться исключительно трудно и зачастую невозможно (A.D. Widgerouw, М. Edinburg, S.L. Biddulph, 1987 и др.). Исходя из этого, практические травматологи часто вообще отказываются от остеосинтеза при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев и прибегают к иммобилизации кисти гипсовой лонгетой. Отсутсгсвие жесткой фиксации отломков в этих случаях приводит к дополнительной травматизации области перелома при перевязках, создает условия для развития гнойных осложнений, удлиняет сроки заживления ран и срастания переломов, ухудшает функциональный исход лечения. Частота несращений при консервативном лечении открытых диафизарных переломов фаланг (не оскольчатых) составляет, по данным различных авторов, от 7,5% до 47% (D.J. DaCruz et al., 1988; F.J.T van Oosterom et al, 2001). Даже в случае благоприятного течения репаративного процесса отсутствие внутренней фиксации отломков при оскольчатых переломах практически всегда приводит к срастанию с укорочением (P.J. Stern, 2005).

В последнее десятилетие концепция активного оперативного лечения открытых переломов трубчатых костей кисти с большой зоной повреждения мягких тканей приобретает все больше сторонников. Но, несмотря на значительные успехи в области остеосинтеза костей кисти, достигнутые благодаря появлению мини-фиксаторов нового поколения и современных технологий их установки, надежная стабилизация отломков при переломах оскольчатого характера продолжает оставаться трудно решаемой задачей. В результате у таких пациентов частота гнойных осложнений, несращений и контрактур пальцев продолжает оставаться высокой. Поэтому первичные

ампутации при открытых оскольчатых осложненных переломах фаланг пальцев на практике стали составлять до 15% от всех оперативных вмешательств, выполняемых при этих повреждениях в экстренном порядке (FJ.Tvan Oosterom étal., 2001).

В связи с крайней нестабильностью открытых оскольчатых переломов сейчас делаются попытки применять комбинированный остеосинтез фаланг и пястных костей нейтрализующими пластинами в сочетании с церкляжем (L.C. Teoh, P.L. Tan, S.H. Tan et al., 2006) или стабилизирующей пластиной в сочетании с диафиксацией, церкляжем и дополнительной фиксацией отломков тонкими спицами (L.R. Scheker, О. Ahmed, 2007), а также блокированными интрамедуллярными штифтами (H.G. Bach, M.N. Gonzalez, R.F. Hall, 2006). Пока подобные публикации единичны и количество наблюдений у каждого автора не превышает полутора десятков пациентов.

По данным статистики, на сегодняшний день спицы продолжают оставаться наиболее часто используемым и, соответственно, наиболее универсальным фиксатором для остеосинтеза трубчатых костей кисти, но, несмотря на это, конкретных сообщений о примепении остеосинтеза спицами при открытых переломах костей кисти оскольчатого характера в доступной литературе практически нет.

Приведенный в литературе опыт применения остеосинтеза спицами при закрытых переломах основания проксимальной фаланги «с различной степенью оскольчатости» (Е.Е. Hornbach, M.S. Cohen, 2001), на наш взгляд, заслуживает внимания в плане его возможного распространения на лечение открытых оскольчатых переломов, причем не только проксимальных фаланг, но и других трубчатых костей кисти. При этом техника операций нуждается в специальной разработке, так как применение обычных приемов открытого остеосинтеза костей кисти, предназначенных для закрытых повреждений, при открытых переломах может быть чревато не только деваскуляризацией отломков, по и нарушением кровообращения мягких тканей дистальных отделов пальца.

Таким образом, обобщая все выше сказанное, можно заключить, что разработка, обоснование и внедрение в клиническую практику методик остеосинтеза трубчатых костей кисти при их открытых оскольчатых переломах является актуальной проблемой.

Пель исследования.

Цель настоящей работы состоит в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с открытыми оскольчатыми

переломами трубчатых костей кисти путем разработки соответствующих методик остеосинтеза спицами.

Задачи.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи.

1) Проанализировать структуру открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей по локализации, виду излома и степени тяжести повреждения мягких тканей. На основе анализа клинического материала выявить особенности и наиболее часто встречающиеся варианты оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.

2) Составить рабочую классификацию открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.

3) Разработать методики остеосинтеза трубчатых костей кисти спицами с учетом особенностей и вариантов открытых оскольчатых переломов, детализировать технику остеосинтеза и определить показания к применению каждой методики.

4) Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением разработанных методик остеосинтеза спицами в сравнении с результатами лечения этих повреждений при помощи гипсовой повязки без остеосинтеза.

Научная новизна исследования.

В результате анализа около 300 открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти со смещением по рентгенограммам и данным интраоперационной ревизии первичной рапы выявлено два основных вида повреждений костной ткани, отличающиеся пространственной геометрией отломков: открытые крупнооскольчатые переломы и открытые многооскольчатые переломы с плоскими, тонкими пластинчатыми отломками. Установлено также, что при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти плоскости излома эпифиза всегда проходят через метафиз на диафизарный сегмент кости, т.е. чисто эпифизарные повреждения практически отсутствуют. Эти две важные особенности открытых оскольчатых переломов костей кисти впервые учтены в их классификации и в тактике остеосинтеза.

Впервые на большом клиническом материале изучены возможности применения нескольких вариантов первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти и показаны его преимущества перед консервативным лечением данных повреждений.

Положения, выносимые на защиту.

1) Применение первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей в экстренном порядке не приводит к увеличению частоты осложнений течения раневого процесса по сравнению с консервативным лечением этих повреждений гипсовой повязкой.

2) Применение первичного остеосиптеза спицами при открытых оскольчатых переломах фалатгг пальцев кисти и пястных костей в экстренном порядке позволяет повысить качество функциональных результатов лечения этих повреждений по сравнению с консервативным лечением гипсовой повязкой.

Практическая ценность работы.

1. В рабочей классификации открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти, соответствующей международным стандартам, впервые отражены особенности этих повреждений, определяющие выбор тактики проведения остеосинтеза спицами в том или ином его варианте.

2. Установлено, что особенностью открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти является отсутствие чисто эпифизарных повреждений. Плоскости излома эпифиза всегда распространяются через метафиз на диафизарный сегмент кости, что в сочетании с характерно большой зоной повреждения мягких тканей практически исключает возможность применения при этих повреждениях впеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации.

3. Разработаны три методики остеосиптеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти: интерфрагментарный, армирующий чрескожный и первично-рекоструктивный; определены показания к их применению.

4. Детализирована техника выполнения диафиксации спицами, рекомендуемой как метод выбора при открытых оскольчатых переломах пястных костей.

5. Определены показания и противопоказания к первичному, одномоментному с остеосинтезом, восстановлению поврежденных сухожилий при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти.

6. Определены особенности и сроки проведения реабилитации при открытых оскольчатых переломах костей кисти после остеосинтеза спицами.

7. Разработанная тактика оперативного лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением четырех методик

остеосинтеза спицами позволила снизить процент осложнений течения раневого процесса и повысить результаты восстановления функции кисти по сравнепию с результатами консервативного лечения данной патологии при помощи гипсовой повязки.

Апробация работы.

Материалы работы были доложепы:

1) на III Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 г.

2) на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности», Москва, 30 мая - 1 июпя 2007 г.

3) на III научно - образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва-Дубна, 25 - 26 октября 2007 г.

4) на П Всероссийском съезде кистевых хирургов, Санкт-Петербург, 15 -16 мая 2008 г.

5) на клинической конференции отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, отделения сочетанной и множественной травмы и заседании проблемно-плановой комиссии № 4 «Изолированные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 30 декабря 2008 г.

Внедрение в практику.

Разработанные методики остеосинтеза спицами применяются при лечении открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти в отделении травмы кисти ГУЗМ Городской клинической больницы № 6 Департамента здравоохранения города Москвы Правительства города Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 1 статья в центральной медицинской печати и 4 тезисов докладов на конгрессах и конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает 163

источника: 53 отечественных и 110 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 34 рисунками.

Работа выполнена в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель отделения - доктор мед. наук, профессор И.Ю. Клюквин) на базе специализированного отделения травмы кисти ГУЗМ Городской клинической больницы №6 Департамента здравоохранения города Москвы Правительства города Москвы (главный врач больпицы - Н.М. Шапкин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала.

В процессе исследования были проспективно параллельно сформированы две группы клинических наблюдений. Первую (основную) группу составили 160 пациентов с 204 открытыми оскольчатыми переломами фаланг и пястных костей на 185 пальцах, которым при поступлении проводили ПХО раны и остеосинтез костей кисти спицами. Вторую группу (сравнения) составили 70 пациентов с 90 открытыми оскольчатыми переломами фаланг и пястных костей на 84 пальцах, которым при поступлении проводили ПХО раны, репозицию отломков и фиксацию кисти гипсовой лонгетой. В первой группе у 37 (22,7 ± 3,3%) пациентов имелись открытые оскольчатые переломы двух и более костей (коэффициент множественности 1,28), у 118 пациентов (72,4 ± 3,5%) имелись и другие повреждения кисти: закрытые переломы, рваные рапы с повреждением сухожилий сгибателей и разгибателей, дефектами кожного покрова, травматические ампутации пальцев. Пострадавшие находились в возрасте от 15 до 73 лет, средний возраст их составил 41,6 ± 0,8 лет. Мужчин было 151 (94,4%), жегацин - 9 (5,6%). Открытые оскольчатые переломы дистальных фаланг пальцев имели место в 37 случаях (18,1% наблюдений), переломы средних фаланг - в 58 случаях (28,4% наблюдений), переломы проксимальных фаланг - в 81 случаях (39,7% наблюдений) и переломы пястных костей - в 28 случаях (13,8% наблюдений). В обеих группах наблюдений наибольшее число повреждений (по 16,8%) пришлось на П палец левой кисти. Сравнительный анализ показал, что обе группы наблюдений - первая (основная) и вторая (сравнения) оказались полностью сопоставимы по всем основным показателям: по возрасту и полу пациентов, по частоте повреждения правой и левой кистей, по количеству

множественных открытых оскольчатых переломов, по распределению частоты повреждений отдельных фаланг и пястных костей.

Для классификации открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей по степени тяжести повреждения мягких тканей мы использовали схему R.W. Duncan - А.Е. Freeland (1993), несколько модифицировав ее. Распределение пациентов по степени тяжести повреждения мягких тканей представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика клинических наблюдений по степени тяжести повреждения мягких тканей.

Степень тяжести повреждения Первая группа (основная) Вторая группа (сравнения) Р Всего

I 6 (2,8 ± 1,1%) 12(13,4 ±3,6%) <0,05 18(6,0%)

II 58 (27,4%) 25(28,1%) □0,05 83 (27,6%)

Ш А 80(37,4%) 21(23,6%) о4 СЧ 101 (33,5%)

IIIВ 30(14,2%) СП -н Оч VO 20(22,5%) -н =0,05 50 (16,6%) -а; vo VO

ш С 38(17,9%) 11(12,4%) 00 VI 49 (16,3%)

Всего: 212 (100 %) 89(100%) 301

Для систематизация самих повреждений костной ткани, характеризующихся выраженным полиморфизмом, мы разработали свой, основанный на принципах АО, вариант рабочей классификации открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей, отражающий особенности наших клинических наблюдений (таблица 2). В процессе исследования нам практически ни разу не встретился открытый оскольчатый перелом фаланги пальца или пястной кости с чисто внутрисуставной локализацией, изломы суставной поверхности всегда распространялись через метафиз на диафиз кости. Эту первую особенность открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти, нашедшую отражение в рабочей классификации, мы объясняем механизмом повреждения: большой силой прямого ударного воздействия травмирующего агента с преобладанием скручивающего момента. Вторая особенность открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти касается пространственной геометрии

отломков: мы обнаружили, что существуют крупнооскольчатые переломы с объемпыми отломками и многооскольчатые переломы с плоскими, тонкими пластинчатыми отломками. Распределение клинических наблюдений в первой (основной) группе и во второй группе (сравнения) по характеру повреждения костной ткани в соответствии с предложенной нами рабочей классификацией представлено в таблице 3. Статистический анализ показал, что по характеру повреждений костной ткани обе группы клинических наблюдений оказались также вполне сопоставимы между собой.

Таблица 2

Рабочая классификация открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти со смещением отломков

Локализация Буквенно-цифровая кодировка Характеристика излома

Диафизарный сегмепт, возможно, с распространением на область метафиза, но без распространения на суставную поверхность 1В оскольчатый перелом с клиновидным отломком типа бабочки

ICI многооскольчатый перелом с крупными объемными отломками

1С2 многооскольчатый перелом с мелкими или тонкими плоскими отломками

1СЗ многооскольчатый перелом с дефектом костной ткани менее, чем на Уг площади осевого контакта крупных отломков

1С4 многооскольчатый перелом с дефектом костной ткани более, чем на Уг площади осевого контакта крупных отломков

Эпифизарный сегмент с обязательным распространением на область метафиза и диафиза 2В малооскольчатый Т- или V-образный перелом

2С0 многооскольчатый перелом без дефекта суставной поверхности

2С1 многооскольчатый перелом с дефектом не более Уз суставной поверхности

2С2 многооскольчатый перелом с дефектом более Уз суставной поверхности

Таблица 3

Характеристика клинических наблюдений по характеру повреждения костной ткани.

Локализация и тяжесть повреждения Первая группа (основная) Вторая группа (сравнения) Всего

1В 26(12,3%) 14(15,7%) 40 (13,4%)

ICI 46(21,7%) 12(13,6%) 58 (19,4%)

1С2 26(12,3%) 13(14,6%) 39 (12,9%)

1СЗ 11(5,2%) 0 11 (3,6%)

1С4 1(0,5%) 1(1,1%) 2 (0,7%)

2В 32(15,1%) 18(20,2%) 50 (16,7%)

2С0 30(14,1%) 27(30,3%) 57(18,9%)

2С1 29(13,6%) 4(4,5%) 33 (10,8%)

2С2 11(5,2%) 0 11(3,6%)

Всего: 212(100 %) 89(100%) 301 (100%)

Методы исследования.

При изучении клинического материала и для анализа результатов лечения мы применили клинический, рентгенологический и статистический методы исследования. Диагностику оскольчатого характера открытых переломов фаланг пальцев кисти и пястпых костей проводили на основании анамнестических данных о механизме повреждения, данных рентгенологического обследования и окончательно подтверждали в ходе интраоперационной ревизии раны. Первую рентгенограмму выполняли при поступлении пациента. По ней определяли локализацию переломов, характер смещения отломков, направление основных плоскостей излома, наличие явных дефектов костной ткапи. Необходимо отметить, что рентгенография трубчатых костей кисти в двух стандартных проекциях далеко не всегда

позволяет адекватно визуализировать все имеющиеся костные отломки. Наш опыт показывает, что в значительной части случаев некоторые плоскости излома не проецируются на пленку и при прочтении рентгенограммы создастся неправильное впечатление о том, что перелом малооскольчатый или вообще не оскольчатый. Поэтому окончательный диагноз оскольчатого перелома передко устанавливался только непосредственно при ревизии раны в ходе первичной хирургической обработки. Вторую рептгепографию (контрольную) выполняли после завершения остеосинтеза непосредственно на операционном столе. По этой рентгенограмме оценивали точность репозиции и качество фиксации отломков. В той группе пациентов, где остеосинтеза не проводилось, а иммобилизация осуществлялась при помощи гипсовой повязки, вторую рентгенографию проводили по окончании операции. Третью рентгенографию всем пациентам, независимо от способа фиксации отломков, проводили после спадения отека, обычно на 7 - 8 сутки после операции. По этой рентгенограмме определяли наличие или отсутствие вторичного смещения отломков. Четвертую рептгепографию проводили в сроки от 4 до 8 недель после травмы, в зависимости от локализации перелома. По этой рентгенограмме определяли срастание перелома (наличие костпой мозоли) и ставили показания к удалению спиц. При отсутствии четких признаков консолидации отломков рентгенографию повторяли в дальнейшем через каждые 3 недели. Последнюю контрольную рентгенограмму делали после удаления всех спиц и по ней определяли конечный анатомический результат лечения. Пациентам, у которых иммобилизация осуществлялась при помощи гипсовой повязки, четвертую контрольную рентгенограмму делали после снятия гипса. В случае срастания перелома по ней определяли конечный анатомический результат лечения.

Одним из основных аспектов диссертационного исследования явился сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с применением остеосинтеза и без пего по таким объективным критериям, как частота развития гнойных осложнений, количество краевых некрозов кожных лоскутов, количество некрозов пальцев в послеоперационном периоде в результате развития декомпенсации кровообращения, срок пребывания пациентов в стационаре, количество случаев вторичного смещения отломков, частота развития контрактур пальцев, количество случаев замедленной консолидации и несращений переломов, а также конечных функциональных результатов. Полученные в процессе исследования цифровые данные были обработаны статистически. Вычисляли относительные значения и средние ошибки относительных величин. Достоверность различий цифровых показателей определяли по

критерию Стыодеита (t), иа основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза (Р).

Тактика лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.

В процессе проведения исследования была разработана активная тактика оперативного лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с выполнением остеосинтеза спицами. Разработанная нами тактика предусматривает применение четырех вариантов фиксации отломков спицами по соответствующим показаниям. Эти варианты следующие: интерфрагментарный остеосинтез фаланг пальцев тонкими спицами, армирующий чрескожный остеосинтез фаланг тонкими спицами, диафиксация пястных костей толстыми спицами (с дополнительной интерфрагментарной фиксацией отломков по показаниям), первично-реконструктивный остеосинтез фаланг пальцев. Критериями выбора того или иного варианта остеосинтеза в каждом конкретном случае служит характер повреждения костной ткани фаланг и степень тяжести повреждения мягких тканей пальцев.

Интерфрагментарный остеосинтез фаланг пальцев мы применили в условиях больших ран, когда крупные объёмные отломки были доступны осмотру, основные плоскости излома проходили косо-поперечно и часто -через суставной конец фаланги. Этот вариант остеосинтеза был использовал нами в общей сложности в 47 случаях: при переломах дисталышй фаланг пальцев - в 1 случае, при переломах средних фаланг - в 22 случаях, при переломах проксимальных фаланг - в 24 случаях. Повреждения костной ткани относились к категории ICI (диафизарные крупнооскольчатые) в 9 наблюдениях (19%), к категории 2В (эпифизарпо-диафизарные малооскольчатые) - в 12 наблюдениях (25,5%), к категориям 2С0 и 2С1 (эпифизарно-диафизарные многооскольчатые) - в 17 наблюдениях (36%). При этом степень тяжести повреждения мягких тканей пальцев была оценена нами как ША в 20 случаях (42,5%), как П - в 11 случаях (23,4%), как ШС - в 10 случаях (21,2%). Особенности техники операции состояли в следующем. Репозицию отломков всегда выполняли открыто, под контролем зрения. В случаях распространения излома на суставную поверхность прежде всего восстанавливали ее целость. Фиксацию отломков выполняли тонкими спицами диаметром от 0,8 до 1 мм. Необходимое в-каждом конкретном случае количество спиц варьировало в зависимости от количества отломков, их конфигурации, взаимного расположения и составляло обычно от трех до шести. Желательным было достижении фиксации каждого отломка двумя

спицами. Концы спиц скусывали кусачками коротко и полностью погружали под кожу во всех случаях.

Армирующий чрескожный остеосинтез фаланг был первоначально применен нами при небольших ранах без значительного повреждения и без отслойки надкостницы, не обеспечивающих непосредственный осмотр области перелома; когда преобладали длинные тонкие отломки с продольно ориентированными плоскостями изломов. Данный вариант остеосинтеза мы применили в общей сложности в 123 случаях: при переломах дистальный фаланг пальцев - в 34 случаях, при переломах средних фаланг - в 38 случаях, при переломах проксимальных фаланг - в 53 случаях. Основным показанием к выполнению чрескожпого армирующего остеосинтеза спицами служили открытые мелкооскольчатые, как диафизарные типа 1С2, 1СЗ, так и эпифизарно-диафизарные типа 2С0, 2С1 переломы фаланг пальцев кисти в условиях повреждения мягких тканей пальцев I - II степени тяжести. В процессе работы атравматичность этого способа остеосинтеза позволила нам расширить показания к его применению и на крупнооскольчатые переломы типа 1В, ICI, 2В в условиях обширных ран IIIA-C степени тяжести с разрушением мягких тканей, где проведение интерфрагментарного остеосинтеза было технически затруднено и рискованно. Особенности техпики операции состояли в следующем. Первичную рану при выполнении армирующего остеосинтеза не расширяли и дополнительных доступов к области перелома не делали. Репозицию отломков как правило выполняли закрыто. При данном способе остеосинтеза фиксацию отломков также осуществляли тонкими спицами диаметром 1 мм, особенностью было их чрескожнос проведение продольно-перекрестпо или косо-продольно внесуставно. Количество спиц составляло от одной до трех на каждый перелом. Преимуществом такой методики репозиции и фиксации отломков при открытых оскольчатых переломах было максимальное сохранение надкостницы, что обеспечивало большую стабильность и более короткие сроки срастания перелома. Недостатком ее была невозможность полностью контролировать точность репозиции и адекватность фиксации спицами визуально.

Первично - реконструктивный остеосинтез фаланг мы разработали для оскольчатых переломов с дефектами костной ткани в условиях достаточно больших ран. Данный вариант остеосинтеза был применен нами в общей сложности в 12 случаях: при переломах дистальный фаланг пальцев -в 4 случаях, при переломах средних фаланг - в 4 случаях, при переломах проксимальных фаланг - в 4 случаях. Показанием к выполнению первично -реконструктивного остеосинтеза спицами служили открытые оскольчатые

переломы фаланг со значительным диафизарным (1С4 — в 2 наблюдениях) или эпифизарным (2С1 в 4, 2С2 - в 6 наблюдениях) дефектом костной ткани в условиях повреждения мягких тканей пальцев IIIA-C степени тяжести. Техника операции состояла в следующем. Все крупные отломки отмывали под струей раствора антисептика или повокаина; аккуратно, без дополнительного травмирования надкостницы, острой костной ложечкой устрапяли загрязнение излома и удаляли детрит губчатого вещества. Проводили тщательную ревизию раны с целью оценки жизнеспособности мягких тканей, кожных лоскутов и дистальных отделов пальца, а также выявления характера сопутствующих повреждений сухожильного аппарата. Наличие непосредственно в области перелома значительного дефекта мягких тканей и невозможность укрыть костную рану полноценным кожным лоскутом, особенно в сочетании с дефектом сухожилий сгибателей и разгибателей, мы считали противопоказанием к первично — реконструктивному остеосинтезу и в этих случаях ставили вопрос о первичной ампутации. К выполнению остеосинтсза приступали, если в результате ревизии раны была установлена функциональная целесообразность попытки сохранения пальца. Суть первично -реконструктивного остеосинтеза состояла в том, что вместо простой анатомической репозиции разобщенных отломков выполняли их перемещение в области имеющегося костного дефекта таким образом, чтобы обеспечить максимально возможную площадь контакта между собой, восстановить симметричную опорность суставного конца в случае его дефекта и сохранить правильную ось пальца. При этом пекопгруэптпые острые осколки по необходимости скусывали. Фиксацию отломков выполняли топкими спицами диаметром 0,8 - 1 мм, спицы проводили открыто, под контролем зрения. С целью сохранения правильной оси пальца, а также при повреждении сухожилий разгибателей у пациентов данной группы остеосинтез дополняли трансартикулярной фиксацией фаланг тонкими спицами.

При открытых оскольчатых переломах пястных костей мы во всех случаях осуществляли стабилизацию проксимального и дистальпого базовых отломков методом диафиксации к соседней интактной пястной кости с целью сохранения длины и оси. Диафиксация пястных костей была применена нами в общей сложности в 30 случаях: при переломе I пястной кости - в 5 случаях, при переломе II пястной кости - в 8 случаях, III пястной кости - в 7 случаях, IV - в 5 случаях и при переломе V пястной кости - в 5 случаях. Из пих повреждения костной ткани относились к категории ICI в 11 наблюдениях (36,7% случаев), к категории 2В - в 7 наблюдениях (23,3%

случаев), -к категории 1В — в 5 наблюдениях (16,7% случаев) в условиях повреждения мягких тканей кисти II и III степени тяжести. Для диафиксации использовали минимум по 4 спицы диаметром 1,8 мм. При необходимости диафиксацию дополняли интерфрагментарной фиксацией наиболее крупных отломков отдельными спицами в зависимости от их конфигурации и направления плоскостей изломов.

Если состояние мягких тканей позволяло, то одномоментно с остеосинтезом выполняли эпиневральный шов поврежденных собственных ладонных пальцевых нервов, шов сухожилий разгибателей II - V пальцев при повреждениях в области проксимального межфалангового сустава. Поврежденные сухожилия сгибателей никогда первично одномоментно с остеосинтезом не восстанавливали.

Во второй группе пациентов (группе сравнения), которую составили 90 ггаблюдепий, мы не применяли фиксации отломков спицами. Тактика лечения этих пациентов сводилась к следующему. При поступлении в стационар всем им проводилась операция первичной хирургической обработки (ПХО) раны под проводниковой анестезией 1% раствором лидокаина в нижней трети предплечья. Отломки сопоставляли открыто или закрыто в зависимости от размеров и локализации раны. После наложения швов на рапу и асептической повязки накладывали глубокую гипсовую лонгету: при переломе какой-либо фаланги пальца - от кончика пальца до нижней трети предплечья в положении умеренного сгибапия в межфаланговых и пястно-фаланговом суставе с разгибанием в лучезапястпом суставе; при переломах пястных костей - ладонную гипсовую лонгету на пальцы, пясть и нижнюю треть предплечья в положении легкого сгибапия пальцев с легким разгибанием кисти.

В послеоперационном периоде все пациенты с открытыми оскольчатыми переломами фаланг пальцев и пястных костей, независимо от способа фиксации отломков спицами или иммобилизации гипсовой повязкой, получали антибиотики широкого спектра действия парентерально в обычных дозировках в течение 5-6 суток после операции, адекватное обезболивание при помощи ненаркотических аналгетиков, средства, улучшающие реологические свойства крови, дезагрегапты, апгиопротекторы, спазмолитики, антиоксиданты - по показаниям. Для спадения постгравматического отека, улучшения микроциркуляции и уменьшения интенсивности болей назначали, при отсутствии противопоказаний, УВЧ-терапию, магнитотерапию, УФО кожных покровов кисти во время перевязок.

Реабилитация. Учитывая то обстоятельство, что остеосинтез фаланг пальцев кисти спицами теоретически не обеспечивает жесткой стабильной

фиксации отломков, мы не назначали пациентам какой-либо специальной ранней активной лечебной гимнастики для оперированных пальцев. При отсутствии гипсовой иммобилизации пациентам с первого дня после операции рекомендовали активные движения в лучезапястном суставе, в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах неповрежденных пальцев. К пассивным и активным движениям в суставах оперированных пальцев приступали на третьей-четвертой неделе после остеосинтеза при появлении клинических признаков начала процесса консолидации: уменьшении отека и локальной болезненности в области перелома. Более активную лечебную гимнастику с форсированием сгибания и разгибания пальцев назначали при появлении рентгенологических признаков консолидации и после удаления спиц. Во второй группе (сравнения), где у всех пациентов применяли иммобилизацию гипсовой повязкой, с первого дня после операции назначали лечебную гимнастику в свободных от лонгеты суставах. Дозированные пассивные и активные движения в суставах поврежденного пальца начинали после снятия гипсовой повязки. После снятии гипса и удаления спиц всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) назначали физиотерапевтические процедуры. В процессе реабилитации применяли также ортотическое лечение. При ограничении разгибания, особенно в проксимальном межфаланговом суставе, пальцы фиксировали на съемной разгибательной алюминиевой шине. При ограничении сгибания, особенно в пястно-фалапговом суставе, пальцы фиксировали в положении сгибания в кулак при помощи бинта и ватно-марлевых валиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Ближайшие результаты лечения пациентов с открытыми оскольчатыми переломами фаланг пальцев и пястных костей на 12 - 14 день после травмы были оценены нами во всех 47 случаях после интерфрагментарного остеосинтеза, в 102 случаях из 124 после армирующего остеосинтеза, в 12 из 12 случаев после первично-реконструктивного остеосинтеза, в 21 случае из 21 после диафиксации пястных костей спицами, а также в 83 случаях из 90 во второй группе сравнения. Таким образом, ближайшие результаты лечения были изучены нами в общей сложности в 90,1% наблюдений: в 89,2% случаев в первой (основной) группе наблюдений с остеосинтезом и в 92,2% случаев во второй груше (без остеосинтеза). Для сравнения ближайших результатов лечения в первой (основной) группе пациентов с остеосинтезом и во второй группе пациентов (без остеосинтеза) мы учитывали несколько объективных показателей.

Результат первичной репозиции отломков. По причине многооскольчатого характера излома в большинстве наших наблюдений, а также из-за особенностей повреждения мягких тканей в каждом конкретном случае осуществление анатомически точной репозиции отломков часто представляло собой технически довольно сложную задачу. В связи с этим успешность ее выполнения мы сочли необходимым учитывать отдельно. В первой (основной) группе наблюдений при выполнении операции остеосинтеза спицами в разработанных нами четырех вариантах смещение отломков было устранено полностью в 96 случаях, что составило 52,7 % наблюдений, а в 76 случаях (41,9% наблюдений) положение отломков было значительно улучшено, но полностью устранить смещение не удалось. Во второй группе при наложении гипсовой повязки смещение было устранено полностью в 10 случаях (12 % наблюдений), положение отломков несколько улучшилось в 30 случаях (36,1% наблюдений), положение отломков в результате операции не улучшилось в 29 случаях (35% наблюдений), положение отломков после операции ухудшилось в 14 случаях (16,9% наблюдений).

Таким образом, при лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением остеосинтеза спицами устранить смещение отломков полностью, т.е. добиться анатомической репозиции, удавалось достоверно чаще, чем при фиксации отломков гипсовой повязкой (Р<0,01). При этом отсутствие эффекта репозиции или явные неудачи имели место лишь в 3,8% и в 1,6% случаев соответственно, т.е. значительно реже, чем при фиксации отломков гипсовой повязкой (35% и 16,9% соответственно); различия достоверны, Р<0,01.

Течение раневого процесса. Так как среди наших наблюдений преобладали повреждения III степепи тяжести, заживление ран первичным натяжением имело место не чаще, чем заживление вторичным натяжением, которое мы не могли расценивать как осложнение, если рапы не были ушиты наглухо. Учитывая эту особенность рассматриваемых повреждений, мы характеризовали осложненное течение раневого процесса в первой (основной) и второй группах наблюдений частотой развития краевых некрозов ран и кожных лоскутов, частотой гнойных осложнений и частотой развития некрозов дистальных отделов пальцев. При выполнении остеосинтеза спицами частота каждого из рассматриваемых осложнений в отдельности не превысила соответствующие показатели при лечении данных повреждений гипсовой повязкой без остеосинтеза: краевые некрозы - 13,2% и 21,7% соответственно, нагноения ран - 2,2% и 7,2%, некроз фаланг - 2% и 5,3%. Полученные нами процентные показатели частоты этих осложнений

после остеосшггеза были даже несколько ниже, чем при иммобилизации гипсовой повязкой, однако, статистически достоверных различий показателей частоты развития каждого отдельного осложнения не установлено (Р>0,05). Общая частота развития осложнений течения раневого процесса после остеосинтеза составила 17%, а при лечении открытых оскольчатых переломов гипсовой повязкой - 32,5%, это различие статистически достоверно (Р<0,05).

Вторичное смещение отломков в первой (основной) группе наблюдений, где был применен остеосинтез спицами, произошло в 12 (9±2,8%) случаях. Во второй группе наблюдений при иммобилизации гипсовой повязкой вторичное смещение отломков было констатировано в 27 (47,4±6,6%) случаев. Из них в 7 случаях вторичное смещение было столь значительным, что пациентам была выполнена операция остеосинтеза спицами. Эти 7 наблюдений мы расцениваем как неудовлетворительные результаты лечения открытых оскольчатых переломов гипсовой повязкой. В остальных 20 случаях вторичное смещение отломков в гипсовой повязке было расценено как допустимое для продолжения консервативного лечения оскольчатого перелома. Таким образом, применение остеосинтеза спицами при лечении открытых оскольчатых переломов фаланг и пястных костей привело к значительному, статистически достоверному (Р<0,01) снижению частоты вторичного смещения отломков по сравнению с консервативным лечением этих повреждений при помощи гипсовой повязки.

Отдаленные результаты лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костсй кисти мы оценивали в сроки от 3 до 6 месяцев после травмы, в зависимости от локализации повреждения. В общей сложности отдаленные результаты были изучены нами в 77,2% наблюдений: в 79,9% в первой группе (в 36 случаях из 47 после интерфрагментарного остеосинтеза, в 99 случаях из 124 после армирующего чрескожного остеосинтеза, в 12 из 12 после первично-реконструктивного остеосинтеза, в 16 из 21 случая после диафиксации пястных костей спицамии) и в 71,1% (в 64 из 90 случаев) во второй группе наблюдений после иммобилизации гипсовой повязкой. Сравнительная частота показателей развития поздних осложнений в обеих группах наблюдений представлена в таблице 4.

Частота случаев миграции спиц до консолидации отломков составила 3,1% (5 наблюдений), частота случаев спицевой инфекции - 1,8% (3 наблюдения).

Таблица 4

Сравнительная частота развития осложнений при лечении открытых оскольчатых переломов костей кисти___

Характер осложнения Первая группа (с остеосинтезом) Вторая группа (без остеосиптеза) Р

Остеомиелит 2,3±1,3% 3,5±2,4% >0,05

Замедленная консолидация 3,1±1,6% 4,7±2,6% >0,05

Несращение 2,3±1,3% 3,5±2,4% >0,05

Контрактура пальца 12,8±2,9% 40,5±6,5% <0,01

Всего пациентов с осложнениями 20 17,4±3,7% 24 48±7,1% <0,01

При проведении оценки функциональных результатов лечения с использованием схемы ВисМег е/ а1. (1996) мы рассматривали в каждом случае функцию одного пальца с соответствующей пястной костью (т.е. одного т.н. луча кисти), независимо от того, сколько костей в данном луче было сломано. Всего нам известны функциональные результаты лечения 165 пациентов на 190 пальцах из 225 пролеченных пациентов, т.е. в общей сложности у 73,3% пациентов. Полученные функциональные результаты представлены в таблице 5. В общей сложности отличные и хорошие результаты лечения с применением остеосиптеза спицами были достигнуты в 79% наблюдений, а при лечении гипсовой повязкой - в 22% наблюдений.

Таблица 5

Функциональные результаты лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.

Функциональный результат Первая группа -остеосинтез Вторая группа -гипсовая повязка Р

Отличный 45(33,8±4,1%) 10(17,5±5%) <0,05

Хороший 34(25,6±3,9%) 12(21,1±5,4%) >0,05

Удовлетворительный 43(32,3±4,1%) 22(38,6±6,4%) >0,05

Плохой 11(8,3±2,4%) 13(22,8±5,6%) <0,05

Более детальный анализ показал, что после остеосинтеза спицами наилучшие функциональные результаты были получены при локализации открытых оскольчатых переломов в области пястных костей и в области дистальных фаланг пальцев: соответственно 36,5% и 32,6% отличных результатов, 22,7% и 15,2% хороших результатов. При лечении гипсовой повязкой наилучшие результаты были получены при переломах дистальных фаланг пальцев: 13% отличных и 15,2% хороших. Наибольший % плохих исходов отмечен при локализации переломов в области проксимальных фаланг: после остеосинтеза спицами - 7,4% плохих исходов, без применения остеосинтеза -12,4% плохих исходов.

Функциональные результаты лечения в обеих группах наблюдепий были также рассмотрены нами в зависимости от того, ограничивалось ли повреждение костной ткапи пределами диафизарного сегмента (т.е. относилось к категориям 1В - 1С4 по нашей классификации переломов) или оно распространялось и на метаэпифизарный сегмент (т.е. относилось к категориям 2В - 2С2). Наиболее высокие функциональные результаты отмечены при лечении открытых оскольчатых переломов в диафизарпом сегменте с применением остеосинтеза спицами - 37,2% отличных результатов и 26,9% хороших результатов. При лечении диафизарных переломов с помощью гипсовой повязки преобладали посредственные результаты - 42,4% наблюдений; это свидетельствует о явных преимуществах применения остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с диафизарной локализацией. При переломах с повреждением эпифизарпого сегмента в итоге преобладали посредственные функциональные результаты, независимо от способа лечения: 44,2% посредственных результатов после остеосинтеза и 34,4% - без остеосинтеза. Тем не мепее, частота неудовлетворительных функциональных результатов при лечении эпифизарных открытых оскольчатых переломов с использованием остеосинтеза была значительно ниже, чем при лечении их гипсовой повязкой -11,1% и 25,7% плохих исходов соответственно.

Зависимость функциональных результатов лечения в обеих группах наблюдений от степени тяжести повреждения мягких выглядела следующим образом. Функциональные результаты после остеосинтеза были наиболее высокими при открытых оскольчатых переломах костей кисти с небольшой зоной повреждения мягких тканей: 40% отличных результатов, плохих результатов не было. При повреждениях мягких тканей II степени тяжести

после остеосинтеза спицами также преобладали отличные результаты, они отмечены в 30,9% случаев. В условиях рваных ран с большой зопой повреждения мягких тканей (IIIA-B степени тяжести) после остеосинтеза преобладали посредственные результаты, они составили 24,8% случаев. Функциональные результаты лечения открытых оскольчатых переломов гипсовой повязкой без остеосинтеза всегда, даже при небольшой зоне повреждения мягких тканей, были ниже результатов остеосинтеза спицами.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности разработанной активной хирургической тактики лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением остеосинтеза спицами в четырех вариантах. Преимуществом использования спиц является универсальность, доступность и дешевизна этого фиксатора, что обеспечивает реальную возможность быстро, в условиях экстренной операционной, при выполнении первичной хирургической обработки раны фиксировать любой перелом при всем их практическом многообразии. Второе важное преимущество применения спиц состоит в относительной технической простоте и атравматичности установки фиксатора, ибо при открытых оскольчатых переломах мелких трубчатых костей всегда велик риск нарушения эндостального кровоснабжения отломков и, следовательно, повреждение надкостницы при установке фиксатора должно быть минимальным.

ВЫВОДЫ.

1. При открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти преобладают повреждения мягких тканей Щ степени тяжести (IIIA - в 33,5% случаев, HIB и IIIC - в 16,6% и 16,3% случаев соответственно). В 27,6% случаев встречаются повреждения мягких тканей II степени и лишь в 6% случаев - повреждения I степени тяжести.

2. Установлено, что важной особенностью открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти является отсутствие чисто эпифизарных повреждений, изломы эпифиза всегда распространяются через метафиз на диафизарный сегмент кости.

3. По характеру излома обнаружено два вида переломов: много- или малооскольчатые с крупными объемными отломками (32,8% - в диафизарном сегменте, 16,7% - среди эпифизарно-диафизарных) и многооскольчатые с тонкими длинными плоскими продольными отломками (13% - в диафизарном сегменте, 19% - среди эпифизарно-диафизарных). Эпифизарные дефекты костной ткани при открытых

оскольчатых переломах фаланг и пястных костей отмечены в 14,4% наблюдений, диафизарные дефекты - в 4,3% наблюдений.

4. Примепепие остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти способствует неосложненному течению раневого процесса за счет удовлетворительной стабильности отломков после проведения репозиции и фиксации. Преимущества применения остеосинтеза перед консервативным лечением состоят в меньшей частоте развития вторичного смещения отломков (9% и 42,2% соответственно, Р<0,01), в меньшей частоте развития послеоперационных осложнений течения раневого процесса (краевых некрозов ран, некрозов дистальных отделов пальцев, гнойных осложнений) -17% и 32,5% соответственно (Р<0,05).

5. Применение при оперативном лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти разработанной тактики остеосинтеза спицами в четырех вариантах, в зависимости от локализации, характера излома и степени тяжести повреждения мягких тканей, позволило улучшить функциональные результаты по сравнению с традиционным лечением этих повреждений гипсовой повязкой. Отличные функциональные результаты после остеосинтеза были получены нами в 33,8% наблюдений по сравнению с 17,5% при лечении гипсовой повязкой (Р<0,05), хорошие - в 25,6% наблюдений по сравнению с 21,1% при лечении гипсовой повязкой (Р>0,05); частота неудовлетворительных функциональных результатов составила соответственно 8,3% и 22,8% (Р<0,05).

6. Методики остеосинтеза спицами, разработанные нами для лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти, не предназначены для последующего широкого применения ранней активной мобилизации оперированных пальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении пациентов с открытыми оскольчатыми переломами трубчатых костей кисти использование классификации повреждений костной ткапи и классификации степени тяжести повреждений мягких тканей, а также схемы оценки восстановления функции, соответствующих международным стандартам, позволяет объективизировать определение показаний к тому или иному способу остеосинтеза и дает возможность сопоставлять полученные результаты с данными других специалистов.

2. При выборе фиксатора при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев и пястных костей преимуществом спиц является универсальность, т.е. возможность фиксировать отломки практически при любой

конфигурации излома, атравматичность и возможность установить фиксатор независимо от степени тяжести повреждения мягких тканей или дефекта кожного покрова.

3. Интерфрагмептарный остеосинтез фаланг пальцев тонкими спицами показан при открытых оскольчатых переломах в условиях больших ран, когда крупные объёмные отломки доступны осмотру, основные плоскости излома проходят косо-поперечно и особенно через суставной конец фаланги. Противопоказанием к применению этого способа фиксации служит наличие тонких, длинных, плоских или мелких отломков.

4. Армирующий чрескожный остеосинтез фаланг пальцев кисти тонкими спицами показал при оскольчатых переломах с небольшими ранами, не обеспечивающими непосредственного осмотра области перелома, когда нет значительного повреждения и отслойки надкостницы; когда преобладают длинные тонкие отломки с продольно ориентированными плоскостями изломов при условии целости суставных концов фаланг. Атравматичность этого способа остеосинтеза делает его более универсальным, чем интерфрагментарный, позволяя расширять показания к его применению и на кругаюоскольчатые переломы в условиях обширных ран с разрушением мягких тканей, где проведение интерфрагментарного остеосинтеза технически затруднено и рискованно.

5. Первично - реконструктивный остеосинтез фаланг пальцев кисти тонкими спицами показан при открытых оскольчатых переломах с дефектами костной ткани как диафизов, так и эпифизов, в условиях достаточно больших ран при отсутствии дефектов кожного покрова и признаков декомпенсации кровообращения дистальных отделов пальца.

6. Диафиксация пястных костей толстыми спицами с дополнительной интерфрагментарной фиксацией спицами по показаниям может служить методом выбора при лечении открытых оскольчатых переломов, сопровождающихся значительной зоной повреждения мягких тканей или дефектом кожного покрова.

7. Показанием к первичному шву сухожилия разгибателя одномоментно с остеосинтезом в случае его сочетанного повреждения при открытом оскольчатом переломе служит локализация повреждения только в области проксимальных межфаланговых суставов или пясти при возможности ушить рану наглухо. Первичное восстановление сухожилий сгибателей при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти противопоказано.

8. Учитывая недостаточную прочность фиксации спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти по отношению к нагрузкам, а также подверженность спиц миграции, назначение таким пациентам ранней

активной мобилизации пальцев в сроки до 2-3 недель после остеосинтеза нецелесообразно. При возникновении сомнений в стабильности выполненного остеосинтеза целесообразно прибегнуть к дополнительной иммобилизации пальца гипсовой лонгетой на срок 2 -3 недели после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мигулева, И.Ю. Ближайшие результаты лечения открытых оскольчатых переломов костей кисти / И.Ю. Мигулева, М.А. Зердеджи // Современные технологии в травматологии и ортопедии: тезисы докладов 3 междунар. конгр.- М.,2006.-С.305.

2. Зердеджи, М.А. Особенности остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти / М.А. Зердеджи, И.Ю. Мигулева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности: материалы I междунар. конгр,- М., 2007.-С.282-283.

3. Зердеджи, М.А. Наш опыт остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах пястных костей / М.А. Зердеджи // Современные проблемы травматологии и ортопедии: материалы III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства.- Москва-Дубна, 2007.-С.38-39.

4. Зердеджи, М.А. Тактика применения некоторых вариантов остеосинтеза спицами при открытых переломах трубчатых костей кисти / М.А. Зердеджи, И.Ю. Мигулева // Травматол. и ортопед. России.-2008.-№2-Прил.-С.33-34.

5. Зердеджи, М.А. Применение остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг и пястных костей // М.А. Зердеджи, И.Ю. Мигулева, И.Ю. Клюквин // Врач.-2008.- №6.-С.80-82.

Подписано в печать 03.03.2009 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 1642. Объем 1,3 п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. 623-08-10, www.alfavit2000.ru

Среди всех повреждений кисти открытые переломы составляют около 10%. У 23% пострадавших с открытыми переломами фаланг пальцев и пястных костей повреждения костной ткани оказываются множественными или полифрагментарнымии и сочетаются с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата и других функциональных структур кисти. Открытые переломы с сочетанным повреждением сухожилий составляют 51% от всех оскольчатых переломов фаланг пальцев. По данным отделения неотложной травматологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского, в общем количестве открытых внутрисуставных переломов фаланг пальцев многооскольчатые повреждения составляют около 35%. При локализации открытых переломов трубчатых костей кисти в области диафиза оскольчатый характер имеют 50% из них.

За последние 10 лет наблюдается отчетливая тенденция к росту приведенных показателей во всем мире. Основные причины роста частоты тяжелых открытых оскольчатых повреждений трубчатых костей кисти связаны с нарушением техники безопасности на производстве во время работы на движущихся, вращающихся и режущих механизмах, на электродеревообрабатывающих станках.

В России в последние годы особенно участились случаи тяжелых оскольчатых повреждений костей кисти в быту, на строительстве и в мелком производстве. По данным нашей клиники за последние 3 года, практически у каждого третьего пациента, поступающего в отделение травмы кисти с открытым переломом фаланги пальца или пястной кости, повреждение костной ткани имеет характер оскольчатого. В связи с этим вопросы оказания адекватной квалифицированной помощи при подобных травмах имеют очень большое значение.

Клиническая практика показывает, что лечение открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей представляет достаточно сложную задачу. Однако в научной литературе мы встретили мало работ, содержащих рекомендации по лечению этих повреждений. Нам удалось найти всего несколько статей, три диссертации и одну монографию, в которых были затронуты некоторые вопросы лечения открытых оскольчатых переломов костей кисти. Тактика оперативного лечения при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти не разработана. В трехтомном руководстве A.M. Волковой — одном из последних руководств по хирургии кисти на русском языке, в разделе «Открытые переломы костей кисти» вообще нет специальных рекомендаций по особенностям тактики лечения оскольчатых переломов.

При оперативном лечении переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей в процессе определения показаний к остеосинтезу каким—либо способом оскольчатый характер перелома и сочетанная травма мягких тканей обычно рассматриваются как два отдельных дополнительных фактора риска.

В работах, посвященных остеосинтезу костей кисти тем или иным фиксаторам, вопросы лечения оскольчатых переломов либо вообще не рассматриваются, либо приводятся лишь отдельные замечания по возможности, а чаще — о невозможности применения данного способа остеосинтеза при оскольчатых переломах.

Дискутабильным и трудноразрешимым до настоящего времени остается вопрос об объеме первичного вмешательства в тех случаях, когда оскольчатые переломы фаланг и пястных костей сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, наличием дефекта кожного покрова, повреждением сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

Вообще в хирургии кисти довольно долго бытовало мнение, что при оскольчатых переломах фаланг пальцев удовлетворительной репозиции и стабильной внутренней фиксации отломков добиться исключительно трудно, а зачастую просто невозможно. Поэтому на практике травматологи и сегодня как правило отказываются от проведения остеосинтеза при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев и прибегают к фиксации отломков гипсовой лонгетой. Это приводит к дополнительной травматизации области перелома при перевязках, повышает вероятность развития гнойных осложнений, удлиняет сроки заживления ран и срастания переломов, ухудшает функциональный исход лечения. По данным отдельных авторов, при консервативном лечении открытых диафизарных переломов фаланг частота несращений в срок 6 месяцев после травмы достигает 47%.

В последнее десятилетие концепция активного оперативного лечения открытых переломов трубчатых костей кисти с большой зоной повреждения мягких тканей приобретает все больше сторонников. По данным статистики, при такой тактике в 80% наблюдений применяется остеосинтез спицами, в 13% наблюдений — остеосинтез компрессирующими винтами, в 5% -пластинами, в 2% - другими фиксаторами. Однако, несмотря на значительные успехи в области остеосинтеза костей кисти, достигнутые на сегодняшний день благодаря появлению мини-фиксаторов нового поколения и современных технологий их установки, надежная стабилизация отломков при переломах оскольчатого характера с наличием нескольких свободно лежащих боковых фрагментов, множественных продольных изломов кортикала и распространением повреждения на суставные поверхности продолжает оставаться трудно решаемой задачей, ибо достичь хорошей репозиции отломков и их стабильной фиксации в этих случаях на практике весьма сложно. Поэтому при открытых оскольчатых переломах первичные ампутации фаланг пальцев на практике составляют до 15% от всех оперативных вмешательств, выполняемых при этих повреждениях.

Сейчас при лечении открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев кисти делаются попытки применять комбинированный остеосинтез нейтрализующими пластинами в сочетании с церкляжем или стабилизирующей пластиной в сочетании с диафиксацией, церкляжем и дополнительной фиксацией отломков тонкими спицами. Пока количество таких- наблюдений у каждого автора ограничивается несколькими пациентами.

Несмотря на то, что по данным статистики спицы являются наиболее часто используемым и, соответственно, наиболее универсальным фиксатором для остеосинтеза мелких трубчатых костей кисти, конкретных сообщений о применении остеосинтеза- спицами при открытых переломах костей кисти оскольчатого характера в доступной литературе нами найдено не много. .

К преимуществам использования спиц при наиболее тяжелых открытых переломах костей кисти его сторонники относят максимальную, атравматичность и минимальную продолжительность операции, возможность избежать нежелательного скелетирования отломков, меньшее повреждение мягких тканей этим фиксатором, а также постоянную доступность спиц различного диаметра и длины с заточкой на обоих концах в условиях экстренной операционной в. любом количестве и их дешевизну. На наш взгляд, одно из основных преимуществ этого фиксатора состоит в том, что при переломах трубчатых костей кисти, благодаря тонкому слою подкожной клетчатки, существует реальная техническая возможность выполнить чрескостную фиксацию отломков спицами чрескожно.

Недостатками остеосинтеза спицами являются: склонность к расшатыванию и миграции, раздражение мягких тканей их острыми концами, относительно малая прочность самого фиксатора, способность расклинивать отломки вместо создания компрессии. Биомеханически чрескостная фиксация отломков фаланг и пястных костей спицами уступает в прочности остеосинтезу пластинами и винтами. Она не обеспечивает компрессии в области перелома, а всего лишь предотвращает патологическую подвижность отломков и позволяет сохранить их положение, достигнутое в результате репозиции, но только в отсутствии нагрузки.

Приведенный в литературе опыт применения остеосинтеза спицами при закрытых переломах основания проксимальной фаланги «с различной степенью оскольчатости» у 12 пациентов и его неплохие результаты на наш взгляд заслуживает внимания в плане его возможного распространения на лечение открытых оскольчатых переломов, причем не только проксимальных фаланг, но и других трубчатых костей кисти. При этом техника подобных операций нуждается в специальной разработке, так как применение обычных приемов остеосинтеза костей кисти, предназначенных для закрытых повреждений, при открытых переломах может быть чревато не только деваскуляризацией отломков, но и нарушением кровообращения мягких тканей дистальных отделов пальца. Описания методики с детализацией техники остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах различной локализации, при различном направлении плоскостей излома, различной геометрии и размерах отломков в доступной литературе мы не встретили.

Очень важной, но трудноразрешимой проблемой на сегодняшний день продолжает оставаться разработка такого способа стабильного остеосинтеза, который бы позволил при полифрагментарных переломах костей кисти со множественными изломами кортикала проводить раннюю активную реабилитацию пациентов. Чрескостный остеосинтез спицами в его существующих на сегодняшний день вариантах редко обеспечивает достаточно прочную фиксацию отломков для того, чтобы начать раннюю активную мобилизацию кисти. Большинство авторов, когда речь идет о переломах костей кисти оскольчатого характера, особенно открытых, достаточно осторожно подходят к назначению ранней активной лечебной гимнастики и при применении других фиксаторов. В то же время было показано, что иммобилизация пальца гипсовой лонгетой более, чем на 4 недели, при открытых переломах фаланг приводила к потере 30 - 40% суммарной амплитуды активных движений.

Об отдаленных результатах остеосинтеза при открытых оскольчатых переломов костей кисти известно крайне мало. Анализ данных, приведенных в литературе, затрудняется тем, что во многих источниках все сведения о результатах применения того или иного способа остеосинтеза приводятся суммарно для неоднородных групп клинических наблюдений, включающих одновременно закрытые и открытые, оскольчатые и неоскольчатые переломы без детализации их по подгруппам. Такие авторитетные специалисты в области остеосинтеза костей кисти, как А. Е. Freeland и P.J. Stern, одинаково считают, что при открытых оскольчатых переломах фаланг практически всегда остается существенное ограничение функции пальца, какой бы метод лечения при этом не применяли.

Актуальность проблемы лечения открытых оскольчатых переломов костей кисти определяется еще и достаточно длительными сроками их срастания, приводящими к продолжительной нетрудоспособности пациентов.

В сознании любого практикующего травматолога диагноз открытого оскольчатого перелома костей кисти всегда ассоциируется с высоким риском развития осложнений: нагноения и/или несращения. Однако так ли это на самом деле, опубликованная отечественная и зарубежная статистика ответить не готова. Обнаруженные нами немногочисленные цифровые данные по этому вопросу достаточно противоречивы. Авторы, располагающие большим опытом лечения переломов костей кисти разных локализаций, отмечали, что все случаи нагноения обычно приходились на открытые переломы оскольчатого характера. Причиной развития гнойных осложнений они считают нерадикальность ПХО ран и нестабильность выполненной фиксации отломков.

Когда мы рассматривали различные возможные способы лечения при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти, многие преимущества спиц заставили нас остановить свой выбор именно на этом фиксаторе. Нам представляется, что именно применение спиц позволяет сбалансировать преимущества установки внутреннего фиксатора и возможные риски, связанные с деваскуляризацией отломков, нарушением кровоснабжения мягких тканей и образованием массивных рубцов при данных тяжелых повреждениях. Учитывая особенности фиксации отломков спицами, делающие этот вид остеосинтеза не самым прочным, соблюдение баланса между атравматичностью и стабильностью фиксации составляет еще одну очень важную задачу. Усовершенствование методов лечение открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев и пястных костей необходимо, при этом мы считаем, что далеко не все возможности остеосинтеза спицами при этих повреждениях на сегодняшний день реализованы в полной мере и видим реальные пути его дальнейшего развития. Методики остеосинтеза спицами могут быть достаточно просты, не связаны с высоким риском послеоперационных осложнений, но в то же время эффективны, пригодны для широкого применения в клинической практике и не требовать больших материальных затрат.

Дель работы.

Цель настоящей работы состоит в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с открытыми оскольчатыми переломами трубчатых костей кисти путем разработки соответствующих методик остеосинтеза спицами.

Задачи исследования Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи.

1) Проанализировать структуру открытых оскольчатых переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей по локализации, виду излома и степени тяжести повреждения мягких тканей. На основе анализа клинического материала выявить особенности и наиболее часто встречающиеся варианты оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.

2) Составить рабочую классификацию открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти.

3) Разработать методики остеосинтеза трубчатых костей кисти спицами с учетом особенностей и вариантов открытых оскольчатых переломов, детализировать технику остеосинтеза и определить показания к применению каждой методики.

4) Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением разработанных методик остеосинтеза спицами в сравнении с результатами лечения этих повреждений при помощи гипсовой повязки без остеосинтеза.

Научная новизна.

В результате анализа около 300 открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти со смещением по рентгенограммам и данным интраоперационной ревизии первичной раны выявлено два основных вида повреждений костной ткани, отличающиеся пространственной геометрией отломков: открытые крупнооскольчатые переломы и открытые многооскольчатые переломы с плоскими, тонкими пластинчатыми отломками. Установлено также, что при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти плоскости излома эпифиза всегда проходят через метафиз на диафизарный сегмент кости, т.е. чисто эпифизарные повреждения практически отсутствуют. Эти две важные особенности открытых оскольчатых переломов костей кисти впервые учтены в их классификации и в тактике остеосинтеза.

Впервые на большом клиническом материале изучены возможности применения нескольких вариантов первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти и показаны его преимущества перед консервативным лечением данных повреждений.

Положения, выносимые на защиту.

1) Применение первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей в экстренном порядке не приводит к увеличению частоты осложнений течения раневого процесса по сравнению с консервативным лечением этих повреждений гипсовой повязкой.

2) Применение первичного остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти и пястных костей в экстренном порядке позволяет повысить качество функциональных результатов лечения этих повреждений по сравнению с консервативным лечением гипсовой повязкой.

Практическая ценность работы.

1. В рабочей классификации открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти, соответствующей международным стандартам, впервые отражены особенности этих повреждений, определяющие выбор тактики проведения остеосинтеза спицами в том или ином его варианте.

2. Установлено, что особенностью открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти является отсутствие чисто эпифизарных повреждений. Плоскости излома эпифиза всегда распространяются через метафиз на диафизарный сегмент кости, что в сочетании с характерно большой зоной повреждения мягких тканей практически исключает возможность применения при этих повреждениях внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации.

3. Разработаны три методики остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти: интерфрагментарный, армирующий чрескожный и первично-рекоструктивный; определены показания к их применению.

4. Детализирована техника выполнения диафиксации спицами, рекомендуемой как метод выбора при открытых оскольчатых переломах пястных костей.

5. Определены показания и противопоказания к первичному, одномоментному с остеосинтезом, восстановлению поврежденных сухожилий при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти.

6. Определены особенности и сроки проведения реабилитации при открытых оскольчатых переломах костей кисти после остеосинтеза спицами.

7. Разработанная тактика оперативного лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти с применением четырех методик остеосинтеза спицами позволила снизить процент осложнений течения раневого процесса и повысить результаты восстановления функции кисти по сравнению с результатами консервативного лечения данной патологии при помощи гипсовой повязки.

Работа основана на результатах лечения 225 пациентов с 294 открытыми оскольчатыми переломами фаланг пальцев кисти и пястных костей, госпитализированных в специализированное отделение травмы кисти ГУЗ ГКБ № 6 Департамента здравоохранения города Москвы.

Полученные в процессе исследования цифровые данные были обработаны статистически. Были вычислены относительные значения и средние ошибки абсолютных и относительных величин. Достоверность различия цифровых показателей определяли по критерию Стьюдента (t), на основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза (Р).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

- на Ш Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 г.

- на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности», Москва, 30 мая — 1 июня 2007 г.

- на П1 научно — образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва-Дубна, 25 - 26 октября 2007 г.

- на II Всероссийском съезде кистевых хирургов, Санкт-Петербург, 15 — 16 мая 2008 г.

- на клинической конференции отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, отделения сочетанной и множественной травмы и заседании проблемно-плановой комиссии № 4 «Изолированные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата» ПИИ СП им. Н.В. Склифосовского 30 декабря 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в центральном медицинском журнале. Разработанные методики остеосинтеза спицами применяются при лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти в отделе неотложной травматологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и в отделении травмы кисти ГКБ № 6 Департамента здравоохранения города Москвы.

Мы надеемся, что результаты нашей работы будут способствовать дальнейшему повышению эффективности лечения пациентов с открытыми переломами костей кисти.

выводы.

1. При открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти преобладают повреждения мягких тканей III степени тяжести (IHA — в 33,5% случаев, ШВ и 1ПС - в 16,6% и 16,3% случаев соответственно). В 27,6% случаев встречаются повреждения мягких тканей II степени и лишь в 6% случаев — повреждения I степени тяжести.

2. Установлено, что важной особенностью открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти является отсутствие чисто эпифизарных повреждений, изломы эпифиза всегда распространяются через метафиз на диафизарный сегмент кости.

3. По характеру излома выделено два вида переломов: много- или малооскольчатые с крупными объемными отломками (32,8% - в диафизарном сегменте, 16,7% - среди эпифизарно-диафизарных) и многооскольчатые с тонкими длинными плоскими продольными отломками (13% - в диафизарном сегменте, 19% - среди эпифизарно-диафизарных). Эпифизарные дефекты костной ткани при открытых оскольчатых переломах фаланг и пястных костей отмечены в 14,2% наблюдений, диафизарные дефекты — в 4,3% наблюдений.

4. Применение остеосинтеза спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти способствует неосложненному течению раневого процесса за счет удовлетворительной стабильности отломков после проведения репозиции и фиксации. Преимущества применения остеосинтеза перед консервативным лечением состоят в меньшей частоте вторичного смещения отломков (9% и 42,2% соответственно, Р<0,01), в меньшей частоте развития послеоперационных осложнений течения раневого процесса (краевых некрозов ран, некрозов дистальных отделов пальцев, гнойных осложнений) - 17% и 32,5% соответственно (Р<0,05).

5. Применение при оперативном лечении открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти разработанной тактики остеосинтеза спицами в четырех вариантах, в зависимости от локализации, характера излома и степени тяжести повреждения мягких тканей, позволило улучшить функциональные результаты по сравнению с традиционным лечением этих повреждений гипсовой повязкой. Отличные функциональные результаты после остеосинтеза были получены нами в 33,8% наблюдений по сравнению с 17,5% при лечении гипсовой повязкой (Р<0,05), хорошие - в 25,6% наблюдений по сравнению с 21,1% при лечении гипсовой повязкой (Р>0,05); частота неудовлетворительных функциональных результатов составила соответственно 8,3% и 22,8% (Р<0,05).

6. Методики остеосинтеза спицами, разработанные нами для лечения открытых оскольчатых переломов трубчатых костей кисти, не предназначены для последующего широкого применения ранней активной мобилизации оперированных пальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении пациентов с открытыми оскольчатыми переломами трубчатых костей кисти использование классификации повреждений костной ткани и классификации степени тяжести повреждений мягких тканей, а также схемы оценки восстановления функции, соответствующих международным стандартам, позволяет объективизировать определение показаний к тому или иному способу остеосинтеза и дает возможность сопоставлять полученные результаты с данными других специалистов.

2. При выборе фиксатора при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев и пястных костей преимуществом спиц является универсальность, т.е. возможность фиксировать отломки практически при любой конфигурации излома, атравматичность и возможность установить фиксатор независимо от степени тяжести повреждения мягких тканей или дефекта кожного покрова.

3. Интерфрагментарный остеосинтез фаланг пальцев тонкими спицами показан при открытых оскольчатых переломах в условиях больших ран, когда крупные объёмные отломки доступны осмотру, основные плоскости излома проходят косо-поперечно и особенно через суставной конец фаланги. Противопоказанием к применению этого способа фиксации служит наличие тонких, длинных, плоских или мелких отломков.

4. Армирующий чрескожный остеосинтез фаланг пальцев кисти тонкими спицами показан при оскольчатых переломах с небольшими ранами, не обеспечивающими непосредственного осмотра области перелома, когда нет значительного повреждения и отслойки надкостницы; когда преобладают длинные тонкие отломки с продольно ориентированными плоскостями изломов при условии целости суставных концов фаланг. Атравматичность этого способа остеосинтеза делает его более универсальным, чем интерфрагментарный, позволяя расширять показания к его применению и на крупнооскольчатые переломы в условиях обширных ран с разрушением мягких тканей, где проведение интерфрагментарного остеосинтеза технически затруднено и рискованно.

5. Первично - реконструктивный остеосинтез фаланг пальцев кисти тонкими спицами показан при открытых оскольчатых переломах с дефектами костной ткани как диафизов, так и эпифизов, в условиях достаточно больших ран при отсутствии дефектов кожного покрова и признаков декомпенсации кровообращения дистальных отделов пальца.

6. Диафиксация пястных костей толстыми спицами с дополнительной интерфрагментарной фиксацией спицами по показаниям может служить методом выбора при лечении открытых оскольчатых переломов, сопровождающихся значительной зоной повреждения мягких тканей или дефектом кожного покрова.

7. Показанием к первичному шву сухожилия разгибателя одномоментно с остеосинтезом в случае его сочетанного повреждения при открытом оскольчатом переломе служит локализация повреждения только в области проксимальных межфаланговых суставов или пясти при возможности ушить рану наглухо. Первичное восстановление сухожилий сгибателей при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей кисти противопоказано.

8. Учитывая недостаточную прочность фиксации спицами при открытых оскольчатых переломах фаланг пальцев кисти по отношению к нагрузкам, а также подверженность спиц миграции, назначение таким пациентам ранней активной мобилизации пальцев в сроки до 2-3 недель после остеосинтеза нецелесообразно. При возникновении сомнений в стабильности выполненного остеосинтеза целесообразно прибегнуть к дополнительной иммобилизации пальца гипсовой лонгетой на срок 2 -3 недели после операции.