Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острой кишечной непроходимости при распространенных опухолях брюшной полости

На правах рукописи

0030534 1Ьэ

Хасан Амер Шехо

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЯХ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

«Хирургия» -14.00.27

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

003053415

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ПОПОВ

Юрий Павлович

СЕЛЬЧУК Владимир Юрьевич

АЛИЕВ

Муртазали Магомедович

Ведущее учреждение: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится <</> » //¿Ч^ 2007 года в/^^^асов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_/$> ^^^^007 г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессо

Б.М. УРТАЕВ

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Злокачественные опухоли толстой кишки полностью обтурирующие просвет встречаются очень часто и в структуре этиологических факторов острой кишечной непроходимости стоят в одном ряду с такой распространенной патологией как спаечная болезнь брюшной полости.

Нередко причиной нарушений кишечной проходимости могут стать злокачественные процессы, исходящие из других органов брюшной полости при значительной

распространенности или генерализации процесса, в частности при опухолях женских половых органов. Хирургическая тактика в этих случаях имеет свои отличительные особенности (Симонов H.H., 1999). Это связано с хорошими перспективами адъювантной химио - и лучевой терапии, поскольку при ликвидации кишечной непроходимости и максимальном удалении опухолевых очагов, даже при наличии отдаленных метастазов удается достигнуть улучшения качества жизни и десятилетней выживаемости у 10 % пациентов (Двойрин В.В., 1996; Нечаева И.Д., 1987; Колобов С.В, 2003).

Наиболее сложная ситуация складывается в тех случаях, когда просвет кишки полностью обтурируется и развивается картина завершенной кишечной непроходимости. При этом к имеющейся интоксикации и истощению, связанному с основным процессом, присоединяются нарушения защитной барьерной функции тонкой кишки, массивная транслокация энтеральной микрофлоры во внутренней среде организма, портальная и системная бактериемия и токсемия, глубокие нарушения гомеостаза вследствие потери жидкости, белков и электролитов в третье пространство (Белин Б.М., 2000; Васильев И.Г., 2000; Гринев М.Б. и др., 1992; Ермолов A.C., 2004; Ерюхин И.А., 1995; Жидовинов Г.И. и др., 2000; Петров В.П., 1999; Савельев B.C. и др., 2000; Ярема И.В. и др., 2005; Benoist Setal, 1996; Deitch Е.А., 1995; Rensulli P., 1998).

Трудности диагностики обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной сдавленней и прорастанием опухолевого процесса в кишку извне, связаны с достаточно медленным развитием заболевания, а порой искаженной

клинической картиной на фоне тяжелого основного онкопроцесса. Это приводит к тому, что больные оперируются в поздние сроки в фазе бактерио- и токсемии, гиповолемии, а в ряде случаев и на фоне эндотоксического шока. Если при острой тонкокишечной непроходимости, обусловленной спаечной болезнью, летальность достигает 8,7 - 12% (Александров Г.Л., 1997; Баранов Г.А., 2006;Брискин B.C., 2000; Емельянов С.И., 2005; Черноусов А.Ф., 2005; Uhi W., 2002), то при сочетании обтурационной непроходимости и

злокачественного онкопроцесса брюшной полости она может возрастать до 20 % и выше (Симонов H.H. и др., 1999; Шулутко A.M., 2002).

В доступной нам литературе мы не нашли описания особенностей клинической картины острой тонкокишечной непроходимости, обусловленной распространенным

онкологическим процессом, нет классификации клинических и морфологических вариантов течения заболевания, нет четких формулировок тактики лечения острой хирургической патологии с учетом опухолевой ингоксикации, истощения и иммунодефицита. Хирургическое вмешательство у этой категории больных также имеет свои особенности, как с точки зрения выбора наиболее эффективного и безопасного варианта операции, так и с позиции быстрого восстановления нормального кровотока и структуры кишечной стенки, что послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной обтурацией при распространенных опухолях брюшной полости.

Задачи исследования.

1. Разработать классификацию острой кишечной непроходимости при распространенных опухолях брюшной полости, основанную на анатомических вариантах распространения онкопроцесса.

2. Определить диагностические критерии раннего обнаружения острой кишечной непроходимости этой этиологии на основании изучения клинических, ренгенологических,

сонографических данных, а также данных компьютерной томографии.

3. Уточнить характер морфологических, микроциркуляторных и иммунных изменений при острой обтурационной непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости и разработать методы их коррекции.

4. Определить возможные механизмы повышения эффективности и безопасности оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости данной этиологии.

5. Оценить результаты предложенных в работе методов диагностики и лечения с учетом сроков пребывания в стационаре, частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана классификация анатомических вариантов обтурационной непроходимости опухолевого генеза, позволяющая избрать более выгодный вариант оперативного вмешательства (обходной анастомоз, первичная циторедуктивная или радикальная операция).

Определен комплекс диагностических критериев, позволяющий выявлять острую кишечную непроходимость как осложнение опухолевого процесса брюшной полости на ранних стадиях, и начать адекватное лечение, не допуская необратимых изменений в стенке кишки и тяжелой экзогенной интоксикации.

Разработана рациональная тактика лечебных мероприятий при острой кишечной непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым процессом брюшной полости, включающая в себя подготовительный этап, в течение которого проводятся мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции кишечной стенки и наложение комбинированного однорядного шва, сохраняющего хороший кровоток в сшиваемых тканях.

Практическая значимость работы.

Доказано, что использование новой классификации, основанной на анатомических взаимоотношениях опухолевого процесса и характера обтурации кишки, позволяет выбрать

б

оптимальный вариант оперативного лечения и существенно улучшить его результаты.

Определен алгоритм лечебных воздействий, учитывающий уровень экзогенной интоксикации, а также нарушения микроциркуляции и иммунодефицита.

Разработана методика подготовки стенки кишки к наложению анастомоза, включающая в себя декомпрессию и удаление химуса, а также восстановление микроциркуляции и регионарного иммунитета, позволяющая повысить безопасность оперативного вмешательства и снизить количество послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

Разработанная в клинике классификация острой обтурационной кишечной непроходимости, возникшей вследствие прорастания опухолевого процесса в брюшную полость, основана на анатомических вариантах развития заболевания и позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства.

Морфологические изменения в стенке кишки, обтурированной опухолью, проходят эволюцию от стадии острого воспалительно-дистрофического поражения клеток слизистого слоя приводящих отделов до очаговых тканевых некрозов кишечной стенки. Эти изменения идут параллельно с метаболическими нарушениями и определяют степень эндогенной интоксикации.

Ранняя диагностика острой кишечной непроходимости опухолевого генеза возможна только с использованием комплексного обследования (сонография, обзорная рентгенография и проба Шварца, компьютерная томография). Они позволяют выявлять патологию на стадии кишечной гипертензии, когда метаболические нарушения и морфологические изменения стенки кишки находятся в стадии субкомпенсации.

Для улучшения результатов хирургического лечения перед формированием межкишечного анастомоза необходим подготовительный этап, для чего выполняется декомпрессия пищеварительного тракта путем назоинтостинальной интубации, а в брыжейку кишки вводятся препараты, улучшающие микроциркуляцию и регионарный иммунитет.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты исследования по диагностике и хирургическому лечению острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым процессом брюшной полости, нашли широкое применение в хирургических отделениях городских клинических больниц № 33, 40, а также в больнице "Центросоюза" г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии и кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения работы доложены на: 1. XXIV юбилейной итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002), 2. Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005), 3. Научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы Центросоюза РФ (Москва, 2006).

Публикации по материалам диссертации.

Опубликовано 6 научных работ по материалам, представленной к защите диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 271 отечественных и 57 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 131 страницах машинописи, иллюстрирован 10 рисунками, 8 таблицами и 3 диаграммами.

Содержание работы.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич).

В основу работы положены итоги клинического обследования и лечения больных с острой кишечной

непроходимостью, обусловленной распространенным

опухолевым процессом брюшной полости, которые находились на лечении в хирургических отделениях 40 и 33 городских клинических больниц и в онкогинекологическом отделении 40-ой городской клинической больницы г. Москвы с 2001 по 2006 годы. Из 78 больных с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза 58 человек составили основную группу, в лечении которой применяли местную дезагрегантную и иммуностимулирующую терапию, а также декомпрессию пищеварительного тракта для подготовки кишки к наложению анастомоза, а также использовали модификацию однорядного вворачивающего шва Матешука-Ламбера, а 20 больным оперативное вмешательство выполняли по стандартной методике, формируя межкишечное соустье двухрядным швом Альберта. Всем больным проводилась назоинтестинальная интубация тонкой кишки, но в основной группе она дополнялась интраоперационным и послеоперационным лаважем.

При компенсированных и субкомпенсированных стадиях острой кишечной непроходимости проводилй

предоперационную подготовку, направленную на детоксикацию (растворы глюкозы, хлорида натрия, калия, гемодез) восполнение ОЦК, коррекцию сердечной деятельности. При декомпенсированных стадиях, в связи с выявлением более глубоких нарушений гомеостаза, объем предоперационной подготовки расширяли. Больным назначали внутривенные ин фузии белков, аминокислот, альбумина, плазмы крови, средства коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и микроциркуляции.

Комплексное обследование больных включало общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические, морфологические,

иммунологические и статистические методы исследования.

Как известно, общими для всех видов кишечной непроходимости, обусловленной онкопроцессом, являются признаки тяжелой интоксикации в сочетании с истощением, иммуносупресией, а также массивная транслокация энтеральной микрофлоры во внутренней среде организма, портальная и системная бактериемия, глубокие нарушения гомеостаза вследствие потери жидкости, белков и электролитов в третье

пространство. Все эти изменения требуют адекватной коррекции, без чего невозможно рассчитывать на благоприятный исход оперативного лечения. Вместе с тем, существует много вариантов прорастания и сдавления тонкой и толстой кишки, в каждом из которых могут быть использованы различные тактические подходы и методы хирургического лечения.

Анализ операционных находок позволил выделить следующие клинико-анатомические варианты развития этого грозного осложнении:

I. Обтурационная непроходимость

1. Толстокишечная:

а) сдавление различных отделов толстой кишки без прорастания серозной оболочки;

б) обтурация тех же отделов с прорастанием кишечной стенки;

в) одновременное сдавление или прорастание двух и более отделов толстой кишки (например, слепая и сигмовидная, поперечноободочная и сигмовидная)

2. Тонкокишечная:

а) сдавление опухолью тонкой кишки без прорастания серозной оболочки;

б) сдавление опухолевым процессом и прорастание стенки тонкой кишки;

в) вовлечение в опухолевый процесс и сдавление нескольких близлежащих петель, образующих конгломерат без прорастания серозной оболочки;

г) вовлечение в опухолевый процесс и обтурация нескольких близлежащих петель образующих конгломерат с прорастанием кишечной стенки;

д) вовлечение в опухолевый процесс и сдавление нескольких петель на большом удалении друг от друга (например, начальный отдел тощей или область связки Трейтца в сочетании с подвздошной кишкой) без прорастания серозной оболочки;

е) вовлечение в опухолевый процесс и сдавление нескольких петель на большом удалении друг от друга с прорастанием кишечной стенки;

3. Смешанная:

а) сдавление опухолью тонкой и толстой кишки без прорастания серозы и других слоев;

б) одновременное прорастание стенки тонкой и толстой кишки с обтурацией просвета;

в) сдавление опухолью более одной петли тонкой или толстой кишки без прорастания серозной оболочки;

г) прорастание стенки тонкой и толстой кишки с вовлечением петель расположенных рядом и образующих кишечный конгломерат;

д) прорастание стенки тонкой и толстой кишки с вовлечением петель расположенных на значительном удалении друг от друга (например, подвздошная и начальный отдел тощей кишки);

П. Странгуляционная непроходимость:

1. Острая кишечная непроходимость в сочетании с прорастанием сосудов тонкой кишки.

2. Острая кишечная непроходимость в сочетании с прорастанием сосудов толстой кишки.

3. Острая кишечная непроходимость в сочетании с прорастанием сосудов толстой и тонкой кишки (часто а.НеосоНса).

4. Перекрут тонкой или толстой кишки в опухолевом конгломерате с нарушением регионарного кровотока.

Ш. Паралитическая непроходимость:

1. Обусловлена сдавлением нервных ганглиев брыжейки тонкой и толстой кишки.

В зависимости от принадлежности острой кишечной непроходимости обусловленной прогрессированием онкопроцесса к тому или иному разделу классификации выбирается адекватный хирургической ситуации метод оперативного вмешательства, а именно: 1.1.

а) удаление опухоли с выделением толстой кишки без резекции, возможно в сочетании с назоинтестинальной интубацией, интубацией толстой кишки;

б) в случае резектабильности процесса - операция Гартмана, левосторонняя или правосторонняя гемиколэктомия;

в) расширенная резекция левой половины и поперечноободочной кишки с наложением трансверзостомы;

правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеосигмоанастомоза. 1.2.

а) удаление опухоли с выделением тонкой кишки без резекции в сочетании с назоинтестинальной интубацией;

б) резекция тонкой кишки, назоинтестинальная интубация, местная иммунокоррекция и клексан-новокаиновая блокада, а при генерализации опухоли обходной энтеро-энтероанастомоз;

в) возможно выделение петель из опухолевого конгломерата без резекции с назоинтестинальной интубацией в сочетании с местной иммунотерапией;

г) удаление опухоли брюшной полости с резекцией значительного по протяженности участка кишки в пределах интактных тканей, назоинтестинальная интубация, местная иммунокоррекция и регионарная дезагрегационная терапия;

д) возможно выделение петель кишки с последующей назоитестинальной интубацией и регионарной иммунокоррекцией;

е) резекция двух участков тонкой кишки или тонкой и правой половины толстой кишки с опухолью может быть закончена дуоденоеюностомией в сочетании с энтероэнтеростомией; еюноеюностомией и еюноилеостомией; дуоденоеюностомией и илеотрансверзостомией. Назоинтестинальная интубация, регионарная иммунокоррекция и клексан-новокаиновая блокада обязательны.

1.3.

а) выделение тонкой и толстой кишки, назоинтестинальная интубация;

б) резекция тонкой кишки в сочетании с операцией Гартмана, право или левосторонней гемиколэктомией, назоинтестинальная интубация, иммунокоррекция и восстановление регионарной микроциркуляции;

в) возможно выделение тонкой и толстой кишки с назоинтестинальной интубацией и интубацией толстой кишки;

г) расширенная резекция тонкой кишки и операция Гартмана, расширенная резекция тонкой кишки и право или левосторонняя гемиколэктомия, расширенная резекция тонкой кишки и расширенная резекция толстой кишки с наложением илеосигмоанастомоза;

д) резекция не более двух участков тонкой кишки, а при обширных поражениях возможно использование толстокишечной вставки.

2.1. резекция тонкой кишки, назоинтестинальная интубация, клексан-новокаиновая блокада;

2.2. правосторонняя гемиколэкгомия, левосторонняя гемиколэктомия, операция Гартмана; назоинтестинальная интубация;

2.3. обширная резекция тонкой и толстой кишки, возможно с наложением еюносигмоанастомоза; назоинтестинальная интубация и регионарная иммунокоррекция.

Использование классификационно-тактических разработок позволило за счет рационального подхода к лечению этой тяжелой категории больных снизить послеоперационную летальность до 3,5 % и большинству из них (72,5%) продолжить лечение в отделениях химиотерапии и радиологии.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с острой кишечной непроходимостью состоит в том, что одновременно можно диагностировать и причину компрессионно-обтурационного синдрома, т.е. характер и распространенность опухолевого процесса в брюшной полости. Оптимальным для исследования является использование конвексных датчиков. Хороший результат дает также использование мультичастотных датчиков, позволяющих менять частоту сканирования в зависимости от локализации визуализируемого объекта. Ультразвуковая диагностика складывается из следующих компонентов: контуры образования, его эхогенность, наличие отдельных узлов, жидкостных участков и кальцинатов. Необходимо установить соотношение выявленного новообразования с магистральными сосудами, печенью, поджелудочной железой, органами таза, костными структурами. Практически невозможно выделить ультразвуковые признаки, присущие определенному гистологическому типу опухоли. Однако можно выделить характерные признаки (прямые и косвенные) для всех видов опухолей. Прямые признаки представлены в виде наличия объемного образования неоднородной структуры, неправильной формы с четкими и нечеткими контурами. В качестве косвенных признаков отмечается смещение паренхиматозных и полых

органов, смещение крупных сосудов, вовлечение в опухолевый процесс соседних анатомических структур.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет не только подтвердить факт наличия опухолевого процесса, но и оценить его распространенность, а также осуществить раннее выявление одного из самых тяжелых осложнений, что в свою очередь позволяет определить рациональную тактику лечения и улучшить его результат.

Иммунологические исследования проведены нами у 18 пациентов основной группы и у 12 из группы сравнения.

В зависимости от тяжести острой кишечной непроходимости и степени интоксикации на фоне опухолевого процесса существенно возрастали изменения в субпопуляциях лимфоцитов. Сам же необластический процесс сопровождался угнетением Т и В лимфоцитов. Как известно, изменения числа Т-лимфоцитов возможно на любой стадии роста злокачественной опухоли, более важно то, что быстрая отрицательная динамика может отражать активность данного процесса.

Таблица 1. Динамика основных показателей иммунного статуса

в основной групп.

Показатели Норма до операции После операции

Лейкоциты 7х10"л 16,7±2,3л 5,2±1,8х10ул

НСТ-тест 6-12% 34,5±3,1% 30,1±4,4%

Лимфоциты 19-40% 22,3±2.2% 41,6±2,3%

Т-лимфоциты 40-80% 32,8±2.2% 31,1±3,2%

В-лимфоциты 20-40% 22,3±3,7% 25,0±3,9%

А 0,7-3,5г/л 1,14±0.33г/л 1,06±0,45г/л

М 0.5-2,5г/л 0,98±0,6г/л 1,27±0,9г/л

в 7-18г/л 12,8±3,1г/л 15.3±3,3г/л

ЦИК 3% 0,035-0,043у.е. 0,115±0,4у.е. 0,189±0,14у.е.

Иммунологическое исследование включало в себя не только определение лейкоцитов, Т и В-лимфоцитов, но и исследование иммуноглобулинов (А, М, О). Динамика иммунного статуса в основной группе и группе сравнения отражена в таблицах 1, 2).

Таблица 2. Динамика основных показателей иммунного статуса в группе сравнения.

Показатели Норма до операции после операции

Лейкоциты от 4 до 7x10ул 15,9±1,8л 7,^2,9x10^

НСТ-тест 6-12% 37,1±4,1% 32,0±3,6%

Лимфоциты 19-40% 20,01±5.7% 23,1 ±5,8%

Т-лимфоциты 40-80% 33,8±3.3% 34,16±1,9%

В-лимфоциты 20-40% 23,1±4,2% 20,6±3,2%

А 0,7-3,5г/л 1,23±0,41г/л 1,08±0,62/л

М 0.5-2,5г/л 0,8±0,99г/л 1,11±0,83г/л

в 7-18г/л 15,2±3,9г/л 17.0±3,1г/л

ЦИК 3% 0,035-0,043у.е. 0,091±0,5у.е. 0,154±0,11у.е.

Основными причинами осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде являются нарушения микроциркуляции в стенках тонкой кишки и длительно поддерживающееся вследствие нарушений гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла воспаление в приводящем отделе тонкой кишки. В период с 3 по 7 сутки после устранения тонкокишечной непроходимости отмечается несоответствие гемомикроциркуляции в тканях приводящей петли тонкой кишки требованиям, предъявляемым уровнем обменных процессов, обеспечивающих репарацию после резекции некротически измененной петли и формирования энтеро-энтероанастомоза. Это чаще всего является причиной несостоятельности энтеро-энтероанастомоза именно в этом временном интервале. Вот почему оперативные вмешательства обязательно должны сопровождаться активной коррекцией изменения в гемомикроциркуляторном русле уже на операционном столе.

Для восстановления эффективного регионарного кровотока мы использовали методику введения 0,5% раствора новокаина в количестве 20-40 мл с растворенным и в них 20 мг клексана. Новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, ослабляет патологические рефлекторные реакции, снимает спазм периферических сосудов и улучшает микроциркуляцию. Он также уменьшает образование ацетилхолина и возбудимость периферических холинреактивных систем. Клексан в свою очередь препятствует агрегации тромбоцитов в

микроциркулятором русле и быстро восстанавливает регионарный кровоток, при этом он не влияет на фактор И/а свертывания и не нарушает процесс тромбообразования в крупных сосудах. Он быстро и практически полностью абсорбируется. Оценка состояния микрогемодинамики, микроциркуляции и жизнеспособности кишки проводилась по методике предложенной Шкатовым Д.А. (2002). После выполнения лапаротомии, выявления уровня непроходимости, характера патологии брюшной полости, в соответствии с тактикой дальнейшего вмешательства (резекция или обходной анастомоз) определяли участок кишки необходимый для формирования анастомоза, как приводящего, так и отводящего отделов и проводилась капилляроскопия брыжейки исследуемого объекта. Диаметр сосудов измерялся и записывался непосредственно в процессе исследования до проведения противоишемических мероприятий и после них.

Наряду с биомикроскопией у больных брались кусочки стенки кишки в этой зоне до и после наложения анастомоза. Микроскопическое исследование включало в себя окраску гематоксилин-эозином и ШИК реакцию по Мак-Манусу на гликоген и гликопротеиды.

При исследовании микроциркуляторного русла у 9 больных с помощью биомикроскопии до и после проведения клексан-новокаиновой блокады отмечено положительное влияние гемореологических препаратов заключавшееся в улучшении кровотока, наполнении запустевших артериол, активации кровотока в венулах, исчезновении тромбов и экстравазатов.

При проведении морфологических исследований наряду с гемомикроциркуляторными изменениями отмечались воспалительные явления в виде лейкоцитарной и нейрофильной инфильтрации и даже некроз эпителия желез. Проведение клексан новокаиновой блокады существенно снижает паравазальный отек, устраняет внутрисосудистые сладжи и снимает спазм артериальных сосудов, стаз и полнокровие венозного отдела, уменьшает проницаемость сосудов и увеличивает общую емкость микроциркуляторной единицы приходящейся на 1мм2 стенки кишки. При исследовании содержания гликогена с помощью шик реакции до и после

проведения клексан-новокаиновой блокады существенных изменений не выявлено.

В основную группу вошло 58 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства, направленные на восстановление проходимости по тонкой и толстой кишке. У 26 пациентов (44,8%) эти операции были паллиативными, у 14 (24,1%) - первичными циторедуктивными, у 5 (13,8%) можно было говорить о полном удалении опухолевого процесса.

Таблица 3, Распределение больных основной группы по ___возрасту и полу.__

Возраст (годы) Количество больных Итоги

Женщины Мужчины

Абс. значение % Абс. значение % Абс. значение %

До 30 - - - - - -

от 30 до 45 8 13,8 2 3,4 10 17,2

от 45 до 60 21 36,2 5 8,6 26 44,8

от 60 до 75 18 31,1 2 3,4 20 34,5

старше 75 1 1,7 1 1,7 2 3,4

Итого 48 82,9" 10 17,1 58 100

20 пациентов составили группу сравнения. У 15и пациентов выполнялись паллиативные вмешательства, у Зх - первичные циторедуктивные, и в 2 наблюдениях операция была радикальной. Состав основной группы и группы сравнения представлен в таблицах.

Таблица 4. Распределение больных группы сравнения по _1_возрасту и полу.__

Возраст Количество больных Итоги

(годы) Женщины Мужчины

Абс. % Абс. % Абс. %

значение значение значение

до 30 - - - - - -

от 30 до 45 1 5 1 5 2 10

от 45 до 60 9 45 2 10 11 55

от 60 до 75 5 25 1 5 5 30

старше 75 1 5 - - - 5

Итого 16 80 4 20 20 100

Как видно из представленных табл. 3 и 4, основную часть наблюдавшихся нами больных как в основной группе, так и в группе сравнения составили больные среднего возраста. Характер сопутствующей патологии был разнообразным. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Характер сопутствующей патологии

Характер патологии Количество больных

Основная группа (п=58) Группа сравнения (п=20)

Женщины (п=49) Мужчины (п=9) Женщины (п=16) Мужчины (п=4)

ИБС 18 4 6 2

Гипертоническая болезнь 27 8 10 4

Эмфизема и пневмосклероз 8 5 4 2

Митральный порок 1 - 1 -

Как видно из представленной таблицы наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями как в основной, так и в контрольной группе больных были гипертоническая болезнь и хроническая ишемическая болезнь сердца. Сопутствующие заболевания, безусловно, повышали риск оперативного вмешательства. Так у 25 пациентов (43,1%) риск операции оценивали как III - IV степени, а у 18 (31,3%) как I - II степени по Л.А. Дербиняну.

Первичная локализация опухолевого процесса вышедшего за пределы органа и вызвавшего острую кишечную непроходимость представлена в табл. 6 и 7. Как видно из таблиц, наиболее часто встречающимся источником распространенного опухолевого процесса, вызвавшего острую кишечную непроходимость, были рак тела матки и яичников. В то же время анализ этих данных показывает, что опухоль практически любой первичной локализации может стать причиной этого тяжелого осложнения, вероятность которого возрастает при сочетании онкопроцесса со спаечной болезнью после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Такое сочетание встретилось у 9-ти пациентов в основной и у 3-х в контрольной группах. Оно существенно

осложняет ход оперативного вмешательства и ухудшает прогноз заболевания. Весьма часто таким больным не удается полностью рассечь все спайки и выполнить назоинтестинальное дренирование, в связи с чем невозможно быстро обеспечить декомпрессию пищеварительного тракта. Наложение обходных анастомозов и удаление конгломерата петель кишечника, порой являются единственным выходом из сложившейся ситуации.

Таблица 6. Первичная локализация опухолевого процесса

в основной группе пациентов.

Локализация опухоли Женщины Мужчины

Абс. % Абс. %

значение значение

Рак желудка 1 1,7 3 5,17

Рак предстательной железы - - 1 1,7

Рак молочной железы 4 6,9 - -

Рак толстой кишки 3 5,17 2 3,4

Рак тела матки 9 15,5 - -

Рак яичников 25 43,1 - -

Внеорганная забрюшинная 6 10,3 2 3,4

опухоль

Локализация не установлена 1 1.7 1 1,7

Всего 49 84,6 9 15,4

Таблица 7. Первичная локализация опухолевого процесса

в группе сравнения.

Локализация опухоли Женщины Мужчины

Абс. % Абс. %

значение значение

Рак желудка 1 5 1 5

Рак молочной железы - - - -

Рак толстой кишки 1 5 1 5

Рак тела матки 5 25

Рак яичников 6 30

Внеорганные опухоли 2 10 1 5

Рак поджелудочной железы 1 5 1 5

Всего 16 80 4 20

Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных с острой кишечной непроходимостью при

распространенных опухолях брюшной полости отражена на рисунке 1.

Сутки наблюдения

Рисунок 1. Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью при распространенных опухолях брюшной полости.

Как видно из рис.1, в основной группе больных и в группе сравнения отмечено повышение ЛИИ по сравнению с нормой в первые сутки послеоперационного периода. Однако в течение 1-3 суток в основной группе отмечено быстрое снижение ЛИИ с 3,7±0,2 до 2,2±0,4, причем после 3-х суток отмечена полная нормализация этого показателя (р<0,05).

В группе сравнения также имелась тенденция к снижению ЛИИ с 3,8±0,1 до 3,3±0,5 на 1-3 сутки и с 3,3±0,5 до 2,7±0,3 после 3-х суток. Однако темп этого снижения был значительно ниже.

Таким образом, очевидно, что комплекс мер направленный на снятие интоксикации и стимуляцию возможностей собственного иммунитета приводит к более быстрой нормализации лейкоцитарной формулы крови.

Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости в основной группе проводилось по четко разработанным нами этапам, которые включали в себя: 1. выявления уровня и причины непроходимости;

2. декомпрессии пищеварительного тракта (назоинтестинальная интубация и интестинальный лаваж);

3. осушение и санация брюшной полости;

4. оценка состояния кишечника и его жизнеспособности;

5. определение распространенности онкопроцесса и возможности его радикального лечения;

6. решение вопроса об объеме операции (резекция, обходной анастомоз);

7. регионарную иммуностимуляцию и местную дезагрегантную терапию внутри брыжеечных инфузий;

8. все вмешательства на тонкой кишке проводили с использованием комбинированного (узлового и непрерывного) однорядного шва.

Основное отличие однорядного шва Машетука-Ламбера от двухрядного шва Альберта состоит в том, что идеально сохраняется кровоток сшиваемых тканях. Как известно, именно это является основой успешной консолидации. Такой вид шва практически не вызывает сужений анастомозов. Сформированный таким образом анастомоз обладает высокой механической прочностью за счет фиксации подслизистых слоев сшиваемых тканей.

Как известно, способность удерживать швы обусловлена исключительно свойствами подслизистого слоя. Даже при завязывании лигатуры, проведенной через все слои кишечной стенки в удержании швов принимает участие только подслизистый, а не серозно-мышечный слой. Это особенно важно при острой кишечной непроходимости, когда трофические изменения в стенке кишки очевидны.

Нами к известному шву Матешука-Ламбера добавлена модификация, которая состоит в том, что задняя губа сшивается непрерывным швом, а передняя отдельными узловыми швами (рис.2). Предлагаемая модификация существенно упрощает и ускоряет процесс наложения шва и не влияет на его биомеханические качества.

Наложение непрерывного однорядного шва на переднюю губу также возможно, но оно таит в себе некоторые опасности, такие как недостаточное натяжение или прорезывание одного из

вколов, что может привести к недостаточности всей передней линии шва.

I,

Рисунок 2. Комбинированный однородный шов: 1 - задняя гу6а; 2-передняя губа; а - слизистая оболочка; б - нодслнзнстый слой; в - мышечная оболочка; г - серозная оболочка.

Анализируя результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью при распространенном онкопроцессе за период 2001-2006 гг., мы использовали разработанную нами классификацию, в соответствии с которой были выполнены различные оперативные вмешательства. Данные представлены в табл. 8.

Как видно из таблицы, наиболее часто выполняемая операция как в основной (44,8%), так и в контрольной группе (35%) - это наложение обходного энгеро-энтероанастомоза ввиду невозможности выделения кишки из опухолевого процесса без реального риска для жизни больного, либо по причинам невозможности выполнения даже циторедуктивного вмешательства (сращение опухоли с крупными сосудами, мочеточниками и т.д.). Вместе с тем выполнение паллиативного вмешательства в ряде случаев не является последним этапом лечения больного, поскольку, получив результаты

гистологического заключения, решается вопрос о проведении адъювантной химиотерапии. Изучение отдельных результатов лечения показало, что 11 пациентов из 26 (42%) прожили более года, что является хорошим показателем для категории больных со столь распространенным опухолевым процессом.

Таблица 8. Характер оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с острой кишечной непроходимостью при распространенных опухолях брюшной полости.

Классификационный номер Характер операции Количество пациентов

Основная (п=58) Контрольная (п=20)

Абс. число % Абс. число %

1.1.а Удаление опухоли с выделением толстой кишки без резекции 1 1,72 1 5

1.1.6 Операция Гартмана или сигмостомия, или трансверзостомия 6 10,34 3 15

1.1.6 Правосторонняя гемиколэктомия 4 6,9 2 10

1.1.В Правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, или сигмостомия 2 3,44

1.2.а.д. Удаление опухоли с выделением тонкой кишки без резекции 1 1,72 2 10

1.2.6 Резекция участка тонкой кишки с опухолью 4 6,9 2 10

1.2.6.В. Обходной энтеро-энтероанастомоз 26 44,82 7 35

1.2.г. Расширенная резекция тонкой кишки с опухолью 3 5,17 - -

1.2.е. Дуоденоеюностомия, еюноилеостомия 1 1,72 1 5

1.3.а. Выделение тонкой и толстой кишки 2 3,44 1 5

1.3.6. Резекция тонкой кишки в сочетании с операцией Гартмана 3 5,17 1 5 .

И 1.3 Резекция тонкой кишки и правосторонняя гемиколэктомия 3 5,17 - -

III. 1 Назоинтестинальная интубация 1 1,72 - -

III. 2 Эксплоративная лапаротомия 1 1,72 - -

Итого 58 100 20 100

Следует отметить, что обходной анастомоз в сочетании с адъювантной химиотерапией дает порой значительно лучший результат, чем попытки во чтобы-то ни стало удалить инвазивно растущую опухоль, которые нередко заканчиваются тяжелыми осложнениями во время операции (массивным кровотечением, пересечением мочеточника и др.). Эти осложнения нередко приводят к гибели больных на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде. Тщательное предоперационное обследование, изящная инструментальная препаровка и хорошее знание анатомии позволяют уменьшить риск подобных осложнений. Операция Гартмана, трансверзостомия и сигмостомия объединены нами в одну группу, поскольку при этих вмешательствах не требовалось наложение анастомозов, но назоинтеетинальная интубация, кишечный лаваж, регионарная иммуностимуляция и клсксан-новокаиновые блокады им выполнялись. Этот же алгоритм действия соблюдался нами в тех случаях, когда удалось выделить тонкую и толстую кишку из опухолевого процесса, не вскрывая ее просвета или ограничившись клиновидной резекцией.

Активное использование рентгеноконтрастных методов, ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии привело к тому, что правильный диагноз, а, следовательно, и показания к операции ставились в основной группе раньше, чем в контрольной, о чем свидетельствуют сроки операции от момента поступления, или выявление первых признаков нового заболевания. Данные представлены на диаграмме I.

и

ДО 6 час. 6-12 час 12-24 час. 24-48 час

Диаграмма 1. Сроки выполнения операции у больных с острой

кишечной непроходимостью при распространенных опухолях брюшной полости

Как видно из диаграммы в основной группе не бы больных, оперированных позже 24 часов. Операц выполнялись в оптимальные сроки до 6-ти часов и от 6-ти до 1 ти часов после проведения предоперационной подготовки дообследования. В то время как в группе сравнения больш число операций выполнено в сроки от 12 до 48 часов.

Ранняя диагностика и увеличение числа лиц оперированн: при так называемой локальной стадии кишечной непроходимое привели к тому, что число больных оперированных на фо разлитого перитонит уменьшилось. Так в основной группе перитонитом на фоне непроходимости оперировали только 4 пациентов (6,9%), а в группе сравнения - 5 (25%), т.е. в 3,5 рг больше,

Ранняя диагностика и сокращение сроков с момен госпитализации до оперативного вмешательства, а главн использование комплекса предложенных нами лечебн] воздействий, привели к уменьшению числа послеоперационш осложнений. Анализ послеоперационных осложнений у больн] с острой кишечной непроходимостью при распространена опухолях брюшной полости представлен в диаграмме 2.

ТЭЛА

абсцессы брюшной полости эвентрация нагноение операционной раны несостоятельность анастомозов

□ контрО) ■ основн

%

Диаграмма 2. Анализ послеоперационных осложнений в основной группе и группе сравнения.

Таким образом, в группе сравнения послеоперационш осложнения встречаются почти в 10 раз чаще, чем в основнс Обращает на себя внимание высокий процент несостоятельное

анастомоза, составляющий 25% и послеоперационных абсцессов брюшной полости (10%), что, как известно, тоже может быть следствием расхождения швов. Эвентрация, как осложнение оперативного вмешательства в определенной степени объяснима, так как она имела место при сочетании патологического процесса с асцит-перитонитом. Летальность в основной группе составила 3,4%, а в контрольной - 30%. В диаграмме 3 представлен анализ летальности при острой кишечной непроходимости на фоне распространенных опухолей брюшной ПОЛОСТИ.

ТЭЛА

раковая квкв ксиян интоксикация

збздесс брюшной полости

нес остоятв льность анастомоза

~п

□ контрольная основная

Диаграмма 3. Анализ легальности при острой кишечной

непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости в основной группе и группе сравнения.

При анализе летальности обращают на себя два обстоятельства:

1) Несостоятельность швов анастомоза при острой кишечной непроходимости на фоне распространенных опухолей брюшной полости является фатальным осложнением. Ни повторные ушивания, ни резекции не приводят к успеху. Справиться с интоксикацией, обусловленной одновременно различим перитонитом и распространенным онкопроцессом, не удалось ни одному пациенту.

2) Подавляющее большинство патентов перенесших операцию и не имевших послеоперационных осложнений выжили и получили шанс на дальнейшее лечение.

Таким образом, результаты лечения больных в основной группе, ориентируясь на показатели частоты послеоперационных осложнений и летальность, оказались значительно лучше, чем в группе сравнения, что свидетельствует об эффективности предлагаемого комплекса профилактических мероприятий направленных на стимуляцию регионарного иммунитета, восстановление гемомикроциркуляции и улучшение биомеханических свойств анастомоза.

Выводы.

1. Классификация острой кишечной непроходимости, разработанная на основе анатомических вариантов распространения онкопроцесса, позволяет выбирать наиболее эффективный вариант хирургического вмешательства, обеспечивая тем самым рациональный подход к лечению в каждом конкретном случае.

2. Комплекс диагностических исследований, включающий в себя ренгенографию, УЗИ и компьютерную томографию позволяет выявить острую кишечную непроходимость на ранних стадиях в фазе кишечной гипертензии, определять ее уровень (высокая / низкая) и характер основного патологического процесса.

3. Использованные в работе методы интраоперационной коррекции иммунитета и микрогемоциркуляции путем местного введения Т-активина и клексан-новокаиновых блокад позволили улучшить репаративные свойства сшиваемых кишечных стенок и свести к минимуму риск несостоятельности анастомоза (0% в основной группе и 25 % в группе сравнения).

4. Поскольку, безопасность оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости определяется в том числе неспецифической воспалительной реакцией слизистой и подслизистого слоя, а также биомеханическими свойствами анастомозируемых поверхностей, улучшению результатов лечения способствует активное применение назоинтестинальной интубации и энтеросорбции, а также

формирование межкишечного анастомоза с использованием однорядного комбинированного шва.

5. Внедрение в практику сочетания эффективных методов ранней диагностики и комплекса патогенетически обоснованных мер, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшило летальность с 30 до 3,4 %, открыло тем самым перспективу проведения других методов противоопухолевого лечения.

Практические рекомендации.

1. У больных, поступающих с клинической картиной острой кишечной непроходимости при распространенных опухолях брюшной полости, экстренное обследование должно быть комплексным и включать в себя рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, что позволяет быстро поставить диагноз, а также определить уровень обструкции (высокая/низкая) и уточнить характер онкологического заболевания и объем поражения брюшной полости.

2. Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости, должно состоять из ряда последовательных действий. После вхождения в брюшную полость широким лапаратомным разрезом, в ряде случаев с иссечением старого послеоперационного рубца, определяется уровень обструкции, проводится назоинтестинальная интубация, кишечный лаваж и санация брюшной полости для скорейшей элиминации основных компонентов эндотоксикоза и предупреждения эндотоксического шока. Только после этого можно выполнять тщательную ревизию брюшной полости для выявления первичного онкопроцесса и характера его распространения на тонкую и толстую кишку в соответствии с предложенной нами классификацией.

3. Перед любыми манипуляциями на тонкой и толстой кишке при острой кишечной непроходимости, обусловленной

распространенными опухолями брюшной полости, необходимо выполнять клексан-новокаиновую блокаду брыжейки, а непосредственно перед наложением анастомоза вводить в сосудистую зону, предлежащую к области сшиваемых тканей Т-активин.

4. При наложении анастомоза в условиях данной патологии, как в случаях резекции тонкой кишки, так и при выполнении обходных вариантов операций, целесообразно использовать комбинированный однорядный шов синтетической рассасывающейся нитью.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Попов Ю.П., Еремеев В.А., Скопин М.С., Хасан А.Ш. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем. // Хирургия, №1, Изд-во: Медиа Сфера. М. 2006, с. 49-52.

2. Попов Ю.П., Саранцев А.Н., Хасан А., Денисова H.H., Никитин A.B., Ермакова B.C. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости на фоне распространенного онкопроцесса брюшной полости. // Актуальные вопросы практической медицины / Сборник научных трудов. Выпуск VI. М. 2005, с. 97-100.

3. Попов Ю.П., Уртаев Б.М., Полсачев В.И., Саранцев А.Н., Скопинцев В.Б., Ермакова B.C. Хасан А., Никитин A.B., Словоходов Е.К. Особенности лечения острой кишечной непроходимости у больных с распространенным опухолевым процессом брюшной полости. // Актуальные вопросы практической медицины / Сборник научных трудов. Выпуск VI. М. 2005, с. 101-104.

4. Уртаев Б.М., Полсачев В.И., Попов Ю.П., Черняев С.В., Скопинцев В.Б., Ермакова B.C., Хасан А., Словоходов Е.К. Оценка жизнеспособности кишечника при острой ишемии. // Актуальные вопросы практической медицины / Сборник научных трудов. Выпуск VI. М. 2005, с. 157-159.

5. Полсачев В.И., Романов К.С., Хасан А.Ш., Зангиева Ф.А., Зыков А.Е. Возможности флюоресцентной диагностики предрака, раннего рака эндометрия.// Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник трудов научной конференции. М. 2005, с. 116-117.

6. Попов Ю.П., Саранцев А.Н., Хасан А.Ш., Сидоренко Е.В., Лечение острой кишечной непроходимости у больных с распространенным опухолевым процессом брюшной полости. // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник трудов научной конференции. М. 2005, с. 125-126.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,9 Тираж Ш экз. Заказ № 2 - ш ?

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Злокачественные опухоли толстой кишки полностью обтурнрующие просвет встречаются очень часто и в структуре этиологических факторов острой кишечной непроходимости, стоят и одном ряду с такой распространенной патологией как спаечная болезнь брюшной полости.

Нередко причиной нарушений кишечной проходимое™ могу стать злокачественные процессы, исходящие из других органов брюшной полости при значительной распространенности или генерализации процесса, н частности при опухолях женских половых органов. Хирургическая тактика в этих случаях имеет спои отличительные особенности (Симонов Н.И, 1999). Это связано с хорошими перспективами адъювэнтной химно- и лучевой терапии, поскольку при ликвидации кишечной непроходимости и максимальном удалении опухолевых очагов, даже при наличии отдаленных метастазов удается достигнуть улучшения качества жизни и десятилетней выживаемости у !0% пациентов (Двойрин В.В., 1996; Нечаева И.Д., 1987),

Наиболее сложная ситуация складывается в тех случаях когда просвет кишки полностью обтурируется и развивается картина завершенной кишечной непроходимости. При этом к имеющейся интоксикации и истощению, связанному с основным процессом, присоединяются нарушения защитной барьерной функции тонкой кишки, массивная транслокация энтеральной микрофлоры во внутренней среде организма, портальная и системная бактериемия и токсемия, глубокие нарушения гомеостаза вследствие потери жидкости, белков и электролитов в третье пространство (Белим Б.М., 2000: Васильев И.Г., 2000; Гринев М.Б. и др., 1992; Ерюхин И.А., 1995; Жндовннов Г.И. и др., 2000; Петров В.П., 1989; Савельев B.C. и др., 1993; Ярема И В, н др., 1997; Deitsch Е.А., 1994),

Трудности диагностики обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной давлением и прорастанием опухолевого процесса в кишку извне, связаны с достаточно медленным развитием заболевания, а порок искаженной клинической картиной на фоне тяжелого основного онкопроцесса, Это приводит к тому, что больные оперируются в поздние сроки в фазе бактерио- и токсемии, пшоволемнн, а в ряде случаев и на фоне эндотоксического шока. Если при острой тонкокишечной непроходимости, обусловленной спаечной болезнью летальность достигает 8,7 - 12% (Брискин Б,С., 1999; Попов Ю.П. и др., 2005), то при сочетании обтурационной непроходимое л! н злокачественного онкопроцесса брюшной полости она может возрастать до 20 % и выше (Симонов Н.Н, и др., 1999).

В доступной нам литературе мы не нашли описания особенностей клинической картины острой тонкокншечной непроходимости на фоне распространенного онкологического процесса, нет классификации клинических и морфологических вариантов течения заболевания, нет четких формулировок тактики лечения острой хирургической патологии с учетом опухолевой интоксикации, истощения и иммуноднфнцита. Хирургическое вмешательство у этой категории больных также имеет свои особенности, как с точки зрения выбора наиболее аффективного и безопасного варианта операции, так н с позиции быстрого восстановления нормального кровотока и структуры кишечной стенки.

Актуальность н необходимость дальнейшей разработки этой проблемы очевидны» что послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования;

Улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной обтурацией при распространенных опухолях брюшной полости.

Задачи:

1. Разработать классификацию острой кишечной непроходимости при распространенных опухолях брюшной полости, основанную на анатомических вариантах распространения онкопроцесса.

2. Определить диагностические критерии раннего обнаружения острой кишечной непроходимости этой этиологии на основании изучения клинических, рентгенологических, сонографическнх данных, а также данных компьютерной томографии.

3. Уточнить характер морфологических, мнкроинркуляторных и иммунных изменений при острой обтурацнонной непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости и разработать методы их коррекции.

4. Определить возможные механизмы повышения эффективности и безопасности оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости данной этиологии.

5. Оценить результаты предложенных в работе методов диагностики и лечения с учетом сроков пребывания & стационаре, частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана классификация анатомических вариантов обтурационной непроходимости опухолевого генеза, позволяющая избрать более выгодный вариант оперативного вмешательства (обходной анастомоз, первичная цнторедуктнвная млн радикальная операция).

Определен комплекс диагностических критериев, позволяющий выявлять острую кишечную непроходимость как осложнение опухолевого процесса брюшной полости на ранних стадиях и начать адекватное лечение, не допуская необратимых изменений в стенки кишки и тяжелой экзогенной интоксикации,

Разработана рациональная тактика лечебных мероприятий при острой кишечной непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым процессом брюшной полости, включающая в себя подготовительный этап, в течение которого проводятся мероприятия, направленные на улучшение мнкроцнркуляцнн кишечной стенки и наложение комбинированного однорядного шва, сохраняющего хороший кровоток в сшиваемых тканях.

Практический значимость работы.

Доказано, что использование новой классификации, основанной па анатомических взаимоотношениях опухолевого процесса и характера обтурации кишки, позволяет выбрать оптимальный вариант оперативного лечения и существенно улучшить его результаты.

Определен алгоритм лечебных воздействий, учитывающий уровень экзогенной интоксикации, а также нарушения мнкроцнркуляцнн и иммунодефицита.

Разработана методика подготовки стенки кишки к наложению анастомоза, включающая в себя декомпрессию и удаление химуса, а также восстановление микроциркуляиии и регионарного иммунитета, позволяющая повысить безопасность оперативного вмешательства и снизить количество послеоперационных осложнен ий.

Основные положения, выносимые на защиту.

Разработанная в клинике классификация острой обтурационной кишечной непроходимости, возникшей вследствие прорастания опухолевого процесса в брюшную полость, основана на анатомических вариантах развития заболевания и позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства.

Морфологические изменения в стенке кишки, обтурнрованнон опухолью, проходят эволюцию от стадии острого воспалительно-дистрофического поражения клеток слизистого слоя приводящих отделов до очаговых тканевых некрозов кишечной стенки. Эти изменения идут параллельно с метаболическими нарушениями и определяют степень эндогенной интоксикации.

Ранняя диагностика острой кишечной непроходимости опухолевого генеза возможна только с использован ним комплексного обследования (сонографня, обзорная рентгенография и проба Шварпа, компьютерная томография). Они позволяют выявлять патологию на стадии кишечной гнпертснэнИг когда метаболические нарушения и морфологические изменения стенки кишки находятся в стадии субкомпенсации.

Для улучшения результатов хирургического лечения перед формированием межкишечного анастомоза необходим подготовительный этап, для чего выполняется декомпрессия пищеварительного тракта путем начоннтостинальной интубации, а в брыжейку кишки вводятся препараты, улучшающие микроциркуляцию н регионарный иммунитет.

Внедрение результатов работы и практику.

Полученные результаты исследования по диагностике н хирургическому лечению острой обтурашюнной кишечной непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым процессом брюшной полости, нашли широкое применение в хирургических отделениях городских клинических больниц № 33, 40, а также в больнице "Центросоюза" г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии и кафслре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы.

Результаты исследования н основные положения работы доложены на; 1, XXIV юбилейной итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002), 2. Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005), 3. Научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы Центросоюза РФ (Москва, 2006).

Публикации tto материалам диссертации.

Опубликовано б научных работ по материалам, представленной к защите диссертации,

Объем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 271 отечественных и 57 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 131 страницах машинописи, иллюстрирован 10 рисунками, 8 таблицами и 3 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Классификация острой кишечной непроходимости, разработанная на основе анатомических вариантов распространения онкопроцесса, позволяет выбирать наиболее эффективный вариант хирургического вмешательства, обеспечивая тем самым рациональный подход к лечению в каждом конкретном случае.

2. Комплекс диагностических исследований, включающий в себя ренгенографню, УЗИ н компьютерную томографию позволяет выявить острую кишечную непроходимость на ранних стадиях н фазе кишечной гнпертензнн, определять ее уровень (высокая / низкая) и характер основного патологического процесса.

3. Использованные в работе методы интраоперацнонной коррекции иммунитета и микрогемоцнркуляиин путем местного введения Т-активина и клексан-новокаиновых блокад позволили улучшить рспаратнвные свойства сшиваемых кишечных стенок и свести к минимуму риск несостоятельности анастомоза (0% в основной группе и 25 % в группе сравнения).

4. Поскольку, безопасность оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости определяется в том числе неспецифической воспалительной реакцией слизистой и подслизистого слоя, а также биомеханическими свойствами анастомознрусмых поверхностей, улучшению результатов лечения способствует активное применение назоинтесгинальной интубации н знтсросорбцни, а также формирование межкншечного анастомоза с использованием однорядного комбинированного шва.

5, Внедрение в практику сочетания эффективных методов ранней диагностики и комплекса патогенетически обоснованных мер, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшило летальность с 30 до 3,4 %, открыло тем самым перспективу применения других методов противоопухолевого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, У больных, поступающих с клинической картиной острой кишечной непроходимости при распространенных опухолях брюшной полости, экстренное обследование должно быть комплексным и включать в себя рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, что позволяет быстро поставить диагноз, а также определить уровень обструкции (высокая/низкая) и уточнить характер онкологического заболевания и объем поражения брюшной полости.

2. Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости, должно состоять из ряда последовательных действий. После вхождения в брюшную полость широким лапаратомным разрезом, в ряде случаев с иссечением старого послеоперационного рубца, определяется уровень обструкции, проводится иазоннтестннальная ннтубацня, кишечный лаваж и санация брюшной полости для скорейшей элиминации основных компонентов эндотокенкоза » предупреждения эндотокенчеекого шока. Только после этого можно выполнять тщательную ревшию брюшной полости для выявления первичного онконроцееса и характера его распространения на тонкую и толстую кишку в соответствии с предложенной нами классификацией.

3, Перед любыми манипуляциями на тонкой н толстой кишке при острой кншечной непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости, необходимо выполнять клексан-новокаиновую блокаду брыжейки, а непосредственно перед наложением анастомоза вводить в сосудистую зону, предлежащую к обласги сшиваемых тканей Т-активин.

4, При наложении анастомоза в условиях данной патологии, как в случаях резекции тонкой кишки, так и при выполнении обходных вариантов операций, целесообразно использовать комбинированный однорядный шов синтетической рассасывающейся нитью.