Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого панкреатита

На правах рукописи

КЕДРОВСКИЙ Александр Андреевич

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 1996

Работа выполнена в Курском государственном мсднщшском университете

Научи Ы11 руководитель:

— доктор медицинских наук,

профессор,

засл. деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук.

профессор

— до к юр медицинских наук.

член-корр МАИ и ЛНН, профессор

Ведущее учрежде:п;-::

Москокская государственная медицинская • академия ну.. И М. Сеченова

З;1 щи Г'1 состоится « 1996 г. в час, на зассда-

нп!: диссертационного Совета Л. 084.62.02 при Воронежской госу-цире" веннл-л медицинской академии им. И. Н. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан «___»___1996 г.

В. Д. Затолокнн

П. И. Толстых

А Д. Мясников

Ученый секретарь диссертационного Совета д. м. и., профессор

А. Ф. Неретии г

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Острый панкреатит остается одной из важнейших проблем экстренной хирургии. За последние несколько десятков лет панкреатит вышел на третье место среди острых заболеваний брюшной полости после аппендицита и холецистита (В. С. Савельев и со-авт., 1983, G. Turra et al., 1988 и др. ), причем имеет место тенденция к увеличению удельного веса деструктивных форм (В. И. Филин, 1982). Летальность при этом тяжелом заболевании достигает, по данным ряда авторов, 28—82% (С. А. Шалимов и соавт., 1990).

В вопросах этиологии и патогенеза острого панкреатита остается много нерешенных вопросов. Большинство авторов считает данное заболевание полиэтиологическим (А. А. Шелагуров, 1967; В. С. Савельев и соавт., 1983). Основное значение в патогенезе острого панкреатита имеет внутриорганная активация липолитической и протеоли-тической систем ферментов. Любая причина, вызывающая повреждение паренхимы поджелудочной железы, может привести к активации «агрессивных» ферментов в самой железе и развитию острого панкреатита.

Самой сложной проблемой этой тяжелой патологии продолжает оставаться его лечение. Основой его является консервативная терапия, которая в необходимых случаях может сочетаться как с органосохраняющими, так и радикальными хирургическими вмешательствами (В. С. Савельев и соавт., 1983; С. А. Шалимов и соавт., 1990).

Комплексное лечение при остром панкреатите направлено в основном на:

1. Купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и панкреатического перитонита;

2. Предупреждение и лечение синдрома панкреатоген-ной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ;

з

3. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений (Ю. В. Огнев, 1984).

Применение ингибиторов протеаз является основой комплексного лечения острого панкреатита (контрикал, трасилол, цалол, зимофрен, пантрипин и др. ). Также способностью угнетать активность трипсина, калликреина, плазмина обладает эпсилон-аминокапроновая кислота (Э-АКК) (Л. О. Затикян, 1957; V. Р. Копйпеп, 1971). Однако, применение ингибиторов протеаз не решило всех проблем терапии острого панкреатита.

В комплексном лечении острого панкреатита широко применяются различные физические факторы: грязевые процедуры, УВЧ, индуктотермия, микроволны (Я. С. Циммерман, 1968). Использование физиотерапии, в частности постоянного (гальванического) тока, в комплексной терапии острого панкреатита не нашло должного отражения в литературе. Лишь в единичных публикациях (Б. О. Миль-нов и соавт., 1988; С. С. Федоряк, 1990; А. В. Алексеенко и соавт., 1990, 1991) описаны некоторые вопросы данного метода лечения. Остается совершенно не изученной методика гальванизации поджелудочной железы, влияние постоянного тока на секрецию в зависимости от его плотности, изменение активности тех или иных препаратов под воздействием постоянного тока и другие.

Наибольшее распространение в клинической практике получил метод внутриполостного электрофореза, особенно в офтальмологии и отолярингологии. Эффект внутриполостного электрофореза достигается путем введения лекарственных веществ в естественные полости организма с последующим воздействием на него электрическим полем постоянного тока. Другой вариант внутриполостного электрофореза осуществляется путем введения одного электрода непосредственно в полость, заполненную лекарственными веществами. При этом электрод с противоположной полярностью располагается на поверхности тела,

но таким образом, чтобы силовые линии максимально пронизывали очаг поражения. Эта методика широко используется в гинекологии и урологии при лечении преимущественно хронических воспалительных процессов.

Выдвинутая В. С. Савельевым и соавт. в 1983 году новая патобиохимическая теория патогенеза острого панкреатита принципиально по-новому объясняет механизм развития аутодигестивного процесса в поджелудочной железе. Из данной теории вытекает, что ведущее место в развитии данного заболевания принадлежит фосфолипазе А и липазе, которые выделяются ацинарными клетками в активном состоянии. Авторы представляют этот процесс как две тесно связанные «каскадно» и циклически протекающие патобиохимические и морфофункциональные реакции.

Липаза поджелудочной железы не действует на неповрежденную клетку. Фактором, повреждающим клеточные мембраны и способствующим проникновению в клетку липазы, является фосфолипаза А (М. S. Anderson et al., 1968). Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демаркационная воспалительная реакция, обусловленная наличием гистамина, серотонина, калликреина и других биологически активных веществ (В. С. Савельев и соавт., 1983). Прекращение процесса на данном этапе ведет к жировому панкреонекрозу. Второй патобиохимический «каскад» возможен из-за накопления липазы в панкреоцитах. Она гидролизует липиды, и происходит внутриклеточное накопление жирных кислот, при этом pH клетки сдвигается до 3,5—4,5, что в свою очередь ведет к трансформации внутриклеточного трипсиногена в трипсин (Е. Werle et al., 1968), который вызывает дальнейшее развитие панкреатита. Схематически развитие аутокаталитического ферментативного процесса в железе можно представить следующим образом: этиологический фактор-> фосфалипа-

за А-> образование лизолецитина-> липаза-> расщепление триглицеридов-> накопление жирных кислот

внутри ацинарных клеток-> ацидоз-> активация трип-

синогена-> трипсин-> активация других ферментов.

Существенным моментом патобиохимического механизма аутодигестивного процесса в поджелудочной железе является активирующее влияние ионов кальция на многие ферментативные процессы в развитии панкреатита. Известно, что Са2+ стимулирует экзогенную деятельность поджелудочной железы и способствует активации ферментов непосредственно в поджелудочной железе (G. Haberback et al., 1960; M. Wance et al., 1976; M. Singh et al.,1978; T. Kanno et al., 1979), а его содержание в ней при остром панкреатите может повышаться в 7—12 раз (Г. Н. Акжиги-тов, 1974). Это оправдывает применение в комплексном лечении острого панкреатита известных ингибиторов фос-фолипазы А и поиск новых, которые способны остановить ферментативные реакции в начальной стадии заболевания. Экспериментальными и клиническими исследованиями (А. Г. Крючок, 1984; А. Н. Желтиков, 1987; В. Д. Затолокин и соавт., 1988) доказано, что применение ингибиторов фосфолипазы А в терапии острого панкреатита имело более выраженный эффект, чем от применения ингибиторов протеаз.

В литературе отсутствуют данные о комплексном применении ингибиторов фосфолипазы А, липазы и протеаз с препаратами, угнетающими активирующее влияние катионов кальция, вводимых внутриполостным электрофорезом, в условиях развития аутодигестивного процесса в поджелудочной железе.

В проблеме лечения острого панкреатита, далекой от своего окончательного решения, необходим поиск и разработка новых патогенетически обоснованных методов терапии этого тяжелого заболевания.

Цель и задачи исследования. Целью работы является изучение возможности и эффективности лечебного действия контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты

(Э-АКК), трилона Б и их комплексного применения внут-риполостным электрофорезом при остром деструктивном экспериментальном панкреатите.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. В эксперименте на животных проследить течение моделируемого острого панкреатита, исследовать его мор-фодинамику, биохимические сдвиги в крови и летальность.

2. Исследовать течение, морфологические и биохимические изменения у животных с острым экспериментальным панкреатитом (ОЭП).

3. Исследовать течение, морфологические и биохимические изменения у животных с ОЭП при внутриполост-ном электрофорезе контрикала, Э-АКК, трилона Б и их комплексном применении.

4. Сравнить эффективность лечения ОЭП внутрипо-лостным электрофорезом контрикала, Э-АКК, трилона Б и их комплексного введения.

Научная новизна

Проведенные экспериментальные исследования позволили предложить новый способ введения антиферментных препаратов в условиях острого экспериментального панкреатита. Впервые изучено в сравнительном аспекте антиферментное действие контрикала, Э-АКК, трилона Б при их введении внутриполостным электрофорезом.

Практическая ценность

Разработан в эксперименте способ введения антиферментных препаратов при ОЭП. Дальнейшие исследования в данном направлении позволят внедрить в клиническую практику эффективный метод лечения острого панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воздействие постоянного электрического тока на поджелудочную железу в условиях ОЭП ведет к снижению выраженности воспалительного процесса.

2. Активность антиферментных препаратов повышается при введении их с помощью внутриполостного электрофореза.

3. Комплексное введение методом электрофореза три-лона Б, контрикала, Э-АКК позволяет значительно улучшить результаты лечения ОЭП.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1992), заседании научно-практического общества хирургов (Курск, 1993), совместном заседании кафедр общей хирургии, патологической анатомии и оперативной хирургии Курского государственного медицинского университета (Курск, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, подана заявка на изобретение.

Реализация работы

Выводы и практические результаты настоящей работы применяются в научно-исследовательской работе ЦНИЛ и кафедры общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы

Работа изложена на 117 стр. машинописного текста, содержит 9 таблиц и 24 рисунка. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 130 источников отечественной и 71 зарубежной литературы.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Экспериментальное исследование выполнено на 82 беспородных собаках обоего пола весом от 8 до 25 кг. Моделирование острого панкреатита проводилось по методике, разработанной на кафедре общей хирургии КГМУ (А. С. № 1628074, 1988). Сущность его заключается в инъекционной инфильтрации поджелудочной железы смесью желчи и трипсина. Инфильтрацию проводили вдоль тела поджелудочной железы и клювовидного отростка. Применение данной методики позволило более точно дозировать количество желчи и трипсина. Смесь для моделирования острого панкреатита у собак готовилась из расчета 0,25 мг кристаллического трипсина фирмы «Спофа» на 1 кг массы животного, растворенного в 0,002 М растворе соляной кислоты (0,25 мг трипсина в 0,25 мл соляной кислоты). Полученный раствор ощелачивали мединалово-вероналовым буфером (рН 8,6), разведенным в 2 раза дистиллированной водой, при этом рН раствора доводилась до 7,8 и смешивали его с равным объемом желчи собак, полученной накануне. Смесь инкубировали 24 ч в термостате при 37°С (В. Г. Владимиров, В. И. Сергиенко, 1986).

Эксперименты выполнялись в следующей последовательности. После премедикации производили забор крови у животных до операции путем пункции подкожной вены конечности, затем вводили животных в наркоз", обрабатывали операционное поле и выполняли верхне-срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости производили пункцию желчного пузыря с целью забора желчи для приготовления смеси с трипсином.

В рану выводили двенадцатиперстную кишку с поджелудочной железой. В паренхиму железы вводили желчь-трипсиновую смесь с целью индуцирования панкреатита, а после этого к двенадцатиперстной кишке в контакте с

поджелудочной железой фиксировали серебряный электрод с катетером и накопителем (губкой) для проведения электрофореза. Второй конец катетера с электродом выводили на спину собаке и подключали к аппарату «Поток-1» для гальванизации и электрофореза. Затем производили венесекцию подкожной вены задней конечности, которую катетеризировали хлорвиниловым катетером, последний использовали для внутривенного введения раствора Рингера-Локка во время операции и для забора крови в первые 2—3 суток после операции.

Животные в соответствии с задачами были разделены на 6 серий (таблица). В первой серии экспериментов на 10 животных изучались морфологические и биохимические изменения, происходящие в условиях острого экспериментального панкреатита.

Во второй серии экспериментальных исследований (15 собак) определялась эффективность воздействия постоянного электрического тока на воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В третьей, четвертой, пятой сериях опытов изучался лечебный эффект внутриполостного электрофореза кон-трикала, Э-АКК, трилона Б соответственно.

В шестой серии экспериментов мы изучали течение ОЭП при лечении его комплексным введением трилона Б, контрикала, Э-АКК, внутриполостным электрофорезом.

В процессе наблюдения за подопытными животными контролировали их общее состояние, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, физиологические отправления. Для изучения динамики ферментативной активности сыворотки крови животных проводились биохимические исследования, для оценки морфофункциональных изменений в поджелудочной железе и других органах — гистологические исследования на различных сроках.

№ серии Задачи исследования Кол-во животных Выживаемость

1. Моделирование острого экспериментального панкреатита (ОЭП) (контрольная серия) 10 0(0%)

2. Выяснение эффективности воздействия постоянного электрического тока на поджелудочную железу в условиях ОЭП 15 3 (20%)

3. Эффективность лечения ОЭП введением контрикала методом внутриполостного электрофореза 12 8 (66,6%)

4. Эффективность лечения ОЭП введением Э-АКК методом внутриполостного электрофореза 14 10 (71,4%)

5. Эффективность лечения ОЭП введением трилона Б методом внутриполостного электрофореза 15 12 (86,6%)

6. Эффективность лечения ОЭП при комплексном введении трилона Б, Э-АКК, контрикала методом внутриполостного электрофореза Всего 16 82 15 (93,1 %)

Амилазу крови исследовали фотокалориметрически по методу, предложенному W. Т. Caraway (1959). Протеоли-тическую и антипротеолитическую активность (активность трипсина и ингибитора трипсина) крови определяли методом В. F. Erlanger et al. (1961) в модификации В. А. Шатерникова (1966). Фосфолипазу А в сыворотке крови определяли по методу С. А. Тужилина и А. И. Салуэнья (1975), активность липазы по N. W. Tietz et al. (1959). Уровень Са2+ сыворотки крови определяли с помощью биотеста чехословацкой фирмы «Лахема».

Цифровые данные подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента на ПЭВМ «IBM PC/AT».

Во второй серии экспериментов гальванизацию поджелудочной железы проводили с помощью аппарата «Поток-1» и предложенного нами электрода-катетера силой тока 0,02 мА/см2. В третьей — шестой сериях лечение ОЭП начинали через 3 ч после индуцирования заболевания, так же как и в предыдущей серии, с той лишь разницей, что по катетеру вводили лекарственные вещества, о которых было ранее сказано. Как гальванизация, так и электрофорез проводились один раз в сутки 10—15 минут.

Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение

В первой серии экспериментальных исследований у всех животных отмечалось крайне тяжелое течение заболевания. Три собаки, не выходя из наркоза после операции, погибли от панкреатического шока. Средняя продолжительность жизни послеоперационного периода у животных составила 20,8 часа, смерть наступила в течение первых суток. На вскрытии погибших собак — разлитой серозно-фиброзный перитонит, поджелудочная железа увеличена в 2—2,5 раза, темно-вишневого цвета с участками некрозов. При морфологическом исследовании уже

через 2 ч в поджелудочной железе имеются очаги некрозов ацинусов с массивными кровоизлияниями.

Изучение ферментов крови при ОЭП показало, что наиболее выраженные изменения претерпевает амилоли-тическая активность сыворотки крови: через 2 ч от начала заболевания — 205±2,0; через 24 ч — 278±3,7 мг/ч, при исходном показателе 41 ±3,0 мг/ч. Протеолитическая активность увеличивалась весь послеоперационный период со снижением антипротеолитической вплоть до гибели животных. Активность липазы и фосфолипазы А резко нарастала к концу первых суток, их уровень возрос в сравнении с исходными данными в 2 и 3,2 раза соответственно. Динамика кальция в сыворотке крови характеризовалась его резким снижением, достигая минимальных цифр к 12 часам, затем его уровень незначительно повышался. Летальность составила 100%.

Во второй серии экспериментальных исследований, где лечение животных проводилось только с помощью гальванического тока, выживаемость составила 20%. Послеоперационный период протекал у этих животных несколько легче, чем в предыдущей серии. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 56 часов. При применении постоянного электрического тока отмечалась положительная динамика в биохимических показателях.

Характеризуя действие постоянного тока на внутренние органы, следует отметить, что он обладает нормализующим (гомеостатическим) эффектом. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в органах, расположенных в межэлектродном пространстве, т. е. непосредственно в электрическом поле постоянного тока. Активация метаболических процессов под воздействием постоянного тока приводит к стимулирующему эффекту и повышению физиологической активности тканей.

По мнению ряда авторов (В. С. Улащик, А. В. Алексе-енко и др.), гальванический ток вызывает в организме мно-

гообразные клеточно-тканевые и молекулярно-метаболи-ческие реакции, определяющие иммунобиологическую реактивность тканей и повышение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Под воздействием гальванизации происходит повышение проницаемости гемато-тканевых барьеров и усиление адсорбционнной способности тканей, находящихся в межэлектродном пространстве (А. В. Алексеенко, 1991).

В третьей серии исследования для лечения ОЭП применялся контрикал в дозе 10 тыс. единиц на один сеанс. При введении данного препарата внутриполостным электрофорезом из 12 собак выжило 8. Динамическое исследование ферментативной активности сыворотки крови в сравнительном аспекте с предыдущей серией экспериментов показало повышение амилазной активности к 6 ч, но снижение ее и нормализация происходили гораздо быстрее, чем в третьей серии.

Сравнивая показатели уровня трипсина и ингибитора трипсина можно отметить выраженный лечебный эффект при применении контрикала внутриполостным электрофорезом.

Во второй и третьей сериях уровень липазы и фосфо-липазы А возрастал до суток и двух суток соответственно, но в третьей наблюдалось снижение их к 7—10 суткам. Уровень кальция не имел таких существенных различий в этих сериях опытов.

При морфологическом исследовании поджелудочной железы на 15 сутки во второй и третьей сериях в микропрепаратах определяется избыточный рост соединительной ткани, а к 30 — мы наблюдали некоторую нормализацию структуры железы с образованием долек органа.

В четвертой серии экспериментальных исследований лечение острого панкреатита у животных производили путем введения эпсилон-аминокапроновой кислоты внутриполостным электрофорезом. Э-АКК является синтетическим не-

специфическим ингибитором калликреина, плазмина, трипсина. Симптомы интоксикации у животных при лечении ОЭП эпсилон-аминокапроновой кислотой были выражены меньше, чем у собак предыдущей серии, получавших контрикал. Лечение осуществлялось по вышеизложенной схеме. Из животных, получавших внутриполостной электрофорез Э-АКК, погибли 4. При биохимических исследованиях крови отмечалось нарастание ферментативной активности со снижением уровня ингибитора трипсина и кальция, которые у выживших животных постепенно нормализовались, приходя к исходному уровню. Так, повышение трипсина и амилазной активности с максимальным снижением ингибитора трипсина происходило в течение первых суток. Затем показатели возвращались к нормальным цифрам (амилаза — 10 сутки, трипсин и ингибитор трипсина — 10, 7 соответственно). Активность липолитической системы была повышена дольше (липаза — 10, фосфоли-паза — 15 суток). Уровень кальция за сутки снизился в 1,4 раза и нормализовался на 10 сутки.

При изучении морфологических изменений через 10, 15, 30 суток отмечено постепенное снижение воспалительной реакции с выраженным разрастанием междольковой соединительной ткани.

Таким образом, применение Э-АКК внутриполостным электрофорезом для лечения острого панкреатита способствует постепенному снижению ферментативной активности крови и панкреатической интоксикации животных, воздействуя больше, как и контрикал, на амилазную и про-теолитическую активность ферментов с менее выраженным влиянием на липолитическую.

В пятой серии исследований (из 15 собак выжило 12) изучалась эффективность лечения ОЭП введением трило-на Б внутриполостным электрофорезом. Амилазная активность повышалась до суток и составила 159,4±26 мг/ч., что несколько ниже, чем в 4-й серии, но ее нормализация

была медленнее. Уровень трипсина повышался также к первым суткам, а исходных показателей он достигал на седьмые сутки. Ингибитор трипсина, в свою очередь, снизился и восстановился к 10 суткам.

Липазная активность также повысилась и нормализовалась только к 5 суткам.

Следует отметить изменения, происходившие с фос-фолипазой А и кальцием. Они значительно менее выражены, чем в третьей и четвертой сериях.

В последней шестой серии экспериментальных исследований, где комплексно применялись все ранее перечисленные препараты, отмечали максимальный положительный эффект. Значительно снизилась летальность до 6,9%. Биохимические показатели приходили к исходному уровню раньше, чем в предыдущих сериях. Так амилазная активность нормализовалась к 5 суткам, трипсин и ингибитор трипсина — к 7. Липаза, фосфолипаза А и уровень Са2+ стабилизировался на 5 сутки.

Сравнительная оценка эффективности лечения ОЭП внутриполостным электрофорезом лекарственных веществ, угнетающих липолитическую и протеолитическую активность, устраняющих активирующее влияние ионов кальция в аутодигестивном процессе поджелудочной железы с последующей нормализацией кальциевого обмена, показала, что наиболее эффективным является совместное применение внутриполостным электрофорезом ингибиторов ли-политической и протеолитической активности в комбинации с препаратами, устраняющими активирующее влияние ионов кальция. При этом наиболее быстро корригируются биохимические нарушения, улучшается клиническое течение заболевания, снижается до 6,9% летальность.

Следовательно, комплексное лечение острого панкреатита внутриполостным электрофорезом трилона Б, кон-трикала, Э-АКК наиболее целесообразно и патогенетически обосновано.

Выводы

1. Экспериментальный панкреатит у собак, моделируемый введением гомологичной смеси желчи и трипсина в ткань поджелудочной железы, сопровождается комплексом клинических, морфологических изменений и биохимических сдвигов, приводящих без лечения к 100% летальности.

2. Воздействие постоянного электрического тока на ткань поджелудочной железы способствует у части животных ускорению нормализации уровня ферментов крови, репарации очаговых тканевых повреждений, что сопровождается снижением летальности до 80%.

3. Установлено, что применение трилона Б методом внутриполостного электрофореза в условиях ОЭП способствует быстрому снижению липазной активности, которая, повышаясь в первые сутки в 1,4 раза, нормализуется к седьмым.

4. При внутриполостном электрофорезе контрикала и Э-АКК на воспалительный процесс в ткани поджелудочной железы максимальным положительным изменениям подвергается протеолитическая активность сыворотки крови, что ведет к снижению летальности до 33,3—28,6%.

5. Применение внутриполостного электрофореза контрикала, Э-АКК, трилона Б для лечения ОЭП ведет к значительному улучшению результатов лечения, снижению летальности до 6,9% за счет действия как лекарственных препаратов, так и постоянного электрического тока.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования применения постоянного электрического тока в лечении ОЭП показывают его эффективность, что связано с его способностью снижать воспалительную реакцию ткани.

2. С целью угнетения липолитической, протеолитиче-ской активности и устранения активирующего влияния ионов Са2+ в аутодигестивном процессе поджелудочной железы рекомендуется комплексное введение трилона Б, контрикала, Э-АКК внутриполостным электрофорезом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение острого панкреатита // Акт. вопр. хирург, гастроэнтер. — Курск. — 1989. — 1 18—119 (соавт. В. Д. Затолокин, Л. Л. Курташ, Ю. Д. Сухомлинов, А. С. Кулабухов, В. В. Кузнецов).

2. К вопросу о лечении острого панкреатита // Акт. попр. хирург, гастроэнтер. — Курск. — 1991. — 91—92 (соавт. В. Д. Заголокин, А. С. Кулабухов, Т. Н. Крюкова).

3. Лечение острого панкреатита в эксперименте // Акт. вопр. хирург, гастроэнтер. — Курск. — 1991. — 95—96 (соавт. А. С. Кулабухов, В. В. Полухин, Л. А. Рязанцева).

4. Об особенностях развития острого экспериментального панкреатита // Акт. вопр. хирург, гастроэнтер — Курск. — 1994. — 153-154 (соавт. С. В. Маль, Л. А. Рязанцева).

5. Выбор и оценка способа моделирования острого экспериментального панкреатита // Акт. вопр. хирург, гастроэнтер. — Курск. — 1994. — 155-155 (соавт. С. В. Маль. В. В. Полухин, В. В. Алехин).

6. О лечении острого экспериментального панкреати-гл //Акт. вопр. хирург, гастроэнтер. — Курск. — 1994. — 124—125 (соавт. А. С. Кулабухов, В. В. Полухин, А. П. Новомлинец, Г. Н. Фомина).

7. К вопросу о моделировании острого экспериментального панкреатита у животных // Акт. вопр. хирург, гастроэнтер. — Курск. -- 1991 — 11 —117 (соавт. А. С. Кулабухов, С. В. Маль).

8. Лечение острого панкреатита в эксперименте // Аю\ вопр. хирург, гастроэнтер. — Курск. — 1994. — 112—112 (соавт. В. Д. Затолокин, А. С. Кулабухов, Г. Н. Фомина, В. В. Щербаков).