Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика и патогенетическое лечение острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей

'г! 0

На правах рукописи

КСЕМБАЕВ Сайд Сальменович

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань -1999

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академ! и Казанском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М.К.Михайлов доктор медицинских наук, профессор И.Г.Ямашев доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.Байкеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.И.Камалов доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Павлов доктор медицинских наук, доцент М.Г. Тухбатуллин

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится " /Ь" $ 1999 г. в [0 часов на заседай

диссертационного Совета Д 074.12.03 при Казанской государственнс медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанскс государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета канд.мед.наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острая одонтогенная (ОО) инфекция остаётся дной из актуальных проблем стоматологии. Литературные данные видетельствуют о сохранении тенденции увеличения числа больных ОО нфекцией, несмотря на разработку большого количества средств и методов орьбы с ней (Козлов В.А. и соавт., 1995; Бажанов H.H. и соавт., 1997; [1аргородский А.Г., 1998). Причем подчеркивается, что это наиболее сложная многочисленная группа госпитализируемых больных, требующая еотложной, а подчас и экстренной помощи.

Наибольший интерес представляют ОО воспалительные заболевания, оставляющие 95-98% острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой бласти (4JIO). При этом на их долю приходится около 80% всех случаев ременной утраты трудоспособности при стоматологических заболеваниях Зажанов H.H. и соавт., 1990; Воложин А.И., Маянский Д.Н., 1996). Последнее пределяется рядом объективных предпосылок - возросшим числом таких ольных, изменением клинической картины и увеличением частоты сложнённого течения ОО воспалительных заболеваний. Тем самым возрастает оличество неблагоприятных исходов, что является, как правило, результатом шоздалой госпитализации больных либо недооценки тяжести их состояния Созлов В.А. и соавт., 1995; Бажанов H.H. и соавт., 1997; Шаргородский А.Г., 998; Goteiner D., Sonis S.T., Fasciano R., 1982).

О сложности диагностики одонтогенных воспалительных процессов шдетельствует высокий процент диагностических ошибок (30-50%) 'огинский В.В., Воложин А.И., 1998), среди которых наиболее часто гмечаются такие как позднее выявление очага воспаления, неправильное тределение "причинного" зуба, установление диагноза периодонтита в стадии зострения и периостита вместо одонтогенного остеомиелита (Шаргородский .Г., 1987; Mackowiak P.A., Jones S.R., Smith J.W., 1978). Все это

предопределяет необходимость разработки более углубленной диагностик* воспалительных заболеваний челюстей с привлечением новых технологий.

При любом варианте клинического течения ОО инфекции прогно: заболевания в значительной степени зависит от состояния костной ткаш (Груздев H.A., 1978). Однако все предложенные для этого тесты отражал* лишь наличие воспалительного процесса и судить по ним о глубине i характере поражения не представлялось возможным. В этом план« перспективным является комплексное использование лучевых методо! диагностики, в основе которых лежат современные технологии.

Существенным для диагностики и определяющим для тактики леченш служит констатация состояния тканей, вовлеченных в воспалительный процес (Рогинский В.В., Воложин А.И., 1998), причем средовой фазой любого гнойно воспалительного процесса является жидкая часть тканей, а именно вода Следовательно, регистрация динамического состояния воды в структуре ткане' при ОО воспалительных заболеваниях является важным показателем оцени степени нарушения барьерной функции тканей и тяжести поражения. Поэтом в качестве метода оценки состояния воды в структуре тканей очага 0( воспаления особый интерес представляет метод ядерного магнитног резонанса, которому в стоматологической практике уделяется недостаточно внимание.

Особое значение при исследовании проблемы ОО инфекции придаете не только изучению свойств микрофлоры, но и характеру реакци макроорганизма на инфекционную агрессию. Предлагаются самы разнообразные комбинации лечебных мероприятий, направленные н коррекцию тех или иных нарушений функций макроорганизма, то ест восстановление гомеостаза (Груздев H.A., 1978).

В основе гомеостаза - минутный объём циркулирующей крови в органа и системах и состояние микроциркуляции (МЦ). Эти параметры взаимосвязан и неразделимы. Нарушения МЦ, как правило, являются доминирующим!

собенно в различных фазах воспаления. По этой концепции в клинике сновной морфофункциональной единицей является сосудисто-нервный пучок, функциональным показателем его - первичная генетическая константа -ртериальное давление (Ибатуллин И.А., 1996). Однако до настоящего времени ет работ, посвященных выяснению особенностей соотношения показателей Щ и регионарного кровяного давления при 00 воспалительных заболеваниях.

Благодаря наличию богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов 4JIO возможно получение информации о состоянии регионарного ровообращения и тканевого обмена, а по некоторым показателям ериферической крови и ротовой жидкости - об объеме повреждения клеток ри 00 воспалительных заболеваниях.

В этой связи необходимо отметить, что в последнее время все большее качение в поддержании гомеостаза стали придавать антиоксидантной системе \0С), принимающей непосредственное участие в молекулярных механизмах еспецифической резистентности организма к повреждающему действию азличных патогенных факторов, в том числе и инфекционных (Воскресенский ).Н., Туманов В.А., 1982; Чебан H.A., 1991; Рагимов Ч.Р., 1992; Бобырев В.Н. и оавт., 1994). Изучение этих сторон биохимических механизмов, лежащих в снове развития гипоксии, нарушений МЦ, процессов репарации и многих ругих, способствует более глубокому пониманию патогенеза ОО оспалительных заболеваний и совершенствованию методов лечения Чебан H.A., 1991). Поэтому изучение у таких больных состояния АОС по начениям коэффициента церулоплазмин/трансферрин, косвенно видетельствующего о степени деструкции тканей (Байкеев Р.Ф., 1994) редставляет значительный интерес.

Для исследования МЦ при патологии ЧЛО особую значимость редставляет изучение МЦ-русла бульбарной конъюнктивы, так как глазная ртерия, питающая данное образование, являясь ветвью внутренней сонной ртерии, имеет тесную взаимосвязь с бассейном наружной сонной артерии и,

кроме того, иннервируется единым симпатическим нервным волокном. Одна такая методика в комплексе с трансиллюминационной компрессионн< ангиотензометрией использовалась лишь при сочетанной челюстно-лицев( травме (Фаизов Т.Т., 1998).

Актуальность проблемы выявления и коррекции нарушений МЦ п] различных патологических процессах объясняется тем, что МЦ-русло являет тем звеном, где в конечном счете реализуется транспортная функц сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающ! необходимый для жизни тканевой гомеостаз. (Чернух A.M. и соавт., 198^ Именно поэтому изучение МЦ имеет важное клиническое значение особен для ранней диагностики патологических изменений на тканевом уровне, д обоснования и проведения патогенетической терапии. В этой связи мож говорить о немаловажной роли МЦ в патогенезе и клиническом течении О воспалительных заболеваний, так как она обеспечивает приток форменнь элементов крови, ферментативных и лекарственных веществ в очаг воспалени Нарушения МЦ усугубляют также тяжесть течения 00 воспаления. Kpoi\ того, в связи с топографо-анатомической близостью очага 00 воспаления головному мозгу, единством сосудисто-нервных пучков ЧЛО и головно мозга, можно предполагать наличие функциональных расстройств со сторор последнего, как реакции на нарушения МЦ в бассейне наружной и внутренне сонной артерий.

Таким образом, для клиники важное значение приобретает комплексн исследование различных параметров у больных в динамике течения С инфекции, включающее изучение состояния очага и зоны воспалени нарушений МЦ и сосудистого тонуса с оценкой системного и регионарно кровяного давления. Такой подход позволяет выявить взаимосвязь и механи: развития нарушений гомеостаза при ОО воспалительных заболеваниях обосновать применение патогенетического лечения при них. В этой свя' появление новых технологий является значительной мотивацией для поис]

вых диагностических и прогностических критериев течения ОО воспаления фименения патогенетически обоснованных методов лечения.

Цель исследования: комплексная лучевая диагностика и обоснование вых методов патогенетического лечения острых одонтогенных спалительных заболеваний челюстей.

Задачи исследования:

1. Дать оценку состояния очага острых одонтогенных воспалительных эолеваний челюстей методами современной лучевой диагностики змпьютерной спиральной и магнитно-резонансной томографией, ционуклидной сцинтиграфией и трансиллюминацией).

2. Изучить физико-химические параметры биологических проб у льных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей тодами ядерного магнитного - и электронного парамагнитного резонанса.

3. Изучить состояние экстра- и интракраниального кровообращения у льных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с ивлечением магнитно-резонансной ангиографии, биомикроскопии льбарной конъюнктивы и трансиллюминационной компрессионной гиотензометрии.

4. Разработать алгоритм диагностики и оценки тяжести течения острых онтогенных воспалительных заболеваний челюстей.

5. Разработать новые методы патогенетической терапии больных грыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей и основать их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена углубленная комплексная оценка состояния очага острых онтогенных воспалительных заболеваний челюстей с привлечением вейших методов лучевой диагностики;

- выявлена корреляционная зависимость между физико-химическими раметрами очага острого одонтогенного воспаления и тяжестью течения

острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей, позволивц разработать новые критерии оценки состояния тканей очага воспаления;

- установлено, что одними из важных факторов патогенеза остр] одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей являются:

• увеличение подвижности молекул воды в очаге воспаления;

•повышение кровяного давления в экстра- и интракраниальн]

сосудистых системах (подтверждено авторским свидетельством № 1500258] нарушения микроциркуляции с изменением минутного объёма циркулирующ крови в зоне воспаления;

• нарушение барьерной функции тканей очага острого одонтогенно воспаления;

установлено, что антиоксидантный коэффицие церулоплазмин/трансферрин ротовой жидкости отражает тяжесть течен острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и степе повреждения костных и мягкотканных структур очага острого одонтогенно воспаления (подтверждено положительным решением о выдаче патента РФ изобретение по заявке № 97119519/14);

- установлено, что нарушения микроциркуляции в сосудах бульбарн конъюнктивы с повышением кровяного давления в лицевых сосудах являют объективным критерием в диагностике и контроле за эффективностью лечен острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей;

- установлено, что острые одонтогенные остеомиелиты верхней челюс могут сопровождаться функциональными расстройствами головного мозга;

- установлено, что дибазол обладает спазмолитическими свойствами макро (подтверждено авторским свидетельством № 1703112)-микрососудистом уровнях;

- предложено эффективное комплексное медикаментозное воздейств на нарушения различных звеньев микроциркуляторной системы при остр1 одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей;

- предложен новый способ лечения флегмон челюстно-лицевой области ^тем нормализации тканевого обмена (подтвержден положительным :шением о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 97103869/14).

Практическая значимость. Высокая разрешающая способность тральной компьютерной томографии позволяет проводить детализацию ¡менений костных, а магнитно-резонансной - мягкотканных структур глюстно-лицевой области, вовлеченных в воспалительный процесс, эдионуклидная сцинтиграфия устанавливает площадь очага воспаления, рансиллюминационный метод исследования состояния периапикальных саней позволяет выявлять деструктивные формы хронического периодонтита 1Я контроля эффективности эндодонтического лечения с целью профилактики ;трых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей.

Разработанный алгоритм диагностики и оценки тяжести течения эзволяет своевременно устанавливать нозологическую форму острых донтогенных воспалительных заболеваний челюстей и проводить адекватную ггогенетическую терапию.

При острых одонтогенных остеомиелитах верхней челюсти показана эррекция нарушений микроциркуляции для предупреждения развития отека шовного мозга.

Предложенные способы лечения острых одонтогенных воспалительных 1болеваний челюстей, включающие применение комплекса препаратов :симедон, дибазол и глюконат кальция) и никотиновой кислоты позволяют гучшать кровообращение и тканевой обмен в зоне воспаления, что редупреждает развитие осложнений местного и общего характера.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одними из важных факторов патогенеза острых одонтогенных эспалительных заболеваний челюстей являются:

• увеличение подвижности молекул воды в очаге воспаления;

• повышение кровяного давления в экстра- и интракраниальн сосудистых системах и нарушения микроциркуляции с изменением минутн< объёма циркулирующей крови в зоне воспаления;

• снижение барьерной функции тканей очага острого одонтогеннс воспаления.

2. Физико-химические параметры биологических проб, выявленные помощью ядерного магнитного- и электронного парамагнитного резонан позволяют оценивать степень нарушения барьерной функции тканей в оч; острого одонтогенного воспаления и тяжесть течения острых одонтогенн воспалительных заболеваний челюстей.

3. При острых одонто генных остеомиелитах верхней челюс вследствие топографо-анатомической близости очага острого одонтогеннс воспаления к головному мозгу, единства сосудисто-нервных пучков челюсти лицевой области и головного мозга, а также выраженных нарушен микроциркуляции, возможно развитие отека головного мозга.

4. Включение в традиционное лечение острых одонтогенш воспалительных заболеваний челюстей комплекса препаратов, корригирующ нарушения различных звеньев микроциркуляторной системы и тканево обмена, является патогенетически обоснованным, так как направлено предупреждение развития местных и общих осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены обсуждались на:

• международной конференции "Профилактика и лечение основн! стоматологических заболеваний" (Ижевск, 1995);

• II международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санк Петербург., 1996);

• научно-практической конференции, посвященной 60-лети последипломной подготовки стоматологов в Казанском ГИДУВб (1996);

• научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня ождения проф. М.В .Мухина (Санкт-Петербург, 1997);

• научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры эспитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 1МСИ (Москва, 1997);

• итоговой научной конференции Казанского научного центра оссийской академии наук (секция физико-химической биологии) (1998);

• III международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-етербург., 1998);

• научно-практической конференции "Актуальные проблемы гоматологии", посвященной 70-летию со дня рождения проф. Э.С. Тихонова >язань, 1998);

• совместном заседании сотрудников кафедры хирургической гоматологии КГМУ и отделения челюстно-лицевой хирургии БСМП г. Казани 998);

• юбилейной научной конференции Казанского научного центра эссийской академии наук и Академии наук Татарстана, посвященной 275-гтию Российской академии наук (1999);

• межкафедральной конференции сотрудников кафедр лучевой i агностики и кафедр стоматологического профиля Казанской )сударственной медицинской академии и Казанского государственного едицинского университета (1999).

Публикации. По результатам проведённого исследования опубликованы 3 печатные работы, в том числе методические рекомендации, получены 2 ¡торских свидетельства и 2 положительных решения о выдаче патента РФ на ¡обретение.

Внедрение в практику. Разработанный комплекс диагностики и лечения О воспалительных заболеваний челюстей внедрен в клиниках кафедр лучевой

диагностики и челюстно-лицевой хирургии Казанской государственн медицинской академии и Казанского государственного медицинскс университета.

Разработанные методы исследования очага 00 воспалительи заболеваний челюстей внедрены в работу отделений лучевой диагности Клинического онкологического центра МЗ РТ, Республиканец медицинского диагностического центра, детского медицинского центра МЗ Р а также используются в работе лаборатории физико-химических процесс Казанского физико-технического института КНЦ РАН и кафед] молекулярной физики Казанского государственного университета.

Результаты исследования используются в педагогическом процессе п обучении врачей-курсантов КГМА и студентов КГМУ.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзо литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результат выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержан работы изложено на 189 страницах машинописного текста, в литературы указатель включено 209 наименований отечественных и 85 иностранн источников; 30 таблиц и 51 рисунок иллюстрируют результаты исследований

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследовательская часть рабо основана на комплексном обследовании 243 больных 00 воспалительны, заболеваниями челюстей (мужчин - 149, женщин - 94) в возрасте 15-67 л находившихся на лечении в челюстно-лицевых отделениях больницы скор медицинской помощи г. Казани и Республиканской клинической больницы 1 РТ, а также обращавшихся в стоматологические поликлиники № 1,4г. Каза и стоматологическую поликлинику Казанского государственш медицинского университета. С учетом пола они разделены на 5 возрасти групп (15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет с тарше). Кроме тс

'бследовано 45 пациентов в возрасте 17-39 лет с диагнозом хронического [ериодонтита. Контрольную группу составили 159 человек в возрасте 16-50 лет >ез 00 инфекции.

На основании оценки клинической картины 00 воспалительных аболеваний челюстей и результатов проведенных общепринятых методов абораторных исследований (анализы крови, мочи) больные разделены на 3 руппы. В 1-ю группу включены лица (42 чел.), у которых заболевание ротекало по типу 00 периостита, во 2-ю (77 чел.) - 00 остеомиелита и в 3-ю 124 чел.) - ОО остеомиелита, осложненного флегмоной.

С целью решения задач исследования, наряду с оценкой клинической артины 00 воспалительных заболеваний челюстей, использовались методы учевой диагностики, проводилась контактная термометрия в области оспаления и нейро-психологическое тестирование пациентов с 00 стеомиелитами челюстей.

Лучевые методы диагностики включали:

- рентгенологическое исследование костей лицевого скелета (проведено у 2 больных), для чего выполнялись обзорные снимки черепа в боковой, лобно-осовой (эксцентрической) и подбородочно-носовой (полуаксиальной) роекциях с кожно-фокусным расстоянием до 1,5 м. При этом использовался шарат РУМ-20М (Россия) со следующими техническими характеристиками: шряжение генерирования рентгеновского излучения - 40 кВ, экспозиция - 44 А и время съемки - 1,6 секунд для нижней и 57 мА и 0,4 сек - для верхней :люсти. Кроме того, для оценки состояния периапикальных тканей .¡поднялись внутриротовые контактные рентгенограммы с помощью ¡нтгеноаппарата 5Д-2 у 45 пациентов с диагнозом хронического :риодонтита;

- радионуклидную сцинтиграфию с пирфотех-99т, который вводили гутривенно за 2 часа до исследования в количестве 3-6 МБк на 1 кг массы ла пациента. Остеосцинтиграфия выполнялась у 22 больных в положении

лежа на спине (время исследования 7-8 мин). При эхом использовала цифровая у-камера МВ-9200 фирмы "Gamma";

- спиральную компьютерную томографию с помощью томографа "CT Speed Advantage" фирмы "GE Medical Systems" (США), имеющего следующ: параметры: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 120 к экспозиция - 200 мА, толщина среза - 1 мм, шаг спирали - 5 мм, врег сканирования - 1 скан в сек. Исследование челюстей проводили в аксиальн< проекции в положении больного лежа на спине. Использовались боков сканограмма, аксиальные срезы и трехмерная реконструкция изображения, целом спиральная компьютерная томография проведена у 20 больных, в тс числе у 13 лиц в сочетании с радионуклидной сцинтиграфией;

- магнитно-резонансную томографию с помощью 0,28 Т, Tomikon ВIV 1100,Bruker и 0,5 Т МРТ-50 А (2В 900 - 159 Е, Toshiba); сканирован проводилось в режимах Ть Тг в сагиттальной, фронтальной и аксиальн плоскостях. Исследовались мягкие ткани 4JIO и головной мозгу 15 больных;

- магнитно-резонансную ангиографию с помощью томографа МРТ-50 (2В 900 - 159 Е) Vascular imaging Toshiba 0,5 Т при режимах записи: 2 D и 3 TOF и 3 D AC V method, реализация SET sequence с целью выявления ветвей carotis externa. Для получения изображения сосудов полученные данн] обрабатывали по методу MIP. Исследовались экстра- и интракраниальн] сосуды у 7 больных с ОО остеомиелитами челюстей, осложненныи флегмонами;

транситюминационную компрессионную ангиотензометрию помощью аппарата М.З Сигала и А.И.Лисина в модификации С.С. Ксембаева М.З.Сигала (1989). При этом определяли максимальное и минимальное АД лицевой артерии и в ее ветви - верхней губной артерии, а также венозн давление (ВД) в верхней губной вене. Параллельно измерялось АД в плечев> артерии по Короткову. В целом проведено 264 исследования, в том числе у .

эльных ОО воспалительными заболеваниями челюстей и у 92 лиц энтрольной группы;

- биомикроскопию бульварной конъюнктивы, которую проводили араллельно с ангиотензометрией. Состояние МЦ определяли по изменениям 1Ц-русла бульбарной коньюнктивы глаз по методике Knisely и Harting в одификации Н.Б.Шульпиной (1966) и Э.И.Дактаравичене (1967) в области аружного угла глаза с помощью биомикроскопа ЩЛ-56 в модификации Е.К алеева (1988). Исследование проводили в бескрасном свете с сине-зеленым зетофильтром при 18-, 35- и 60- кратном увеличении. В дополнение :уществлялась видеосъемка и фоторегистрация фотоаппаратом Зенит - TTL с эъективом "Гелиос - 44 М". Для описания состояния МЦ-русла использовали эличественно-качественную методику А.М.Смирнова (1982). Оценка эстояния МЦ-русла проводилась по значению общего конъюнктивального ндекса (ОКИ), слагаемого из суммы баллов индексов: периваскулярных -ЛТИ), сосудистых (ИСИ), капиллярных (ИКИ) и внутрисосудистых (ИВИ) зменений. В целом проведено 320 исследований, в том числе у 62 больных О воспалительными заболеваниями челюстей и у 10 лиц контрольной зуппы;

трансиллюминационное исследование, для чего использовался здоскопический осветитель ОС-150 с источником "холодного" света. При гом определяли состояние околоверхушечных тканей и альвеолярного гростка челюстей у 45 пациентов с хроническим периодонтитом;

- исследование времен Г; (спин-решеточной) и Т2 (спин-спиновой) глаксации сыворотки крови и ротовой жидкости в качестве косвенных оказателей деструкции тканей. При этом использовали ЯМР - 'Н релаксометр

рабочей частотой 20 МГц. Tt измерялось методом инверсии -установления; длительность 180 ° импульса - 4,6 мкс ; Т2 измерялось етодом Kapp - Парселла - Мейбума - Гилла; интервал между 180° импульсами 200 мкс. В целом проведенно 218 исследований, в том числе у 51 больного

00 воспалительными заболеваниями челюстей и у 14 человек контрольнс группы;

- :исследование самодиффузии молекул воды в структуре мягких ткане очага 00 воспаления выполняли на ЯМР - 'Н релаксометре с резонансно частотой для протонов 64 МГц и импульсным градиентом магнитного поля максимальной амплитудой 70 Т/м. Использовался метод "стимулирование эхо". Т] измерялось методом инверсии - восстановления,Т2 - методом Kapp Парселла - Мейбума- Гилла с интервалом между 180° импульсами 100 мк Исследовались десна либо слизистая оболочка в области переходной складк щеки в зоне ОО воспаления. Всего проведено 20 исследований, в том числе 15 больных и у 5 лиц контрольной группы;

- использование метода электронного парамагнитного резонанса (ЭП для оценки состояния АОС организма по уровню Цп/Тп в плазме крови ротовой жидкости (прямой показатель деструкции тканей). Применяла низкотемпературная техника ЭПР (регистрация при 20-40 К) - спектрометр Е 200 SPC фирмы "Bruker" (Германия). АОС плазмы крови и ротовой жидкое оценивалась по соотношению интенсивностей сигналов Цп/Тр. Последн идентифицировали по сигналам ЭПР с g«2,05 и g»4,30 соответственно, целом проведено 58 исследований, в том числе 48 - у 20 больных О воспалительными заболеваниями челюстей и 10 - у лиц контрольной группы.

Контактную внутриротовую термометрию проводили с помощь термометра ТЭТА 19Ц-10/0,1 (Урманчеев B.JL, Салахов А.К., Ференец A.I 1996) у 35 больных ОО остеомиелитами, осложненными флегмоной на 1, 3, 5 7 сутки стационарного лечения (всего 140 измерений) и у 15 лиц контроль» группы.

Для нейро-психологического тестирования 13 больных использовали специальные нейро-психологические и нейро-лингвинистические методики д. выявления расстройств речи, письма, чтения, счета, целенаправленн! действий и узнавания. С этой целью пациентам были предложены тест

сраженные в специально разработанной нами форме. За каждый правильный твет или выполненное задание начислялся 1 балл (максимальная сумма баллов 45).

Цифровой материал подвергнут статистической обработке с [ривлечением [-критерия Стьюдента и коэффициента корреляции (г).

Основные результаты исследования. Проведенное комплексное учевое исследование больных 00 воспалительными заболеваниями челюстей юзволило нам выявить следующие изменения со стороны костной ткани, мгкотканных структур и близлежащих анатомических образований.

Результаты спиральной компьютерной томографии (СКТ) показали, что :ри всех нозологических вариантах 00 воспалительных заболеваний челюстей :роисходит снижение плотности кортикальной пластинки на 400-500 ед Н. При том значительное истончение кортикальной пластинки, вплоть до ее азрушения определялось только у больных 00 остеомиелитом. Признаки стеопороза губчатого вещества кости характерны для 00 остеомиелитов, сложненных флегмоной (при неосложненном 00 остеомиелите данный ризнак выявлен у 2-х из 6 больных). При них также отмечаются более начительные инфильтративные изменения со стороны мягких тканей ЧЛО, ем при 00 периоститах и неосложненных 00 остеомиелитах. Следует особо тметить, что отек и инфильтрация мягких тканей околочелюстной области ри 00 периоститах выявляются только на ранних сроках заболевания. Тзменения со стороны слизистой оболочки верхнечелюстных придаточных :азух носа могут быть в виде ограниченного (при 00 периоститах и 'стеомиелитах) или диффузного отека (при 00 остеомиелитах, осложненных шегмоной). По данным СКТ увеличение регионарных лимфатических узлов аще выявляется при ОО остеомиелитах.

В отличие от СКТ при рентгенографии больных 00 воспалительными аболеваниями челюстей обычно обнаруживаются лишь изменения в :ериодонтальной области "причинных" зубов по типу гранулирующего либо

гранулематозного периодонтита. В этой связи следует отметить, ч1 рентгенография с целью выявления "причинных" зубов при С воспалительных заболеваниях челюстей во многих случаях может бы заменена альтернативным методом - трансиллюминационной диагностико При проведении такого исследования у больных хроническим гранулирующ* и гранулематозным периодонтитом выявляются различного размера интенсивности затенения в области альвеолярного отростка, соответствуют! проекции периапикальных тканей депульпированных зубов. При хроническс фиброзном периодонтите поверхность альвеолярного отростка щ прсвечивании обычно гомогенна, без затенений. Таким образа трансиллюминационная диагностика деструктивных форм хронически периодонтита не только сокращает число внутриротовых рентгенограм уменьшает лучевую нагрузку на пациента, приносит экономический эффект, * и позволяет повысить качество диагностики и контроля за эффективность эндодонтического лечения таких больных, что улучшит профилактику О воспалительных заболеваний челюстей.

При проведении радионуклидной сцинтиграфии гиперфиксащ радиофармацевтического препарата наблюдается при различив нозологических вариантах ОО воспалительных заболеваний челюстей. П{ этом они имеют одинаковую сцинтиграфическую картину и не различают! между собой коэффициентом очаг/фон (р>0,05). При сравнении площади оча: накопления изотопа (ОНИ) больных ОО периоститами с аналогичны;^ показателями при ОО остеомиелитах, в том числе осложненных флегмоно статистически значимых различий также не выявлено (р>0,05). Одна!-площадь ОНИ у больных ОО остеомиелитом, осложненным флегмоно: оказалась больше, чем у аналогичных пациентов, но без такого осложнен* (р<0,05). Тем самым наши данные свидетельствуют о меньших нарушение МЦ у больных ОО периоститом, что способствует более свободном проникновению пирфотеха-99га в очаг воспаления, что затруднено при О1

гтеомиелитах из-за выраженных нарушений МЦ. В свою очередь, ормирование флегмоны в околочелюстных мягких тканях при 00 :теомиелитах способствует гиперфиксации радиофармацевтического репарата. Зависимость ОНИ от состояния МЦ подтверждается сильной рямой корреляционной связью показателей коэффициента очаг/фон и ОНИ =0,727).

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляются эдвисочная и крылонебная ямки, крыловидно-челюстное, окологлоточное и эджевателыгое пространства, подглазничная, височная, поднижнечелюстная, эдподбородочная, щечная и позадичелюстная области, язык. При этом на Тг (вешенном изображении определяются чёткие границы воспаления солочелюстных мягких тканей при различных локализациях гнойного очага вменённые участки изображения характеризуются изо- и гипоинтенсивным 1гналом), на Т2- взвешенном изображении - границы нечёткие (изменённые гастки изображения характеризуются гиперинтенсивным сигналом), нтенсивность сигналов здоровых участков в сравнении со стороной фажения различается в 2-5 раз.

МРТ позволяет также получить дополнительную информацию о стоянии близлежащих анатомических образований. В частности нами были ¡наружены изменения в головном мозгу в виде отека либо расширения барахноидальных пространств, увеличение объема ретробульбарной етчатки, клинически невыраженный экзофтальм на стороне поражения, спалительные изменения в верхнечелюстных пазухах и другое. Наиболее тко они определялись в разгар заболевания и менее - по мере стихания 00 спалительного процесса. Таким образом, было установлено, что для данного :тода лучевого исследования нет ограничений по выявлению анатомо-пографических образований ЧЛО, головного мозга и других близлежащих атомических структур. Вместе с тем, диагностические возможности МРТ при 3 воспалительных заболеваниях челюстей ограничиваются тем, что на сроках

от одного до 11-го дня от начала заболевания этим методом выявляютс преимущественно изменения мягких тканей.

Определенный интерес для теоретической медицины и практически здравоохранения представляют, по нашему мнению, физико-химически параметры биологических проб, взятые у больных 00 воспалительным заболеваниями челюстей.

Проведенное, с использованием ядерного магнитного резонанс исследование показало что при поступлении таких больных на стационарно лечение значения времен релаксации (ВР) Т1 сыворотки крови (СК) достоверн увеличены во всех нозологических группах, по сравнению с аналогичным показателями лиц контрольной группы (от р<0,05 до р<0,001). При выписке I стационара значения ВР Т1 СК при всех нозологических вариантах О воспалительных заболеваний челюстей продолжают оставаться достоверн высокими при сравнении с контрольными цифрами (от р<0,05 до р<0,01). Пр этом, если значения ВР Т1 СК при ОО периоститах челюстей не изменяютс (р>0,05), то при остеомиелитах - существенно увеличиваются (р>0,001).

При госпитализации больных 00 воспалительными заболеваниям челюстей значения ВР Т2 СК также увеличены по сравнению с контрольным показателями, что было статистически достоверно подтверждено у больны 00 периоститами (р>0,001) и остеомиелитами, осложненными флегмоно (р>0,01). При выписке из стационара значения ВР Т2 СК у них продолжаю оставаться достоверно высокими по сравнению с контрольными цифрам (р<0,01). Однако при неосложненных остеомиелитах они увеличены почти 2,5 раза (р<0,001).

Таким образом установлено, что при всех нозологических вариантах О воспалительных заболеваний челюстей значения ВР Т[ СК как пр госпитализации, так и выписке из стационара достоверно превышаю

энтрольные показатели. Такая же картина наблюдается, в основном, и с эказателями ВР Т2 СК.

В связи с проведенным исследованием СК у больных 00 эспалительными заболеваниями челюстей определенный интерес редставляет у них аналогичное исследование ротовой жидкости (РЖ).

Значения ВР Т! РЖ при госпитализации больных ОО периоститами /щественно не отличается от подобных показателей лиц контрольной группы »0,05), при выписке из стационара они достоверны снижены при сравнении с штрольными . и исходными цифрами (р>0,001). У больных 00 ;теомиелитами в том числе осложненными флегмоной, при госпитализации [ачения ВР Т1 РЖ ниже, чем у лиц контрольной группы (р<0,001), а на момент лписки из стационара - становятся выше. Причем у пациентов с юсложнеными 00.. остеомиелитами значения ВР Т[ РЖ достигают актически контрольных цифр, при осложненных - все же остаются атистически значимые различия (р<0,01).

Значения ВР Т2 РЖ при госпитализации больных ОО периоститами (ответствуют, примерно, уровню контрольных показателей (р>0,05), при .шиске из стационара они существенно снижаются (р<0,05). При юпитализации больных ОО остеомиелитами показатели ВР Т2 РЖ меньше штрольных цифр (при наличии флегмоны различие статистически значимое -с0,05), а при выписке из стационара - на уровне контрольных значений >0,05), что обусловлено их статистически значимым увеличением (р<0,05) >и 00 остеомиелитах.

Таким образом, при анализе значений ВР Ть Т2 РЖ при 00 юпалительных заболеваниях челюстей, в отличие от аналогичного ¡следования СК, отмечается иная картина, характеризующаяся в основном гижением изученных показателей при их сравнении с контрольными 1фрами.

Кроме СК и РЖ при 00 воспалительных заболеваниях челюсте исследованию подверглись также мягкие ткани десны. В результат проведенного исследования установлено, что значение среднего коэффициент самодиффузии молекул воды в структуре мягких тканей десны при О периститах существенно выше, а при 00 - остеомиелитах, в том числ осложненных флегмоной, - ниже, чем у лиц контрольной группы (р<0,01). свою очередь, значение медленно спадающей компоненты, отражающе поведение связанной воды в структуре тканей, существенно не меняется пр 00 периоститах (р>0,05) и резко уменьшается при 00 остеомиелита) особенно осложненных флегмоной, что находит статистически достоверно подтверждение (р<0,001). При этом быстро . спадающая компонент отражающая поведение несвязанной воды в структуре тканей, при О*, периоститах увеличивается (р<0,001), при 00 остеомиелитах - остается пределах контрольных цифр (р>0,05). Значения ВР Ть Т2.в мягких тканя десны при всех нозологических вариантах ОО воспалительных заболеванш челюстей увеличены, что подтверждается статистически (от р<0,05 до р<0,001)

Как известно, о состоянии антиоксидантной системы организма больных в том числе 00 воспалительными заболеваниями челюстей, можно судить п значению коэффициента церулоплазмин/трансферрин (Цп/Тр). В результат проведенного исследования установлено, что при госпитализации таки. больных значение Цп/Тр в плазме крови возрастает в зависимости от тяжеси заболевания. При этом, он достигает (при сравнении с контрольным: показателями) наибольших цифр при 00 остеомиелитах, осложненны: флегмонами (р<0,01). После завершения стационарного этапа лечения больны: при всех нозологических вариантах 00 воспалительных заболеваний челюсте* показатели Цп/Тр плазмы крови фактически возвращаются к контрольны?» цифрам (р>0,05).

С учетом полученных результатов оценки состояния антиоксидантной ютемы организма больных ОО воспалительными заболеваниями челюстей :обый интерес представляет анализ значений Цп/Тр в РЖ. Такое иследование жазало возрастание значений Цп/Тр в РЖ в зависимости от тяжести йолевания (ОО перистит - ОО неосложненный остеомиелит - ОО :теомиелит, осложненный флегмоной). Последнее нашло статистически зстоверное подтверждение при сравнении значений Цп/Тр больных ОО ;теомиелитами с аналогичными показателями больных ОО периоститами <0,001; р<0,01) и лиц контрольной группы (р<0,001; р<0,01). Полученные :зультаты позволили нам предложить способ оценки состояния очага ОО эспаления, заключающийся в том, что оценивают антиоксидантную стивность организма по значениям Цп/Тр РЖ, соответствующим его «формативное™ до момента достижения диагностического порога 17,25, а менно: при значении меньше, чем 17,25 диагностируют ОО периостит, а при гачении больше 17,25 - ОО остеомиелит либо ОО остеомиелит, осложненый легмоной. Коэффициент Цп/Тр с большой точностью отражает ггиоксидантный потенциал организма больного, что позволяет оценить зстояние барьерной функции тканей, окружающих очаг ОО воспаления и яфференцировать ОО периостит от остеомиелита.

Таким образом, можно констатировать, что наиболее выраженные арушения барьерной функции тканей имеются при осложненных ОО :теомиелитах, так как при них выявлены существенные изменения рактически всех изученных физико-химических параметров биологических роб, что отличало их от ОО периоститов и неосложненных ОО зтеомиелитов.

Как известно, состоянию регионарного кровообращения при ОО эспалительных заболеваниях челюстей в литературе уделяется определенное яимание (Уваров В.М., 1971; Ольшевский В.А., 1983; Gierni G., Mader J.T., ennick J. J., 1985). Использование магнитно-резонансной ангиографии

позволило нам хорошо визуализировать а.а. carotis communis, carotis interna externa, temporalis superfacialis, vertebralis, v.v. jugularis interna и externa. Чт касается а. и v. facialis, то они визуализировались не очень четко и прерыванием изображения. Однако при проведении исследований мы н выявили изменений со стороны экстракраниальных артериальных и венозны сосудов и интракраниального артериального русла, которые можно было б] объяснить 00 воспалением. Иная картина отмечается со стороны регионарног сосудистого тонуса.

Измерения кровяного давления в лицевой и губных артериях, губны венах, проведенные в динамике у больных 00 воспалительным заболеваниями челюстей на заинтересованной и противоположной (интактнок сторонах, позволили выявить следующие реакции сосудистого тонуса при и различных нозологических вариантах в сравнении с контрольным показателями артериального и венозного давления (АД, ВД).

При поступлении в стационар больных 00 периоститами н заинтересованной стороне показатели АД max и АД min в лицевой и губно артериях, ВД - в губной вене выше контрольных цифр (р<0,001). На интактно - только АД min- в лицевой и в губной артериях (р<0,01). При сравнении обей сторон определяется статистически значимое повышение на сторон поражения всех показателей регионарного АД (р<0,05) и ВД (р<0,001). АД та в лицевой артерии и ВД на стороне поражения, а также АД min в лицево артерии на контрлатеральной стороне приближаются к нормотензивны! показателям на 5 сутки стационарного лечения. В губной артерии на сторон поражения нормализация показателей АД max наступает на 2 сутки, показатели АД min, в том числе на интактной стороне, - остаютс повышенными вплоть до выписки из стационара.

При госпитализации больных 00 остеомиелитами на сторон поражения также установлено статистически значимое повышение показателе АД max и АД min в лицевой, губной артериях, ВД - в губной вене (р<0,001). Н

ггактной стороне у них выявляется гипертензивная реакция, которая "личается от стороны поражения менее выраженным подъемом АД и ВД и зумя статистически значимыми показателями: АД max и АД min в губной >терии (р<0,01). При сравнении заинтересованной и интактной сторон тределяется достоверное повышение на стороне поражения только эказателей АД max в лицевых артериях (р < 0,05). АД max в лицевой артерии 1 стороне поражения приближается к нормотензивным показателям на 5-е, инимальное - на 8 сутки стационарного лечения. На интактной стороне эрмализация показателей АД min в лицевой артерии наступает на 2 сутки. В -бных артериях на стороне поражения нормализация показателей АД max и Д min наступает на 8 сутки, на интактной (соответственно) - на 2 и 8 сутки. Д на стороне поражения приближается к нормотензивным показателям на 8 fтки госпитализации.

При поступлении в стационар больных 00 остеомиелитами, :ложненными флегмоной, на стороне поражения установлено достоверное овышение АД max и АД min в лицевой и губной артериях, ВД - в губной вене ><0,001). На интактной стороне гипертензивная реакция выявлена во всех эсудах, показатели которой были менее выражены, чем на стороне поражения, цнако они были достоверны (р<0,001). При сравнении обеих сторон пределяется повышение показателей АД max и АД min в лицевой, АД max - в /оной артериях (р<0,01) на стороне поражения. АД max и АД min в лицевой этерии на стороне поражения приближается к нормотензивным показателям а 8 сутки стационарного лечения. На интактной стороне нормализация АД lin в лицевой артерии происходит на 2 сутки. В губной артерии на стороне оражения АД max и АД "min нормализуются на 8-е, на интактной юответственно) - на 2 и 8 сутки. ВД на стороне поражения приближается к ормотензивным показателям на 8 сутки стационарного лечения.

Анализ результатов ангиотензометрии заинтересованной и интактно: сторон с учетом нозологического варианта 00 воспалительных заболеванш челюстей, полученных при поступлении больных в стационар, выявил прям! пропорциональную зависимость повышения АД шах в лицевой артерии о тяжести заболевания (ОО периостит - остеомиелит - остеомиелит осложненный флегмоной), что было подтверждено статистически (от р<0,05 д< р<0,001). Такая же тенденция отмечается при измерении АД шах в губно! артерии. Что касается АД min в лицевой артерии и ВД в губной вене, то npi ОО остеомиелитах, осложненных флегмоной, они существенно превышаю' аналогичные показатели больных 00 периоститом (р<0,01).

Таким образом, установление факта гипертензии в ветвях наружно! сонной артерии указывает на явные нарушения в регионарной гемодинамике связанные с изменениями сосудистого тонуса как в лицевом, так краниальном отделе. При этом возрастание регионарной гипертензии в ряд} нозологических форм (ОО периостит - остеомиелит - остеомиелит осложненный флегмоной) и уменьшение в этом же ряду статистическ] значимых отличий между показателями кровяного давления контрлатеральноГ и стороной поражения свидетельствуют о более распространенных i выраженных нарушениях сосудистого тонуса в каждой последующей форме по сравнению с предыдущей, вследствие нарастания тяжести течени. воспалительного процесса.

В связи с результатами ангиотензометрии соответственно возник интерес к состоянию микроциркуляции (МЦ) при 00 воспалительных заболевания: челюстей.

Проведенные исследования показали, что уже с первых сутог стационарного лечения таких больных отмечаются характерные изменения ) МЦ-русле бульбарной конъюнктивы (по сравнению с контрольной группой) которые проявляются увеличением индекса периваскулярных измененш (ИЛИ) -от 1 до 3 баллов и индекса сосудистых изменений (ИСИ) - от 6 до Г

шлов на стороне поражения. При этом периваскулярные изменения фактеризуются локальным или разлитым отеком, а сосудистые -равномерностью, изменением калибра и извитостью сосудов. Кроме того, тределяется изменение калибра и снижение, количества функционирующих тилляров, что отражается на значениях индекса капиллярных изменений ЖИ), которые составляют от 1 до 4 баллов. Обнаруживаются и тутрисосудистые изменения (ИВИ) - от 7 до 14 баллов, проявляющиеся в медлении кровотока, появлении аггрегации эритроцитов, сладж-феномена в гдельных капиллярах и венулах. Значения общего конъюнктивального вдекса (ОКИ) колеблются от 14 до 33 баллов. Указанные изменения гмечаются и на интактной стороне, но не во всех случаях и с менее ¿раженной степенью. Нарушения МЦ сохраняются, как правило, длительное >емя (до 8-ми и более суток ).

У больных 00 периоститом при поступлении на стационарное лечение ктоверно увеличены все показатели МЦ как на заинтересованной, так и на ггактной сторонах (от р<0,01 до р<0,001). При этом только ИЛИ эиближается к нормотензивным показателям на 5 сутки, остальные индексы »храняют свое статистически значимое различие даже на день выписки.

При госпитализации больных 00 остеомиелитом также отмечается >стоверное увеличение всех показателей МЦ как на стороне поражения, так и I интактной (от р<0,01 до р<0,001). У них нормализация ИЛИ наступает на 2 гтки на интактной, на 5-е - на стороне поражения; нормализация ИСИ юисходит только на интактной стороне на 8 сутки; значения ИКИ шближаются к нормотензивным показателям на стороне поражения - на 8-е, I интактной - на 5 сутки; ИВИ и ОКИ не отличаются от контрольных жазателей на 8 сутки и только на интактной стороне.

У больных 00 остеомиелитами, осложненными флегмоной, картина МЦ-фушений еще более выражена со стороны всех показателей МЦ интересованной и контрлатеральной сторон (от р<0,01 до р<0,001). У них

нормализация ИЛИ наступает на 5 сутки на стороне поражения и на 2-е - н интактной; значения ИКИ приближаются к нормотензивным показателям н обеих сторонах ко дню выписки, а значения ИВИ и ОКИ - только на интактно стороне на 8 сутки стационарного лечения.

При анализе показателей МЦ и сосудистого тонуса при 00 периостита выявлены значительные коррелятивные связи: на стороне поражения во все случаях - между ОКИ и АД шах в лицевой (г=0,62) и губной (г=1,00) артерия* между ОКИ и АД min в лицевой (г=0,70) и губной (г=1,00) артериях, межд; ОКИ и ВД (г=0,77); на интактной стороне - между ОКИ и АД max в губно1 артерии (г=0,95), между ОКИ и АД min в лицевой (г=0,б9) и губной (г=0,77 артериях.

При анализе показателей МЦ и сосудистого тонуса при 0< остеомиелитах во всех случаях выявлены значительные коррелятивные связи на стороне поражения - между ОКИ и АД max в лицевой (г=0,97) и губно' (г=0,88) артериях, между ОКИ и АД min в лицевой (г=0,96) и губной (г=0,95 артериях, между ОКИ и ВД (г=0,92); на интактной стороне - между ОКИ и А, max в лицевой (т=0,8б) и губной (г=0,60) артериях, между ОКИ и АД max лицевой (г=0,97) и губной (г=0,77) артериях, между ОКИ и ВД (г=0,99).

При анализе показателей МЦ и сосудистого тонуса при 0( остеомиелитах, осложненных флегмоной, также во всех случаях, как и при 0( остеомиелитах, выявлены значительные коррелятивные связи: на сторон поражения - между ОКИ и АД max в лицевой (г=0,93) и губной (г=0,95 артериях, между ОКИ и АД min в лицевой (г=0,89) и губной (г=0,89) артериях между ОКИ и ВД (г = 0,99); на интактной стороне - между ОКИ и АД max i лицевой (г=0,85) и губной (г—0,88) артериях, между ОКИ и АД max в лицево! (г=0,88) и губной (г=0,91) артериях, между ОКИ и ВД (г=0,98).

Таким образом, установленные нарушения МЦ, сочетающиеся i коррелирующие с регионарной гипертензией свидетельствуют о расстройства; регионарной гемодинамики, нарастающих в ряду нозологических форм (ОС

:риостит - остеомиелит- остеомиелит, осложненный флегмоной). Кроме того, ¡зультаты гемодинамических расстройств при 00 воспалительных болеваниях челюстей указывают на выраженные нарушения не только в >ласти поражения, но и в структурах головного мозга. Последнее ¡стоятельство побудило нас провести исследование высших мозговых /нкций у больных 00 остеомиелитами челюстей, сопровождавшихся [ойными процессами в мягких тканях.

Проведенное исследование показало, что при 00 остеомиелитах верхней люсти, осложненных абсцессом либо флегмоной, обнаруживаются [ффузные, негрубые изменения высших мозговых функций в виде легкой эрмы сенсорной афазии, расстройства письма, чтения, счета. Сумма баллов, ¡бираемая такими пациентами колеблется от 13 до 32 (средний показатель -:,5±3,0). При ОО остеомиелитах нижней челюсти, в том числе осложненных 1егмоной, нарушений со стороны высших мозговых функций не обнаружено, шма баллов у них варьирует от 38 до 45 (средний показатель - 44,5±0,1). В ою очередь, сопоставление показателей состояния высших мозговых жкций у больных ОО остеомиелитами верхней и нижней челюсти позволило швить статистически достоверное превышение показателей при развитии спаления в области верхней челюсти (р<0,001). Последнее обусловлено пографо-анатомической близостью очага воспаления к головному мозгу, инством сосудисто-нервных пучков ЧЛО и головного мозга.

При 00 воспалительных заболеваниях челюстей, наряду с рургическим пособием и антибактериальной терапией, важное значение идавалось комплексному патогенетическому лечению. В частности, с целью ррекции пери-, интра- и васкулярных нарушений в течение 2-х дней пользовался комплекс препаратов ( ксимедон по 0,5 г 3 раза в день внутрь, о раствор дибазола по 0,5 мг/кг веса 2 раза в день и глюконат кальция по 5 мл % раствора 1 раз в день внутримышечно). Через 1 час после введения епаратов отмечается положительная динамика: разлитой периваскулярный

отек становится локальным, нормализуется калибр единичных артериол венул, вместо извитости множества определяется извитость единичны артериол, восстанавливается калибр капилляров и исчезают участк разрежения капиллярного рисунка, редуцируется аггрегация эритроцитов венулах и артериолах, вместо имевшейся в большинстве аггрегаци эритроцитов определяется только в единичных капиллярах, исчезает слад» феномен, нормализуется артериоло-венулярное соотношение. Установлен достоверное уменьшение через 1 час после введения препаратов на сторон поражения значений следущих показателей МЦ: ИСИ (р<0,05), ИВИ (р<0,001 и ОКИ ( р<0,01); соответственно на интактной стороне: ИКИ (р<0,001), ИВ (р<0,05) и ОКИ ( р<0,01). Статистически значимое приближение индексов М к норме на стороне поражения наступало на 2 сутки (ИЛИ), на 5-е (ИКИ) и пр выписке (ИВИ); на интактной стороне: на 5-е (ИКИ), на 8 сутки (ИЛИ, ИСУ ИВИ) и при выписке (ОКИ).

Таким образом, разработанный нами способ лечения предполагает, дополнение к традиционному, воздействие на различные звенья МЦ-руслг дибазола- на стенки сосудов, ксимедона на внутри- и глюконата кальция - н внесосудистые изменения. При этом редукция нарушений МЦ начинается уж с первого дня лечения

У больных 00 остеомиелитами, осложненными флегмонами, был] выявлены высокие значения контактных температур на стороне поражения, чт косвенно свидетельствовало о выраженных нарушениях тканевого обмена очаге 00 воспаления. Учитывая это мы исследовали влияние никотиново! кислоты на динамику нормализации контактных температур в процесс лечения, для чего 1 раз в день в течение 5 суток применялся 1% раство никотиновой кислоты внутримышечно по 1,0 мл . На 7 сутки наблюдени показатели контактной термометрии больных основной группы не отличалис от показателей здоровых лиц (р>0,05) и в то же время достоверно различалис

показателями группы сравнения (р<0,05). Таким образом, установлено /щественное снижение этих показателей на 7 сутки у больных, получавших теотиновую кислоту, что свидетельствует о выраженном корригирующем гйствии препарата на нарушения тканевого обмена в очаге 00 воспаления.

На основании анализа проведенных исследований нами разработан ггоритм диагностики и оценки тяжести течения 00 воспалительных \болеваний челюстей: клинико-лабораторное исследование; •андартизированная спиральная компьютерная томография; •андартизированная магнитно-резонансная томография - больным 00 ¡теомиелитами челюстей, осложненными флегмоной, при отсутствии шожительной динамики течения заболевания (для определения >влеченности в воспалительный процесс смежных клетчаточных пространств близлежащих анатомических образований); ЭПР-спектроскопия с тистрацией коэффициента церулоплазмин/трансферрин в ротовой жидкости -1ЛЫ1ЫМ с осложненным течением ОО остеомиелита (для оценки состояния тиоксидантной системы организма); стандартизированная магнитно-зонансная ангиография с биомикроскопией бульварной конъюнктивы -диентам пожилого возраста с диагнозом 00 остеомиелита (для выявления руктурных изменений интра- или экстракраниальных кровеносных сосудов и ределения состояния микроциркуляции); биомикроскопия бульбарной нъюнктивы с трансиллюминационной компрессионной ангиотензометрией пя оценки динамики течения и эффективности лечения 00 воспалительных эолеваний челюстей); нейро-психологическое тестирование - больным 00 теомиелитом верхней челюсти при отсутствии положительной динамики тения заболевания (для выявления функциональных нарушений головного зга).

30

выводы

1. Компьютерная спиральная томография детализирует структурнь костные изменения, а радионуклидная сцинтиграфия устанавливает пл'онщг очага острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей; магнитш резонансная томография топически верифицирует состояние околочелюстны мягких тканей и близлежащих анатомических образований; трансиллюминаци - диагностирует состояние "причинных" зубов.

2. Физико-химические параметры биологических проб (сыворотка кров! ротовая жидкость, мягкие ткани десны) больных острыми одонтогенным воспалительными заболеваниями челюстей свидетельствуют о динамическо состоянии взаимодействия водной фазы и молекулярных структур челюстнс лицевой области, характеризующимся увеличением подвижности молеку воды в очаге воспаления.

3. Коэффициент церулоплазмин/трансферрин ротовой жидкости прям пропорционален степени деструкции тканей очага острых одонтогенны воспалительных заболеваний челюстей.

4. При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюсте магнитно-резонансная ангиография позволяет топически верифицироват состояние экстра- и интракраниальных кровеносных сосудов на макро-, биомикроскопия бульбарной конъюнктивы - на микроуровне.

5. Сочетание биомикроскопии бульбарной конъюнктивы трансиллюминационной компрессионной ангиотензометрией наиболее полн выявляет регионарные гемодинамические нарушения у больных острым одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей.

6. Разработанный алгоритм диагностики и оценки тяжести течени способствует своевременному установлению нозологической формы остры одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и выбору адекватног лечения.

7. Никотиновая кислота улучшает тканевой обмен в очаге острого [онтогенного воспаления.

8. При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей тогенетически обосновано применение комплекса препаратов (ксимедон, [базол, глюконат кальция), направленного на улучшение микроциркуляции и ижение регионарного сосудистого гипертонуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование разработанного нами алгоритма агностики и оценки тяжести течения для своевременного установления зологической формы острых одонтогенных воспалительных заболеваний люстей, выявления ее осложненного течения и выбора адекватного лечения.

2. Для контроля эффективности эндодонтического лечения и офилактики острых одонтогенных воспалительных заболеваний комендуется использование трансиллюминационного метода исследования стояния периапикальных тканей.

3. Определение времен ЯМР-'Н релаксации (ТЬТ2) сыворотки крови и товой жидкости, коэффициента церулоплазмин/трансферрин плазмы крови жет быть использовано с целью дополнительной диагностики тяжести 1ения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей.

4. При острых одонтогенных остеомиелитах верхней челюсти показана ррекция нарушений микроциркуляции для предупреждения развития отека товного мозга.

5. При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей <омендуется проведение предложенного нами комплекса патогенетической >апии, направленного на коррекцию нарушений микроциркуляции, щевого обмена и сосудистого тонуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ непрямого определения кровяного давления в сосуда головного мозга // Бюлл. Открытия и изобретения - 1989. - № 30. - С. 21 (соавт М.З.Сигал).

2. Способ лечения острых воспалительных заболеваний челюстно лицевой области // Бюлл. Открытия и изобретения - 1992. - № 1. - С.36. (соавт М.З.Сигал, Е.В.Крешетов).

3. Значение ангиотензометрии в челюстно-лицевой хирургии // Те: докладов конф., посвящ. 70-летию Общества стоматологов и 100-летию со дн рождения проф. Е.А.Домрачевой. - Казань, 1992. - С. 38-39. (соавт. Е.В Крешетов).

4. Патогенетическое значение ангиотензометрии сосудов лица диагностике и лечении больных с одонтогенными гнойными заболеваниями травматическими повреждениями челюстно-лицевой области // Современны методы диагностики и лечения: Материалы региональной научн.-практ. конф. часть II. -Казань, 1992. - С.51-52.

5. Спазмолитическая терапия регионарной гипертензии при остры, воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Профилактика I лечение основных стоматологических заболеваний: Материаль международной конф. - ч. II. - Ижевск, 1995. - С. 11-13.

6. Трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия клинической практике. Методические рекомендации для врачей. - Казань 1995. - 15 с. (соавт. Е.В.Крешетов).

7. Аппарат для непрямого определения кровяного давления в сосуда головного мозга // Актуальные вопросы неотложной медицины: Сб. науч. тр. посвящ. 30-летию БСМП г. Казани. - 1996. - С. 36 - 37 (соавг. В.В.Заглядимов).

8. Трансиллюминационная компрессионная ангиотензометрия пр: острых неспецифических гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно

цевой области // Материалы II международной конф. челюстно-лицевых рургов. - С-Пб, 1996. - С.25.

9. Влияние дибазола на состояние микроциркуляции при острых онтогенных воспалительных заболеваниях челюстей // Казанский вестник эматологии. - 1996. - № 2. - С.91 (соавт. А.К.Аюкина).

10. Оценка состояния очага острых одонтогенных гнойно-спалительных заболеваний методом спиральной компьютерной томографии Актуальные вопросы челюстно лицевой хирургии и стоматологии: Тез.докл. учн.-практ. конф., посвящ. 100-летию проф. М.В.Мухина. - С-Пб, 1997. - С. -33 (соавт. Л.Н.Мубаракова, Р.Ф.Байкеев, С.В.Андриенко, Р.В.Зарипов).

11. Оценка состояния очага острых одонтогенных гнойно-шалительных заболеваний радионуклидным методом // Актуальные вопросы тюстно лицевой хирургии и стоматологии: Тез. докл. научн.-практ. конф, :вящ. 100-летию проф. М.В .Мухина. - С-Пб, 1997. - С. 33-34 (соавт. ТМубаракова, Р.Ф.Байкеев, Н.К.Акберов).

12. Оценка состояния очага одонтогенного воспаления методом ¡ктронного парамагнитного резонанса. // Тез. докл. научн.-практ. конф. гсодых ученых КГМА. - Казань, 1997. - С. 49-50 (соавт. Л.Н.Мубаракова, '.Яхин, Р.Ф.Байкеев).

13. Estimation of the inflammation by means of ESR // Spectroscopy of ilogical Molecules: Modem Trends Annex. 7 European Conference on :ctroscopy of Biological Molecules, 7-12 September 1997, San Lorenz de ELI arole, Madrid, Spain. P. 87.( With. L.N.Mubarakova, R.F.Baykeev, R.G.Jychin).

14. Нарушения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при острых 1нт0генных воспалительных заболеваниях. // Тез. докл. III научн.-практ. :ф. молодых ученых КГМУ. - Казань, 1998. - С. 49-50.(соавт. А.К.Салахов).

15. Применение методов лучевой диагностики для оценки состояния га острого одонтогенного воспаления // Материалы III международной

конф. чедюстно-лицевых хирургов. - С-Пб., 1998. - С.43 (соавт. Р.Ф.Байке* Л.Н.Мубаракова).

16. Применение никотиновой кислоты в комплексном лечен: одонтогенных флегмон // Материалы III международной конф. челюсти лицевых хирургов. - С-Пб., 1998. - С.57 (соавт. Л.Н.Мубаракова).

17. Спектры ЭПР плазмы крови в зависимости от формы острв одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой облас // Наука - пратике: Материалы научной сессии ЦНИИС, посвящ. 35-лети института. - М., 1998. - С. 186-188 (соавт. Л.Н.Мубаракова, Р.Ф.Байкес Р.Г.Яхин, Р.М.Салехов).

18. Нарушения высших мозговых функций у больных острыл одонтогенными воспалительными заболеваниями // Вопросы стоматологи Сб.научн.работ, посвящ. 70-летию со дня рождения проф.Э.С.Тихонова. Рязань, 1998. - С. 237-239 (соавт. В.В.Иванов, Е.А.Сахаров).

19. Магнитно-резонансная томография в оценке поражеш околочелюстных мягких тканей и прилежащих структур у больных остры.ч одонтогенными воспалительными заболеваниями // Вопросы стоматологи Сб.научн.работ, посвящ. 70-летию со дня рождения проф.Э.С.Тихонова. Рязань, 1998,- С.104-106 (соавт.Р.Р.Ахмеров Р.Ф.Байкеев, М.М.Ибатулли И.Э.Исмаев).

20. Оценка состояния очага одонтогенного воспаления и прилежащ; структур методами лучевой диагностики и электронного парамагнитно резонанса // Вопросы стоматологии: Сб.научн.работ, посвящ. 70-летию со д. рождения проф.Э.С.Тихонова. - Рязань, 1998. - С. 106-И (соавт.Л.Н.Мубаракова, Р.Ф.Байкеев).

21. Нарушения регионарного кровообращения при острых одонтогеннь воспалительных заболеваниях // Вопросы стоматологии: Сб. научн. рабо посвящ. 70-летию со дня рождения проф.Э.С.Тихонова. - Рязань, 1998. - С. 23

I (соавт. А.К.Салахов, И.Г.Ямашев, Э.Р.Гафеев, И.Т.Садыков, П.О.Гришин, .Аюкина).

22. Трансиллюминация в диагностике костных периапикальных ажений // Современные тенденции развития стоматологии: Сб. работ науч.-кт. конф. - Тверь, 1999. - С.40 (соавт.И.Г.Ямашев, Г.Ф.Азимов, .Ксембаева).

23. Компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография в гностике деструктивных процессов челюстно-лицевой области временные тенденции развития стоматологии: Сб. работ науч.-практ. конф. верь, 1999. - С.41-42 (соавт.И.Г.Ямашев, Л.Н.Мубаракова, Р.Р.Ахмеров, .Азимов).

Авторские свидетельства и патенты на изобретения по теме диссертации.

1. Способ непрямого определения кровяного давления в сосудах эвного мозга. - Авторское свидетельство № 1500258. (соавт. М.З.Сигал).

2. Способ лечения острых воспалительных заболеваний челюстно-евой области. - Авторское свидетельство № 1703112. (соавт. М.З.Сигал, .Крешетов).

3. Способ лечения флегмон челюстно-лицевой области. Положительное [ение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 97103869/14 от 14.98 г.(соавт. Л.Н.Мубаракова).

4. Способ оценки состояния очага острого одонтогенного воспаления, южительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 19519/14 от 12.11. 98 г. (соавт. Л.Н.Мубаракова, Р.Ф.Байкеев, Р.Г.Яхин, [.Салехов).