Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с помощью нисходящей ритмической пневмокомпрессии

На правах рукописи

Вайдия Анира

А

Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с помощью нисходящей ритмической пневмокомпрессии

хирургия (14.00 27 )

V'}

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

—* г

Москва 2007

003070547

Работа выполнена в ГОУ ДПО ММА им ИМ Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских нау<, Доктор медицинских нау<

Ведущая организация:

Последипломного образ

Защита состоится «_»

заседании Диссертации

профессор Афанасьев Александр Николаевич профессор Брискин Бенуан Семенович

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия звания Росздрава»

.2007 г в_часов на

Московской

энного Совета Д 208 040 03 при медицинской академии им ИМ Сеченова (119991 Москва, ул Трубецкая, Д 8, стр 2)

С диссертацией можнс ознакомиться в библиотеке ММА им Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49) Автореферат разослан «' »_2007 г

И М

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Алексей Михайлович Шулутко

Актуальность проблемы

Облитерирующие атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) одно из наиболее распространенных заболеваний,, встречающееся, как правило, у мужского населения старше 40 лет Для заболевания характерно постоянное прогрессирование с нарастанием ишемических проявлений вплоть до развития гангрены Скорость развития ишемии находится в обратной зависимости от скорости развития коллатералей Существующие сегодня методы хирургического лечения мало эффективны при дистальных поражениях сосудистого русла Консервативная терапия с применением в том числе и простагладинов позволяет, в ряде случаев, отдалить развитие критической ишемии, мобилизуя еще имеющиеся резервы кровообращения Но это удается далеко не всегда, что закономерно приводит к ампутации пораженной конечности, причем летальность после ампутаций достигает 30% и более Важным отрицательным моментом в сосудистой хирургии является развитие рестенозов и тромбозов созданных реконструкций, вызывающих рецидив ишемии нижних конечностей, что требует решения вопроса о повторном вмешательстве (1_апс)е11 А е! а1, 1995 )

В течение 5 лет у больных с транзиторной ишемией конечностей примерно в 3% случаев прогрессирование процесса приводит к развитию критической ишемии и гангрене Большое количество ампутаций, производимых в стране, приводит к росту числа инвалидов, в том числе, и среди людей трудоспособного возраста В группе пожилых людей ампутация сопровождается высокой летальностью В связи с этим, поиск новых методов лечения этой тяжелой патологии и проведения эффективной реабилитации пациентов предоставляется чрезвычайно своевременным и актуальным

Раннее метод пневмокомпрессии для лечения артериальной недостаточности не применялся Считается, что компрессия может усугубить ишемию тканей В то же время, такой подход не учитывает особенностей патогенеза развития ишемии конечности Ишемия тканей

приводит к накоплению количества метаболитов, и клеткой кислорода

во внеклеточном пространстве большого что отрицательно влияет на утилизацию тканями

Возникающий интерстицальный отек ухудшает микроциркуляцию, нарушает функцию коллатералей Так же замедляется венозный и лимфатический отток Метаболиты увеличивают проницаемость сосудистой стенки, дополнительно усиливая интерсициальный отек, вызывая и поддерживая спазм артериол

Основным звеном

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ДИСТЭЛ1

Пневмокомпрессия, определенной методике консервативной терапии

в патогенезе ОААНК служит нарушение ьных отделах нижних конечностей

проводимая в ритмическом режиме по в сочетании с известными методами способствует коррекции этих нарушений, улучшению микроциркуляции, стимулирует метаболизм, улучшает оксигенацию тканей и способствует развитию коллатералей

Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов купирования ишемии конечностей призваны дополнять существующие тению кровообращения Это позволяет снизить ы у тех больных, у которых выполнение

Все это свидетельствует

методы, способствуя улуч угрозу развития гангрен реконструктивных операцу й не представляется возможным

о несомненной актуальности более детального

исследования данной проблемы Учитывая все вышесказанное нами были

сформулированны цели и

задачи настоящего исследования

Цель исследования Улучшение результатов консервативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения в комплексе лечения ритмической пневмокомпрессии

Задачи исследования

1 Изучить влияние ритмической пневмокомпрессии на динамику регионарной температуры нижних коречностей

2 Изучить влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на оксигенацию и перфузию тканей в комплексе консервативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

3 Выявить влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на активность составляющих микроциркуляцию

4 Изучить влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на систему гемостаза

5 Сравнить эффективность лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с применением нисходящей ритмической пневмокомпрессией и без нее

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь выраженности ишемии и расстройств гематокоагуляционных свойств крови и расстройств реологических характеристик

Впервые на достоверном статистическом материале доказано, что у пациентов с артериальной ишемией нижних конечностей уменьшение степени ишемии возможно применением пневмокомпрессии Впервые доказано, что у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и противопоказаниями для оперативного лечения применение ритмической нисходящей пневмокомпрессии, дает положительный клинический эффект и способствует переходу ряда больных в стадию ишемии, не требующей оперативного лечения

Практическая ценность

Установлены основные параметры изменения коллатерального и микроциркуляторного русла при ишемии нижних конечностей

Установлены количественные параметры изменения гемокоагуляционного каскада в зависимости от поражения и выраженности ишемии Разработан метод ритмической нисходящей пневмокомпрессии, для лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей,, позволяющий в сочетании с медикаментозным лечением снизить проявления хронической ишемии

Положения, выносимые на защиту

емией конечностей наблюдаются расстройства

1 У пациентов с иц. свертывающего каскада

2 У всех пациентов с распространенным атеросклерозом имеется снижение суммарнс го микроциркуляторного кровообращения

3 Применение нисходящей ритмической пневмокомпрессии позволяет улучшить суммарный микроциркуляторный кровоток

Апробация работы

Аппробация работы состоялась на 27 02 07 года на заседании кафедры хирургии МПФ ММА им И И Сеченова

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на 3-ученых Россия с международным участием 20-

Сердечного Сосудистой X конферации молодых уче сосудистых хирургов 2005 200бг

ей конференции молодых 24 Января 2004 г, 8-сй ежегодной конференции Научного Центра ■фургии им А Н Бакулева РАМН, Всероссийской ных 16-18 Мая 2004г, на 11 съезде Сердечно-■ и на 12 съезде Сердечно-сосудистых хирургов

Внедрение результатов работы

Результаты исследования

внедрены и используются з практической работе хирургических отделений

ГКБ № 71 и отделении Научного центра сердечно

и основные рекомендации, вытекающие из них,

микро-сосудистои и пластической хирургии сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН,

а так же в ученом процессе при обучении интернови клинических ординаторов ММА им Сеченова

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 станицах основного текста, содержит 17 рисунков и 16 таблиц Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ лечения 126 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Все больные обследованы и пролечены на клинических базах ММА им. И М.Сеченова и отделения микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН

Критерии включения больных в исследование

1 отсутствие возможности выполнения реконструктивной операции

2. наличие общих противопоказаний для хирургического лечения

3 отказ больных от хирургического лечения

4 плановое профилактическое консервативное лечение

Из всех больных 120 было мужского пола, 6 женского пола.

Возраст больных колебался от 41 до 70

и в среднем составил 51,6 + 8,4 года. 57,1% пациентов было в самой трудоспособной возрастной группе 41 - 60 лет:

Продолжительность заболевания у бальных колебалась от 6 месяцев до 11 лет Средняя продолжительность заболевания составила 4,3 ± 0,52 года. Следует отметить, что 94,4% пациента являлись курильщиками В 92 случаях (73%) отмечается поражение левой нижней конечности и в 34 случаях (27%)- правая нижняя конечность.

Наибольшее количество больных былое 116 степенью ишемией и субкритической ишемией( 3 А и Б степень). Всех больных в соответствии с целью и задачами мы разделили на две группы

1 группа - 50 пациентов, проходивших плановое консервативное лечение с назначением стандартной терапии, включавшей инфузию реополигпюкина, трентала, акговегина, вазопростана и др.

2 группа - 76 пациентов, проходивших плановое консервативное лечение с назначением стандартной терапии, дополненной применением нисходящей ритмической пнев!юкомпрессии.

Распределение больных по группам и степени ишемии представлено вТаб№1

Таб №. 1 Распределение

больных по группам и степени ишемии

Степей ишемии Группа больных итого

I группа II фу ппа

КЫм*-6-х % Кол-ое 6-х - % Кол-ое -6-х %

2Б 21 42 33 43,4 54 42,9

ЗА 18 36 24 31,6 42 33,3

ЗБ 11 22 19 25 30 23,8

всего 50 100 76 100 126 100

Больных 2-ой группы отличал больший возраст, который составил

64,2+ 3,6 года по сравнению

с больными, которых мы отнесли к 1-ой

фуппе, где средний возраст составил 59,8 + 2,9 лет

У 78,7% больных имелся ря*, сопутствующих заболеваний и сочетание одновременно нескольких патологий, которые в некоторых случаях существенно влияли на течение основного патологического процесса и порой носили тяжелый и трудно поддающийся лечению характер.

Это обстоятельство вынуждало нас искать новые подходы к их лечению. У 43,5% больных мы выявили одно сопутствующее заболевание, у 27,8% больных сочетание двух, а 11,1% сочетание трех и более сопутствующих заболеваний. Более трети (35,2%) больных данной группы страдают гипертонической болезнью, которая является предрасполагающим фактором к развитию и прогрессированию атеросклеротического процесса. Почти половина (47,2%) пациентов

страдает ишемической болезнью сердца различной степени выраженности и практически каждый пятый (17,6%) хронической недостаточностью мозгового кровообращения различной степени выраженности, что указывает на мультифокальный характер атеросклеротического поражения сосудов у больных, вошедших в данную группу

Результаты собственных исследований

Наши исследования показали неоднозначность клинической картины, которая не всегда совпадала с результатами объективных обследований

Основной жалобой пациентов явились боли в нижних кончностях, возникающие при ходьбе на различные расстояния При сравнении результатов опроса больных с проксимальными и дистальными формами поражения обращает на себя внимание тот факт, что у больных с поражением артерий голени, при наличии одного уровня поражения, более выражена клиническая картина ишемии, чем у больных с изолированным поражением проксимального сегмента, при одинаковых показателях лодыжечного индекса давления (ЛИД)

Минимальное значение ЛИД, при котором нам удалось определить пульсацию, составляло 0 68 Мы обратили внимание, что пульсация в данной ситуации носит " мягкий, дующий " характер, в отличии от напряженной при интактных артериях Наличие пульсации при наблюдении больных в разные сроки заболевания не является гарантией, что с больным все благополучно и нет предпосылок для возникновения ишемии

По мере нарастания степени ишемии отмечено усугубление состояния микроциркуляции и регионарной гемодинамики в нижних конечностях с снижением абсолютного значения Тк Р02, а так же градиента Тк Р02 при ортостатической пробе

Исследования кислотно-щелочного и газового состава крови показали значительные нарушения тканевого метаболизма. В то же время эти изменения частично коррегируются после стандартной инфузионной терапии.

На рис. № 1 представлена динамика показателей кислотно-щелочного и газового состава крови до и после стандартной терапии в ( группе. . м/мол/л

М'уол'л

□ рН 0 Ро2* т 02 наГ □ РС02*

Ш НСОЗ асГ и нсоз ем* И ВЕ авг

Рис № 1 Динамика показателей кислотно-щелочного и газового состава регионарной крови до и после проведения лечения в группе I

Как видно из представленных данных, после проведения инфузионной терапии несколько увеличивается потребление кислорода. Однако эти изменение не столь выражены, отмеченное больными субъективное улучшение самочувствия, по видимому, связаны, н первую очередь, с изменением деформируемости эритроцитов и улучшением текучести крови

и

Изменения в показателях глюкозы в регионарной крови практически не менялись.

Анализ динамики показателей кислотно-щеточного и газового состава регионарной крови в группе больных, получавших наряду с стандартной терапией, нисходящую ритмическую пневмокомпрессию, показал значительное улучшение тканевого метаболизма в нижних конечностях этой группы больных (Рис.№ 2)

До печения

ПрН О Ро2* ®02эаГ аРС02*

0 НСОЗ асГ ШНСС^сГ 0ВЕ ЕЮ!*

Рис 2 Динамика показателей кислотно--щелочного « газового состава регионарной крови до м после проведения лечения с дополнительным назначением пневмокомлрессии в группе II .

Как видно из представленных данных после проведения пневмокомлрессии увеличивается потребление кислорода.

Об этом свидетельствует уменьшение показателя напряжения и насыщения кислородом периферической крови В среднем, напряжение

кислорода снижалось

эффект, так как исходное ишемии, купируется, что ишемии Полученный н содержания продуктов

на 20%, а насыщение на 19%, что свидетельствовало о уменьшении шунтирования крови, характерном эффекте при развитии критической ишемии конечности, и увеличении экстракции кислорода и следовательно увеличении оксигенирования тканей Любопытно, что эти явления происходят на фоне неизменных показателей глюкозы, го есть основной регионарный обмен не активизировался

Уменьшение дефицита оснований-очень важный на наш взгляд «защелачивание» крови, на фоне выраженной так же является свидетельством уменшения ами эффект свидетельствует о снижении незавершенного метаболизма крови, а следовательно и об уменьшении анаэробного окисления

Анализ динамики ар1ериального давления при проведении нисходящей ритмической пневмокомпрессии показал изменения регионарной гемодинамики, характеризующие улучшение перфузии тканей, в отличии от предыдущих данных, которые характеризуют метаболизм

Расчет среднего арте риального давления производился по формуле АДср =(АДс - АДд)/АДц

Где Адср - среднее артериальное давление Аде - систолическое артериальное давление АДд - диастолическое артериальное давление Учитывая, что хара1 является среднее давление проведения процедуры сопротивления, то есть набг|;

Результаты динамики рисунке Рис № 3

стеристикой периферического сопротивления полученные данные показывают, что на фоне наблюдается снижение периферического юдается эффект «раскрытия» периферии систолического давления представлены на

Мм.рт.ст

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Время

процедуры

Рис № 3. Динамика показателей артериального давления до и после выполнения процедуры пневмокомпрессии.

Как видно из представленных данных в течении первых минут имеется некоторая тенденция к снижению систолического давления с последующим его подъемом до исходных значений, причем диастолическое давление не изменяется.

Суммируя результаты изменения кислотно-щеп очно го и газового состава крови и показателей регионарного артериального давления можно констатировать, что нисходящая ритмическая пневмокомпрессия увеличивает периферический артериальный резервуар, что приводит к улучшению перфузии ткани и способствует отдаче кислорода.

Аналогичная картина наблюдается и по данным лазерной флоуметрии, характеризующей активность составляющих микроциркуляцию, что представлено на рисунке № 4.

Суммарная динамика активности составляющих микроциркуляции ( в процентах по приросту показателя )

п«рфуым -А~ко»ффицент вариации -«-неирогенная составляющая »«нупярная составляющая

квадратично» атклоимш« индекс »ффиктивности перфу>ип -•-миогвниая составляющя — кардиальная составляющая

Рис № 4 Показатели активности составляющих микроциркуляции до и после лечения в II группе

Как видно из представленного рисунка ключевые параметры, характеризующие микроциркуляцию, а именно перфузия и индекс эффективности перфузии, увеличиваются

В норме артерисвенозный градиент (АВГ), обеспечивающий перфузию тканей - 11,3 + 0,8 У больных с облитерирующим атеросклерозом в горизонтальном положении определяли его достоверное снижение (р<0,05) до 5,3 _ 0,2 при 2 Б степени ишемии, до 2,0 + 0,1 при ЗА степени ишемии и 1,4+0,2 при ЗБ степени ишемии В ортостазе у пациентов контрольной группы АВГ сохранял свое значение после лечения в I группе эти показатели увеличивались незначительно В II группе эти показатели достоверно увеличивалось после лечения ( Таб №2) 1

Динамика изменения

Таб №2

АВГ в процессе лечения М±т,Р

Таб №2

Динамика изменения АВГ в процессе лечения М+т,Р

До лечения После лечения

Показа тель Степень ишемии Исход 1 группа (N=50) 2 группа (N=76) Р

АВГ 2Б 53 + 02 62 + 04 86 + 06 <0 05

ЗА 2 + 0 1 25 + 02 46 + 0 1 <0 05

ЗБ 14 + 02 2 1+01 35 + 0 1 <0 02

До лечения отмечено достоверное снижение перфузии кожи, коррелирующее с величиной регионарного систолического давления (РСД) от 43,5+-8,2 ПЕ при 2 стадии до 23,8+-6,7 ПЕ при 3-А и 10,1+-2,4 при 3-Б стадии ишемии( нормальная величина перфузии - 67,4 + 11,3 ПЕ) После лечения перфузия кожи значительно улучшалась( таб № 3)

Таб № 3

Динамика перфузии кожи в процессе лечения

До лечения После лечения

Показате Степень Исход 1 группа 2 группа Р

ль ишемии (N=50) (N=76)

Перфузия 2Б 43 5 + 8 2 50 7 + 4 5 65 2 + 9 2 <0 05

покровны ЗА 23 8 + 6 7 24 7 + 5 3 336 + 7 9 <0 05

х тканей ЗБ 10 1 +24 125 + 32 182 + 43 <0 02

вПЕ

Уровень ТсР02 в горизонтальном положении здоровых пациентов составляет в среднем 55,5+-3,7 мм ртст Соответственно снижению регионарного систолического давления и перфузии тканей, определяли постепенное уменьшение напряжения кислорода до 35,1+-3,3 мм ртст во 2Б- стадии, 23,4+-2,9 мм ртст в 3-А стадии и 13,5+-2,2 мм ртст в 3-Б стадии ишемического синдрома После лечения напряжение кислорода в тканях увеличивалось (Таб № 4)

Таб № 4

Динамика ТсР02 в процессе лечения

До лечения После лечения

Показатель Степень ишемии Исход 1 группа (N=50) 2 группа ( N=76) Р

ТкР02 в мм рт ст 2Б 35 1 + 3 3 37 2 + 3 1 43 3 + 5 7 <0 02

ЗА 23 4 + 2 9 26 5 + 2 4 32 4 + 3 1 <0 05

ЗБ 13 + 24 149 + 1 2 17 9 + 2 8 <0 02

У всех больных при исследовании гематокоагуляционных свойств крови нами выявлены выраженные нарушения последних. По мере усугубления степени ишемии и распространенности патологического процесса происходит уменьшение количества фибриногена и одновременное нарастание количества неактивных в процессе свертывания продуктов деградации фибриногена и истощение системы антитромбина-Ш; что указывает на увеличение толерантности системы гемостаза к эндогенному гепарину.

Динамика изменений регионарного состояния коагуляционного каскада свидетельствует о эначитакелы-юм улучшение показателей гемостаза после лечения с применением нисходящей ритмической пневмокомпрессии.

Динамика показателей системы гемостаза представлена на рисунке

№5

р : • :: j i^ff . L_

I- I .-.;Н L § Hi "ТГ '' \ ill 4

ПВ { с ) МНО(%) АПК{%) ТВ (с) АЧТВ(с) Ф-ген

(мг/дл)

□ до лечения Ш после печения

Рис № 5 Динамика показателей гемостза до и после лечения в II группе.

Как видно на представленном графике у больных наблюдается увеличение протромбинового времени (ПВ) ( на 14,5% ) и международное достовернок нормальное отношение (MHO) ( на 21,3% ), что свидетельствует о снижении тромбогенного потенциала крови, с незначительным увеличением тромбинового времени (ТВ) ( не более

1,3%) Практически не изменяется показатель активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и следовательно чувствительность к эндогенному гепарину не изменяется, а достоверное снижение содержания фибриногена (до 15 % ) свидетельствует об активации системы фибринолиза

Динамика локальной температуры нижней конечности свидетельствует об улучшении гемодинамике в мягких тканях

Хотя показатель локальной температуры нельзя трактовать как бесспорной критерий оценки эффективности лечения в целом, так как он зависит от многих преходящих факторов, начиная от наличия или отсутствия спазма и заканчивая температурой в лаборатории, где проходит обследование, мы использовали этот показатель для исследования его динамики в реальном масштабе времени, до и после проведенной пневмокомпрессии

На рисунке № 6 представлена динамика локальной температуры нижней конечности в процессе лечения при помощи нисходящей ритмической пневмокомпрессией

Время(мин)

Рис № 6 Динамика температурной реакции кожи нижней конечности в процессе пневмокомпрессии

На представленном рис

/нке видно, что практически в течении 4 часов

после завершения процедуры пневмокомпрессии продолжает сохраняться

тенденция к увеличению Первоначально л/

температуры

ы это связывали с активизацией местного

воспаления, однако анализ регионарной крови показал, что это не

активизация воспаления,

Таким образом, способствуя повышеник

Представления о

а увеличение обмена

нисходящая ритмическая пневмокомпрессия, окислительно-восстановительных процессов в организме и, улучшая деятельность центрального и периферического аппарата кровообращения, воздействует на два фактора триады Вирхова, а именно, активирует фиоринолиз и уменьшает венозный стаз

механизме терапевтического воздействия РПК

основаны на идее стимуляции деятельности мышечно-венознои помпы голени и восстановлении емкостной функции венозной системы конечности При сокращении икроножных мышц и сдавлении мышечных венозных синусов прок сходит одновременное поступление большой массы крови в оснащенные клапанами магистральные вены, что и обуславливает ее центростремительный кровоток Кроме того, коллатерального кровообращения ( стимуляция ) в пораженной конечности и одновременно укрепляется гипотрофированная мускулатура конечности, развивающаяся на фоне гиподинамии и нарушения перфузии мягких тканей

проведенных исследований, можно сделать тельном влиянии нисходящей ритмической пневмокомпрессии на регионарную гемодинамику, микроциркуляцию и обмен кислорода в тканях нижних конечностей Все это свидетельствует о зования указанного метода в комплексном итерирующим атеросклерозом артерий нижних

стимулируется развитие артерио- и ангиогенеза

Исходя из заключение о положи

перспективности исполь лечении больных с обл

конечностей

При проведении пнеемокомпрессии достигается эффект прекондиционирования дистального артериального русла, мышечного массива и мягких тканей.

Сравнение результатов лечения изучаемых групп больных показали преимущества способа лечения второй группы. Результаты лечения в первой группе представлены на рисунке.№ 7

30 25 И 20 15 Н 10 5 0

4 (8%)

Ш 18(36%)

Ш12%)

.......

11(22%)

4(8%)

2А

2Б

ЗА

Идо лечения а после лечения

ЗБ

Стадии ишемии

Рис.№7 Снижение степени ишемии после проведения стандартного консервативного лечения е первой группе.

Как видно из рис № 7 9 1 группе после лечения количество больных с 3 Б степенью ишемии уменьшилось на 14% за счет частичного перехода в ЗБ и 2 А степень ишемии. Группа с 3 А степенью ишемии уменьшилась на 4% за счет перехода 20 % больных в группу с 2Б и 2Астепенью ишемию.

Результаты лечения во второй группе представлены на нижеследующем рисунке Ыа № 8.

60 1 50 40 -30 -20 -10 -

51(67,5%)

33(43%}

14(18%)

Й I

24(31,5%)

19(25%)

8(10%)

' г.

■ш

3(3,9%)

2А

2Б

ЗА

СЗдо лечения И после лечения

ЗБ

Стадии ишемии

Рис № 8. Снижение степени ишемии после проведения стандартного консервативного печения дополненного пневмокомпрессией во второй группе.

Как видно из рис N2 8 применение ритмической нисходящей пневмокомпресии позволило достоверно улучить результате лечение больных с облитерируюицими атеросклерозом артерий нижней конечностей, В группе с 3 Б степенью ишемии количество больных уменьшилось на 21,1% а в 3 А на 21,5% за счет перехода в группы с меньшей степенью ишемии. Из 2 6 во 2 А степенью ишемии перешло 18 %больных.

Сравнение этих двух диаграмм показывает, что во второй группе больных, у которых дополнительно к стандартному консервативному лечению назначали пневмокомпрессию, больных с выраженной ишемией было меньше и основной контингент больных перешел В группу с ишемией 2 5 ст, а больных с ишемией 3 А и Б ст. было значительно меньше. Если в группе только с стандартным лечением степень ишемии ЗА и Б сохранилась у 20(69%) больных, то в группе с дополнительным назначением пневмокомпрессии только у 11(25,6%) больных.

Наилучшие результаты достигнуты у больных перешедших в группу с ишемией 2Аст , то есть с ишемией когда вопрос о хирургическом лечении не ставится Таким образом, больные из группы кандидатов на хирургическое лечение перешли в группу консервативной реабилитации и динамического наблюдения Выводы:

1 НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей увеличивает температуру покровных тканей на 2°, этот эффект нарастает в сроки до 30 мин и сохраняется до 4 часов

2 НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ увеличивает потребление кислорода и улучшает перфузию тканей.

3 НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей увеличивает активность составляющих микроциркуляцию

4 НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей стабилизирует систему гемостаза, уменьшая содержание фибриногена и увеличивая MHO

5 НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей уменьшает систолодиастолическую разницу, что свидетельствует об увеличении регионарного артериального резервуара

6 ПРИМЕНЕНИЕ НИСХОДЯЩЕЙ РИТМИЧЕСКОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ во второй группе позволило снизить степень ишемии с 3 ст до 2 ст у 74,4 % больных, из 11 б-ных с ишемией 2 Б в группу с степенью ишемии 2 А перешло 42,4 % В первой группе такой же результат был достигнут только в 45 % случаев, аиз2Бв2Аст перешло 19 % больных.

Практические рекомендации

1. РИТМИЧЕСКАЯ НИСХОДЯЩЕЙ ПРИМЕНЯТЬ У ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ В РЕЖИМЕ "БЕГУЩЕЙ ВОЛНЫ" ЦЕЛЕСООБРАЗНО БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ИШЕМИИ В КОМПЛЕКСЕ С КОНСЕРВАТИВНЫМИ МЕРОПРИЯТИЯМИ

МЕТОД ЦЕЛЕСОО 5РАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ НИЖЕ СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

СОСУДОВ. 3. РЕКОМЕНДОВАНО

ПРИМИНЕНИЕ РИТМИЧЕСКОЙ

ПНЕВМОКОМПРЕССИИ В КАЧЕСТВЕ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ

ДИСТАЛЬНЫХФОР КОНЕЧНОСТЕЙ И В

МАХ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КАЧЕСТВЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ "СОСУДОВ ПРИЕМА" ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ.

Список литературы опубликованной по теме диссертационной работы

1.Вайдия Анира Лечение облитирующего а нисходящей ритмической Фундаментальные науки и конференция молодых учен января2004 стр.432

пгеросклероза артерий нижних конечностей 1невмокомпрессией прогресс клинической медицины. 3 ых России с международным участием 20-24

2.Абалмасов К Г, Липницки Морозов К М

й Е М Амосов Г.Г, Вайдия А, Федровыч Ф.Ф,

8 ежегодная сессия научного центра, сердечно- сосудистой хирургий им АН Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых 16-18 Мая 2004 стр 128

3 Абалмасов К Г, Липницкий Е М, Амосов Г Г, Вайдия А, Федровыч Ф Ф, Морозов К М, Влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на микроцеркуляцию при хронической критической ишемии нижних конечностей

8 ежегодная Сессия научного центра, сердечно сосудистой хирургий им АН Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых 16-18 Мая 2004 стр 145

4 Тахиров К М, Затевахина М В, Вайдия А, Морозов К М Особенности пери операционного обеспечение безопасности больных с сосудистой патологией, оперированных с примененнеим микрохирургической техники

Материалы 12 Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов, 2006 Стр 200*

5 Липницкий Е М, Вайдия А, Морозов К М

Лечение облитерирующего атеросклероз артерий нижний конечностей посредством нисходящей ритмической пневмокомпрессии Материалы 12-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 2006 Стр 130

6 Липницкий Е М, Вайдия А, Морозов К М

Влияние нисходящей ритмической пневмокомпресеи на состояние микроциркуляторного русло нижних конечностей У больных с поражением периферического артерий

Ж Регионарное кровообращение и микроцеркуляция 2007,N21 (21) стр 97100

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АВГ - артериовенозная градиент

АДд - диастолическое ар Адср - среднее артериал

ртермальное давление таное давление Аде - систолическое артериальное давление АЧТВ -активированного частичного тромбопластинового времени АТ-Ш - антитромбин-3 ЛИД- лодыжчно индексовой давления ЛПИ - лодыжчно плечевей индекс ЛСД - лодыжечное систолическое давление ЛФ - лазерная флоуметр 1я MHO- международная оть ошения нормы н/к - нижняя конечность

ОАСАНК- облитерирующ1 е артерисклероз артерий нижних конечностей ПВ- протромбинового времени ПЕ - перфузионная единица ТВ- тромбинового времени РСД- регионарного систолического давления Тср02 - транскутанное напряжение кислорода ОААНК- облитерирующие атеросклероз артерии нижних конечностей

Подписано в печать 18 04 2007 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ Ха 1721

»■мискиникиги 1 и «^'ДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДМз 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Облитерирующие атеросклероз артерии нижних конечностей (ОААНК) одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающееся, как правило, у мужского населения старше 40 лет. Для заболевания характерно постоянное прогрессирование с нарастанием ишемических проявлений вплоть до развития гангрены. Скорость развития ишемии находится в обратной зависимости от скорости развития коллатералей. Существующие сегодня методы хирургического лечения мало эффективны при дистальных поражениях сосудистого русла. Консервативная терапия с применением в том числе и про-стагладинов позволяет, в ряде случаев, отдалить развитие критической ишемии, мобилизуя еще имеющиеся резервы кровообращения. Но это удается далеко не всегда, что закономерно приводит к ампутации пораженной конечности, причем летальность после ампутаций достигает 30% и более.

Важным отрицательным моментом в сосудистой хирургии является развитие рестенозов и тромбозов созданных реконструкций, вызывающих рецидив ишемии нижних конечностей, что требует решения вопроса о повторном вмешательстве ( Ьапс1е11 А. е1 а1., 1995 ).

В течение 5 лет у больных с транзиторной ишемией конечностей примерно в 3% случаев прогрессирование процесса приводит к развитию критической ишемии и гангрене. Большое количество ампутаций, производимых в стране, приводит к росту числа инвалидов, в том числе, и среди людей трудоспособного возраста. В группе пожилых людей ампутация сопровождается высокой летальностью. В связи с этим, поиск новых методов лечения этой тяжелой патологии и проведения эффективной реабилитации пациентов предоставляется чрезвычайно своевременным и актуальным.

Раннее метод пневмокомпрессии для лечения артериальной недостаточности не применялся. Считается, что компрессия может усугубить ишемию тканей. В то же время, такой подход не учитывает особенностей патогенеза развития ишемии конечности. Ишемия тканей приводить к накоплению во внеклеточном пространстве большого количества метаболитов, что отрицательно влияет на утилизацию тканями и клеткой кислорода.

Возникающий интерстицальный отек ухудшает микроциркуляцию, нарушает функцию коллатералей. Так же замедляется венозный и лимфатический отток. Метаболиты увеличивают проницаемость сосудистой стенки, дополнительно усиливая интерсициальный отек, вызывая и поддерживая спазм артериол.

Основным звеном в патогенезе ОААНК служит нарушение микроциркуляции в дистальных отделах нижних конечностей.

Пневмокомпрессия, проводимая в ритмическом режиме, по определенной методике, способствует коррекции этих нарушений, улучшению микроцеркуляции, стимулирует метаболизм, улучшает оксигенацию тканей и способствует развитию коллатералей.

Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов купирования ишемии конечностей призваны дополнять существующие методы, способствуя улучшению кровообращения. Это позволяет снизить угрозу развития гангрены, у тех больных у которых выполнение реконструктивных операций не представляется возможным. Все это свидетельствует о несомненной актуальности более детального исследования данной проблемы. Учитывая все вышесказанное нами были сформулированны цели и задачи настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов консервативного лечения больных с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения в комплексе лечения ритмической пневмокомпрессии 1. Изучить влияние ритмической пневмокомпрессии на динамику регионарной температуры.

2. Изучить влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на оксигенацию и перфузию тканей в комплексе консервативного лечения больных с хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

3. Выявить влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на активность составляющих микроциркуляцию.

4. Изучить влияние нисходящей ритмической пневмокомпрессии на систему гемостаза.

5. Сравнить эффективность лечения больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей с применением нисходящей ритмической пневмокомпрессией и без нее.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь выраженности ишемии и расстройств ге-матокоагуляционных свойств крови и расстройств реологических характеристик.

Впервые на достоверном статистическом материале доказано, что у пациентов с артериальной ишемией нижних конечностей уменьшение степени ишемии возможно применением пневмокомпрессии.

Впервые доказано, что у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и противопоказаниями для оперативного лечения применение ритмической нисходящей пневмокомпрессии, дает положительный клинический эффект и способствует переходу ряда больных в стадию ишемии, не требующей оперативного лечения.

Практическая значимость работы

Установлены основные параметры изменения коллатерального и микроциркуляторного русла при ишемии нижних конечностей.

Установлены количественные параметры изменения гемокоагу-ляционного каскада в зависимости от поражения и выраженности ишемии.

Разработан метод ритмической нисходящей пневмокомпрессии, для лечения хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей, позволяющий в сочетании с медикаментозным лечением снизить проявления хронической ишемии.

Основные положения выносимые на защиту

1. У пациентов с ишемией конечностей наблюдаются расстройства свертывающего каскада.

2. У всех пациентов с распространенным атеросклерозов имеется снижение суммарного микроциркуляторного кровообращения.

3. Применение нисходящей ритмической пневмокомпрессии позволяет улучшить суммарный микроциркуляторный кровоток.

Аппробация работы состоялась на 27.02.07 года на заседании кафедры хирургии МПФ ММА им. И.И. Сеченова.

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на: 3-ей конференции молодых ученых Россия с международным участием 20-24 Января 2004г., 8-ой ежегодной конференции Научного Центра Сердечного Сосудистой Хирургии им. А.Н Бакулева РАМН, Всероссийской конферации молодых ученых 16-18 Мая 2004г., на 11 съезде Сердечно-сосудистых хирургов 2005г. и на 12 съезде Сердечно-сосудистых хирургов 2006г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 . станицах основного текста, содержит .17. Рисунков и 19. таблиц.

Выводы

1. НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей увеличивает температуру покровных тканей на 2°, этот эффект нарастает в сроки до 30 мин и сохраняется до 4 часов.

2.СХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ увеличивает потребление кислорода и улучшает перфузию тканей.

3. НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей увеличивает активность составляющих микроциркуляцию.

4. НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ у больных с ишемией нижних конечностей стабилизирует систему гемостаза, уменьшая содержание фибриногена и увеличивая мнп

5. НИСХОДЯЩАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ V больных с ишемией нижних конечностей уменьшает систоло-диастолическую разницу, что свидетельствует об увеличении регионарного артериального резервуара.

6. ПРИМЕНЕНИЕ НИСХОДЯЩЕЙ РИТМИЧЕСКОЙ ПНЕВМОКОМПРЕС-СИИ во второй группе позволило снизить степень ишемии с 3 ст. по 2 ст. У 74.4 % больных, из 11 б-ных с ишемией 2 Б. в группу с степенью ишемии 2 А перешло 42.4 % в то время, как в первой группе такой же результат был достигнут только в 45 % случаев, а из 2 Б в 2 А ст. перешло 19 % боль

ИИУ

Практические рекомендации

ИТМИЧЕСКАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ В РЕЖИМЕ НИСХОДЯЩЕЙ "БЕГУЩЕЙ ВОЛНЬГ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ИШЕМИИ В КОМПЛЕКСЕ С КОНСЕРВАТИВНЫМИ МЕРОПРИЯТИЯМИ.

2. МЕТОД ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ НИЖЕ СТЕНОШЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДОВ.

3. РЕКОМЕНДОВАНО ПРИМЕНЕНИЕ РИТМИЧЕСКОЙ ПНЕВМОКОМПРЕ ССИИ В КАЧЕСТВЕ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ФОРМАХ ПОРАЖЕНИЯ

АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И В КАЧЕСТВЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ "СОСУДОВ ПРИЕМА" ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮШИХ ОПЕРАЦИЯХ

НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ.