Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование хирургической помощи больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в условиях поликлиники

На правах рукописи

ГУБАНОВА Татьяна Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.27-Хирургия

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003459И

Самара 2008

003459914

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Евгений Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович доктор медицинских наук Рудуш Валерий Эдгардович

Ведущая организации -

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится <<^> ГОда в 11 часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, просп. К.Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан Л^, » \frvAxyg009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Совершенствование методов консервативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК), использование новых антиатеросклеротических препаратов и простагландинов, к сожалению, значительно не снизило потребности в оперативном лечении при хронической критической ишемии нижних конечностей (Покровский A.B. с соавт., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2002; Галкин P.A. с соавт., 2003; Гавриленко A.B., 2005; Жуков Б Н. с соавт., 2005; Затевахин И.И. с соавт., 2002, 2005; Lowe G., 1990; Weitz J.I. et al., 1996; Dormandi J.A. et al., 1999; Matzke S. et al., 2000). Однако, применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40-70% больных с критической ишемией (Вачев А.Н., 1995; Фокин A.A., 2007), что связано с отсутствием «путей оттока».

Кроме того, обратной корреляции между количеством артериальных реконструкций и частотой «высоких» ампутаций нет (Чернышев В.Н., Замятин В.В., 1988; Захарова Г.Н. с соавт., 1986; Лосев Р.З. с соавт., 1998; Дивеев В.А. с соавт., 2005). При отсутствии адекватного лечения в течение 5 лет после выполненной операции удается сохранить нижние конечности только у 30% больных, а у 52% выполняются ампутации, 18% пациентов умирают от осложнений критической ишемии (Замятин В.В., 1994; Ратнер Г.Л. с соавт., 1999; Кошкин В.М., Затевахин И.И., 2001; Чупин A.B., Кузнецов М.Р. с соавт. 2002; Бурлева Е.П., 2002; Гавриленко A.B. 2005; Майстренко Д.Н. с соавт., 2005; Степанов Н.Г., 2005; Janson B.L. et al., 1995). Причиной неудачных исходов артериальных реконструкций в первую очередь является прогрессировать атеросклеротическо-го процесса, поражение микроциркуляторного русла, закрытие коллатералей (Рудуш В.Э. с соавт, 1994; Мамаев В.Г. с соавт., 2003; Андросов А.Н., 2005; Hunink M.G.et al., 1995; Нерр В. et al., 1996).

Таким образом, к настоящему времени в ангиохирургии складывается парадоксальная ситуация: совершенствование показаний к операции, техники / прямых и непрямых реваскуляризации сопровождается немалым числом ос-1

3 V

ложнений. Разрешение этого противоречия целесообразно искать на пути создания и развития системы комплексного непрерывного и пожизненного лечения этих пациентов в амбулаторных условиях при обязательном контроле ан-гиохирурга (Галкин Р.А. с соавт., 2003, 2006; Макаров И.В., 2004; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Коваленко В.И. с соавт., 2005; ЗапсЬоп АЛ. й а1., 1997). Врач-хирург поликлиники должен быть ключевым звеном, определяющим лечебно-диагностические мероприятия при обращении пациента и обеспечивающим преемственность на этапах «поликлиника - ангиохирургический стационар -поликлиника». При этом многие вопросы совершенствования амбулаторного этапа хирургической помощи нуждаются в дальнейшей разработке: оценка состояния коллатерального кровообращения, возможности прогнозирования течения заболевания и сохранения конечности, эффективность стационарозаме-щагощих технологий. В связи с этим и было предпринято данное исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет совершенствования хирургической помощи этим пациентам на амбулаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать хирургическую тактику лечения больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в условиях поликлиники.

2. Оценить динамику газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, а также динамику состояния микроциркуляторного русла в отдаленные сроки при использовании усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики.

3. Установить возможность прогнозирования сохранения конечности в отдаленные сроки после различных операций.

4. Изучить отдаленные результаты применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после стационарного консервативного

лечения и различных оперативных вмешательств с позиций доказательной медицины.

5. Определить качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после оперативного лечения при использовании усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики.

Научная новизна.

Впервые усовершенствована амбулаторная хирургическая тактика у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с учетом преемственности в работе поликлиники и специализированного ангио-хирургического стационара.

Сформирован комплекс стационарозамещающих технологий и «Школа для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

Впервые разработано «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» (Патент РФ на полезную модель № 59413 от 27.12.2006 г.).

Обоснована необходимость применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у пациентов после реконструктивно-восстановительных операций и непрямых реваскуляризирующих операций с позиций доказательной медицины. Установлено ее положительное влияние на сохранность конечностей и выживаемость пациентов.

Выявлено уменьшение патологического артериоло-венулярного шунтирования и улучшение состояния микроциркулярного русла в отдаленные сроки наблюдения.

Доказана возможность прогнозирования сохранения конечности в отдаленные сроки после операции с помощью метода лазерной допплерофлоумет-рии. Определена прогностическая значимость показателя времени максимального постокклюзионного кровотока после операции.

Доказано улучшение качества жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в результате работы ангиологиче-ского дневного стационара на базе хирургического отделения поликлиники.

Практическая значимость.

Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика позволяет поддерживать в отдаленные сроки достигнутый на стационарном этапе результат оперативного и консервативного лечения.

Оказание стационарозамещающей антологической помощи в условиях хирургического отделения городской поликлиники делает более доступными современные методы консервативного лечения для подавляющего большинства пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, способствует улучшению показателей сохранности конечностей и выживаемости больных.

Выделение показателей, характеризующих состояние микроциркуляции, способствует объективизации контроля над эффективностью проводимого амбулаторного лечения и позволяет прогнозировать сохранность конечности в отдаленные сроки.

Внедрение в амбулаторную практику «Школы для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

Предложенное «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» удобно для применения на поликлиническом этапе.

Усовершенствованная система диспансеризации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей дает возможность осуществить преемственность и непрерывность помощи между амбулаторным звеном и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет своевременно отбирать кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей.

Внедрение результатов работы.

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая

поликлиника №15» т.о. Самара, ММУ «Городская поликлиника №1» г.о. Самара, ММУ «Медико-санитарная часть №14», отделений хирургии сосудов ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения гнойной хирургии ММУ «Городская больница № 8» г.о. Самара.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования, кафедре хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ратнеровские чтения» (Самара, 2005, 2007); XXV межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2005); II съезде амбулаторных хирург ов РФ «Стационарозамещающие технологии» (Москва, 2007); на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); 20-й (XXIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2008); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008).

Публикации.

По теме проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, 7 из них в центральной печати, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах (из них текста 117 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Биб-

лиографический указатель содержит 210 отечественных и 131 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет улучшить показатель сохранности конечностей и выживаемость больных.

2. Применение сгационарозамещающих технологий сопровождается положительной динамикой газового и кислотно-щелочного состояния крови и состояния микроциркуляторного русла.

3. Прогнозирование сохранности конечности в отдаленные сроки возможно на основании результатов лазерной допплерофлоуметрии с постокклю-зионной пробой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа выполнена на базе ММУ «Городская клиническая поликлиника №15» (гл. врач - канд. мед. наук Л.С. Федосеева) и ММУ «Медико-санитарная часть № 14» (гл. врач - канд. мед. наук И.А. Немченко) г.о. Самара. Объединяющим моментом было участие данных ЛПУ в реализации проекта - разработка и совершенствование системы комплексной непрерывной медицинской помощи больным ОААНК.

В исследование были включены 217 больных ОААНК за период с 2000 по 2007 гг. Все пациенты были выписаны из ангиохирургических отделений клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университег Росздрава» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». В зависимости от особенностей хирургической помощи в условиях поликлиники все пациенты были разделены на две группы.

В I группу вошли 102 пациента, которые находились под диспансерным наблюдением хирурга ММУ «МСЧ №14». Амбулаторное лечение у них носило не систематизированный характер. Однако после проведенного исследования в

данном лечебно-профилактическом учреждении также были внедрены лечебно-диагностические подходы.

Во II группу вошли 115 пациентов, у которых в условиях ММУ «ГКП №15» была применена усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика. Для этого на базе поликлиники был организован дневной ангиологиче-ский стационар. Еженедельные консультации в стационаре осуществлялись врачом-ангиохирургом, канд. мед. наук H.H. Серафимовичем.

В 1 группе мужчин было 90 (88,2%), женщин - 12 (11,8%). Во II группе мужчин было 104 (90,4%), женщин - 11 (9,6%). В работе использована классификация хронической ишемии нижних конечностей по Fontaine (1954).

В условиях стационара оперативное вмешательство предпринималось у больных с III и IVA стадии, а также у больных со НБ стадией при перемежающейся хромоте менее 50 метров (таблица 1).

Таблица 1

Методы лечения больных в зависимости от стадии заболевания_

Стадия Лечение I Группа II Группа

ИА консервативное 37 63 (61,8%) 14 67 (58,3%)

ПБ консервативное 26 53

оперативное 23 39 (38,2%) 21 48 (41,7%)

III операшвное 11 17

IVA оперативное 5 10

Всего 102 (100%) 115(100%)

Различия между группами статистически не значимы: %2 = 0,28; р = > 0,05

В I группе атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного сегмента была у 29 человек (28,4%), бедренно-подколенно-берцовые окклюзии - у 73 (71,6%). Среди пациентов II группы аналогичный характер поражения отмечен у 28 (24,3%) и у 87 (75,7%) человек соответственно.

Оперативному лечению подверглись 39 человек из I группы (38,2%) и 48 пациентов из II группы (41,7%). В I группе аорто-подвздошно-бедренные реконструкции выполнены у 11 больных (10,8%), различные способы прямой ре-васкуляризации ниже паховой связки, а также методы непрямой реваскуляри-зации - у 28 (27,5%) человек. Во II группе аналогичный характер был у 12 (10,4%) больных и у 36 (31,3%) пациентов соответственно.

При поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента оперативное лечение заключалось в выполнении бифуркационного аорто-бедренного шунтирования или протезирования. У больных с окклюзией и/или стенозом бедренной, подколенной артерии и устьевыми стенозами артерий голени предпринимали прямую реваскуляризацию: бедренно-подколенное шунтирование или протезирование, эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. У пациентов, которым выполнение реконструктивной операции невозможно, применяли операции непрямой реваскуляризации: поясничную симпатэктомию, реваскуляризи-рующую остеотрепанацию большеберцовой кости.

При обследовании пациентов определяли пульсацию магистральных артерий в типичных точках, производили аускультацию сосудов. Применяли цветное дуплексное картирование (ЦЦК) артерий с помощью диагностической системы «Acuson computed sonography-128 ХР/4» (США), лазерную доппле-рофлоуметрию - с помощью аппарата «BLF -21» фирмы «Transonic Systems Inc.» (США), исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, оттекающей от пораженной конечности, - на аппарате «Radiometer ABL 500» (Дания), изучение качества жизни - с помощью стандартной шкалы-опросника SF-36 (Ware J.E., 1993). Для обработки результатов исследований применяли параметрический (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий и критерий Фишера) статистические методы, критерии доказательной медицины. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более. Специально для данной работы был создан списочный массив данных в программе электронных таблиц Microsoft Excel 7.0 с использованием пакета программ Statistica 6.0.

Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика.

Предложенная тактика представляет собой систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включающую несколько блоков: 1) регулярные осмотры с инструментальным и лабораторным обследованием для контроля над течением заболевания и прогнозирования его прогрессирова-

ния; 2) регулярное медикаментозное лечение; 3) регулярное лечение физическими факторами; 4) посещение «Школы для больных ОААНК». Разработанная система мероприятий реализуется у всех пациентов, выписанных из стационара: при НА стадии ОААНК - 1 раз в б месяцев; у оперированных больных и у неоперированных больных со II Б стадией - в течение первых трех месяцев -ежемесячно, а затем - 1 раз в 3 месяца. Это позволяет своевременно отбирать из них лиц с прогрессирующим течением - кандидатов на операцию.

Применялись медикаментозные препараты: а) пентоксифиллин 5,0 в 200 мл физиологического раствора в вену капельно, через день; б) вазапростан 40 мкг в 250 мл физиологического раствора в вену капельно, через день; в) кислота никотиновая 1% раствор 2 мл в вену; г) реополиглюкин 400 мл в вену капельно, через день; д) актовегин 10 мл в 300 мл 5% раствора глюкозы в вену капельно; е) «ТромбоАсс» 50 мг на ночь; ж) липостабил по 1 таб. 3 раза в день.

Лечение физическими факторами включало: а) магнитное поле в постоянном и импульсном режиме аппаратами «Полюс-101», «Олимп», «Градиент»; б) диадинамические токи на аппарате «ДТ — 50-3»; в) импульсные токи от аппаратов «Тонус», «Амплипульс - 8»; г) электрофорез с новокаином на аппарате «Поток»; д) лазеротерапия на аппаратах «Милта», «Рикта», «Мустанг»; е) ги-пербарооксигенотерапия в барокамере «БЛКС - 301М»; ж) внутривенное лазерное облучение крови на аппарате «Алок-1» (мощность на конце световодов 1,5-2,0 мВт); з) сегментарный массаж на поясничную зону; и) лечебная гимнастика; к) бальнеологические факторы: контрастные водные процедуры.

В лечении больных ОААНК применено «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» (Патент РФ на полезную модель № 59413 от 27.12.2006 г.) (рис.1).

В основе работы «Школы для больных ОААНК» лежит групповой характер обсуждения актуальных для пациентов проблем, предоставления необходимой информации, советов и рекомендаций в определенной последовательности. Программа в группе из 3-5 человек рассчитана на три занятия.

Рис. Устройство для стимулирования кровообращения конечностей.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика газового и кислотно-щелочного состава венозной крови. Для оценки результатов внедрения предложенной тактики изучено газовое и кислотно-щелочное состояние венозной крови, оттекающей от пораженной конечности (таблица 2).

Таблица 2

Динамика газового состава и кислотно-щелочного состояния крови

Срок изучения Группа Показатели

р02, мм.рт.ст. рС02, мм.рт.ст. рН ВЕ, ммоль/л

норма 40,0 ±1,5 50,0 ±2,5 7,37 2,0

После консервативного лечения

исходно 39,0 ± 1,0 50,5 ± 0,5 7,32 ±0,0,1 | -0,8 ±0,20

через 12 мес. 1 40,0 ±1,1 49,0 ± 0,5 7,34 ± 0,01 1 -1,35± 0,30

II 41,5 ±2,0 46,5 ± 1,5 7,36 ±0,01 | -1,5 ±0,25

После аорто-бедренных реконструкций

исходно 26,0 ±3,5 52,5 ± 2,7 7,27 ± 00,2 -1,2 ±0,15

через 12 мес. I 30,0 ± 2,9 50,5 ± 3,5 7,3 ± 0,02 -0,2± 0,2

II 38,6 ± 4,0 46,0 ±2,2 7,35 ± 0,02 1,2 ±0,50

После операций у больных с дистальным поражением

исходно 35,6 ± 4,0 53,8 ± 2,0 7,32 ±0,01 -1,2 ±0,25

через 12 мес. I 35,3 ± 4,0 54,2 ± 1,6 7,3 ±0,01 -1,4 ± 0,20

II 37,1 + 3,5 52,7 ±2,5 7,33 ± 0,02 - 0,7 ± 0,25

У всех больных исходно в регионарной венозной крови определяется увеличение напряжения углекислого газа, снижение напряжения кислорода, выраженный ацидоз, снижение буферной емкости крови. В срок через 12 меся-

цев, как после консервативного лечения, так и после оперативного, определялся прирост рОг, рН и ВЕ, а также снижение рСОг в обеих группах, но более значимый во II группе. Иными словами, применение усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики оказывает положительное влияние на процессы патологического артериоло-венулярного шунтирования крови, а также уменьшает паралич микроциркуляторного русла. Наилучшие результаты получены у пациентов после консервативного лечения и аорто-бедренных реконструкций, что, видимо, связано с большей сохранностью дистального русла у них. Однако уровень базальной перфузии даже при клинически хорошем результате возрастал незначительно. В связи с этим была изучена реактивность системы микроциркуляции.

Динамика состояния микроциркуляторного русла по данным лазерной допплерофлоуметрии.

В качестве теста для определения резервов капиллярного кровотока применяли постокклюзионную пробу (таблица 3). Наиболее значимыми считали результаты, зарегистрированные на 1 пальце стопы.

Таблица 3

Динамика показателей микроциркуляторного кровообращения

Срок изучения Группа Место исследования -1 палец стопы

Тмпок, (сек) ( МПОК (ТРЦ) | ПОПК (%)

После консервативного лечения

исходно 45,3± 6,7 4,0± 0,2 168±4,0

через 12 мес. I 37,4± 4,5 7,1± 0,8 189,0±2,3

П 24,6± 1,3 9,8± 2,4 199,8± 4,5

После аорто-бедренных реконструкций

исходно 48,3± 9,7 4,3± 0,4 171±б,0

через 12 мес. I 39,7± 4,6 5,0± 0,5 177,0± 4,7

II 29,7± 3,3 7,9± 0,4 186± 6,3

После операций у больных с дистальной формой

исходно 49,3± 9,5 4,4± 0,4 172±6,0

через 12 мес. I 40,7± 5,3 4,1± 0,3 186,0± 6,7

II 30,7± 4,0 6,0± 0,5 195± 8,3

Условные обозначения:

Тмпок, (сек) - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока; МПОК (ТР11) - максимальный постокклюзионный кровоток; ПОПК (%) - постокклюзионный прирост кровотока.

Информативным показателем состояния микроциркуляции было время наступления постокклюзионного кровотока. Именно это показатель достоверно коррелировал с исчезновением или уменьшением болевого синдрома в нижней конечности. Увеличение показателя постокклюзионного кровотока происходило у всех пациентов в обеих группах. Причем, у пациентов II группы время наступления максимального постокклюзионного кровотока сокращалось значительнее, чем в I группе. Возрастание изученных показателей в I и II группах зарегистрировано на 13% и 22% соответственно.

Прогнозирование сохранения конечности.

Проведен анализ результатов исследования микроциркуляции по данным лазерной допплерофлоуметрии у больных с сохраненной конечностью и у больных, у которых через 12 месяцев после операции выполнена ампутация на уровне бедра. Расчет производили, исходя из числа конечностей, которые были подвергнуты лечению, в том числе и реваскуляризации. Всего было учтено 203 пораженные конечности: ампутировано на конец 1-го года наблюдения 16. Сохранено 187 конечностей (таблица 4).

Таблица 4

Распределение обследованных конечностей в зависимости от уровня снижения времени

наступления максимального постокклюзионного кровотока

Обследованные нижние конечности Сокращение времени МПОК (%)

<15% 16-25% >26%

Сохраненные (п = 187) - 39 (20,9) 148 (79,1)

Подвергнутые ампутации (п = 16) 12 (75%) 4 (25%)

X2 = 153,03; число степеней свободы для таблицы 2x3 = 2; р <0,001

Получены статистически значимые различия между сохраненными и ампутированными конечностями по степени снижения времени МПОК. Среди ампутированных конечностей снижение времени наступления максимального постокклюзионного кровотока чаще было не более 15% от исходного значения. В то же время, у пациентов с сохраненной конечностью этот показатель сокращался на 26% и более. Среди обеих категорий пациентов с одинаковой частотой встречались ситуации, когда снижение данного показателя находилось в

пределах 16-25%. Данный интервал следует расценивать как «зону неопределенного прогноза».

Отдаленные результаты внедрения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики

Оценку отдаленных результатов лечения проводили с помощью показателя сохранности конечностей.

А) Результаты консервативного лечения.

Через 12 месяцев удалось изучить состояние 47 больных I группы и 54 больных II группы. В I группе на конец 2-го года количество сохраненных конечностей было 44 (93,6%), на конец 3-го года - 34 (72,3%), на конец 4-го года - 25 (53,2%), на конец 5-го года - 16 (34,0%). Во II группе аналогичный результат получен у 53 (98,1%), у 50 (92,6%), у 39 (72,2%) и у 29 (53,7%) соответственно. Иными словами, показатели сохранности конечности в I группе соответствует аналогичным показателям во II группе в срок на 1 год позже.

Были рассчитаны показатели, предусмотренные доказательной медициной: повышение относительной пользы на конец 1-го года - 4,26%; повышение относительной пользы на конец 5-го года - 58,8%; снижение относительного риска на конец 1-го года - 66,7%; снижение относительного риска на конец 5-го года - 30,3%.

Сравнение эффекта стационарозамещающего вида ангиологической помощи в сроки 1 год и 5 лет свидетельствует об эффективности этой тактики в плане сохранения функционально пригодной конечности в отдаленные сроки (повышение относительной пользы возрастает с течением времени).

Б) Результаты оперативных вмешательств у больных с проксимальным и дистальным окклюзионным поражением.

Среди 39 оперированных пациентов I группы аорто-бедренные реконструкции выполнены у 11 человек (реваскуляризировано 22 конечности). Во II группе аорто-бедренные реконструкции были выполнены у 12 (10,4%) человек (реваскуляризировано было 24 конечности). Раннюю вторичную ампутацию пришлось выполнить 1 больному из I группы с IVA стадией заболевания при

прогрессироваиии ишемии. При этом из-за грубого поражения подколенной артерии выполнить бедренно-подколенное шунтирование оказалось невозможным. В I группе летальных исходов не было. Во II группе погиб 1 человек (8,3%) из-за острой сердечно-сосудистой недостаточности,

Из 21 реваскуляризированной конечности I группы на конец 1-го года было сохранено 18 (85,7%), на конец 2-го года - 15 (71,4%), на конец 3-го года - 10 (47,6%), на конец 4-го года - 4 (19,0%), на конец 5-го года - 3 (14,3%). Из 22 реваскуляризированных конечностей II группы в аналогичные сроки количество сохранных конечностей было 20 (90,9%), 18 (81,8%), 16(72,7%), 10 (45,5%) и 8 (36,4%) соответственно. Значимое влияние на улучшение показателя сохранности конечностей предложенная амбулаторная хирургическая тактика начинает оказывать, начиная с 3-го года наблюдения, т.е. с того момента, когда у большинства больных начинается прогрессирующее поражение путей оттока у микроциркуляторного русла.

Были рассчитаны показатели, предусмотренные доказательной медициной: повышение относительной пользы на конец 1-го года - 5,8%; повышение относительной пользы на конец 5-го года - 157%; снижение относительного риска на конец 1-го года -35,7%; снижение относительного риска на конец 5-го года - 25,6%. Значит, данная тактика направлена на сохранение результата, достигнутого после реконструктивной операции (повышение относительной пользы возрастает с течением времени).

В) Результаты прямых реваскуляризаций у больных с дистальной формой поражения при 1Н-1УА стадии хронической ишемии.

При выписке из стационара после восстановления магистрального кровотока из 10 пациентов I группы хороший результат отмечен у 8, удовлетворительный - у I, неудовлетворительный - у 1 больного. Из 14 пациентов II группы аналогичные результаты были у 11,у2иу 1 больных соответственно. Статически значимых отличий не обнаружено: %2=0,14, р>0,05. Ампутация бедра выполнена у 1 больного II группы.

Из 10 реваскуляризированных конечностей I группы на конец 1-го года было сохранено 8 (80%), на конец 2-го года - 5 (50%), на конец 3-го года - 3 (30%), на конец 4 и 5-го года-0. Из 13 реваскуляризированных конечностей II группы в аналогичные сроки количество сохранных конечностей было 11 (84,6%), 9 (69,2%), 6 (46,2%), 5 (38,5%), 3 (23,1%) соответственно.

Были рассчитаны статистические показатели, предусмотренные доказательной медициной: повышение относительной пользы на конец 1-го года -6,25%; повышение относительной пользы на конец 5-го года - 0%; снижение относительного риска на конец 1-го года - 25%; снижение относительного риска на конец 5-го года - 23 %. Значит, после прямых реваскуляризадий снижение риска ампутаций конечностей реализуется с одинаковой частотой как через

1 год после операции, так и через 5 лет после операции.

Г) Результаты непрямых реваскуляризаций у больных с дистальной формой поражения при 1Н-1УА стадии хронической ишемии.

При выписке из стационара после операций непрямой реваскуляризации из 18 пациентов I группы хороший результат отмечен у 13 (72,2%), удовлетворительный - у 3 (16,7%), неудовлетворительный - у 2 (11,1%) больных. Из 22 пациентов II группы аналогичные результаты были у 15 (68,2%), у 5 (22,7%) и у

2 (9,1%) больных соответственно. Статически значимых отличий не обнаружено: х2=0,25, р>0,05. Ампутация бедра выполнена в ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных I группы и у 2 больных II группы.

Из 16 реваскуляризированных конечностей I группы на конец 1-го года было сохранено 14 (87,5%), на конец 2-го года - 12 (75%), на конец 3-го года -11 (68,8%), на конец 4-го года - 5 (31,3%), на конец 5-го года - 4 (25%). Из 20 реваскуляризированных конечностей II группы в аналогичные сроки количество сохранных конечностей было 19 (95%), 17 (85%), 15 (75%), 10 (50%), 7 (35%) соответственно.

Были рассчитаны статистические показатели, предусмотренные доказательной медициной: повышение относительной пользы на конец 1-го года -8,57%; повышение относительной пользы на конец 5-го года - 40%; снижение

относительного риска на конец 1-го года - 60%; снижение относительного риска на конец 5-го года - 13,3 %. Значит, после непрямых реваскуляризаций предложенная хирургическая тактика в наибольшей степени улучшает результаты лечения к концу 5-го года наблюдения.

После методов непрямой реваскуляризации динамика сохранных конечностей была более благоприятной по сравнению с прямой реваскуляризацией, даже у больных I группы. Полученные различия связаны с тем, что быстрое включение дистального артериального русла в кровообращение способствует ранней компенсации хронической критической ишемии, а после операций непрямой реваскуляризации происходит постепенная компенсация за счет уменьшения процессов патологического артериоло-венулярного шунтирования.

Оценка качества жизни.

Оценка качества жизни произведена в связи с тем, что сам по себе факт сохранения конечности не всегда позволяет создать полное впечатление о восприятии пациентом результата лечения; Исследование проводилось в сроки 1 год и 5 лет в обеих группах в целом, вне зависимости от метода лечения.

На конец 1-го года и в I группе, и во II группе отмечена однонаправленная динамика всех показателей, составляющих качество жизни, по сравнению с исходными данными. У больных повысилась физическая работоспособность и физическое состояние, общее здоровье, энергичность, социальная роль, уменьшился болевой синдром. При этом показатели эмоционального состояния и психического здоровья снизились.

В срок 5 лет (таблица 5) после лечения отмечена разнонаправленная динамика показателей в обеих группах, составляющих качество жизни, по сравнению с исходными данными. Во всех группах было отмечено статистически значимое улучшение средних показателей физической работоспособности, физического состояния и уменьшения болевого синдрома по сравнению с исходными данными. В то же время, повышение социальной роли, эмоционального состояния и психического здоровья отмечено только у больных II группы (в I группе - снижение данных показателей).

Таблица 5

Показатели качества жизни на конец 5-го года

Показатель До лечения 1 группа II группа

Физическая 47,0±3,98 70,9±9,36 79,5±4,86

работоспособность (1,=2,35*) №=5,18* 12=0,82)

Физическое 24,2±6,67 40,9± 12,87 63,5±7,72

состояние (1,=1,15) (1,=3,85*12=1,51)

Болевой 87,5±5,07 91,4±12,31 67,4±8,33

синдром (11=0,29) (11=2,06* 12=1,61)

Общее 59,6±5,22 64,2±4,37 72,1 ±3,34

здоровье 01=0,68) а,=2,02* 12=1,44)

Энергичность 58,9±5,57 50,4±3,07 60,8±3,45

(11=1,34) (11=0,2912=2,25*)

Социальная 64,8±2,02 53,3±3,30 71,9±2,0

роль (11=2,97*) (11=2,5*12=4,82*)

Эмоциональное 71,№=8,57 59,0±5,18 83,3±9,36

состояние (1.=1,2) (1,=0, 9712=2,27*)

Психическое 69,9±4,49 51,1 ±2,42 65,7±4,48

здоровье (11=2,32) (11=0,6712=1,52)

Примечание: ^ - различия по сравнению с показателями до начала проведения лечения; - различия по сравнению с показателями в I группе; * р<0,05.

Таким образом, усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика позволяет надежнее сохранить в отдаленные сроки результат консервативного и оперативного лечения, достигнутый в стационаре, а также оптимальное качество жизни.

Выводы

1. Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей основана на принципе преемственности и непрерывности оказания помощи, включает систему регулярных осмотров, инструментального обследования и консультаций врача-ангиохирурга, стационарозамещающие технологии консервативного лечения (специализированный ангиологический дневной стационар), работу «Школы для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

2. При применении разработанной хирургической тактики отмечено увеличение показателей парциального напряжения кислорода, рН, буферной емкости, а также снижение парциального напряжения углекислого газа в венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, что свидетельствует об умень-

шении патологического артериоло-венулярного шунтирования. К концу 1-го года наблюдения у всех больных установлен прирост постокклюзионного кровотока по данным лазерной допплерофлоуметрии в среднем от 13% до 22%, наиболее выраженный при применении разработанной хирургической тактики.

3. Прогнозирование сохранения нижней конечности после комплексного лечения возможно на основании времени наступления максимального кровотока по данным лазерной допплерофлоуметрии с постокклюзионной пробой. Наибольшее число сохранных конечностей отмечено у больных со снижением данного показателя на 26% и более.

4. Отдаленные результаты, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанной амбулаторной хирургической тактики. По сравнению с традиционным подходом сохранность конечности к концу 5-го года наблюдения удалось увеличить: при консервативном лечении - с 34% до 53,7% (повышение относительной пользы 58,8%); при ре-конструктивно-восстановительных операциях при проксимальном поражении -с 14,3% до 36,4% (повышение относительной пользы - 157%); при прямых ре-васкуляризациях по поводу дистальной формы - с 0% до 23,1%; при непрямых реваскуляризациях - с 25% до 35% (повышение относительной пользы 40%).

5. Применение разработанной амбулаторной хирургической тактики сопровождается улучшением показателей, составляющих качество жизни. К концу 5-го года наблюдения пациенты поддерживали свою физическую работоспособность, физическое состояние, общее здоровье, социальную роль на более высоком уровне по сравнению с больными, находящимися под традиционным диспансерным наблюдением.

Практические рекомендации

1. После выписки из ангиохирургического стационара больные с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях в специализированном антологическом дневном стационаре. Обследование и лечение проводится врачом-хирургом поликлиники, но не реже 1 раза в 6 месяцев, а у оперированных боль-

ных - нс реже 1 раза в 4 месяца. Диспансерное наблюдение должно осуществляться пожизненно.

2. Для прогнозирования сохранности конечности можно рекомедовать использовать показатель времени до наступления максимального кровотока по данным лазерной допплерофлоуметрии с постокклюзионной пробой. Критерием сохранности конечности является убыль данного показателя на 26% и более от исходного.

3. Для объективизации эффективности проводимого лечения следует ориентироваться на такие данные, как увеличение объемной скорости кровотока, прирост р02 венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, реакция микроциркуляторного русла, а также учитывать показатели качества жизни.

4. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включить обучающую программу в рамках «Школы для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

5. После лечения в специализированном ангиологическом дневном стационаре пациентам следует рекомендовать непрерывный прием медикаментов с подбором схемы и периодичность обследования и лечения, по показаниям санаторно-курортное лечение (1 раз в год).

6. Разработанную амбулаторную хирургическую тактику следует рекомендовать для проведения диспансерного наблюдения больных облитерирующим атеросклерозом в городских поликлиниках, поликлиниках ЦРБ, хирургических отделениях неангиологического профиля. Периодичность реализации такой тактики должна составлять не реже 1 раза в 6 месяцев у больных с IIA стадией заболеваний, а у оперированных больных и у больных со ПБ стадией -1 раз в 3 месяца.

7. В качестве критериев при оценке эффективности работы специализированного ангиологического дневного стационара в поликлинике необходимо анализировать показатель выживаемости больных и сохранности конечностей, вычисляемые на основе актуриапьного метода.

8. Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика дает возможность осуществлять преемственность между поликлиническим звеном медицинской помощи и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет вести контроль над всеми диспансерными больными, проводить им преемственное консервативное лечение, отбирать своевременно из них кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Консервативное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в дневном стационаре // Ратнеровские чтения - 2005: Сборник работ научно-практической конференции.- Самара, 2005,- С. 103-104 (соавт. Цимбалист Д.А.).

2. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей // Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины»,- Самара, 2005,-С.56-57 (соавт. Иванов С.А.).

3. Лечение больных с осложнениями облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в дневном стационаре поликлиники // Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины».- Самара, 2005,- С.58-59 (соавт. Иванов С.А.).

4. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей // Сбор/гик тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний».- Самара, 2005,- С.86-88.

5. Физиотерапевтическое лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний»,- Самара, 2005,- С.88-90.

6. Эффективность лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в дневном стационаре // Материалы XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через новации». Самара - Тольятти, 2005,- С. 102103.

7. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей II Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П. Аскерханова,- Махачкала, 2005.- С. 49-50 (соавт. Кривощеков Е.П., Цимбалист Д. А.).

8. Комплексное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в поликлинике // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия,- Петрозаводск, 2005,- С. 96-97 (соавт. Кривощеков Е.П.).

9. Проведение комплексного консервативного лечения у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в условиях поликлиники // Ратнеровские чтения - 2007: Сборник работ научно-практической конференции.- Самара, 2007,- С. 110-112.

10. Лечебная физкультура в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей // Медицинский академический журнал. - 2007. - Том 7, №3, приложение 10. - С. 5153 (соавт. Гридасов Г.Н., Богданова Л.П., Кривощеков Е.П., Давыдкин Н.Ф., Михеев Г.В., Хамидуллин A.A.).

11. Амбулаторное лечение хронической ишемии нижних конечностей // Медицинский академический журнал. - 2007. - Том 7, №3, приложение 10. - С. 54-56.

12. Новые принципы лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в поликлинике // Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации».- Москва, 2007.- С. 217218.

13. Немедикаментозные методы лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в поликлинике // Материалы II съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации «Стационарозамещающие технологии».- Москва, 2007.- С. 70-71.

14. Современный подход к лечению больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в поликлинике // Материалы Третьего Международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 2008.-C.I64.

15. Коррекция регионарного кровообращения микроциркуляторного русла нижних конечностей у пациентов с хронической артериальной недостаточностью // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. -Том 14, №3, приложение. - С. 61 (соавт. Немченко И.А.).

16. Современные технологии в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей в поликлинике II Материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко.- Пенза, 2008.- С. 144-145 (соавт. Кривощеков Е.П., Немченко И.А.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ:

1. Патент РФ на полезную модель № 59413 от 27.12.2006 г. «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» / Губанова Т.А., Кривощеков Е.П.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка № 2005130223. - Приоритет от 27.09.2005 г. (Россия). - Опубл. 27.12.2006 г. - Бюл. №36.

Подписано в печать 12.12.2008 г. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 200 Печать офсетная. Формат 60x84/16 Бумага: офсетная Отпечатано в типографии Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра г. Самара, ул. Ташкентская, 159.

Актуальность исследования.

Значимость проблемы лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) связана с распространенностью, непрерывным прогрессированием заболевания, что ведет к временной или стойкой потере трудоспособности, преждевременной смерти от осложнений (Покровский А.В. с соавт., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2002; Галкин Р.А. с со-авт., 2003; Гавриленко А.В., 2005; Дивеев В.А. с соавт., 2005; Затевахин И.И. с соавт., 2005; Dormandi J.A. et al., 1999; Matzke S. et al., 2000).

По данным Всемирной организации здравоохранения (1998), хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают 2-3% населения Земли. Еще у 18-19% имеются асимптомные формы заболевания. Это составляет 3-4% от числа всех хирургических заболеваний и 90% от всех сосудистых поражений артериального русла (Бокерия Л.А., 2002; Каличи-нин А.Е., 2006). В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с данной патологией (Баркаган З.С., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 2002; Покровский А.В.с соавт., 2002; Жуков Б.Н. с соавт., 2005; Казанцев А.В. с соавт., 2005; Lowe G., 1990; Weitz J.I. et al., 1996). Совершенствование методов косервативного лечения атеросклероза, использование новых антисклеротических препаратов, простагландинов не исключило необходимости оперативного лечения больных. Ни у кого сейчас не вызывает сомнений необходимость при критической ишемии улучшения гемодинамики в пораженной конечности хирургическим путем.

Однако, несмотря на все возрастающий объем выполняемых реконструк-тивно-восстановительных операций и различных видов ангиопластик для обеспечения максимальной реваскуляризации пораженных конечностей, обратной корреляции между количеством артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций нет (Покровский А.В., 2000; Белов Ю.В. с соавт., 2001; Бурлева Е.П. с соавт., 2002; Лещенко И.Г., 2003; Галкин Р.А., 2003; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Гусинский А.В. с соавт., 2005; Лосев Р.З. с соавт., 2005; Гавриленко А.В. с соавт., 2006; Казанчан П.О., 2006; Рудуш В.Э., 2006; Затевахин И.И. с соавт., 2007; Казаков Ю.И., 2007; Диденко Ю.П. с соавт., 2007; Weitz J.I. et al., 1996; Rutherford R.B., 1997; Jansen R., 1998; Fisher R.K. et al., 1999; Huntington F., 2000).

При отсутствии адекватного лечения в течение 5-летнего периода наблюдения удается сохранить нижние конечности только 30% больных, а у 52% выполняются ампутации, 18% пациентов умирают от осложнений критической ишемии (Кошкин В.М., Затевахин И.И., 2001; Чупин А.В., Кузнецов М.Р. с соавт. 2002; Бурлева Е.П., 2002; Жуков Б.Н. с соавт., 2004; Гавриленко А.В. 2005; Майстренко Д.Н. с соавт., 2005; Степанов Н.Г., 2005; Janson B.L. et al., 1995).

Причиной неудачных исходов артериальных реконструкций, помимо технических дефектов вмешательства, в первую очередь является прогрессиро-вание атеросклеротического процесса, поражение микроциркуляторного русла, закрытие коллатералей (Мамаев В.Г. с соавт., 2003; Андросов А.Н., 2005; Hunink M.G.et al., 1995; Нерр В. et al., 1996).

Кроме того, применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40-70% больных с критической ишемией конечности (Покровский А.В., 1999; Кротовский Г.С., Зудин A.M.; 2005, Зимин В.Р., 2007; Фокин А.А., 2007), что связано с многоэтажностью поражения и преимущественным поражением артерий голени. Выполняемые в таких ситуациях операции непрямой реваскуляризации направлены на стимуляцию коллатерального кровотока, а результат их зависит опять же от сохранности вновь образованных микрососудов.

Таким образом, к настоящему времени в ангиохирургии складывается парадоксальная ситуация: совершенствование показаний к операции, техники прямых и непрямых реваскуляризаций сопровождается немалым числом осложнений. Разрешение этих противоречий целесообразно искать на пути создания и развития системы комплексного непрерывного и пожизненного лечения этих пациентов в амбулаторных условиях при обязательном контроле ангиохи-рурга, независимо от того, была ли произведена операция на сосудах (Галкин Р.А. с соавт., 2003, 2006; Макаров И.В., 2004; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Коваленко В.И. с соавт., 2005; Sandson A J. et al., 1997).

В таком подходе, разработанном B.C. Савельевым и В.М. Кошкиным (2002), местом первичного обращения больных и последующего наблюдения за ними определена поликлиника. Данная система не должна ограничиваться простым диспансерным наблюдением за пациентами и выполнением назначений ангиохирурга. Врач-хирург поликлиники является ключевым звеном, самостоятельно определяющим лечебно-диагностические мероприятия при обращении пациента и обеспечивающим преемственность на этапах «поликлиника - специализированный ангиохирургический стационар - поликлиника». При этом многие вопросы совешенствования амбулаторного этапа хирургической помощи нуждаются в дальнейшей разработке: оценка состояния коллатерального кровообращения, возможность прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза и сохранения конечности, эффективность стационарозамещаю-щих технологий. В связи с этим было предпринято данное исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет совершенствования хирургической помощи этим пациентам на амбулаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать хирургическую тактику лечения больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в условиях поликлиники.

2. Оценить динамику газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, а также динамику состояния микроциркуляторного русла в отдаленные сроки при использовании усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики.

3. Установить возможность прогнозирования сохранения конечности в отдаленные сроки после различных операций.

4. Изучить отдаленные результаты применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после стационарного консервативного лечения и различных оперативных вмешательств с позиций доказательной медицины.

5. Определить качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после оперативного лечения при использовании усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики.

Научная новизна.

Впервые усовершенствована амбулаторная хирургическая тактика у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с учетом преемственности в работе поликлиники и специализированного ангио-хирургического стационара.

Сформирован комплекс стационарозамещающих технологий и «Школа для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

Впервые разработано «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» (Патент РФ на полезную модель № 59413 от 27.12.2006 г.).

Обоснована необходимость применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у пациентов после реконструктивно-восстановительных операций и непрямых реваскуляризирующих операций с позиций доказательной медицины. Установлено ее положительное влияние на сохранность конечностей и выживаемость пациентов.

Выявлено уменьшение патологического артериоло-венулярного шунтирования и улучшение состояния микроциркулярного русла в отдаленные сроки наблюдения.

Доказана возможность прогнозирования сохранения конечности в отдаленные сроки после операции с помощью метода лазерной допплерофлоумет-рии. Определена прогностическая значимость показателя времени максимального постокклюзионного кровотока после операции.

Доказано улучшение качества жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в результате работы антологического дневного стационара на базе хирургического отделения поликлиники.

Практическая значимость.

Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика позволяет поддерживать в отдаленные сроки достигнутый на стационарном этапе результат оперативного и консервативного лечения.

Оказание стационарозамещающей ангиологической помощи в условиях хирургического отделения городской поликлиники делает более доступными современные методы консервативного лечения для подавляющего большинства пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, способствует улучшению показателей сохранности конечностей и выживаемости больных.

Выделение показателей, характеризующих состояние микроциркуляции, способствует объективизации контроля над эффективностью проводимого амбулаторного лечения и позволяет прогнозировать сохранность конечности в отдаленные сроки.

Внедрение в амбулаторную практику «Школы для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

Предложенное «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» удобно для применения на поликлиническом этапе.

Усовершенствованная система диспансеризации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей дает возможность осуществить преемственность и непрерывность помощи между амбулаторным звеном и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет своевременно отбирать кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей.

Внедрение результатов работы.

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая поликлиника №15» г.о. Самара, ММУ «Городская поликлиника №1» г.о. Самара, ММУ «Медико-санитарная часть №14», отделений хирургии сосудов ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения гнойной хирургии ММУ «Городская больница № 8» г.о. Самара.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования, кафедре хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ратнеровские чтения» (Самара, 2005, 2007); XXV межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2005); II съезде амбулаторных хирургов РФ «Стационарозамещающие технологии» (Москва, 2007); на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); 20-й (XXIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2008); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008).

Публикации.

По теме проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, 7 из них в центральной печати, в том числе 3 — в журналах, рекомендованных ВАК. Получен Патент РФ на полезную модель. «

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах (из них текста 117 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библио

114 Выводы

1. Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей основана на принципе преемственности и непрерывности оказания помощи, включает систему регулярных осмотров, инструментального обследования и консультаций врача-ангиохирурга, стационарозамещающие технологии консервативного лечения (специализированный ангиологический дневной стационар), работу «Школы для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

2. При применении разработанной хирургической тактики отмечено увеличение показателей парциального напряжения кислорода, рН, буферной емкости, а также снижение парциального напряжения углекислого газа в венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, что свидетельствует об уменьшении патологического артериоло-венулярного шунтирования. К концу 1-го года наблюдения у всех больных установлен прирост постокклюзионного кровотока по данным лазерной допплерофлоуметрии в среднем от 13% до 22%, наиболее выраженный при применении разработанной хирургической тактики.

3. Прогнозирование сохранения нижней конечности после комплексного лечения возможно на основании времени наступления максимального кровотока по данным лазерной допплерофлоуметрии с постокклюзионной пробой. Наибольшее число сохранных конечностей отмечено у больных со снижением данного показателя на 26% и более.

4. Отдаленные результаты, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанной амбулаторной хирургической тактики. По сравнению с традиционным подходом сохранность конечности к концу 5-го года наблюдения удалось увеличить: при консервативном лечении - с 34% до 53,7% (повышение относительной пользы 58,8%); при реконструктивно-восстановительных операциях при проксимальном поражении - с 14,3% до 36,4% (повышение относительной пользы - 157%); при прямых реваскуляризациях по поводу дистальной формы - с 0% до 23,1%; при непрямых реваскуляризациях - с 25% до 35% (повышение относительной пользы 40%).

5. Применение разработанной амбулаторной хирургической тактики сопровождается улучшением показателей, составляющих качество жизни. К концу 5-го года наблюдения пациенты поддерживали свою физическую работоспособность, физическое состояние, общее здоровье, социальную роль на более высоком уровне по сравнению с больными, находящимися под традиционным диспансерным наблюдением.

Практические рекомендации

1. После выписки из ангиохирургического стационара больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях в специализированном ангио-логическом дневном стационаре. Обследование и лечение проводится врачом-хирургом поликлиники, но не реже 1 раза в 6 месяцев, а у оперированных больных - не реже 1 раза в 4 месяца. Диспансерное наблюдение должно осуществляться пожизненно.

2. Для прогнозирования сохранности конечности можно рекомедовать использовать показатель времени до наступления максимального кровотока по данным лазерной допплерофлоуметрии с постокклюзионной пробой. Критерием сохранности конечности является убыль данного показателя на 26% и более от исходного.

3. Для объективизации эффективности проводимого лечения следует ориентироваться на такие данные, как увеличение объемной скорости кровотока, прирост р02 венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, реакция микроциркуляторного русла, а также учитывать показатели качества жизни.

4. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включить обучающую программу в рамках «Школы для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

5. После лечения в специализированном ангиологическом дневном стационаре пациентам следует рекомендовать непрерывный прием медикаментов с подбором схемы и периодичность обследования и лечения, по показаниям санаторно-курортное лечение (1 раз в год).

6. Разработанную амбулаторную хирургическую тактику следует рекомендовать для проведения диспансерного наблюдения больных облитерирующим атеросклерозом в городских поликлиниках, поликлиниках ЦРБ, хирургических отделениях неангиологического профиля. Периодичность реализации такой тактики должна составлять не реже 1 раза в 6 месяцев у больных с

IIA стадией заболеваний, а у оперированных больных и у больных со ПБ стадией - 1 раз в 3 месяца.

7. В качестве критериев при оценке эффективности работы специализированного ангиологического дневного стационара в поликлинике необходимо анализировать показатель выживаемости больных и сохранности конечностей, вычисляемые на основе актуриального метода.

8. Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика дает возможность осуществлять преемственность между поликлиническим звеном медицинской помощи и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет вести контроль над всеми диспансерными больными, проводить им преемственное консервативное лечение, отбирать своевременно из них кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей.