Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение несросшихся переломов, ложных суставов ладьевидной, асептических некрозов полулунной костей кисти васкуляризированной костной пластикойи аппаратом Илизарова

Со

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

■""а ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

' НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

И ПРОТЕЗОСТРОЕНИЯ

на правах рукописи УДК 616.727.43:616.71 - 089.84

ТОПЫРКИН Владимир Геннадьевич

ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ, ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ,

АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ ПОЛУЛУННОЙ КОСТЕЙ КИСТИ ВАСКУЛЯРИЗНРОВАННОЙ КОСТНОЙ ПЛАСТИКОЙ И АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научно - исследовательском Центре Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"

Научный руководитель : член-корреспондент АНТ, доктор медицинских наук, профессор X.3. Гафаров консультант : кандидат медицинских наук А. А. Богов

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук A.M. Боровиков, доктор медицинских наук В.Н. Меркулов.

Ведущая организация - Нижегородский научно - исследовательский институт.

Защита диссертации состоится Uc.&HjJL' 1996г.

в часов на заседании специализированного ученого совета К 123.02.01 Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательского института протезирования и протезостроения ( 127486, Москва, ул. Ивана Сусанина д. 3.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

--- 1996г.

Ученый секретарь специализированного совета, к.м. н.

И.А. Богданович.

Актуальность работы. Ведущее место в повреждении костей запястья принадлежит ладьевидной кости - от 70 до 84 %. ( З.К. Башу-ров, 1963; И.Ф. Богоявленский, 1972; Г.Л.Воскресенский, 1983; А.И. Ашкенази, 1990; L.Boler et al, 1954 ). Нарушение репаративной регенерации костной ткани приводит к замедленной консолидации, что выражается в развитии в 30 - 50 % случаев ложного сустава , в 3450 % случаев наблюдаются асептические некрозы проксимального отломка ( И.Ф. Богоявленский, 1972, W.Donaldson et al.,1962 ).

Одним из наименее разработанных направлений в лечении дегенеративных процессов при аспетических некрозах полулунной кости, несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости являются методы реваскуляризации костной ткани. В единственной специальной работе М.Г. Дивакова (1983), посвященной этой теме все внимание уделено технике операции по применению 2-й тыльной пястной артерии с комитантными венами. Материал по использованию васкуляризирован-ных костных трансплантатов другими авторами представлен -только единичными клиническими наблюдениями ( В.И. Фишкин и др., 1964; Е.Н. Егоров, P.M.Лыба, 1983; J.N. Kuhlmann et al., 1987; С.Zaidem-bergetal., 1991).

Для создания компрессии и стабильности между отломками при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости широкое применение нашли различные виды металлоостеосинтеза ( В.Н. Аниси-мов, 1972; И. Л. Крупко, 1974; J. Herbert, 1990). Отдельными авторами для этих целей были использованы аппараты внешней фиксации, аппарат Илизарова( И.А.Козлов, В.Ф.Коршунов, 1983; Г.Л.Юдкевич, 1990). Однако, до настоящего времени остаются неизученными вопросы использования аппарата Илизарова для компрессионно-дистракционного остеосинтеза при различных видах переломов ладьевидной кости и совмещения данного метода с васкуляризированной костной пластикой,

позволяющие решить вопросы как остеосинтеза , так и реваскуляриза-ции кости.

Цель работы. Совершенствование способов, предусматривающх использование микрохирургических методов и модифицированных компоновок аппарата Илизарова, для улучшения результатов лечения несрос-шихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости и болезни Кинбека за счет стимуляции регенерации костной ткани.

Задачи исследования:

1. Разработать на секционном материале и систематизировать методики забора новых костных трансплантатов, пригодных для реваску-ляризации ладьевидной и полулунной костей.

2. Разработать новые способы лечения несросшихся переломов, ложных суставов ладьевидной кости, асептических некрозов полулунной кости с применением различных видов васкуляризированнкх костных трансплантатов.

3.Изучить возможности применения различных видов компоновок аппарата Илизарова в зависимости от вида перелома ладьевидной кости и степени дегенеративно-дистрофических процессов в них.

4. Изучить эффективность лечения больных с патологией полулунной и ладьевидной кости с использованием аппарата Илизарова, вас-куляризированной костной пластики, сочетания аппарата Илизарова с васкуляризированной костной пластикой, а также провести сравнительный анализ результатов лечения в этих группах больных.

Научная новизна исследования.

На основе изучения секционного материала и собственных клинических наблюдений впервые изучены возможности применения вас-куляризированных костных трансплантатов для лечения асептических некрозов полулунной кости, несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости. Систематизированы анатомо-топографические вари-

анты кровоснабжения данных трансплантатов и показания к их применению при использовании тыльного доступа к ладьевидной и полулунной кости. Вкладом в развитие микрохирургической методики можно считать разработку новых васкуляризированных трансплантатов:

1. Трансплантата из шиловидного отростка лучевой кости, задней его поверхности.

2. Трансплантата из эпиметафиза лучевой кости области дорсального бугорка.

3. Трансплантата из проксимального эпиметафиза 2-3 пястной

кости.

Впервые показаны возможности применения аппарата Илизарова для лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости, а также сочетание данного метода с васкуляризированной костной пластикой. Разработано новое устройство для остеосинтеза ладьевидной кости, позволяющее фиксировать отломки, производить дозированную компрессию между ними, одновременно фиксировать вас-куляризированный трансплантат.

Объективно изучены исходы оперативного лечения больных с асептическими некрозами полулунной кости, несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости при использовании трех различных методов - васкуляризированной костной пластики, аппарата Илизарова и совмещения васкуляризированной костной пластики и аппарата Илизарова.

Практическая ценность работы

Приведенная в работе систематизация новых видов трансплантатов дает возможность широкого использования их для лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости, асептических некрозов полулунной кости. Разработанный способ забора костного трансплантата из дистального эпиметафиза лучевой кости области ши-

ловидного отростка позволяет использовать данный трансплантат не только для реваскуляризации , но и для костной пластики ладьевидной кости. Разработанные компоновки аппарата Илизарова позволяют индивидуально подойти к лечению каждого вида перелома ладьевидной кости, сократить продолжительность операции, уменьшить ее травма-тичность и избежать послеоперационных осложнений. Разработанное новое устройство позволяет создать лучшие условия для остеосинтеза отломков ладьевидной кости и функциональной реабилитации кистевого сустава в целом.

Использование васкуляризированной костной пластики в сочетании с аппаратом Илизарова позволяет получить консолидацию перелома ладьевидной кости за 2,5 - 4 месяца. Васкуляризированный костный трансплантат позволяет не только заместить дефект костной ткани, но и предупредить дегенеративные процессы в лучезапястном суставе.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции КФ ВКНЦ ВТО 20 декабря 1991г.,на обществе травматологов ортопедов г.Казани 28 ноября 1991г., на итоговой научной конференции КФ ВКНЦ "ВТО" 18 декабря 1992г., на 1 Международном симпозиуме по реконструктивной хирургии кисти г. Вильнюс 12 сентября 1992г., на итоговой научной конференции НИЦТ "ВТО" 19 декабря 1994г.

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено одно авторское свидетельство, один патент на изобретение, одно положительное решение о выдаче авторского свидетельства.

Обьем работы Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 88 отечественных и 122 иностранных

источника. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 33 схемами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор современной литературы, посвященной проблемам лечения патологии ладьевидной и полулунной костей. который позволил сделать следующие выводы. Операция реваску-ляризации кости с помощью кровоснабжаемых трансплантатов и сосудистого пучка разработана, апробирована и доказала свою эффективность в руках малого числа специалистов. Отсутствуют данные о систематизации анатомо - топографических вариантов кровоснабжения костных трансплантатов и показания к их применению при использовании тыльного доступа к ладьевидной и полулунной кости. До настоящего времени не изучены возможности применения аппарата Илизарова для лечения ложных суставов ладьевидной кости и асептических некрозов полулунной кости, а также сочетание этого метода с Еаскуля-ризированной костной пластикой.

Характеристика клинического материала и методы исследования (глава 2). В ней приведены сведения о наблюдаемом контингенте больных, среди которых превалировали люди молодого возраста от 21 до 40 лет ( 74,1 % ). Из пролеченных 58 больных было 53 (91,4 %), мужчин, 5 ( 8,6 % ) женщин. Обращает на себя внимание преобладание бытового травматизма - 36 ( 62,15 % ) больных. Рассматривая причины развития несросшихся переломов и ложных суставов , можно сделать вывод, что одним из основных факторов , их вызывающих, являются ошибки диагностики и поздняя постановка диагноза - 28 (48,4%) больных. Основными методами обследования больных являлись клинико - антропометрический, рентгенологический, компьютерная томография

и ангиография. Данные томографии позволяли нам выявить изменение костной структуры на догоспитальном этапе, а также оценить перестройку в костной структуре на отдаленных сроках после операции. Ангиография применялась нами с целью оценки сосудистой сети кисти для последующего забора того или иного вида васкуляризированного трансплантата.

Оперативное лечение больных с несросшимися переломами, ложными суставами ладьвидной кости и асептическими некрозами полулунной кости ( глава 3).

В ходе проведения анатомического исследования выявлены различные варианты прохождения сосудов на тыле кисти, определены новые, близлежащие к ладьевидной и полулунной костям трансплантаты, которые могут быть забраны на сосудистых ножках. Выделение трансплантатов производилось с помощью операционного микроскопа.

Все трансплантаты получают кровоснабжение из системы лучевой артерии. Забор их осуществляется из одного тыльного доступа, начинается на уровне средней трети пястной кости ( кроме трансплантата из дистального эпиметафиза пястной кости, доступ к которому идет от их дистальных головок), проходит в проекции второй пястной, ладьевидной кости и заканчивается в области дистального луче - локтевого сочленения.

По типу кровоснабжения, то есть по характеру вхождения сосудистой ножки в кость, трансплантаты подразделяли на две основные группы.

Первую группу представлял трансплантат из дистального эпиметафиза пястной кости. Вторая тыльная пястная артерия в сопровождении одной или двух вен начинается от лучевой артерии, проходит под сухожилиями разгибателей 2-3 пальцев кисти, на уровне дистальных головок пястных костей отдает тонкие ветви через мышечную

муфту к дистальным зпиметафизам 2-й и 3-й пястных костей. Трансплантат берется с мышечной муфтой, проксимальнее головки пястной кости, размеры его могут варьировать в длину от 10 - 20 мм. в ширину от 3 до 8 мм. Трансплантат забирается кортикально - губчатый. Длина его сосудистой ножки 25 - 40 мм., диаметр сосудов 0,8 -1,5 мм. Недостатком мы считаем отсустствие в 9 % случаев сосудистой ножки.

Вторую группу представляли оставшиеся три вида трансплантатов. Все они получают питание через надкостницу. По ней проходит сосудистая ножка, трансплантаты находятся в непосредственной близости от ладьевидной и полулунной костей.

Забор трансплантата из шиловидного отростка лучевой кости производят с задней поверхности лучевой кости. Сосудистая ножка, состоящая из артерии , одной или двух вен, берет начало от лучевой артерии в области табакерной ямки. Далее идет в проксимальном направлении в локтевую сторону от лучевой артерии, проходя рядом с лучевым нервом и сухожилием лучевого разгибателя кисти. Входит в надкостницу лучевой кости, идет прямо по ней до начала разветвления. Трансплантат при необходимости можно забирать на длину до 25 - 35 мм. и ширину 4 - 8 мм, что, в свою очередь, дает возможность использовать его как васкуляризированный трансплантат в виде кортикально - губчатого аутоштифта. Длина сосудистой ножки составляет 15 - 25 мм., что позволяет использовать данный трансплантат только для ладьевидной кости. Диаметр сосудов составляет 0,4- 0,8 мм. В 6% случаев наших наблюдений сосудистая ножка отсутсвовала.

Трансплантат из эпиметафиза лучевой кости забирается с задней поверхности лучевой кости в области дорсального бугорка. Следует отметить, что трансплантат лежит одинаково близко как к полулунной, так и к ладьевидной кости, что позволяет использовать его для

лечения патологии обеих костей. Трансплантат может забираться размером 10 - 20 мм. на 5 - 10 мм. Сосудистая ножка берет начало от лучевой артерии и комитантной вены в области табакерной ямки, содержит артерию, одну или две вены. Проходит в локтевую сторону над ладьевидной костью, входит в надкостницу по задней поверхности лучевой кости, по краю луче - ладьевидного сустава. Длина сосудистой ножки 25-30 мм, диаметр сосудов составляет 0,6-1,0 мм.

Трансплантаты из проксимальных эпиметафизов 2,3 пястных костей забирали на тыльной запястной ветви лучевой артерии. Сосудистая ножка проходит по тыльной поверхности кисти, под сухожилиями разгибателей пальцев кисти, отдавая ветви к проксимальным головкам 2-3 пястных костей. Диаметр сосудов достаточно большой и составляет 1,0-1,4'мм., длина сосудистой ножки 20-30 мм, что позволяет произвести транспозицию костного фрагмента как для реваскуляриза-ции ладьевидной, так и полулунной костей. Трансплантат забирается кортикально - губчатый. Размеры его 8 - 12 мм. на 5 - 8 мм. В 3 % случаях, по нашим наблюдениям, отсутствует перфорантная ветвь, являющаяся продолжением тыльной запястной ветви лучевой артерии. Все больные подразделялись на три группы по методу лечения ;

1. С применением аппарата Илизарова.

2. Методом васкуляризированной костной пластики с фиксацией луче-запястного сустава гипсовой лонгетой.

3. Методом васкуляризированной костной пластики с фиксацией лу-чезапястного сустава в аппарате Илизарова, который применялся в разработанных наш компоновках.

Аппарат Илизарова для лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости применялся нами у 12 больных. Показанием к применению данного метода являлись несросшиеся переломы, ложные суставы ладьевидной кости без выраженных дегенеративно-дистро-

фических изменений, с нестабильностью отломков ладьевидной кости. Остеосинтез осуществлялся в аппарате Илизарова, отломки фиксировали спицей с упорной площадкой, проведенной по длиннику ладьевидной кости, и спицей, проведенной через проксимальный отломок с тыльной на ладонную поверхность. Обе спицы посредством консольных приставок фиксировали на кольце. Компрессию отломков осуществляли спицей с упорной площадкой. Контроль величины компрессии отломков осуществляли с помощью рентгенографии. По истечению острого послеоперационного периода полукольцо с предплечья демонтировалось, что позволяло производить раннюю разработку лучезапястного сустава.

Васкуляризированная костная пластика при лечении патологии ладьевидной и плулунной костей с фиксацией лучезапястного сустава циркулярной гипсовой повязкой применялась нами на 13 больных (22,4 % ). Показаниями к использованию данного метода иммобилизации являлись неосложненные и осложннекые стабильные переломы ладьевидной кости, асептические некрозы пояулунной кости. Использовали трансплантаты из дистального эпиметафиза 2 или 3 пястной кости. С нес-росшимися переломами наблюдали 3 (23 %) больных, с ложными суставами - 9 (69,2 %) больных. Один больной (7,6 %) лечился с болезнью Кинбека. Давность повреждения ладьевидной кости - 30,9 месяцев.

Аппаратную методику в сочетании с васкуляризированной костной пластикой при лечении несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости мы применяли у 33 ( 56,9 %) больных. Из них с несросшимися переломами - 3 (9,1 %) больных, с ложными суставами 24 (72,7%) , с болезнью Кинбека - 6 ( 18,1 %) больных. Показаниями к применению данного метода являлись случаи нестабильных переломов ладьевидной кости с выраженными дегенеративными изменениями, а также асептические некрозы полулунной кости 2-4 стадии. Для ре-васкуляризации применяли следующие виды трансплантатов: из шило-

видного отростка лучевой кости задней его поверхности, из эпимета-физа лучевой кости области дорсального бугорка, из дистальных и проксимальных эпиметафизов 2-3 пястных костей.

На основе использования данных видов трансплантатов нами были разработаны следующие способы лечения: способ лечения ложных суставов ладьевидной кости ( авторское свидетельство N 1821173), способ реваскуляризации костей запястья ( патент Российской Федерации N 2049436).

Для обеспечения фиксации и разгрузки лучезапястного сустава, создания компрессии отломков ладьевидной кости был применен аппарат Илизарова в разработанных нами компоновках.

Различные схемы компоновок аппарата разрабатывали и применяли в зависимости от:

а) наличия дегенеративно-дистрофических изменений в отломках ладьевидной кости, лучезапястном суставе;

б) вида перелома.

Первый вариант компоновки применялся нами при стабильных переломах ладьевидной кости, а также когда невозможно проведение компрессирующих спиц из-за порозности костной ткани и при лечении болезни Кинбека. Он состоял из двух перекрещивающихся спиц, проведенных через 2,3 и 3,4,5 пястные кости и двух перекрещивающихся спиц, проведенных через дистальную треть костей предплечья. Спицы фиксировались на двух полукольцах от аппарата Илизарова рис. 1 (1), скрепленных резьбовыми штангами (2). Данной методикой в сочетании с васкуляризированной костной пластикой пролечено девять больных с ложными суставами ладьевидной кости и шесть больных с болезнью Кинбека. Данная схема служит базовой для остальных компоновок аппарата.

Второй вариант компоновки применялся нами при нестабильных

поперечных переломах и ложных суставах с дефектами костного вещества. Он включает наложение базовой компоновки, проведение укороченной спицы с упором со стороны дисталъного к проксимальному отломку по длиннику ладьевидной крсти.Рис.2 (3). Она крепится на дистракционном стержне с нарезкой (4) и выполняет роль толкателя для компрессии отломков. Через проксимальный отломок в сагитальной плоскости проводится двухмиллиметровая спица с нарезкой (6), осуществляющая роль противоупора. Посредством спицефиксатора либо через консольную приставку она также крепится на полукольце. С помощью данной компоновки пролечено двое больных с несросшимися переломами ладьевидной кости и десять больных с ожными суставами ладьевидной кости.

При косых нестабильных переломах в средней трети ладьевидной кости нами применялся третий вариант компоновки , включающий в себя, после наложения базовых полуколец, дополнительное кольцо, на котором с помощью дистракционных стержней с нарезкой фиксируются две спицы Киршнера с упорной площадкой, проведенные навстречу через оба фрагмента ладьевидной кости рис.3 (1). С помощью дистракционных стержней (2) осуществлялась компрессия между отломками ладьевидной кости. С помощью данного вида компоновки пролечен один больной с несросшимися переломами и трое больных с ложными суставами ладьевидной кости.

Четвертый вариант компоновки применялся нами при нестабильности отломков ладьевидной кости, явлениях склероза замыкательных пластинок фрагментов и явлениях деформирующего артроза, наличии признаков деструктивных процессов в кости - межотломкоЕых кист, частичной резорбции костной ткани без больших ее дефектов. Данная компоновка включает в себя, после наложения базовых полуколец, проведение стержней с нарезками в сагитальной плоскости рис.4 (2),

Рис. 1

Рис. 3

Рис. 2

Рис.4

которые фиксируются на дистракционных стержнях с пазом (1) и, посредством консольных приставок крепятся на дистальном полукольце. Благодаря им осуществляется фиксация и возможна компрессия фиксируемых отломков. С помощью данной компоновки нами пролечено двое больных с ложными суставами ладьевидной кости.

Также наряду с аппаратом Илизарова нами использовалось устройство для фиксации отломков ладьевидной кости ( положительное

решение на выдачу авт. свид-ва от 5.10.94 г. по заявке N 5054496 / 14). Устройство включает в себя спицу на одном из концов которой нарезана резьба для ввинчивания в гайку со стержнем. На гладкую часть спицы одевается фигурная втулка . электрический датчик контактного давления и упорная шайба. На стержне расположен "Г"-об-разный упор, состоящий из четырех фигурных шайб , собранных на винте с гайкой . Посредством шайб удерживается резьбовой стержень, на котором размещена фигурная гайка с контрагайкой и спица с резьбой. С помощью устройства удается произвести дозированную компрессию отломков ладьевидной кости, принцип монтажа и демонтажа устройства прост и малотравматичен в исполнении. Данным устройством пролечен один больной с хорошим отдаленным результатом.

Исходы оперативного лечения . Ошибки и осложнения (глава 4).

Отдаленные результаты оперативного лечения патологии ладьевидной кости прослежены у 40 больных ( 78,4 %). Полученные результаты оценивались по трехбальной системе (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно). Признаки, по которым производилась оценка: рентгенологическая картина, боли, сила кисти, амплитуда движений в кистевом суставе.

Результаты лечения паталогии ладьевидной кости различными методами представлены в таблице.

Из таблицы видно, что наилучшие результаты были получены в группе больных, где применялся сочетаний метод васкуляризирован-ной костной пластики с аппаратом Илизарова. Несмотря на то, что это наиболее тяжелая группа , положительные результаты были получены в 91,6% случаев (хорошие результаты - 75,0%, удовлетворительные - 16,6 % случаев ) при наименьших сроках лечения. Данный метод, на наш взгляд, обеспечивает с одной стороны надежный остео-синтез и, следовательно, создает оптимальные условия для сращения,

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСРОСШИМИСЯ ПЕРЕЛОМАМИ И ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ИСХОДЫ СРЕДНИЕ СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ (месяцы)

Оперировано Обследовано

хор. УДВЛ. неудв.

АППАРАТНЫЙ МЕТОД 12 8 66,7% 4 50 % 2 25 % 2 25 % 4

ВАСКУЛЯРЙЗИРОВАННАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ИММОБИЛИЗАЦИЯ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ 12 8 66,7% 5 62,5% 1 12,5% г 25 % 5

ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА + АППАРАТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ 27 24 88,8% 18 75, 0% 4 16,6% 2 8,3% 3, 2

ВСЕГО 51 100% 40 78,4% 27 67,5% 7 17,5% 6 15.0%

а с другой - реваскуляризацию костной ткани.

При применении только аппарата Илизарова создаются благоприятные условия для сращения и ранней функциональной разработки в кистевом суставе. Однако, даже при сращении фрагментов кости, в них сохраняются являения асептического некроза. Осложнениями при применении данного метода были также воспалительные процессы в области спиц, прорезывание кортикального слоя кости упорными площадками, что явилось причиной неудовлетворительных результатов у ряда больных ( 25 %). Поэтому, мы считаем, что показаниями к использованию аппарата Илизарова являются несросшиеся переломы ладьевидной кости с невыраженными дегенеративно-деструктивными процессами в костной.ткани.

. Метод .васкулярмзированной костной пластики с использованием

гипсовой лонгеты, несмотря на длительную иммобилизацию, обеспечивает хорошие результаы в 62,5 % случаев. Он является универсальным, когда хирург владеет арсеналом использования нескольких видов трансплантатов, пригодных для транспозиции. Причинами неудовлетворительных исходов (25%) были тактические и технические ошибки в выборе лечения. На наш взгляд, более целесообразно применять его при наличии стабильного уровня перелома ладьевидной кости, производить забор трансплантата больших размеров, чтобы избежать повторных несращений и длительной иммобилизации конечности.

С патологией полулунной кости отдаленные результаты были изучены у 5 больных. Хорошие исходы были получены у 3 больных со второй стадией, которые проявлялись в исчезновении болевого синдрома через 3 месяца после операции. Отрицательный результат был получен у больного с четвертой стадией. Очевидно, в подобных случаях более целесообразно производить артродезирующие операции.

ВЫВОДЫ

1. Для лечения несросшихся переломов, ложных суставов ладьевидной кости и асептических некрозов полулунной кости нами предложено 4 вида васкуляризированных трансплантатов: из шиловидного отростка лучевой кости, из дистального и проксимального эпиметафи-зов 2-3 пястных костей, из дистального эпиметафиза лучевой кости области дорсального бугорка. Их применение возможно при использовании тыльного доступа на кисти.

2. Показания к применению того или иного вида трансплантата определялись интраоперационно в зависимости от выявленных вариантов ангиоархитектоники тыльной поверхности кисти, длины сосудистой ножки и величины диаметра ее сосудов. Костную пластику выбранным

трансплантатом возможно осуществлять в виде аутоштифта или накладки. Причем, трансплантат из шиловидного отростка лучевой кости для реваскуляризации и костной пластики ладьевидной кости наиболее целесообразно использовать в виде аутоштифта, а остальные виды трансплантатов для реваскуляризации ладьевидной и полулунной костей - в виде накладки.

3. Использование модифицированных компоновок аппарата Илизарб-ва обеспечивает стабильную фиксацию отломков, разгрузку лучеза-пястного сустава, раннюю функциональную реабилитацию кисти.

4. Разработанные на основе методов микрохирургии новые способы лечения несросшихся переломов, ложных суставов ладьевидной кости позволяют получить сращение отлмков в сроки от 2,5 до 4 месяцев, при асептических некрозах полулунной кости во 2 стадии - ликвидировать болевой синдром через 3 месяца после операции.

5. Предложенное устройство для остеосинтеза переломов ладьевидной кости позволяет производить дозированную компрессию ее отломков , не ограничивает движений в лучезапястном суставе в процессе лечения больного, облегчает рентгенологический контроль.

6. Наилучшие результаты лечения патологии ладьевидной кости ( % положительных результатов) были получены в группе больных, где применялось сочетание васкуляризированной костной пластики с аппаратом Илизарова.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения несросшихся переломов без выраженных признаков дегенеративных процессов и нестабильных переломов ладьевидной кости при необходимости, наряду с общепринятыми методиками, возможно использование аппарата Илизарова в разработанных нами компоновках.

2. При несросшихся переломах ладьевидной кости со стабильными

зтломками целесообразнее воспользоваться васкуляризированной кост-юй пластикой с иммобилизацией лучезапястного сустава в гипсовой тонгете.

3. Ложные суставы ладьевидной кости целесообразно лечить, применяя метод васкуляризированной костной пластики в сочетании с ап-таратом Илизарова.

4. При лечении болезни Кинбека в 2-3 стадиях показан метод заскуляризированной костной пластики предложенными трансплантатами в сочетании с фиксацией лучезапястного сустава в аппарате Илизарова или в гипсовой повязке сроком на 3-4 месяца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лечение ложных суставов и асептических некрозов ладьевидной кости васкуляризированной костной пластикой.// Тез. докл. Современные аспекты ЧКОС по Илизарову. - Казань, 1991 - С. 111. (соавт. Б.А. Остроумов).

2. Применение новых видов костных трансплантатов в микрохирургии.// Казанский, мед. журнал - 1991.- N 6,- С. 420-423. ( соавт. А. А. Богов, A.D. Плаксейчук, И.Ф. Ахтямов).

3. Васкуляризированные костные трансплантаты в сочетании с аппаратом Илизарова в лечении ложных суставов ладьевидной кости. //Тез. докл. 1 Международного симпозиума по реконструктивной хирургии кисти. - Вильнюс. - 1992 - С. 25,26. ( соавт. A.A. Богов).

4. Новые методы лечения ложных суставов ладьевидной кости.// Тез. докл. Итоговой научной конференции ЧКОС в травматологии и ортопедии.- Казань,- 1992 С.56.

5. Лечение ложных суставов ладьевидной кости с применением

аппарата Илизарова и васкуляризированных костных трансплантатов из эпиметафиза лучевой кости.// Тез. докл. Пленума Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологии и ортопедии посвященного 100 летию содня рождения В.Д.Чаклина. - Екатеринбург, 1992,- ч.2.- С. 229-230. ( соавт.А. А. Богов ).

6. Применение компоновок аппарата Илизарова и васкуляризирован-ной костной пластики для лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости. ,// Тезисы доклада научной конференции - Казань - 1993 - С. 38. ( соавт. A.A. Богов).

7 . Устройство для остеосинтеза ладьевидной кости.// Тезисы доклада научной конференции "Современные аспекты травматологии и ортопедии". - Казань, 1994. С. 84. ( соавт. A.A. Богов, Р.Г. Кузнецова) .

8. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости. // Тезисы доклада юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО" Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. - Казань, 1994. С.132.( соавт. A.A. Богов ).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. A.C. M 1821173. СССР. Способ лечения ложных суставов ладьевидной кости, (савт.- A.A. Богов, Г.Л. Юдкевич, C.B. Плаксин).

2. Патент Р.Ф. N 2049436. Способ реваскуляризации костей запястья ( соавт. - A.A. Богов).

3. Устройство для остеосинтеза ладьевидной кости / Положительное решение Роспатента от 5.10.94. по заявке N 5054596 /14 /. ( соавт.- A.A. Богов , Р.Г. Кузнецова ).

Отпечатано на ризографе в типографии ЦСП РТ. Заказ №21. Тираж ПО экз.