Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение неосложненных переломов позвоночника нижнегрудного и поясничного отделов

РГ6 Од ШВШСТЕРСТНО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

,д^АШТ-ПЕТЕ{^РГШИ_НА^10-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВ11АТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р.Р.ВРЕДЕНА

На правах рукописи

Ц А Д О Я Н Вазген Арамович

УДК

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОШШНЫХ ПЕРЕЛОМОВ П03ВШ0ЧНИКА НИШЕПЕУДНОП) И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ

Специальность: 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

(ЦИЬсертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ШТЕРБУР1ХЖИЛ~ШУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р.Р.ВРЕДЕНА

На правах рукописи

Ы А Д О Я Н Ваэген Арамович

УДК

ЛЕЧЕНИЕ КЕОСЛОХНЕННЫХ ПЕШЮиОВ П03В0Н0ЧНЖА НИШЕПУДЮГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ •

Специальность: 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского медицинского института им.академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: д.м.н., профессор Л.К.Закревский. Официальные оппоненты: д.м.н., профессор В.И.Карпиов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская . академия постдипломного образования.

Д 084.20.01 в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена (197046, г.Санкт-Петербург, Александровский парк, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

д.м.н., профессор Е.И.Тюрин

Защита диссертации состоится "_ __1994г.

в/?,- . на заседании Специализированного совета

Автореферат разослан Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Э.Г.Г^рязнухин

Актуальность исследования. По данным современной литературы на долю повреждений позвоночника среди всех переломов костей скелета приходится от 0,5 до 65? (Попов М.И., 1975; Тей-тельбаум М.З., 1986; Зарипов З.А., 1985, Фомичев Н.Г. с соавт., 1988; №1« •« al., 1985; теа Надо, Hiarhol««r, IW9). Свыше половины пострадавших - лица молодого и среднего возраста, причем в этих возрастных группах отчетливо преобладает цуж-чины (Тинчурина С.Г., Каналов И.И., 1981; Цивьян Я.Д. с соавт., 1982; Саадун Г.П., 1983; Демичев Н.П., Меркулов A.M., 1985; Basel «t al., 1988).

Наиболее часто в (70-80Î случаев) встречается неосложнен-ные компрессионные переломы тел позвонков, преимущественно локализующиеся в нижнегрудном и поясничном отделах (Крюков Б.Н., Капанадзе D.E., 1989; Охотский В.П., Сергеев C.B., 1986; Cal «в ff «t al. ,1978,-iaaaaa «t al., 1990). Эти повреждения относятся к числу тяжелых травм, требующих продолжительного лечения, приводящих к длительной потере трудоспособности и нередко -к инвалндизацки пострадавших. Неудовлетворительные исходы лечения неосложненных компрессионных переломов позвоночника отмечены у I2-I5Î, а по данным некоторых авторов - даже у 40-45Î больных (Лохшина Б.Г. с соавт., 1983; Закревский Л.К., Попов М.И., 1983; Казьмин А.И., Каплан A.B., 1983). Это связано не только с тяжестью самой травмы и развитием дегенеративно-дистрофических изменений, но я с ошибками в выборе лечебной тактики.

Каждый пятый пострадавший вынужден сменить род деятельности или оставить работу ( Tou*ç, 1973; Imagert 1975). Даже среди больных о непроникающими переломами 30% после консервативного лечения при первичном освидетельствовании во ВТЭК получают

инвалидность П-Ш групп, а при проникающих повреждениях их дояя увеличивается до 50£ (Рамих Э.А., 1963). Удельный вес первичной инвалидности вследствие неосложненных компрессионных переломов позвоночника в общей структуре инвалидности от травм составляет от II до 22% (Богданович У.Я. с соавт., 1975; Лузганова Н.И. с соавт., 1976; Василивкин Э.А., 1907; Багатурия Г.О., 1969; Шлен-ский Г.Д., 1989), что в 2-3 раза превышает выход на инвалидность вследствие повреждений других отделов скелета (Усиков В.Д. с соавт., 19%).

Хотя подавлявшее большинство пострадавших с рассматриваемыми повреждениями лечатся консервативно, до сих пор не выработаны достаточно четкие показания к тоцу или другоцу методу лечения в зависимости от имеющейся деформации, возраста больного, профессиональных нагрузок я т.п. Не уделяется должного внимания дегенеративно-дистрофическим поражениям в межпозвокковых дисках и дугоотросчатых суставах в отдаленном посттравматическом периоде.

В соответствии о прогностическими таблицами С.Г. Тинчури-ной и И.И.Камалова (1961) благоприятный трудовой исход (восстановление трудоспособности до года) при консервативном лечения Moiyr иметь лишь 69,3% пострадавших, а при оперативном лечении их удельный вес возрастает до 82,Цб. Значительное число авторов указывает на то, что последний метод дает в целом более обнадеживавшие результаты даже при тяжелых повреждениях (Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Корнилов Б.М., 19в4;ваа1«*ж, МВб). Однако оперативное леченяе большинством хирургов используется очень редко, возможно, из-за того, что показания к нецу определены недостаточно четко, нет ясности в выборе отдельных фиксаторов,

применяемых для спондилодеза, единого научно-обоснопанного подхода в отношении оптимальных сроков фиксации, не установлено место заднего спондилодеза в лечении компрессионных переломов (Закревский Л.К., Попов М.И., 1976; ап^гог, 1980). Многие " из современных хирургических методов отличаются сложностью и малодоступны большинству травматологов. Практически не освещен вопрос об изменениях, развивающихся в позвоночнике в отдаленные сроки после оперативного лечения, о состоянии неповрежденных межпозвонковых дисков, функция которых выключается на время фиксации пострадавшего сегмента.

Цель исследования. Выработать дифференцированный подход к консервативноцу и оперативному лечению неосложненных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков; уточнить оптимальный метод консервативного лечения; обосновать целесообразность операций задней фиксации позвоночника металлическими пластинами с дополнительным артродеэированием дугоотросчатых суставов.

Задачи исследования;

1. Проанализировать результаты консервативного лечения неосложненных переломов кижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

2. Провести исследования заднего спондилодеза металлическими пластинами с артродеэированием дугоотросчатых сочленений для определения показаний к этой операции, уточнения ее методики и тактики послеоперационного ведения больных.

3. Определить место сцинтиграфии в комплексном обследовании пострадавших с рассматриваемыми поврезденият.

Научная новизна.

1. Диссертантом совместно с сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии разработана модификация заднего споццилодеза с артродезированием дугоотросчатых сочленений, обеспечивающая отсутствие посттравматических артрозных болей у подавляющего большинства оперированных больных.

2. Предложенная трактовка патологического накопления изотопа (технепия) при исследовании на гамма-камере (США) позволяет

с учетом клинических данных осуществлять раннюю диагностику артрозов и некоторых других дегенеративно-дистрофических изменений после проломов позвоночника.

Практическая значимость исследования.

Проанализированы причина неблагоприятных анатомических и функциональных исходов консервативного лечения рассматриваемых повреждений. Установлено) «по остаточная и вторичная деформации могут способствовать развитию межпозвонкового остеохондроза как в зоне повреждения, так И в дистантных сегментах и спондияоарт-рита дугоотросчатых суставов. Обращено особое внимание на роль последнего фактора в развитии болевого синдрома.

Выявлены преимущества заднего споццилодеза плас-

тиками ЦЩХ) в сочетании с артродезированием дугоотросчатых суставов, определены показания к использованию етого метода.

Даны рекомендации по использованию радионуклидных методов исследования для ранней диагностики посттравматических изменений в позвоночнике.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Основным способом лечения неосложненных переломов позвоночника в грудном и поясничном отделах является консервативный.

Оптимальным методом следует считать у подавляющего большинства больных постельный режим с реклинацией валиками в сочетании о лечебной физкультурой в постели типа гигиенической гимнастики. Это позволяет частично уменьшить деформацию, предупредить развитие сги-бательной контрактуры позвоночника, создать благоприятные условия для течения репоративного процесса в области перелома.

2. Задний спондилодез пластинами целесообразно сочетать с арт-родезированием дугоотросчатых суставов пораженного позвонка с целью профилактики развития артроэного посттравматического болевого синдрома.

3. Сцинтиграфяя обеспечивает возможность раннего выявления посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, в том числе и артроза в дужкоотросчатых сочленениях.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседаниях Ленинградского научного медицинского общества травматологов-ортопедов (1992; 1993).

Используемые методики лечения внедрены в работу травматологических клиник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена, Александровской больницы # 17, медсанчасти * 7 Кировского завода.

По теме диссертации опубликованы 2 статьи.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена на 175 страницах машинописи, иллюстрирована 20 рисунками и 9 таблицами. Список литературы включает 207 источников, из них 115 на русском, 92 на иностранных языхах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на клинико-рентгенологическом анализе результатов лечения 160 больных (90 цужчин, 70 женщин) в возрасте от 15 до 67 лет с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника со сроками наблюдения от года до 25 лет. Свыше половины пострадавших (51,2%) были обследованы через шесть и более лет с момента травмы. Среди больных преобладали липа молодого возраста; 48,1% из них были моложе 30 лет и еще 21,2% относились к возрастной группе 30-39 лет.

Большинство повреждений (72,5?) было получено в быту и вызвано воздействием непрямой силы (91,7%). Перелом локализовался в нижнегрудном отделе у 38 пострадавших (23,7%), в гру-до-поясничном - у 4 (2,5%) и в поясничном - у 118 (72,8%). 'Один позвонок был сломан у 118 больных (73,7%), два - у 30 (18,7%), три и более - у 12 (7,6%). У 18 больных (17,6%) высота переднего отдела сломанного позвонка была снижена на 1/4, у 54 (33,7%) - на 1/3 и у 78 (48,7%) - на 1/2 по сравнению с нижележащим позвонком.

Из 160 больных 94 (58,7%) лечились консервативно и 66 (41,3%) оперативно. Общая характеристика клинического материала представлена в таблице.

Данные о каждом больном вьшопировывались на специально разработанную карту, где указывались: пол, возраст, род деятельности пострадавшего, механизм и вид травмы, сроки поступления на специализированное лечение, локализацию перелома, клиничес-

Таблица

Общая характеристика клинического материала.

Способ

Возраст больных (годы)

Всего

лечения 3039 4049 5059 60 абс. , %%

Консервативный 50 12 8 20 4 94 58,7

мужчины 26 4 8 6 2 46

женщины 24 8 - 14 2 48 .

Оперативный 28 22 14 2 - 66 41,3

мужчины 20 14 8 2 - 44

женщины 8 8 6 - - 22

Всего:

абс. 78 34 22 22 4 160

) 48,7 21,2 13,8 13,8 2,5 100

кая и рентгенологическая симптоматика, проведенное лечение, его длительность, ближайший и отдаленный результаты и т.п.

Ведущим в диагностике рассматриваемых повреждений, а также в контроле за ходом лечения и его результатами являлось рентгенологическое исследование, производимое в двух типичных проекциях - задней и боковой. Для более детального выявления патоло-

гических изменений в позвонках делались также прицельные рентгенограммы, снимки с фнкциональной нагрузкой и томограммы. В последние годы у некоторых больных применялась компьютерная томография.

На снимках определяли "тип" перелома, степень компрессии, наличие или отсутствие повреждений замыкающей пластинки, а также отрывного перелома передне-верхнего края тела позвонка в месте прикрепления волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска, высоту межпозвонкового пространства, величину кифотичес-кого и сколиотической деформаций позвоночника.

У 64 больных выполнено радионуклидное исследование с помощью стандартного набора фосфоната натрия производства Венгрии. Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно в дозе 5-7 МБк на кг массы пациента в 4 мл физиологического раствора за 3 часа до обследования на гаима-камере " Oblo Hueleár ".(США). Запись и обработку информации проводили на мши ЭВМ УР и 50. Детектор гамма-камеры устанавливали над пораженном отделом позвоночника. Визуальный анализ дополняли получением количественных показателей. Обследовали повревденный позвоно'к и-по-два позвонка-выше и ниже него. Вычисляли коэффициент относительного накопления (КОН): отношение плотности накопления в области, травмированного позвонка к средней плотности накопления в соседних позвонках. Полученные данные выражали в процентах, принимая накопление' РФП в непораженных позвонках за 100%. Вычерчивали график. Ста- ' тистическую обработку результатов, исследования осуществляли с использованием критерия Стывдента.

Многолетний опыт сотрудников кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского медицинского института им.академика

И.П.Павлова по оказанию спегаализированной помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника позволяет считать оптимальным способом лечения переломов нижяегрудных и поясничных позвонков постельни|Ч режим на горизонтальном щите с этапной реклинацией валиком, высота которого доводится за 2-3 дня до Ю-1Ь см. Этим достигается постепенное расправление компремированного позвонка и одновременно предупреждается развитие сгибательной контрактуры в поясничном отделе позвоночника, что имеет немаловажное значение для профилактики нарушений статической нагрузки и нежелательных изменений в позвонках и межпозвонковых дисках, С первых же дней начинали занятия лечебно!» физкультурой по тицу общеукрепляющей гимнастики. Интенсивные упражнения, нацеленные на создание так называемого мышечного корсета, могут вызвать форсированные движения в области перелома. Вследствие этого возможно нарушение остеобластического процесса в результате повреждения молодых кровеносных сосудов, прорастающих навстречу друг другу и несущих не-дифференшрованную мезенхимальную ткань эндотелия, являющуюся основным источником новообразованной остеобластической ткани.

Общая продолжительность постельного режима составляла, как правило 1-2 месяца.

Таким способом лечились 94 больных (46 мужчин, 28 женщин). Возраст пострадавших указан в таблице. Перелом одного позвонка имелся у 46, двух - у 42, трех и более - у 6. У 56 пострадавших был поврежден поясничный, у 36 - грудной отдел позвоночника, у двух - двенадцатый грудной и первый поясничный позвонки. Компрессия первой степени диагностирована у 28, второй - у 36 и третьей - у 30 больных.

В зависимости от механизма травмы и обусловленных им характера и распространенности повреждения условно было выделено три

группы переломов: I. простой клиновидный вследствие вертикальной компрессии (62%), П. раздробленный вследствие резкого углового сгибания (14%), Ш. переломовывих вследствие сгибания при действии силы в поперечном направлении (ф&). Обнаружена четкая коррекция между этими группами и отдаленными результатами консервативного лечения. Исходы лечения зависели также от снижения высоты тела позвонка под действием травмы и от вторичной компрессии, которая может наступить после проведенного консервативного лечения. Нрогрессирование деформации компремирован-ного позвонка было обнаружено у 55,4% больных. Кроме того в 65,2% наблюдений отмечено нарастание кифотической деформации позвоночника в месте перелома. Увеличение углового искривления оси позвоночника было наибольшим в тех случаях, где не проводили репозиции или где не удалось устранить смещение.

При рентгенологическом исследовании у 49,2% больных выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в области поврежденного сегмента в виде фиброза мёжпозвонкового диска, посттравматических хрящевых узлов и обызвествления передней продольной связки. Наиболее часто они отмечались у пострадавших старше 50 лет и у больных, имевших выраженную осевую деформацию позвоночника .

При обследовании лечившихся консервативно, в отдаленные сроки, анатомические результаты были расценены как хорошие у 8,0%, как удовлетворительные - у 45,0% и неудовлетворительные - у 47,0%, а функциональные - у 10,3%, 46,7% и 43,0% соответственно.

Исходы оперативного лечения переломов позвоночника оценены

у 66 больных (см.таблиц), У 60 из них был поврежден поясничный, у 4 - грудной и у 2 - грудопоясничный отдел. Преобладали переломы одного позвонка - у 52 пострадавших, у 8 были сломаны два позвонка, у остальных - три и более.

О большей тяжести повреждений у оперированных больных свидетельствует тот факт, что у 72,8% из них имелась компрессия третьей, у 24,2% - второй и только у 3,0% - первой степени. Удельный вес тяжелых переломов второй и третьей групп, о которых шла речь выше, составлял у них 73%: раздробленные переломы (Пгр) имелись у 41%, переломовывихи (Шгр.) - у 32%, а простые клиновидные переломы (1гр.) - у 27% (по сравнению с 82% среди лечившихся консервативно). Высокая тяжесть повревдений и служила основным показанием к оперативному лечению.

При поступлении пострадавшего укладывали на горизонтальный щит с небольшим реклинирующим валиком под областью перелома. Этот подготовительный этап ставил своей целью по-возможности улучшить, форму «ломанного позвонка, уменьшить осевую деформацию позвоночника, не допустить вторичной компрессии, предупредить формирование сгибательной контрактуры в поясничном отделе. Со второго дня проводились занятия Л®, начиная с дыхательной гимнастики, затем последовательно вводились упражнения для верхних и нижних конечностей.

Большинство больных были прооперированы в течение второй (31,8%) и третьей (40,недель с момента травмы. Всем им был произведен задний спондилодез пластинами ЩГГО с артродезированием дугоогросчатых суставов.

Операцию выполняли под эвдотрахеальным наркозом в положении больного на животе. С целью частичного исправления кифотической деформации и расправления компремированного позвонка до нанесения

разрезе осуществляли добавочную репоэигию изменением <}©рми ортопедического столп с обеспечением разгибания в поврежденном отделе позвоночника до тпкого положения, когда верхушки остистых отростков соприкасались между собой.

Разрезом вдоль остистых отростков на протяжении 4-6 позвонков пословно ряссеколи кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасиию. По яснично-грудная фасция рассекалась с обеих сторон, от остистых отростков на расстоянии 0,5 см от их верхушек. Затем частично острим, частично тупым путем от боковой поверхности остистых отростков и дужек отделяли длинные мыилш спины на протяжении 3-Ь позвонков. Остистые отростки перфорировали у основания, укладывали пластины 1ДОГ0 и закрепляли их болтами, проведенными через оти отверстия; болты фиксировали гайками. До наложения пластин с поверхностей суставных отростков поврежденного позвонка остроконечным скальпелем или коаг7лятором хирургической диотермии удаляли суставной хрящ. Опера- ия заканчивалась гемостазом и послойным ушиванием раны. Протяженность фиксации в зависимости от тяжести повреждения и числа сломанных позвонков составляла 3-5 позвонков.

Артродезирование дугоотросчатых суставов должно быть компонентом операти, особенно при переломовывихах и компрессионных переломах со значительным снижением высоты позвонка и повреждением межпозвонкового диска. Для таких повреждений характерно замедление процесса регенерации, благоприятствовать которой может, абсолютный биологический покой. Обеспечение костного блока в области задних отделов травмированного сегмента, достигаемое с помощью описанной методики, позволяет предотвратить дальнейшее прогрессировать деформации сломанного позвонка даже в случаях несостоятельности фиксатора или после его удаления. Кроме того артродез дугоотрос-

чатых суставов может предупредить возникновение болей, обусловленных развитием посттравматического артроза.

Учитывая прочность фиксации, достигаемую при операции, большинству больных разрешали вставать через три-четыре недели, а некоторым и раньше.

Послеоперационные осложнения имели место у II больных: поверхностное нагноение раны (3), глубокое нагноение (I), раскручивание болта (7). Еще у одной больной был неправильно выбран уровень спонцилодеза: сломанный позвонок оказался на нижнем уровне (фиксации, что повлекло за собой неудовлетворительный анатомический результат.

Сроки удаления пластин в нашей серии наблюдений составляли от 1,5 до 3 и более лет.

При сочетании заднего спондилодеза с артродезированием ду-гоотросчатых суставов через 5-6 месяцев на рентгенограммах имелся костный блок (у некоторых - костно-фиброзный анкилоз) в облас-г ти суставных отростков повременного позвонка.

При изучении рентгенограмм оперированных больных в отдаленные сроки анатомические результаты были признаны хорошими у 14 (19,7?6), удовлетворительными - у 39 (59,1) и неудовлетворительными - у 14 (21,2^). При оценке функциональных исходов картина несколько изменилась. Многие пациенты, несмотря на то, что анатомический результат был расценен лишь как удовлетворительный, практически не жаловались на боли и были вполне трудоспособны в прежней специальности. Лишь у одного больного с удовлетворительным анатомическим результатом функциональный исход оказался плохим. В целом хорошие функциональные результаты получены у 38 оперированных (57,6$), удовлетворительные -у22 (33,3%) и неудовлетворительные у 6 (9,1%).

При 1^иксв1гии позвоночника пластинами с артродезированием ду-гоотросчатых сочленений потери репозигии не наблюдалось. У тех больных, у которых перед оператей она не была достигнута, прог-рессирование деформации компремированного позвонка не происходило.

Сопоставление исходов лечения тяжелых повреждений позвоночника (раздробленных переломов и переломовывихов) консервативным и оперативным путем отчетливо свидетельствует в пользу последнего: хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты были получены у 78£ оперированных больных и лишь у 39£ лечившихся консервативно.

В соответствии с задачами данного диссерта(шонного исследования у. 64 больных с переломами позвоночника была осуществлена сиинтиграфия с ®^"Тс-фосфоном. У 18 человек исследования выполнены повторно. У 15 пациентов радионуклидныП метод применен в сомнительных случаях для исключения или подтверждения диагноза перелома позвонка, у 35 - для выявления посттравматических изменений в позвоночнике в сроки от 2 до 17 лет после травмы, у 14 - с остеохондрозом грудного и поясничного отделов нетравматического про- ' исхождения.

Величина накопления нуклида зависела от давности и тяжести травмы. При нетяжелых компрессионных переломах I степени, как правило, даже в первый месяц не наблюдалось высокой активности, превышающей 180% в области перелома. При значительной компрессии, начиная со 2-3-ей недели, отмечался и более высокий коэффициент относительного накопления, достигавший у некоторых больных 3,04. Было найдено, что чем больше срок после перелома до обследования, тем меньше процент накопления Р4П в поврежденном позвонке. Максимальное накопление РФП (КОН больше 2,6) выявлено на 1-м месяце после травмы. Со 2-го месяца его интенсивность уменьшалась, и при

незначительных повреждениях происходила нормализация к 4-6 месяцам. При компрессии П-Ш степени повышенное накопление РФП в области поврежденного позвонка продолжало определяться и после 6-8 месяцев, иногда до года, превышая норду на 30-4055. Это свидетельствовало о замедленной консолидации и продолжавшейся костной перестройке в зоне перелома.

Если при повторной сиинтигра^ии позвоночника (через год и позже у пациентов отмечалось превышение накопления РФП в области повревдения более, чем на 10£ по сравнение с окружающими позвонками, это расценивалось как свидетельство развития у них посттравматического дегенеративно-дистрофического процесса в поврежденном двигательном сегменте даже при отсутствии явных рентгенологических признаков, что подтверждалось и клинической симптоматикой.

Из 35 больных с посттравматическими изменениями позвоночника у 9 уровень накопления препарата оказался нормальным, у 3 по-. ниженннм и у 23 повышенным, причем не только в поврежденном, но нередко и вышележащем соседнем позвонке. Высокий уровень накопления сохранялся длительное время, что объясняется медленно протекающими процессами перестройки костной ткани, обеспечивающими изменения структурной организации кости и ее микроииркуляторного русла при нарушении статики и динамики позвоночника.

Следует различать нормальное, повышенное и пониженное накопление изотопов, а также их патологическое отложение. Так, при остром переломе отмечается резко повышенное накопление изотопов, которое отнюдь не характеризует улучшенный, ускоренный обмен в костной ткани. Ткани в области перелома находятся в состоянии "местного шока", следовательно, здесь нет повышенного обмена, а

имеет место патологическое чрезмерно повышенное отложение изотопов. Последнее можот быть объяснено морфологическими изменениями сосудов (анатомическими и ({ункгиональными перерывами сосудов с нарушением кровообращения).

Что же касается повышенного накопления изотопов у ряде больных в отдаленные сроки после переломов, то его степень меньше по сравнению со "свежими" повреждениями. Такое повышение отмечено

и при некротических оститах в отдаленные сроки, при субхондраль-

!

ных некрозах у больных с последствиями травм - посттравматическими остеохондрозами позвоночника (и при других формах остеохондроза), а также - при артрозах дугоотросчатых суставов.

Некротические и дистрофические участки кости вызывают различную реакцию окружающих тканей и соответствующую "негативную" реакцию окружающих сосудов с нарушением михрониркултши, что приводит к задержке РФП к его патологическому накоплению в этой области.

Предложенная трактовка радиологических данных с учетом клин нической симптоматики позволяет осуществлять раннюю диагностику спокцилоартрозов, остеохондрозов позвоночника, а также раскрыть сущность травматического спондилита (болезни Кюммеля).

ВЫВОДЫ

1. Основным способом лечения больных с неосложненными переломами позвонков грудного и поясничного отделов является консервативный. Оптимальным методом этого лечения следует считать у подавляющего большинства больных постельный режим с небольшими реклинирующими валиками.

2. Неудовлетворительные исходы консервативного лечения сос-

тавили: анатомические - 47,0%, функциональные - 43,0%. При атом большинство больных с подобными результатами имели очень тяжелые повреждения позвонков - оскольчатые переломы и переломовывихи.

3. Показания к оперативной задней фиксации позвонков металлическими пластинами должны быть дифференцированными с учетом типа перелома и общеклинических данных (возраста больного, давности травмы, наличия сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний). Оперативная фиксация позвоночника, как правило, показана у больных при раздробленных переломах и переломовывихах.

4. Основная цель оперативной фиксации области перелома позвоночника создание иммобилизации для благоприятного течения ре-паративного процесса: (формирования новообразованной остеобласти-ческой ткани). Эти условия особенно необходимы при очень тяжелых оскольчатых переломах позвонков и переломовывихах.

5. Целесообразно сочетать оперативную фиксацию позвоночника пластинами с артродезированием дугоотросчатых суставов. Это спо-. собствЭет возникновению лучшего блока позвонков области перелома, а также предупреждает развитие посттравматических артрозов с болевыми явлениями.

6. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения составили: анатомические - 21,2%, функциональные - 9,1%. При сравнении этих результатов с исходами консервативного лечения подобных больных с очень тяжелыми переломами позвонков отмечается высокая эффективность оперативной фиксации позвоночника.

7. Кроме рентгенологических данных о последствиях переломов позвонков весьма ценными являются радиологические данные о использованием технеция на компьютерной гаммакамере (США). Эта методика позволяет также диагностировать ранние артрозные изме-

2С

нения (не определяющиеся рентгенологически), на что указывает повышенное накопление изотопа в области некротических изменений дугоотросчатых суставов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мадоян В.А. Оперативная фиксация позвоночника при переломах в грудном и поясничном отделах // Сборник научных работ. Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - СПб., 1992. - с. 72-74.

2. Закревский Л.К., Иадоян В.А. Радионуклидное исследование позвоночника при переломах // Сборник научных работ. Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - СПб., 1992. - с.69-71.