Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение неосложненных и осложненных переломов нижнегрудных поясничных позвонков

24Г7-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР /¿ЛЗ

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи БОЛГАЕВ АБСАДИК БОЛГАЕВИЧ

УДК: 616.71-001.59-08-053.5/6

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕГРУДНЫХ

и поясничных позвонков

14.00.22 —ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ 1989

Работа выполнена в научно-исследовательском институте травматологии н ортопедии Министерства здравоохранения Узбекской ССР.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Я.йнценко Доктор медицинских наук, профессор Н.П.Демичев Доктор медицинских наук, профессор Г.И.Фадеев

Ведущее учреждение - Свердловский научно-ийследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита диссертации состоится "_" _ 1989 г.

в_час. _мин. на заседании специализированного совета

(Д.008.06.01) по защите диссертаций на соискание ученой степош» доктора медицинских наук, при Киевской научко-исследовательскои институте ортопедии.

Адрес: 252054, Киев, ул.Воровского, 27.

С диссертацией ыолно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_ 1989 года

Ученый секретарь спациолизированного совета ,

доктор медицинских наук '5, члШ^у В.А.Улецэнко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем современной травматологии и вертебрологии является лечение неосложненных и осложненных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков, обусловленных большой частотой повреждений, тяжестью патологического процесса, трудностям диагностики степени поражения спиннбго мозга, определением тактики проведения медицинской реабилитации, длительность» нетрудоспособности и большим процентом выхода на инвалидность.

Большая частота возникновения переломов грудопоясничной локализации объясняется тем, что этот отдел расположен на участке нейтральных позвонков перехода грудного физиологического ки-фзза в поясничный лордоз. По биомеханическим данным грудопояс-нкчный отдел обладает наименьшей амортизационной способностью и осевые усилия в момент травмы жестко передаются на структуры тел позвонков, вызывая их компрессию.

Широко распространенное консервативное лечение неосложненных переломов, без учета степени патологического процесса, во многом является результатом неблагоприятных исходов (до 57,7%), а хирургические методы лечения неосложненных повреждений нижнегрудных и поясничных позвонков недостаточно разработаны (Х.Л.Дик,' 1981; Г.С.Юмашев с соазт., 1982; Н.И.Хвисюк, Г.И.Задеев, 1985; Т.Э.Унгбаев, 1986; С.В.Сергеев, 1987; У.Р.Рахимов, 1989; E.Jocobs e.a.,I980; K.S.McBroom е. а. , 1985; M.Albi е. а. , 1986, A.Voge, 1987; R.Gradinger е.а., 1988).

Особую группу составляют больные с осложненными переломами

нижнегрудных и поясничных позвонков, требующих неотложной помощи, проведении экстренных хирургических вмешательств направленных на декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночника, проведение квалифицированных мероприятий по профилактике -и лечению нарушений функции тазовых органов и трофических расстройств, длительную комплексную реабилитацию пострадавших с решением медицинских, протезно-ортопедических и социальных вопросов. Большую группу составляют'пострадавшие в отдаленные сроки травматической болезни,'требующие сложных реконструктив-но-восстановительных операций на спинном мозге, позвоночнике и других органах опорно-двигательного аппарата (Г.С.Ккашев с соавт.. 1982; А.Г.Аганесов, 1983; Г.И.Фадеев, 1984; К.С^ап! е.а. 1984; й. МиЬг , 1985; М.В.Еуап е'.а., 1986; О.Ь.Оаи е.а., 1987; б. 01егид е. а. , 1988). В связи с этим разработка комплексного метода лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков имеет не только научно-практическое, но и важное народнохозяйственное значение.

В комплексе реабилитационных мероприятий важным является улучшение окислительно-восстановительных процессов в пораженном сегменте, профилактика и лечение спаечно-кистозных процессов (М.Х.Кариев, 1978).

Высокая частота различных переломов нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков, сравнительно молодой работоспособный возраст пострадавших, длительные сроки потери-временной нетрудоспособности, высокий процент инвалидизации и связанные с ним морально-психологический и экономический ущерб определяют социальный аспект актуальности темы данного исследования.

Цель данной работы. Разработка комплекса лечебных мероприятий при неосложненных и осложненных переломах нижнегрудных

и поясничных позвонков для улучшения исходов травматических повреждений, уменьшения сроков временной нетрудоспособности, инвалидности и возвращения народному хозяйству полноценные трудовые ресурсы.

Для осуществления этой цели предполагается решение следующих задач:

1. Изучить результаты существующих методов оперативного и консервативного лечения с учетом их достижений и недостатков.

2. Изучить механизм развития спаечно-рубцовых процессов в позвоночном канале при травме грудопоясничного отдела позвоночника на подопытных животных с последующим определением влияния инсуффляции озона на течение спаечно-рубцовых процессов в эпи-дуральном пространстве подопытных животных (кроликах).

3. Патогенетически обосновать целесообразность применения эндолюыбальной инсуффляции озона у больных, путем изучения суммы остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций в процессе лечения пострадавших озоном.

4. Применять в комплексе лечения эндолюмбальную инсуффля-циго озона после оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге у больных с осложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков.

5. Определить показания к консервативному и оперативному лечению больных с нзосложненными переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков и разработать новый метод фиксации при этих переломах, более простой, с достаточной эффективностью, исключающий повторные операции по удалению фиксаторов.

На защиту выносятся следующие научные положения:

I. Роль инсуффляции озона в позвоночный канал в патогенезе спаечно-рубцовых процессов при травме грудопоясничного отдела

позвоночника на подопытных животных.

2. Выявление нарушений окислительно-восстановительных процессов в ликворе путем определения суммы остаточной окисля-емости и токсичности ликворов в культуре парамеций и коррекции этих процессов применением метода эндолюмбальной инсуффляции озона в комплексе лечения.больных с осложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков.

3. Анализ результатов лечения 250 больных с неосложненны-ми и осложненными переломами нижнегрудных и- поясничных позвонков и установление эффективности проводимого комплексного метода лечения, состоящего из ранней активизации пострадавших, поэтапного "применения ЛФК, массажа, хирургических манипуляций, операций и других средств способствующих восстановлению утраченных функций позвоночника и спинного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые разработаны методики определения суммы остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций у больных с осложненными переломами позвонков.

2. Установлено нарушение окислительно-восстановительных процессов в ликворе путем изучения суммы остаточной окисляемос-

. ти и токсичности ликвора в культуре парамеций и возможной коррекции этих нарушений эндолюмбальной инеуффляцией озона при осложненных переломах нижнегрудных и поясничных позвонков.

3. Разработана новая методика нанесения модели травмы грудопоясничного отдела позвоночника на экспериментальных животных из заднего доступа.

4. Выявлены новые данные в патогенезе спаечно-рубцовых процессов в позвоночном канале в виде: рубцовой транслокации спинного мозга и вторичных циркуляторных нарушений крове и ликворообра-щения.

5. Впервые применена эндолшбальная инсуффляция озона для профилактики спаечно-рубцовых процессов в комплексе интенсивных лечений после декомпрессивно-стабилизиругощих операций у больных с осложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков.

6. Впервые разработан метод внешней фиксации неосложненных переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков.

7. Усовершенствованы методики фиксации переломов нижнегрудных и поясничных позвонков, производимые при помощи металлических и акрилловых пластинок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработана тактика хирурга при различных переломах нижнегрудных и поясничных позвонков.

2. Для практического применения разработана и внедрена в ' практику методика внешней фиксации при нестабильных неосложненных переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков. Эта методика достаточно простая и ее можно применять в общетравматологических стационарах. Разработаны показания и противопоказания к этой операции.

3. Внедрены в практику новые лабораторные тесты - определение суммы остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций. Этот биологичесний тест достаточно чувствителен, экономичен и общедоступен, его можно применять в условиях любой лаборатории.

4. Предложен и внедрен в практику способ лечения путем эндолюмбальной инсуффляции озона больных с осложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков. На основании клинико-рентгенологичесного и лабораторного контроля установлено высокое лечебное действий озона,•вводимого эндолюмбально при осложненных переломах позвоночника.

5. Усовершенствованы методики эндолюмбальной инсуффляции озона у больных и подопытных животных путем применения треугольника с клапанами и катетера от подключичной венопункции.

6. Разработан комплексный метод лечения больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, состоящий из медикаментозной терапии с ранней активизацией больных, поэтапного применения хирургических манипуляций, операций и интенсивного комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Материалы диссертации доложены:

На республиканской научно-практической конференции, посвя-' ценной 40-летию УзНИИТО, Ташкент, 1986, в годичных научно-практических конференциях молодых ученых УзНИИТО в 1586,1987,1988, 1939 г.г., на Первом съезде врачей ВГЭК и ВКК Узбекистана, Ташкент, 1987г., на У всесоюзном съезде травматологов и ортопедов, Одесса, 1988 г., на заседании общества ортоподов-травмат-о-логов Узбекистана, Ташкент, 1988г., на республиканской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам вертебролопш и артрологии, Андижан, 1989 г.

Внедрение. По разработанным методам лечения принималось участие на ВДНХ УзССР в 1987 г., приняты в печать методические рекомендации и информационное письмо. Методики внешней фиксации и эндолюмбальной инсуффляции озона внедрены в травматологических и нейротравматологических отделаниях УзССР и Чимкентской областной больнице Казахской ССР. По теме диссертации внесены 12 рац.предложений (список в конце автореферата).

Публикации. Материалы, отражающие основные положения дис-с "тции, опубликованы в 10 статьях и принятых в печать 5 работах в центральной,республиканской научной печати (перечень

в конце автореферата).

Апробация. Работа заслушана и обсуждена 27 апреля 1989 года по докладу автора и трех рецензентов на совместном заседании Республиканского Научного Совета по травматологии-ортопедии и сотрудников клиники нейрохирургии Самаркандского медицинского института. Диссертационная работа рекомендована к защите после внесения некоторых коррекций. 7 июня 1989 года диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии Киевского научно-исследовательского института ортопедии и рекомендована к официальной защите.

Объем диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописи, из них текстовая часть на 177 страницах, остальная -указатель литературы. Текстовая часть состоит из шести глав, заключения, выводов. Указатель литературы состоит из 216 отечественных и 142 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Как известно, все переломы позвонкое сопровождаются большей или меньшей степенью кровоизлияния в окружающие ткани, в том числе, в позвоночный канал. Это обстоятельство, в дальнейшем, приводит к возникновению спаечно-рубцовых процессов в позвоночном канале, отягощающее восстановление утраченных функций позвоночника и спинного мозга.

Учитывая вышеизложенное, мы сочли целесообразным провести экспериментальную работу на кроликах с воссозданием у них модели травт'ы грудопоясничного отдела с последующим изучением действия ооона на течение спаечно-рубцовых процессов в позвоночном канале. По утверждения И.А.Езтохина (1959), С.Д.Разумовского с соавт. (1974), С.Д.Мадьярова (1987) озон является сильным

окислительным и рассасывающим средством. Для изучения дейсггьгш озона на течение спаечно-рубцовых процессов в эпидуральном сро-странстве позвоночного канала был проведен эксперимент на 45 кроликах. Всех животных содержали в одинаковых условиях вивария, кролики получали стандартный рацион. Было выполнено три серии эксперимента:

Первая серия - изучены процессы образования спаек и рубцов в позвоночном канале у интактных животных (без введения кислорода; озона на 15 кроликах).

Вторая серия - изучены процессы возникновения и рассасывания спаек и рубцов в эпидуральном пространстве при инсуффляции кислорода (на 15 кроликах).

Третья серия - изучено действие озона на течение спаечно-рубцовых процессов в эпидуральном пространстве в период лечения введением озона в эпидуральное пространство позвоночного канала (на 15 кроликах). Травму грудопоясничного отдела вызывали хирур-гическим^путем. Произведена гемиламинэктомия на дужке или

позвонков из заднего доступа с последующим введением в эпидуральное пространство I мл собственной крови взятой из ушной вены кроликов. Способ вызывания травм хирургическим путем широко применен в работах сотрудников ЦИТО, ХИИИОТ, УзНИИТО. Озон

о

или кислород вводили в область повреждения в количестве 5 см на 5-10-20-30 дни после травмы, разработанной нами методикой и аппаратом. Животных забивали в различные сроки (10-20-30) дни после получения травмы. Изготовляли гистологические препараты,изучена динамика развития спаек и рубцов. У больных с осложненными переломами вследствие кровоизлияния и повреждения вещества спинного мозга нарушаются окислительно-восстановительные процессы в спинномозговом канале. Это сказывается на содержании недоокислен-ных и токсических продуктов распада в ликворе. Это обстоятельство

побудило нас исследовать суммы остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций у пострадавших с повреждением спинного мозга. Всего исследовано 36 больных в процессе лечения озоном. Суммы остаточной окисляемости ликвора исследовали по методу К.С.Косьякова (IS65), а токсичность ликвора в культуре парамеций исследована по методике 5.Ю.Гариба(1972) в нашей модификации (19£3).

Под нашим наблюдением находилось 250 больных с различными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков,лечившихся в клиниках Узбекского научно-исследовательского-института травматологии и ортопедии 120 (48$) больных, Самаркандского медицинского института 70 (28%) больных и Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии 60 (24%) больных. Среди них было 130 (52$) больных с осложненными и 120 (48%) - с не-осложненными переломами. Большинство больных составляли лица мужского пола, среди позвонков преобладали переломы Thj2 - Lj , позвонков (табл. I). Часто наблюдалось сочетание переломов позвонков и костей нижних конечностей.

Таблица - I,

Распределение больных в зависимости от пола пострадавших, вида и уровня перелома позвонков

Осложненные

Уровень перелома Пол:' М : ж : м : ж Всего : % к итогу

ThIO 4 3 7 "" 5 19 7,6% ■

Th-r-r 6 4 II 6 27 10,8%

Tbg % L2 16 13 18 14 . 61 24,4%

18 15. 22 15 70 28,0%

10 8 15 6 39 15,6%-

L3 8 5 7 4 24 9,6%

H 4 2 - - 6 ' 2,4% ■

_Ji5 __ - 3 ■ I _ _ 4 ____I'M- __

Всего: 69. 51 80 - 50 250 100% .

% к итогу 28% 20% 32$ 20% 100%

В клинике и диагностике переломов нижнегрудных и поясничных позвонков важное значение имеют выяснение механизма травмы, время прошедшее после травмы и сроки поступления больных в стацион-нар. Клиническая картина неосложненных переломов в остром периоде складывалась из: локальной боли, деформации позвоночника, напряжении паравертебральных мышц и быстропреходящих неврологических нарушений вследствие сотрясения спинного мозга. Во время осмотра чаще обращает на себя внимание вынужденное положение пострадавших из-за усиления локальной боли при изменении положения тела. Выстояние верхушки остистого отростка всегда указывало на уровень повреждения позвонка. Почти у всех больных отмечалось напряжение паравертебральных мышц, которое в поясничном отделе привело к сглаживанию поясничного лордоза. Быстропреходя-щие неврологические нарушения (онемения, ползание мурашек, ани-зорефлексия в ногах) обычно исчезали по' истечении 6-8 часов после травмы. Клиника осложненных переломрв была разнообразной. В зависимости от выраженности неврологических расстройств мы выделяли полное (68 /52,4%/ больных) и частичное (45 /35,6%/ больных) и сегыентарно-корешковое (17 ¡11%/ больных) нарушения функции спинного мозга. Следует отметить прямую зависимость нарушения функции спинного мозга от вида переломов позвонков. Так, при переломовывихах или компрессионных переломах тяжелой степени, отмечались тяжелые неврологические нарушения в виде параплегии, анестезии с соответствующими трофическими и вегетативными расстройствами. Полное нарушение функции спинного мозга характеризовалось: нижней параплегией, параанестезией и нарушением функции тазовых органов, а также трофическими нарушениями спинного мозга. Наиболее грозным в отношении возможных осложнений явилось нарушение функции тазовых органов. При недостаточном

уходе у больных развивались пролежни, восходящая мочевая инфекция, приводящие к'септическому состоянию больных. У больных с частичным нарушением отмечался нижний парапарёз с гипостезией и затруднением' мочеиспускания и стула. В группе больных с сег-ментарно-корешкбвкми-нарушениями отмечались сильные опоясывающие боли в виде "прострелов", зависящие в основном от изменения' положения тела и движения туловища. При установлении диагноза, кроме клинической картины, использовались метоДы исследования, с помощью которых установлен окончательный клинический диагноз. К этим методам мы отнесли люмбальную пункцию, с ликвородинамичес-т киш пробами, эпидурографяю, миёлографию и электромиографию (ЭМГ). При свежих травмах, после уточнения уровня и вида перелома позвонков путем рентгенотрафии, больным с осложненными переломами произведена люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. При пункции добыт'кровянистый ликвор, у большинства пострадавших обнаружен верхний блок. Иногда при застарелых переломах обнаружена "сухая пункция" вследствие полной обтурации позвоночного канала, рубцово-спаечными изменениями оболочек и спинного мозга. Эпидурография производилась у 16 больных, в основном с застарелыми переломами. Миелография произведена у 18 больных в основном, также в позднем и отдаленном периодах травмы позвоночника и спинного мозга, по нисходящей и восходящей. методикам. Функциональное состояние мышц нижних конечностей изучалось путем электромиографии у 20 больных' с неосложненными и у 22 больных с осложненными переломами грудопоясничного отдела позвоночника. У больных с осложненными переломами с полным нарушением функции спинного мозга отмечалось полное "молчание" электрической активности мышц нижних конечностей. При частичном нарушении функции спинного мозга отмечалось более.или менее вы-

гз

раженная электрическая активность Мышц нижних конечностей. Электромиографические исследования, проведенные в динамике .показали, что у больных с неосложненными переломами позвоночника по-окончании курса лечения, отмечается постепенное■восстановление функциональной активности мышц нижних конечностей, под влиянием проводимого лечения. Проведенное нами лечение имело комплексный характер, т.е. сочетание применения консервативного метода лечения различной направленности с хирургическими методами лечения. В решении выбора тактики лечения больных с переломами нижнегрудных.и поясничных позвонков, большое значение имеет определение нарушения стабильности позвоночника, наличия и объема повреждения спинного мозга, а также периода течения травматической болезни позвоночника и спинного мозга. Сначала рассмотрим-методы лечения неосложненных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. Из консервативных методов лечения применяемых при стабильных неосложненных переломах нижнегрудных и поясничных позвонков, -широкое распространение получил функциональный метод"с ранним активным лечением'больных (C.B. Сергеев, 1987; У.Р.Рахимов*1, 1989). Данным методом мы лечили. -58 больных. Основным показанием применения этого метода явились на нарушение стабильности в поврежденном сегменте позвоночника и отсутствие каких-либо осложнений со стороны спинного мозга. На второй день после травмы начинали комплекс лечебной гимнастики (JI3K), направленной на укрепление мышц спины и, таким образом, создание естественного "мышечного корсета", удерживающего позвоночник в состоянии некоторой экстензии. Больным разрешали лежать на боку, переворачиваться на живот. Особенно это важно для больных пожилого возраста с целью предупреждения гипо-статических осложнений. Комплекс упражнений состоял из трех этапов. Раннее активное функциональное лечение всегда сопровождалось

с проведением комплекса медикаментозных и физиотерапевтических лечений. С первых же дней больным'назначались анальгетики, УВЧ в области перелома позвонка, массаж, электрофорез ..лекарственными прс параташ с целью уменьшения боли и дальнейшей активации пострадавших. функция позвоночника восстанавливалась к.3-4, месяцам в зависимости от вида и степени перелома позвонков. Раннее активное лечение функциональным методом приводит к сокращению сроков лечения и быстрейшему созданию "мышечного корсета".' Этот метбд общедоступен, атравматичен, его можно использовать в общетравматологических ста-' ционарах. Основным показанием к-хирургическому методу лечения не-осложненных переломов 'нижнегрудных и поясничных позвонков является нарушение стабильности позвоночника. Наш применено оперативное лечение при нестабильных 'неосложненных переломах у 52 больных. Фиксация произведена акрилловыми пластинами (у 19% больных), металлическими пластиками ЦИТО и.ХНИИШМу 38$ больных). В настоящее время * считается целесообразным сочетать металлоконструкции с костной пластинкой. В напв-.х наблюдениях в большинстве случаев фиксация позвоночника с металлическими пластинками сочеталась с аутокостной фиксацией, взятой из крыла подвздошной кости по общепринятой методике. В остальных 43% случаях произведено оперативное лечение, предложенное по нашей методике. Преимуществом этого метода является внешняя фиксация позвоночника, позволяющая в-любое время, при необходимости снять фиксацию без каких-либо ущербов больному. Кроме того, имеются следующие преимущества данного метода по сравнению с аналогичными методами. . фиксации:

1. Надежная фиксация поврежденного участка позвоночника,

2. Жесткость фиксации контролируется мед.персоналом и больными во время осмотров, перевязок.

3. Устранение вертикальной нагрузки на тело сломанного позвонка.

перенос тяжести вышележащих позвонков на не поврежденный задний отдел компремированного позвонка, которые создают благоприятные условия для восстановления функции позвоночника.

4. Ранний подъем больного на ноги и раннее активное лечение способствует значительному сокращению срока стационарного лечения.

5. Значительное сокращение времени оперативного вмешательства и малой травматичности его, проводимого обычно под местной анестезией.

Основными показаниями для проведения операций по нашей методике являются: I/ неосложненные компрессионные, переломы П-Ш степени; 2/ компрессионно-оскольчатые переломы с отрывом верхнего

переднего угла тела позвонков; 3/ проникающие переломы тела поз-1, ■ -вонков, с повреждением межпозвонкового диска; 4/ раздробленные

переломы тела не более одного' позвонка; 5/ данная методика приемлема только при неосложненных переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков,.где остистые отростки.более мощные, и расположены почти горизонтально.

Противопоказаниями к этой операции являются: I/ переломо-вывихи позвонков; 2/ переломы тел позвонков сочетающихся с переломами дужек, суставных отростков.и т.д.; 3/ переломы более двух смежных позвонков; 4/ переломы на разных уровнях и заболевания внутренних органов у пожилых людей..

Разработанная нами (рац.предложение К- 236 УзНШТО) конструк- • ция для внешней фиксации состоит из'трех частей; 1).'пелот, 2) стяжка, 3) "крепящая часть (см. рис. I). .

Операция - внешняя фиксация позвоночника производится следующим образом: больного укладывают на живот, после соответствующей обработки операционного поля и премедикации, под местной . анестезией новокаином производится кожный разрез по средней линии.

длиной 2-3 с!! па урот:-з '.-:ос5;со,т/.;!сго остистого отростка ®кз»-" . • ' п г-гтси7.:1, Пос~-": глтмрозл.'яя остистого отростка лав-■■ • ■ - •- ■ • *; ■ - * ->"восток с по^сцьэ

крючкообразного проводника и наводится каруг.у с другой стороны. 1'с ко* разрез кода и манипуляции производятся на уровне необходи-уого остистого отростка гагселетдего позвонка. Выведенные кнару-:г.: кож-.;: ларсановоЯ лепты завязываются с образованием пета::.

Между петлями устанавливается пелот и через его вырезки, имеющиеся на изогнутых концах, на обе петли надевается стяжка с крючками и с помощью шестигранного корпуса, имеющего внутри резьбу, производится стяжка до необходимой .степени коррекции и фиксации позвоночника. Узловые швы на разрезы кожи, асептическая наклейка. В послеоперационном периоде больные укладываются на бок или на живот. Фиксацию в зависимости от вида и степени перелома наклады-вект на 4-5 недели. После снятия швов больных поднимают на ноги и вс/ется активное функциональное лечение. Схематическое изображение вкслней фиксации приведено на рис. 2.

Рис. 2. Схематическое изображение внешней (фиксации.

В послеоперационном периоде больным назначались комплекс консервативных лечений, направленных на улучшение общего самочувствия больных, обмена веществ, а также лечебная гимнастика, способствующая укреплению мышц спины и конечностей. Наиболее сложным оказалось лечение осложненных переломов нижнегрудшлс и поясничных позвонков. Это обьяснялось тем, что при повреждениях спинного мозга нарушаются многие органы и системы, которые, как

кажется на первый взгляд, не имеют тесной связи с повреждением спинного мозга. Мы в своих наблюдениях не выделяли отдельную группу больных с осложненными переломами, которым проводился только курс консервативного лечения. Это было невозможно, так как все больные с повреждением спинного мозга подлежали хирургическому лечению. Интенсивное, комплексное консервативное лечение проводилось в до- и послеоперационном периодах с применением медикаментозных средств, физиотерапевтических лечений, а также применением массажа и ЛФК. Из физиотерапевтических средств применяли парафинолечение, ионофорез с йодистым калием, мумие. Медикаментозное лечение проводилось антибиотиками широкого действия и общеукрепляющими, сосудистыми, рассасывающими и стимулирующими средствами. Рассасывающая терапия проводилась в послеоперационном периоде с назначением лидазы, пирогенала и др. средств. Лидаза вводилась внутримышечно по 64 ед, детям 32 ед, ежедневно в течение 20 дней. Дозу пирогенала мы подбирали путем постепенного повышения ее с тем, чтобы получить температурную реакцию тела выше 37°. Пирогенал вводился в организм внутримышечно в зависимости от возраста и состояния больных от 200 МПД до 500 МВД ежедневно на курс лечения 20-25 инъекций. Стимулирующее лечение проводилось прозерином, стрихнином. Из сосудистых препаратов чаще применялись папаверин, никошпан, никотиновая кислота и др. в течение 20-25 дней после операции. Биогенные стимуляторы (алоз, фибс, гумизол) назначались в виде инъекций по I мл внутримышечно № 30. С целью улучшения обмена веществ в спинном мозге и его оболочках применялись глютаминовая кислота, церебролизин, ами-налон, румалон и др. Общеукрепляющее лечение проводилось назначением группы витаминов В,С, переливанием плазмы, белковых препаратов. При истощении нервной системы назначали эле'тн.'м, рела-

шум, седуксен и др. в виде таблеток.

Основным фактором в комплексе лечебных мероприятий у больных с осложненными переломами гажнегрудных и поясничных позвонков является хирургическое .течение. Проведенные наш хирургические методы лочения разделена на две группы:

I. Хирургические манипуляции, к которым отнесли эндолюм-балъную иксуффляцшо кислорода, озона.

П. Оперативные вкепательетьс на позвоночнике и спинном козго.

Показсннеи к эедоявибсльной кнсуффляцни кислорода, озона является та или иная степень пару: ш.я прохо,сиг/о си: подпгутин-ного прострглстЕВ ежкного мззга, а так,;;е в послеоперационном периоде для предотвращения спаечных, рубцовых процессов в позвоночном канале к субарахноидальноы пространства спинного мозга. Озон получали по нашей методике (1977) приспособив аппарат для эндолюыбального введения газа. В качества озонатора применяется искроразряднкй высокочастотный аппарат Д'Дрсонваля, вакуумный элзктрод которого заключен в стеклянный цилиндр. В последний через трубочки поступает кислород из резервуара, под действием высокочастотных искровых разрядов поступавши кислород (О2) превращается в озон-(Од), который через стерильные трубочки набирается в шрнц к чэрез треугольник с оборудованным! клапанами направляется в просвет спинномозговой иглы, находящейся в позвоночном канале. Схема введения озона приведена на ряс. 3.

Количество вводимого озона легко определяется о пошгф» шпр^Ц1, через который озон идет в г,огзокоздс:й канал. Для проверки образования озона предложена йод-крахмальная полоска фильтровальной бумаги, которая синеет при концентрации свиао 1%. Купчие озона можно определять по своеобразному запаху и без индикатора - лакмуса. Для эндолшбального введения озона производится 1

схемл знаодюмз.'s;wo ?•

' Ч______I

Рис. 3. Cxej'a зндолюмбального ввздешя озона.

явкбальная пункция мегкду 1>з_4 позвонками по обззпринятой кзто-дике в леяачем положении на боку. Измеряется ликворное давление,

после проверки ликвородинамических проб, выводятся по 10-15 мл

3 3

линвора и вводится 20-30 см , в среднем 25 см озона. Больного

перекладывают на спину, при этом газ заполняет переднюю камеру позвоночного канала. При переломках поясничных позвонков приподнимается ножной ухкзц большого и озон в осноенсм накапливается в яаудальном отдэле спинномозгового канала. Энда.та¡бальную инсуффляц и га пр;п,'зняли у Ж больных с ослогпненьой трзгмой кигле-грудних и поясничных позвонков. У большинства больных oiï/очалось полное поврээдош'-э функции спинного мозга. Курс лечения озоном

о

состоял из 4-5 сеансов по 25 см с интервалом 10 дней. Эндолюм-бальная инсуффляция озона произведена в комплексе с другими лечебными мероприятиями, особенно в послеоперационном периоде для профилактики спаечно-рубцовых процессов в позвоночном канале (рац. предложение № 229 УзНИИТО). Среди хирургических манипуляций важная роль принадлежит эндолюмбальной инсуффляции озона. Это обосновывается проведенными нами экспериментальными данными и характером заболевания, которое в позднем и отдаленном периодах приводит к возникновению спаечно-рубцовых процессов в позвоночном канале. Эта методика достаточно простая, малотравматичная, как правило, осуществляется без осложнений. Основными показаниями к оперативному лечению'являются все виды сдавления спинного мозга и нарушение стабильности позвоночника; Кроме.того, одним из показаний в позднем периоде может быть выраженный болевой синдром, относительным показанием является наличие выраженных трофических нарушений (пролежней, язв), трудно поддающихся лёчению. Доступом в позвоночный канал и его содержимого в наших наблюдениях является ламин-эктомия. Нами произведено оперативное вмешательство у 124(95,45?) из 130 больных. У 78 (60$) из 124 больных оперативное вмешательство было произведено в течение первых суток после травмы и поступлении больных, у 26 (20%) в течение первой недели после поступления больных. В остальных случаях больные поступали в отдаленном периоде травмы и были оперированы после соответствующих клинико-диагностических обследований. Оперативное вмешательство заключалось в ламинэктомии с полноценной декомпрессией, т.е. вправлением вывиха и удалением клина Урбана, с тщательным менинго-миелорадикулолизом с последующей фиксацией поврежденного отдела позвоночника. При оперативном лечении больных с осложненной травмой нижнегрудных и поясничных позвонков мы выделяли три метода оперативного лечения:

1. Оперативное лечение (ламинэктомия) без фиксации и введения озона (51 больной).

2. Оперативное лечение с полноценной декомпрессией и фиксацией позвоночника без менингомиелорадикулслиза и введения озона (52 больной).

3. Оперативное вмешательство с полноценной декомпрессией спинного мозга, менингомиелорадикулолизом и фиксацией позвоночника с последующей эндолюмбальной инсуффляцией озона в послеоперационном периоде (27 больных).

Выделение таких отдельных методов и групп больных было произведено с целью сравнения результатов лечения в ближайшем и отдаленном периодах. В процессе комплексного лечения больных с осложненной травмой позвоночника большое значение имеет лечение пролежней и урологических осложнений. На современном этапе представлений о травматической болезни спинного мозга следует с полным основанием признать, что пролежни являются следствием плохого ухода за больными. При развившемся некрозе кожи и подлежащих тканей мы прибегали к иссечению некротических масс (до линии демаркации), накладывали отсасывающие повязки 2-3 раза в день. Промывали рану с дезинфицирующими растворами, с последующим опрыскиванием антисептических сложных растворов. В период грануляции раны, особенно при больших пролежнях накладывали мазевые повязки, усиление грануляции тканей получено при наложении мази Колонхоэ. Одновременно с усилением грануляции мазь Колонхоэ способствовала эпителизацтта и быстрейшему заживлению раны. Кроме местного лечения больным назначали антибиотики, при выраженных интокс.чюциях и потери белка, дезинтоксикационное лечение с помощью гемодвза, реополиглюкина, из белковых препаратов переливали аминопепти.д, плазмы, одногруппиую кровь. Как правило, вслед за тр^гчой позвоночника и спинного мозга наступает задержка гг.чп.

В растянутом мочевом пузыре нарушается кровообращение п тро":п:а, что создает благоприятные условия дал развития инфекции„ Зат_ нение оттока мочи из мочеточников способствует задзржке ночи ь верхних мочевых путях и развитию гидронефроза. Застойные явлении и почках и почечных лоханках служат благоприятной почвой длл рач-еития восходящей инфекции, которая может загораться пиелонефритом, являющимся наиболее частой причиной гибели больных с травкой позвоночника и спинного мозга. Бессменное пребывание катетера в уретра допустимо до 5 суток, при условии периодического (2-3 раза в сутки) промывания кочевого пузыря теплым дезинфицирующим раствором. При развитии уроинфекции назначали антибиотики широкого действия, невигракон в капсулах, активизировали больных. При применении активизации большую роль сыграло проведение фиксации позвоночника, так ка:; ликвидировалась опасность вторичного смещения сломанного позвонка. 1аким образом,.лечение осложненных переломов показало, что оперативное лече:гле дожгно обеспечить'полко-ц;;нкуа декомпрессию и фиксадас позвоночника с соотсетссвукс,шя манипуляциями ка еппннем

РЕЗУЛЬТАТ!.' ИСОДДСВ.'ЯЛЙ И ИХ

Результаты окспорккенгальшх исследований показали, что возникающие в результате местных травматических острых циркуля-торных нарушений серознз-ггролифератиьнмй еппдурит при отсутствии лечения в контрольной серии сопровождается нарастанием к 20-30 суткам рубцово-склеротических изменений. Рубцовке изменения в эпидуральной клетчатке и оболочках спинного мозга приводят к транслокации спинного мозга с вторичными расстройствами крово-и ликвороциркуляции, а также образованию рубцового спаивания твердой мозговой оболочки спинного мозга с внутренней надкостницей тела позвонка (см. рис. 4).

Рис. 4.

Сравнительная оценка данных контрольной серии и обеих подгрупп опытной серии экспериментов показала, что периодическое эпидуральное введение чистого или озонированного кислорода по разработанной нами схеме способствует уменьшению выраженности в зоне повреждения острых циркуляторных нарушений и подавлению серозно-пролиферативной реакции в эпидуральном пространстве. В результате этого к 20-м и 30-м суткам по сравнению с контрольной серией опытов возникают слабо выраженные воспалительные изменения. Благодаря этому предупреждается возникновение' выраженных спяечно-рубцовых изменений в позвоночном канале и связанной с рубцеванием транслокации спинного мозга и вторичных нарушений микроциркуляции крово- и ликворотока. Следует подчеркнуть, что уменьшение выраженности острых нарушений микроциркуляции отмечено в обеих подгруппах опктной серии, несмотря на большую, чем в контроле тяжесть травмы, обусловленную введением катетера в

эг,

эпидуральное пространство. Кроме того, необходимо отметить, что достигнутый лечебно-профилактический эффект в подгруппе опытов с инсуффляцией озонированного кислорода был выражен гораздо сильнее; чем в опытах с изучением чистого кислорода. В то же время следует подчеркнуть, что судя по тканевой реакции эпидуральной клетчатки и костного мозга позвонков, во все сроки наблюдения какого-либо неблагоприятного влияния озона на клеточные элементы отмечено не было. Эти данные указали на возможность и целесообразность лечебно-профилактического применения при переломах позвонков эндолюмбальной инсуффляции озона. Дополнительным подтверждением целесообразности применения этого метода в условиях клиники послужили результаты проведенного нами в процессе лечения 36 больных с осложненными переломами грудопоясничного отдела позвоночника определения суммы остаточной окисляемости и токсичности ликво-ра в культуре парамеций. Результаты исследования суммы остаточной окисляемости ликвора показали, что чем больше поврежден спинной мозг, тем выше отмечаются показатели остаточной окисляемости ликвора. При исследовании токсичности ликвора мы также отмечали такую зависимость степени изменения токсичности ликвора в культуре парамеций от степени повреждения спинного мозга. Результаты исследования в зависимости от степени повреждения спинного мозга и вида заболевания в процессе лечения приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты исследования остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций.

Группа : Число '.Сумма остаточной окис-:Токсичность ликвора

исследованных: б-х : ляемости в %___:_в ед._

_]__'При поступл.: при выпис: при пост.:при выписк.

1. Сотрясение 20. головного моз. 6 20-25 - (19,6±20,4)

2. Полное повпеж- 75,8 32 декие спин Дюз, 20 72-86 40-42 (74,4±76,6 ( 31,6-32,4)

3. Частичное

позрзкд.спин. 16 44-62 22-26 44 3 25

£ га___(43,7*44,6) (24.2-25,2)

Данные таблицы показывают, что значительно снижаются суммы остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций в процессе лечения больных с эндолюмбальной инсуффляцией. озона.. Такое снижение результатов исследования в конце лечения,- по нашему, мнению, обусловлено усилением окислительно-восстановительных процессов, вследствие улучшения проходимости спинно-мозгового канала, крово- и ликвороциркуляции после декомпрессивно-стабили-зирующих операций и эндолюмбальной инсуффляции озона по нашей методике в комплексе лечения больных с осложненными переломами позвоночника. Полученные экспериментально-морфологические и кли-нико-лабораторные данные легли в основу разработанного нами нового метода эндолюмбальной инсуффляции озона при осложненных переломах позвоночника. Клиническая апробация применения этого метода в комплексном лечении больных с осложненными переломами позволила получить подтверждение его эффективности в восстановлении неврологической симптоматики и улучшении функциональных результатов лечения.

Результаты лечения больных изучались раздельно в двух группах - неосложненных и осложненных переломов позвонков. Для отого использовались повторные обследования в стационаре (28%) больных, в поликлинике (48%) больных, а также по анкетам с рентгеновским контролем (24%) больных. При, изучении ближайших и отдаленных результатов лечения у больных с неосложненными переломами использованы следующие критерии исходов лечения: I) хороший результат; 2) удовлетворительный результат; 3) неудовлетворительный результат.

Ближайшие результаты изучены у 72 больных с неосложненными переломами после консервативного и у 24 больных после оперативного метода лечения. Восстановление функции позвоночника после консервативного лечения у большинства больных происходило чер?з

три месяца у 58 (80%) больных. Хороший результат в ближайшем периоде отмечен у 44 больных (62,5%), удовлетворительные - у 28 (37,5%) больных. Неудовлетворительных результатов лечения не .было. Таким образом, функциональный метод с ранним активным лечением способствовал более быстрому восстановлению функции позвоночника, которая благоприятно влияла при восстановлении трудоспособности и самообслуживания больных. При анализе результатов оперативного лечения у 24 больных выявлено, что у большинства оперированных больных функция позвоночника восстановлена к 3 месяцу после травмы. Сравнительная оценка методов операции показала, что операция внешней фиксации с ранним активным лечением способствует более раннему восстановлению функции позвоночника и трудоспособности больных.

Результаты лечения в зависимости от вида неосложненных

переломов и примененных методов лечения приведены в таб. 3.

Таблица 3.

Результаты лечения неосложненных переломов позвонков.

Метод лечения : Консервативное .'Всего: Оперативное : Всего

Результаты: Хорошие :Удов-: Не-: Хотэо-:Улов-:Не-переломаЛеЧеНИЯ? РезУльтаты:летв-Г^013: ш! :ле?в.:удов-

'летв.

Компрессионные

переломы .30 12 . - 42 . 6 3 - - 9 Оскольчатые

переломы 4 6 - 10 3 I - 4

Проникающие 6 5 -II 2 2 _ 4 1 переломы

Переломовывихи 4;5 -95 2 -7

Всего 44 28 - 72 16 8 - 24

% к итогу 62,5% 37,5% 100% 66,6% 33,4% 100%

Из таблицы 3 видно, что наилучшие результаты получены у больных o компрессионными переломами как при консервативном, так и при оперативном лечении. Это объясняется применением функционального метода с ранним активным лечением больных, а также обеспечением достаточной фиксации позвоночника при оперативном лечении, разработанной нами методики внешней фиксации. Анализ отдаленных результатов лечения у 68 больных показал, что чем тяжелее переломы позвоночника, тем лучше клинический исход травмы. Это обстоятельство обусловлено активным поведением больного с первых же дней после травмы и раннее вставание приводили к развитию естественного "мышечного корсета". Инвалидность в наших наблюдениях носила временный характер,обычно через год, больные приступали к выполнению своих обязанностей. У больных, которым была произведена внешняя фиксация позвоночника отмечены хорошие результаты (96,7%) случаев. Такие результаты получены вследствие применения ранней активизации больных в послеоперационном периоде, удаление фиксатора не нарушало хорошо развивающегося естественного "мышечного корсета" у пострадавших. Таким образом, заключая изучение результатов лечения неосложненных переломов, следует подчеркнуть, что активное ведение больных в период лечения приводит к лучшим результатам реабилитации и восстановлению трудоспособности больных.

Результаты лечения изучены у 108 больных с осложненными переломал! нижнегрудных и поясничных позвонков. Наш была использована следующая оценка исходов лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга: I) хороший результат; 2) значительное улучшение; 3) улучшение; 4) без изменения.

Из всех 130 больных с осложненными переломами к моменту выписки из стационара получены следующие результаты: хороший результат у 18 (14%) больных, значительное улучшение - у 45

(34,6%) больных, улучшение - у 40 (30,7%), без изменений - у 27 (20,7%) больных. Следовательно, у 103 больных (79,3%) был получен положительный результат. Методика примененного у этих больных оперативного лечения была разной, что дает возможность по полученным результатам оперативного лечения сравнить эффективность того или иного метода оперативного лечения. Первую группу составили больные, которым проводилась декомпрессивная ламинэктомия без фиксации и введения озона в послеоперационном периоде; вторую группу составили больные с декомпрессией и фиксацией позвоночника без введения озона в послеоперационном периоде, а третью группу -больные, которым в остром и раннем периодах применена разработанная нами методика эндолюмбальной инсуффляции озона после проведения операции на спинном но зге и позвоночнике...

Известно, что исходы лечения этих больных помимо характера перелома позвоночника в значительной мере определяются степенью нарушения функции спинного мозга. Результаты лечения больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков в зависимости от степени нарушения функции спинного мозга и метода лечения представлены в таблице 4.

Из таблицы 4 видно, что у больных, получивших лечение оперативным методом с полноценной декомпрессией спинного мозга и менин-гомиелорадикулолизом с, последующей фиксацией позвоночника и ин-суффляцией озона в послеоперационном периоде получено у 9 больных, хороший результат с полным и частичным нарушением функции спинного мозга составляет 33,3%, значительное улучшение у 12 (44,4%) из 27 больных, В целом положительные результаты получены у 22 (81,5%) больных, лечившихся, третьим методом. Несколько меньший процент положительных результатов отмечен в группе больных, лечившихся вторым методом у 36 (69,2%). из 52 больных. Низкие результаты получены у больных, которым применен первый метод

Таблица 4.

Результаты лечения больных с осложненными переломами нижнетрудных и поясничных позвонков в зависимости от -■ оперативного лечения и степени нарушения функции спинного мозга

.;Степень : Результаты лечения

ВТ': Методы _

Ш ле!ения№° Г° Хороший :Значитель-:Улуч-:Без

^лечении :резуль-:ное улуч- : те- :ия-

! ¡мозга

Всего

тат ; шение ;ние ;мен.

_ 5 6 9 20

I 14 8 2 25

I I 2 2 6

2 8 10 8 28

3 4 8 5 20

I I I I 4

Полное Частичн.

1. I метод. Ламин-эктомия без фиксации и введения озона Сегмент.

2. П метод. Опера- Полное ция с декомпрес- чаг>тич сией и фиксацией частич-позвоночника,без Сегмент, менингомиелора-дикулолиза и введения озона.

3. Ш метод. Операция с полноценной декомпрессией, менинго-миелорадикулоли-зом с фиксацией и эндолюмбальной инсуффляцией озона в, послеоперационном периоде-.

Всего: % к итогу

Полное

Частичн.

Сегмент.

6 4 2

.18 14%

45 34,6

2 3

II 13 3

40

-27 130

30,7% 20,7% 10055

лечения у 22 (43%), и из 51 больного. Наилучшие результаты в отношении восстановления функции спинного мозга получены именно при применении третьего метода лечения. Так, из 18 больных, у которых в результате лечения получен хороший результат, у 10 (55,555) больных он наступил после применения третьего метода лечения, при этом у 3 из 10 восстановление функции спинного мозга наступило после полного повреждения проводимости спинного мозга. Из 45 больных со значительным улучшением у 12 (25%) оно наступило после

31

применения третьего метода лечения. Причем у 6 этих больных при поступлении было полное нарушение функции спинного мозга, а у 4 -частичное и у 2 - сегментарное нарушение функции спинного мозга. Следует подчеркнуть, что значительное улучшение было получено у 1/3 больных, лечившихся оперативным методом мэнингомиелорадикуло-лизом, с последующей фиксацией и эндолюмбальной инсуффляцией озона в послоперационном периоде. У больных, лечившихся другими методами эти показатели были значительно ниже. Таким образом, общая сравнительная характеристика результатов лечения больных с осложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков показала значительную эффективность метода оперативного лечения с полноценной декомпрессией и менингомиелорадикулолизом с последующей фиксацией позвоночника и эндолюмбальной инсуффляцией озона в послеоперационном периоде. Так, из 27 больных, получивших озон в послеоперационном периоде у II (40,8%) было полное нарушение функции спинного мозга и у 13 (48,1%) - частичное, а в остальных - 3 (11,1%) было сегментраное нарушение с различными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков. Эндолюмбальная инсуффляция озона оказалась эффективной при полном нарушении функции спинного мозга. Это объясняется тем, что при полном повреждении спинного мозга вследствие разрушения мозгового вещества и кровоизлияния, нарушаются окислительно-восстановительные процессы в спинномозговом канале. Эндолюмбальная инсуффляция озона, усиливая окислительные процессы, способствует уменьшению недоокисленных и токсических продуктов распада, тем самым создает благоприятные условия для восстановления нарушенных функций спинного мозга. Общеизвестно, что озон (Од) является биологически активным нестойким газом, быстро освобождая от себя активный атомарный кислород, он превращается в молекулярный кислород (Ор). Этот процесс сопровождается выделением определенного количества энергии. Выделенная энергия способ-

вует усилению окислительных процессов в пораженном отделе спин-го мозга. Кроме того, выделение активного атомарного кислорода стровождается определенными разрядами, которые благотворно вли-)т на возбуждение проводящих путей спинного мозга, находящихся состоянии парабиоза после травмы. Наконец, как подчеркивалось ,гяе, введение озона как бы продувает субарахноидальное прост-знство, разъединяет образующие спайки, улучшает ликворообращение, даготворно влияет на кровообращение пораженного 'сегмента спинно-о мозга и позвоночника.

Таким образом, результаты наших наблюдений указывают на елесообразность эндрлюмбального введения озона как лечебного редства в комплексе лечения больных с осложненными переломами шжнегрудных и поясничных позвонков.

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных с неосложненными стабильными повреждениями нижнегрудных и поясничных позвонков подлежат применению функционального метода с ранним активным лечением. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения у 58 больных птой группы показал, что хороший результат достигнут у 62,8%; удовлетворительный результат - у 37,2$ больных, неудовлетворительных исходов нэ отмечено. Трудоспособность восстановлена в сроки от 4 до 8 месяцев.

2. Комплексный консервативно-функциональный метод лечения с ранней активизацией пострадавших способствовал восстановлению функции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, "мышечного корсета", улучшению исходов травматических повреждений позвоночника, снижению частоты развития посттравматических дегенеративно-дистрофических процессов, восстановлению трудоспособности.

3. Хирургическому лечению подвергнуто 52 больных с неосложненными неетабильными повреждениями нижнегрудных и поясничных

позвонков. При этом для стабилизации позвоночника применены пластины ВДТО, ХНИИОТ в сочетании с костной пластикой. Анализ результатов лечения показал, что хороший результат получен у 66,6%; удовлетворительный - у 33,4% больных; неудовлетворительных исходов не было. Трудоспособность восстановлена в сроки от 2 до 5 месяцев.

4. Для лечения нестабильных неосложненных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков разработана простая методика внешней стабилизации, позволяющая с первых дней активизировать больных и раннее проведение реабилитационных мероприятий, исключающая повторную операцию при снятии фиксатора.

5. Результаты изучения механизма развития спаечно-рубцовых процессов в эпидуральном пространстве подопытных животных (кроликов) 'показали, что в контрольной серии в первой неделе после травмы отмечается серозно-пролиферативный эпидурит с явлениями острых циркуляторннх нарушений.

6. В опытных сериях экспериментальных животных под влиянием инсуффляции озонированного кислорода подавляются серозно-проли-феративные процессы и острые циркуляторные нарушения. Через три недели после травмы в эпидуральном пространстве рассасывается серозно-прлиферативный цроцесс. Отсутствие спаек, рубцов и Рубцовых транслокаций спинного мозга способствует более полному и ускоренному восстановлению утраченных функций позвоночника и спин ного мозга.

7. Исследование суммы остаточной окисляемости и токсичности ликвора в культуре парамеций показало, что чем больше поврежден спинной мозг, тем выше их показатели, которые при эндолюмбальной инсуффляции озона значительно снижаются, что обусловлено усилением окислительно-восстановительных процессов, уменьшением токсических продуктов распада поврежденных тканей в ликворе.

8. Для профилактики и лечения рубцово-спаечного процесса в убарахноидальном пространстве у 36 больных с осложненными перело-ами применена эндолюмбальная инсуффляция озона, что позволило лучшить результаты лечения на 22%.

9. В зависимости от тяжести повреждения спинного мозга и авности перелома позвоночника разработаны три вида хирургического ечения:

- Ламинэктомия без стабилизации и введения озона у 39,7% боль-ых. Анализ результатов лечения показал, что хороший результат тмечен у 4%, значительное улучшение у 39,2%; улучшение у 31,3$; ез изменения у 25,5% больных.

- Декомпрессия и стабилизация поврежденного отдела позвоночни-а без менингомиелорадикулолиза и введения озона у 40% больных.

ри этом отмечен хороший результат - у 11,5%; значительное улучшение - у 25%; улучшение - у 36,5%; без изменения - у 27% больных.

- Декомпрессия, стабилизация и менингомиелорадикулолиз с эндо-гомбальной инсуффляцией озона в послеоперационном периоде (20,3% юльных). При этом отмечен хороший результат - у 33,3%; значитель-юе улучшение - у 44,4%, улучшение у 22,3%; без изменений - больных ю было.

10. Комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном триоде способствовал улучшению результатов лечения неосложненных

I осложненных повреждений нижнегрудных и поясничных позвонков и юзволил снизить сроки лечения, уменьшить продолжительность времен-гой нетрудоспособности и выход на инвалидность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Диагностика переломов нижнегрудных и поясничных позвонков должна проводиться на ооновании изучения анамнеза, механизма травмы,' калоб, клинической и неврологической картины и сопоставления полу-тиных данных с рентгенологическими данными. В позднем и отдален-

35

ном периодах травмы позвоночника и спинного мозга более информативными являются рентгеноконтрастные исследования позвоночного канала.

2. Тактика лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга зависит от нарушения стабильности по.звоночника и функцу спинного мозга. При стабильных неосложненных переломах нижнегру; ных и поясничных позвонков рекомендуется применять функциональный метод с ранним активным лечением больных.

3. Комплексное лечение больных с переломами грудопояснично-го отдела позвоночника способствует улучшению результатов лечения и включает в себя поэтапное применение консервативных мероприятий и хирургических манипуляций, операций. Разработанные на ми методы внешней фиксации нижнегрудных и поясничных позвонков и эндолюмбальной инсуффляции озона в позвоночный канал являются простыми и общедоступными методами. Их можно применять в услови районных больниц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Успехи хирургического лечения неосложненных переломов позвоночника // В кн.: "Актуальные вопросы травматологии и орте педии. -Ташкент. -Медицина, 1986. - С. 71-74.

2. К лечению сочетанных переломов позвоночника и костей конечностей // Там же. - С. 80-82.

3. Рентгеноконтрастные методы исследований субарахноидаль-ного пространства спинного мозга // В кн.: Материалы Всесоюзное конференции по лучевой и рентгеноконтрастной диагностики.АМН СССР. - Обнинск, 1986. - С. 108-110 (соавт. Файзиев Х.Ф.,Ким А

4. Восстановительное лечение инвалидов с повреждениями в грудном и поясничном отделах // В кн.: Врачебно-.трудовая экспертиза и реабилитация больных и инвалидов. - Ташнент. -Медицина, 1987. - С. 57-61.

5. К реабилитации и протезированию больных при повреждениях рудопоясничного отдела позвоночника и спинного мозга // В кн.: атериалн 1-го съезда врачей ИГЗК и ВКК Узбекистана. - Ташкент, 587. - Медицина. - С. 203-205.

6. Усовершенствование операции заднего спондилодеза при. неста-ильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника // роспект на ДЦНХ УсССР. - Ташкент,-1987. - 2 с.

7. Применение эндолюмбальной инсуффляции озона для лечения юложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника '/ Проспект на ВДНХ УзССР. - Ташкент,-1987. - 2 с.

8. Оперативное лечение переломов нижнегрудных и поясничных юзвонков // В кн.: Профилактика, диагностика, лечение заболева-1ий позвоночника и конечностей. - Ташкент. - Медицина,-1988. -

I. 9-11.

9. К диагностике и лечению сочетанных переломов грудопояснич-юго отдела позвоночника и костей нижних конечностей.// В кн.:

' Всесоюзный съезд травматологов и ортопедов СССР. - Одесса, [988. - С.70-71. ,

10. Комплексное лечение сочетанных переломов грудопояснично-го отдела позвоНйчника и костей нижних конечностей. -Медицинский журнал Узбекистана. - № 3,-1988. - С. 29-31.

11. Инвалидность при повреждениях позвоночника и спинного

«озга // В кн.: .Научные труды ТашМИ и УзНИИЗВТИН. -Ташкент ,-1988.-^едицина. - С.21-22.

12. К лечению переломов нижнегрудных и поясничных позвонков // В кн.: Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам вертебрологии, артрологии.-Андижан,-1989. - С. 91-93. -

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Усовершенствование операции заднего спондилодеза при нестг бильных переломах грудопоясничного отдела позвоночника. Удостоверс ниа на рац.предложение № 173,выданное УзНИИТО от 16 декабря 1986 i

2. Кодификация воспроизведения экспериментальной модели переломов позвонков у кроликов. Удостоверение № 228, выданное УзНИИТО от 2.08.1987 года.

3. Применение озона при лечении осложненных переломов позвонк Удостоверение £ 229, выданное УзНИИТО от 2.08.1987 года.

4. Усовершенствование методики введения озона в область пере ломов позвонков у экспериментальных животных. Удостоверение J? 230, выданное УзНИИТО от 2.08.1987 года.

5. Регистрация токсичности ликвора в культуре парамеций у больных с осложненной травмой позвоночника. Удостоверение Р 235 выданное УзНИИТО от 10.08.1988 года.

6. Приспособление для наружной фиксации позвоночника. Удостоверение № 236, выданное УзНИИТО от 6.05.1988 года.

7. Портативный озонатор. Удостоверение !»" 237, выданное УзНИИТ от 6.05.1988 года.

8. К методике передней декомпрессии при компрессионных переломах. Удостоверение № 242, выданное УзНИИТО от 6.05.1958 года.

9. Экспериментальная модель воспроизведения и лечения травматического эпидурита. Удостоверение № 271, выданное УзНИИТО от 23.XI.I988 года.

10. Фиксация позвоночника акрилловыми пластинами. Удостоверение J? 272, выданное УзНИИТО от 23.XI.1988 года.

11. Модификация заднего спондилодеза при неосложнэнных переломах грудопоясничного отдела позвоночника. Удостоверение J? 277, выданное УзНИИТО от 23.XI.1988 года.

12. Усовершенствование методики введения озона в позвоночный канал. Удостоверение Jf 280,выданное УзНИИТО от 23.XI. 1988 года.