Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с помощью Er: YAG-лазера

На правах рукописи

КОВАЛЬ Анна Андреевна

ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ЕЯ:УАО-ЛАЗЕРА

14.01.01 - акушерство и гинекология

зм/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568996

Санкт-Петербург - 2015

005568996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Федеральног государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшег профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук доцент Безмеико Александр Александрови

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Институт усовершенствования врачей ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова", заведующий кафедрой женских болезней

и репродуктивного здоровья Кира Евгений Федорови

доктор медицинских наук, руководитель клиники гинекологии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, доцент кафедры акушерства и гинекологии медицинского

факультета СПбГУ Рухляда Николай Николаев!

Ведущая организация: Государственное бюджетное учрежден здравоохранения Московской области «Московский областной научн исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится Л\ шил 2015 г. в асов на заседании сове по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.021.01 на ба ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии репродуктологии имени Д.О. Отга» (199034, Россия, г. Санкт-Петербу] Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиоте ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии репродуктологии имени Д.О. Отта» и на сайте ott.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульянов!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным международной статистики распространенность симптомов недержания мочи (НМ) у женщин составляет от 30 до 71% (Пушкарь Д.Ю., 2011; Гвоздев М.Ю., 2012; Во К., 2010; Davila G.W., 2011). Более половины из них представляют пациентки с недержанием мочи при напряжении (НМПН), частота которого увеличивается в постменопаузе на фоне дефицита эстрогенов и достигает 45-50% (Савицкий Г.А., 2000; Лоран О.Б., 2001; Коршунов М.Ю., 2003; Аполихшш И.А., 2006; Неймарк А.И., 2011).

Интерес специалистов в области урогинекологии к НМПН остается стабильно высоким, так на сайте библиотеки Кохрейна только за 2014 г. осуществлено 713 249 запросов по теме "stress urinary incontinence", а количество ежегодных публикаций в системе PubMed за период с 2000 по 2014 год увеличилось почти вдвое (с 175 до 344).

Не представляя непосредственной угрозы для жизни, это заболевание кардинальным образом снижает ее качество, сопровождается серьезными психоэмоциональными расстройствами, приводит к социальной дезадаптации, осложняет семейные отношения, что выводит эту проблему за рамки сугубо медицинской (Novi J.M., 2005; Jelovsek J.E., 2006; Segedi L.M., 2011).

Эффективность консервативных методов лечения НМПН редко превышает 20%, даже при условии их комплексного применения (Р.В. Neumann, 2006), поэтому приоритет в лечении НМПН у женщин остаётся за хирургическими методами. В то же время известные оперативные способы коррекции НМПН не лишены недостатков, а частота рецидивов НМ при традиционных хирургических вмешательствах достигает 25-40% (Беженарь В.Ф., 2012; Novara G., 2010; Yetimalar Н., 2011; Lapitan М.С., 2012). Применение новых технологий с использованием синтетических сетчатых материалов привело к появлению специфических осложнений, таких как эрозии слизистой оболочки влагалища, хронические тазовые боли,

диспареуния, расстройства мочеиспускания, повреждения мочевого пузыря, уретры, образование тазовых гематом и др. (Краснопольский В.И., 2012; Касян Г.Р., 2013). Это заставляет специалистов совершенствовать существующие и продолжать поиск и разработку новых, в том числе, консервативных методов лечения НМПН.

С 2011 г. в литературе появились сообщения о применении энергш Ег:У АО-лазера (эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате, Х=2940 нм) неаблационном тепловом режиме для лечения НМПН у женщин Шейнис I. 2011; \%тНп Ъ., 2012). Теоретическое обоснование метода строится н мгновенной реакции сокращения коллагеновых волокон, подтяжке тканей повышению их тургора, а в последующем - стимуляции неоколлагеногенез что способствует сниженню гипермобильности уретры и шейки мочевог пузыря.

В литературе имеются лишь единичные публикации о клиническо>1 использовании данного метода. В представленных работах не сформулирован четкие показания к применению Ег:УАО-лазера, не определен терапевтически режим проведения процедур лечения, отсутствуют данные о характере глубине морфологических изменений в обрабатываемых тканях, отсутствую исследования по оценке качества жизни пациенток после лечения.

Цель исследования: улучшение результатов консервативного лечени недержания мочи при напряжении у женщин путем применения Ег:УА( лазера.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность метода лечения недержания мочи пр напряжении у женщин Ег:УАО-лазером.

2. Провести анализ гистологических, биохимических иммуногистохимнческих изменений в тканях после воздействия ЕпУАС лазером.

3. На основании оценки эффективности и проведенного морфологического анализа изменений в тканях оптимизировать показания к применению данного метода лечения.

4. Провести оценку качества жизни пациенток до и после лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Новизну

исследования представляют данные об эффективности метода лечения, данные о гистологических, биохимических и иммуногистохимических изменениях в тканях стенок влагалища после воздействия на них ЕпУАО-лазером.

Впервые представлены сведения о характере и глубине морфологических изменений в тканях после воздействия ЕпУАО-лазером на основании исследования их биоптатов. Дано клинико-морфологическое обоснование эффективности применения Ег:У АО-лазера. Определены показания и оптимальные параметры выполнения процедур лечения.

Практическая значимость работы. В результате проведенного клинического исследования разработан и внедрен алгоритм и оптимальные параметры выполнения процедур лечения. Запатентован способ консервативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин с помощью ЕпУАО-лазера и доказана его высокая эффективность. Применение Ег: У АО-лазера может рассматриваться как метод выбора при лечении больных с I типом НМПН легкой и средней степени тяжести. Метод также может применяться у пациенток со И типом НМПН легкой и средней степени тяжести в случае их отказа от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод консервативного лечения недержания мочи при напряжении ЕпУАв-лазером эффективен у пациенток с 1 и II типами НМПН легкой и средней степени тяжести.

2. В результате воздействия ЕпУАС-лазером в тканях стенок влагалища происходит увеличение количества и активности фибробластов,

увеличение плотности соединительной ткани, снижение скорости деградации коллагена в соединительной ткани, повышение интенсивности неоангиогенеза.

3. После лечения недержания мочи при напряжении EnYAG-лазеро?. достоверно улучшаются показатели качества жизни пациенток.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материаль диссертационной работы доложены и обсуждены на VI Общероссинско\ научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версш и контраверсии», г.Сочи, 2013; Международной научно-практическо! конференции «Опыт применения EnYAG-лазера с технологией SMOOTH практике гинеколога и дерматовенеролога», г.Москва, 2014; Всеармейско" научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинског обеспечения войск», г.Санкт-Петербург, 2014. По теме диссертационногс исследования опубликовано 10 работ, в том числе 4 в рецензируемых журнала и изданиях, рекомендованных для публикации основных научных результате диссертации на соискание ученой степеии. Получена приоритетная справка н патент РФ № 2014111699/14 (018407) от 27.03.2014 г. и три удостоверения н рационализаторские предложения.

Полученные результаты используются в практической деятельносп клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии имен С.М. Кирова, международной ассоциации клиник лазерной гинекологи GynecoLase (ООО «Медицинская лазерная компания»).

Материалы исследования используются для подготовки и проведени лекций и практических занятий для курсантов, слушателей и студенто факультетов подготовки врачей по темам: «Недержание мочи», «Генитальны пролапс» и циклов последипломного образования: «Акушерство и гинекологи (с курсом кольпоскопии, гистероскопии и лазерных технологий)».

Личный вклад автора в исследование. Личное участие автора подготовке исследования и получении результатов осуществлялось на все. этапах работы. Автором самостоятельно собраны и обобщены данны

литературы по теме исследования. Произведен подбор групп пациенток, выполнены лечебные манипуляции, а также осуществлена систематизация и статистическая обработка данных, проанализированы результаты, сформулированы выводы и определены практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендации, списка использованной литературы и двух справочных приложений. Указатель литературы содержит 40 отечественных и 44 иностранных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова проведено обследование и лечение 105 пациенток с НМПН в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст 49,8± 11,6 лет). Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось с привлечением материалов и трудовых ресурсов кафедр урологии, патологической анатомии, клинической биохимии и лабораторной диагностики, рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Были изучены анамнестические и катамнестические данные, жалобы больных, результаты осмотра (общий и гинекологический статус, результаты функциональных проб).

Заполнение дневника мочеиспусканий осуществлялось пациентками самостоятельно в течение трех суток.

Степень тяжести инконтиненции оценивалась по необходимому количеству прокладок в день. Тяжелая степень являлась критерием исключения из исследования.

Лабораторные методы исследования проводились по общепринятой методике в амбулаторных условиях и включали цитологическое исследовани материала с поверхности шейки матки и цервикального канала бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канал; заднего свода влагалища и уретры, клинический анализ крови и общий анали мочи.

Анкетирование пациенток проводилось путем заполнения ими специфических и неспецифических вопросников качества жизни SF-36 (Healt Status Survey), I-QOL (Incontinence Quality Of Life), PFDI-20 (Pelvic Flooi Distress Inventory), СФЖ (Сексуальная Функция Женщин).

Пациентки методом рандомизации были разделены на основную у контрольную группы, составившие 77 и 28 человек соответственно. Больные обеих группах были сопоставимы по возрасту, характеру менструальной репродуктивной функции, генитальной и экстрагенитальной патологии.

С целью оценки морфологических изменений в тканях 39 пациентка! основной группы до и после лечения была выполнена пункционная биопси стенок влагалища в средней трети вне проекции крупных сосудов и нерво полуавтоматической иглой Spring Cut 18G фирмы «SteryLab» (Италия) и глубину 1 см.

Гистологическую обработку препаратов проводили п стандартизированной методике (фиксация в 10% растворе нейтральног формалина 2 суток, проводка в изопропиловом спирте, заливка в парафин ! изготовление парафиновых блоков, изготовление гистологических срезо толщиной 4-5 мкм, гистологическая окраска гематоксилином и эозином) Изучение микропрепаратов и фоторегистрацию проводили с использование!*.

светооптического микроскопа «Leika DMLA», цифровой фотокамеры «Leika DC-500», увеличение в 100, 200 и 400 раз.

Исследование показателей метаболизма коллагена с целью получения наиболее достоверных, результатов проводили непосредственно в тканях, подвергшихся воздействию Er:Y AG-лазера. Биохимическое

(хроматографическое) исследование тканей стенки влагалища выполнено 26 пациенткам основной группы до и после лечения, всего 52 образца.

Пробоподготовку проводили по методу Weygand F., Csendes Е. в модификации A.B. Григоренко путем суспендирования исходного материала в 5 мл метанола с последующим добавлением 1 мл трифторуксусного ангидрида при нагревании до 50°С в течение 10 минут. Полученные метиловые эфиры N-фторацетилпроизводных аминокислот определяли методом газожидкостной хроматографии с использованием капиллярной хроматографической колонки HP-WAX (60мх0,53ммх1,0мкм) на газовом хроматографе НР-6890 с пламенно-ионизационным детектором при программировании температуры от 100° до 185°С (4 град/мин).

С целью оценки влияния процедуры лечения на неоангиогенез проводили определение уровня экспрессии PDGFR-a, VEGF как основных его маркеров, а также Ki-67 как маркера пролиферации, было выполнено иммуногистохимическое исследование 40 биоптатов тканей стенок влагалища (20 пациенток). Определение производили по стандартной методике с помощью антител (Bio-PIexProPhospho-PDGFR-a (Tyr754) Set, 1x96, Bio-Rad, USA; Ki-67 Rabbit Monoclonal, Bio-Rad, USA; Mouse anti-human VEGF: Preservative Free, AbD Serotec, Bio-Rad, USA). Частоту клеток, позитивных в иммуногистохимической реакции с моноклональными антителами на экспрессию искомых PDGFR-a, VEGF и Ki-67 выражали в процентах (%), оценивали не менее 10 полей зрения (увеличение 40x10).

Магнитно-резонансную томографию малого таза проводили на высокопольном МР-томографе (1,5 Тл) Magnetom Symphony фирмы «Siemens»

(Германия) с использованием поверхностной катушки для живота и таза в положении лежа на спине в покое и при повышении внутрибрюшного давления (проба Вальсальвы).

Комплексное уродинамическое исследование, выполненное 56 пациенткам основной группы до и после лечения, проводилось на аппарате Delphis IP фирмы «Laborie» (Канада) с использованием специальных катетеров (САТ307).

Процедура лечения выполнялась EnYAG-лазером XS Dynamis компанш «Fotona» (Словения) и заключалась в последовательном выполнении круговог облучения каждых 5 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с размеров, пятна 7 мм, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см2 с помощью полноформатной манипулы Rl 1 в количестве трех проходов (IntiraaLase) и облучения каждых 5 мм передней стенки влагалища в шахматном порядк (фракционной манипулой PS03 с теми же параметрами (IncontiLase), а такж облучения преддверия влагалища. Курс лечения состоял из двух процедур интервалом 21-30 дней. Такой интервал обусловлен пиковой активность! фибробластов в ответ на тепловое воздействие, что позволяет стимулироват вторую волну неоколлагеногенеза без перерыва от первой.

Другие методы консервативной терапии НМ одновременно с лечение: Er:YAG-лазером не применялись.

В контрольной группе женщины получали плацебо (проводилас установка манипул и лазерного рефлектора без подачи энергии).

Полученные данные были обработаны с помощью пакета статистически профамм Statistica 10.0 (StatSoft inc.).

Алгоритм исследования представлен на рисунке 1.

Обследование

- Клиническое исследование (анамнез, общий и гинекологический осмотр, специальные пробы - кашлевая, Вальсальвы, Q-tip test)

- Заполнение дневников мочеиспускания

- Анкетирование с помощью вопросников качества жизни SF-36, PFDI-20, I-QOL, СФЖ

- Специальные исследования:

• МРТ органов малого таза с пробой Вальсальвы

• Уродинамическое исследование

• Гистологическое исследование биоптатов стенки влагалища

• Биохимическое исследование биоптатов стенки влагалища

• Иммуногистохимическое исследование биоптатов стенки влагалища '' _

Первая процедура лечения (IntimaLase + IncontiLase) _21-30 дней_

Вторая процедура лечения (IntimaLase + IncontiLase) ,, 21-30 дней

Повторное обследование в объеме первоначального Рисунок 1 — Алгоритм исследования

Результаты исследования

Из 105 обследованных женщин I тип НМПН выявлен у 80 (76,2%) пациенток, II тип — у 25 (23,8%) (по классификации J.G. Blaivas, E.J. McGuire, 1988). В репродуктивном возрасте находились 47 (44,8%), в пери- и постменопаузальном - 58 (55,2%) пациенток. Легкая степень НМ была диагностирована у 69 (65,7%) пациенток, средняя у - 36 (34,3%). Наиболее частыми жалобами в группе обследованных женщин были подтекание мочи при физической нагрузке, беге, чихании, кашле, сухость во влагалище.

Краткая характеристика пациенток приведена в таблице 1.

Особенностей в становлении менструальной функции в исследуемых группах нами не отмечено.

Наличие в анамнезе родов крупным плодом (масса более 4000,0 г) у 14 (13,3%) пациенток, быстрых и стремительных родов - у 31 (29,5%) пациентки.

Средняя масса рожденных детей в группах с I типом НМПН - 3613±375 г, в группах со II типом НМПН - 3510,5±366 г. Значимых различий в группах по количеству и исходу родов не выявлено (р=0,13).

Таблица 1 - Характеристика обследованных пациенток

Основная группа, п=77 Контрольная группа, п=28

I тип НМПН п=58 (75%) II тип НМПН п=19(25%) I тип НМПН п=22 (79%) II тип НМПН п=6 (21%)

ИМТ, M±s 24,97±2,97 27,36±5,37 25,67±2,29 26,41±3,56

Паритет 1-41% 2 - 50% 3 - 9% 1 - 42% 2 - 37% 3-21% 1 - 45,5% 2 - 50% 3 - 4,5% 1 - 50% 2 - 50%

ЕРП/КС 91%/9% 84%/16% 86,4%/13,6% 83,3%/16,7%

Длительность НМПН, лет (Mis) 4,7±3,4 9,5±7,7 3,5±2,4 7,4±3,8

Симптомы дисплазии соединительной ткани, абс.(%) 8(13,8) 3(15,7) 4(18,8) 0

Примечания:

1 .ИМТ - индекс массы тела

2.ЕРП - роды через естественные родовые пути

3.КС — родоразрешение операцией кесарского сечения

При изучении наследственности у обследованных больных обращала н себя внимание частота пролапса гениталий и недержания мочи у родственнико пациенток по женской линии, составившая 20,9% (п=22).

При выявлении воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалищ проводилась соответствующая терапия. Наличие атрофического вагинита н являлось критерием исключения из исследования.

В клинических анализах крови после лечения не было зафиксирован* каких-либо изменений.

Результаты лечения прослежены в сроки наблюдения до двух лет. Эффек от лечения расценивался как положительный (полный) в случае отсутстви жалоб у пролеченных пациенток и как частично положительный (улучшение при сохранении единичных редких эпизодов инконтиненции.

Положительный (полный) эффект через 1 год после проведенного лечения в основной группе достигнут у 67,2% пациенток с I типом НМПН легкой и средней степени тяжести и у 15,8% со II типом НМПН легкой и средней степени тяжести (таблица 2).

Через два года после окончания лечения полный положительный эффект у пациенток основной группы с I типом НМПН снизился и составил 53,4%. Данные изменения обусловлены тем, что 7 пациенток основной группы с I типом НМПН, у которых изначально был достигнут полный эффект, отметили возвращение единичных редких симптомов НМ, тем самым перейдя в группу улучшения. У 1 пациентки произошло возращение симптомов в первоначальном (до лечения) объеме. В основной группе со II типом НМПН 6 пациенток, у которых после лечения было достигнуто улучшение, через два года отмечен рецидив инконтиненции в первоначальном объеме. Полный положительный эффект спустя два года после окончания лечения у пациенток основной группы со II типом НМПН составил 15,8% (таблица 2).

У пациенток контрольной группы, получавших плацебо, в двух случаях (8,2%) было отмечено улучшение продолжительностью до 1 месяца.

Таблица 2 - Клинические результаты относительно срока наблюдения после окончания курса лечения и типа НМПН

1 мес. 6 мес. 1 год 2 года

Основная группа, п-77 1 тип НМПН п=58 Полный, абс. (%) 39 (67,2) 39 (67,2) 39 (67,2)* 31 (53,4)***

Улучшение, абс. (%) 2(3,5) 2(3,5) 2 (3,5) 9(15,5)

Общий, абс. (%) 41 (70,7) 41 (70,7) 41 (70,7) 40 (68,9)

11 тип НМПН п-19 Полный, абс. (%) 3(15,8) 3 (15,8) 3 (15,8)** 3 (15,8)

Улучшение, абс. (%) 6(31,6) 3 (15,8) 2(10,5) 0

Общий, абс. (%) 9(47) 6(31,6) 5 (26,3) 3 (15,8)

Контрольная группа, п=28 I и 11 типы НМПН Улучшение, абс. (%) 2 (8,2) 0 0 0

Примечание - * 95% Доверительный интервал 54,4-78,8 ** 95% ДИ 3,2-35,5 *** 95% ДИ 45,5-68,8

Анализируя клинические результаты пациенток основной группы

относительно типа НМПН и степени тяжести спустя два года после окончания

лечения, выявлено, что у больных с I типом НМПН и легкой степенью тяжести (п=37) полный положительный эффект достигнут у 21 пациентки и составил 56,7%. У пациенток с I типом и средней степенью тяжести НМПН (п=21) полный положительный эффект составил 47,6%, а у пациенток со II типом и средней степенью тяжести (п=9) - лишь 11,1% (таблица 3).

Таблица 3 - Клинические результаты относительно типа и степени тяжести НМПН

I тип НМПН, п=58 II тип НМПН, п=19

Эффект Полный Улучш-е Нет Эффект Полный Улучш-е Нет

Легкая степень п=37 21 (56,7%)' 6 (16,2%) 10 (27,1%) Легкая степень п=10 2 (20%)3 3 (30%) 5 (50%)

Средняя степень п=21 10 (47,6%)2 3 (14,3%) 8 (38,1%) Средняя степень п=9 1 (11,1%)4 0 8 (88,9%)

Примечание -' 95% Доверительный интервал 40,3-69,9 * 95% ДИ 25,6-68,3 3 95% ДИ 2,2-49,4 4 95% ДИ 0-38,9

Отмечено, что у пациенток репродуктивного возраста (п=34) полный положительный эффект от лечения оказался выше и составил 60% у пациенток с I типом НМПН и 50% у пациенток со II типом НМПН. Напротив, у пациенток в пери- и постменопаузе (п=43) полный положительный эффект был ниже и

составил 46,4% у пациенток с I типом НМПН и 6,6% у пациенток со II типом НМПН (таблица 4).

Таблица 4 - Клинические результаты относительно типа НМПН и возраста

Эффект Репродуктивный возраст Пери- и постменопауза

I тип НМПН, II тип НМПН, I тип НМПН, II тип НМПН,

п=30 п=4 п=28 п=15

Полный 18(60%)* 2 (50%)** 13(46,4%)*** 1 (6,6%)****

Улучшение 3 (10%) 1 (25%) 6(21,4%) 1 (6,6%)

Обший 21 (70%) 3 (75%) 19(67,8%) 2(13,3%)

Примечание - * 95% Доверительный интервал 45,4-69,8 ** 95% ДИ 7,9-92,1 *** 95% ДИ 28,3-65,1 **** 95% ДИ 0-24,5

На основании анализа клинических результатов относительно возраста типа и степени тяжести НМПН, отмечено, что наилучший клинический эффек получен у пациенток репродуктивного возраста с I типом НМПН легко] степени тяжести заболевания. Полный положительный эффект у данной группь

пациенток составил - 80%, при этом общий положительный эффект, включавший улучшение, составил 100%. Для пациенток со средней степенью тяжести заболевания - 40% и 60% соответственно (таблица 5).

Таблица 5 - Клинические результаты у пациенток с I типом НМПН репродуктивного возраста в зависимости от степени тяжести заболевания

Репродуктивный возраст Эффект

Улучшение Полный Общий

I тип НМПН, п=30 Легкая, п=15 3 (20%) 12(80%)* 15(100%)

Средняя, п=15 3 (20%) 6 (40%) 9 (60%)

Примечание - * 95% Доверительный интервал 56,3-95,8

Таким образом, анализ клинических результатов позволяет сформулировать «идеальную модель пациента» для данного способа лечения -женщина репродуктивного возраста с I типом НМПН легкой степени тяжести. Также метод можно использовать у пациенток со II типом НМПН в случае их отказа от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

В ходе выполнения процедур, а также после окончания лечения не было отмечено ни одного случая осложнений или побочных реакций.

Из полученных 78 флаконов с образцами в 4 случаях нет материала, в 5 -материал неинформативен, морфологически оценено 69 образцов.

Во всех изученных образцах до лечения были выявлены изменения структурной организации стенки влагалища, представлявшие собой скудную клеточность, утолщение базальной мембраны эпителия и атрофические изменения эпителия.

При анализе морфологической картины во всех случаях после лечения выявлено увеличение количества и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани (рисунки 2, 3). Обнаружена высокая эозинофильность основного вещества соединительной ткани как проявление изменения химизма фибробластов.

' V г*.

А)

Б)

Рисунок 2 — Пациентка А., 46 лет, а/к 544/11, до (А) и после (Б) лечения: увеличение количества и активности фибробластов, появление сосудистых «почек» (гематоксилин/эозин,

увеличение 10x10 и 20><10)

А) Б)

Рисунок 3 — Пациентка К., 52 лет, а/к 456/11, до (А) и после (Б) лечения: увеличение плотности соединительной ткани (гематоксилин/эозин, увеличение 10x10)

В препаратах отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия ЕпУАв-лазером (рисунок 2). Реактивные изменения эпителия в ответ на неаблационное лазерное воздействие заключались в акантозе и увеличении клеточности (рисунок 4).

Рисунок 4 — Пациентка И., 37 лет, а/к 938/11, в/сл, до (А) и после (Б) лечения: реактивные изменения эпителия (акантоз, увеличение клеточности) (гематоксилин/эозин, увеличение

40x10)

При оценке глубины распространения морфологических изменений в тканях после лазерного воздействия, которая оказалась неодинаковой в полученных образцах, отмечена некоторая зависимость от эстрогеновой насыщенности и, как следствие, степени гидратации тканей. Наибольшая глубина распространения изменений в тканях была отмечена у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом, процедуры лечения которым проводились в преовуляторном периоде.

При хроматографическом исследовании содержание свободных оксипролина и оксилизина до лечения составило 8,4±0,4 мкмоль/г ткани и 5,4±0,3 мкмоль/г ткани, после лечения выявлено уменьшение их количества: 5,3±0,5 мкмоль/г ткани и 3,7±0,6 мкмоль/г ткани соответственно (р<0,05), что указывает на снижение скорости распада коллагена и свидетельствует о его стабилизации в соединительной ткани.

Из диаграммы, представленной на рисунке 5, видно, что уровень экспрессии УЕвР в образцах после лечения изменился мало, в то время как значимые различия зафиксированы при исследовании уровней Кл-67 и РОСРЯ-а. Рост уровня экспрессии Кл-67 зарегистрирован исключительно в базальном слое эпителия, что свидетельствует о наиболее активном изменении клеточного состава эпителиального слоя. Обнаружено достоверное увеличение экспрессии

PDGFR-a с 11,7±7,4% до 42,5±11,8%, что указывает на активизацию неоангиогенеза в исследуемых тканях.

Рисунок 5 - Линейный коэффицент вариации уровней экспрессии VEGF, Ki-67, PDGFR-a В ходе оценки результатов МРТ-исследования малого таза проведено сравнение аксиальных срезов, выполненных на уровне плоскости, проходящей через основание копчика и нижний край симфиза.

После лечения отличительной особенностью являлось увеличение толщины стенок влагалища (в среднем на 1-2 мм), что было выявлено у 41 из обследованных пациенток (рисунок 6). Основные исследованные при МРТ показатели представлены в таблице 6.

Рисунок 6 - Пациентка К., 54 лет, а/к 1315/12, аксиальные срезы, до (А) и после (Б) лечения: увеличение толщины стенок влагалища (стрелкой указано влагалище, и - уретра, Я - прямая

кишка)

Таблица 6 - Результаты МРТ-исследования до и после лечения, Ме [С>1 ;С>3]

До лечения После лечения

Угол ииклииации уретры при пробе Вальсальвы. град. 15,0 [13,0; 18,0] 12,0 [10,0; 14,0] **

Задний пузырно-уретральный угол при пробе Вальсальвы, град. 137,0 [134,0:151,0] 106,0 [96,0; 114,0]**

Расстояние от симфиза до мочевого пузыря, см 2.0 [1,7;2,1] 2.0 [1,6;2,1] **

Ширина влагалища, см 6.8 [6,3;7,4] 6.0 [5,8;6,51 **

Аноректальиый угол. град. 95.0 [90,0;105,0] 95,0 [90,0; 100,0]

Дноректальный угол при пробе Вальсальвы, град. 116,0 [90,0; 130,0] 106,0 [91,0;113,0] *

Толщина стенок влагалища, мм 2.5 [2,0;3,2] 3.8 [3,4;4,3] **

Примечание - "статистически значимые различия, р<0,05, по сравнению с результатами до лечения; "статистически высокозначимые различия, р<0,01, по сравнению с результатами до лечения (критерий Уилкоксона-Манна-Уитни).

При расшифровке данных уродинамического исследования выявлено достоверное увеличение максимального внутриуретрального давления, давления закрытия уретры и функциональной длины уретры (таблица 7).

Таблица 7 - Результаты профилометрни уретры до и после лечения, M±s

До лечения После лечения Уровень значимости

Максимальное внутриуретральное давление, мм вод.ст. 16,8±17,9 26,6±21,1** р<0,01

Давление закрытия уретры, мм вод.ст. 15,3±13.2 25,8±18.3** р<0.01

Функциональная длина уретры, см 2,0)0.3 3,0+0.4* р<0,05

Примечание - »статистически значимые различия, р<0,05, по сравнению с результатами до лечения; *'статистически высокозначимые различия, р<0,01, по сравнению с результатами до лечения ((.-критерий Стыодента).

Результаты анкетирования до лечения показали, что пациенты с НМ весьма низко оценивают состояние своего здоровья в целом: подавляющее большинство считало его посредственным или плохим.

При анализе результатов вопросника БР-36 в основной группе после лечения достоверное улучшение зафиксировано по шкалам физического (ЯР), социального функционирования (БР), эмоционального функционирования (ЯЕ) и психологического здоровья (МН). В контрольной группе подобных изменений не отмечено (таблица 8).

Таблица 8 - Качество жизни пациенток по результатам вопросника БР-36,

балл, Ме [(31 ДО]

Шкала Основная г] руппа, п=77 Контрольная группа. п=25

До лечения После лечения До применения плацебо После применения плацебо

РР 70,0 [55,0; 80,0] 95,0 [92,5; 100,0]* 70,5 [55,5; 82,5] 71,5[56,0;83.0]

ЯР 50,0 [25,0; 87,5] 100,0[ 100,0; 100,0]* 50,0 [25,0; 87,5] 49,0[25,5;85,5]

ВР 74,0[46,0; 100,0] 100,0[ 100,0; 100,0] * 72,0[44,0;98,0] 72,0[44,0;98,0]

вн 62,0 [52,0; 72,0] 92,0 [82,0; 97,0]* 61,0 [51,0; 71,5] 61,0[51,0;71,5]

ут 45,0 [40,0; 60,0] 80,0 [70,0; 85,0]* 48,5 [43,5; 63,5] 47,5[42,5;62,5]

БР 62,5 [50,0; 75,0] 100,0 [87,5; 100,0]* 64,6 [54,2; 74,9] 61,5[50,5;70,5]

ЯЕ 33,3 [0,0; 66,7] 100,0[ 100,0; 100,0]* 33,3 [0,0; 66,9] 33,5 [0,0; 66,7]

МП 56,0 [40,0: 64,0] 84,0 [72,0; 88,0]* 57,0 [42,5; 62,0] 57,5[42,8;61,9]

РН 58,5 [49,1; 72,1] 91,4 [88,9; 95,4]* 57,5 [49,8; 71,8] 59.5[50,1;72,8]

МН 50,5 [42,2; 61,1] 89,9 [80,8; 93,4]* 51,5 [40,4; 63,1] 50,5[42,2;61,1]

Интегральная оценка КЖ 58,3 [42,7; 65,0] 90,5 [84,9; 94,0]* 57,6 [41,5; 69,0] 59,5[43,0;68,0]

Примечание - * р<0,05 по сравнению с результатами до лечения пациенток основной группы (критерий Уилкоксона-Манна-Уитни)

При расшифровке вопросника РР01-20 отмечено улучшение качества жизни, особенно за счет снижения тяжести симптомов расстройства мочеиспускания. Среди пациенток контрольной группы подобных изменений не отмечено (таблица 9).

При анализе данных вопросника 1-СЮЬ выяшгено достоверное улучшение качества жизни по сравнению с исходным его уровнем в 2 раза.

Таблица 9 - Качество жизни пациенток по результатам вопросника РРБ1-20,

балл, Ме [СНДО]

Основная фунпа, п=77 Контрольная группа, п=25

До лечения После лечения До применения плацебо После применения плацебо

POPDI-6 125 [0; 150] 50 [0; 75]* 125 [0; 150] 120 [0; 140]

CARDI-8 0 [0; 50] 0 [0; 0]* 0 [0; 50] 0 [0; 50]

UD1-6 175 [75; 200] 70 [0;100]* 175 [75; 200] 185 [75; 225]

PFDI-20 325[300; 375] 175[125; 200]* 325 [300; 375] 320 [300; 355]

Примечание - * р<0,05 по сравнению с результатами до лечения пациенток основной группы (критерии Унлкоксона-Манна-Унтнн)

После проведенного лечения зафиксированы значимые улучшения в оценке пациентками уровня своего здоровья, не только за счет увеличения качества жизни в целом, но и за счет изменения качества сексуальной жизни: по данным вопросника СФЖ (M±s) до лечения 14,0±2,8 (уровень - ниже среднего), после лечения 22,5±5,3 (уровень нормальный) (р<0,05). Пациентки контрольной группы при заполнении вопросника СФЖ на подобные изменения не указывали.

Устранение недержания мочи при напряжении у женщин после лечения с помошью EnYAG-лазера происходит за счет снижения гипермобилыгасти уретры и улучшения субуретральной поддержки, обусловленной утолщением передней стенки влагалища в результате повышения плотности соединительной ткани и стимуляции неоколлагеногенеза и неоангиогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Применение EnYAG-лазера для лечения недержания мочи при напряжении у женщин является эффективным методом консервативной терапии у пациенток с I типом НМПН легкой и средней степени тяжести (в течение двух лет наблюдения полный положительный эффект составил 53,4%, улучшение — 15,5%).

2. Наилучшие результаты в течение двух лет наблюдения получены у пациенток репродуктивного возраста с I типом НМПН легкой степени тяжести (полный положительный эффект составил 80%, улучшение - 20%).

3. При гистологическом исследовании тканей стенок влагалища после воздействия на них Er.YAG-лазером в биоптатах зафиксировано увеличение количества и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани. Выявлено повышение эозинофильности основного вещества соединительной ткани как проявление активизации фибробластов. Отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия EnYAG-лазером.

4. Путем биохимического исследования биоптатов тканей стенок влагалища зафиксировано достоверное уменьшение концентрации свободных оксипролина и оксилизина (до лечения:8,4±0,4 мкмоль/г ткани и 5,4±0,3 мкмоль/г ткани; после лечения: 5,3±0,5 мкмоль/г ткани и 3,7±0,6 мкмоль/г ткани соответственно), что свидетельствует о снижении интенсивности деградации коллагена и его стабилизации в соединительной ткани.

5. При иммуногистохимическом исследовании зафиксировано четырехкратное увеличение экспресии Р ОСИ Я-А (с 11,7±7,4% до 42,5±11,8%), что свидетельствует об увеличении интенсивности неоангиогенеза в исследуемых тканях.

6. Отмечено достоверное улучшение качества жизни пациенток после лечения НМПН с помощью ЕпУАС-лазера, оцененное с помощью специфических и неспецифических вопросников (по данным БР-Зб на 55,2%, РРБ1-20 - на 46,2%, 1-С?ОЬ - на 50,5%, СФЖ - на 60%).

7. Наиболее значимое улучшение качества жизни зафиксировано по шкалам физического (ЯР), социального (5Р), эмоционального функционирования (ЯЕ) и психологического здоровья (МН), которые сильнее других нарушены именно у пациенток с недержанием мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение Ег:У АО-лазера может рассматриваться как метод выбора при лечении больных с I типом НМПН легкой и средней степени тяжести.

2. Для лечения пациенток рекомендуется проводить две процедуры лечения, каждая из которых должна включать обе технологии: 1птпаЬазе и ГпсопйЕаве.

3. Оптимальный интервал между процедурами лечения - 21-30 дней, что позволяет стимулировать вторую волну неоколлагеногенеза без перерыва от первой и сократить длительность курса лечения, повысив комплаентность к данному методу лечения.

4. Метод целесообразно использовать у пациенток со II типом НМПН легкой и средней степени тяжести в случае их отказа от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

5. Оптимальной плотностью потока энергии для выполнения процедуры лечения является 10 Дж/см2. При высокой степени индивидуальной чувствительности к процедуре лечения плотность потока энергии может быть снижена до 8 Дж/см", что не противоречит принципу доставки лазерной энергии SMOOTH и не снижает степень эффективности метода.

6. У пациенток репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом процедуры лечения целесообразно проводить в преовуляторном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Безменко, A.A. EnYAG-лазер в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль и др.// Сборник тезисов VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». - 2013. - С. 10-11.

2. Элькин, Г.И. Исследование уровня свободных оксилизина и оксипролина в тканях стенки влагалища до и после лечения недержания мочи при напряжении с помощью Er:YAG-лазера / Г.И. Элькин, A.A. Безменко, A.A. Коваль и др. // Сборник тезисов Всероссийской научной конференции «Лабораторная диагностика в фундаментальной и клинической медицине». -2013. - С.20-21.

3. Безменко, A.A. Консервативные методы лечения недержания мочи при напряжении у женщин / A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль и др.// Вестник Российской ВМедА. - 2014. - №1 (46). - С.227-232.

4. Безменко, A.A. Лечение недержания мочи при напряжении EnYAG-лазером: морфологическое обоснование / A.A. Безменко, A.A. Шмидт, Р.И. Глушаков, A.A. Коваль и др. // Материалы VII Междисциплинарной научно-

практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» в журнале Terra medica. - 2014. - №2 (76). - С.58.

5. Консервативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин / A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - 2014. - С.19-20.

6. Безменко, A.A. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин Er: Y AG-лазером: биохимические показатели метаболизма соединительной ткани /A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль и др.// Клиническая и экспериментальная урология. - 2014. - №3. - С.88-90.

7. Безменко, A.A. Морфологическое обоснование применения Er:YAG лазера для лечения недержания мочи при напряжении у женщин / A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль и др.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - №3 (63). - С.21-25.

8. Безменко, A.A. Качество жизни пациенток до и после лечения недержания мочи при напряжении с помощью Er:YAG - лазера / A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль, Г.В. Долгов // Материалы Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск». - 2014. - С.58.

9. Безменко, A.A. Качество жизни пациенток до и после лечения недержания мочи при напряжении Er:YAG - лазером/ A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль, Г.В. Долгов, В.К. Ярославский // Вестник Российской ВМедА. - 2015. - №1 (49). - С.119-123.

Ю.Безменко, A.A. Применение Er:YAG - лазера для лечения недержания мочи при напряжении у женщин/А.А. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль // Материалы научно-практической конференции и сборов главных специалистов - гинекологов медицинской службы ВС РФ «Современное

состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологическои помощи в ВС РФ» (г.Санкт-Петербург, 13 марта2015г.).-2015.-С.З-6.

11 .Способ консервативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин с помощью ЕпУАОлазера/ A.A. Безменко, A.A. Шмидт, A.A. Коваль, Л.Б. Спокойный, Е.В. Липова, заявка на получение патента РФ на изобретение № 2014111699/14 (018407) от 27.03.2014 г. (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 01.04.2015 г.)

12.Способ консервативного лечения недержания мочи при напряжении (НМГТН) у женщин с помощью Er:YAG лазера, совершенствование протокола технологии IncontiLase - рационализаторское предложение №13483 от 01.10.2013г.

13.Способ консервативного лечения недержания мочи при напряжении (НМГТН) у женщин с помощью Er:YAG лазера, совершенствование применения технологии IncontiLase - рационализаторское предложение №13485 от 04.10.2013г.

14.Способ консервативного лечения недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин с помощью Er:YAG лазера, совершенствование курса лечения с применением технологии IncontiLase - рационализаторское предложение №13488 от 09.10.2013г.

Подписано в печать 26.04.2015г. Формат А5, Усл. печ. л. 1,0 цифровая печать. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ЦОП «Сенная площадь» Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, 40 тел./факс: 438 38 07 e-mail: sen@copy.spb.ru