Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение начальной стадии хронического катарального гингивита с применением углеродминерального сорбента СУМС-1 и Е-аминокапроновой кислоты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ОД

На правах рукописи

ГРЕЧИХИНА Галина Алексеевна

ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕРОДМИНЕРАЛЬНОГО СОРБЕНТА СУМС-1 И Е-АМИНОКАПРОНОВОЙ КИСЛОТЫ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК - 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте. Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Г.И. кандидат медицинских наук ГуссЕ Ю.С.

Ведущая организация-

Тверская государственная медицинская академия.

на заседании диссертационного совета омской

государственной медицинской академии Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

доктор медицинских наук, профессор БЕЛИКОВ П.П.

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

НЕДОСЕКО В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи в разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, эта проблема остается одной из самых актуальных в стоматологии в связи с высокой распространенностью воспалительной патологии пародонта (Докл.ВОЗ, 1980; Иванов B.C., 1989; Логинова Н.К., 1993).

Большое практическое значение имеют исследования по совершенствованию и разработке новых методов ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта, поскольку успех профилактических и лечебных мероприятий во многом определяется своевременным выя&чением и устранением начальных признаков патологии.

В этой связи важным направлением исследований последних лет является выявление тонких инициальных механизмов заболевания: доклинических стадий или состояний "предболезни" (Адо А.Д. и соавт., 1994; Саркисов Д.С. и соавт., 1995).

Многочисленными исследованиями показано, что самым ранним и зачастую единственным клиническим симптомом воспаления тканей пародонта является кровоточивость десен, которая предшествует появлению других клинических признаков ( Benamgar L. et al., 19X2; Lang N. et al., 1986; Joss A., 1994). Исследования десневой и ротовой жидкости у пациентов с кровоточивостью десен в анамнезе, при отсутствии других признаков воспаления показывают наличие определенных биохимических сдвигов в этих средах, а также увеличение числа мигрирующих лейкоцитов в ротовой и десневой жидкости, изменение их качественного состава, возрастание количества х1есневой жидкости ( Барер Г.М. и соавт., 1989; Curtis М.А. et al., 1989 и др.)

Установлено, что в основе кровоточивости десен лежат микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта, одним из звеньев патогенеза которых являются гемокоагуляционные внутрисосудистые сдвиги, а также дисбаланс тканевых систем фибринообразования и фибринолиза (Иванов B.C. и соавт., 1985). Показано участие микроорганизмов зубного нхтета в инициации микроциркулягорных нарушений, реализующееся через их хемотаксическое, гемотоксическое и гемокоагуляционное действие (Пахомов Г.Н., 1982; Беликов П.П., 1990; Tatakis D.N., 1992).

Известно также, что повышенная активность фибринолитических ферментов поддерживаемая и усиленная мигрирующими лейкоцитами, играет важную роль в хронизации воспалительных и деструктивных процессов в тканях (Кузник Б.И. и соавт., 1989; Маянский Д.Н. и соавт., 1993, 1995).

Вместе с тем, остается не изученной роль тканевых компонентов фибринообразующей и фибринолитической систем в инициальных механизмах заболеваний пародонта. В связи с этим представляет интерес исследование уровня активности факторов фибринообразования и фибринолиза в зависимости от развития начальных клинических симптомов хронического катарального гингивита в целях определения информативности этих показателей для ранней диагностики и оценки эффективности лечения.

Следует подчеркнуть, что лечение хронического катарального гингивита, заключающееся в проведении гигиенических мероприятий не

всегда дает долгосрочный эффект, несмотря на соблюдение профилактических мер. После удаления зубных отложений часто остается кровоточивость десен, хотя отек и гиперемия уменьшаются или исчезают. Таким образом, вопрос разработки новых методов, повышающих эффективность лечения гингивита остается актуальным, поскольку своевременная и эффективная терапия гингивита является надежной профилактикой пародонтита ( Сунцов В.Г. и соавт.,1992; Пахомов Г.Н., 1993; Ронь Г.И. и соавт., 1994 и др.).

В связи с тем, что основной симптом хронического катарального гингивита - кровоточивость десен является следствием гемокоагуляционного дисбаланса в тканях пародонта, целесообразно включение в схему лечения гингивита Е-аминокапроновой кислоты (АКК) - ингибитора фибринолиза. Как известно, Е-АКК блокирует активацию основных ферментных систем, поддерживающих воспаление в десне (Хоменко Л.А., 1983; Веремеенко К.Н., 1988 и др.).

Применение иммобилизованной формы Е-АКК имеет ряд преимуществ за счет пролонгированного действия препарата. Кроме того, такой метод использования Е-АКК, в отличие от электрофореза, не имеет противопоказаний, позволяет сократить сроки лечения в результате снижения кратности посещений. В качестве матрицы, иммобилизующей лекарственные средства для местного применения, перспективно использование углеродминерального сорбента СУМС-1, разработанного в Институте Катализа СО РАН. СУМС-1 сочетает в себе положительные свойства углеродных и минеральных сорбентов: высокую сорбционную емкость но отношению к микроорганизмам и их токсинам, недоокисленным продуктам метаболизма; бактериостатический эффект; высокие общие и местные противовоспалительные свойства; способность нормализовать гемомикроциркуляцию в тканях (Рачковская Л.Н. и соавт., 1994 и др.).

Цель работы: Совершенствование методов ранней диагностики и повышение эффективности лечения хронического катарального гингивита с применением углеродминерального сорбента СУМС-1 и Е-аминокапроновой кислоты. Для достижения этой цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Провести клинико-лабораторные параллели начальной и развившейся стадий хронического катарального гингивита и разработать способы его ранней диагностики.

2. Изучить состояние системы фибринообразования и фибринолиза в тканях пародонта и миграционную активность лейкоцитов в полость рта в норме, при начальной и развившейся стадиях хронического катарального гингивита.

3. Разработать методику лечения хронического катарального гингивита с применением сорбента СУМС-1, а так же его композиции с Е-АКК.

4. Изучить эффективность применения СУМС-1 и композиции СУМС-1 и Е-АКК при лечении хронического катарального гингивита по результатам ближайших и отдаленных наблюдений.

5. Внедрить методику лечения хронического катарального гингивита с применением СУМС-1 и Е-АКК в стоматологическую практику.

Научная новизна исследования. Впервые изучены местные процессы фибринообразования и фибринолиза на различных стадиях хронического катарального гингивита.

Установлены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели начальной стадии хронического катарального гингивита: индекс кровоточивости десен, миграционная активность и показатель жизнеспособности лейкоцитов, тромбопластическая и фибриполитическая активность десневой жидкости и ткани десны.

Модифицирована новая индексная методика клинической диагностики состояния пародонта, позволяющая выявить факторы риска, а также ранние стадии воспаления пародонта.

Разработан новый способ лечения лронического катарального гингивита с применением СУМС-1 и композиции СУМС-1 и Е-ЛКК.

Практическая значимость работы. Определены наиболее ранние клинико-лабораторные показатели начальной стадии хронического катарального гингивита.

Разработан эффективный способ лечения хронического катарального гингивита с применением углеродминерального сорбента СУМС-1 и его композиции с Е-АКК.

Показана наибольшая эффективность использования композиции СУМС-1 и Е-АКК при начальной стадии хронического катарального гингивита дня предупреждения развития и хронизации воспалительного процесса.

Внедрение в практику. По способам ранней диагностики и лечения хронического катарального гингивита оформлены 3 рацпредложения и утверждены 2 информационных письма.

Новые методы клинической диагностики и лечения гингивита внедрены в практику пародонтологических кабинетов муниципальных стоматологических поликлиниках № 2, № 9 г. Новосибирска, а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста Новосибирского медицинского института (ИМИ).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях студентов и молодых ученых ИМИ (1994, 1995), на научно-практических конференциях врачей (г. Новосибирск 1994, 1995, 1996), на научной сессии сотрудников НМИ (1995). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр стоматологического профиля НМИ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Информативными показателями начальной стадии хронического катарального гингивита наряду с кровоточивостью десен, увеличением миграционной активности лейкоцитов в полость рта является повышение количества разрушенных клеток и возрастание тромбопластической и фибринолитической активности тканей пародонта.

2. Применение углеродминерального сорбента СУМС-1 и его сочетания с Е-АКК в местном лечении хронического катарального гингивита оказывает выраженный терапевтический эффект, блокирует механизмы хронизации воспалительного процесса в десне на его начальной стадии.

Объем » структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 255 источников, из них 170 - отечественных, 85 -

зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов обследования и лечения. Клинические и лабораторные исследования были проведены у 144 пациентов однородной социальной группы в возрасте от 18 до 22 лет. Контрольную группу составили 34 человека с интактным пародонтом. 75 пациентам был поставлен диагноз хронического катарального гингивита (ХКГ) легкой и средней степени тяжести. Эти больные составили группу, рассмагриваемую нами в дальнейшем как группа с развившейся стадией ХКГ. К особой группе мы отнесли 35 пациентов, при обследовании которых наблюдались отдельные нечетко выраженные признаки воспаления десны (кровоточивость, изменение цвета), однако, клиническая картина не полностью укладывалась в общепринятую картину хронического катарального гингивита. Это состояние мы определили как начальную стадию ХКГ. Как в контрольную, так и в опытную группу были включены пациенты без выраженной патологии прикуса и скученности зубов, с нормальной глубиной преддверия полости рта, соответствующими норме длиной уздечек губ и выраженностью тяжей слизистой оболочки щек. В исследование не включались лица с ятрогеннымн факторами (ортодонтические и ортопедические

конструкции, некачественные пломбы).

Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью индекса Green-Wermillon (1964). Для определения степени воспаления десны использовали папилломаргинальноальвеолярный индекс (РМА) в модификации Парма (1964), а также индекс гингивнта по методике Silness-Loe (1967), Benamgar et al. (1982). Степень кровоточивости десен оценивали с помощью индекса Muhlemann-Son (1971).

Для определения риска возникновения воспаления пародонта и ранней диагностики начальной стадии гингивита дополнительно использовали модифицированный индексный способ', разработанный нами на основе комплексного пародонтального индекса (П.А. Леус 1988). Указанный способ дает усредненную оценку признаков воспаления пародонта от факторов риска до выраженного воспаления десны без нарушения целостности зубодесневой связки.

Для дифференциальной диагностики хронического катарального гингивита от симптоматического гингивита при пародонтите дополнительно в отдельных случаях применяли метод панорамной рентгенографии.

Оценку миграции лейкоцитов в полость рта с определением их жизнеспособности проводили по методике Ясиновского в модификации ММС.И (1984). Для изучения процессов фибринообразования в тканях пародонта был использован способ определения тромбопластической активности десневой жидкости и ткани десны", основанный на методе

" На способ индексной оценки состояния пародонта получено удостоверение на рацпредложение № 1003, выданное Новосибирским мединститутом 3.11.95 г.

" На способ определения тромбопластической активности десневой жидкости и гомогената десны получено удостоверение на рацпредложение №989, выданное НМИ от 17. 11. 94г.

определения тромбопластической активности плазмы крови по степени укорочения активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) нормальной плазмы, дефицитной по факторам XII и XI (Зубаиров Д.М., 1991).

Для изучения фибринолитической активности гомогената ткани десны и десневой жидкости использовали метод фибриновых пластин (Андреенко Г.В. 1981) с определением ком понентов фибринолитической системы по Astrup, Mullertz, 1952 в модификации Lassen, 1953.

Сравнительную оценку лечебного действия сорбента СУМС-! в сочетании с Е-АКК* проводили в трех группах больных хроническим катаральным гингивитом.

Контрольные группы составили 23 пациента с развившейся и 16 - с начальной стадиями хронического катарального гингивита. В этих группах проводили местную противовоспалительную терапию (удаление зубных отложений, антисептическая обработка) в сочетании с гигиеной полости рта. Вторую группу составили 18 больных хроническим катаральным гингивитом ( развившаяся стадия), в местном лечении которых наряду с i игиеническими мероприятиями применяли методику лечения гингивита с использованием углеродминерального сорбента СУМС-1. В третью, опытную группу вошли 27 пациентов с развившимся гингивитом и 15 - с начальной стадией процесса. В этой группе в комплекс лечения гингивита включали сорбент СУМС-1 с иммобилизованной на нем Е-АКК.Композицию, содержащую 0,3 - 0,5 грамм Е-АКК на ! грамм сорбента, получади б результате адсорбции на сорбенте СУМС-1 5'!о раствора Е-АКК.

После предварительного тщательного удаления зубных отложений сорбент в виде гранул размером 0,2 - 0,4 мм вносили гладилкой в зубодеснезой желобок в количестве 5-8 гранул вокруг каждого зуба и фиксировали защитной повязкой. Процедуры проводили через день.

В динамике лечения клинические и лабораторные исследования проведены у 99 больных. Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. О хороших результатах говорили, если клиническое выздоровление сопровождалось

нормализацией лабораторных показателей и стойкой стабилизацией клинической картины в отдаленные сроки наблюдений. Удовлетворительные результаты характеризовались устранением клинических признаков воспаления с сохранением повышенных лабораторных показателей. Неудовлетворительные результаты выражались в сохранении высоких лабораторных показателей. Неудовлетворительные результаты выражались в сохранении высоких лабораторных показателей на фоне незначительного клинического улучшения. Отдаленные результаты проведенной терапии наблюдали через 6 и 12 месяцев. Состояние пародонта оценивали по данным анамнеза и клиническим показателям.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью калькулятора CITIZEN SR-35N и на компьютере IBM PC/AT 486 с помощью пакета стандартных программ.

• На способ лечения хронического катарального гингивита получено удостоверение на рацпредложение № 1002 , выданное НМИ от 3.11.95г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе обследования нами была выделена группа пациентов, которым на основании результатов клинических и лабораторных исследований состояния пародонта был поставлен диагноз начальной стадии хронического катарального гингивита.

Клинические проявления воспаления были довольно скудными, носили преходящий характер и не могли расцениваться как симптсмокомплекс гингивита. Лишь при внимательном сборе анамнеза и тщательном клиническом осмотре выявлялись отдельные симптомы воспаления десен. Чаще всего выяснялось наличие кровоточивости десен при чистке зубов и жевании твердой пищи (92,1% обследуемых).

При осмотре отмечалась кровоточивость в области одного-четырех межзубных сосочков при зондировании без видимого изменения цвета и консистенции ткани десны. Иногда выявлялась небольшая гиперемия нескольких зубодесневых сосочков без кровоточивости и видимого отека. Проба Шиллера-Писарева в этих участках была отрицательной или слабо положительной. Каких-либо местных отягощающих факторов в виде скученности зубов, нависающих пломб в области отмеченных изменений не было. Дозированное зондирование бороздки показало целостность эпителиального прикрепления. Показатели РМА, индекса гингивита, индекса гигиены, ИКД в группе с начальными признаками воспаления достоверно отличаются от соответствующих значений группы больных с клинически выраженным хроническим катаральным гингивитом (Табл.1).

Показатели пробы Ясиновского (количество лейкоцитов и эпителиальных клеток) в этой группе пациентов достоверно отличаются от значений контроля и развившейся стадии хронического катарального гингивита. Обнаружена четкая тенденция к увеличению доли нежизнеспособных лейкоцитов по сравнению с контролем. При развившейся стадии гингивита происходит еще более выраженное снижение количества жизнеспособных клеток (Табл.2).

Определение АПТВ ткани и жидкости десны, проведенное у больных с начальными проявлениями гингивита показало, что гомогенат десны вызывает достоверно более выраженное укорочение времени свертывания контрольной плазмы по сравнению с тканью здорового пародонта. С той же степенью достоверности возрастает свертывающая способность десневой жидкости. При развившемся гингивите свертывающая способность исследуемых субстратов возрастает (Табл.3).

Корреляционный анализ показывает наличие зависимости между показателем степени воспаления десны (индексом гингивита) и тромбопластической активностью десневой жидкости. При этом зависимость между этими явлениями более выражена в начальной стадии воспалительного процесса (г=+0,293±0,004).

Исследование активности факторов фибринолиза в ткани и жидкости десны у пациентов с начальной стадией хронического катарального гингивита показывает достоверное повышение уровня активных компонентов фибринолитической системы как в гомогенате, так и в десневой жидкости по сравнению со значениями интактного пародонта (Табл. 4). В ткани десны почти в 2 раза увеличивается уровень плазмина. Активность этого энзима в десневой жидкости возрастает в 2,5 раза по сравнению с контролем, приближаясь к значениям хронического катарального гингивита.

Таблица 1

Клинические показатели при различном состоянии пародонта (М±гп)

Пока iíitcui 1 2 3 Pi р2 Р-.

ишактиый пародонт развившаяся стадия хронического катарального гингивита начальная стадия хронического катарального ГИИГШИТЯ

OHI-S (индекс гигиены) 0,85±0,08 ¡,55+0,06 1,06+0,08 0,001 >0,05 <0.00 i

РМА(%) j 0 21,8 2± 0,85 1,Ч2± 0,22 <0,001 <0,001 <0,(10 i

Индекс | о гингивита 0,73t0,03 0,077+0,006 <0,00! <0,001 i

Индекс кровоточивости десен 0 0,46+0,03 0,11 ±0,01 <0,001 <0,00! <0.0'/1

МоДИфнИИ- рованнии пародоп- тальньш индекс 0,30+0,05 3,10±0,11 1,30+0,05 <0,001 о,оо| <o,ooi L

Примечание: Рр достоверность различий показателей между второй и первой группами;

р2------""-----между третьей и первой группами;

Р)......""-----второй и третьей группами.

Таблица 2

Показатели пробы Ясиновского (в 1 мкл) при различном состоянии пародонта (М ± ш)

Показатели шггакгный пародонт разнившаяся стадия хронического катарального гингивита начальная стадия хронического катарально! о 1ИНП1В1ГГЯ Pi Р: Р-,

!. Лс1!ко1циы: - абсолютное число 103,46+3,42 182,1014,26 [36,38±6,68 <0,001 <0,001 <0,01)1

- количество жизнеспособных (неокрашенных) югегок (%) 82,46+0,39 69,37+0,71 80,73+0,36 <0,00! <0,0! <0,001

2. Десквамнрованны й эпителий 36,15+1,35 59,45+1,64 46,70±1,58 <0,001 <0,001 <0,0!)!

Примечание: Р, - достоверность различий показателей между второй и первой группами; Рг - между 3 и 1 группами; Рз - между 2 и 3 группами.

Сокращение активированного парциального тромбопластинового времени (А1ТГВ) стандартной плазмы (%) под влиянием гомогсната десны и десневой жидкости в норме и при воспалении пародонта (М ± ш).

Хронический Хронический

Изучаемые Интактный катаральный гингивит катаральный

субстраты пародопт (развившаяся стадия) гингивит(начальная

(ЛИДИЯ)

пла'ша + дешевая 7,54 ±0,94 17,68 ±1,57 13,51 ± 1,20

жидкость Р1 <0,001 Р2< 0,001

Рз<0,05

плазма + гомогепат 22,23 1 1,43 33,50 ± 1,58 28,16 ±0,74

десны Р| <0,001 Рг< 0,001

Р1<0,01

Примечание: 1. Р| - достоверность различий показателей между 2 и I группами. Рг - между 3 и 1, Рз - между 2 и 3 группами.

2. АПТВ контрольной системы (стандартная плазма + физ.раствор) взято за 100%.

Инкубация субстратов со стрептокиназой увеличивает зоны лизиса, вызванные действием гомогената десны с ¡0,!6+0,26 мм до 23,70+1,28 мм и десневой жидкости с 24.81+0,97 до 33,90±!,13 (Р<0,00!). Таким образом, прирост составляет 136% и 34% соответственно, что ниже аналогичных процентных показателей интактного пародонта (193 и 61%). Это указывает на изменение содержания проактиватора плазминогена в ткани и жидкости десны при начальной стадии гингивита, однако эти различия достоверны только для значений десневой жидкости (Р<0,001).

Исследование антифибринолитической активности ткани и жидхости десны в опытах с лабораторным плазмином ь исследуемой группе показало, что под влиянием десневой жидкости зона лизиса, вызванная плазмином. сокращается с 111,26+3,25 мм до 94,33+3,27 мм, а под влиянием гомогената десны - до 69,06+2,70 мм (Р<0,001).

Таким образом, на начальной стадии хронического катарального гингивита происходит достоверное снижение уровня ингибиторов фибринолиза в ткани и жидкости десны. При развившемся гингивите ингибирующая способность ткани и жидкости десны еще более снижена (Р<0,001), при этом в большей степени падает уровень ингибиторов фибринолиза в десневой жидкости.

Итак, результаты нашего исследования показывают, что уровень факторов свертывания и фибринолиза в тканях пародонта при воспалении возрастает в зависимости от выраженности воспалительных изменений. Об этом говорят показатели корреляционной связи между индексом гингивита и фибринолитической активностью ткани и жидкости десны. Интересно, что более выраженная корреляционная зависимость между показателем кровоточивости десен и фибринолитической активностью десны и десневой жидкости прослеживается в начальной стадии воспаления (г=+0,34910,005 и +0,62610,003 соответственно). Таким образом, можно заключить, что одной из причин кровоточивости десен на ранних стадиях воспаления пародонта является увеличение фибринолитической

Фибрниолнлгчсская акшвность (мм2) пеани и жидкости десны при различном состоянии пародонта (М±ш)

Состояние roMoiciuT десны доспевая жидкость

пародонта лепршрегып фибрин прогретый фибрнк Ht-npoipeTbifi фибрин прогретый фибрин

1.Интактный пародонт 7,09 ± 0,32 2,48 ±0,31* 14,54 ± 1,01 3,3 ±0,2*

2. Хронический 21,68 ±0,93 10,22x0,70» 36,80 ± 1,32 9,29 ±0,54*

катаральный гингивит (развившаяся стадия) Pi<0,001 Pi<0,001 Pi<0,001 Pi<0,001

Хронический 10,16 ±0,26 4.60 ±0,28* 24,81 ±0,97 8,15 ±0,49*

катаральный гингивит (начальная стадия) Р: < 0,001 Р: < 0,001 Рз < 0,001 Р; > 0,05

Pj<0,00l Pi<0,001 Р5<0,001 Рз<0,001

Примечание: * - достоверные различия показателей прогретого и непрогретого фибрина; Р| - достоверность различий однородных показателей 1 и 2 групп;

р,------""-----2 и 3 групп;

Рз......""-----1 и 3 групп

активности в средах пародонта, связанное с повышением уровня активных компонентов фибринолитической системы, главным образом плазмина, наряду с ослаблением системы, ингибирующей фибринолиз.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что начальная стадия хронического катарального гингивита характеризуется совершенно определенными изменениями в пародонте (активация миграции лейкоцитов и нарушение баланса в системе фибринолиз-фибринообразование). Необходимость своевременной коррекции этого состояния обусловлена участием активных фибринолитических ферментов и мигрирующих лейкоцитов в развитии и поддержании основных звеньев воспалительного процесса в тканях пародонта: микроциркуляторных и гемокоагуляционных сдвигов.

Анализ результатов лечения гингивита в обследуемых группах пациентов показал следующее: процент хороших результатов лечения по клиническим показателям (отсутствие кровоточивости и признаков воспаления) в контрольной группе пациентов с развившейся стадией хронического катарального гингивита составил 56,5%. Результаты лечения развившейся стадии ХКГ с применением СУМС-1 у 72,2% пациентов были оценены по клиническим показателям как хорошие. Статистическая обработка показателей клинических индексов в этой группе больных и их сопоставление с результатами лечения в контрольной группе выявила, что большой эффект наблюдается при использовании наряду с гигиеническими мероприятиями сорбента СУМС-1. Однако применение в местном лечении Е-АКК, иммобилизованной на сорбенте, обеспечивает наилучшие результаты (Табл. 5.). Лишь в этой опытной группе результаты лечения в 96,2% наблюдений можно охарактеризовать как хорошие.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что устранение всех симптомов гингивита (отека, кровоточивости, гиперемии) наблюдалось после 2-3 аппликаций СУМС-1 и Е-АКК. Уже после первой аппликации больные отмечали прекращение кровоточивости десен при чистке зубов. Значение ИКД стало равно нулю у всех больных после 1-2 аппликаций (1,8+0,2).

Динамика показателей пробы Ясиновского (Табл. 6.) свидетельствует о том, что во всех группах пациентов достоверно снизилось число мигрировавших лейкоцитов в 1 мкл. Вместе с тем, применение метода локальной сорбции дает достоверно больший эффект по сравнению с контрольной группой. Этот факт подтверждает способность сорбента снижать уровень хемотактантов в средах пародонта. Динамика показателей миграции лейкоцитов в третьей группе пациентов, где применялся СУМС-1 в сочетании с Е-АКК, более выражена: число мигрировавших клеток уменьшается после лечения на 37,6%. Достоверно ниже число эпителиальных клеток в 1 мкл после лечения по сравнению с контрольной группой.

Оценка динамики показателей фибринолиза (Табл. 6) в результате лечения контрольной группы пациентов показывает снижение фибринолитической активности ткани десны и десневой жидкости на 17,5% и 16,8% соответственно. Однако средние значения этих лабораторных показателей остаются значительно выше значений интактного пародонта. В результате лечения гингивита с применением СУМС-1 во второй группе пациентов наблюдается снижение

Динамика клинических показателей состояния иародонта при местном лечении развившейся стадии хронического катарального

гингивита различными методами (М ± ш)

Индекс кровоточивости

Метод лечения Сроки наб:подепия Индекс гигиены Индекс гингивита

десен

1. Местная до лечения 1,4- ± 0.1 0,75 ±0,05 0,39 ± 0,04

противовоспалительная п=23

терапия в сочетании с после лечения 0,18 ±0,03* 0,03 +0,01* 0,018 ± 0,006*

гигиеной полости рта п=23

6 месяцев 0,6 ±0,1 0,11 ±0,03 0,09 ±0,02

п=18

12 месяцев 0,72г0,07 0,17±0,03 0,087±0,016

п=15

2. Местная до лечения 1,60 ±0,14 0,74 ±0,08 0,40 ±0,06

противовоспалительная п=18 0,003 ±0,002*

терапия в сочетании с ГПР после лечения 0,18+0,04* 0,005 ±0,003*

и аппликацией сорбента п=18 0,045 ±0,017

СУМС-1 6 месяцев 0,71 ±0,06 0,03 ±0,01

п=15 Р,>0,05 Р[<0,05 Р,>0,05

12 месяцев 0,82±0,06 0,037+0.011 0,02±0,01

п=16 Р<>0,05 Р4<0,05 Р4<0,01

3. Местная до лечения 1,6±0,1 0,68 ± 0,05 0,52 ±0,05

противовоспалительная п=27

терапия в сочетают с ГПР после лечения 0,15 ±0,03* 0,001±0,001* 0,007±0,007*

и аппликацией сорбента п=27

СУМС-1 + 6 месяцев 0,67 ±0,08 0,028 ± 0,001 0,027 ±0.013

Е-АКК п=27 Р:>0,05 Р<>0,05 Р:>0,05 Рз<0,05 Р:>0,05 Рз<0,05

12 месяцев 0,69±0,07 0,002+0,002 0,005+0,005

11=14 Р<>0,05 Рб>0,05 Р<<0,01 Рб<0,001 Р5>0,05 Р6<0,001

Примечания: * - достоверные различия показателей до и после лечения в однородных группах.

Р| - достоверность различий показателей через 6 месяцев между первой и второй группами, Рг - между второй и третьей группами, Рз - между третьей и первой группами, Р4 - через 12 месяцев между первой и второй группами. - между второй и третьей группами, Р« - между третьей и первой группами.

Таблица 6

Динамика лабораторных показателен в результате лечения разнившейся стадии хронического катарального гингивита

различными методами (М±ш)

Группы Проба Ясиновского Фибрннодитическая активность

лейкоциты эпителий гомогенат десны десневая жидкость

КИнтактный пародонт 103,46 ±3,92 36,15 ± 1,35 7,09 ±0,32 14,54 ± 1,01

2. Больные хроническим катаральным гингивитом (до лечения) 182,10 ±4,26 59,45 ± 1,64 21,68 ±0,93 36,80 ± 1,32

3. Контрольная группа после лечения 136,30 ±5,32* Р^ < 0,001 48,54 ± 2,25* Рл < 0,001 17,59 ± 1,25* Р*< 0,001 31,7 ± 1,9* Р<< 0,001

4.0пьгтная гр\ппа (СУМС-1) после лечения 119,50 ±5,57* Р. <0,05 Р4 < 0,05 42,05 ± 2,59* Р| > 0,05 Рч < 0,05 12,44 ± 1,07* Р. <0,01 Р4< 0,001 20,94 ± 1,16* Р1 <0,001 Р4< 0,001

5. Опытная группа (СУМС-1+Е-АКК) после лечения 1 19,50 x4,04* Р: < 0,05 Рз > 0,05 Р4 < 0,05 42,10 + 2,08* Р2 < 0,05 Рз > 0,05 Р4 < 0,05 9,93 ± 0,42* Р;< 0,001 Рз < 0,05 Р4< 0,001 17,78 ±0,87* Р2< 0,001 Рз < 0,05 Р4 < 0,05

Примечание: »-достоверные показатели по отношению к значениям до лечения

Р| - достоверность различий показателей между 4 и 3 группами, Рг - между 5 и 3 группами, Рз - между 5 и 4 группами, Р4 - по отношению к значениям интактного пародонта

фибринолитической активности в ткани десны на 38,6%, несколько более выражена эта тенденция в десневой жидкости - снижение ФА на 41,7% по сравнению с показателями, зафиксированными до лечения. Тенденция к снижению фибринолитической активности в ткани и жидкости десны достоверно выше, чем в контрольной группе. Уровень фибринолитической активности ткани и жидкости десны после лечения хронического катарального гингивита сорбентом в сочетании с Е-АКК снижается на 57,2% и 51,7% соответственно. Показатели фибринолиза достоверно ниже значений контрольной и первой опытной группы и максимально приближаются к значениям интактного пародонта. Это доказывает эффективность композиции сорбента с Е-АКК при лечении воспаления десны как средства, нормализующего местный фибринолитический гомеостазис.

Отдаленные результаты лечения, прослеженные через 6 месяцев и 12 месяцев показывают, что стойкий эффект от проведенного лечения через 6 месяцев сохранялся у 27.1% пациентов контрольной группы. У 38,8% обследуемых пновь возникла кровоточивость десен при чистке зубов. При осмотре обнаруживалась кровоточивость десен разной степени у 61% обследуемых. Через 12 месяцев кровоточивость десен при чистке имела место у 53,5% пациентов контрольной группы. 33,3% обследованных нуждались в повторном курсе лечения. 'Заметно выше процент хороших отдаленных результатов во второй группе - 46,7% случаев через 6 месяцев после проведенного лечения. У 4 человек (26,6%) возобновилась кровоточивость десен при чистке, у 40% показатель ИКД был выше нуля. 53,3% обследованных нуждались в повторных коррегирующих курсах. Через 12 месяцев стойкая картина выздоровления наблюдалась у 40% больных. В третьей группе пациентов, где использовали СУМС-1 с Е-АКК, стойкая стабилизация клинической картины наблюдалась в 60"о случаев через 6 мес. после лечения.

Исследование эффективности применения композиции сорбента и Е-АКК для лечения начальной стадии гингивита показало следующее. Процент хороших результатов после проведенного лечения в контрольной группе составил 68,7%. В 25% наблюдений после курса лечения имела место легкая кровоточивость одного, двух межзубных сосочков (Табл. 7). Показатели пробы Ясиновского после курса лечения приблизились к показаниям нормы. Количество лейкоцитов снизилось на 11,4%, количество клеток эпителия - на 15.5%. Наблюдается тенденция к снижению уровня активных компонентов фибринолиза в ткани и жидкости десны по сравнению с показателями фибринолиза до лечения, но это различие недостоверно (Табл. 8). Оценка отдаленных результатов лечения через 6 месяцев показала стабилизацию клинической картины у 21,4%.

В опытной группе, где наряду с гигиеническими мероприятиями применялся СУМС-1 и Е-АКК, жалобы исчезли и клиническая картина нормализовалась (ПГ=0, ИКД=0) у всех пациентов в среднем после 1,9+0,1 аппликаций. Таким образом, хорошие результаты были достигнуты в 100% случаев. При этом показатель миграции лейкоцитов снизился на 26,13%, количество эпителиальных клеток в 1 мкл смыва уменьшилось на 25,4%. Это достоверно отличается от результатов контрольной группы. Фибринолитическая активность ткани и жидкости десны снижается в достоверно большей степени, чем в контрольной группе. Наблюдения отдаленных результатов лечения показали

Динамика клинических показателей состояния пародоита при местном лечении начальной стадии хронического катарального

гингивита различными методами (М ± т)

Метод лечения Сроки наблюдения Индекс пилены Индекс гингивита Индекс кровоточивости десен

1. Местная противовоспалительная терапия в сочетают с гигиеной полости рта до лечения п=16 после лечения п=16 6 месяцев п=14 12 месяцев п=9 1,10 ±0,11 0,11 ±0,03* 0,69 ± 0,09 0,77-0,10 0,08 ±0,01 0,002 ±0,002» 0,06 ±0,02 0,08 ±0,02 0,11 ±0,01 0,009 ±0,004* 0,07 ±0,02 0,09 ±0,03

2. Местная противовоспалительная терапия в сочетании с ГПР и аппликацией сорбента СУМС-1 + Е-АКК до лечения п=15 после лечения п=15 6 месяцев п=15 12 месяцев п=9 0,88 = 0,11 0,10 ±0,03» 0,43 ±0,06 Р|<0,05 0,40 ± 0,05 Рз<0,05 0,07 ±0,01 0» 0,00210,002 Р|<0,001 0 Рг<0,01 0,13±0,01 0* 0 Р1<0,01 0 Р:<0,01

Примечания:

- статистически достоверные различия показателей до и после лечения в однородных группах. Р1 - достоверность различий показателей через 6 месяцев между группами, Рг - через 12 месяцев между группами

Лабораторные показатели эффективности лечения начальной стадии хронического катарального гингивита (М±т)

Показатели Контрольнаяiр\ппа Опытная группа Р

до лечения после лечения до течения после лечения

1. Проба Яснновского: - количество ЛСЙКОЦИТОВ - количество эпителиальных клеток 133,96 ±8,75 49,76 ± 2,70 118,62 ±5,65 42,00 ±1,52* 145,20 ± 12,90 49,2 ±3,8 107,25 ±5,18* 36,72 ±2.47* <0,05 <0,05

2. Фибрнполитнчес-кая активность (мм2) -гомогената десны - дешевой жидкости 10,10 ±0,45 25,3010,92 9,36 ±0,35 22,62 ±0.87 10,00 ±0,34 25,09 ± 1,58 7,13 ±0,47* 15,63 ± 1,46* <0,001 <0,001

Примечание: * - статистически достоверные показатели до и после лечения в пределах группы Р - достоверность различий между показателями опытной и контрольной групп

íв

стабилизацию процесса у всех пациентов опытной группы, нуждаемости в повторных курсах лечения не было.

Итак, наши данные показывают, что применение при хроническом катаральном гингивите углеродминерального сорбента СУМС-1 в виде локальной сорбции оказывает более выраженный клинический эффект по сравнению с лечением, включающим только гигиенические мероприятия. Вместе с тем, использование сорбента в сочетании с Е-АКК дает наилучший терапевтический результат, о чем свидетельствуют клинико-лабораторные показатели, а также данные повторных обследований в сроки через 6 и 12 месяцев после лечения. Отдаленные результаты наблюдений подтверждают наибольшую эффективность применения предлагаемого метода лечения на начальных стадиях воспаления десен.

ВЫВОДЫ

1. Ранними клинико-лабораторными показателями хронического катарального гингивита являются кровоточивость десен, увеличение миграционной активности лейкоцитов в полость рта, повышение тромбопластической и фибринолитической активности ткани и жидкости десны.

2. При хроническом катаральном гингивите уже на начальной его стадии параллельно с возрастанием факторов фибринообразования значительно активизируются процессы фибринолиза наряду со снижением активности системы ингибиторов.

3. Предложенный способ индексной оценки состояния пародонта, базирующийся на учете факторов риска и ранних признаков воспаления десен, является информативным для диагностики не только развившейся, но и начхчьной стадии хронического катарального гингивита.

4. Клиническими и лабораторными исследованиями обоснована целесообразность включения в схему местного лечения хронического катарального гингивита ингибитора фибринолиза -Е-аминокапроновой кислоты, иммобилизованной на сорбенте СУМС-1, уже на начальной стадии воспалительного процесса. Показано, что применение СУМС-1 способствует более выраженному уменьшению миграционной активности лейкоцитов и снижению фибринолитической активности тканей пародонта по сравнению с контролем. Анализ результатов использования Е-аминокапроновой кислоты, иммобилизованной на сорбенте, свидетельствует о нормализации показателей локальной фибринолитической активности.

5. Ближайшие результаты лечения хронического катарального гингивита с применением композиции СУМС-1 и Е-аминокапроновой кислоты показывают большую эффективность этого метода по сравнению с гигиеническими мероприятиями и использованием сорбента СУМС-1. Это выражается в достижении хороших результатов лечения у 96,2% больных с развившейся стадией и 100% пациентов с начальной стадией гингивита против 56,5% в контроле и 72,2% в группе, где применялся только

сорбент. Полученные данные подтверждены статистически достоверными клинико-лабораторными показателями.

6. Отдаленные наблюдения результатов лечения в сроки 6 и 12 мес. показывают более стойкий терапевтический эффект композиции СУМС-1 и Е-аминокапроновой кислоты при ее применении на начальной стадии хронического катарального гингивита, что выражается в отсутствии рецидивов заболевания в опытной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для обнаружения ранних стадий воспаления пародонта в клинике рекомендуется профилактическое обследование лиц молодого возраста с применением разработанного способа индексной диагностики состояния пародонта. определением показателей миграционной активности лейкоцитов и степени десквамацни эпителия. Значение модифицированного пародонтального индекса от 0,5 до 1,0 балла следует рассматривать как ситуацию риска для развития воспаления. Показатель индекса от 1,1 до 2,0 баллов соответствует начальной стадии гингивита. 2,1 балла и выше означают развившуюся стадию хронического катарального гингивита.

2. Наличие в анамнезе кровоточивости десен при чистке зубов необходимо учитывать как признак начала воспалительного процесса в пародонге несмотря на отсутствие гиперемии и отека десны.

3. Для лечения как развившейся. так и начальной стадии хронического катарального гингивита наряду со снятием зубных отложений целесообразно включение в схему лечения сорбента СУМС-1 в сочетании с Е-амикокапроновой кислотой. Использование этих препаратов на начальных стадиях воспаления пародонта предотвращает применение трудоемких и дорогостоящих методов лечения деструктивных форм заболевания.

4. Композицию СУМС-1 и Е-аминокапроновой кислоты рекомендуется применять в виде аппликаций в зубодесневой желобок под защитную повязку после удаления зубных отложений. Иммобилизация Е-аминскапроновой кислоты производится в результате ее адсорбции на сорбенте СУМС-1 из 5% раствора. Препарат в виде гранул вносится в зубодесневой желобок в количестве 8-10 гранул вокруг каждого зуба. Кратность процедур - 2-5 через день в зависимости от выраженности воспалительного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Индикация донозологических состояний в пародонтологии // Тезисы докладов 55-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1994 - с. 154.

2. Применение композиции СУМС-1 и Е-аминокапроновой кислоты в лечении пародоптита Н Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 4-ой конференции врачей. Новосибирск, 1994. - с. 345. (в соавторстве с П.П. Беликовым, Г.А. Коваленко)

3. Тромбопластическая активность десневой жидкости и ткани десны в норме и при воспалении // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1995. - том 2., с. 242. (в соавторстве с И.В.Пикаловым)

4. О методах диагностики донозологических стадий заболеваний пародонта // Там же. - с. 240-241.

5. Применение композиции СУМС-1 и Е-АКК при лечении ранних форм воспалительных заболеваний пародонта // Тезисы докладов 56-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1995. - с. 140-141.

6. Зависимость уровня фибринолитической активности ткани и жидкости десны от клинического состояния пародонта // Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ, часть II. Новосибирск, 1995. - с. 233.

7. Применение иммобилизованных ферментов и антиферментов при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Там же. - с. 228. (в соавторстве с П.П.Беликовым, Н.А.Моревой).

8. Способ клинической диагностики ранних стадий воспаления пародонта// Актуальные вопросы медицины: Тезисы докладов 6-ой научно-практической конференции врачей, том 1. - Новосибирск, 1996. - с. 370-371. ( в соавторстве с П.Н.Беликовым).

9. Коррекция нарушений капилляро-соединительногканной проницаемости при воспалении пародонта// Там же. - с. 368 -369. (в соавторстве с П.П.Беликовым., К.О.Самойловым., В.Ф.Кожевниковой., Д.Б.Богдановой).