Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий

На правах рукописи

УДК 618 14-006 36-089

003055595 МЫШЕНКОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА ^ ^ ^ ^ р ^

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

14 00 01 «Акушерство-гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

\ Москва - 2007

003055595

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ академик РАМН, д м н , профессор

Адамян Лейла Владимировна

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ кмн Обельчак Игорь Семенович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

д м н , профессор, Заслуженный врач России и республики Северная Осетия - Алания Торчинов Амирхан Михайлович

д м н , проф , Заслуженный деятель науки РФ Радзинский Виктор Евсеевич

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ»

Защита состоится диссертационного совета

2007

// г в 1 (

часов на заседании

при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127206, Москва, ул Долгоруковская, д 4

Почтовый адрес 127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (127206, Москва, ул Вучетича, д 10А)

Автореферат разослан «

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

. д м н, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, часто выявляемой (у каждой 3 - 4-ой женщины) в репродуктивном возрасте [Вихляева ЕМ, 1997, Самойлова Т Е , 2003, Andrews R Т , 2001, Chm С Y V et al, 2001] По данным Е М Вихляевой (2004), N Bozzim и соавт (2003), частота миомы матки достигает 70%

В настоящее время оперативный метод лечения больных с миомой матки общепризнан, и целесообразность выполнения гистерэктомии и реконструктивно-пластических операций у ряда больных не вызывает сомнений Однако хирургическое лечение сопряжено с рядом осложнений, как от самих процедур (травмы мочевого пузыря, ранение мочеточников, сосудов, раневая инфекция, кровопотеря, спаечный процесс), так и от общего обезболивания, особенно у пациенток, страдающих соматическими заболеваниями [Адамян Л В и др , 2002, Самойлова ТЕ, 2003, Вихляева ЕМ, 2004] Кроме того, после консервативной миомэктомии возможно частое рецидивирование миомы матки (15 - 20%) и восстановление симптомов болезни (30 - 40%) [Sutton С J G et al, 1996, Wong G С H et al, 2001]

Терапия прогестагенами или агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов (АГнРГ) оказывает лишь временный эффект [Самойлова ТЕ, 2003, Вихляева Е М, 2004] и сопровождается осложнениями (гипоэстрогенное состояние, токсическое влияние на паренхиматозные органы), которые ограничивают длительность ее применения до 3 - 6 мес [Вихляева Е М , 2004, Levie М D et al, 2003]

Установлено, что отдельным больным противопоказано хирургическое лечение и/или эндотрахеальный наркоз из-за сопутствующих заболеваний различных органов или систем организма, а некоторые пациентки, категорически отказываются от операции из-за психоэмоционального состояния (боязнь операции, потери сексуальной привлекательности и т д) или нереализованной репродуктивной функции [Кулаков В И и др , 2000, Chui С Y V et al, 2001, Sena-

Martis M et al, 2003] В связи с этим таким больным рекомендуется альтернативный оперативному метод лечения, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении и сохранении детородной функции

С начала 90-х годов XX века в гинекологической практике с целью лечения миомы матки стали использовать рентгензндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (РЭМА) Основоположником операции явился J H Ravina, который в 1994 г во Франции выполнил окклюзию маточных артерий с целью уменьшения кровопотери при последующей миомэктомии [Ravma J H et al, 1994]

В нашей стране первая РЭМА была осуществлена в 1984 г в Институте хирургии им А В Вишневского молодой женщине, которую перевели из отделения оперативной гинекологии Всероссийского научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка (ВНИЦ ОЗМиР) с послеродовым кровотечением, осложнившимся ДВС-синдромом [Ивченко JI «Известия», 1984] Кровотечение удалось остановить билатеральной эмболизацией кровоточащих и коллатеральных сосудов малого таза В настоящее время РЭМА проводится больным с ангиодисплазиями таза, является не только компонентом хирургического лечения забрюшинных опухолей таза у больных с высоким риском интраоперационного кровотечения, но и самостоятельным методом в лечении симптоматической миомы матки

Большинство авторов считают, что РЭМА высоко эффективна и безопасна [Адамян Л В , 2002, Овчаренко Д В , 2003, Савельева Г M, 2004, Тихомиров А Л и др , 2004, Hutchms F L et al, 2000, Pron G et al, 2003, Ravina J , 2004, Konez О et al, 2006] По данным некоторых авторов, РЭМА также является профилактическим методом в возникновении новых миоматозных узлов [Овчаренко ДВ, 2001, Bradley Е et al, 1998] К настоящему времени во всем мире выполнено более 100 000 подобных вмешательств

Однако в существующей литературе и медицинской практике нет сравнительных данных о течении раннего и отдаленного послеоперационных

периодов у пациенток, которым применяли разные эмболизирующие материалы (микроспираль, труфилл, гидрогель) Кроме того, окончательно не определены показания и противопоказания к проведению РЭМА, качественные и количественные характеристики результатов эмболизации у женщин с соматическими заболеваниями, имеющих противопоказания к гормонотерапии, миомэктомии и гистерэктомии До конца не выяснены вопросы, касающиеся процессов, происходящих в миоматозных узлах и матке после РЭМА Решение этих проблем позволит не только определить показатели эффективности данного вмешательства в зависимости от использования различных эмболизируюхцих материалов, но и повысить качество жизни пациенток, которым противопоказано другое лечение, что и определяет актуальность настоящих исследований

Цель исследования Повысить эффективность лечения больных с миомой матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий

Задачи исследовании

1 Определить показания и противопоказания к РЭМА с целью лечения миомы матки у пациенток, страдающих соматическими заболеваниями, входящих в группу риска или имеющих противопоказания к наркозу (операции), а также у женщин, категорически отказывающихся от традиционных методов лечения

2 Разработать методику обследования больных с миомой матки, включая УЗИ, ЦЦК (цветное допплеровское картирование), СКТ (спиральная компьютерная томография) - динамику состояния миоматозных узлов до и после РЭМА

3 Разработать методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с миомой матки, страдающих соматическими заболеваниями, входящие в группу риска или имеющие противопоказания к наркозу (операции), а также у женщин, категорически отказывающихся от традиционных методов лечения

4 Сравнить особенности течения интра- и послеоперационного периодов в зависимости от использования различных эмболизирующих материалов у указанной выше категории женщин Изучить особенности репродуктивной системы (менструальный цикл, половая и детородная функции) и качество жизни пациенток детородного возраста и женщин в пременопаузе в ближайшие и отдаленные периоды после РЭМА

Научная новизна

На основании клинико-лабораторного и инструментального обследования пациенток с сочетанными соматическими заболеваниями, входящих в группу риска или имеющих противопоказания к наркозу (операции), а также женщин, категорически отказывающихся от традиционных методов лечения, определены показания и противопоказания к выполнению РЭМА с целью лечения миомы матки Разработана методика обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных В процессе работы была изучена динамика состояния миоматозных узлов до и после РЭМА с помощью УЗИ, ЦЦК, СКТ Впервые выполнена СКТ - диагностика накопления контрастного вещества в узлах, а также изучены этапы трансформации и регрессии миоматозных узлов На основании данных о количестве, размерах, локализации и степени кровоснабжения миоматозных узлов определена степень эффективности РЭМА Оценены особенности течения интра - и послеоперационного периодов в зависимости от использования различных эмболизирующих материалов

Практическая значимость

Обосновано применение РЭМА больным с миомой матки с учетом сохранения и/или восстановления репродуктивной функции, а также у пациенток с сопутствующими заболеваниями С помощью УЗИ, ЦЦК и СКТ определена степень кровоснабжения матки и миоматозных узлов в зависимости от использования различного эмболизирующего материала Разработан и предложен алгоритм ведения больных с миомой матки до и после РЭМА, а также обоснована необходимость тщательного систематического мониторинга не менее 2 раз в

течение 1-го года и в дальнейшем 1 раза в год для своевременной коррекции возможных осложнений Выявлены особенности репродуктивной функции и менструального цикла женщин детородного возраста и пациенток в пременопаузе через различные промежутки времени от момента выполнения РЭМА, а также оценено качество жизни данной категории больных

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на

1 XVII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2004)

2 XVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2005)

3 Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (2006)

Апробация диссертации состоялась 29 июня 2006г (протокол №3) на кафедре

«Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ» Диссертация рекомендована к защите

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГВКГ ВВ МВД России (Московская область, г Реутово)

Материал диссертации используют при чтении лекций по оперативной гинекологии и сосудистой рентгенохирургии на кафедре «Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы

Работа содержит 42 таблицы, 16 рисунков Указатель литературы включает в себя 113 источников на русском и 189 на иностранных языках

Основные положения, выносимые на защиту;

1 РЭМА является альтернативным методом лечения миомы матки, что особенно ценно у пациенток с сочетанными соматическими заболеваниями

2 РЭМА в лечении больных с миомой матки эффективна, так как нормализуется менструальный цикл, соматическое состояние пациенток, содержание гемоглобина в крови, купируется (уменьшается) болевой синдром, уменьшается объем менструальной кровопотери, размер матки и миоматозных узлов, что обусловлено процессами ишемии, деструкции и фиброза, происходящими в узлах миомы, и подтвержденные данными объективного анализа методов исследования (УЗИ, ЦДК, СКТ, МРТ) и результатами гистологического исследования

3 Осложнениями РЭМА, проявляющимися преимущественно в течение 1 — 1,5 лет, являются инфекционные заболевания, непосредственно связанные с ишемией и деструкцией миоматозного узла, нарушение функции яичников и других смежных органов и тканей, обусловленное нецелевой окклюзией питающих артерий, «рождение» миоматозного узла, приводящее к длительному болевому синдрому и обильным кровянистым выделениям Данные осложнения свидетельствует о целесообразности проведения пациенткам УЗИ, ЦДК, СКТ или МРТ не менее 2 раз в течение 1-го года и в дальнейшем 1 раза в год после РЭМА с целью их адекватной коррекции

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 72 пациенток с миомой матки, поступивших в отделение гинекологии ГВКГ ВВ МВД РФ Возраст пациенток варьировал от 28 до 53 лет, в среднем составив 42,7±5,58 года Больные в зависимости от использования

эмболизирующего материала были подразделены на 3 группы В I группе - 30 пациенток (микроспираль Гиантурко), во II группе - 21 пациентка (частицы PVA (TRUFILL)) и в III группе - 21 пациентка (гидрогель (PolyHema))

При обследовании больных были установлены следующие показания к РЭМА 1) выраженный болевой синдром, 2) меноррагии, приводящие к анемизации, 3) размеры миоматозных узлов от 1 до 10 см в диаметре, 4) узлы различной локализации за исключением субсерозных узлов на тонком основании, 5) неэффективность и/или наличие противопоказаний к традиционным методам лечения, 6) непосредственно желание пациентки, 7) бесплодие и/или невынашивание беременности Как правило, показания были сочетанными Бесплодие и/или невынашивание беременности, а также желание женщины были не единственной причиной к выполнению РЭМА

Кроме того, определены противопоказания к проведению РЭМА 1) тяжелое соматическое состояние, 2) органная недостаточность, 3) любая инфекция в стадии обострения, 4) коагулопатии, не поддающиеся лечению (гемолитические, гипоапластические анемии, лейкозы и другие болезни свертывающей системы крови), 5) онкологические заболевания, 6) артериовенозные пороки развития, 7) алчергия на контрастное вещество, В) беременность Противопоказаниями, непосредственно связанными с миомой матки, были субсерозные миоматозные узлы на тонком основании или на «ножке», большие размеры матки (более 16 нед беременности) и узла (более 10 см в диаметре), а также некроз последнего с явлениями интоксикации

Статистический анализ данных анамнеза, клинических признаков заболевания и результатов предоперационного обследования свидетельствует о том, что для всех трех групп пациенток было характерно наличие не только нарушений менструального цикла и генеративной функции, но и отягощенной наследственности и неблагоприятного преморбидного фона, особенно в отношении инфекционных болезней У 66,7% больных преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и нервной системы Таким

больным в 29 (60,4%) случаях были необходимы консультация специалистов и проведение соответствующей коррекции их состояния

Помимо общеклинических методов обследования, в работе использовали пред- и послеоперационное ультразвуковое сканирование и СКТ органов малого таза, а также эндоскопические методы - гистеро- и лапароскопию Целью этих исследований было не только верификация диагноза, определение локализации, размеров миоматозных узлов, особенностей их кровообращения, но и оценка эффективности проведенной РЭМА

По данным УЗИ, объем матки составил 116,49 см3 (Р12 3^0,05) Размеры матки, подсчитанные в результате трехмерной реконструкции срезов при СКТ, практически не отличались от результатов, полученных при УЗИ

Проведенный статистический анализ данных УЗИ и СКТ показал, что у пациенток обследуемых групп чаще всего диагностировали миому матки с интерстициальным и интерстициально-субсерозным расположением узлов Множественная миома матки была выявлена у 38 (52,8%) пациенток Объем доминантных миоматозных узлов, по данным УЗИ, составил 41,19±17,01 мм3 (Р1,2,з>0,05), а по данным СКТ, - 51,01±11,77 мм3 (Р, 2 3>0,05)

Информацию о степени васкуляризации узлов миомы получали на основании ЦДК и внутривенного болюсного контрастирования при СКТ

С помощью ЦДК интра- и перинодуллярный кровоток в доминантных миоматозных узлах был диагностирован у 31 (43,1%) из 72 пациенток Перинодуллярный кровоток был выявлен у 25 (34,7%), интранодуллярный - у 10 (13,9%) пациенток В 6 (8,3%) случаях эхо-сигналы не были выявлены

Накопление контрастного вещества в паренхиматозную фазу контрастирования наблюдали у 30 (41,7%) пациенток преимущественно по периферии образования У 3 (4,2%) больных было зафиксировано слабое контрастирование, а у остальных миома контрастировалась равномерно по всем отделам

Гинекологический осмотр и инструментальные методы обследования пациенток позволили выявить у 29 (40,3%) больных сопутствующую гинекологическую патологию, среди которой преобладала гиперплазия эндометрия С целью исключения внутриматочных заболеваний, уточнения состояния эндометрия и выбора метода и объема лечения у 38 (52,8%) пациенток были осуществлены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ)

У всех пациенток в плановом порядке была выполнена РЭМА в условиях рентгеноперационной, оснащенной рентгенохирургическим комплексом «INTEGRIS V5000» фирмы «PHILIPS», под местной анестезией трансфеморальным (98%) или трансаксиллярным (2%) доступом

В качестве эмболизирующих материалов использовали микроспирали Гиантурко, частицы PVA (TRUFILL), гидрогель (PolyHema) в виде сферических частиц Введение эмболизата прекращали после получения удовлетворительного ангиографического эффекта о г окклюзии (эффект «стоп-контраст» в проксимальных отделах маточной артерии и отсутствие контрастирования дистальных сегментов артерии)

После завершения РЭМА пациенткам назначали ненаркотические анальгетики (наркотические по показаниям), антибиотики широкого спектра действия

Результаты лечения оценивали путем анкетирования пациенток о динамике симптомов, об изменениях менструального цикла через 3, 6, 12 мес и далее через каждые 12 мес на протяжении 4 лет В указанные сроки женщины проходили обследование, которое включало клинический анализ крови, кровь на гормоны (ФСГ, ЛГ, Е2), УЗИ с ЦДК и СКТ органов малого таза

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp , USA) и «Statistica 6 0» («StatSoft Inc», USA)

Результаты собственных исследований и обсуждение

Из 76 пациенток, подлежащих РЭМА, у 4 (5,3%) вмешательство выполнить не удалось В 50% случаев неудачу можно объяснить анатомическим расположением маточной артерии (1 артериальный ствол с пузырной артерией) и опасностью миграции эмболизирующих материалов в бассейн незаинтересованной артерии, а также техническими сложностями (невозможность катетеризации вследствие извитости маточной артерии и небольшого диаметра сосуда) Односторонняя окклюзия маточных артерий была выполнена 11 (15,3%) больным

РЭМА проводили по методике Сельдингера Статистически значимых различий между группами по основным параметрам течения эмболизации выявлено не было В ходе вмешательства при суперселективной ангиографии маточных артерий были диагностированы в 11,1% случаев дополнительные источники кровоснабжения миоматозных узлов - яичниковые коллатерали Продолжительность РЭМА варьировала от 20 до 125 мин, составив в среднем 63,71±13,98 мин (Р|;2>3>0,05)

Все больные перенесли РЭМА удовлетворительно У 9 (12,5%) пациенток в процессе вмешательства возникли жар и головокружение, которые купировались самостоятельно Сужение просвета маточных артерий, обусловленное спазмом сосудов и наблюдаемое в 8,3% случаев, купировали введением 2,0 мл 2% раствора папаверина, разведенного в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида

Из интраоперационных осложнений в 2,8% случаев зафиксирована экстравазация контрастного вещества, вызванная повреждением интимы артерии (табл 1)

При анализе раннего послеоперационного периода у всех пациенток был выявлен постэмболизационный синдром (болевая реакция, повышение температуры тела, диспепсические расстройства) различной степени интенсивности Следует указать на тот факт, что в связи с использованием различных эмболизирующих материалов характер и степень выраженности

синдрома несколько различались в обследуемых группах Так, для пациенток I группы были характерны более отсроченная во времени болевая реакция (в 53,3% случае на 2 - 3 день), небольшое количество больных (10%), которым требовались наркотические анальгетики, субфебрильная температура, скудные кровянистые выделения из половых путей в виде «мазни», отсроченные во времени (1-6 сут) На наш взгляд, такое течение постэмболизационного синдрома было обусловлено, особенностями микроспирали постепенно создавать окклюзию эмболизирующего сосуда и не приводить к условиям острой ишемии матки и миоматозных узлов

Для пациенток II (TRUFILL) и III (PolyHema) групп была характерна более активная реакция как местного (боль), так и общего (температура, рвота) характера У всех больных болевая реакция различной степени интенсивности была зафиксирована на 1-е сутки посте РЭМА, причем 28,6% (И группа) и 42,8% (III группа) случаев приходилось на интраоперационный период Продолжительность боли варьировала от 5 до 7 дней, тогда как у пациенток I группы боль наблюдалась в течение 3 дней Температура в 9,5% (II группа) и 19% (III группа) случаев достигала 38°С и выше, диспепсические нарушения в виде тошноты, рвоты и анорексии были в основном характерны для пациенток III группы, кровянистые выделения после РЭМА были выявлены у 52,4% (И группа) и 66,7% (III группа) больных, проявляясь в основном на 2 — 3-й сутки

Таблица 1 Осложнения РЭМА

Период Группа Всего (п=72)

I (п=30) II(п=21) HI (ii=21)

Интраоперационный повреждение интимы а игепга 2 (9,5%) 2 (2,8%)

Ранний послеоперационный временная аменорея 3 (10%) 3 (14,3%) 2 (9,5%) 8(11,1%)

Отдаленный - боль в ноге - снижение маточной чувствительности - восстановление симптоматики 3 (10%) 5 (23,8%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) 3 (14 3%) 6 (28,6%) 1 (4,8%) 11 (15,3%) 8(11,1) 2 (2,8%)

При анализе показателей общего анализа крови, непосредственно подтверждающих ишемию и дегенеративные изменения миоматозного узла, был

обнаружен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево у всех пациенток (Pi>23<0,001) с частотой 45,7% Незначительное снижение средних показателей уровня гемоглобина наблюдали на 1-ой неделе после РЭМА у всех пациенток (Pi,2,3>0,05) При анализе свертывающей системы крови гиперкоагуляция была выявлена в 41,7% случаев среди больных II и III групп

Анализ течения раннего послеоперационного периода свидетельствовал о нарушении общего самочувствия у 9 (18,8%) из 48 пациенток с отягощенным соматическим анамнезом На боль в области сердца и/или головную боль, обусловленную повышением артериального давления, указали 5 больных в 1-ые сутки после РЭМА Головную боль и приступы головокружения наблюдали также 3 пациентки, имеющие в анамнезе повышенное внутричерепное давление Обострение гастрита, подтвержденное фиброгастродуоденоскопией (ФГДС), было выявлено у 1 пациентки III группы Следует отметить, что подобные изменения были диагностированы у 22,2% больных II группы и у 77,8% случаев у больных III группы, что было обусловлено тяжестью течения постэмболизационного синдрома

Из стационара выписывали согласно критериям, определяющим соматическое состояние пациенток Средний послеоперационный койко-день варьировал от 2 до 14 дней (Pi,2,3>0,05) Пребывание в стационаре более 1 нед у 9 (50%) пациенток было связано с двухэтапностью РЭМА, а у 9 (50%) - с обострением имеющихся соматических заболеваний и подготовкой военнослужащих к военно-врачебной комиссии (ВВК)

Длительность периода наблюдения за пациентками после РЭМА варьировала от 6 до 48 мес, составляя в среднем 22,4±8,3 мес

Проанализировав данные обследования в отдаленном после РЭМА периоде, установлено, что жалобы на боль внизу живота при первой после РЭМА менструации были у 44 (61,1%) пациенток, среди которых в 9,7% случаев боль имела выраженный характер В дальнейшем, через 3, 6, 12 и 24 мес, безболезненные менструации наблюдали в 80,6, 79,7, 83,9 и 90% случаев

соответственно Спустя 3 года после проведенного лечения болевая реакция не была зафиксирована ни у одной из 16 обследованных больных (табл 2)

Анализ результатов лечения по оценке состояния менструального цикла свидетельствует о том, что у 21 (29,2%) женщины первая после РЭМА менструация сопровождалась обильными кровянистыми выделениями со сгустками (66,7% больных I группы) Однако объем менструальной кровопотери после РЭМА был достоверно меньше по сравнению с первоначальным, что подтверждает количество используемых женщинами прокладок При анализе данного показателя было выявлено их уменьшение в 2,4 - 2,9 раза (Р<0,001) В дальнейшем менструальный цикл нормализовался у 77,4, 81,3, 78,6 и 80% женщин через 3, 6, 12 и 24 мес соответственно после РЭМА Спустя 3 года нормальные менструации наблюдали у всех 16 обследованных пациенток, что свидетельствует о высокой эффективности РЭМА (табл 2)

Табтица 2 Xapaicrep менструаций до и после РЭМА

Менструация Группа Всего

I II III

Обильная до РЭМА 1-я мен-иия Через 3 мес Через 6 мес Через 12 wee Через 24 мес Через 36 мес Через 48 мес 24 (80%) п=30 14 (66,7%) п=30 4 (13,8%) п-29 3 (12%) п=25 4 (16,7%) п=24 6 (25%) п=24 18(85,7%) п=21 4 (19%) п=21 4(25%)п-16 5 (25%) п=20 8 (47,1%) п=17 2 (20%) п-10 18 (85,7%) п=21 3 (14,3%) п=21 6 (35,3%) п~17 4(21,1%) п=19 60 (83,3%) п=72 21 (29,2%) п=72 14 (22,6%) п=62 12(18,7%) п=64 12 (21,4%) п=56 8 (20%) п=40

Болезненная до РЭМА 1-я мен-ция Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес Через 24 мес Через 36 мес Через 48 мес 23 (76,7%) п=30 21 (70%) 11=30 6 (20,7%) п=29 3 (12%) п=25 4(16,7%)п=24 3 (12,5%) п~24 15 (71,4%) п=21 14 (66,7%) п=21 6 (37,5%) п=16 6 (30%) п=20 5 (29,4%) п=17 1 (10%) п=10 14(66,7%) п=21 9 (42,9%) п=21 4(21,1%) п=19 52 (72,2%) п=72 44 (61,1%) п=72 12(19,4%) п-62 13 (20,3%) п=64 9 (16,1%) п-56 4(10%) п=40

Эффективность проведенного лечения оценивали также по содержанию в крови гемоглобина Увеличение показателей в среднем до 120,3±9,9 г/л было диагностировано уже через 3 мес после РЭМА и было достоверно больше по сравнению с первоначальными данными (Р<0,001)

Наблюдая менструальный цикл пациенток, в 11,1% случаев зафиксирована аменорея, которая продолжалась в течение 1-3 мес (см табл 1) Временное отсутствие менструаций наблюдали у пациенток, средний возраст которых

составил 47,5±3,7 года Наименьшую возрастную категорию больных по данному показателю наблюдали в III группе (Р],2,з<0,05) Следует отметить, что в 62,5% случаев временная аменорея была диагностирована у пациенток II и III групп, имеющих маточно-яичниковые анастомозы, что было обусловлено гипофункцией яичников вследствие их недостаточного кровоснабжения (Р<0,001) У пациенток I группы подобной взаимосвязи не было выявлено

Менопауза у больных предклимактерического возраста (в среднем 47,9±3,3 года) была диагностирована в 4,2, 11,1 и 16,7% случаев через 3, 6 и 12 мес соответственно после РЭМА, при этом наибольший процент (50%) приходился на больных I группы Дисфункция яичников у данной категории женщин была подтверждена данными гормональных исследований, в результате которых было зафиксировано повышение содержания уровня ФСГ, ЛГ и снижение Е2

При оценке степени восстановления генеративной функции исходили из числа больных, живущих половой жизнью, не предохраняясь от беременности В исследуемых группах 10 пациенток (13,9%) страдали до РЭМА бесплодием После РЭМА у данной категории женщин отклонений в содержании гормонов (ФСГ, ЛГ, Е2) выявлено не было Наступление беременности было диагностировано у 2 пациенток через 15 и 48 мес после РЭМА Первая беременность двойней наступила у пациентки II группы на фоне приема дюфастона и замерла на 8-ой неделе гестации, вторая беременность - настоящая соответствует 26 - 27 нед У 2 пациенток наблюдали длительную экспульсию миоматозного узла В остальных случаях наступление беременности на данный момент времени было неактуально, и женщины предохранялись барьерными методами

Анализ данных обследования УЗИ с ЦДК (рис 1) свидетельствует о том, что объем матки сокращался у всех пациенток в течение 6 мес и к концу данного периода уменьшение составило 31,2% [24,6% -1 группа, 17,2% - II группа, 51,8% -III группа, Р],2,з>0,05] Размеры матки у больных II группы уменьшались на протяжении 12 мес и затем оставались без изменений Объем матки к концу 1-го года составил 63,4% [69,2% (п=30) - I группа, 64,1% (n=21) - II группа, 57%

(n—17) - III группа; Р!ДЭ>0,05], к концу 2-го года - 62,8% [66,8% (п=30) - I группа, 64% (п=12) - II группа, 57,5% (п=б) - III группа; Р1,2>з=€,5292] относительно первоначальных показателей.

Повторный рост матки был диагностирован у пациенток Ш Группы через 12 мес (на J 5,5%) и у пациенток I группы через 4 года (на 9,8%) после РЭМА.

На наш взгляд, такое неравномерное изменение объема матки у исследуемых больных на протяжении 4 лет обусловлено особенностями эмболизирующих материалов. Тенденция к увеличению размеров матки, наблюдаемая через 12 мес в III группе и через 48 мес в I группе, связана не только с развитием коллатерального кровоснабжения, но и с восстановлением кровоснабжения в узлах и их ростом. Данные результаты приведены ниже.

Рис.1 Объем чаткн при У ЗИ ¿EU и после РЭМА

В группа I ■ группа II Е группа III

Рис.2 Объем миаматоты* узлов при УЗИ до и имле РЭМА

мм3

50-1 40 -30 2010 о

liill

□ группа i Мгрупп.з !L И группа tl!

Сокращение объема миоматозных узлов по данным УЗИ наблюдали на протяжении 2 лет у всех обследуемых больных (р-ис.2), К концу 12-го мес объем доминантных миоматозных узлов составлял 65,3% [58,2% (п=30) - I группа, 74,8% (п-2!) - II группа, 62,9% (п-17)- III группа; Р12,3>0,05]1 к концу 2-го года-62,2% [52,2% (п=30) - I группа, 73,9% (п=12)~П группа, 60,6% (п=6)-Ш группа; Р|2>з>0,05' относительно первоначальных данных. Тенденция к росту миоматозных узлов зафиксирована у пациенток I группы через 3 года после РЭМА (на 8,1%), которая продолжалась и спустя 4 года (на 25,9%).

Оценивая результаты ЦДК на 1-ой неделе после РЭМА, выявлены изменения в васкуляризации миоматозных узлов, заключающиеся в отсутствии эхо-сигналов у всех обследуемых пациенток (табл. 3).

Табчица 3 Наличие кровотока в доминантных миоматозных узлах по данным ЦДК

Кровоток Группа Всего

I II III

Перинодуллярный до РЭМА 1 нед после РЭМА 3 мес после РЭМА 6 мес после РЭМА 12 мес после РЭМА 24 мес после РЭМА 36 мес после РЭМА 48 мес после РЭМА 21 (70%) п=30 3 (10%) п=30 10 (33,3) п=30 15 (50%) п=30 11 (68,8%) п=13 8 (100%) п=8 17 (80,9%) п=21 2 (9 5%) п=21 13 (62%) п=21 9 (81,8%) п=11 18 (85,7%) п=21 5 (23,8%) п=21 8(38,1%) п=21 8(47,1%)п=21 6 (100%) п—6 56 (77,8%) п=72 5 (6,9%) п-72 13(18,1%) п=72 31 (43,1%) п=72 30 (63,8%) п=47 И (84,6%) п=13 8 (100%) п=8

Интранодуллярный до РЭМА 1 нед после РЭМА 3 мес после РЭМА 6 мес после РЭМА 12 мес после РЭМА 24 мес после РЭМА 36 мес после РЭМА 48 мес после РЭМА 15 (50%) п=30 5 (16,7%) п=30 6 (20%) п=30 4 (36,4%) п=13 3 (37,5%) п=8 14 (66,7%) п~21 3 (14,3%) п=21 2 (18,2%) 0=11 12(57,1%) п=21 3 (14,3%) п=21 4(19%)п=21 2 (33,3%) п=6 41 (56,9%) п=72 3 (4,2%) п=72 12 (16,7%) 11=72 10 (21,3%) п=47 4 (30,8%) п=13 3 (37,5%) 11=8

Спустя 3 мес признаки перинодуллярного кровотока были диагностированы в виде единичных эхо-сигналов у 5 (6,9%) (Р]д_з<0,05), а через 0,5 года - у 13 (18,1%) (Pi2<0,001, Р3>0,05) из 72 пациенток УЗ-признаки интранодуллярного кровотока впервые после РЭМА были выявлены у 3 (4,2%) пациенток через 6 мес (Pi,2,3>0,05) В дальнейшем количество миоматозных узлов с наличием кровотока постепенно увеличивалось, и к концу 24-го месяца перинодуллярный кровоток зафиксирован в 63,8% случаев, интранодуллярный - в 21,3% случаев Полученные нами данные свидетельствуют о более раннем восстановлении кровоснабжения в миоматозных узлах у пациенток III группы

Уменьшение размеров доминантных миоматозных узлов, а также наличие в них вторичных изменений и кровотока было подтверждено наиболее точным методом исследования - СКТ органов малого таза

По данным СКТ, объем опухолей сокращался у всех больных на протяжении 12 мес (рис 3) К концу данного периода времени редукция узлов составила 31,5% [33,7% - I группа, 25,7% - II группа, 35,2% - III группа, PUi3<0,05] Данные, полученные при СКТ, были более низкими в отличие от результатов УЗИ, однако достоверной значимости это не имело (Р<0,05) Повторный рост миоматозных узлов был зафиксирован у пациенток I группы (на 21%) через 3 года после РЭМА, а у пациенток II группы через 2 года (на 5,3%) после РЭМА

Рис.З Объем миочато^нык узлов при СКТ до и после РЭМА

По сравнению с исходными данными при СКТ уже на 1-ой неделе после РЭМА мы диагностировали в 85,7% случаев отсутствие накопления контрастного вещества в миоматозных узлах. В остальных узлах накопление контрастного вещества было пониженное или только по периферии опухоли, что наблюдали у 40% (I группа) и 60% (И группа) пациенток с односторонней окклюзией маточных артерий.

На протяжении 6 мес наблюдения было обнаружено постепенное увеличение количества контрастируем«х миоматозных узлов, которое к концу данного периода составило 60,9%, Равномерное накопление контрастного вещества, свидетельствующее о восстановлении кровоснабжения, было диагностировано у 2,4% пациенток. Слабое накопление и накопление контраста в периферических отделах образования в основном было выявлено в 50 и 62,5% случаев соответственно у пациенток с односторонней окклюзией.

Через 12 мсс яеконтрастируемые миоматозлые узлы наблюдали у 46,7% больных, равномерно контрастируемые - у 33,3% больных. Спустя 2 года восстановление кровоснабжения узла было зафиксировано у 7 (58,3%) из 12 обследуем ых пациенток.

Структура миоматозных узлов в зависимости от происходящих в них ишемических повреждений также менялась со временем. Так, на 1-ой неделе после РЭМА 82,9% доминантных миоматозных узлов были пониженной плотности, соответствующей 40 - 55 Н1Л. В остальных случаях плотность была неоднородной за счет зон пониженной и повышенной плотности без четких контуров. Через 3 мес 13,3%, а через 6 мес 26,8% миоматозных узлов имели плотность, соответствующую плотности жидкости (25 - 40 НУ), что было

обусловлено процессом дегенерации узла и образованием в их центре кистозной полости Неоднородную плотность узла наблюдали в 24,4% случаев Через 12 мес в результате процесса дегидратации и склерозирования миоматозные узлы имели повышенную плотность (60 HU и более) и зафиксированы у 20% пациенток 1 и II групп Через 24 мес повышенная плотность узлов была выявлена у 4 (33,3%) из 12 обследуемых пациенток первых двух групп Среди больных III группы спустя 2 года плотность узлов в 50% случаев имела пониженный или неоднородный характер

При анализе результатов диагностических исследований нами было выявлено изменение локализации миоматозных узлов, которые имели соответствующий характер

«Миграция» или изменение местоположения узлов миомы, наблюдающаяся в основном на протяжении 1-го года после РЭМА, была диагностирована у 12 (16,7%) пациенток (Pt д,з>0,05) Перемещение узлов у всех пациенток происходило в сторону полости матки Так, у 2 (2,8%) пациенток с интерстициально-субсерозным расположением миоматозных узлов после РЭМА была выявлена интерстициальная локализация У 6 (9,7%) пациенток интерстициальные опухоли стали интерстициально-субмукозными, а у 4 (5,6%) интерстициально-субмукозные стали субмукозными Подобные случаи расценивали как положительный результат РЭМА, что происходило из-за отсутствия кровотока в миоматозных узлах, появления в них вторичных изменений и отторжения их маткой как чужеродных структур

«Слияние» миоматозных узлов (их близкое расположение друг к другу) было диагностировано у 6 (8,3%) пациенток (Pi 2з>0,05) Данный результат был зафиксирован на протяжении 6 мес после РЭМА и обусловлен сокращением объема матки

Экспульсия или «рождение» миоматозных узлов, наблюдаемая в течение 2 лет, была обнаружена у 10 (13,9%) больных через различные промежутки времени Экспульсия, как и «миграция» миоматозных узлов, может быть объяснима вторичными изменениями, происходящими в узлах миомы

В отдаленные сроки после РЭМА были проведены оперативные вмешательства 23 (31,9%) пациенткам У 2 (8,7%) больных хирургическое лечение было выполнено из-за отсутствия эффекта от РЭМА и восстановления симптоматики (меноррагия) Таким пациенткам в 1 случае была осуществлена гистерэктомия, при проведении которой диагностировали спаечный процесс между интерстициально-субмукозным миоматозным узлом и париетальной брюшиной, а в другом случае - миомэктомия

После УЗИ органов малого таза, проведения РДВ по поводу дисфункционального маточного кровотечения, получения результатов гистологического исследования соскобов у 2 (8,7%) больных были выявлены атипическая гиперплазия эндометрия и сопутствующая цистаденома правого яичника у 1 из больных По поводу данной патологии пациенткам была осуществлена гистерэктомия с придатками

В 11 (47,8%) случаях оперативное вмешательство было обусловлено «рождением» субмукозных и интерстициально-субмукозных миоматозных узлов Таким пациенткам в 1 случае была выполнена лапароюмия и консервативная миомэктомия, в 10 - гистерорезектоскопия

Остальным 8 пациенткам была проведена диагностическая гистероскопия и РДВ по поводу сопутствующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия

При гистологическом исследовании миоматозных узлов через 6 мес после РЭМА в структуре образований была выявлена некротизированная бесструктурная субстанция без характерной тканевой структуры, через 12 мес - в некротизированной ткани миоматозных узлов определялись участки склероза и гиалиноза, что было зафиксировано и через 1,5 года Данные изменения в структуре миоматозных узлов свидетельствуют об эффективности РЭМА

Среди осложнений, наблюдающихся в отдаленном периоде, были диагностированы боль периодического характера и чувство дискомфорта в пунктированной ноге у 11 (15,3%) пациенток, снижение маточной чувствительности у 8 (11,1%) пациенток II и III групп, восстановление симптомов болезни (меноррагия) у 2 (2,8%) (см табл 1)

Суммируя результаты проведенного исследования, целесообразно заключить, что РЭМА у больных с миомой матки не только обеспечивает небольшую травматичность вмешательства при хорошем клиническом эффекте и уменьшение размеров миомы матки, но и позволяет сохранить матку, что особо актуально у женщин с нереализованной репродуктивной функцией

Особенности течения интраоперационного, раннего и отдаленного послеоперационных периодов в группах представлены следующими результатами

• I группа - сглаженное течение постэмболизационного синдрома (50%), отсутствие обострений соматических заболеваний в раннем послеоперационном периоде, более длительный период восстановления кровоснабжения в миоматозных узлах, меньшее количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде,

• II группа - острое и быстропроходящее течение постэмболизационного синдрома, отсутствие изменений в размерах матки и миоматозных узлов через 12 мес после РЭМА,

• III группа - выраженное течение постэмболизационного синдрома, тенденция к восстановлению кровоснабжения миоматозных узлов, быстрое наступление клинического эффекта, заключающегося в нормализации менструального цикла и исчезновении болевого синдрома

Хорошие клинические и диагностические результаты были получены у пациенток с двухсторонней окклюзией маточных артерий

РЭМА в качестве предоперационной подготовки перед гистер- или миомэктомией в нашем случае способствовала сокращению времени операции и снижению объема интраоперационной кровопотери

Нарушений функции яичников в виде менопаузы у женщин до 45 лет не было У 31,9% пациенток предклимактерического возраста в течение 1-го года после РЭМА была диагностирована менопауза Однако в связи с отсутствием конкретных исследований, направленных на изучение данного вопроса, утверждать, что РЭМА ускоряет наступление менопаузы, невозможно

Восстановление репродуктивной функции у женщин детородного возраста нам проследить не удалось из-за малого промежутка времени от момента проведения РЭМА, а также наличия «сложных» пациенток с большими размерами узлов и их длительным «рождением»

На протяжении 4-х летнего периода наблюдения за больными новых миоматозных узлов не было выявлено

ВЫВОДЫ

1 При лечении больных с миомой матки РЭМА может рассматриваться как альтернатива гистерэктомии и миомэктомии у женщин с нереализованной репродуктивной функцией, у пациенток с сочетанными соматическими заболеваниями, отказывающихся от традиционных методов лечения или имеющих к ним противопоказания

2 РЭМА при лечении больных с миомой матки оправдана, особенно при множественной миоме и неблагоприятном расположении узлов миомы

3 Двухсторонняя РЭМА оказывает более выраженный эффект на редукцию матки, миоматозных узлов и появление в последних вторичных изменений, чем односторонняя окклюзия

4 К положительному результату РЭМА относятся следующие показатели нормализация менструального цикла, соматического состояния пациенток, содержания гемоглобина в крови, купирование (уменьшение) болевого синдрома, уменьшение объема менструальной кровопотери, размера матки и миоматозных узлов, что обусловлено процессами ишемии, деструкции и фиброза, происходящими в узлах миомы

5 Эмболизирующие материалы влияют на результаты РЭМА, что проявляется в клинической картине миомы матки и в изменениях, происходящих в миоматозных узлах

6 Осложнениями РЭМА, проявляющимися преимущественно в течение 1 -1,5 лет, являются инфекционные осложнения, непосредственно связанные с ишемией и деструкцией миоматозного узла, нарушение функции яичников и других смежных органов и тканей, обусловленное нецелевой окклюзией

питающих артерий, «рождение» миоматозного узла, приводящее к длительному болевому синдрому и обильным кровянистым выделениям Данные осложнения свидетельствует о целесообразности проведения пациенткам УЗИ, ЦДК, СКТ или МРТ не менее 2 раз в течение 1-го года и в дальнейшем 1 раза в год после РЭМА с целью их адекватной коррекции

Практические рекомендации

1 Результаты проведенного обследования позволяют рекомендовать РЭМА в качестве альтернативы традиционным методам лечения миомы матки у женщин не только с нереализованной репродуктивной функцией, но и с сочетанными соматическими заболеваниями, а также у больных, входящих в группу риска или имеющих противопоказания к общему наркозу, медикаментозному и оперативному лечению

2 Для улучшения результатов РЭМА рационально проводить комплексное предоперационное обследование пациенток определение концентраций гонадотропных гормонов и эстрогена в сыворотке крови, УЗИ и СКТ органов малого таза, изучение кровотока в миоматозных узлах с помощью ЦДК и контрастирования при СКТ, гистероскопия с РДВ эндометрия и эндоцервикса и гистологическое исследование соскобов

3 При наличии дополнительных источников кровоснабжения миомы не следует проводить окклюзию коллатеральных сосудов из-за возможных нарушений функции яичников, что особенно актуально у пациенток репродуктивного возраста

4 С целью достижения наилучшего клинического результата рекомендуется двухсторонняя окклюзия маточных артерий

5 При наличии у пациенток соматических заболеваний предпочтительно использовать в качестве эмболизирующего материала металлические микроспирали, так как «сглаженное» течение постэмболизационного синдрома не приводит к обострению имеющихся заболеваний

6 УЗИ и СКТ - контроль 2 раза в течение 1-го года после РЭМА и в дальнейшем 1 раз в год после РЭМА позволяют лечащему врачу не только

проследить положительный результат (уменьшение размеров матки, миоматозных узлов), но и своевременно выявить возможные осложнения или восстановление кровоснабжения миоматозных узлов

7 Беременность пациенткам разрешается не ранее чем через 12 мес после РЭМА Данный вопрос решается индивидуально у каждой пациентки и зависит в первую очередь от эффективности проведенного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Мышеикова С. А. Рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки. // Медицинский вестник МВД - М.,2005. - Т.16. - №3. - С.18-21

2 Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Мышеикова С.А. Роль и место эмболизации магочных артерий в лечении больных с миомой матки. // Проблемы репродукции. - 2005. - Т.П. - №1. - С.43-46

3 Адамян ЛВ, Мурватов КД, Обельчак ИС, Мышеикова С А Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки // Учебное пособие для врачей - М ,2005

4 Адамян ЛВ, Обельчак ИС, Мышенкова СА, Мурватов КД Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий // Сборник научных трудов конгресса «Мать и дитя» - М ,2004 - С 276-277

5 Адамян ЛВ, Мурватов КД, Обельчак ИС, Мышенкова С А, Банникова Е А Диагностическая значимость УЗИ, ЦДК и СКТ в оценке состояния миомы матки до и после эмболизации маточных артерий // Сборник научных трудов «Первого международного конгресса по репродуктивной медицине» - М ,2006г. -С 51-52

6 Адамян ЛВ, Мурватов КД, Макаренко В Н, Обельчак ИС, Мышенкова С А, Мурватова Л А, Осипов НГ Возможности интервенционной радиологии в гинекологии // Сборник научных трудов конгресса «Мать и дитя» - М ,2005г -С 312-313

7 Адамян ЛВ, Мурватов КД, Обелъчак И С, Мышенкова С А, Осипов НГ Отдаленные результаты рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки // Сборник научных трудов «Первого международного конгресса по репродуктивной медицине» -М,2006 -С 50

8 Громова МБ, Мышенкова С А, Мурватов КД СКТ - динамика в оценке состояния миоматозных узлов // Сборник научных трудов Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М ,2004 - С 78-79

9 Мурватов КД, Адамян Л В, Обелъчак И С, Мышенкова С А , Осипов Н Г Клинический опыт использования эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки // Сборник научных трудов Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М ,2005. - С 135-136

10 Мурватов КД, Обелъчак И С, Мышенкова С А Дополняющие операции в гинекологии резектоскопия с лапароскопической ассистенцией и эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Сборник научных трудов Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М ,2004 - С 68-69

11 Мурватов К.Д., Обелъчак И.С., Мышенкова С.А., Адамян Л.В. Эмболизация маточных артерий - малоинвазивный метод лечения миомы матки. // «Проблемы репродукции». - 2004. - Т.10. - №6. - С.43-49.

12 Мурватов КД, Обелъчак ИС, Мышенкова С А, Громова МБ, Гусаева ХЗ Спиральная компьютерная томография в оценке состояния миоматозных узлов до и после эмболизации маточных артерий // Сборник научных трудов Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М ,2006 - С 84-85

13 Мурватов КД, Обелъчак ИС, Мышенкова С А, Сахаутдинова ИВ Гистероскопическая миомэктомия и селективная эмболизация маточных артерий в лечении множественной миомы матки // Сборник научных трудов конгресса «Мать и дитя» - М ,2004 - С 423-424

14 Мышенкова С А, Мурватов КД, Обелъчак ИС, Осипов НГ, Сахаутдинова ИВ Результаты эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки в зависимости от использования различных эмболизирующих материалов // Сборник научных трудов Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -М,2006 - С 85-87

15 Обелъчак И С, Громова МВ, Мышенкова С А, Мурватов КД Роль УЗИ, СКТ в оценке состояния миоматозных узлов до и после эмболизации маточных артерий // Сборник научных трудов Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -М,2005 - С 136-138

16 Обелъчак ИС, Мышенкова С А, Мурватов КД, Осипов НГ Эффективность применения рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки // Сборник научных трудов Международного котресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -М,2004 - С 70-71

Заказ №635 Объем In л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 ww postator ru

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на.1 XVn Международном конгрессе с курсом эндоскопии < Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2004) 2 XVni Международном конгрессе с к)рсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний) (2005) I 3 Первом Международном конфессе по репродуктивной медицине (2006) Апробация диссертации состоялась 29 июня 2006 г (протокол №3) на кафедре < Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ > Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в клиническую практику Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России (Московская область г Реутово) Материал диссертации используют при чтении лекций по оперативной -f гинекологии и сосудистой рентгенохнрургии на кафедре «Репродуктявной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ» Публикации По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК РФ Структура и объем диссертации I Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения обзора литературы материалов и методов исследования клинической характеристики больных результатов собственных исследовании и их обсуждения а также выводов практических I рекомендации и списка литературы Список литературы включает в себя 113 источников на русском и 189 на иностранных языках Работа содержит 41 таблицу 16 рисунков ГЛАВА JVal СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

выводы

1 I [pit лечении больных с ян о мой метки РЭМА может рассматриваться как альтернатива гистерзктомзш и мномзктомии у женщин с нереализованной репродуктивной функцией, у пациенток с еочетамимии соматическими заболеваниями, отказывающихся от традиционных методов лечения или имеющих к ним противопоказания

2 РЭМА при лечении больных с миомой матки оправданна, особенно при множественной миоме и неблагоприятном расположении узлов миомы

3. Двухсторонняя РЭМА оказывает более выраженный эффект на редукцию матки, миоматозяых узлов н появление а последних аторичных изменении, чем односторонняя окклюзия

4 К положительному результату РЭМА относятся следующие показатели: нормализация менструального цикла, соматического состояния пациенток, содержания гемоглобина в крови, купирование (уменьшение) болевого еннлрома, уменьшение объема менструальной кровопотерн, размера матки и мноматозиых узлов, что обусловлено процессами ишемии, деструкции и фиброза, происходящими в узлах миомы,

5 Эмболизнрующие материалы влияют на результаты РЭМА, что проявляется в клинической картине миомы матки и в изменениях, происходящих в миоматозных узлах.

6, Осложнениями РЭМА, проявляющимися преимущественно в течение 1-1,5 лет, являются инфекционные осложнения, непосредственно связанные с ишемией и деструкцией миоматозного узла, нарушение функции яичников н других смежных органов и тканей, обусловленное нецелевой окклюзией питающих артерий, «рождением миоматозного узла, приводящее к длительному болевому синдрому и обильным кровянистым выделениям. Данные осложнения свидетельствуют о целесообразное™ проведения пациенткам УЗИ, ЦДК, СКТ или МРТ ве менее 2 раз в течение 2-го j-ода и в дальнейшем Г раза в год после РЭМА с целью их адекватной коррекции

ПРАКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДЛЦН11 Результаты пройсдеяи1>го обследовании позволяю г рскомендомп, РЭМА в качестве альтернативы традиционным методам лечения МКМЫ натки у женщин не Только с нсреалнзавакноИ репродуктивной функцией, 110 и с сочетаииыми соматическими заболеваниями, а также у больнык, входящих в группу риска или имеющих противопоказания к общему наркозу, медикаментозному и оперативному лечению,

2- Для улучшения результатов РЭМА рационально проводить комплексное предоперационное обследование пациенток

• определение концентраций гоиадотропных гормонов н эстрогена в сыворотке хром,

• УЗИ и СКТ органов малого таза с измерением размеров матки и узлов миомы, изучение кровотоки в миоматозных узлах с помощью ЦДК н контрастирования при СКТ.

• гистероскопия с РДВ эндометрия и мщоцервиксв и гистологическое исследование соскобов При наличии дополнительных источников кровоснабжения миомы не следует проводить окклюзию коллатеральных сосудов из-за возможных нарушения функции яичников. что особенно актуально у пациенток репродуктивного возраста.

4. С целью достижения наилучшего клинического результата следует проводить Двухстороннюю окклюзия

5. При наличии у пациенток соматических заболевазшЯ предпочтительно использовать в качестве энболизирующего материала металлические микроеппралн, так как мсглаженвос» течение поспкчболизвШюнного синдрома не приводит к обострению имеющихся заболевании.

6 УЗИ и СКТ - контроль 2 раза в течение 1-го года после РЭМА и в дальнейшем I раз в год позволяет лечащему врачу проследить не только положительный результат (уменьшение размеров матки, миоматозных узлов), но н своевременно выявить возможные осложнения или восстановление кровоснабжении миоматозных узаоа 7 Беременность пациенткам разрешается не ранее, чем через 12 мес. после ЮМА. Данный вопрос решается ихаОфМНН у КкжДОЛ пациентам н зависит в первую очередь от эффективности проведенного лечения