Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечение, медицинская и профессиональная реабилитация больных нефролитиазом (клинико-экспериментальное исследование)

; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

'Т'ций | Научно-исследовательский листитут урологии

На правах рукописи

ЖУРАВЛЁВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

УДК 61,6.613-003.7-08.572.025-004.67

ЛЕЧЕНИЕ,

МЕДИЦИНСКАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НЕФРОЛИТИАЗОМ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.40 —Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа 'Выполнена в Свердловском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте. Научный консультант:

член-корреспондепг АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Пытель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. К. Яненко доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран доктор медицинких наук Л. М. Гориловский

Ведущее учреждение—-Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Ж» ммш

Защита состоится У _ 1991 г.

у

в_¿с/._час. на заседании специализированного совета

(Д.084.46.01) при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 3 Парковая ул., д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « £/» и^^/г^ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук . Т. С. Перепанова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Нефролитназ занимает одно из ведущих мест среди хирургических болезнен органов мочевой системы. За последние 2—3 десятилетня достигнуты значительные успехи в диагностике и лечения псфролитиаза, по поиск новых методов продолжается. Внедрение в клиническую практику современных способов разрушения и извлечения камней почек и мочеточников (дистанционная и контактная литотрннсня, литоэкстракцня), успехи литолитической терапии не решили проблему лечения мочекаменной болезни >в целом. В этой связи особенно требует своего решения проблема профилактики рецидивов камнеобразоваиия, частота которых достигает 40—60%. Вместе с тем следует шире исполь-гкиать оценку результатов лечения по конечному качественному результату, т. е. по «осстановленню трудоспособности лечившихся больных, по длительности временной их нетрудоспособности, по числу клинически реабилитированных и возвращённых к труду людей (Н. А. Лопаткин, 1987; 10. А. Пы-тель, 1988).

Число больных нефролнтиазом увеличивается, поскольку рост технического прогресса на производстве, увеличение количества люден, занятых умственным трудом (гиподинамия), обилие пуринов в питании, различные климатические факторы, повышенная жёсткость воды и др. приводят к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, повышенному синтезу мочевой кислоты.

В литературе имеются разноречивые данные о медицинской и профессиональной реабилитации больных нефролнтиазом, в частности непосредственно после оперативного лечения или дистанционной ударно-волновой литотрнпсии (ДУВЛ). Имеющиеся рекомендации нацелены на «восстанооз-ление здоровья в отдалённый после операции период — через 3—6 месяцев. Н. И. Тарасов (1978), О. Л. Тиктинскин (1980), Э. К/ Яиенко (1980), Ц. К. Боржиевскнй и П. М. Ковальчук (1987), Р. О. Schwill et al., (1984), R. Л. Evans et al., (1985) и. др. считают, что одним из условий профилактики рецидивов кам-

Необразойаппя является метафйлактика — комплекс мероприятий, направленных .на исключение условии камнеобразо-вапия с первого дня после хирургического вмешательства.

Однако реабилитационные л1ероприятия 'В зависимости ог метода н объема лечения, вида иефролитиаза, мероприятия с различные сроки диспансеризации, в том числе и оценки трудоспособности больных шеф'ролитиазом после оперативного .течения или ДУВЛ, не разработаны (П. С. Серпяк и соавт., 1985; В. Е. Родомап и соавт., 1986; Н. А. Лонаткии, В. А. Козлов, 1986; Т. Патрашков и соант., 1988; В. Н. Такачук и со й'зт., 1989;.'. »¡шоп а а1„ 1988; , С. Неппкзои е1 а1., 1989 и др.). Вместе с тем совершенно необходимо и медико-социальное обоснование клинической и профессиональной реабилитации больных, поскольку она требует значительного расходования государственных средств, и не всегда достаточно оправданного.

Вполне очевидно, что от разрешения 'поставленных вопросов о значительной степени зависит эффективность как лечебных, так и реабилитационных мероприятий в целом, проводимых больным при таком распространенном заболевании — нефролитиазе.

Избранное памп направление своевременно и актуально, так как в отечественной и зарубежной литера/гуре пет обобщающих научных работ, посвященных проблеме реабилитации больных пефролнтиазом.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом НИР Свердловского государственного медицинского института и научной программой проблемной комиссии 40.01 «Воспалительные заболевания почек, мочеаыводящих путей н половых органов; мочекаменная болезнь» Научного совета «Урология л нефрология» АМН СССР.

Цель и задачи исследования. Цслыо настоящей работы является улучшение конечных результата! лечения больных нефролитиазом.

Для досгижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

— создать программу реабилитации больных пефролнтиазом ;

•—¡разработать новые методы лечения нефролнтназа и диагностики его осложнении;

— изучить особенности и эффективность различных методов консервативного и оперативного лечения камней ноч.ек

мочеточников в ближайшем н отдаленном после лечения ■риодах;

— исследовать степень трудоспособности больных иефро-ниазом в ближайшем и отдаленном после операции перно IX, а также после 'консервативных приемов лечения;

— разработать дополнительные меры профилактики реци-шоз и осложнении нефрол'итиаза;

— определить наиболее рациональные формы и методы габилитации и диспансеризации больных нефролитиазом >сле удаления камня (камней) из мочевыводящнх путей.

Научная новизна исследования состоит в том, что мы впер->1е разработали программу реабилитации больных нефроли-1азом по этапному принципу:

—определили показания и противопоказания к тому или юму методу лечения в зависимости от локализации и вида гфролигиаза, а также некоторых особенностей больных: воз-зста, профессии, эмоционально-волевой установки на труд, |)фективности лечения и др.;

— изучили закономерности предупреждения рецидивов осложнении .в зависимости от вида нефролитиаза;

—изучили особенности восстановлен™ трудоспособности зльных >в зависимости от ¡вида нефролитиаза, его осложне-;ш и рецидивов, а также оценки их трудоспособности врача-и но месту жительства;

—показали значение диспансеризации для ранней диагно-гики и лечения осложнений и рецидивов нефролитиаза с глыо повышения качества клинической и профессиональной забилнтации больных нефролитиазом;

— впервые определили мероприятия реабилитации боль-ых в зависимости от -вида нефролитиаза.

В клиническую практику внедрили: 1. устройство для низ-едения камней из мочеточника; 2. способ операции при стрикере и облитерации мочеточника; 3. способ бужирования гриктур мочеточника; 4. способ диагностики пузырно-моче-эчннкового рефлюкса после уретероцистоанастомоза или равмы интрамуралыюи части мочеточника при уретеролито-кстракции.

Практическая ценность. Анализ клинических наблюдений оказал высокую эффективность предложенных новых мето-ов лечения, мероприятии профилактики нефролитиаза, осуществления систематизированных мер на четырёх этапах .конической и профессиональной реабилитации больных нефро-птназом. Применение новых методов лечения, наиболее ра-

ционалыюе индивидуальное использование известных методо лечения конкретным больным, динамическое наблюдение з больными выявили наиболее вероятные сроки .предупрежде пня осложнений, рецидивов нефролнтпаза и, следователь!!« восстановления трудоспособности больных. Анализ медике социальных и экономических аспектов в различных лечебны учреждениях показывает резервные возможности экономн государственных средств в .размерах 50 ООО рублей на 10 больных работоспособного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая реабилитация больного нефролитиазох кошрая начинается уже при первой встрече больного с врс чом,позволяет систематизировать индивидуальные диагноетт чеекис, лечебные и профилактические мероприятия.

2. Медицинская и профессиональная 'реабилитация, иклк чающая в себя программу диагностики, лечения, ирофилактч ки осложнении и рецидивов нефролитназа, способствует гк вышешпо социального стат}'са этих больных.

о. Реабилитация больных по этапному принципу (4 этапа регламентирует и персонифицирует необходимые лечебны и Ш0СС1 гшовительные мероприятия, шроводимые больным нес] ролпшазом. Компьютерная обработка значительно увеличь вает оперативность информации по индивидуальной програ\ ме.

4. Уретеролитоэкстракция с помощью аппарата «Захват-1 имеет некоторые преимущества по сравнению с ранее извес-пиши, за счет памяти формы рабочего наконечника, вместе тем уффеклкность его также различна при низведении кал ней из разных отделов мочеточника.

5. Бужирог.анне стриктур мочеточника инструментами 1 металла (ннкелид-титана) с памятью формы возможно з счет микроразрывов ущемляющего кольца и лередко греб; ег повторных контролирующих и лечебных приемов.

6. Особенностями морфофункциональных результатов ,во< становительиых операции на мочеточнике являются выраже! ные воспалительные и атрофичеекпе .изменения, которые м; нее выражены в мышечпо-фасциальных зонах (центрах).

7. Цистометрпческая рептгспоцпстография является об( снованным стандартизированным способом диагностики п; зырно-мочеточникового рефлюкса.

8. Литолиз мочекислых камней под контролем уровня мс чевой кислоты в сыворотке крови, в моче и РН-граммы моч

является патогенетически обоснованным. Профилактическая литолитическая терапия при уратном иефролитиазе достаточно эффективна в противорецпдивном лечении.

9. Реабилитационные урологические отделения, « которых проводятся все лечебные и профилактические мероприятии больным после удаления камня из мочевыводящих путей, способствуют не только более быстрому восстановлению здоровья и трудоспособности больных, но и позволяют сэкономить значительное количество государственных средств.

10. Пожизненная диспансеризация больных нефролптиазом индивидуализирует реабилитационные мероприятия, проводимые больным, в зависимости от вида иефролнтиаза, его осложнении и рецидивов.

Реализация работы. Результаты исследовании, предложенные методы лечения н реабилитации применяются в работе урологических клиник Свердловского, Московских, Челябинского, Саратовского, Тверского, Харьковского медицинских институтов, ряда лечебных учреждений г. г. Курска, Ростова-на-Дону, Иркутска, Благовещенска, Новосибирска, Томска и др.

Получены 2 авторских свидетельства на изобретения, две приоритетные справки па изобретения и зарегистрировано 8 рационализаторских предложений.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены па 256 заседании Свердловского областного научно-практического общества урологов (1986); XI областной научно-практической конференции хирургов (1987); 272 заседании Свердловского областного научно-прак-гического общества урологов (1988); VIII Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988); годичной научно-практической конференции врачей областной клинической больницы Xs 1 (Свердловск, • 1988); рабочем совещании президиума правления Всероссийского общества урологов (Красноярск, 1990), IV Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990); пауч-но-практической конференции урологов и хирургов (Свердловск, 1991); научно-практической конференции клиники урологии Московской медицинской Академии пм.И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы и получены 2 авторских свидетельства на изобретение.

Материалы, объём и структура работы. Диссертация содержит 343 страницы машинописного текста. Работа состоит

из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Её текст иллюстрирован 35 'рисунками и 51 таблицей. Указатель литературы содержит 419 наименований (287 01 счественных, 132 зарубежных).

Для выполнения 'настоящей диссертации проведено экспериментальное исследование на 255 животных (беспородистых собаках), лечение и клиническое наблюдение 1 497 больных нефролитиазом, которые получали специализированную урологическую помощь в урологической клинике СГМИ, а также в урологических стационарах г. г. Москвы, Ленинграда, Свердловска и области в сроки от 1 до 20 лет. Отдаленные результаты оценивали на основании анализа анкетных данных, полученных от больных в разные сроки после лечения в условиях урологических стационаров, данных комплексного стационарного, амбулаторного обследования и лечения >в условиях урологической клиники СГМИ в 1985—1990 гг.

содержание диссертации

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в профилактике и лечении нефролигиаза остается много нерешенных вопросов. Полиэти-ологичсская природа нефролигиаза, (разнообразие патогенетических факторов 'Камнеобразозапия затрудняют выбор метода лечения больных в зависимости от вида литиаза. Недостаточно ирсоодятся сегодня клинические исследования но контролируемому лечению (мочевая кислота, РН-грамма) при растворении уратных камней. Нет обоснованных рекомендации по использованию аллопуринола и уролитиков (магурлита, уро-лпта, солимока и др.) в качестве противорецидивных средств при мочекпелом пефролитиазе.

Дискутабельпыми и нерешенными вопросами являются тактика и объем оперативного лечения шефролитиаза. Нет единого мнения о показаниях, противопоказаниях и технике операций при удалении камней через стенку лоханки, коралловидных камней через паренхиму почки, весьма разноречивые спгляды и на уретеролитотомию.

В литературе ® достаточной степени не оспещены вопросы медицинской и профессиональной реабилитации больных нефролитиазом, начиная с первого знакомства врача с больным. Нет рекомендаций но диспансеризации этой категории больных, а следовательно, нет единого согласованного тактического подхода специалиста-уролога, ВКК и ВТЭК к экспертным решениям в оценке трудоспособности больных, что вле-

чет за собой значительные экономические издержки.

Прежде ¡всего, для более полного диагноза, отражающего состояние того или иного больного, для определения индивидуальных лечебных и реабилитационных мероприятий как в ближайшем, так и отдаленном периодах после активных лечебных мероприятий, проводимых больным пефролптиазом, а также с целью определения и рационального проведения метафнлактических мероприятий с учетом 'вида камней и осложнений, мы сочли возможным предложить программу диаг^ ностнкн Ii лечения нефролитиаза (рис. 1).

Клиническая программа, по нашему мнению, является руководством в постановке диагноза, отражающего индивидуальную характеристику течения нефролитиаза в тот пли иной период болезни. Вместе с тем программа диагностики и лечения почечно-камепной болезни является падежным помощником врачу в определении тактики индивидуальных лечебных мероприятий. И, наконец, клиническая программа систематизирует последовательность лечебно-профилактических мероприятий, включая в себя I и II этапы медицинской и профессиональной реабилитации больных пефролптиазом. В целом программа реабилитации (рис. 2) помимо I и II этапов определяет III и IV этапы восстановления здоровья и трудоспособности больных пефролптиазом и их пожизненную диспансеризацию. Программа, следовательно, содержит алгоритм комплексной медицинской помощи таким больным.

В основу работы положен анализ результатов .комплексного лечения 1497 больных, у 175 из которых камни отошли с помощью камнеизгоняющен терапии; у 177 — выполнена уре-теролнтоэкстракция; 106 больным с уратными и смешанными камнями применена литолнгическая тергшия; 495 больным произведена в различных вариантах гшелолптотомпя; у 358 больных — уретеролнтотомия. У 100 больных коралловидные камни удалены с помощью парциальной или секционной пеф-ролитотомии; 62 больным выполнена нефрэктомия в связи с утратой почечных функций пли кровотечением, нагноением, у 24 больных камни в лоханке дезинтегрированы с помощью ДУВЛ.

Мужчин было 474, женщин—1023. Средний возраст мужчин составил 44,6 лет, женщин — 42,7 лет. Значительное .преобладание женщин g наших наблюдениях и более молодой их возраст соответствует современным данным о большей предрасположенности женщин по сравнению с мужчинами (А. Л. Шабад, 1974, 1980; Н. А. Лопаткин и А. Л. Шабад,

Редкие

Уратный Кальциево- Фосфатный Смешанный

оксалатмып

Карбонаты

Цнстпновые

Ксантиноиые

Белковые

Холестериновые

Односторонний Двусторонний

Первичный Рецидивный

11сосло ж ценный Осложненный

Осложнения: Боль

Пиелонефрит

Дплагацня

Гематурия

В почке

чашечка лоханка чашечка п лоханка

В мочеточнике

1 И11Ж-

верхняя средняя [ ияя

треть 1 реть треть

Одиночные

Множественные

Коралловидные

Растворение

./I е

Дистанционная ударно-волновая литотрннсия

1т

е Перкутанная нефро-лптоэкстракция

М

Пиелолитотомия

И

Е Нефролитотомия, резекция почки

Изгнание

Дистанционная ударно-волпоная лнтотрипеня

Низведение

Уретролитомия

Послестацнонариое лечение

Рис. 1. Программа диагностики и лечения иефролигиаза

10

Л Е

Ч Е

II II

""Г

Реп б и л и т а ц н (при нефра.читпазе)

Медицинская

Профессиональная

1 этг1п ранняя Диагностика, лечение осложнении

2 этап удаление камня, лечение осложнений

3 этап лечение в отделении реабили-[тацнп (или в амбулаторно-поликлинических условиях)

Прежний труд

1 1 !

легкий средней тяжести тяжелый

Смена профессии

легкий надомный

труд труд

11нвалид1]ость

1 группа 2 группа 3 группа

4 этап диспансеризация^

Рис. 2. Программа реабилитации больных нефролитиазом

1985). Левосторонний процесс наблюдался п 747 (49,9 %) слу чаях, правосторонний— к 723 (48,3%), а двусторонний—в 2 (1,8%) случаях. У 624 больных камни были оксалатным» у 535 — уратными, у 21—фосфатными и у 317 больных кау ин были смешанного состава, в основном, из оксалатов, фос фатоз кальция, ур'атов и др. Лиц- пенсионного возраста был только 192 (12,8%). 1236 (82,6%) больных были в возраст 20—59 лет, т. е. в возрасте наибольшей трудовой активност!

Эффективность камнеизгоняющей терапии по нашим да! ныы составила 28,6% (у 185 из 513 больных). Этот |результаг полученный в течение 5 лет в клинике, 'Позволяет утверждав что камни мочеточников, локализующиеся в средней ил нижней трети мочеточника при сохранной выделительно функции почки и проходимости по мочеточнику, в большннс! ве случаез отходят самостоятельно (спонтанно) или с пс мощью 2—3 приемов камнеизгоняющей терапии. Врачу, реша ющему этот вопрос, следует строго определять показания, именно: удовлетворительное и хорошее общее состояние болт ного, размер «амня не более 10 мм с ровными контурами и тенденцией к продвижению, сохранная уродинамика, отсутст вне обтурации и сильных болей. Недооценка противопоказа пнй (отсутствие или значительное снижение выделительно функции почки, острый пиелонефрит, уретеропиелоэктазш аномалии развития мочевыводящих путей, стриктура мочеточ инка и др.) приводит к таким осложнениям нефролитиазг которые чреваты удалением почки. Вместе с тем мы убеди л.нсь 1в том, что чем раньше удален (или отошел) камень 1! мочеточника, тем полноценнее метафнлактические мероприя тпя, тем быстрее челозек возвращается к труду. Поэтому М1 ограничились 5—8-дневньш сроком камнеизгоняющей терани; п, при безуспешных мерах изгнания, определяли показания: уретеролитотрипсии, уретеролитоэкстракции или уретеролито томпи.

Уретеролптоэкстракция является одним из ценных методо лечения иефролитиаза, и эффективность её достигает 90% но травматичность как металлических, так и неметаллически; экстракторов довольно высока. Мы разработали, изготовил] и внедрили в клиническую практику новый оригинальный ин ст.румент — экстрактор — «Захват-1», рабочий наконечник ко торого изготовлен из металла с памятью формы (никелнд титана). Ведущим достоинством, аппарата является снижеши травматичности для слизистой оболочки мочеточника за сче' эффекта памяти формы, поскольку предложено 6 тнпоразме

|xvn ii 12 их модификаций, которые позволяют обеспечить индивидуальный подбор наиболее подходящей для каждого камня формы рабочего наконечника экстрактора. Кроме того, инструментом можно пользоваться и в операционной для удаления камней в труднодоступных отделах мочевызодящих путей (предпузырная и пузырная части мочеточника). Высокая эффективность и надежность (практически все камни, выше -которых удается провести рабочий наконечник, низводятся в течение 2—5 минут), доступность и простота устройства позволили нам внедрить его во всех ведущих клиниках Российской Фвдерацин (Москва, Свердловск, Челябинск, Саратов, Тверь, Новосибирск, Томск и др.).

Литолит'ическая терапия по методике, предложенной 10. А. Пытелем и II. И. Золотаревым (1985), проведена памп у 413 больных с уратпыми (330 чел.) и смешанными (83 чел.) камнями в почке. Некоторая .модификация метода, показании и противопоказании к растворяющему камни лечению позволили нам у 66,8% больных получить положительный результат: у 170 (41,1%)—значительное уменьшение камня в размерах, а у 106 (25,7%) — полное растворение. Следует отметить, что наилучшие результаты были получены при применении магурлита и аллонурннола.

Из оперативных методов лечения наиболее часто применялась пиелолитотомия (497): задняя (229), задне-верхняя поперечная (156) и задняя интраеинусная (73). 17 больных оперированы с обеих сторон одновременно. Среди подвергнутых пиелолитотомип женщин было в 1,8 раза больше, чем мужчин, и 83,5% больных были в работоспособном возрасте. У 315 (63,4%) больных был згоричный пиелонефрит, у 143 (28,8%) — г-идронефротическая трансформация, у 64 (13,5%) — проявления ХПН, а -рецидивы заболевания встретились у 107 (21,5%) больных. Оксалатные камни выявлены у 265, урат-пые — у 100, смешанные — у 118 и фосфатные — у 14 человек.

Нефроипелолитотомпя выполнена нами 57 больным с множественными и коралловидными камнями, а секционная неф-ролитотомия с выключением почки из кровотока произведена у 48 больных с коралловидными камнями, заполняющими всю чашечно-лоханочную систему почки. Следует отметить, что это самая тяжелая группа больных нефролитиазом, поскольку у 97 (92,4%) из 105 был пиелонефрит, гидронефроз и гидрокаликоз — у 71; а частота ХПН составила от 54,4 до 81,4%. У 68 больных камни были оксалатными, у 14 — уратпыми, у 14—смешанными и у 4 больных — фосфатными.

При вылил пении лефролнтотошш мы акцентировали внимание па некоторых технических особенностях: продолжительность пережатия почечных сосудов не должна превышать 30 минут (3 раза по 10 минут); введение «защитного комплекс;.» (трентал— 2—3 ,мг/кг, пенорутон—10—15 мг/кг, фу-росемпд — 0,5—2 мг/кг, гепарин — 75—150ед/кг) перед наложением зажима на почечную ножку; ушивание паренхимы ночки производится в 3 ряда и др. Полученные положительные непосредственные результаты у 100 из 105 больных позволяют нам считать, что у большинства больных ко-ралловид* ным нефролитназом органосох.раняющее лечение целесообразно. Это положение поддерживается еще далеко ле всеми клиницистами.

У 62 (4,14%) уретеронефрэктомия выполнена нами в связи с терминальным гидронефрозом, пионефрозом, «ефроскле-розом или угрожающим жизни больного состоянием ночки (кровотечение, нагноение).

Уретеролитотомия выполнена у 358 больных: в верхней трети мочеточника — у 97; в средней — у 65 и в нижней — у 196 человек. В этой группе большинство больных (82,4%) также было в ¡возрасте 20—59 лет, т. е. наибольшей работоспособности. Оксалатные камни встретились у 204 больных, уратные — у 72 и камни смешанного состава — у 82. Оперативное лечение камней мочеточника наиболее успешно при локализации камня в верхней и средней трети, а такая локализация встречается менее чем у половины больных — у 162 из 358. Мы отдаем предпочтение продольной (у 272 больных) уретеролитотомии, хотя осуществляли доступ к камню н клп-новпдным (у 42 больных), и поперечным (у 14 больных) разрезом стенки мочеточника. Особого внимания уролога требуют камни нижней трети мочеточника, поскольку многие из них (у 19 больных) приводят к вторичным изменениям стенки мочеточника и парауретералыюи клетчатки, в результате этого в этом участке мочеточника не только утрачивается его сократительная способность, но и формируется стриктура или даже облитерация. Пластическая операция, направленная па удаление этого участка и формирование анастомоза, позволяет сохранить функциональную почку и проходимость мочеточника. 7 больным мы выполнили у.ретероцистонеостомию по Политано-Лидбеттеру, а 9 больным — уретероу.ретероанасто-моз по предложенному нами методу, который позволяет экономно иссечь суженный или облитерированный участок мочеточника и сопоставить его >концы без сужения просвета в мес-

те анастомоза. ¡Злнжаншие и отдаленные результаты .хорошие.

В разработке реабилитационных мероприятии нри лечении нефролнтиаза и мер предупреждения рецидивов камнем мы выявили особенности ведения ближайшего периода после удаления камней из мочевыводящих путей в зависимости от метода удаления камня, а также ганда нефролнтиаза. Прежде всего, необходимо отметить применяемые нами общие принципы и мероприятия при осех видах лечения и всех тинах камней. К ним относятся: 1. мероприятия, направленные на стабилизацию РН мочи до уровня 6—-6,8; 2. проведение функциональной пассивной гимнастики почек (почки); 3. построение индивидуальной программы реабилитации больного; 4.определение показаний для проведения активного лечения антибиотиками и уроантнеептнками самого частого осложнения нефролнтиаза — пиелонефрита; 5, учет данных антибиограм-мы при посеве мочи до и после удаления камней. Затем уже определяли особенности лечения и профилактики осложнений и рецидивов нефролнтиаза после различных методов лечения в зависимости от ¡вида и срока лечения заболевания.

После самостоятельного отхождения камня, не позже чем через 2—3 суток, следует определить функциональное состояние почек п начинать функциональную пассивную их гимнастику, которая играет важную роль >в санации мочевыводящих путей. По нашим данным у 32 из 35 больных, у которых пиелонефрит был в фазе ремиссии, не было необходимости о проведении антибактериальной терапии, и во все последующие срО'КИ наблюдения (до 5 лет) обострений пиелонефрита у больных этой группы не было. На фоне повышенного диуреза за счет усиленного приема жидкости (не менее 2,5 литров в сутки) и благодаря функциональной пассивной гимнастике мы встретились с ¡вопросом—являются ли критерием нормы— до 5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании осадка мочи?! Особенно отчетливо мы это заметили у людей после отхождения камня. Совершенно очевидно, исчезло препятствие для оттока мочи, быстро наступает санация мочевыводящих путей в 39,5% случаях.

Следует отметить, что всем больным с камнями уратного н смешанного состава независимо от метода лечения сразу после удаления камня (камней) назначали профилактическую литолитическую терапию: магурлит и аллопурииол. Дозу определяли по показателям мочевой кислоты в сыворотке кроен и в моче. Ка.к правило, она была минимальной — до 1/2 лс-

чебпой дозы, которая предназначена для растворения камня. Больным с оксалатным пефролнгиазом сразу же после удаления камня назначали, как правило, окись магния, витамин Вв, фитин, мочегонные травы, минеральную воду.

После оперативного лечения нефролитиаза мы использовали те же принципы метафилактики и профилактики, но функциональную пасснзную гимнастику почек проводили в различные сроки после разных операции с 3—6 дня после уретеро-лнпиомии, с 6—9 суток после пиелолитотомии и не ранее чем через 10—12 суток после нефролитотомии и нефрэктомии, а также после двусторонней пиелолитотомии. Зато профилактическую литолитическую терапию у этой категории больных начинали с 3—4 дня после нефролитотомии, т. е. как только начинает восстанавливаться выделительная функция ночки.

Важное значение мы придаем диетическому питанию с учетом вида нефролитиаза. Сразу же после операции, как правило, назначали диету по М. И. Певзнеру: стол № 0 или 16 па 2—3 дня, затем еще на 2—3 дня —Ко 4, а в последующие дни — № 5.

В отдаленном послеоперационном периоде мы планировали в оснозном меры профилактики нефролитиаза, причем конкретизировали сроки и объем мероприятий. Ближайшим сроком послеоперационной метафилактики нефролитиаза, по нашему мнению, следует считать период пребывания больного ■в стационаре. После выписки — отдаленный послеоперационный период. В разработанной нами программе реабилитации 1 и 2 этапы приходятся на ближайший, а 3 и 4 этапы — на отдаленный период после операции. Несомненно, все больные нефролитиазом, а после оперативного лечения в особенности, нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Лечение в отделении реабилитации оптимально для оперирозанных больных сразу после снятия швов (т. е. через 7—9 дней после операции), а после низведения, отхождения и ДУВЛ — через 2—3 дня. Из 142 больных, которые лечились в отделении реабилитации сразу после снятия швов (86 чел.) н после урете-ролитоэкстракции (56 чел.) со значительным улучшением выписались 126 (88,7%), с улучшением — 10 (7,0%) и лишь 6 (4,2%) человек улучшения не отметили. В амбулаторно-по-ликлшшческих условиях сроки восстановления здоровья удлиняются в 2—3 раза, снижается качество мета- и профилактических мероприятий.

С целью лечения самого частого осложнения нефролитиаза— хронического пиелонефрита хмы использовали следующие

методики лечения: 1. .метод Ю. Л. Пытеля и И. И. Золотарева (у 570 чел); 2. метод, рекомендованным В. Е. Родоманом (у 197 чел); 3. метод О. Л. Тпктипского (у 135 чел); 4. метод В. С. Карпенко и соавт. (у 120 чел). Нет необходимости сравнивать их эффективность, поскольку каждая методика имеет свои показания.

Данные контрольного обследования к концу 3 месяца после операции, анкетные данные, полученные от больных «врачей по месту жительства, показали, что те больные, которым выполнялись все мероприятия комплексной реабилитации, могут приступить к труду в 1,4—2,3 раза раньше, чем те, которым реабилитационные мероприятия либо вовсе не проводились, либо проводились нерегулярно, бесконтрольно и не в полном объеме. Врачебпо-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) и врачсбпо-копсультативпые комисии (ВКК) нередко недооценивают трудоспособность больных, особенно йосле консервативного лечения нефролптпаза. Так, они признали трудоспособными лишь 38,7% больных через 2 недели после выписки из стационара, а по нашим данным трудоспособными были 78,4% больных. После оперативного лечения процент расхождения в оценке трудоспособности между ВКК, ВТЭК и клиникой урологии несколько ниже (до 15—21%), но в этой группе, напротив, отмечается тенденция ВТЭК к завышению группы инвалидности (у 42 чел). Лишь профессиональное заключение обеспечивает объективную индивидуальную оценку трудоспособности, определение группы инвалидности, а здесь огромный резерв экономии государственных средств. Этим следует руководствоваться как ВКК, так и ВТЭК.

Диспансеризация, IV этап реабилитации больных нефро-лнтназом, должна быть пожизненной. Врачи-урологи, а тем более врачи другой специальности (нефрологи, хирурги, терапевты) при диспансеризации больных нефролитиазом должны решать прежде всего главные вопросы организации диспансеризации и определения кратности и объема лсечбпо-профи-лактических мероприятий.

В контрольной группе (112 чел), в которой не проводилось реабилитационных мероприятий, мы выявили рецидив нефролптпаза у 30 (27,02 %) больных о первые 3 года после удаления камней из мочевыводящих путей различными методами. В то же время в группе находившихся под нашим диспансерным наблюдением 574 больных, которым проводились все реабилитационные мероприятия, рецидивы возникли лишь у 60 (10,45 %) больных. Активное проведение восстаповитель-

пых мероприятий больным пефролитиазом, осложненным пиелонефритом в латентной стадии, позволяет добиться стопкой ремиссии у 85—90%, а пиелонефрит в активной фазе воспаления в 95% случаях переходит в фазу латентного воспалительного процесса. Для этого необходимо, прежде всего, удаление камня из мочевыводягцих путей. Необходимость пожизненной диспансеризации определяется прежде всего тем, что рецидивы камней, по нашим данным, возникали в самые различные сроки (от 3 мес. до 24 лет и более) и .кратность (4 и более раз). Вместе с тем лечение хронического пиелонефрита, как осложнения нефролитиаза, должно быть длительным (от 3 мес до 3 лет и более), особенно рецидивного нефроли-тназа, поскольку каждый рецидив удлиняет срок антибактериальной терапии не менее чем на 6 мес. Особенно важна диспансеризация больных в первые 3 года после удаления камня, поскольку и осложнения нефролитиаза удается лечить с наилучшим эффектом в первые 2—3 года, и рецидивы болезни возникают в основном в этот период. Поэтому в течение первого года после удаления камня больных с осложненным пефролитиазом следует осматривать ежемесячно, а с неос-ложненным— 1 .раз в 3 месяца (4 раза в год); частота обследований в течение второго и последующих лет; с осложненным пефролитиазом до 4 раз в год, а с неосложненным — 2 раза в год. Объем контрольного обследования для всех больных, независимо от вида нефролитиаза, следующий: 1) исследование крови и мочи (общие и биохимические анализы); 2) проба Зимни:.кого; 3)ЭКГ, измерение АД; 4) УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы; 5) врачебный (урологический) осмотр больного, после которого определяется объем дальнейшего дообследования в зависимости от вида нефролитиаза и данных предварительного обследования.

I. При оксалатном нефролитиазе дополнительно выполняем: 1) обзорную урографию 2 раза в год, а при выявлении рецидивных камней и экскреторную — 1 раз в год; 2) при отсутствии конкрементов целесообразно ограничиться радиоизотопной ренографиеп; 3) геморенальные пробы; 4) микроскопия осадка мочи.

II. При уратном нефролитиазе: 1) исследование содержания мочевой 'кислоты в сыворотке крови и в моче; 2) повторное УЗИ почек, а при необходимости — компьютерная рент-геното«ография; 3) определение РН-лраммы мочи (3 раза в день в течение недели); 4) геморенальные пробы; 5) изучение макро- и мпкроосадка мочи.

III. При фосфатном нефролитпазе: 1) поссз мочи па мик-роф/тру н определение ее чувствительности к антибиотикам и химическим антибактериальным преператам — 4 раза в год; 2) геморенальные пробы; 3) изучение мнкроосадка мочи; 4) определение PH-граммы мочи (2—3 раза в день в течение 4—6 диен).

IV. При смешанном нефролитпазе объем контрольных обследовании тот же, что при оксалатном и уратпом видах лп-тназа. Несколько чаще 'возникает необходимость в компьютерной рентгенотомографии, так как она наиболее достоверно позволяет определить наличие рецидива камня, а также соотношение коркового и мозгового слоев гючкн.

Наконец, предложенная нами маркировка, то есть сокращенное обозначение основных 4 групп больных нефролитиа-зом, позволяет значительно упростить учет больных и повысить качество их диспансеризации, поскольку «вложенная» в дискету компьютера информация может быть востребована в кратчайшие сроки и в любом объеме.

Следовательно, лечение, медицинская и профессиональная реабилитация больных пефролитназом являются неотъемлемыми составляющими в повышении качества жизни этих люден.

ВЫВОДЫ

1. Медицинская п профессиональная реабилитация боль-пых пефролитназом начинается с первой -встречи больного с врачом, строго индивидуальна и наиболее эффективна, если находится под контролем уролога.

2. Предлагаемая и апробированная в урологической практике программа реабилитации больных пефролитназом позволяет 'Наиболее правильно диагностировать стадию, вид и обложения почечпо-каменпой болезни, избрать индивидуальный метод лечения, сократить сроки восстановления здоровья н трудоспособности в 2—2,4 раза.

3. Созданное нами новое устройство для уретеролитоэкст-ракцпи — «Захват-1» является малотравматичпым, высокоэффективным (75,8%) и имеет широкий диапазон применения.

4. Новый способ анастомоза мочеточника при стриктуре или облитерации, обусловленных камнем, позволяет восстановить его целостность и проходимость без натяжения, сужения, просвета, и может служить операцией выбора.

5. Новые бужи, разработанные и изготовленные нами из металла с памятью формы различных конфигураций и типо-

размеров, позволяют получить положительный эффект в 85—■ 90% случаях при пптраоперациопном бужировапии пиело-уретерального сегмента при его стриктуре.

6. Способ диагностики пузырно-мочеточникового рефлкж-са, возможного осложнения уретеролнтоэкстракции или уре-тероцистоанастомоза, является малотравматичным и высокоинформативным.

7. Изучение особенностей и эффективности различных методов лечения больных нефролитиазом показали, что клиническая и профессиональная реабилитация их находится в пря-

' мой зависимости не только от давности заболевания, величины, количества, локализации камней, их осложнений и результатов лечения, .но и от избранного метода лечения данному больному, от индивидуального подбора реабилитационных и профилактических мероприятии и ближайшем и отдаленном периодах после лечения.

8. Строгое определение показаний к каждому методу лечения нефролнгназа, разработанные нами особенности ведения ближайшего и отдаленного после лечения периодов позволяют добиться более эффективной клинической и профессиональной реабилитации у абсолютного большинства больных.

9. Экспертные решения В К.К. и ВТЭК должны основываться на заключении специалиста-уролога о состоянии больного с обязательным учетом осложнений (боль, пиелонефрит, гид-ронефротическая трансформация, макрогематурия, ХИН). Такой подход позволяет профессионально оценить и в целом сократить сроки нетрудоспособности больных после консервативных приемов лечения в 2,5—3 раза, после уретеролитото мин и.пиелолитотомии—в 2—2,2 раза, после нефролитотомии на 20%), и лица с единственной оставшейся почкой после коптралатеральной нефрэктомнн становятся инвалидами II группы лишь в 10—17% случаях.

10. Диспансеризация больных нефролитиазом должна осуществляться пожизненно, а особенно первые три года. Больных с осложненным нефролитиазом в течение первого года необходимо осматривать .врачу ежемесячно, а с йеосложнен-ным — 4 раза в год (1 раз в 3 месяца), в течение 2-го и 3-го годов: с осложненным нефролитиазом — 4 раза в год, а с не-осложненным—2 раза в год. В последующие годы — не реже 2 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами и апробированные «з клинической практике: программа диагностики и лечения нефролнтиаза, программа реабилитации этой категории больных « целом и программа распределения больных при их диспансеризации обеспечивают возмол<ность врачу более правильно устанавливать диагноз с учетом вида, стадии и осложнении нефролнтиаза, индивидуально определять перечень и объем реабилитационных мероприятии; мобильно пользоваться банком информации о каждом больном с помощью компьютера.

2. Для ранней диагностики нефролнтиаза, профилактики камнеобразования необходимо шире практиковать ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, как высокоиифор-матпвное и наиболее щадящее для больного. Ультразвуковые методы диагностики нефролнтиаза должны предшествовать рентгеновским и даже, о ряде случаев, их исключать.

3. Повсеместно внедрить в практику лечебно-профилактических учреждений лабораторные методы количественного определения в крови и в моче: кальция, фосфора, оксалатов, мочевой кислоты; РН-граммы мочи и др. для ранней диагностики не только нефролнтиаза, но и его вида.

4. Шире внедрять ;з урологическую практику уретеролигс-экстрактор «Захваг-1», который менее травматичен, поскольку имеет способность «охранять» уротелнй мочеточника от травмы камнем за счет эффекта памяти формы рабочего наконечника. От врача, пользующегося устройством, требуется приобретение определенных навыков.

5. В качестве эффективных профилактических и противо-рецидивных средств лечения нефролнтиаза необходимо всегда применять после удаления камня из мочевызодящпх путей функциональную пассивную гимнастику, а при мочекнелом и смешанном видах нефролнтиаза и профилактическую лито-литическую терапию (уролнтики и аллопурипол).

6. Следует более строго и индивидуально определять показания и противопоказания к тому или иному методу консервативного либо оперативного лечения. Каждому больному после удаления камня из мочевыводящих путей и выписки из стационара необходимо определить индивидуальную программу реабилитации в зависимости от возраста, вида нефролнтиаза, способа удаления камня, наличия осложнений и др.

7. Предложить Министерству здравоохранения РСФСР, профсоюзу ц социальному обеспечению организовать повсе-

местно отделения реабилитации для больных пефролитиазоМ на базе местных курортов из расчета не менее 40—45 коек на 1000000 населения.

8. Экспертные решения ВКК. и ВТЭК следует принимать на основании заключения уролога, поскольку они должны, основываться па функциональном состоянии почек, методах н результатах лечения нефролитиаза с обязательным учетом осложнений: пиелонефрит, дилатация мочевых путей, ХПН, макрогематурия, боль и дизурия. Социально-экономический эффект при этом составляет более 50000 рублей на 100 работающих. .

9. При диспансеризации (пожизненной) больных нефроли-тиазом кратность их явок к врачу зависит от срока удаления камня и осложнений нефролитиаза: с иеосложненным нефро-литиазом — 4 раза в год, а с осложненным — ежемесячно в течение 1-го года, затем с иеосложненным — 2 раза, а с осложненным— 4 раза в год. Необходимый объем и перечень методов обследования зависит от вида нефролитиаза.

10. Более активно проводить санита.рно-просветительную работу среди населения с освещением вопросов рационального питания, питьевого режима, ранних признаков ¡различных диатезов, проведения различных восстановительных, оздоровительных мероприятий во время труда и отдыха трудящихся.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. О лечении хронического пиелонефрита у больных с единственной ночкой / В. М. Близшок, В. Н. Симаков//Советская медицина, 1978, №10, с. 9—Т2.

2. Мочекаменная болезнь по материалам клиники/В. М. Близшок, В. Н. Симаков //Тезисы IV областной конференции урологов, Челябинск, 1980, с. 11—-13.

3 Экспертиза больных мочекаменной болезнью единственной почки / В. Н. Симаков, Г. Я. Эстрнн, В. И. Мирошниченко//Тезисы IV областной конференции урологов, Челябинск, 1980, с. 29—30.

4. Диспансеризация больных после хирургического лечения нефролитиаза / В. Н. Симаков, В. И. Мирошниченко, О. Г. Зеленцов/'/Тезисы IV областной конференции урологов, Челябинск, 1980, с. 63—65.

5. Поликлиническая помощь пациентам с единственной оставшейся почкой / В. М. Близшок, В. И. Мирошниченко, В. Н. Симаков//VII Всероссийский съезд урологов, Суздаль, 1982, с. 24—25.

6. О необходимости поликлинического обследования и диспансеризации больных / В. М. Блнзнюк, В. И. Мирошниченко, А. Н. Коршунов // VII Все российский съезд урологов, Суздаль, 1982, с. 36—37.

7. Функциональная реабилитация почек при мочекаменной болезни / 10. А. Кокин, И. И. Токарева // Тезисы докладов к научной сессии медицинского института, Свердловск, 1983, с. 29—30.

8. Роль лучевой диагностики в оценке функциональной обратимости «немой» почки / 10. А. Кокин, И. И. Токарева, В. Н. Сенчурнна /'/ Матерп-

алы X областной научно-практической конференции хирургов, Свердловск, 1984, с. 78-80.

9. Объективным рентгеноцнстомстрическпн способ диагностики иу.зыр-по-мочеточнпкового реф.иокса / Н. Л. Кернесюк // Материалы X областной научно-практической конференции хирургов, Свердловск, 1984, с. 91—93.

10. Тактика врача при остром пиелонефрите у беременных / Г. П. ГЬп -кпн, П. Д. Сан,// VII пленум правления ВНОУ, Казань, 1986, с. 122.

11. Устройство для низведения камней мочеточника / А. С. БарыбшГ, В. Г. Пушнн, В. Н. Хачпн//Заявка на изобретение, 1986.

12. Критерии диспансеризации пациентов с единственной оставшейся почкой / Г. П. Вяткпн. 10. А. Кокни, В. В. Раевская//Совещание проблем ной комиссии по уронефродопш МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского научного общества урологов. Тез. докл., Челябинск, 1987, с. 28—29.

13. Урологический компонент при диспансеризации населения / Г. Н. Чайковский. 10. А. Кокни, А. В. Тагинцев//Материалы XI областной научно-практической конференции хирургов. Тезисы докладов, Свердловск, 1987, с. 49—¡50.

14. Экспертиза и сроки временной нетрудоспособности / В. II. Стародубок, А. В. Житков, А. А. Шадура и др.//Информационно-методическое письмо, Свердловск, 1987.

15. Клиническая реабилитация больных нефролнтназом после хирургического лечения I Л. Ф. Третьякова, Т. В. Гребнева // Информацнонно-мс-тодцческое письмо, Свердловск, 1987.

16. Об организации лечения вторичного пиелонефрита у больных уро-лнтипзом в пансионатее лечением «Обуховскни» / В. II. Селезнев, 10. А. Ко-кии, Т. Ф. Гребнева // Лечебные минеральные воды Урала и их применение в санаторно-курортной практике. Тезисы докладов, Свердловск, 1987. с. 18—19.

17. Особенности реабилитации больных с калькулезпым пиелонефритом после хирургического лечения уролптна.за / Ю. А. Кокин, В. И. Селезенев, Т. Ф. Гребнева//Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями почек п мочевыводящих путей. Тезисы докладов, Трускавец, 1988, с. 104— 105.

18. Реабилитация больных уролитиазом после хирургического лечения / В. Е. Родоман, В. И. Мирошниченко, II. В. Баженов и др.//VIII Всероссийский съезд урологов. Тезисы докладов, Свердловск, 1988, с. 43—44.

19. Апатомо-фушшпональное обоснование восстановительных операции на мочеточнике / Н. Л. Кернесюк, 10. В. Ленчик, А. В. Гетмаиова// VIII Всероссийский съезд урологов. Тезисы докладов, Свердловск, 1988, с. 124—125.

20. Устройство для извлечения камней мочеточника / А. С. Барыбнн, В. Г. Путин, Н. Л. Кернесюк и др.//VIII Всероссийский съезд урологов. Тезисы докладов. Свердловск, 1988, с. 209.

21. Клиническая реабилитация больных нефролнтназом / Л. Ф. Третьякова, В. II. Мирошниченко, Т. Ф. Гребнева // Годичная научно-практическая конференция врачей ОКБ Д1> 1. Свердловск, Тезисы докладов, 1988, с. 56—57.

22. Отдаленные результаты после низведения камней мочеточника / Ю. А. Кокин, С. Г. Вахлов, II. М. Пскоских // Годичная научно-практическая конференция врачей ОКБ JVb 1. Свердловск, Тезисы докладов, 1988 с. 57—58.

23. Комбинированное лечение больных уратным нефролнтназом /'/ Материалы IV Всесоюзного съезда урологов, Москва, 1990, с. 172—473.

24. Особенности лечения и реабилитации больных нефролитиазом // .Материалы XII областной научно-практической конференции хирургов, урологов. Свердловск, 1990, с. 21—23.

25. Отдаленные результаты реабилитации больных при длительно не функционирующей почке / Ю. А. Кокин, С. Г. Вахлов /'/ Материалы XII областной научно-практической конференции хирургов, урологов. Свердловск, 1990, с. 24—25.

26. Уретеролитоэкстракция у больных при длительно не функционирующей почке/Ю. А. Кок..... С. Г. Вахлов//Материалы XII областной научно-практической конференции хирургов, урологов. Свердловск, 1990. с. 35—39.

27. Клиническая и профессиональная реабилитация больных нефролитиазом в амбулаторно-поликлиннческих условиях//Тезисы докладов. Красноярск, 1990, с. 14.

28. Устройство для извлечения камней мочеточника «Захват-1» /В. Г. Пушни, А. С. Барабнн, В. Н. Хачин//Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. Свердловск, 16—19 ноября 1989, часть I, с. 72—73.

29. Применение некоторых сплавов и соединений в медицине / С. П. Яненко, В. А. Франк, В. Н. Диев и др. // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. Свердловск, 16—19 ноября 1989, час г. 1,'с. 80—83.

30. 3пыолобки зонтичная — перспективный лекарственный вид растений/Л. Г. Таршпс, Л. П. Ларионов, С. Г. Вахлов и др.//Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. Свердловск, 16—19 ноября 1989, часть II, с. 10—113.

31. Курортный этап реабилитации больных нефролитиазом в пансионате с лечением «Обуховскпй» / Т. Ф. Гребнева, В. П. Мирошниченко, И. В. Закачурина // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 25-лстшо курорта «Самоцвет», 16—119 мая 1990, Свердловск, с. 86-83.

32. Особенности и результаты нефролитотомии при коралловидных камнях//«Сов. медицина», принята в печать, 1991.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ диагностики пузырно-.мочеточнпкового рефлюкса (соавт. II. Л. Керпесюк). Авт. свидетельство Л1> 1251869 от 26 апреля 1986 г.

2. Устройство для извлечения камней (соавт. В. Г. Путин. В. И. Хачин, А. С. Барыбпн). Авт. свидетельство № 1085445 от 14 октября 1988 г.

Кандидатская диссертация на тему: «Диспансеризация и реабилитация пациентов с единственной почкой после нефрэктомип» по специальности «Урология — 14.00.40» защищена в 1978 году.

06. 08. 91 тир. 150 зак. 1655