Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение коксартроза с использованием синовиального протезирования

ШУШАРИН

Алексей Геннадьевич

ЛЕЧЕНИЕ КОКСАРТРОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНОВИАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Новосибирск, 2011

4844085

Работа выполнена в учреждении Российской академии наук Институте химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рерих Виктор Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Ардашев Игорь Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится «_» 2011 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, г.Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01

доктор медицинских наук

Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Больные, страдающие коксартрозом, испытывают

сильные боли в тазобедренных суставах, что в значительной мере снижает их

двигательную активность и не позволяет вести нормальный образ жизни.

Лечение таких больных является актуальной проблемой травматологии и

ортопедии. Актуальность лечения этой патологии суставов определяется также

его высокой социальной значимостью, так как в последнее десятилетие

показатель нетрудоспособности населения в связи с артрозом по данным

различных авторов увеличился в 3-5 раз (Лучихина Л.В., 2001; Пак Ю.В., 2006;

Алексеева Л.И., 2008).

Коксартроз характеризуется прогрессирующей потерей суставного

хряща, связанной с воспалением, образованием остеофитов и деформацией

суставов. Одним из основных элементов в патофизиологии поражения

суставного хряща при коксартрозе является уменьшение вязкоэластичных

свойств синовиальной жидкости (McCarty D.J., 2001), что приводит к

увеличению трения суставных поверхностей и, как следствие, к усилению

поражения хряща (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008). Главным компонентом,

отвечающим за вязкоэластичные свойства суставной жидкости, является

гиалуронан - полисахарид из группы гликозаминогликаиов (Balazs ЕА. 1983,

Weiss С, Band Р., 1999).

Качественное улучшение синовиальной жидкости в поврежденном

суставе можно обеспечить путем внутрисуставного введения протеза

синовиальной жидкости - экзогенного гиалуроната натрия высокой степени

очистки с очень хорошими вязкоупругими свойствами (Сущук Е.А., 2007).

Введение синовиальных протезов уменьшает болевой синдром, улучшает

подвижность суставов, позволяет пациентам сократить употребление

нестероидных противовоспалительных препаратов, а также отсрочить

проведение ортопедической операции протезирования сустава.

Однозначных объективных выводов об успешности применения

синовиальных протезов при лечении коксартроза в литературе нет

3

(Qvistgaard E. et al., 2001; Pourbagher M.A. et al., 2005; Calis M. et al., 2006). Один из лимитирующих факторов активного использования вязкоупругих препаратов для лечения коксартроза - сама процедура инъекции в тазобедренный сустав, которая весьма сложна в связи с его анатомическими особенностями, близостью расположения артерий и нервов. Введение медленно адсорбируемых вязкоупругих препаратов для достижения стойкого эффекта лечения требует особой точности постановки, особенно при сильном сужении суставной щели и разрастании краевых остеофитов.

Безопасность синовиального протезирования в значительной мере повышается при проведении процедуры прямой навигацией под УЗ- и рентген-контролем (Дженжера Н.А., и др., 2004; Migliore A., et. al., 2005; Migliore A., et. al., 2008), однако и в этих работах нет однозначного пролонгированного прогноза об эффективности и надежности проводимых инъекций. Таким образом, требуются дополнительные разработки медицинских технологий для получения длительного положительного эффекта внутрисуставного введения протезов синовиальной жидкости при коксартрозе, повышающих точность доставки препарата в патологически измененный сустав.

Цель работы: улучшение результатов лечения коксартроза на основе усовершенствования способов доставки протезов синовиальной жидкости.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ эффективности методов лечения коксартроза с использованием внутрисуставных инъекций препаратов.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ доставки протезов синовиальной жидкости.

3. Определить показания для применения нового способа доставки протезов синовиальной жидкости в зависимости от вариантов течения коксартроза и анатомических особенностей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с применением синовиальных протезов по новому методу.

5. Дать сравнительную оценку клинической эффективности разработанного способа.

Научная новизна исследования

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ доставки протезов синовиальной жидкости при лечении коксартроза. (Патент на изобретение «Способ лечения коксартроза» № 2396961, от 10.03.2009 г).

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с коксартрозом, позволяющий выбрать оптимальный доступ при проведении синовиального протезирования индивидуально для каждого пациента.

Определены показания и противопоказания для разработанного способа синовиального протезирования в зависимости от степени поражения внутрисуставных структур.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного трехэтапного способа синовиального протезирования позволяет значительно улучшить доставку препаратов в сустав и сохранить положительного эффекта лечения пациентов с коксартрозом на год и более.

Предложенная методика легко воспроизводима и может найти применение в стационарах при I, II и III стадиях остеоартроза тазобедренного сустава по Келлгрену.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработан трехэтапный способ доставки синовиальных протезов под УЗ-контролем, отличающийся тем, что предварительно осуществляют инъекции ферментного препарата, затем проведение сеансов постизометрической релаксации и введение протезов синовиальной жидкости.

2. Показаниями для использования предложенного способа лечения коксартроза являются конгруентность суставных поверхностей, отсутствие импинджмент синдрома и сохранность суставной щели.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на межрегиональных и научно-практических конференциях в городах Новосибирске и Омске в 2007-2010гг.

Внедрение

Материалы исследования внедрены в клиническую практику отделений восстановительной медицины Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск), в отделениях Медсанчасти № 168 и клиники Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск), в травматологическом отдалении Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Новосибирска «Городская клиническая больница №34» и в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России.

Публикации результатов исследования

Соискатель имеет 6 опубликованных работ по теме диссертации, работ опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 3, и патент - «Способ лечения коксартроза».

Объем и структура работы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста со списком литературы. Состоит из введения, 5 глав, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. В диссертации 19 рисунков, 14 таблиц. Список литературы содержит 210 источников, из них отечественных - 107, иностранных -103.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор разработал новый способ лечения коксартроза, проводил УЗ диагностику суставов пациентов до и в процессе лечения, осуществлял сеансы мануальной терапии методами постизометрической релаксации и проводил внутрисуставное введение протезов синовиальной жидкости под УЗ-контролем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В клиническом исследовании участвовали 359 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении по поводу коксартроза в отделениях лаборатории восстановительной медицины Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск). Выполнено параллельное контролируемое исследование эффективности различных методов консервативного лечения коксартроза, включающего внутрисуставные инъекции препаратов.

Критерии включения пациентов в исследование следующие:

- остеоартроз тазобедренного сустава, рентгенологическая стадия заболевания - II, III согласно классификации Келлгрена;

- уровень боли по ВАШ не менее 30 мм;

- индекс тяжести коксартроза (индекс Лекена) составлял >4 и <14.

В таблице 1 представлены данные о распределении пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава по стадиям заболевания согласно классификации Келлгрена. Как видно из таблицы, у большинства пациентов (186 наблюдений, что в процентном отношении составило 51,2 %) наблюдалась II стадия заболевания.

Таблица 1.

Распределение пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава по

этиологии и стадии заболевания, чел. (%)

Этиология заболевания Стадия по Келлгрену Всего

II III

Первичный 13(3,6%) 26 (7,2 %) 39(10,9%)

Вторичный 173 (48,2 %) 147 (40,9 %) 320 (89,1 %)

Всего 186 (51,8%) 173 (48,2 %) 359(100,0 %)

Нами были определены следующие критерии исключения пациентов из исследования:

- наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации;

- пациенты с I стадией остеоартроза тазобедренного сустава согласно классификации Келлгрена;

- пациенты с IV стадией заболевания согласно классификации Келлгрена (по данным рентгенологического исследования имело место полное сужение суставного пространства и субхондральная костная эрозия);

- быстротечный деструктивный остеоартроз тазобедренного сустава;

- слабый характер клинических проявлений заболевания.

Большинство пациентов (252 человека, что составило 70,2 % от общего

количества обследованных) было старше 55 лет. Средний возраст пациентов составил 62,8±6,1 года. Относительное количество женщин среди наблюдаемых нами пациентов превысило количество мужчин в 1,6 раза - 61,8 % vs 38,2 %.

Первичный, идиопатический, коксартроз был выявлен только у 39 пациентов, что составило 10,9 % от их общего количества. Из них большинство наблюдений составили пациенты в возрасте 36-54 года - 21 человек (53,8 % от количества пациентов с первичным коксартрозом). У остальных 320 пациентов определили вторичный коксартроз.

Односторонний коксартроз мы наблюдали у 138 пациентов, что составило 38,4 % от общего количества обследованных. Из них 74 пациента - в возрасте 36-54 года (69,2 % от общего количества пациентов в данной подгруппе). 64 пациента с односторонним поражением ТБС находились в возрасте 55-75 лет (25,4 % наблюдений в данной возрастной подгруппе). Следовательно, у большинства пациентов (221 человек, что в процентном отношении составило 61,6 %) мы наблюдали билатеральную локализацию коксартроза.

Практически у всех пациентов было выявлено одно или несколько сопутствующих заболеваний, основные нозологические единицы которых представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, наиболее часто в качестве сопутствующих заболеваний у пациентов с коксартрозом выступали

8

гипертоническая болезнь (была выявлена у 74,4 % от общего количества пациентов) и ожирение различной степени выраженности (наблюдалось в 67,3 % случаев).

Пациенты были разделены на 2 группы исследования. Первую, контрольную группу составили 50 пациентов, которым консервативное лечение проводили по схеме (Сазонова Н.В., Волокитина Е.А., и др. Пат. РФ № 2350271 «Способ лечения ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава», 2009), которая включала внутрисуставное введение Алфлутопа по 2 мл № 15 через день под УЗ-контролем. Аббревиатура данной группы далее по тексту «1 К».

Таблица 2.

Сопутствующая патология у пациентов с коксартрозом в группах сравнения

Сопутствующие заболевания Количество пациентов, чел. (%)

«1К» (п=43) «20» (п=266) Всего (п=309)

Ожирение 36 (84,7 %) 172 (64,6 %) 208 (67,3 %)

Гипертоническая болезнь 29 (67,4 %) 201 (75,6 %) 230 (74,4 %)

Ишемическая болезнь сердца 6(14,0%) 24 (9,0 %) 30 (9,7 %)

Сахарный диабет 2 типа 4 (9,3 %) 37 (13,9 %) 41 (13,3 %)

Хронический пиелонефрит 4 (9,3 %) 18(6,8%) 22 (7,1 %)

Хронический холецистит 11 (25,6 %) 20 (7,5 %) 21 (6,8 %)

Вторую, основную группу «20», составили 309 пациентов, которым

проводилось лечение по новому способу, включающему три этапа.

На первом этапе лечения пациентам осуществляли периартикулярно

инъекции современного ферментного препарата лонгидазы («НПО Петровакс

Фарм», Россия) с гиалуронидазной активностью 3000 МЕ. Инъекции

осуществляли в течение 30 дней, через день, в количестве 15 инъекций.

Ферментная инъекционная терапия способствует снижению степени

контрактур в патологически измененном суставе (Некрасов A.B., Иванова A.C.,

Пучкова Н.Г. и др. Патент РФ № 2112542 «Препарат для лечения

патологических состояний соединительной ткани», 1998.)

9

На втором этапе лечения с помощью мануальной терапии методами постизометрической релаксации, увеличивали объем движения мышц тазобедренного сустава и связочного аппарата, в частности, подвздошно-бедренной связки, лобково-бедренной связки, седалищно-бедренной связки головки бедренной кости.

Первый и второй этапы лечения расценивали как подготовительные. После их выполнения повышалась эластичность мышц и сухожилий, устранялись сгибательные и разгибательные мышечные контрактуры в ТБС, увеличивалась наружная ротация и отведение бедра. Совместное проведение ферментных инъекций и сеансов ПИРА позволяло привести сустав в более подвижное состояние, несколько увеличить размер суставной щели по отношению к исходному, что фиксировалось по УЗИ перед осуществлением следующего, третьего этапа лечения.

На третьем этапе лечения с использованием УЗ навигации осуществляли введение вязкоупругого протеза синовиальной жидкости. Для этого выбирали с помощью аппарата УЗИ EUB-8500 («Hitachi», Япония) оптимальную трассу проведения иглы в суставную полость, учитывая при этом положение сосудов и анатомическую структуру сустава. Введение препарата осуществляли с помощью стандартной стерильной одноразовой насадки для проведения пункций, снабженной обычной медицинской иглой диаметром G23 - G14. Использовали вязкоупругие протезы синовиальной жидкости в стандартных фасовках по 2 мл геля. Инъекции протеза синовиальной жидкости (всего 2-3) осуществляли 1 раз в неделю.

Введение синовиального протеза под УЗ-контролем осуществляли из двух позиций.

1-я позиция. Препарат вводили в полость сустава с латерального доступа, при положении пациента лежа на боку. При этом нижняя конечность пациента максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах и прижата к животу. Направление иглы в глубину определяли по УЗ навигации под углом 45° к продольной оси сканирования. Препарат подводили под свободный край

10

поперечной связки вертлужной впадины и, далее - под вертлужную губу. Это позволяло из бокового положения осуществить равномерное распределение препарата по поверхности между латеральным краем безымянной кости и латеральным краем головки бедренной кости и заполнить места растрескивания гиалинового хряща, не заполненные соединительной тканью, вязкоупругим заменителем синовиальной жидкости, сохранив эластичность хряща на определенное время.

2-я позиция. Протез синовиальной жидкости вводили в полость сустава с медиального доступа, при положении пациента лежа на спине через паховую область; направление иглы спереди назад, по УЗ навигации под углом 30° к продольной оси сканирования. Препарат подводили к заднему краю хрящевой поверхности полулунной впадины и расположенной под ней части хрящевой поверхности бедренной кости, что позволяло увеличить размер суставной щели ближе к ямке головки бедренной кости.

Важной деталью был выбор доступа для проведения внутрисуставной инъекции. При верификации диагноза пациента учитывали данные рентгеновских снимков, УЗ диагностики и МРТ, что позволяло в каждом конкретном случае оценить патологические отклонения суставов от нормы и провести введение протеза синовиальной жидкости с оптимального доступа. Так, при верхнебоковом поражении хряща суставная щель значительно сужена в верхнелатеральной области, а потому более эффективно проведение первой инъекции препарата из второй позиции. При медиальной локализации деструктивного процесса предпочтительна первая позиция. Перед каждым введением вязкоупругого препарата необходимо контролировать по УЗД равномерность суставной щели, ее состояние после предыдущей инъекции.

По результатам проведенных исследований оформлен Патент на изобретение «Способ лечения коксартроза» № 2396961, приоритет от 10.03.2009, опубликовано 20.08.2010, бюлл. №23.

Для оценки эффективности разработанного метода, ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения мы использовали ряд

11

стандартных тестов: 1) WOMAC-индекс (Western Ontario and Mc-Master Universities Arthrose index); 2) для характеристики функционального состояния тазобедренных суставов применяли расчет индекса Лекена (Lequesne M. et al., 1987); 3) для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей использовали интегральный показатель, который вычисляли как среднее арифметическое значение от величины 6 экспертных признаков, выраженной в %; 4) потребность в приеме НПВП и фактическое количественное потребление НПВП (с использованием эквивалентных показателей в миллиграммах диклофенака); 5) в конце периода исследования общие оценки, данные врачом и пациентом, фиксировались по 5-балльной вербальной шкале; 6) объективизация морфологических изменений до и после проведенного лечения осуществлялась путем УЗД сустава; 7) оценку качества жизни пациентов с коксартрозом выполняли с помощью унифицированного опросника SF-36 (J.E.Ware, 1992).

Результаты исследования

В сроки через год после проведения курса лечения коксартроза по усовершенствованному способу синовиального протезирования (группа «20») оценка клинико-функциональных критериев показывает сохранение функций суставов, улучшение качества жизни пациентов, достоверно отличающиеся от указанных параметров в контрольной группе - «1К», где было проведено лечение без использования протезов синовиальной жидкости.

На рис. 1 в графическом виде представлены данные сравнительной динамики индекса WOMAC в группах пациентов в ближайшие сроки и через год после проведенного лечения. Как мы видим, в обеих группах отмечалась однонаправленная динамика, выразившаяся в снижении индексов всех субшкал. Между данными, полученными сразу после лечения и исходными показателями, практически во всех случаях имели место статистически достоверные различия.

и < Iй £ "20"

"1К"

о ^ из о 5 "20"

"1К"

и <

1< 5

"20" "1К"

Ж

Н через 1 год □ после лечения ■ до лечения

20

40

60

100

Рис. 1. Сравнительная динамика индекса \VOMAC у пациентов контрольной («1К») и основной («20») групп в ближайшие сроки и через год после проведенного лечения.

Однако, в контрольной и основной группах наблюдались некоторые особенности, продемонстрировавшие преимущества предлагаемой нами методики лечения коксартроза.

Для того, чтобы наглядно подтвердить это положение мы составили таблицу (табл. 3), в которой изменения индекса \VOMAC в группах исследования представлены в виде процентного соотношения полученных после лечения цифр индекса по отношению к исходному.

Из таблицы 3 видно, что при использовании разработанного нами способа доставки синовиальных протезов отмечается наиболее выраженная положительная динамика.

Особо отметим результаты, полученные при оценке динамики болевого синдрома (\VOMAC А) в основной группе. Здесь положительная динамика практически в 1,66 раза превышает темп регресса болевого синдрома в контрольной группе.

При оценке других клинических индексов эффективности проведенного лечения, можно наглядно доказать предпочтительность комплексного метода,

включающего постизометрическую релаксацию с инъекциями ферментного препарата и последующее синовиальное протезирование.

Таблица 3.

Динамика снижения индекса \VOMAC в % к исходному в группах сравнения в

ближайшие и отдаленные сроки после проведенного лечения.

Этапы исследования Группы исследования

«1К» (п=50) «20» (п=309)

\VOMAC А

После лечения -47 -78

Через 1 год -35 -69

\VOMAC В

После лечения -39 -58

Через 1 год -27 -67

\VOM AC С

После лечения -44 -68

Через 1 год -34 -66

\VOMAC суммарный

После лечения -44 -69

Через 1 год -32 -67

На рис. 2 и 3 видно, что даже по истечении 1 года с момента проведения лечения у пациентов основной группы сохраняется стойкая положительная динамика. Так в эти сроки процентное соотношение исходного и отсроченного уровня индекса Лекена в группе «20» превышало в 5,6 раза наблюдаемую динамику в контрольной группе, то есть в основной группе имело место длительное сохранение достигнутой положительной динамики, в то время как использование стандартных протоколов консервативной терапии давало кратковременный эффект.

Схожую картину мы наблюдали и при сравнительной оценке динамики индекса нарушения функции сустава в контрольной и основной группах (см. рис. 3).

"1К"

"20"

-10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80

I После лечения □ Через I год

Рис. 2. Динамика клинического индекса Лекена в группах сравнения в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного курса лечения.

Нарушение функции суставов

"1К"

"20"

-10 -20 -30 г? -40 -50 -60 -70 -80

I После лечения □ Через 1 год

Рис. 3. Динамика клинического индекса нарушения функции суставов в группах сравнения в различные сроки после лечения.

Следует признать, что в этом случае разница положительной динамики в группах исследования не была столь разительной.

Снижение интенсивности болевого синдрома привело к значимому снижению потребления нестероидных противовоспалительных препаратов. В

основной группе пациентов сохраняются положительные изменения на протяжении года (рис. 4). В то время как в контрольной группе в эти сроки исследования отличия от исходного уровня составляют всего лишь 29% против 60% снижения средней дозы НПВП в основной группе исследования.

Рис. 4. Динамика снижения потребности в НПВП в группах исследования в ближайшие и отдаленные сроки после лечения

Кроме того, мы подсчитали число больных, которые отменили прием НПВП полностью сразу после проведенного лечения. Относительное количество пациентов с коксатрозом, полностью отказавшихся от приема НПВП после завершения курса терапии в контрольной группе составило 60 %, тогда как в основной группе их количество достигло 92,2 % (отличия статистически достоверны - величина критерия % составила 28,070; р<0,001).

Данные субъективной оценки качества проведенной терапии пациентами с коксартрозом представлены в таблице 4. Как видно из таблицы, 24 % пациентов из группы «1К» отметили значительное улучшение; 56 % пациентов расценили результаты проведенной терапии как «улучшение»; 16 % пациентов отметили отсутствие изменений своего состояния, тогда как 2 пациента (4 % наблюдений в группе «1К») после завершения курса отметили ухудшение

состояния. Таким образом, оценка качества проведенного лечения пациентами контрольной группы составила в среднем 1,92±0,15 балла.

Таблица 4.

Данные оценки качества проведенного лечения пациентами, чел (%)

Оценка качества лечения в баллах Группы пациентов

«НС» (п=50) «20» (п=309)

1. Значительное улучшение 12(24,0%) 122 (39,5 %)'

2. Улучшение 28 (56,0 %) 172 (55,7 %)

3. Отсутствие изменений 8 (16,0 %) 15(4,9%)'

4. Ухудшение 2 (4,0 %) 0 (0,0 %)'

5. Значительное ухудшение 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)

Примечание: - достоверность отличий (р<0,05) от данных группы «1 К»

Пациенты группы «20» оценили эффективность лечения по новому способу в среднем на уровне 1,65±0,10 баллов (отличия отданных группы «1К» статистически достоверны; р<0,05). При этом только 4,9 % пациентов отметили отсутствие эффекта от проведенного лечения, тогда как 55,7 % пациентов расценили результативность терапии как «улучшение», а 39,5% пациентов -как «значительное улучшение». Случаев ухудшения состояния (по данным оценки качества лечения пациентами) в результате проведения курса лечения по новому способу в нашем исследовании не выявлено.

Статистический анализ полученных данных выявил, что относительное количество пациентов, отметивших значительное улучшение своего состояния после проведения курса лечения коксартроза по новому способу, достоверно превысило количество пациентов с подобными результатами лечения в контрольной группе.

Следует отметить, что случаев значительного ухудшения состояния (по данным субъективной оценки качества лечения пациентами, табл. 4) в результате проведенного курса терапии не выявлено в обеих группах. Несколько отличные результаты получены при оценке качества лечения врачом (табл. 5).

Таблица 5.

Данные оценки качества проведенного лечения врачом, чел. (%)

Оценка качества лечения в баллах Группы пациентов

«1К» (п=50) «20» (п=309)

1. Значительное улучшение 8(16,0%) 95 (30,7 %)'

2. Улучшение 36 (72,0 %) 190 (61,5 %)

3. Отсутствие изменений 5(10,0%) 24 (7,8 %)

4. Ухудшение 1 (2,0 %) 0 (0,0 %)

5. Значительное ухудшение 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)

Примечание: - достоверность отличий (р<0,05) от данных группы «1К»

Так, в группе «1К» по оценке лечащего врача в большинстве случаев - у 72 % пациентов - наблюдалось улучшение состояния. Значительное улучшение в результате проведенного стандартного лечения достигнуто у 16 % пациентов. У 10 % пациентов существенных изменений состояния после завершения курса лечения по стандартной схеме не выявлено, тогда как у 2 % отмечено ухудшение состояния.

В группе пациентов, прошедших курс лечения по новому способу, достоверно большим было относительное количество пациентов, у которых лечащий врач оценил эффект лечения на уровне «значительное улучшение» -30,7 % наблюдений в группе (при сравнении с данными группы «1К» величина критерия х,2 составила 6,258; р=0,012). В большинстве случаев эффект лечения в группе «20» расценен как «улучшение» - в 61,5 % наблюдений, у 7,8 % пациентов основной группы лечащий врач не отметил эффекта после завершения курса лечения.

Оценка динамики изменения качества жизни пациентов с коксартрозом, прошедших различные курсы консервативного лечения, была проведена нами также на основании анализа данных опросника БЕ-Зб.

Анонимное анкетирование пациентов проводили при первичном обращении и через 1 год после завершения курса терапии. Динамика оценки

качества жизни пациентами групп сравнения по данным опросника ББ-Зб до и через год после проведенного лечения приведена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика оценки качества жизни пациентами с коксартрозом по данным

опросника SF-36, прошедшим курс лечения в группах сравнения (баллы) (М±ш)

Составляющая опросника БР-Зб Группа «1К», сроки анкетирования Группа «20», сроки анкетирования

При первичном обращении Через 1 год после лечения При первичном обращении Через 1 год после лечения

РР (физическое функционирование) 23,2±0,4 32,1±0,3' 24,4±0,2 35,8±0,2'

ЯР (ролевое функционирование) 4,4±0,5 5,4±0,6 4,3±0,1 6,7±0,2'

ВР (интенсивность боли) 7,9±0,6 5,2±0,3' 8,3±0,3 2,6±0,4'

вН (общее состояние здоровья) 16,6±0,5 12,7±0,4' 16,4±0,3 10,2±0,2'

УТ (жизненная активность) 18,7±0,5 24,8±0,3' 18,4±0,4 36,0±0,3'

БР (социальное функционирование) 2,2±0,4 3,0±0,5 2,4±0,2 3,8±0,4'

КЕ (ролевое функционирование в связи с эмоциональным состоянием) 3,2±0,5 4,0±0,4 3,5±0,3 5,3±0,4'

МН (психическое здоровье) 18,0±0,4 24,6±0,3' 18,2±0,2 27,9±0,2'

Примечание: - отличия от исходных данных статистически достоверны

(р<0,05).

В результате статистической обработки анкет выявлено, что при первичном обращении пациенты контрольной группы оценивали свое физическое функционирование (РР) на уровне 23,2±0,4 баллов. Через 1 год после завершения курса терапии по стандартной схеме величина этой составляющей активной жизни достоверно возросла и составила в среднем

32,1±0,3 балла (р<0,05).Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР), пациенты группы «1К» исходно оценили в среднем в 4,4±0,5 балла. Повышение социальной активности вследствие улучшения физического состояния и восстановления функции сустава отразилось в увеличении показателя ИР через 1 год после завершения курса лечения до средних значений 5,4±0,6 балла (отличия от исходных данных не достоверны; р>0,05).

Величина показателя ВР (интенсивности боли) по оценке пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава, которым в последующем был проведен курс лечения по стандартной схеме, находилась на высоких цифрах и составила в среднем 7,9±0,6 баллов. Через 1 год наблюдения ими было отмечено снижение показателя ВР до 5,2±0,3 баллов (при сравнении с исходной величиной исследуемого показателя р<0,05).

ОН - оценка общего состояния здоровья - при первичном обращении пациентов с коксартрозом была зафиксирована на средних цифрах 16,6±0,5 баллов. При оценке показателя ОН через 1 год после проведения курса лечения по стандартной схеме было выявлено достоверное снижение его средних значений - до 12,7±0,4 баллов (р<0,05).

Жизненная активность (УТ), обусловленная физическим состоянием, до начала лечения составила у пациентов группы «1К» 18,7±0,5 баллов, что свидетельствовало о значительном ограничении этой составляющей качества жизни при коксартрозе. Через 1 год после завершения курса комплексной консервативной терапии по стандартной схеме оценка УТ возросла до 24,8±0,3 баллов (отличия от исходных данных статистически достоверны; р<0,05).

БР - социальное функционирование в зависимости от состояния здоровья оценивалось пациентами группы «1К» на среднем уровне 2,2±0,4 балла. Через 1 год после лечения эти пациенты оценили свое социальное функционирование на уровне 3,0±0,5 баллов (отличия от результатов первичного обследования не достоверны; р>0,05).

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

(ЯЕ), при первичном обращении было оценено пациентами контрольной

20

группы в 3,2±0,5 балла. Изменения величины этого показателя через год проявились в его повышении до средних значений 4,0±0,4 балла (отличия от исходных данных не достоверны; р>0,05).

Влияние физического состояния на психическое здоровье (МН) у пациентов контрольной группы проявилось низкой его оценкой - на уровне 18,0±0,4 баллов. Через 1 год наблюдения пациенты группы «1К» оценили состояние своего психического здоровья на среднем уровне 24,6±0,3 балла (р<0,05 при сравнении с данными первичного обследования пациентов данной группы).

Таким образом, лечение коксартроза, проведенное в контрольной группе «1К», позволило улучшить качество жизни пациентов, что проявилось в достоверном повышении оценки физического функционирования, снижения уровня болевых ощущений, повышения жизненной активности и улучшения психического здоровья, однако, общая оценка состояния своего здоровья пациентами осталась неудовлетворительной.

По данным анкетирования пациентов основной группы динамика изменения составляющих качества жизни несколько отличалась от результатов, полученных при статистической обработке анкет пациентов группы «1К».

Так, если при первичном обращении пациенты основной группы оценивали свое физическое функционирование (РБ) на уровне 24,4±0,2 баллов (что свидетельствовало о значительном ограничении повседневной физической нагрузки), то через 1 год после завершения курса терапии величина этой составляющей активной жизни достоверно возросла и составила в среднем 35,8±0,2 балла (р<0,05).

ЯР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, пациенты группы «20» исходно оценили в среднем в 4,3±0,1 балла. Повышение социальной активности вследствие улучшения физического состояния отразилось в увеличении показателя Ю3 через 1 год после завершения курса терапии, до средних значений 6,7±0,2 балла (отличия от исходных данных статистически достоверны; р<0,05).

Величина показателя ВР (интенсивности боли и ее влияния на физическую активность) по оценке пациентов группы «20» при первичном обследовании находилась на высоких цифрах и составила в среднем 8,3±0,3 балла. Через 1 год после лечения нами выявлено снижение показателя ВР до 2,6±0,4 баллов (при сравнении с исходной величиной исследуемого показателя р<0,05).

вН - оценка общего состояния здоровья в группе «20» (по шкале ББ-Зб может составлять от 1 до 5 баллов) при первичном обращении была зафиксирована на средних цифрах 16,4±0,3 балла, что свидетельствовало о низкой оценке пациентами состояния своего здоровья; при оценке показателя вН через 1 год после синовиального протезирования было выявлено достоверное снижение его средних значений - до 10,2±0,2 баллов (р<0,05).

Жизненная активность (УТ), обусловленная физическим состоянием, до лечения составила у пациентов группы «20» 18,4±0,4 балла, что свидетельствовало о значительном ограничении этой составляющей качества жизни. После лечения оценка УТ возросла до 36,0±0,3 баллов (отличия от исходных данных статистически достоверны; р<0,05).

БР - социальное функционирование в зависимости от состояния здоровья - также оценивалось пациентами основной группы как недостаточное - на среднем уровне 2,4±0,2 балла. Через 1 год после завершения курса лечения пациенты группы «20» оценили свое социальное функционирование более высоко - на уровне 3,8±0,4 баллов (отличия от результатов первичного обследования достоверны; р<0,05).

Таким образом, статистически обработанные результаты анкетирования по группам «1К» и «20» при сравнении показывают, что проведение лечения по новому способу позволило значительно улучшить качество жизни пациентов, что проявилось в достоверном повышении оценки по всем 8 составляющим опросника БР-Зб через 1 год после завершения лечения.

Сроки наблюдения три года. За указанное время 8 человек (2,59%

наблюдений), получавших лечение в составе основной группы и 5 человек (10%

22

наблюдений) из контрольной группы были прооперированы - выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.

Положительный эффект лечения по новому способу характеризуют данные о том, что в сроки наблюдений (3 года) 26 пациентов с III стадией коксартроза (17,7% от пациентов с III стадией коксартроза в основной группе) отказались от ожидаемой операции эндопротезирования.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ данных по применению препаратов для внутрисуставного введения пациентам с коксартрозом показал, что эффективность лечения возрастает при проведении адресных инъекций медикаментов прямой навигацией под УЗ-контролем, однако, для сохранения долговременного положительного эффекта лечения требуется усовершенствовать способ доставки препаратов в полость сустава.

2. Разработанный способ синовиального протезирования, по которому на предварительном этапе проводят инъекции ферментного препарата и сеансы постизометрической релаксации, позволяет повысить точность доставки протеза синовиальной жидкости в суставную полость под УЗ-контролем.

3. Показанием к применению усовершенствованного способа синовиального протезирования является коксартроз I, II и III стадии по Келлгрену, верифицированный клинически и с использованием инструментальных диагностических методов при конгруентности суставных поверхностей, отсутствии импинджмент синдрома и сохранении суставной щели.

4. Разработанный способ позволяет снизить от исходного показатели всех клинико-функциональных индексов \VOMAC (69 и 67%), Лекена (64 и 56 %) и недостаточности функций сустава (70 и 63 %) в ближайшие сроки и через год после проведенного лечения, соответственно.

5. Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни в группах исследования показал преимущества разработанного способа лечения,

что отразилось в росте жизненной активности пациентов (по данным опросника SF-36) в сроки свыше 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показанием к применению нового способа лечения является коксартроз I, II и III стадии по Келлгрену.

При верификации диагноза следует учитывать данные рентгеновских снимков, УЗ диагностики или МРТ для индивидуальной оценки патологических отклонений в суставах, локализации зоны деструкции хряща для проведения синовиального протезирования с оптимального доступа.

Противопоказаниями для проведения разработанной нами программы лечения являются аллергические реакции на используемые в методике препараты, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острая хирургическая патология, нарушение конгруентности суставных поверхностей, импинджмент синдром и наличие значительных очагов асептического некроза.

Для подготовки пациентов с коксартрозом к синовиальному протезированию следует проводить курс инъекций ферментного препарата периартикулярно для снятия контрактур в патологически измененном суставе, а следующим этапом - сеансы постизометрической релаксации для увеличения объема движений в ТБС.

При выполнении внутрисуставной инъекции следует использовать УЗ навигацию для пункции сустава, фиксирования положения иглы в суставе и контролируемого распределения вязкоупругого протеза синовиальной жидкости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шушарин А.Г., Куликов В.Г., Махотин A.A., Лифшиц Г.И., Шевела А.И. Комплексное лечение коксартроза внутрисуставными инъекциями гиалуронатов / Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. 7. -№ 4. - С. 141-145.

2. Шушарин А.Г., Лифшиц Г.И., Шевела А.И. Опыт восстановления связочно-мышечного волокна инъекциями лонгидазы / Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2010. - Т. 8. - № 1. - С. 147-149.

3. Шушарин А.Г., Куликов В.Г., Махотин A.A., Шевела А.И.. Способ лечения коксартроза. / Патент на изобретение № 2396961, заявка № 2009108633, приоритет от 10.03.2009, опубликовано 20.08.2010, бюлл. №23.

4. Шушарин А.Г., Прохоренко В.М., Шевела А.И. Лечение коксартроза с использованием синовиального протезирования. / Журнал Политравма. -2011. - № 2. - С. 47-52.

5. Шушарин А.Г., Шевела А.И., Лифшиц Г.И., Куликов В.Г., Ковалева Е.В. Внутрисуставное замещение синовиальной жидкости методом навигации под УЗ-контролем, как альтернатива эндопротезированию при деформирующем остеоартрозе / Материалы научно-практической конференции «Новые материалы и методы для медицины», Новосибирск. -2008. - С.77.

6. Шушарин А.Г., Лифшиц Г.И., Шевела А.И. Опыт восстановления связочно-мышечного волокна инъекциями лонгидазы. / Материалы научно-практической конференции «Медицинская геномика и протеомика», Новосибирск. - 2009. - С. 182.

Подписано в печать 24.03.2011 г. Формат 60x90. Объем 1,75 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 3904. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru

Соискатель: ¡i А/ Шушарин А.Г.

Актуальность темы. Больные, страдающие коксартрозом, испытывают сильные боли в тазобедренных суставах, что в значительной мере снижает их двигательную активность и не* позволяет вести нормальный образ жизни. Лечение таких больных является актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Актуальность лечения этой патологии суставов определяется также его высокой социальной значимостью, так как в последнее десятилетие показатель нетрудоспособности населения в связи с артрозом по данным различных авторов увеличился в 3-5 раз (Лучихина Л.В., 2001; Пак Ю.В., 2006; Алексеева Л.И., 2008).

Коксартроз характеризуется прогрессирующей потерей суставного хряща, связанной с воспалением, образованием остеофитов и деформацией суставов. Одним из основных элементов в патофизиологии поражения суставного хряща при коксартрозе является уменьшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости (McCarty D.J., 2001), что приводит к увеличению трения суставных поверхностей^ и, как следствие, к усилению поражения, хряща (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008). Главным компонентом, отвечающим за вязкоэластичные свойства, суставной жидкости, является гиалуронан - полисахарид из группы гликозаминогликанов (Balazs ЕА. 1983, Weiss С, Band Р., 1999).

Качественное улучшение синовиальной жидкости в поврежденном, суставе можно' обеспечить, путем внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости — экзогенного гиалуроната натрия высокой степени очистки с очень хорошими вязкоупругими свойствами (Сущук Е.А., 2007). Введение синовиальных протезов уменьшает болевой синдром, улучшает подвижность суставов, позволяет пациентам сократить употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, а также отсрочить проведение ортопедической операции протезирования сустава.

Однозначных объективных выводов об успешности применения синовиальных протезов при лечении коксартроза в литературе нет

Qvistgaard E. et al., 2001; Pourbagher M.A. et al., 2005; Calis M. et al, 2006). Один из лимитирующих факторов активного использования вязкоупругих препаратов для лечения коксартроза - сама процедура инъекции в тазобедренный сустав, которая весьма сложна в связи с его анатомическими особенностями, близостью расположения артерий и нервов. Введение медленно адсорбируемых вязкоупругих препаратов для достижения стойкого эффекта лечения требует особой точности постановки, особенно при сильном сужении суставной щели и разрастании краевых остеофитов.

Безопасность синовиального протезирования в значительной мере повышается при проведении процедуры прямой навигацией под УЗ- и рентген-контролем (Дженжера Н.А., и др., 2004; Migliore A., et. al., 2005; Migliore A., et. al., 2008), однако и в этих работах нет однозначного пролонгированного прогноза, об эффективности и надежности проводимых инъекций. Таким образом, требуются дополнительные разработки медицинских технологий для получения длительного положительного эффекта внутрисуставного введения, протезов синовиальной жидкости при коксартрозе, повышающих точность доставки препарата в патологически измененный сустав.

Цель работы: улучшение результатов лечения коксартроза на основе усовершенствования способов доставки протезов синовиальной жидкости.

Задачи исследования)

1. Провести сравнительный анализ эффективности методов лечения коксартроза с использованием внутрисуставных инъекций препаратов.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ доставки протезов синовиальной жидкости.

3. Определить показания для применения нового способа доставки протезов синовиальной жидкости в зависимости от вариантов течения коксартроза и анатомических особенностей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с применением синовиальных протезов по новому методу.

5. Дать сравнительную оценку клинической эффективности разработанного способа.

Научная новизна исследования Впервые разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ доставки протезов синовиальной жидкости при лечении коксартроза. (Патент на изобретение «Способ лечения коксартроза» № 2396961, от 10.03.2009 г).

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с коксартрозом, позволяющий выбрать оптимальный доступ при проведении синовиального протезирования индивидуально для каждого пациента.

Определены показания и противопоказания для разработанного способа синовиального протезирования в зависимости от степени поражения внутрисуставных структур."

Практическая значимость

Внедрение в клиническую' практику разработанного трехэтапного способа синовиального протезирования позволяет значительно улучшить доставку препаратов в сустав и сохранить положительного эффекта лечения пациентов с коксартрозом. на год и более.

Предложенная методика легко воспроизводима и может найти применение в стационарах при I, П и III стадиях остеоартроза тазобедренного сустава по Келлгрену.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработан трехэтапньпъ способ доставки синовиальных протезов под УЗ-контролем, отличающийся тем, что предварительно осуществляют инъекции ферментного препарата, затем проведение сеансов постизометрической релаксации и введение протезов синовиальной жидкости.

2. Показаниями для использования предложенного способа лечения коксартроза являются конгруентность суставных поверхностей, отсутствие импинджмент синдрома и сохранность суставной щели.

выводы

1. Сравнительный анализ методов по применению препаратов для внутрисуставного введения пациентам с коксартрозом показал, что эффективность лечения возрастает при проведении адресных инъекций медикаментов прямой навигацией под УЗ-контролем, однако, для сохранения долговременного положительного эффекта лечения требуется усовершенствовать способ доставки препаратов в полость сустава.

2. Разработанный способ синовиального протезирования, по которому на предварительном этапе проводят инъекции ферментного препарата и сеансы постизометрической релаксации, позволяет повысить точность доставки протеза синовиальной жидкости в суставную полость под УЗ-контролем.

3. Показанием к применению■> усовершенствованного способа синовиального протезирования является коксартроз I, II и III стадии по Келлгрену, верифицированный клинически и с использованием инструментальных диагностических методов при конгруентности суставных поверхностей, отсутствии импинджмент синдрома и сохранении суставной щели.

4. Разработанный способ позволяет снизить от исходного показатели всех клинико-функциональных индексов ^^ЛЮМАС (69 и 67%), Лекена (64 и 56 %) и недостаточности функций сустава (70 и 63 %) в ближайшие сроки и через год после проведенного лечения, соответственно.

5. Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни в группах исследования показал преимущества разработанного способа лечения, что отразилось в росте жизненной активности пациентов (по данным опросника 8Б-36) в сроки свыше 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показанием к применению нового способа лечения является коксартроз I, II и III стадии по Келлгрену.

При верификации диагноза следует учитывать данные рентгеновских снимков, УЗ диагностики или МРТ для индивидуальной оценки патологических отклонений в суставах, локализации зоны деструкции хряща для проведения синовиального протезирования с оптимального доступа.

Противопоказаниями для проведения разработанной нами программы лечения являются аллергические реакции на используемые в методике препараты, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острая хирургическая патология, нарушение конгруентности суставных поверхностей, импинджмент синдром и наличие значительных очагов асептического некроза.

Для подготовки пациентов с коксартрозом к синовиальному протезированию следует проводить курс инъекций ферментного препарата периартикулярно для снятия контрактур в патологически измененном суставе, а следующим этапом - сеансы постизометрической релаксации для увеличения объема движений в ТБС.

При выполнении внутрисуставной инъекции следует использовать УЗ навигацию для пункции сустава, фиксирования положения иглы в суставе и контролируемого распределения вязкоупругого протеза синовиальной жидкости.