Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение ишемического поражения нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с применением серотонина адипината

Актуальность проблемы. Распространенность сахарного диабета (СД) в различных странах составляет от 1,5 до 10% [И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, 2005]. В США СД страдает до 20% населения [Frykberg R.G., Gibbons G.W., Bild D.E., Reiberg G.E. 1997]. Ежегодно регистрируется 2,2-5,9% новых случаев. В Москве на 2001 год официально зарегистрировано 163"000 больных СД [И.В. Гурьева, 1999]. Большое распространение, высокая инвалидизация, сложная социальная и психологическая реабилитация, дорогостоящее комплексное лечение возводит СД и его осложнения - синдром диабетической стопы (СДС) в ранг высоко актуальных проблем современного общества.

Несмотря на накопленный опыт по обследованию и методам лечения больных СДС, а также достаточно глубокие знания патогенеза развития данного осложнения, прогноз на заживление трофических расстройств у данной группы пациентов по-прежнему остается сомнительным [М.Б. Анциферов, 2001].

СДС развивается у больных СД в 70% случаев [30, 47,144,156,215,222]. Количество нетравматических ампутаций у пациентов, страдающих СД, составляет в среднем 50-70% [45,105,127]. В нашей стране выполняется 0,76-11,2 ампутаций при СДС на 1000 человек (в среднем 6,4 на 1000 человек), из них доля высоких ампутаций (на уровне бедра) составляет 50-60%. между тем по данным некоторых клиник - до 24%. Такие операции приходится выполнять в 15 раз чаще, чем в основной популяции [47,105,152,156]. Риск смерти пациента в течение 5 лет - до 40-68% [46,49,105.168,180].

По данным И.И. Дедова, послеоперационная, постампутационая смертность среди больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде составляет до 22%, в течение первого года - 11-41%, через 3 года - 20-50% и через 5 лет - 39-68%, а по данным И В. Гурьевой - 50-75% [47,75,154].

Поражение артериального русла при СД является причиной ранней инвалидизации и смертности [46,47]. Многие авторы исходят из того, что поражение сосудов при СД двояко -специфическая микроангиопатия и атеросклероз крупных и мелких сосудов, который при СД развивается раньше [63,81,145]. По мнению некоторых авторов, атеросклеротическое поражение сосудов является одним из важнейших проявлений СД [82,89]. Также доказано, что с каждым десятилетием жизни (после 40 лет) отмечается более выраженное прогрессирование атеросклероза, чем у больных, не страдающих диабетом [76,108,1 18,145]. Доказана чёткая взаимосвязь между развитием ангиопатии, хронической гипергликемией и риском ампутации конечности, хотя уровень гликемии все ещё не установлен [152,176,187,191]. Адекватная компенсация метаболических нарушений является одним из самых эффективных методов профилактики поражения сосудистого русла [11,159,197].

Наличие хотя бы одного из факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение) повышает риск развития микро- и макроангиопатии в 2 раза [47].

Наиболее сложными в лечении считаются ишемическая (ИФ), встречающаяся у пациентов в 5-10% и нейро-ишемическая (НИФ) формы (30-40% случаев) СДС. Так, по мнению И.В. Гурьевой и соавт., эффективность лечения нейро-ишемической формы СДС не превышает 30%, а наличие инфицированного язвенного дефекта существенно увеличивает сроки и стоимость лечения и еще больше снижает вероятность его заживления [47,105]. Инфицированная диабетическая стопа - это хирургическое заболевание, требующее оперативного лечения очага инфекции [199]. Риск развития язвенных дефектов стоп повышается при сочетании периферической нейропатии с патологией периферических сосудов. До 85% трофических нарушений составляют трофические язвы стоп, оставшаяся часть приходится на абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, тендовагиниты, гнойные артриты и др. [46,47,105].

Важным звеном патогенеза является снижение напряжения тканевого кислорода за счет повреждения клеточной стенки эритроцита со снижением участия в тканевом обмене и сопутствующим поражением nervi vasorum, что приводит к аутодесимпатизации, в следствие нейропатии, с последующим возникновением вазоплегии [12,52,64,130,227].

Тяжесть состояния пациентов, ограничивающая и без того не всегда эффективное оперативное лечение, направленное как на восстановление макрогемодинамических нарушений, так и на стимуляцию неоангиогенеза, выдвигает консервативную терапию на ведущие позиции в ведении пациентов с ИФ и НИФ формами СДС [36,88,116,194].

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с ишемическим поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с использованием серотонина адипината.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность применения серотонина адипината у пациентов с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы.

2. Выявить наиболее предпочтительный путь ввеленин серотоннна шпината прн ишемической и нейроншемнческой форме синдрома диабетической стопы

3. Предложить наиболее эффективную схему лечения пациентов с ншемическнм поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы

4. Разработать способ оценки газового тканевого метаболизма при синдроме диабетической стопы.

5. Стандартизировать ближайшие и проследить отдаленные результаты лечения пациентов с ншемическнм поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы

Научная новизна. Изучено применение серотоннна адипнната а лечении ПФ и НИФ СДС, доказана высокая эффективность препарата, предложены новый способ введения при данной патологии -внутриартернальная ннфузня (положительное решение на заявку №2005109724. «Способ лечения ишемической или нейроншемнческой формы синдрома диабетической стопы»), способ косвенной оценки тканевого метаболизма кислорода и шкала оценки эффективности проводимого к о нес р вшивного лечения (патент РФ №225714 L «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей»), Практическая значимость.

Включение серотоннна аднпнната в консервативную терапию ишемической и нейроншемнческой форм СДС приводит к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения, позволяет снизить количество высоких ампутаций Предпочтительным способом является внутрнартерна.тьное введение серотоннна алнпнната. а для косвенной оценки тканевого газового метаболизма может быть использовано определение клиренса кислорода артериальной и венозной крови; эффективность от терапии может быть оценена по предложенной шкале.

Основные положения, выносимые ни защиту.

1 Включение ссротонина адипината а стандартную схему лечения пациентов с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы является эффективным.

2. Внутриартсриальнос введение серотонииа алнпината является оптимальным н лечении ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы.

3. Для оценки тканевого газового метаболизма необходимо использовать определемие клиренса кислорода артериальной и венозной крови.

4. Для стандартизации результатов лечения консервативного лечения целесообразно использовать разработанную шкалу.

5. Отдалённые результаты лечения с применением серотоннна алнпината свидетельствуют о нормализации процессов вазомоини и тканевого газового метаболизма, Внедрение' Результаты диссертационного исследования ни ел ре и ы в практику отделений сосудистой и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы. Орловской областной клинической больницы, МУЗ ГБ СИП г Курска, используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, курсантами на кафедре хирургических болезней ФИО ГОУ ВПО КГМУ. кафедре обшей хирургии и анестезиологии медицинского института Орловского государстве иного у н и веренте та.

PraiiiimuHri результатов работы, Результаты диссертационного исследовании внедрены в практику отделений сердечно-сосудистой хирургии и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы, отделения сосудистой хирургии Орловской областной клинической больницы, отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи города Курска.

Материалы диссертационного исследования используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, студентами на кафедрах хирургических болезней ФПО, общей хирургии Медицинского института Орловского государственного университета.

Апробация работы н публикации. Основные положения диссертации представлены на 9-ой ежегодной сессии НЦССХ с Всероссийской конференцией молодых ученых (г Москва. 2005), на научно-практической конференции «Национальные проекты: перспективы и механизмы реализации в регионе» (г. ОрСл, 2006), заседании научного медицинского общества хирургов Курской области (г, Курск, 2005). неделе науки медицинского института Орловского государственною университета (г. Ор£л, 2006).

Но материалам диссертации опубликовано 8 работ. Получен патент Российской Федерации №2257141 «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей» н положительное решение но заявке №2005109724 «Способ лечения ншемнчсскон или нейроишемнческой форм синдрома диабетической стопы».

Объем н структура работы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 167 отечественных и 59 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 27 рисунками (нэ них 10 графиков и диаграмм) и 21 таблицей.

выводы

1. Включение серотоннна аднпината в схему лечения пациентов с ИФ и НИФ СДС является патогенетически обоснованным и высоко эффективным, приводящим к хорошим результатам у 64,4% больных в ближайшем периоде, у 70,9% через 6 месяцев и в 53,8% - через 1В месяцев. Разработанная методика позволяет снизить количество «высоких» ампутаций с 60% до 15,3%. прн увеличении уровня органосберегающнх мдистальных» ампутаций с 6,7% до 20,3%, сохраняет конечности в отдалённом периоде до 18 месяцев в 90,3% случаев.

2. Внутрнартернальная ннфузня серотоннна аднпината дает лучшие непосредственные результаты по сравнению с внутривенным введением препарата: зарегистрирован высокий процент купирования болей в покое (80% после завершения курса лечения), тканевое напряжение кислорода увеличивается до уровня 58,21*19,49 мм. рт. ст. по сравнению с 39,91*11,41 мм. рт. ст. при внутривенном введении.

3. Методика оценки тканевого газового метаболизма с вычислением клиренса кислорода артериальной и венозной крови позволяет косвенно оценить уровень нарушения тканевого метаболизма.

4. Способ оценки эффективности консервативной терапии у пациентов с и ш см н чес к им поражением нижних конечностей прн синдроме диабетической стопы позволяет стандартизировать результаты лечения.

П Р А КТИЧ ЕС КИЕ РЕКО М ЕН ДА ЦИ И

1. У пациентов с ИФ и НИФ СДС необходимо определять напряжение тканевого кислорода tранскутаииым методом и/или напряжение кислорода н углекислого газа артериальной н венозной кровн, взятой из днетального артериального и венозного русла с вычислением клиренса кислорода:

А. При значениях напряжения тканевого кислорода менее 30 мм.рт.ст., измеренного транскуганиым методом, необходимо под ультразвуковым контролем произвести катетеризацию поверхностной бедренной артерии с последующим проведением ннфузин 10 мг серотоннна адипината на 200 мл физиологического раствора (флакон защищается от попадания света, инфузия осуществляется со скоростью введения 5 мг/час). Производится 3-5 внутрнартериальных инфузнй.

Б. При окклюзии поверхностной бедренной артерии целесообразно производить внутривенное введение препарата с начальной дозой серотоннна адипината 10 мг, инфузия может осуществляться со скоростью введения 5-15 мг/час. При возможности необходимо дополнительное введение серотоннна адипината с помощью электрофореза гидрофильную прокладку анода смочить 1% раствором серотоннна аднпниага. разведенного в 10 мл дистиллированной воды, производить электрофорез по общепринятой методике, накладывая электроды на 4-5 см прокснмальиее места поражения гнойно-некротическим процессом.

В. При отсутствии положительной динамики последующая лоза серотоиина аднпината должна быть увеличена на 10 мг (максимально до 40 иг),

2. Ампутацию необходимо выполнять а сегменте, где величина транскутанного напряжения кислорода составляют 30 мм.рт.ст. и более.

3. Результаты проведенного лечения целесообразно стандартизировать и оценивать согласно разработанной шкале оценки эффективности консервативной терапии. К «хорошим» результатам лечения следует относить случаи, прн которых произошло сохранение опорной функции конечности н/нлн закрытие язвенного дефекта, купирование отёков н болей в покое, увеличение напряжении гканевого кислорода до 30 мм.рт ст и более, повышение клиренса кислорода до уровня 45 - 60 мм.рт.ст,, повышение температуры, измеренной в I межплюсневом промежутке до 35.8-36,4°С; к «удовлетворительным» - купирование болей в покое, сохранение опорной функции конечности и улучшение одновременно по нескольким вышеперечисленным показателям; к «неудовлетворительным» - сохранение болевого синдрома, прогрессировать гнойного процесса, выполнение высокой ампутации конечности при отсутствии положительных сдвигов по данным и не тру ментальных и лабораторных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исключительное медико-социальное значение, особенно в развитых странах, имеет проблема СД и его осложнений (46,49,50,178],

СДС развивается у больных СД н 70% случаев Доля ампутаций на уровне бедра, переводящих пациентов с СДС в категорию инвалидов, составляет 50-60% [28.36].

Оперативное лечение, направленное как на улучшение макрогемодннамнки, так н на стимуляцию неоангногенеза, далеко не всегда даёт желаемые результаты. Таким образом, консервативная терапия является основным разрабатываемым направлением в позиции СДС [ЮЗ],

Наиболее сложными в лечении считаются ишемическая и нейроишемическая формы СДС. Эффективность лечения нейроишемической формы СДС не превышает 30% [152].

Специфическая мнкроаигиопатня, как следствие многофакторных патологических изменений на мнкроциркуляторном уровне с возникновением паралича мнкрососуднетого русла, является определяющим патогенетическим звеном в развитии трофических нарушений при СДС, [143].

На протяжении последних лет ведётся исследование синдрома серотониновой недостаточности, возникающего при различных патологических состояниях, таких как динамическая кишечная непроходимость, критическая ишемия нижних конечностей атеросклеротнческого генеза, шоковые состояния различного генеза и другие [42,93,146Л47Л48,149,150].

Отмечено, что у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротнческого генеза на фоне введения серотоннна адипината происходит нормализация эндогенной вазомоторикн с улучшением процессов тканевого газообмена [93]-Отсутствис методов адекватной коррекции мнкроцнркуляторных нарушений, а также неудовлетворительные результаты от хирургического и консервативного методов лечения возводят проблему ведения пациентов с ишсмическим поражением нижних конечностей при СДС в ранг высоко актуальных.

Приступая к работе, мы поставили перед собой следующую цель улучшить результаты лечения пациентов с ншемнчсским поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с использованием серотоннна адипината.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность применения серотоннна адипината у пациентов с ншемнческой н нсйроншсмнческой формами синдрома диабетической стопы.

2. Выявить наиболее предпочтительный путь введения серотоннна адипината при ншемнческой и нсйроншсмнческой формах синдрома диабетической стопы,

3. Предложить наиболее эффективную схему лечения пациентов с ншемнческим поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

4 Разработать способ оценки газового тканевого метаболизма при синдроме диабетической стопы.

5. Стандартизировать ближайшие и проследить отдаленные результаты лечения пациентов с ишсмическим поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

В соответствии с поставлениой целью в наше исследование были включены !49 пациентов

Критериями включения являлось соответствие пациентов определению ИФ и НИФ СДС, согласно Международному соглашению по диабетической стопе (1999) с наличием трофических расстройств IV и V степени по Wagner,

Реконструктивные сосудистые операции пациентам, включённым в исследование, по различным причинам не проводились.

Средний возраст пациентов составил 65*2,1 лет. Большая часть пациентов находилась в возрасте старше 61 года (63,1%), Средняя продолжительность заболевания составляла 9,8*0,9 лет.

Чаще всего (69%) наличие трофических расстройств пациенты связывали с травмой, реже (31%) заболевание прогрессировало постепенно Симптомы хронической артериальной недостаточности, такне как перемежающаяся хромота, обеднеиение волосяного покрова голеней, побледнение и похолодание стоп наблюдались у 53% пациентов. Симптомы критической ишемии наблюдались у 83% пациентов.

Отсутствие в остальных случаях болевого синдрома при наличии выраженных трофических изменений объяснялось, по нашему мнению, наличием тяжелейших неврологических расстройств.

Наиболее частыми сопутствующими патологиями являлись ИБС - в 53,0% случаев, нефропатня - в 34,2%, ретинопатия - в 32,2% и атеросклероз - в 46,7%.

При проведении клинического осмотра внимание уделялось возникновению и прогресснрованню болей в покое, характеру трофических расстройств, виду и степени расстройств различных видов чувствительности.

Все пациенты были разделены на две статистически однородные группы; контрольную (90 пациентов) и основную (59 больных).

Пациентам основной группы, помимо проведения комплекса стандартной терапии, применялся серотоннна аднпннат, тогда как у пациентов контрольной группы серотоннна аднпннат в лечение не включался,

В контрольной группе наблюдалось поражение одного пальиа у 69 (76,7%), у 15 (16.7%) - поражение распространялось на тыл стопы, а у 6 (6.6%) пациентов был обнаружен переход некротического процесса на подошвенную поверхность стопы.

У 45 (76.3%) пациентов основной группы выявлены некротические изменения а области пальцев стопы, у 14 (23.7%) пациентов гангрена имела более распространённый характер, у 9 ((5.3%) пациентов - с переходом на тыл стопы и у 5 (8.4%) - на плантарную поверхность.

По классификации Wagner в контрольной группе у 59 (65,6%) пациентов наелась IV и у 31 (34.4%) больного V степени поражения, а в основной группе 37 (62.7%) и 22 (37,3%) соответственно.

Неврологические расстройства нижних конечностей были выявлены - у 66 (78,6%) пациентов контрольной группы (п=84). Нарушения вибрационной чувствительности зарегистрированы у 39 (46,4%), тактильной чувствительности - у 61 (72,6%). Нарушение болевой н температурной видов чувствительности в контрольной группе обнаружены - у 19 (22.6%) и 16 (19%) больных соответственно,

Схожие нарушения чувствительности были зарегистрированы и у 43 (72,9%) пациентов основной группы Из них нарушения вибрационной чувствительности - у 34 (57.6%) больных. тактильной чувствительности - у 33 (55,9%), болевой чувствительности - у 14 (23t7%) и температурной чувствительности - у 9 (15.3%).

В нашем исследовании серотоннна аднпинат вводился двумя различными способами:

А- Основной внутривенный способ введения, который осуществлялся следующим образом (п=49):

I В процедурном кабинете 1 мл 1% раствора серотоннна адипината разводился в 200 мл физиологического раствора, тщательно перемешивался, флакон защищался от попадания прямых солнечных лучей.

2. Производилась внутривенная ннфузня в периферическую вену с начальной скоростью нз расчёта 5 мг серотоннна в час, при отсутствии побочных эффектов скорость могла быть увеличена до 7,5-10 мг в час.

3. При возможности производилось дополнительное введение серотоннна адипината с помощью электрофореза: гидрофильную прокладку анода смачивали 1% раствором серотоннна адипината. разведенного в СО мл дистиллированной воды, производили электрофорез по общепринятой методике, накладывая электроды на 4-5 см проксимальнсе места поражения гнойно-некротическим процессом.

Б. Внутриартернлшное введение серотоннна адипината. применяемое нами в ограниченной части случаев (п=10):

1.В кабинете малонивазнвной хирургии в стерильных условиях под контролем УЗИ в В-режнме производилась пункция и катетеризация бедренной артерии дистальнее отхождения глубокой артерии бедра катетером [ntracan 14G (Braun, Германия) для селективного введения препарата, который фиксировался к коже. Через дополнительный порт с клапаном ставилась гепариновая заглушка (2500 ЕД гепарина).

2. I мл 1% раствора серотоннна адипината разводился в 200 мл физиологического раствора. тщательно перемешивался, флакон защищался от попадания прямых солнечных лучей. Раствор вводился внутрнартернально, медленно, 5 мг в час (в течение 2-х часов). При увеличении скорости введения препарата наблюдалось усиление болевого синдрома, появление чувства тошноты, могла быть рвота, головные боли Всё время введения препарата контролировалось с помощью транскутанного монитора кислорода с фиксированием показателей на записывающем устройстве,

Положительное решение на выдачу патента РФ по заявке №2005109724 «Способ лечения ишемической или нснроншемической форм синдрома диабетической стопы»)

В нашей работе были оценены результаты лечения непосредственно после проведения комплексного лечения, а также проанализированы отдалённые результаты в сроки 6,12,18 месяцев.

Результаты лечения пациентов в ближайшем и отдалённом периодах с ИФ и НИФ СДС оценивались нами но нескольким критериям.

Хорошими результатами непосредственно от проведённого лечения считали сохранение опорной функции конечности и/или эпителизацию язвенного дефекта, выраженные грануляционные процессы, в том числе после проведения оперативных вмешательств на стопе, купирование болей в покое, потепление конечное™, купирование нейропатического н/илн ншемичсского отёка. Инструментальными критериями явились увеличение напряжения кислорода, измеренного транскутанным методом более 30 мм.рт.ст., повышение кислорода артериальной крови со снижением его напряжения а венозной крови до нормальных значений, снижение напряжения углекислого газа в артериальной крови и повышение его напряжения в венозной крови, а также повышение клиренса кислорода до уровня 45 - 60 мм.рт.ст. Также, критерием хорошего результата считалось повышение температуры, измеренной в I межплюсневом промежутке до 35,8-36,4"С (нормальные показатели температуры в I межплюсневом промежутке 36.2±0,4). Лабораторным подтверждением хорошего результата считалось снижение гипергликемии до уровня компенсации или субкомпенсацни.

Удовлетворительным результатом после непосредственно проведённого лечения считали купирование болей в покое, сохранение опорной функции конечности, положительную тенденцию в течении раневого процесса (очищение раны с наличием грануляций, отграничение некротического процесса), уменьшение от£ка. К удовлетворительным результатам по данным инструментальных н лабораторных исследований относили улучшение одновременно по нескольким показателям,

У пациентов, у которых не происходило купирование или снижение ншемнчсскнх болей в покое, гнойно-некротический процесс прогрессировал, неходом лечения явилась высокая ампутация конечности, а по данным инструментальных методов исследования не было зарегистрировано положительных сдвигов, результат лечения расценивался как неудовлетворительный.

Непосредственные результаты лечения.

В клиниках основным методом диагностики степени ншемнческого поражения нижних конечностей прн СДС является ультразвуковое триплекеное сканирование. Однако оценить вовлечение микроцнркуляториого русла этим способом не представляется возможным. А прн ИФ н НИФ СДС именно поражение на уровне микрососудистого русла является одной нз ведущих причин развития долго существующих и тяжело поддающихся лечению гнойно-некротических осложнений.

В нашей работе УЧИ было использовано для выявления возможности выполнения артериальной реконструктивной операции н преимущественного сегмента поражения Прн отсутствии показаний к оперативному лечению пациенты включались в исследование

Прн проведении трнплексиого УЗ-сканнровання у 124 (83,2%) пациентов было выявлено поражение периферического артериального русла: стенозы у 81 (54,4%) пациентов и окклюзии у 43 (28,8%) больных, Из них у 46 (30,9%) пациентов имелось также и поражение на уровне бедренно-подколенного (в 18 (12,1%) случаях) и подвздошно-бедренного сегментов (у 28 (18,8%) пациентов). У остальных 25 пациентов имелись «высокие» стенозы бедренно-подколенного (в 15 (10,3%) случаях) и подвздошно-бедренных (в 10 (6,7%) случаях) артериальных сегментов с восстановлением кровотока в дистальных отделах артерий, то есть с отсутствием гемодинамически значимых изменений периферического сегмента.

В исследуемых группах прн клиническом исследовании были установлены тяжёлые ншемическне поражения стоп, как изолированные, в случае ншемнческой формы, так и с выраженными нарушениями различных видов чувствительности.

В результате проведения «классического» лечения в контрольной группе, полное купирование болей в покое к моменту выписки наблюдалось у 21 (23,3%) пациентов, а уменьшение их интенсивности - у 15 (16,7%).

У пациентов основной группы, которым серотоннна алнпннат вводился внутривенно, произошло уменьшение болей в покое после проведения первой нифузин в 25 (42,4%) случаях, а купирование - в 4 (6,8%). После проведения всего курса лечения с выполнением соответствующих оперативных вмешательств исчезновение болен в покос произошло у 30 (50,8%) больных, её заметное уменьшение - у 10 (16,9%), у 9 (I5t3%) пациентов не удалось купировать болевую симптоматику.

Хотелось бы отметить тот факт, что при внутри артериальной инфузин серотоннна адипината (п=10) купирование ншсмнчсски-детерминированных болей в покое при первой инфузни произошло у 6 (60%) пациентов, а снижение - у 1 (10%) больного. После проведения всего курса лечения с использованием серотоннна адипината исчезновение болей в покое произошло у 8 (80%) пациентов, значительное снижение их интенсивности - у I (10%) и у 1 (10%) пациента попытки купирования болевого синдрома не увенчались успехом.

На сегодняшний момент существует неннвазивный метод, позволяющий определить степень микроинркуляторных расстройств, а также контролировать процесс восстановления деятельности микрососудов посредством выполнения их основной функции - тканевого газообмена. Он и был использован нами в качестве основного инструментального метода исследования

Применение транскутанного моннторнровання кислорода (ТСМ2 [Radiometr, Copenhagen!) позволило контролировать подбор дозы серотоннна аднпината, а также прогнозировать и оценивать результаты лечения.

Показатели, полученные прн транскутанном моннторированин напряжения кислорода в контрольной и основной группах, свидетельствовали о тяжелейших микроциркуляторных нарушениях. Даже прн наличии пульсации на одной нз артерий показатели тканевого напряжения кислорода находились ниже критических цифр

В контрольной группе начальные значения напряжения кислорода составляли 14,28*7,41 мм рт. ст. а по окончании «классической» терапии статистически значимого прироста напряжения тканевого кислорода не получено (17,08±9,86 мм. рт. ст. (р>0.05)>.

Среднее значение напряжения кислорода до терапии серотоннна аднпинатом у пациентов основной группы составило 12,63*9,23 мм.рт.ст., во время проведения первой ннфузнн значения поднимались до 31,35*13,99 мм.рт,ст.(р<0,05), по окончании терапии они составляли 40,85*12,51 мм.рт.ст. (р<0,05).

В частности, у пациентов, которым проводилась внутрнартернальная ннфузия серотоннна аднпината (п=10) начальные значения тканевого напряжения кислорода составляли 9,43±3,4| мм рт. ст., тогда как на фоне введения препарата напряжение увеличивалось до 62,12*17,14 мм рт. ст, (р<0,05), а по окончании терапии оставались на уровне 58.21±19.49 мм. рт. ст (р<0,05).

В группе пациентов, которым проводилось внутривенное введение серотоннна аднпината. начальные значения напряжения кислорода составляли 13,42*8,49 мм рт ст., во время введения серотоннна аднпината значения увеличивались до 29,37* 14,12 мм, рт. ст. (р<0,05), а по окончании терапии находились на отметке 39.91± 11,41 мм рт. ст(р<0,05).

Также на основании данных, полученных при транскутан ной океимстрни, контролировались суточная и курсовая доты серотоннна адипината. Так, если уровень тканевого напряжения кислорода после проведения нифузии серотоннна алнпината оставался менее 30 мм, рт. ст., суточная доза серотоннна адипината увеличивалась на 10 мг (в нашем исследовании -максимально до 40 мг в суткн).

Одним из клинических признаков ишемического поражения нижних конечностей является их «похолодание». Зарегистрированное инструментально при помощи кожного термометра (ТПЭМ-1, Россия) изменение температуры также может косвенно позволить оценить степень цнркуляторных расстройств и проследить вкупе с остальными объективными методам" исследования их динамику на фоне проводимого лечения,

V пациентов основной группы иа фоне успешно проводимой консервативной терапии происходили изменения кожной температуры в сторону ей повышения с 35t55±0,93°C до 36,74±0,55вС (р<0,05).

Происходящее открытие артерно-венозных шунтов, а также нарушение эндогенной вазомоторнкн, приводят к нарушению процессов газообмена на микроциркуляторном уровне с повышением концентрации кислорода в венозной и углекислого газа в артериальной крови.

В подтверждение этому, для объективной оценки тканевого газового метаболизма, в нашем исследовании применялось определение напряжения кислорода и углекислого газа артериальной и венозной крови (AVL-995 [AVL LIST GmbH

MEDIZINTECHNIK 8020 Graz, Austria]), взятой нз максимально возможных дистальных участков магистральных артерии и вен стопы.

В контрольной группе показатели напряжения кислорода артериальной крови до н после проведения терапнн существенно не изменялись и составили 71,08*3,41 мм. рт. ст. и 73,19*2,1 1 мм. рт, ст. соответственно (р>0.05), Начальные значения напряжения кислорода в венозной крови составили 58,87*11,34 мм, рт, ст,, а на фоне проведения терапии - 57,94*12,21 мм, рт. ст. (р>0,05).

Показатели напряжения кислорода артериальной крови у пациентов основной группы составили 74,20*2,88 мм, рт ст. тогда как после проведения терапнн серотонина адипннатом -83,47*7*01 мм. рт. ст. (р<0,05). При этом в венозной крови сохранялись достаточно высокие показатели напряжения кислорода и до терапии они составили 59,11*12,96 мм рт, ст,, а после лечения серотонина адипннатом - 50,53*14,94 мм. рт. ст. (р<0,05).

Опираясь на этн данные, можно косвенно судить о нарушении тканевого метаболизма в тканях, а именно: при достаточно высоких цифрах напряжения кислорода в артериальной крови как до, так и после проведения лечения, сохранялись достаточно высокие показатели его и в венозной крови (выше нормы), тогда как При введении серотонина адипината происходило снижение напряжения кислорода венозной крови, свидетельствующее о нормализации тканевого газообмена. Достоверное повышение напряжения кислорода в артериальной крови может свидетельствовать об улучшении функции газообмена на уровне легочной ткани.

Каких либо достоверно значимых изменений напряжения углекислого газа в артериальной н венозной крови в контрольной м основной группах не получено. Показатели напряженна углекислого газа в артериальной крови в контрольной группе до и после проведения курса лечения составили 36»t 8± ] ,44 мм. рт. ст. и 36,94±1,53 мм. рт. ст. (р>0,05) соответственно, При анализе венозной крови у пациентов контрольной группы статистически значимых изменений также не получено, при этом они составили 42,03*t,49 мм. рт ст. и 43,21*1,61 мм, рт. ст. (р>0,05) соответственно.

Достоверно не изменялись показатели напряжения углекислого газа у пациентов основной группы, его значения в артериальной кровн до терапии серотоннна адипннатом составляли 38,7841,93 мм. рт. ст., после проведения лечения -37,22*1,28 мм. рт. ст. (р>0,05), в венозной - начальные показатели были на уровне 42,96*1,74. а по окончании курса - 46,48*5,35 (р>0,05).

Для объективизации данных нами предложена методика косвенной оценки изменения тканевого метаболизма с вычислением клиренса кислорода (AavOj) и углекислого газа (AavCO;) артериальной и венозной крови. Вычисления производились следующим образом:

AavOj = РО> артериальной крови - РОг венозной кровн.

AavCOj = PCOj артериальной крови - PCOj венозной крови.

В контрольной группе Дач'02 до проведения терапии составил 12,19±9.45 мм. рт. ст, после лечения - 14,23 мм. рт, ст. (р>0,05). Показатели венозной кровн также существенно не изменялись и до терапии составляли 5,63*2,61 мм. рт. ст., а после терапии -6,17±2,98 мм. рт. ст. (р>0,05).

В нашем исследовании Aav03 в основной группе до терапии составил (5,33*15,09 мм, рт. ст, а после терапии серотоннна аднпииатом 32,94*20,99 мм. рт, ст. (р<0,05). Прн угом начальные показатели AavCOj составили 4,18± 3,51 мм. рт, ст., после проведения лечения - 15,42± 15,42 мм. рт, ст. (р>0,05).

Сравнивая показатели AavOj до и после проведения терапии можно судить о ткаиевом метаболизме кислорода. Исходя из нормальных показателей напряжения кислорода в артериальной и венозной крови davO: составил 45-60 мм, рт. ст.

У пациентов основной группы на фоне проведения терапии происходило улучшение различных видов чувствительности быстрее, чем в контрольной группе: усиление вибрационной чувствительности происходило у 41.2% пациентов основной группы, тогда как в контрольной - только у 28,2%, тактильной - в 63,6% и 43,9% соответственно, болевой - в 28,6% случаев - в основной и 15,8% случаев — в контрольной группах, температурной - в 33,3% и 25% случаев соответственно,

При анализе результатов лечения контрольной группы выявлена следующая тенденция: хороший результат наблюдался у 21 (23,3%) пациентов, удовлетворительный - в 15 (16,7%) случаях, В 54 (60%) случаях, в виду неэффективности лечения, были выполнены высокие ампутации: 42 (46,7%) - на уровне средней и верхней трети беда и 12 (13,3%) - на уровне голени, операций, позволяющих сохранить опорную функцию стопы - у 15 (6.7%) пациентов.

В конечном итоге, в ходе проведенного лечения у пациентов основной группы (п=59) в ближайшем периоде хороший клинический эффект был достигнут у 38 (64.4%) пациентов, тогда как удовлетворительный - у 12 (20,3%).

В исследуемой группе было выполнено 9 (15,3%) высоких ампутаций: 2 (3,4%) - на уровне бедра и 7 (11,9%) - на уровне голени, а также 12 (20,3%) ампутаций, сохраняющих опорную функцию конечности: 8 (13,6%) - в пределах от одного до Ш пальцев стопы и 4 (6,7%) ампутации по Шопару (рисунок 28). ао.оок

60.00%

40.00% ■ го.оо»

Хороший результат Удовлетвори Ноудовлвтво тельный рительный Осио»нан групп, 64,40% 20.30% 15.30% Кщлропьни (ЗДЛПВ 23,30% " 16.70% } 60%

Рнс. 28 Результаты лечении больных ИФ н НИФ СДС

Несмотря на это, нельзя не отметить тот факт, что у всех пациентов основной группы, которым была произведена ампутация, происходило повышение напряжения тканевого кислорода на фоне терапнн серотоннна адипинатом на ипенлатеральной конечности до нормальных значений (57.46*14,21 мм.рт.ст.).

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 31(52,5%) пациента основной (в том числе у 4 нз 10 пациентов, которым проводилась внутри артериальная и н фузия) н у 36 (40%) -контрольной группы в сроки через 6, 12 и Е8 месяцев (таблица 21).

Так, через 6 месяцев был обследован 31(52,5%) пациент основной группы (нз них: 2 (3,4%) - с произведенной ампутацией на уровне бедра, 4 (6,8%) - на уровне голени, 2 (3,4%) • в пределах от одного до 3 пальцев стопы и 2 (3,4%) ампутации по Шопару) и 36 (40%) - контрольной группы (из них: 12 (13,3%) - с выполненными «высокими» ампутациями, 5 (5,6%) - на уровне голени, 7 (7,8%) пациентов ■ после операций, позволяющих сохранить опорную функцию стопы). Через 12 месяцев - 27 (45,8%) пациентов основной группы (нз ннх: 2 (3,4%)- с произведенной ампутацией на уровне бедра н 3 (5,t%) - на уровне голени, 2 (3,4%)- в пределах от одного до 3 пальцев стопы н 2 (3,4%) ампутации по Шопару) и 32 (35,6%) - контрольной (с «высокими» ампутациями - 9 (10%) н 3 (3,3%) - на уровне голени, а также после операций, позволяющих сохранить опорную функцию стопы - 7 (7,8%) пациентов). Через 18 месяцев группа наблюдения составила 26 (44,1%) пациентов в основной группе (2 (3,4%) пациента - с выполненной «высокой» ампутацией, 3 (5,1%)-на уровне голени, 2 (3,4%) - в пределах от одного до тр£х пальцев стопы и 2 (3,4%) ампутации по Шопару) к 32 (35,6%) - в контрольной.

Отсутствие болей в покое у 70,9% пациентов по сравнению с 52,8% - в контрольной группе свидетельствует не только о высокой эффективности непосредственного лечения серотоннна адипннатом, но и о хорошем отдалённом эффекте, связанным с запуском собственных механизмов регуляции эндогенной аазомоторики

Следует отметить тог факт, что в отдалённом периоде у пациентов, которым выполнялась внутрнартернальная инфузня серотоннна аднпината по описанной ранее методике, отсутствовали на момент повторного (через 6 месяцев) поступления боли а покое при сохранении показателей кислорода на высоком уровне (более 40 мм рт. ст.).

В отдалённом периоде за IS месяцев в основном группе выполнено 3 реампутации (что составляет 9,7% при наблюдении максимально 31 пациента), тогда как в контрольной - 14 (38,9% при наблюдении максимально 36 пациентов), что также свидетельствует о хорошем отдалённом результате лечения с использованием серотоннна адипината.