Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение и реабилитация больных с одонтогенными флегмонами жевательно-челюстного, крыловидно-челюстного и обоих клетчаточных пространств

государственная медицинская академия

Новгородский Сергей Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОГО, КРЫЛОВИДНО-ЧЕЛЮСТНОГО И ОБОИХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 ОНТ 1996

На правах рукописи

14.00.21 — стоматология

Автореферат

Краснодар — 1996

Работа выполнена в университете.

Ростовском государственном медицинском

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Безруков В. М. доктор медицинских наук, профессор Татьянченко В. К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Неделько H.A. доктор медицинских наук, профессор Нефёдов В.И.

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится " ^.C^. 'l.. 1996г.

в .(Р.... часов на заседании диссертационного совета К 084.08.02 при Кубанской государственной медицинской академии (350063, г.Краснодар, ул.Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан .Q^.Zf^fcJk...... 1996г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доцент

С.В. Мелехов

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Несмотря на значительный прогресс в развитии гнойной хи-эургии, лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, и, в частности, (элегмон, продолжает оставаться сложной и актуальной проблемой стоматологии (Ю.И. Вернадский с соавт., 1989; H.H. Бажанов с соавт., 1992; Э.У. Махкамов, 1990; В.В. Ро-инский,1994).

Объясняется это в первую очередь постоянным ростом числа больных с абсцессами 1 флегмонами данной локализации. По результатам исследований, проведённых в рабо-ах А.Г. Шаргородского (1978), А.И. Рыбакова (1981), С.С. Саторова (1984), Lowbury а.о. 1981), Buckley (1985), они составляют 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликли-1ики, и около 50% больных стоматологических стационаров.

Кроме того, в последние годы отмечается учащение форм, характеризующихся тяжё-1ым течением, что обусловлено изменением характера патогенной микрофлоры с налетающей устойчивостью её к применяемым антибиотикам, сенсибилизацией организма H.H. Бажанов с соавт.,1990; Р.В. Ушакова с соавт., 1992; Finegoid, 1980; Soyletir,1986; (ambraens, 1987).

Флегмоны жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных про-транств встречаются в 45-50% случаев. При этом развитие клинической картины завоевания, а также тактика хирургического лечения во многом зависят от анатомических собенностей области (Ю.Ф. Григорчук, 1974; М.А. Макиенко,1975; Г.И. Семенчен-о,1985; H.A. Рабухина, 1989; Schmitt а.о., 1981). Наличие большого количества жировой летчатки и широкое прикрепление жевательной мышцы к нижней челюсти при развитии элегмоны приводят к отслоению мышцы от кости на большом протяжении. Это в свою чередь отражается на её кровоснабжении и ведёт к снижению биоэлектрической актив-ости. Учитывать следует и то, что объём очага воспаления зависит как от возраста ольного, так и конституциональных особенностей головы. Следовательно, перед хирур-эм стоит задача осуществить не только широкое и анатомически обоснованное дрениро-ание очага воспаления, но и в ближайшие сроки после операции восстановить функцио-альную активность жевательной мышцы.

Существующие методы лечения флегмон жевательно-челюстного и крыповидно-елюстного клетчаточных пространств нуждаются в совершенствовании, т.к. не отвечают полной мере современным требованиям и сопровождаются высокой частотой неблаго-риятных функциональных результатов, особенно в отдалённые сроки послеоперацион-

' ного периода. Мы склонны считать, что значительная их часть связана с тем, что анатс мическое обоснование техники оперативного вмешательства в разной степени отставал от запросов клиники.

Известно, что одним из критериев показаний и противопоказаний к выполнению оп« ративного вмешательства является прогнозирование его функциональных результата! Установить это возможно только путём проведения тщательных экспериментальных ис следований апробируемого способа с последующим сопоставлением экспериментальны данных и клинического материала.

Итак, недостаточная изученность основных аспектов проблемы хирургического леч€ ния и реабилитации ■ больных с флегмонами жевательно-челюстного и крыловиднс челюстного клетчаточных пространств определяет актуальность их исследования соврс менной хирургией.

»

Цель и задачи исследования: Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с флегмонами жевг тельно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств с использовав ем разработанного способа операции.

Задачи:

1. Изучить анатомические особенности жевательно-челюстного и крыловиднс челюстного клетчаточных пространств в возрастном и конституциональном аспектах прк менительно к проблеме хирургического лечения флегмон этой локализации.

2. В эксперименте на трупах людей разных возрастных групп и конституции голов! разработать и обосновать рациональный доступ к жевательно-челюстному и крыловиднс челюстному клетчаточным пространствам, а в клинических условиях изучить особенност хирургической техники предлагаемого способа операции.

3. В эксперименте на животных выяснить компенсаторно-приспособительные возмох ности перестройки гемомикроциркуляторного русла и динамику морфологических измене ний фасций и жевательных мышц в разные сроки послеоперационного периода и в завь симости от доступа к жевательно-челюстному и крыловидно-челюстному клетчаточньи пространствам.

4. Изучить функциональное состояние жевательных мышц у больных с флегмонам жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств в разны сроки послеоперационного периода и сопоставить полученные результаты с данным экспериментального исследования.

5. На основании результатов клинико-анатомических и экспериментальных исследований дать рекомендации по ведению больных с флегмонами жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного кпетчаточных пространств на разных этапах их хирургического лечения и в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Впервые определены особенности строения жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного кпетчаточных пространств в возрастном и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили разработать и внедрить в клиническую практику способ вскрытия флегмон этой локализации. Предлагаемый способ (положительное решение о выдаче патента РФ от 18.12.95г.) отличается анатомической обоснованностью и физиологической дозволенностью, простотой выполнения, полностью исключает нарушения функции жевательной мышцы и височно-нижнечелюстного сустава в разные сроки послеоперационного периода.

Впервые выполнены экспериментальные исследования на животных по прогнозира-ванию результатов операций, выполненных по известному и разработанному нами спосо-эу вскрытия жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств. Изучена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов в миофасци-эльных структурах, ограничивающих эти клетчаточные пространства, что позволило со-ггавить план коррегирующей терапии послеоперационного периода ведения больных.

Определены и систематизированы данные по клиническому течению флегмон жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств у лиц разных зозрастных групп.

Впервые была доказана важность сохранения фасциальных структур жевательных иышц при вскрытии флегмон и наложения первично-отсроченных швов на рану после её зчищения с целью обеспечения нормальной функции жевательных мышц в разные сроки юслеоперационного периода.

1рактическая значимость. Определены закономерности распространения воспали-■ельного процесса в зависимости от конституциональных особенностей жевательно-(елюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств и в возрастном аспекте.

Разработан и всесторонне изучен метод хирургического лечения флегмон жеватель-ю-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств лица, заключающий-:я во вскрытии гнойного очага, дренировании его до полного очищения и закрытии раны ¡ервично-отсроченными швами.

Изучено состояние гемомикроциркуляторного русла и фазность морфологических изменений в миофасциальных структурах в зависимости от способа вскрытия жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств, что позволило составить план рационального хирургического лечения больных с флегмонами данной локализации.

Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с флегмонами жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств у лиц разных возрастных групп.

В результате клинических, электрофизиолгических, инструментальных и лабораторных исследований обоснована возможность сохранения нормальной функции жевательной мышцы после выполнения разработанного способа операции и в разные сроки послеоперационного'периода.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанный метод к широкому внедрению в клиническую практику стоматологических стационаров, что не требует дополнительных средств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Размеры и протяжённость анатомического жевательного клетчаточного пространства, в состав которого входят три отдела: жевательно-челюстной, челюстно-крыловидный и межкрыловидный, зависят от конституции головы и-возраста человека, что необходимо учитывать при хирургическом лечении флегмон данной локализации.

2. Поднадкостничное отсечение жевательной мышцы от мест фиксации (при осуществлении доступа к клетчаточному пространству) позволяет сохранить целостность её фасциального футляра и нормальную величину внутритканевого давления. Наложение первично отсроченных швов позволяет избежать функционального бездействия жевательной мышцы в послеоперационном периоде.

3. В процессе восстановления нарушенного кровообращения в жевательной мышце в послеоперационном периоде наблюдается фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций гемомикроциркуляторного русла, которые при известном способе дренирования клетчаточного пространства оказываются недостаточными, что приводит к развитию дистрофических процессов в жевательной мышце. Предлагаемый способ операции позволяет полностью сохранить функцию жевательной мышцы. Компенсаторно-приспособительные реакции гемомикроциркуляторного русла при этом носят чисто функциональный характер и заканчиваются к 14-16 дням после операции. Выявленные морфо-функциональные изменения в жевательных мышцах следует учитывать

ри составлении плана коррегирующей терапии у больных в послеоперационном перио-

4. Сопоставление данных анатомо-экспериментального и клинического исследова-ий (хорошие функциональные результаты у 98% оперируемых больных) позволяют выказаться за положительный прогноз применения разработанного способа вскрытия злегмон жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств ля функционального состояния жевательной мышцы на стороне операции. .пообаиия работы. Материалы диссертации доложены на 48, 49 и 50 итоговых на-чных конференциях молодых учёных и специалистов Ростовского медицинского инсти-/та (1994, 1995,1996гг), первой научной сессии ФУВ Ростовского медицинского институ-а (1995).

!убликации. По теме диссетрации опубликовано 5 работ и получен один патент РФ. >бъём и структура диссертации. Диссертация изложена на 244 страницах машинопи-и и состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава ), собственных ис-ледований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (245 источников, в том исле 193 отечественных и 52 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 88 рисун-ами, 14 таблицами.

Анатомические и экспериментальные исследования по данной работе выполнены на /рее оперативной хирургии и клинической анатомии Ростовского государственного меди-инского университета (руководитель - профессор Татьянченко В.К.), гистологические и пектронно-микроскопические исследования - в морфологическом отделе ЦНИЛ (зав. -м.н. Куцев С.Н.), изучение клинического материала проведено на базе кафедры хирур-1ческой стоматологии Ростовского государственного медицинского университета (зав. -оцент Новгородский В.Е.).

Материалы и методы исследования.

Хирургическая анатомия жевательно-челюстного, крыловино-челюстного клетча-эчных пространств, экстра- и интраорганная васкуляризация и иннервация жевательных ышц, строение их фасциальных футляров изучены на 100 препаратах от трупов детей и зрослых людей обоего пола, умерших от причин, не связанных с патологией лицевого и озгового отделов головы.

В экспериментах все 48 собак были оперированы под эфирно-воздушным ин-затрахеальным наркозом. Перед операцией внутривенно вводили 2,5% раствор тиопен-ала-натрия из расчёта 20 мг на 1 кг веса животного, В зависимости от способа вскрытия евательно-челюстного клетчаточного пространства все животные были разделены на

две серии опытов. В первой серии (24 собаки) вскрытие клетчаточного пространств осуществляли путем пересечения каудальной части жевательной мышцы в области фи1 сации её к кости и вскрытием фасциального футляра. Во второй серии опытов (24 собг ки) вскрытие клетчаточного пространства производили путём поднадкостничного отсече ния каудального конца жевательной мышцы от места фиксации и без вскрытия её фас циального футляра, с последующим созданием новой точки прикрепления к кости путе1 наложения П-образных швов. Срок послеоперационного наблюдения за животными кс лебался от 3-х до 365 дней. Для решения поставленных в работе задач он был разделе на периоды в зависимости от значения конкретного индивидуального показателя по от ношению к средней величине в контрольной группе. Начиная с первых дней и на пр< тяжении года после операции, проведены функциональные исследования: электромис графия и регистрация внутритканевого давления.

После умерщвления животных путём передозировки наркотического вещества сроки от 3 дней до 1 года была использована комплексная методика патоморфологич« ского исследования: рентгеноангиография, макро-микроскопия просветлённых препарг тов, световая и электронная микроскопия, морфометрия. Сосуды мышц инъецировали одних случаях по методике В.К. Татьянченко (1985) свинцовым суриком на мыльном спир те, а в других - по методике Б.В'. Огнева (1926) водной взвесью чёрной туши. Колич« ственная оценка ёмкости артериального русла мышц проведена по методике Г.С. Катинг са и В.И. Степанцова (1957). Комплексный анализ гемомикроциркуляторного русла мыш и их фасций проведен по методике С.М. Блинкова (1961) и Е.П. Мельмана (1975). Част материала была исследована гистологическим и электронно-микроскопическим методг ми.

Таблица I.

Распределение больных по локализации флегмон и полу.

ПОЛ БОЛЬНОГО Жевательно-челюстное клетчаточное пространство Крыловидно-челюстное клетчаточное пространство Жевательно- и крыловидно-челюстное клетчаточное пространство ИТОГО

МУЖСКОЙ 164 71 75 310

ЖЕНСКИЙ 54 31 22 107

ВСЕГО 218 102 97 417

В основу клинического раздела работы положен анализ исследований течения боле; ни и хирургического лечения 417 больных, находившихся в отделении челюстно-лицево хирургии 20-й городской больницы г.Ростова-на-Дону в период с 1991 по 1995гг. (кафедр стоматологии РГМУ).

Из 417 больных было лиц мужского пола - 310 (74,34%) и женского пола - 107 25,66%) (Таблица I).

Приведены сравнительные результаты лечения двух резептативных групп больных, тличающихся характером хирургического лечения. В I группу (317 больных) вошли ольные, у которых вскрытие флегмон осуществлялось путём широкого отсечения жева-ельной мышцы от места прикрепления к кости. Во II группу (100 больных) вошли боль-ые, у которых вскрытие флегмоны осуществляли путём поднадкостничного отсечения истального конца жевательной мышцы вместе с надкостницей от кости и наложением П-бразных швов с оставлением свободных концов в ране. При этом сохраняется целост-ость фасциального футляра мышцы. После полного очищения гнойника подшивали ди-тальный конец жевательной мышцы и участок надкостницы за счёт свободных концов П-бразного шва к надкостнице нижней челюсти.

Критерием завершения первого этапа лечения флегмоны данной локализации было нижение микробной обсемененности раны до 105 микробных тел в 1г. ткани и цитологи-еская картина фазы регенерации раневого процесса.

Хирургическое вмешательство было выполнено в большинстве случаев под общим безболиванием.

Для объективной оценки полученных результатов клинико-анатомических и экспе-иментальных исследований цифровой материал был обработан методом вариационной гатйстики на ЭВМ ВС-1055М с использованием пакета прикладных программ (ППП).

Результаты и их обсуждение. .Анатомические исследования.

Нами установлено, что степень выраженности фасциальных листков изу-чаемых мышц арьировала в широких пределах. Лучше всего фасциальные листки были развиты в об-асти поверхностной части жевательной и особенно медиальной крыловидной мышц, где естами они имели даже аппоневротический характер. Самым тонким оказался фасци-пьный листок, покрывающий глубокую часть жевательной мышцы и латеральную крыло-идную мышцу. При вскрытии флегмон следует учитывать и то, что по направлению кза-и и книзу поверхностный фасциальный листок жевательной мышцы огибает задний край этви нижней челюсти и, прикрепившись на её надкостнице, переходит в фасцию меди-пьной крыловидной мышцы. На глубокой части жевательной мышцы, только на неболь-юм участке, вверху, фасция идёт свободным листком и отделяется как от мышцы, так и г восходящей ветви нижней челюсти тонким слоем рыхлой клетчатки. По краю восхо-

дящей ветви нижней челюсти глубокий листок фасциального футляра жевательной мыш цы срастается с надкостницей.

Как известно, анатомическое жевательное клетчаточное пространтво разделено н; три щели: жевательно-челюстная, челюстно-крыловидная и глубокая межкрыловидная.

Наиболее поверхностной из трех указанных щелей является жевательнс челюстная щель. Она расположена меяоду фасциальным футляром жевательной мышц* и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Во все возрастные периоды у мезо- I брахицефалов, а также у 15% долихоцефалов верхняя граница жевательно-челюстно! щели соответсвует средней трети глубокой поверхности жевательной мышцы. Выше I ниже этого уровня указанная щель не выражена, так как жевательная мышца сращен; вверху с височной мышцей, а внизу с ветвью нижней челюсти. На нашем анатоми ческом материале у 85% долихоцефалов верхняя граница этой щели доходит до уровн: верхней трети жевательной мышцы, так как сращение ее с височной мышцей происходи на более высоком уровне лицевого черепа.

Средней по расположению является челюстно-крыловидная щель. Она ограничен; вверху фасциальными футлярами височной и латеральной крыловидной мышц; вниз внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и фасциальным футляром медиально! крыловидной мышцы. Установлено, что у брахицефалов во все возрастные периоды и направлению кверху эта щель замкнута. У 10% мезоцефалов подросткового возраста, 14% юношеского возраста, в 20% и 24% соответсвенно первого и второго зрелого перис дов нами не обнаружено сращения между фасциальными футлярами височной и лате ральной крыловидной мышцами. Поэтому челюстно-крыловидная щель при данном тип головы и в указанные процентные соотношения свободно переходит в глубокое клетча точное пространство височной области, расположенное между височной мышцей и над костницей височной ямки.

У долихоцефалов сообщение двух указанных клетчаточных щелей обнаружено ещ чаще: в 18% случаев — в подростковом возрасте; в 24% случаев — в юношеском; 54% случаев — в первом зрелом возрасте и в 48% случаев — во вторм зрелом во: расте. Таким образом, наибольшие размеры челюстно-крыловидная щель имеет в пер вый зрелый период у долихоцефалов, что следует учитывать при дренировании жевг тельного клетчаточного пространства.

Самой глубокой щелью анатомического жевательного клетчаточного пространств является межкрыловидная щель. Располагается она между двумя листками межкрылс видной фасции, покрывающей одноименные мышцы. На имеющихся у нас препарата

фронтального распила головы у мезо- и долихоцефалов, начиная с подросткового возраста, межкрыловидная щель имеет треугольную форму, а у брахицефалов элипсоидную форму с вершиной у овального отверстия черепа и с основанием у внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Установлено, что в 60% у долихоцефалов и в 45% у мезоцефалов клетчатка межкрыловидной щели по внутренней поверхности ветви нижней челюсти свободно переходит в клетчатку челюстно-крыловидной щели. Особенно это сообщение хорошо выражено у лиц первого, второго детских и подросткового возрастных периодов. У лиц второго зрелого периода эта связь практически отсутствует из-за наличия многочисленных фасциальных отрогов, отходящих от межкрыловидной фасции. У брахицефалов связь межкрыловидной и челюстно-крыловидной щели по ходу внутренней поверхности ветви нижней челюсти мы обнаружили только в 10% случаев и в основном у трупов второго детского периода. Следует отметить, что на всех препаратах независимо от возраста и конституциональных типов головы межкрыловидная щель была замкнута спереди и сзади за счет жевательно-щечного и жевательно-суставного фасциальных узлов.

На гистотопографических срезах нами выявлено, что в формировании обоих фасциальных узлов принимают участие коллагеновые волокна надкостницы ветви нижней челюсти. Причем эти волокна с переднего края переходят в сухожильные пучки и фасци-альные футляры височной и жевательной мышц. С фасциальным футляром медиальной крыловидной мышцы эта связь отсутствует. Таким образом, с точки зрения практической значимости полученных результатов исследования более обоснованным является под-надкостничный доступ с целью дренирования жевательного клетчаточного пространства. Он обеспечивает целостность не только фасциального футляра жевательной мышцы, но и важную точку его крепления в области надкостницы за счёт образования фасциального узла.

Основываясь на результатах анатомического исследования, на 24 трупах людей была разработана техника операции вскрытия флегмон жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств. Скальпелем рассекали кожу и подкожную клетчатку в области угла нижней челюсти. При этом дугообразный разрез проводили, начиная от заднего края ветви нижней челюсти и далее, окаймляя её угол на уровне больших коренных зубов.

Согласно проведенным исследованиям критериев операции по А.Ю. Сазон-Ярошевичу, получены следущие данные: у детей длина кожного разреза равна 2,06 ± 0,45 см, глубина операционной раны 1,10 ± 0,09 см и угол наклона оси операционного

действия равен 86,00 ± 0,55°. В подростковом и юношеском периодах длина кожного разреза равна. 3,12 ± 0,91 см, глубина операционной раны 2,04 ± 0,35 см и угол наклона оси операционного действия 88,00 ± 0,45°. В первом и втором зрелые возрастные периоды отмечено увеличение этих показателей (р<0,01). Длина кожного разреза равна 4,11 ± 0,45 см, глубина операционной раны 2,96 ± 0,22 см и угол операционного действия 92,00 ± 0,60°.

Рассеченные ткани разводили в стороны и обнажали жевательную мышцу на уровне её прикрепления к жевательной бугристости и наружной стороне ветви нижней челюсти. Надкостницу в области прикрепления мышцы к кости рассекали скальпелем. Поднад-костнично отсекали дистальный конец жевательной мышцы на уровне прикрепления её к наружной стороне ветви нижней челюсти и отводили её в сторону. Полость гнойника очищали от содержимого, промывали антисептиком и дренировали. На участок надкостницы и прикрепляющийся к нему дистальный конец жевательной мышцы накладывали П-образные швы, свободные концы которых оставляли в ране. Далее осуществляли ежедневную санацию полости гнойника и после его полного очищения восстанавливали целостность поджевательного пространства. С этой целью свободными концами П-образного шва подшивали дистальный конец жевательной мышцы вместе с участком надкостницы к надкостнице наружной стороны ветви нижней челюсти. Накладывали швы на кожу.

Для прогнозирования функциональных результатов операций, выполненных по разработанному способу, по сравнению с существующим, был выполнен экспериментальный раздел работы.

2.Экспериментальные исследования.

Экспериментальные исследования по изучению морфо-функциональных изменений фасциальных футляров и жевательных мышц в зависимости от способа вскрытия жева-тельно-челюстного клетчаточного пространства проведены на 48 собаках. В I серии экспериментов (24 собаки) было осуществлено пересечение каудального конца жевательной мышцы в области фиксации её к кости, сопровождающееся вскрытием фасциального футляра. Во II серии (24 собаки) доступ к клетчаточному пространству делали путём под-надкостничного отсечения каудального конца жевательной мышцы от места её фиксации и без вскрытия фасциального футляра с последующим созданием новой точки прикрепления сухожилия мышцы к кости за счёт П-образных швов. Животных наблюдали в сроки от 3-х до 365 дней с момента операции. Для решения поставленных в работе задач весь срок послеоперационного наблюдения за животными был разделён на периоды в зависи-

мости от значения конкретного индивидуального показателя по отношению к средней величине в контрольной группе.

В результате исследования животных I серии опытов было установлено, что в ранние сроки послеоперационного периода (3-14 дней) на фоне сниженной до 10,08 + 1,20 мм водн.ст. по сравнению с нормой (40,00 ± 2,26 мм водн.ст.), величиной внутритканевого давления, наблюдается резкое снижение метаболической активности мышечной ткани и особенно её фасции. Это проявлялось в спазме сосудов артериолярного звена и расширении сосудов венулярного звена. В результате адаптации и "экономного" морфологического обеспечения функционирования области транскапиллярного обмена, начиная с 10 -14 дней эксперимента, в мышце отмечается постепенное снятие спазма артериолярных компонентов. Однако сосуды венулярного звена остаются расширенными. Количество кровеносных капилляров, ранее не функционирующих, резко возрастает.' Плотность сосудистой сети мышцы слегка снижена. В то же время в повреждённой фасции компенсаторные процессы оказываются недостаточными. Здесь отмечается резкое снижение плотности сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла, особенно ее капиллярного звена. К 30-му дню послеоперационного периода описанные компенсаторные процессы сосудистого русла оказываются недостаточными уже не только для фасции, но и для мышцы. Это приводит к снижению, а в фасции — резкому уменьшению плотности сосудистых компонентов гемомикроциркуляторного русла. Начиная с 30-45 дней послеоперационного периода, сниженное по сравнению с нормой внутритканевое давление принимает постоянную величину. Этот период совпадает с появлением необратимых сдвигов в гемомикроциркуляторном русле и морфологической структуре как фасции, так и суб-фасциальных мышечных пучках. На этом фоне отмечается постепенное снижение биоэлектрической активности, а следовательно, и сократительной способности жевательной мышцы. С увеличением срока наблюдения за животными описанные процессы становятся необратимыми. К 90 суткам в фасции на фоне фрагментированного и местами запустевшего капиллярного русла формируется крупнапетлистая сеть сосудов артериолярного звена. В субфасциальных отделах мышцы характер мелкопетлистого строения сосудов ещё сохраняется. В то же время появляются артериолы, пре- и посткапилляры, имеющие резкую извилистость своего хода.

Описанные изменения микроциркуляторного русла кровеносной системы жевательной мышцы и ее фасциального футляра приводят к изменению их морфологической структуры.

Так, в период с 7-х по 14-е сутки после операции, наряду с явлениями поверхностной дезорганизации соединительной ткани фасции и мышечных волокон, отмечены компенсаторно-приспособительные изменения, заключающиеся в новообразовании коллагено-

■з

вых волокон, усложнении структуры миофибрилл и митохондрий мышечных волокон. В период с 30-х по 60-е сутки эксперимента развивающиеся деструктивные изменения соединительной ткани фасций в виде микроочагов фибриноидного набухания и гиалино-за сопровождаются продолжающимся увеличением количества коллагеновых волокон. В период с 90-х по 356-е сутки начинают появляться дистрофические и атрофические изменения субфасциальных мышечных волокон, которые сопровождаются процессом уплотнения соединительной ткани фасции, благодаря разрастанию коллагеновых волокон.

Таким образом, при данном способе операции идёт формирование фасциально-мышечного уплотнения (миогелёза), которое у больных проявляется в виде триггерного очага жевательной мышцы.

Как уже было отмечено, во II серии экспериментов вскрытие жевательно-челюстного клетчаточного пространства осуществляли путём поднадкостничного отсечения каудаль-ного конца жевательной мышцы от нижней челюсти с сохранением целостности её фас-циального футляра. Затем каудальный конец мышцы П-образными швами подшивали к надкостнице нижней челюсти.

Процесс поднадкостничного отсечения жевательной мышцы, а затем создания для её каудального конца новой точки фиксации сопровождался, как и у животных I серии опытов, падением биоэлектрической активности этой мышцы в сроки 3-5 дней после операции. Однако в процессе более раннего приживления её отсечённого каудального конца к новой точке фиксации за счёт наложения П-образных швов, мышца начинала работать в режиме изометрического сокращения, уже начиная с 14 дня. В результате такой перестройки биопотенциалы жевательной мышцы на стороне операции к месячному сроку послеоперационного наблюдения по своей величине достигали уровня биопотенциалов контрлатеральной мышцы как в покое, так и при напряжении. Высокая сократительная способность жевательной мышцы на стороне операции, выполненной по разработанному нами способу, сохранялась на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения.

У животных II серии опытов, у которых во время операции вскрытие жевательного пространства осуществляли путём поднадкостничного отсечения каудального конца жевательной мышцы от точки фиксации с сохранением целостности её фасциального футляра, внутритканевое давление имело тенденцию к снижению лишь в ранние сроки после

операции. Так, в сроки 3-5 дней (I период) оно снизилось с 35,00 ± 1,16 мм вод. ст. до 20,00 ± 2,65 мм вод. ст. по сравнению с контрлатеральной стороной (р<0,01). В последующие сроки наблюдения от 7 до 365 дней величина внутритканевого давления жевательной мышцы на стороне операции и контрлатеральной стороне была одинаковой, и суточные колебания её составляли от 30,00 ± 2,45 мм вод. ст. до 45,00 ± 4,08 мм вод. ст. (р>0,05).

Результаты исследования гемомикроциркуляторного русла жевательной мышцы и её фасции позволили установить следующее: в ранние сроки наблюдения (3-5 дней) в ответ на операцию, как и у животных I серии опытов, прослеживалось уменьшение диаметра сосудов артериолярного звена и расширение сосудов венулярного звена терминального отдела сосудистого русла. Параллельно регистрировалось снижение ПСС. Небезынтересным является то обстоятельство, что число артериолярных входов в функциональный модуль достоверно не изменилось по сравнению с интактной мышцей (р>0,05). В то же время число венулярных выходов сократилось почти в 2 раза. Это повлекло за собой увеличение среднего объёма ткани, питаемой одним сосудом. В сроки 714 дней после операции отмечено уменьшение просвета ранее расширенных венулярных сосудов и частичное снятие спазма артериолярных сосудов по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. При этом ПСС как в мышце, так и в фасции достоверно увеличилась почти в 2 раза, что связано с раскрытием ранее нефункционирующей сети анастомозов. Соотношение коэффициентов притока и оттока крови в микромодуль составило 1:2, что отражало "экономную" работу жевательной мышцы в этот период послеоперационного наблюдения. По-прежнему без изменений сохранялась и архитектоника компонентов сосудистых терминалей мышцы.

Начиная.с 30 дня послеоперационного наблюдения, отмечалось полное снятие спазма артериолярных компонентов гемомикроциркуляторного русла и нормализация просвета венулярных компонентов. Соотношение коэффициентов притока и оттока крови в микромодуле было по-прежнему 1:2. ПСС соответствовала таковой у мышцы интактной стороны.

Выявленная положительная динамика изменений гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла протекала на определённом фоне морфологических изменений в жевательной мышце и её фасциальном футляре.

Так, через 3-5 дней после операции жевательные мышцы на всем протяжении сохраняли поперечную исчерченность своих волокон, ядра их были равномерно окрашены гематоксилин-эозином. В отдельных участках отмечается нерезко выраженный отёк сое-

динительной ткани и небольшое количество функционирующих капилляров. К 14 дням структура мышечной ткани на большем протяжении сохранена. В области наложения швов на каудальный конец жевательной мышцы среди неизмененных мышечных волокон встречаются волокна со слабо выраженными признаками дистрофии, которые заключаются в изменении их тинкториальных свойств. В сроки 30-90 дней с момента операции большинство мышечных волокон в пучках имеют хорошо выраженную поперечнополосатую исчерченность. Структура ядер не изменена. Замещение отдельных мышечных волокон соединительной тканью происходит лишь в местах наложения фиксационных лигатур. Морфологические исследования жевательных мышц на стороне операции через 180 и 365 дней не выявили существенных различий в гистологической интерпретации полученного материала по сравнению с предыдущим сроком исследования. Причем выраженность поперечно-полосатой исчерченности мышечных волокон, содержание нуклеиновых кислот и гликогена жевательных мышц на стороне операции почти соответствует таковым в контрлатеральной мышце. Только в местах наложения фикационных лигатур выявляется очаговый склероз отдельных мышечных волокон.

Полученные экспериментальные данные позволяют рекомендовать разработанный нами способ операции для широкого клинического применения. 3.Клинические исследования.

При изучении клинического течения флегмон все больные были разделены на 4 группы. В первую группу (37 больных ) включены больные второго детского и подросткового возрастов, во вторую группу (98 больных) вошли больные юношеского возраста, в третью (215 больных) - первого и второго зрелого возрастных периодов и в четвёртую (67 больных) - пожилого возраста.

Всем больным в стационаре до выполнения операции проводили клинико-лабораторные исследования. Было выявлено снижение показателя гемоглобина и числа эритроцитов, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Особенно значительные изменения в гемограмме отмечены у больных I возрастной группы, которые проявлялись высоким лейкоцитозом (до 12-15х109/л), лимфопенией (1210%), резким увеличением количества нейтрофилов (68-75%), исчезновением из периферической крови эозинофилов и базофилов, увеличением СОЭ (до 35-45мм/час).

В IV возрастной группе на фоне снижения показателя гемоглобина, числа эритроцитов и некоторого увеличения СОЭ (до.10-15мм/час), изменения в белой крови были незначительными. Количество лейкоцитов не более 6:8х109/л, а в некоторых случаях отмечалась лимфопения.

Установлено также, что у 95,68% больных реакция на С-реактивный белок была положительной. Причём у больных I возрастной группы резкоположительная реакция была в 21,62% случаев, что ещё раз подчёркивало более активное течение гнойно-воспалительного процесса у детей.

Касаясь особенностей клинического течения флегмон лица изучаемой локализации, можно было отметить следующее, что хотя во ьсех возрастных группах процесс начинался с появления болей, усиливающихся при жевании и глотании (особенно при локализации процесса в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве), небольшой припухлости или инфильтрата в нижнем отделе жевательной мышцы или под её нижним краем, ограничением подвижности нижней челюсти (до полного сведения челюстей), подъёма температуры тела и ухудшения общего состояния, выявленные нами существенные различия в анатомии челюстно-лицевой области детей, взрослых и лиц пожилого возраста неизбежно ведут к различию в клиническом течении флегмон.

У больных детской и подростковой группы (37 больных) местные и общие патологические симптомы нарастают значительно быстрее, чем у больных других возрастных групп, что связано с реактивностью и лабильностью нервной системы. Гнойно-воспалительный процесс быстро распространяется и становится разлитым, занимая более чем в трети случаев оба клетчаточных пространства. Причиной этого является незначительная толщина и рыхлость фасций, небольшой объём клетчаточных пространств. Развитие интоксикации у детей обусловлено тем, что обильная сосудистая сеть окружающих мягких тканей способствует быстрому всасыванию токсинов из гнойного очага. Больные этой возрастной группы поступали в стационар в основном на 2-3 сутки с начала заболевания. Их состояние расценивалось от среднетяжёлого до тяжёлого. Температура тела достигала 39,5°- 40,0° и выше, колебания её в течение суток составляли 2-3°. Интоксикация резко выражена. У большинства больных отмечались тошнота, рвота, озноб, нарушение сна.

Флегмоны жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств в юношеской возрастной группе (98 больных) отличались тем, что распространение процесса на оба клетчаточных пространства отмечалось несколько реже (в 20,40% против 27,02% в предыдущей группе). Причиной развития флегмон в 89,6% случаев у больных этой группы явились осложнения затруднённого прорезывания зуба "мудрости". Клиническое течение флегмон характеризовалось тем, что больные до поступления в стационар в большинстве случаев (72,45%) неоднократно обращались в поликлинику по поводу затруднённого прорезывания зубов "мудрости". 32 больным (32,65%) до поступ-

ления в стационар проводилось рассечение слизистой над зубом "мудрости", а у 19 больных (19,38%) - иссечение капюшона.

В третьей группе (215 больных), объединившей больных первого и второго зрелых периодов, клиническое течение флегмон изучаемой локализации характеризовалось большим разнообразием: очень бурное, с тяжёлыми общими и местными нарушениями, умеренно активное или вялое и длительное без существенных общих и местных клинических проявлений, приобретающее хронический характер со множеством осложнений.

При анализе наблюдений в IV группе (67 больных) у 50 больных (74,63%) гнойно-воспалительный процесс протекал по гипоэргическому типу с распространением в 30 случаях (44,78%) на оба клетчаточных пространства. Это, в первую очередь, определяется происшедшими у людей пожилого возраста внутриклеточными и иммунологическими изменениями, приводящими к смягчению активности ферментативных реакций и интенсивности обменных процессов. Все больные этой возрастной группы поступили в стационар в поздние сроки (наЮ-15 день после начала заболевания), что вполне объяснимо замедлением местной и общей реакции на внедрение микрофлоры. А это в свою очередь обусловливает возможность её длительного развития в первичном очаге воспаления и высокую вероятность метастазирования в органы мочевыделительной системы, желче-выводящие пути и лёгкие. Развивающаяся генерализация инфекции на фоне сопутствующих заболеваний (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эмфизема лёгких) часто определяет течение и исход болезни: У 5 больных (7,46%) процесс осложнился медиастинитом, у 4 больных (5,97%) - абсцессом лёгкого, у 9 больных (13,43%) отмечались осложнения со стороны почек, печени и т.д., у 15 больных (22,38%) гнойно-воспалительный процесс распространился на 3-4 анатомические области, 4 больных (5,97%) погибли от сепсиса.

Таким образом, проведя анализ наших наблюдений, мы пришли к заключению, что возрастной фактор имеет не только большое значение в диагностике одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, но и приобретает решающее значение в прогнозировании тяжести его течения, а порой и исхода заболевания.

В результате клинических наблюдений над 317 больными с флегмонами жеватель-но-челюстного, крыловидно-челюстного и обоих клетчаточных пространств, оперативное лечение которых проводилось по известной методике, мы обнаружили определённые недостатки хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных. При обследовании 211 (66,56%) больных в сроки от 3 месяцев до 3 лет было установлено, что реабилитация больных до полного восстановления жевательной функции в связи с нару-

шением нормальной деятельности жевательной и медиальной крыловидной мышцы растягивается на длительное время. Так у 93 (44,08%) больных выявлена асимметрия лица за счёт изменения места прикрепления жевательной мышцы; у 87 (41,23%) больных отмечалось нарушение подвижности нижней челюсти; у 51 (24,17%) больных отмечались боли в височно-нижнечелюстном суставе во время еды; у 46 (22,75%) обнаружились три-герные зоны в области жевательной мышцы.

У всех 100 больных, оперированных по разработанному нами способу, после вскрытия гнойника для проведения микробиологических исследований производили забор содержимого стерильным ватным тампоном из глубины раны до обработки её антисептическими растворами.

Клиническая картина послеоперационного периода у больных с конституцией черепа по типу брахицефалов, у которых развитие патологического процесса ограничивалось чаще одним клетчаточным пространством (в 94,12% случаев)заключалось в следующем: быстром улучшении общего состояния, нормализации температуры тела, картины белой крови, уменьшении СОЭ. На 3-4 сутки отделяемое из раны в небольшом количестве, уровень обсеменённости тканей в ране быстро уменьшался и к 5-6 дню не превышал 10* КОЕ/г (или КОЕ/мл), что позволяло нам на 6-7 сутки после операции накладывать швы на мышцу, возвращая её в исходное положение, и вторичные швы на кожу, оставляя резиновый выпускник между швами на 24 часа.

Несколько иную клиническую картину течения послеоперационного периода мы наблюдали у больных с конституцией черепа по типу мезоцефала. Как уже было отмечено, патологический процесс у них чаще распространялся на оба клетчаточных пространства (в 13,20% случаев). В связи с этим в послеоперационном периоде улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, картины белой крови, уменьшение СОЭ шло значительно медленнее, чем у больных предыдущей группы. Послеоперационная рана начинала очищаться только к 5-7 дню, уровень обсеменённости в ране, равный 10® КОЕ/мл в 83,62% случаев, отмечен к 7-8 дню после операции. У 3 (5,35%) больных этой группы процесс распространился на другие клетчаточные пространства лица и шеи.

У больных с конституцией черепа по типу долихоцефалов в 53,33% случаев гнойно-воспалительный процесс распространялся на жевательно-челюстное и крыловидно-челюстное клетчаточные пространства, а у 7 больных (23,33%) этой группы в дальнейшем процесс распространился ещё на 1-2 клетчаточных пространства лица и шеи. Сроки лечения больных, этой группы были более длительными, а клиническое течение более тяжёлым, чем у больных двух предыдущих групп.

После выписки больных из стационара в сроки 30, 60, и 180 дней у 65 из 100 были проведены электромиографические исследования жевательных мышц на стороне операции и интактной стороне. Установлено, что обе жевательные мышцы уже через 1 месяц после операции работают в режиме изометрического сокращения. Биоэлектрическая активность мышцы на стороне операции колебалась от 42,94 ± 1,23 до 48,10 ± 1,09 мкв, а при напряжении от 148,12 ± 3,26 до 156,24 ± 3,03 мкв. На интактной стороне вольтаж ос-циляций в покое составлял от 46,38 ± 1,65 до 49,27 ± 1,83 мкв, а при напряжении от 158,75 ± 2,90 до 168,10 ± 2,56 мкв. У всех больных в послеоперационном периоде функция жевательной мышцы на сторонё операции и височно-нижнечелюстного сустава были сохранены полностью. Ни в одном случае не наблюдали развития болезненных "триггерных" зон.

Таким образом, анализ осложнений, которые наблюдались у больных I клинической группы, позволил разработать тактику их предупреждения, усовершенствовать технику самой операции по вскрытию флегмон жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств. Из 100 больных, подвергшихся операции по разработанной нами методике, выздоровление и хорошие функциональные результаты в отдалённые сроки послеоперационного периода наступили у 91.

Анализ анатомического, экспериментального и клинического материала даёт основание рекомендовать внедрение разработанного метода лечения больных с флегмонами жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств в комплексе хирургических методов реабилитации больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.

Выводы:

1. Изучение хирургической анатомии жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного клетчаточных пространств свидетельствует о том. что их форма, объём и протяжённость не зависят от пола, а находятся в прямой зависимости от конституционального типа головы и возраста. Наибольший объём эти клетчаточные пространства имеют у лиц зрелого возраста и долихоцефалов, а наименьший у брахицефалов этого же возрастного периода.

2. Во все возрастные периоды у мезо- и брахицефалов, а также у 15% долихоцефалов верхняя граница жевательно-челюстного клетчаточного пространства соответствует средней трети жевательной мышцы. У 85% долихоцефалов граница 'этой щели доходит до уровня верхней трети жевательной мышцы. ЧелюсТно-крыловидная щель у брахицефалов по направлению кверху замкнута. У 10% мезоцефалов подросткового и юношеского

возрастов и в 22% зрелого возрастного периода эта щель свободно переходит в глубокое клетчаточное пространство височной области. У долихоцефалов сообщение двух указанных клетчаточных пространств встречается ещё чаще: в 22% и 54% соответственно. При дренировании клетчаточных пространств следует учитывать выявленные особенности их строения.

3. Начиная с подросткового возрастного периода, жевательная и медиальная крыловидная мышцы имеют хорошо выраженные фасциапьные футляры, которые обеспечивают им постоянство внутритканевого давления и нормальный режим функционирования. Причём фасциальный футляр жевательной мышцы сращён за счет фасциального узла с надкостницей ветви нижней челюсти. В связи с этим обязательным условием при доступе к жевательному клетчаточному пространству является поднадкостничное отсечение жевательной мышцы от точки фиксации и сохранение целостности её фасциального футляра.

4. В эксперименте на животных, у которых вскрытие жевательно-челюстного кпетчаточно-го пространства осуществляли путём отсечения каудального конца жевательной мышцы от места прикрепления и вскрытием фасциального футляра в динамике морфо-функциональных изменений жевательной мышцы, можно было выделить четыре периода: I период (3-5 дней) - адаптации; II период (7-14 дней) - компенсаторно-приспособительных изменений; III период (30-60 дней) - дистрофических изменений, который переходит в IV период (свыше 90 дней), - деструктивных изменений. Данный способ вскрытия жевательно-челюстного клетчаточного пространства приводит к резкому снижению сократительной функции жевательной мышцы на стороне операции на фоне пониженного внутритканевого давления, что приводит к развитию в послеоперационном периоде миогелеза у 86% животных.

5. Морфо-функционапьные исследования жевательной мышцы у'животных, оперированных по разработанному способу, позволили установить, что изменения кровенаполнения и морфологической структуры мышцы происходят лишь в ранние сроки после операции и носят функциональный характер: 3-5 дней - период (I) функциональных сдвигов; II период (7-14дней) - адаптации; III период (30-60 дней) - восстановления нарушенного кровообращения и IV период (свыше 90 дней) - нормального функционирования жевательных мышц. Их необходимо учитывать при составлении плана коррегирующей терапии в послеоперационном ведении больных.

б.Основными особенностями разработанной хирургической техники при лечении флегмон жевательно-челюстного клетчаточного пространства являются:

а) мобилизация каудального конца жевательной мышцы путём поднадкостничного отсечения её от жевательной бугристости и наружной стороны ветви нижней челюсти; б) выбор оптимального способа дренирования полости гнойного очага, учитывая конституциональный тип головы; в) наложение П-образных швов на участок надкостницы и прикрепляющегося к нему каудального конца жевательной мышцы.

При флегмонах крыловидно-челюстного клетчаточного пространства особенности хирургической тактики заключаются в следующем:

а) поднадкостничное отсечение каудального конца медиальной крыловидной мышцы; б) выбор оптимального способа дренирования полости гнойного очага, в зависимости от конституционального типа головы; в) наложение П-образных швов на участок надкостницы и прикрепляющегося к нему каудального конца медиальной крыловидной мышцы.

7. Для повышения эффективности лечения больных с флегмонами жевательно-челюстного и крыловидно-челюстного кпетчаточных пространств необходима тщательная подготовка больных, заключающаяся в комплексной диагностике и санации гнойного очага. "Открытый" метод ведения ран, применение современных средств для местного лечения, а также динамический контроль за течением раневого процесса позволяют своевременно и точно определить сроки выполнения заключительного этапа операции. При об-семенённости 1г ткани микробами ниже 105 возможно закрытие раны путём подшивания каудального конца жевательной мышцы к надкостнице нижней челюсти и наложения швов на кожу.

8. Хорошие отдалённые результаты хирургического лечения больных с флегмонами же-вательно-челюстного и крыловидно-челюстного кпетчаточных пространств у 92,3% больных, полное восстановление функции жевательной мышцы на стороне операции и нормального уровня внутритканевого давления позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Новгородский C.B., Авилов В. Индивидуальная, возрастная и конституциональная анатомия жевательно-челюстного клетчаточного пространства. // Итоги 48-й научной конференции молодых учёных и специалистов Ростовского медицинского института. - Ростов-на-Дону, 1994, -С.10.

2. Новгородский C.B., Татьянченко В.К., Новосядлая Н.В. Лечение флегмон челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. - Ростов-на-Дону, 1995, - с.111-112.

3. Татьянченко В.К., Новгородский C.B. Хирургическая анатомия фасциального футляра жевательных мышц применительно к вскрытию одонтогенных флегмон. // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. - Ростов-на-Дону, 1995,-с.121-122.

4.Новгородский C.B., Татьянченко В.К.' Морфо-функциональные изменения фасциального футляра и жевательных мышц в зависимости от способа дренирования жевательного клетчаточного пространства в эксперименте. // Итоги 49-й научной конференции молодых учёных и специалистов Ростовского медицинского института. - Ростов-на-Дону, 1995, - с.103.

5. Новгородский C.B., Шабаршин С., Татьянченко В.К. Кпинико-анатомические и экспериментальные обоснования лечения больных с флегмонами поджевательного клетчаточного пространства. - // Итоги 50-й научной конференции молодых учёных и специалистов Ростовского медицинского университета - Ростов-на-Дону, 1996, - с. 133.