Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реабилитация больных одонтогенными флегмонами с оценкой функциональной активности жевательных мышц

На правахрукописи

СУТОРИХИН ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ С ОЦЕНКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Фаина Ильинична Кислых Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Сергеевна Гилева кандидат медицинских наук Наталья Павловна Антипина

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая 26).

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы объясняется неуклонным ростом на протяжении последних десятилетий количества больных с гнойно-воспалительными деструктивными процессами в челюстно-лицевой области, дисбалансом механизмов реактивности организма, особенностью микрофлоры гнойных ран, аллергиза-цией макроорганизма, снижением эффективности антибактериальной терапии (Шаргородский А.Г., 1994; Бажанов Н.Н., 1995; Рогинский В.В., 1998; Робустова Т.Г., 2001; Howe G.L., 1980). Одним из главных функциональных расстройств при одонтогенных воспалительных процессах является нарушение жевательной функции. Неполноценность функции жевательного аппарата приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, углеводного, азотистого, водного обменов веществ, снижает работоспособность всего нейромышечного аппарата организма в целом, вызывая психоэмоциональный дискомфорт (Еловиков A.M., 1999; Симановская Е.Ю., Болотова М.Ф., Няшин Ю.И., 2001). Все это диктует необходимость проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах заболевания с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. В решении поставленных задач большое значение имеет этапность и преемственность. Реабилитация должна проводиться с учетом особенностей клинического течения заболевания, распространенности процесса. Одним из важных симптомов одонтогенных флегмон является воспалительная контрактура жевательных мышц разной степени выраженности, что вносит в реабилитацию свои коррективы (Груздев НА, 1978; Артюшенко Н.К., 1987; Ипполитов В.П. и соавт, 1989; Коробкин В.А. и соавт, 1998). Традиционная методика лечения одонтогенных флегмон не исключает наличие воспалительной контрактуры нижней челюсти, наблюдающейся в течение длительного периода времени даже после выписки больного из стационара; что предопределяет различные психоэмоциональные расстройства и нарушение социальной адаптации. При этом отмечаются нарушения координационных взаимоотношений в жевательных, крыловидно-нижнечелюстных, височных мышцах, а также- диафрагме дна полости рта (Лакшина ТА, 2001).

j РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I I БИБЛИОТЕКА I

!

Несмотря на множество функциональных методов диагностики состояния жевательных мышц при одонтогенных флегмонах, разнообразия аппаратов для проведения механотерапии при воспалительной контрактуре прослеживается их малая функциональность и однонаправленность (Арсенина О.И., 2001).

При флегмонах челюстно-лицевой области центральные механизмы регуляции жевательной функции затруднены, в связи с чем самым эффективным, а, порой, единственным средством для усиления и восстановления нервных связей, а также создания функциональной системы в новых условиях является электростимуляция (Калаханов А.Д., 2000).

На сегодня исследована биоэлектрическая активность жевательных мышц при воздействии электростимуляции при аномалиях прикуса, переломах нижней челюсти, заболеваниях ВНЧС у детей, дефектами и деформациями нижней челюсти (Курако Ю.А и соавт., 1992; Калпакьянц О.Ю., 1995; Анисимова А.А и соавт., 2001). Однако в доступной литературе недостаточно освещены вопросы функционального состояния жевательных мышц у больных при одонтогенных флегмонах, не разработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для полноценного восстановления жевательной функции, отсутствует электрофизиологическое обоснование электростимуляции жевательных мышц при данном виде патологии.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать эффективность лечебно-реабилитационного комплекса у больных одонто-генными флегмонами с оценкой функционального состояния жевательных мышц.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи.

1. Разработать и апробировать в клинических условиях аппараты для диагностики степени воспалительной контрактуры нижней челюсти и проведения механотерапии у больных с одонтогенными флегмонами.

2. Изучить состояние жевательных мышц с помощью ультразвукового метода у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

3. Разработать и внедрить в практику метод миостимуляции жевательных мышц с использованием аппарата «Миоритм-040» у больных с одонтогенными флегмонами, определить оптимальные режимы параметров и оценить его эффективность.

4. Применить метод механотерапии нижней челюсти с помощью аппарата собственной конструкции у больных с флегмонами лица и шеи, определить оптимальную нагрузку, длительность проведения, число сеансов в зависимости от локализации патологического процесса и выраженности воспалительных явлений.

5. Оценить результаты лечебно-реабилитационного комплекса больных одонтогенными флегмонами с использованием миостимуля-ции жевательных мышц, механотерапии нижней челюсти и миогимна-стики по клиническим, электромиографическим и данным мастика-циографии.

Научная новизна исследования. Впервые было определено функциональное состояние жевательных мышц у больных одонтоген-ными флегмонами с помощью ультразвукового метода, доказана его значимость. Предложена формула расчета коэффициента сократимости жевательных мышц.

Разработан и применен в клинической практике аппарат для определения достоверной степени воспалительной контрактуры нижней челюсти при одонтогенных флегмонах.

Предложен и внедрен в клиническую практику аппарат для механотерапии нижней челюсти при воспалительной контрактуре с учетом величины дозировки давления на жевательный аппарат, что способствовало точной диагностике и контролю за лечением больных одонтогенными флегмонами.

Впервые у больных одонтогенными флегмонами применена электростимуляция жевательных мышц с помощью аппарата «Мио-ритм-040», определены оптимальные параметры и режимы, разработана методика ее проведения.

Впервые у больных одонтогенными флегмонами обоснована комплексная лечебно-реабилитационная терапия, включающая элек-тромиостимуляцию жевательных мышц, механотерапию нижней челюсти и миогимнастику по результатам клинического обследования, электромиографии и мастикациографии.

Практическая значимость работы. Предложенный лечебно-реабилитационный комплекс у больных одонтогенными флегмонами с использованием миостимуляции жевательных мышц; механотерапии нижней челюсти и миогимнастики имеет непосредственное отношение

к практической медицине и может быть использован в условиях стационара и поликлиники. Полученные данные положительного влияния предложенного лечения больных одонтогенными флегмонами по клиническим, электромиографическим и данным мастикациографии позволяют обосновать широкие показания к использованию комплекса реабилитационных мероприятий как на госпитальном этапе лечения, так и в условиях дневного стационара, а также в кабинете реабилитации и являются методом выбора при лечении воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области. Малая инвазивность ультразвукового, электромиографического, мастикациографического методов диагностики для оценки функциональных показателей жевательных мышц у больных с одонтогенными флегмонами, их доступность дает возможность объективно контролировать проводимое лечение. Экономическая доступность аппарата «Миоритм-040», простота его применения, мобильность, безопасность, строгое дозированное воздействие электроимпульсных токов позволяют использовать его на любом из этапов реабилитации. Дешевизна материалов и доступность изготовления аппаратов для определения степени воспалительной контрактуры и механотерапии в заводских условиях, удобство и простота применения, возможность многократной стерилизации, небольшие габариты и масса, строгое дозирование и контроль в процессе эксплуатации позволяют применение как в кабинете физиолечения, так и на рабочем месте стоматолога в поликлинике.

Применение миостимуляции, механотерапии, миогимнастики в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами приводит к более быстрому восстановлению функции жевания, уменьшению послеоперационных осложнений в виде рубцовых деформаций и контрактур.

Непосредственное отношение к практическому здравоохранению имеет дальнейшая разработка лечебно -реабилитационных мероприятий на постгоспитальном этапе, поддерживающая и закрепляющая полученные результаты лечения

Основные положения выносимые на защиту.

1. При одонтогенных флегмонах наблюдаются функциональные расстройства в жевательных мышцах, что приводит к нарушению координационных взаимоотношений в жевательных, крыловидно-нижнечелюстных, височных мышцах, а также - диафрагме дна полости рта.

2. Предложенный лечебно-реабилитационный комплекс мероприятий у больных с одонтогенными флегмонами, включающий мио-стимуляцию, механотерапию и миогимнастику, позволяет улучшить результаты лечения и снизить риск послеоперационных осложнений в виде рубцовых деформаций и контрактур.

3. Предложенные устройства для диагностики степени воспалительной контрактуры нижней челюсти и проведения механотерапии у больных одонтогенными флегмонами дают возможность строго дозировать воздействие на жевательный аппарат во время лечения, что подтверждают клинические, электромиографические исследования и данные мастикациографии.

Внедрение и апробация работы. Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ». Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», при проведении семинарских занятий с врачами интернами и ординаторами.

Основные положения работы доложены на:

• всероссийском симпозиуме «Стоматология XXI века: новейшие технологии и материалы» (г. Пермь, 2000).

• общероссийском конгрессе «Стоматология XXI века. Вопросы профилактики» (г. Пермь, 2001);

• областной научной конференции молодых ученых, студентов и аспирантов «Молодежная наука Прикамья- 2001» (г. Пермь, 2001);

• научно практической конференции «Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению 2002» (г. Пермь, 2002);

• общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования» (г. Пермь, 2003);

• общероссийском конгрессе «Стоматология XXI века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» (г. Пермь, 2004);

• секции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Пермской региональной ассоциации стоматологов (г. Пермь, 2003).

• заседании кафедры хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (2004);

• заседании межкаферального совета стоматологического факультета ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (от 6.05.2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в центральной печати 2, в местной- 8. Получено 2 патента на изобретения «Способ диагностики воспалительных контрактур нижней челюсти при воспалительных заболеваниях челюстно -лицевой области» № 2188579 от 10.10.2002 г.; «Устройство для определения степени воспалительной контрактуры жевательных мышц» №2213543 от 10.10.2003 г., свидетельство на полезную модель «Устройство для механотерапии при воспалительных контрактурах нижней челюсти» № 29464 от 20.05.2003 г., а также 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 155 машинописных страниц и состоит из введения; 4 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 243 наименования работ, в том числе 178 отечественных и 65 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 36 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии (зав.-д.м.н., проф. Ф.И.Кислых), стоматологической клинике ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (гл.врач - к.м.н. А. С. Бу-торин), медицинских центрах «Евромед» и «Надежда» (зав.-к.м.н., К.Ю. Чудинов), отделении функциональной диагностики детской областной клинической больницы (зав.-к.м.н., Е.В. Телегина), кафедре нормальной физиологии ПГМА (зав.-д.м.н., проф. В.Г. Афанасьев).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 198 человек с флегмонами челюстно-лицевой области, которым проводилось лечение в хирургическом отделении стоматологической клиники ГОУВПО «ПГМА МЗ РФ» за период с 1999 по 2003 годы. Мужчин- 124 (62,6%), женщин -74 (37,4%). В наибольшем проценте случаев встречались пациенты молодого возраста от 16 до 40 лет (150 чел. - 75,8%) преимущественно лиц мужского пола (91 чел. - 60,7%). Источниками одонтогенного инфекционного воспалительного процесса на первом месте были заболевания зубов «мудрости» (37,3%), на втором - 36 и 46 зубы (28,1%), на третьем- 37 и 47 (18,9%), и 15,7% составили заболевания других групп зубов. По локализации наиболее часто встречались флегмоны поднижнечелюстной области (28,8%), субмассетериального (26,7%), крыловидно-нижнечелюстного (23,1%) клетчаточных пространств лица и шеи, реже подподбородочной (9,3%) и височной областей (6,6%), дна полости рта (5,5%). Доля разлитых флегмон составила 94,5%, ограниченных 5,5%. Основная масса больных поступала на стационарное лечение в поздние сроки: через 5 и более суток от начала заболевания - 151 (89,8%) пациент и только 47 человек (10,2%) обратились в первые дни возникновения патологического процесса. Клиническое обследование пациентов состояло из подробного анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни, традиционного стоматологического осмотра, проведения лабораторных исследований и консультаций соответствующих специалистов.

Все больные были разделены на 2 группы: сравнения (125 чел.), и основную (73 чел.). Общие принципы ведения больных в обеих группах были одинаковые: в день госпитализации после проведения предоперационной подготовки под общим или комбинированным обезболиванием осуществляли адекватную хирургическую обработку гнойной раны, удаление «виновного» зуба, назначение антибактериальной, десенсибилизирующей, по показаниям инфузионной, детокси-кационной и симптоматической терапии. Всем больным проводили

ежедневные перевязки: после антисептической обработки и дренирования раны накладывали асептическую марлевую повязку, смоченную 10% раствором хлорида натрия, по мере перехода раневого процесса во вторую фазу, рану вели под мазевой повязкой или накладывали ранние вторичные швы. Пациентам I группы (сравнения) физиотерапевтическое воздействие на гнойную рану заключалось в проведении низкочастотной магнитотерапии. Механотерапия проводилась больными в данной группе самостоятельно при помощи подручных средств без учета времени и динамического наблюдения.

Пациентам II группы осуществляли предложенный лечебно-реабилитационный комплекс: кроме общепринятого лечения применили механотерапию с помощью аппарата (свидетельство на полезную модель от 20.05.03 г. № 29464), электростимуляцию жевательных мышц аппаратом «Миоритм 040» и лечебную миогимнастику по методике В.А. Соколова. Механотерапия проводилась дважды в день: под контролем врача. Первоначальное воздействие составило 1,5 кг нагрузки на жевательный аппарат с амплитудой возвратно-поступательных движений- 20 в 1 и экспозицией между чередующимися нагрузкой и паузой 15". Общая продолжительность одного сеанса была 20-25 минут. К достоинствам аппарата следует отнести: проведение активной механотерапии за счет пневматического принципа работы устройства; возможность применения активно-пассивной тренировки, дозирования давления на жевательный аппарат в любом режиме нагрузки и в любой момент времени.

Стимуляция жевательных мышц проводилась низкочастотными импульсными токами аппарата «Миоритм 040» ежедневно, однократно. Первоначальное время процедуры равнялось 5 минутам, ежедневно увеличиваясь на 5 минут, достигая к концу лечения 50. Применялись двухфазные биполярные импульсы с амплитудой от 5 до 60 мА, частотой от 20 до 120 Гц и экспозицией 5". Курс лечения составил 10 процедур. При этом другие физиотерапевтические методы воздействия исключались.

Лечебная миогимнастика проводилась больными в первые 2 дня под руководством врача, а затем осуществлялась самостоятельно при наличии у каждого пациента памятки (табл. 1).

Таблица 1

Комплекс упражнений для проведения миогимнастики мимических и жевательных мышц

Описание упражнений Дозировка Период времени (минуты)

Открывать и закрывать рот 5-7 раз 2-3

Надуть щеки и расслабить 3-4 раза 2

Прикусить нижними зубами верхнюю губу 4-5 раз 2

Боковые движения нижней челюсти 3-4 раза 1,5

Выдвижение нижней челюсти вперед 3-4 раза 2

Втягивание шек 5-6 раз 2

Попеременное смещение углов рта в сторону 5-6 раз 1,5

Собирание губ в трубочку 5-6 раз 2-3

Массаж языком слизистой оболочки полости рта 3-4 раза 1,5-2

Проведено изучение выраженности воспалительной контрактуры нижней челюсти у 198 человек с одонтогенными флегмонами в динамике: в день поступления на стационарное лечение и при выписке (всего 396 исследований) с помощью предложенного аппарата-измерителя (патент на изобретение от 10.10.03 г. № 2213543). Указанная задача достигалась за счет измерения степени открывания рта, производимого под действием оптимальной нагрузки на жевательный аппарат, причем нагрузка была одинакова при любой величине.

Изучение состояния жевательных мышц при одонтогенных флегмонах проводилось ультразвуковым анализатором «SIM 7000 CFM Challenge» на базе диагностического компьютерного комплекса по предложенной методике (патент на изобретение от 10.10.02 г. №2188579). Для определения толщины жевательных мышц в норме была обследована группа практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 35 лет. Нами было осуществлено ультразвуковое исследование у 40 пациентов при госпитализации. Всего проведено 80 исследований. Измерения проводили на здоровой стороне и вовлеченной в воспалительный процесс в состоянии физиологического покоя и при произвольной нагрузке. В процессе изучения анализировалась структура жевательных мышц, их эхогенная плотность, наличие патологических

включений. Исходя из толщины жевательных мышц исходной стороны и при нагрузке был предложен и рассчитан коэффициент сократительной способности жевательных мышц.

При электромиографическом исследовании было изучено состояние жевательных мышц у 25 больных как вовлеченных в патологический процесс, так и клинически непораженных мышц противоположной стороны в динамике. Всего проведено 50 исследований. С этой целью использовали компьютерную программу «Keypoint™ Software version 1.1» на базе электромиографического комплекса «Dantec». Определялась длительность и амплитуда, полифазность потенциалов двигательной единицы. Биоэлектрическая активность изучалась в двух состояниях: полного расслабления для выявления спонтанной активности и при произвольном напряжении мышц.

Проведены мастикациографические исследования жевательной функции нижней челюсти у 33 больных с одонтогенными флегмонами по методике И. С. Рубинова. Всего проведено 66 исследований.

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2000, Statistica for Windows 5.0. и «Биостатистика» на базе курса медицинской информатики и УМС ПГМА.

Результаты в таблицах представлены в виде частот встречаемости значений признаков, с указанием соответствующих процентных долей для качественных показателей и средней арифметической, и ее стандартной ошибки ^±m) - для количественных.

Для попарного сравнения значений количественных признаков в разных группах применялись непараметрические критерии Вальда-Вольфовитца, Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости p, меньшем 0,05.

Для выявления значимых различий между значениями признаков в одной группе пациентов в разные периоды времени применялись критерии Вилкоксона и знаковый.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали наши наблюдения, величина открывания рта у больных с флегмоной поднижнечелюстной области составила 3,1 ±0,2 см; подподбородочной 2,7±0,2 см; височной- 2,1±0,2 см; крыловидно-нижнечелюстного пространства- 1,3±0,2 см; субмассетериального -

I,0±0,3 см и дна полости рта - 0,8±0,2 см, что свидетельствует о наличии воспалительной контрактуры нижней челюсти. При флегмонах крыловидно-нижнечелюстного и субмассетериального пространств определяется контрактура III степени, при флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей - I, височной области и дна полости рта - Н-Ш степени.

При ультразвуковом исследовании жевательных мышц практически здоровых лиц наибольшая толщина в покое наблюдается m. mas-seter (14,1 ±0,2 мм) и т. temporalis (12,5±0,7 мм) и наименьшая -т. mylohyoideus - (9,1±0,9 мм). Сравнительная характеристика толщины жевательных мышц у здоровых людей показывает, что при нагрузке значительно увеличивается толщина m. venter anterior et posterior digastricus - на 5,5 мм, pterygoideus medialis- на 3,2 мм, masseter- на 5,1 мм, temporalis - на 6,3 мм, и mylohyoideus - на 3,0 мм (р<0,005), т.е. максимальное увеличение толщины при нагрузке наблюдается т. temporalis; masseter и venter anterior et posterior digastricus.

Толщина жевательных мышц в состоянии покоя практически одинакова у больных с одонтогенными флегмонами и здоровых лиц. При нагрузке отмечается значительное увеличение толщины этих мышц у здоровых людей, в то время как у пациентов с одонтогенными флегмонами — эти показатели значительно меньше.

Сравнительная оценка толщины жевательных мышц при одонто-генных флегмонах показала, что в состоянии покоя она превалирует на пораженной стороне. Так, при флегмонах поднижнечелюстной области эти цифры составляют 13,2±0,2 мм (против 11,3±0,2 мм противоположной стороны), субмассетериального пространства- 15,4±0,2 мм (против 14,1±0,2 мм), височной области- 14,6±0,7 мм (13,5±0,7 мм). При флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства толщина m. pterygoideus medialis практически не меняется (11,8±0,3 мм против

II,7±0,3 мм), что можно объяснить анатомо-топографическими особенностями данного клетчаточного пространства (табл. 2).

Таблица 2

Толщина жевательных мышц здоровой и пораженной стороны у больных одонтогенными флегмонами

Локализация флегмоны Исследуемые мышцы Толщина мышцы

в покое при нагрузке

здоровая сторона пораженная сторона здоровая сторона пораженная сторона

Поднижнечелюстной области venter anterior et pos tenor digastricus 11,3±0,2 ** 13,2±0,2 »* 14,1 ±0,2 * 15,3±0,2 *

Крыловидно-нижнечелюстного пространства pterygoideus medial is 11,7±0,3 «*« 11,8±0,3 ♦«» 14,9±0,3 * 13,1±0,3 *

Субмассетериального-пространства masseter 14,1±0,2 * 15,4±0,2 * 18,4±0,2 «« 15,7±0,2 «»

Подподбородочной > области venter anterior digastricus 10,1±0,2 » 12,2 ±0,2 * 13,9 ±0,2 »♦* 13,1±0,2

Височной области temporalis 13,5±0,7 * 14,6±0,7 * 17,8±0,7 «« 15,1 ±0,7

Примечание:

При ' - р<0,01 ; *• - р<0,01 ; —- р»0,01

Исходя из толщины пораженных жевательных мышц в состоянии покоя и при нагрузке был рассчитан коэффициент сократительной способности жевательных мышц при одонтогенных флегмонах и согласно этому предложена формула:

где, Кс - коэффициент сократительной способности, А - исходное состояние жевательных мышц, В- состояние жевательных мышц при нагрузке.

Сократительная способность жевательных мышц на пораженной стороне значительно ниже, чем на противоположной, особенно при флегмонах субмассетериального, крыловидно-нижнечелюстного пространства, височной области и дна полости рта (р<0,005). Так, при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства и подподборо-

дочной области сократительная способность жевательных мышц меньше в 2 раза, чем на здоровой стороне, субмассетериального пространства- в 3 раза, височной области, дна полости рта - в 4-7 раз (табл.3).

Таблица 3

Сократительная способность жевательных мышц при одонтогенных флегмонах

Локализация флегмоны Здоровая сторона ¡ХО,005" Пораженная сторона /><0,005

Поднижнечелюстной области 24,7±0,2 15,9±0,2

Крыловидно-нижнечелюстного пространства 27,3±0,2 11,0±0,2

Субмассетериального пространства 30,4±0,2 9,4±0,2

Подподбородочной области 22,6±0,2 10,3±0,2

Височной области 31,8±0,2 4,2±0,2

Дна полости рта 24,0±0,2 6,(Ш),2

При ультразвуковом исследовании у 80% больных, независимо от возраста в мышцах были отмечены очаги фиброза в виде продольных поперечных линий по всей ее длине, различных размеров и формы и у 3 человек - полости диаметром 0,2-0,3 см, неправильной округлой формы, с четкими границами.

Электромиографические исследования показали, что средняя амплитуда потенциала двигательной единицы мышц у больных на здоровой стороне в пределах нормальных значений, в то время как со стороны пораженной мышцы отмечалось значительное уменьшение показателей (рис. 1).

Так, амплитуда потенциалов действия m. pterygoideus medialis на стороне воспаления равна 116,3±0,5 мкВ (против 210,3±0,5 мкВ здоровой стороны). Эти цифры значительно ниже при исследовании m. mas-seter (81,3±O,5 против 210,3±0,5). При проведении электромиографии время прохождения импульсной волны в нервно-мышечном аппарате жевательной мышцы на здоровой стороне было в пределах нормы, на больной стороне длительность потенциалов превышала нормальные значения: m. masseter на 2,0±0,01 мс, т. pterygoideus medialis- на 9,1±0,01 мс (рис. 2).

Примечание: ЗС - здоровая сторона, ПС - пораженная сторона

Рисунок 1. Средняя амплитуда зарегистрированных потенциалов действия жевательных мышц

Примечание: ЗС - здоровая сторона, ПС - пораженная сторона

Рисунок 2. Средняя длительность потенциалов действия жевательныхмышц

При анализе числа полифазных потенциалов жевательных мышц при одонтогенных флегмонах определялись нормальные показатели на здоровой стороне (13,8% и 12,2%), в то время как на стороне поражения этот процент значительно превышал контрольные значения: т. masseter- на 18,8%, и т. pterygoideus medialis- на 9%. Таким образом, исходные данные электромиографического исследования свидетельствуют об уменьшении амплитуды и увеличении длительности зарегистрированных потенциалов действия жевательных мышц на стороне поражения и повышении числа полифазных потенциалов практически в 2-7 раз по сравнению с нормой, что говорит о снижении биоэлектрической активности жевательных мышц.

При одонтогенных флегмонах лица и шеи больные затрачивают значительно большее время на разжевывание пищи, что объясняется функциональными нарушениями. Так, при флегмоне поднижнечелюст-ной области жевание происходит в течение 29,5±0,3 с, (против 25±0,2 с. у здоровых лиц); при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства- 44,8±0,2 с. (против 14±0,2 с). То же самое наблюдается у больных при одонтогенных флегмонах субмассетериального пространства (50,1±0,2 с. против 14±0,2 с. соответственно) (при /><0,005).

Время жевания больными при флегмоне поднижнечелюстной области было увеличено на 21,1%, крыловидно-нижнечелюстного пространства - на 32,0%, субмассетериального - на 35,7%.

При оценке количества жевательных движений, производимых больными, нужно отметить, что при одонтогенных флегмонах поднижне-челюстной области они возрастают до 24,0±0,2 (против 12,0±0,2 здоровых лиц); крыловидно-нижнечелюстного пространства- до Зб,0±0,2 (против 12,0±0,2) и субмассетериального пространства до 42,0±0,2 (против 12,0±0,2) (при р<0,005). При изучении жевательной эффективности отмечается снижение ее у больных с флегмонами поднижнечелюстной области на 8,1%, субмассетериального пространств на 41,6% и наибольшее снижение у больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства- на 70,6%. Таким образом, данные мастика-циографии свидетельствуют, что наибольшее нарушение жевательной эффективности у больных отмечается при флегмонах крыловидно-нижнечелюстного и субмассетериального пространств, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс этих мышц.

После применения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий отмечалось значительное уменьшение контрактуры в основ-

ной группе больных, что выражалось в улучшении открывания рта, к 3-5 дню значительно уменьшалась припухлость мягких тканей, дискомфорт и напряжение в жевательных мышцах, открывание рта ежедневно увеличивалось на 3-4 мм и достигало у 80% больных к концу лечения 4,0-4,5 см, а у 20% наблюдалась незначительная воспалительная контрактура (I степени). В группе сравнения в 100% случаев оставалась выраженной воспалительная контрактура нижней челюсти (1-11 степени).

Исследования биоэлектрической активности жевательных мышц у больных при воздействии электромиостимуляции и механотерапии в сроки до лечения больных и после комплекса лечебных мероприятий проведены двух группах: основной и сравнения. После проведенного лечения у больных основной группы наблюдается более значимое повышение средней амплитуды потенциалов по отношению к показателям нормы, а, именно т. таяз^ег 148,1+0,5 мкВ (против 81,6±0,5 мкВ исходного уровня), и т. р1е^мёеш теШаНя 183,5+0,5 мкВ (против 116,3+0,5 мкВ), в то время как у больных группы сравнения отмечается только незначительное повышение средней амплитуды зарегистрированных потенциалов жевательной мышцы на 30,7+0,5 мкВ и медиальной крыловидной мышцы на 12,3+0,5 мкВ (р0,005) (рис.3).

Примечание ДЛ- до лечения. ПЛС- после лечения группа сравнения, ПЛО-после лечения основная группа

Рисунок 3. Средняя амплитуда зарегистрированных потенциалов действия жевательных мышц в группе сравнения до и после лечения

Определение средней длительности потенциалов двигательной единицы жевательных мышц у больных до лечения показывает увеличение ее в 2 раза при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства и в 3 раза субмассетериального. (рис.4).

Примечание: ДП-до лечения; ПЛС- после лечения группа сравнения; ПЛО-после лечения основная группа.

Рисунок 4. Средняя длительность потенциалов действия

жевательных мышц в группе сравнения до и после лечения

После проведенного лечения у больных основной группы средняя длительность потенциалов двигательной единицы жевательной мышцы снижается по сравнению с исходными данными до лечения: при флегмоне субмассетериального пространства до 11,2±0,01мс (против 20,2±0,01мс) и крыловидно-нижнечелюстного пространства- эти цифры приближаются к норме, в то время как в группе сравнения эти показатели остаются достаточно высокими (т. та88е1ег- 15,2+0,01 мс и т. рге^шёеш - 12,2+0,01Мс(р<0,005).

У больных с одонтогенными флегмонами определяется значительное увеличение" числа полифазных потенциалов - в 4-5 раз по сравнению с нормой, особенно это хорошо прослеживается при флегмоне субмассетериального пространства, где число полифазных потенциалов равняется 27,1%. После лечения в основной группе больных отмечается резкое уменьшение числа полифазных потенциалов в 1,5 раза при флегмонах субмассетериального пространства, а показатели при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства прак-

□ Крыловидно-нижнечелюстного пространства

□ Субмассетериального пространства

тически достают уровня нормального значений- (16,2%). В группе сравнения больных после проведенного лечения наблюдается незначительное снижение числа полифазных потенциалов т. та88е1ег- 23,2% и т. р1е^о1ёеш шеШа^ 18,2% (рис. 5).

Примечание ДЛ- до лечения, ПЛС- после лечения группа сравнения, ПЛО-после лечения основная группа

Рисунок 5 Число полифазных потенциалов жевательныхмышц в группе сравнения и основной группе до и после лечения

Анализ электрофизиологических показателей у больных одонто-генными флегмонами после курса реабилитационных мероприятий в сравнении с исходными данными, выявил увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц, в среднем на 70-80 мкВ.

Данные мастикациографии у больных с одонтогенными флегмонами показали, что после проведенного лечения наблюдалось восстановление функции жевания, в том числе и твердой пищи. В основной группе больных время жевания достигает нормы при флегмоне подниж-нечелюстной области (14,1±0,2 с.) и уменьшается в 2,5 раза при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства (19,6±0,2 с.) и субмассе-териального пространств (22,3±0,2 с). В группе сравнения больных после лечения время жевания уменьшается незначительно; не достигая нормальных значений-до 17,2±0,3 с. у больных с флегмонами подниж-нечелюстной области; 24,3±0,2 с. крыловидно-нижнечелюстного пространства и 28,5±0,2 с. при флегмоне субмассетериального (рис. 6).

□ Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства

□ Флегмона субмассетериального пространства

Примечание ДЛ - до лечения, ПЛС - после лечения группа сравнения, ПЛО - после лечения основная группа

Рисунок 6 Время жевания у бочьных с одонтогенными флегмонами в основной и в группе сравнения до и после лечения

Жевательная эффективность у данной группы больных после проведенного лечения составила 92,6%.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование при одонтогенных флегмонах показало, что толщина жевательных мышц на непораженной стороне в состоянии покоя практически одинакова с таковой здоровых лиц. При нагрузке сократительная способность жевательных мышц на стороне воспаления ниже противоположной в 2-7 раз, особенно при флегмонах субмассетериального, крыловидно-нижнечелюстного пространства, височной области и дна полости рта. У 80% больных были отмечены очаги фиброза в виде продольных поперечных линий по длиннику мышц различных размеров и формы.

2. Изучение степени контрактуры жевательных мышц с помощью предложенного устройства у 198 больных одонтогенными флегмонами до лечения показало выраженность ее П-Ш степени в 100% случаев. Данное устройство дает возможность точного измерения при любой величине между зубными рядами и постоянном измерительном усилии.

3. Устройство для механотерапии нижней челюсти позволяет дозировать давление на жевательный аппарат в любом режиме нагрузки: 1,5 кг первоначального действия с амплитудой возвратно-поступательных движений- 20 в 1, экспозицией 15 минут. В основной группе больных при проведении механотерапии в 80% случаев наблюдалось восстановление жевательной функции к концу лечения. В группе сравнения в 100% случаев оставалась выраженной воспалительная контрактура нижней челюсти (I - II степени).

4. Предложен лечебный метод электростимуляции жевательных мышц у больных одонтогенными флегмонами с помощью аппарата «Миоритм-040» и разработаны физиологические параметры, адаптированные к динамическому стереотипу биоэлектрической активности этих мышц во время жевания. Оптимальными режимами являются двухфазные импульсы с амплитудой от 5 до 60 мА, с частотой от 20 до 120 Гц.

5. Клиническая оценка результатов лечения больных с помощью предложенного лечебно-реабилитационного комплекса показала формирование плоских, незаметных рубцов в области послеоперационной раны, отсутствие рубцовой контрактуры и восстановление жевания твердой пищи. По данным электромиографического исследования выявили увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц на 70-80 мкВ, приближение длительности потенциалов двигательной единицы к нормальным значениям, уменьшение полифазных потенциалов в 1,5 раза. По данным мастикациографии время и количество жевательных движений у больных достигало нормы, а жевательная эффективность составила 92,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая доступность, безвредность ультразвукового исследования, его неинвазивность, возможность определения сократительной способности жевательных мышц и картины миоструктуры делает его незаменимым методом диагностики у больных одонтогенными флегмонами.

2. Аппарат для определения степени воспалительной контрактуры при одонтогенных флегмонах может быть применен в условиях стационара и поликлиники. Удобство и простота применения, возмож-

ность многократной стерилизации, небольшие габариты и масса, получение достоверных данных делают его доступным для любого стоматолога, и главное,- это определение достоверной степени воспалительной контрактуры. Данные характеристики подтверждают значимость применения предложенного аппарата.

3. При проведении механотерапии нижней челюсти у больных одонтогенными флегмонами целесообразно использовать предложенное устройство, позволяющее применять его при любой степени воспалительной контрактуры с точной дозировкой давления. Рекомендуется для достижения необходимого эффекта нагрузку в 1,5 кг первоначального действия с амплитудой возвратно-поступательных движений- 20 в Г, экспозицией 15". 4. Для проведения электромиостимуля-ции жевательных мышц у больных одонтогенными флегмонами рекомендуется использовать аппарат «Миоритм-€40». Простота его применения, мобильность, безопасность, строгое дозированное воздействие электроимпульсных токов позволяют его использовать его на любом из этапов реабилитации. Для скорейшей адаптации жевательных мышц во время лечения необходимо проводить электростимуляцион-ную терапию в динамических режимах биполярными импульсами, частотой от 20 до 120 Гц и амплитудой от 5 до 60 мА.

5. Восстановление функции жевания при электромиостимуляци-онной терапии необходимо проводить под контролем электромиографических исследований, которые определяют нормализацию биоэлектрической активности жевательных мышц.

6. Использование предложенного лечебно-реабилитационного комплекса у больных одонтогенными флегмонами с оценкой функционального состояния жевательных мышц позволит добиться более быстрого восстановления функции жевания, артикуляции и сокращения сроков лечения, уменьшения послеоперационных осложнений в виде Рубцовых деформаций и контрактур.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска развития воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти //Тезисы докладов научной сессии ПГМА 1997 г. - Пермь, 1997. - С.91. (в соавт. с И.В. Уразовой, О.В. Самохиным).

2. Анализ и причины развития травматического остеомиелита нижней челюсти неогнестрельного происхождения // Сборник научной сессии ПГМА. - Пермь, 1998. - С. 72 (в соавт. с И.И. Лавринович).

3. Анализ и причины развития травматического остеомиелита нижней челюсти неогнестрельного происхождения // III Международная конференция по проблемам здоровья.- Хургада, Египет, 1999.-С. 182. (в соавт. с И.И. Лавринович).

4. Факторы риска в развитии ранних воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти // XLVII Итоговая студенческая конференция (с международным участием).- Пермь, 2001. - С. 25. (в соавт. с Е.В. Демченко).

5. Частота воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области по данным стоматклиники ПГМА за период 1997-2000 гг // Молодежная наука Прикамья.- Пермь, 2001.- С. 11. (в соавт. с Н.П. Антипиной, Е.С. Ильясовой).

6. Клиническая характеристика больных с септическими осложнениями при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Молодежная наука Прикамья.- Пермь, 2001,- С. 12. (всоавт. с Н.П. Антипиной, Е.С. Ильясовой).

7. Анализ степени контрактуры нижней челюсти при одонтоген-ных флегмонах в динамике // Молодые ученые Западного Урала-здравоохранению 2002. - Пермь, 2002. - С. 128.

8. Ультразвуковое исследование жевательных мышц у больных с одонтогенными флегмонами // Молодые ученые Западного Урала-здравоохранению 2002.- Пермь, 2002.- С. 155-158. (в соавт. с Ф.И. Кислых).

9. Эффективность электромиостимуляции жевательных мышц у больных с одонтогенными флегмонами // Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии. - Пермь, 2002. - С. 95. (в соавт. с Ф.И. Кислых).

10. Ультразвуковое исследование жевательных мышц у больных с одонтогенными флегмонами // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции по стоматологии. - Башкортостан, Уфа, 2003. - С. 63-66. (в соавт. с Ф.И. Кислых).

ПАТЕНТЫ НАИЗОБРЕТЕНИЯ

1. № 2188579 от 10.10.02 г. под наименованием «Способ диагностики воспалительных контрактур нижней челюсти при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области» (в соавт. с Ф.И. Кислых, Л.Ф. Обориным).

2. № 2213543 от 10.10.2003 г. под наименованием «Устройство для определения степени воспалительной контрактуры жевательных мышц» (в соавт. с Ф.И. Кислых).

СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ

1. № 29464 от 20.052003 г. под наименованием «Устройство для механотерапии при воспалительных контрактурах нижней челюсти» (в соавт. с Ф.И. Кислых).

УДОСТОВЕРЕНИЯ

НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. № 2274 от 12.11.2002 г. под наименованием «Оценка электромиографических исследований при одонтогенных флегмонах с помощью программы «КеурстЬ (в соавт. с И.В. Дружининой).

2. № 2308 от 26.03.2003 г. «Электромиостимуляция жевательных мышц у больных с одонтогенными флегмонами с помощью аппарата «Миоритм-040».

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 21.05.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ: л. 1,5 Бумага ВХИ. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Заказ № 403/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

- 1 «038