Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение и профилактика рубцовых стенозов пищевода и желудка после химических ожогов у детей

Смирнов Александр Константинович

003478100

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2009

003478100

Смирнов Александр Константинович

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, Шойхет Яков Нахманович профессор

доктор медицинских наук, профессор Кожевников Владимир Афанасьевич

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, Дамбаев Георгий Цыреновнч профессор

доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Бочарников Евгении Семенович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество химических ожогов пищевода и Рубцовых стенозов у детей не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги пищевода, а в более редких случаях и желудка (Рахметов Н.Р. и др., 2003; Алиев М.А. и др., 2005; Кожевников М.А., 2006; Титов А.Г., 2006; Пономарев В.И. и др., 2008; Разумовский А.Ю. и др., 2008; Othersen H.B. et. al., 1993).

Послеожоговые стриктуры пищевода остается одной из наиболее распространенных причин дисфагии после опухолевых и пептических стенозов пищевода (Черноусое А.Ф. и др., 2002; Аллахвердян A.C. и др., 2003). В связи с широким развитием эндоскопии в последнее время значительно улучшилась диагностика ожогов пищевода и желудка, их дифференцировка по степени поражения, что позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Волков C.B., 2002; Разумовский А.Ю. и др., 2008). Не представляет также значительных трудностей диагностика рубцовых сужений пищевода при использовании эзофагоскопии и рентгенографии (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2000; Аллахвердян A.C. и др., 2003; Разумовский А.Ю. и др., 2008). Гораздо более сложной задачей является лечение химических ожогов пищевода и его рубцовых стенозов.

Оказание первой доврачебной и врачебной помощи общеизвестно и оно сводится к максимально быстрому и тщательному промыванию пищевода и желудка с целью уменьшения концентрации и удалению обжигающего вещества. В отношении дальнейшего лечения химических ожогов пищевода и желудка единого мнения не существует. До настоящего времени достаточно широко применяется метод слепого профилактического бужирования при ожогах пищевода II и III степени. Однако дети весьма негативно относятся к бужированию, имеется опасность перфорации пищевода, в ряде случаев бу-жирование проводится напрасно. Кроме того, бужирование не создает необходимого для быстрого заживления покоя органа (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Бочарников Е.С., и др. 2000; Разумовский А.Ю. и др., 2001, 2008; Keskin Е. и др., 1991). Специфического местного лечения, способствующего профилактике развития рубцового стеноза пищевода до настоящего времени не существует (Исаков Ю.Ф. и др., 1996).

Частота развития рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов колеблется по данным различных авторов от 3% до 20% (Исаков Ю.Ф. и др., 1996). Лечение рубцовых стенозов пищевода и желудка остается одной из сложнейших проблем детской хирургии.

Наиболее распространенным в лечении рубцовых стенозов пищевода у детей остается метод бужирования (Аллахвердян A.C. и др., 2003; Кожевников М.А., 2005; Марийко В.А. и др., 2005). При его применении хорошие и удовлетворительные результаты удается получить у 78% детей (Исаков Ю.Ф. и др., 1978). После реконструктивно-пластических операций на пищеводе у

35-40% оперированных отмечаются различные послеоперационные осложнения (Черноусов А.Ф. и др., 2003; Алиев М.А. и др., 2005; Чикинев Ю.В., 2005; Пономарев В .И. и др., 2008; Barkley С. et. al. 2003). Работ по применению стентов в лечении рубцовых стенозов пищевода у детей мало и они основаны на небольшом клиническом материале (Ормантаев К.С., Кожаканов К.К., 1990; Дубровин А.Г., 1998).

Лечение химических ожогов желудка в настоящее время сводится к применению антацидов, антибиотиков, щелочных минеральных вод, подавляющих кислотность желудочного сока. Единого мнения о характере оперативных вмешательств при рубцовых стенозах пилорического отдела желудка, наиболее часто встречающихся у детей - нет; применяются такие операции, как интубация двенадцатиперстной кишки через гастростому, энтеростомия (как предварительное вмешательство), пилоропластика, гастроэнтеростомия, резекция желудка по типу Бильрот-I (Аллахвердян A.C. и др., 2003; Королев М.П. и др., 2005)

Цель исследования - улучшить результаты лечения и профилактики Рубцовых стенозов пищевода и желудка у детей путем разработки и использования метода реканализации пищевода с применением нового оригинального стента, дифференцированного подхода к оперативным вмешательствам при стенозах пилорического отдела желудка, применения новой, патогенетически обоснованной поликомпозитной смеси для местного лечения химических ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Разработать поликомпонентную смесь для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка, оценить эффективность действия поликомпонентной смеси в эксперименте и клинике.

2. Уточнить показания к хирургическому лечению стенозов пилорического отдела желудка, дать оценку различным видам оперативных вмешательств.

3.Обосновать показания к различным методам лечения рубцовых стенозов пищевода: реканализации бужированием и агентированием, реконструк-тивно-пластическим операциям.

4. Провести анализ осложнений, возникающих при бужировании и стенти-ровании пищевода, наметить пути к уменьшению количества осложнений.

5.Изучить результаты применения различных стентов в лечении рубцовых стенозов пищевода и разработать оптимальный вариант стента.

6. Провести сравнительную оценку лечения рубцовых стенозов пищевода методом бужирования за нить и стентирования.

Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые разработана патогенетически обоснованная поликомпозитная смесь для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка, содержащая средства, направленные на подавление микрофлоры, уменьшение воспаления, ускорение образования грануляционной ткани и эпителизации, обезболивание, профилактику образования грубых рубцов, обладающая оптимальными органолептическими свойствами.

В эксперименте, проведенном на модели химического ожога кожи лабораторных животных доказано (клинически и морфологически) ускорение сроков заживления ран при применении лекарственных смесей на основе ре-генкура по сравнению с контрольной группой. При применении препарата в клинике у детей с химическими ожогами пищевода и желудка И-Ш степени, уменьшилось количество сформировавшихся стенозов.

Впервые предложен, применен в клинике, запатентованный стент-полутрубка для лечения рубцовых стенозов пищевода методом его реканали-зации, отличающийся от трубчатых стентов возможностью постановки в любом отделе пищевода и более совершенной фиксацией.

Проведена сравнительная оценка методов реканализации рубцовых стенозов пищевода бужированием за нить и с применением стентов, при этом установлено, что применение стентов в лечении рубцовых стенозов пищевода сокращают срок лечения в 3 раза и уменьшает количество бужирований в 6,5 раза.

Практическая значимость работы. В клиническую практику внедрен доступный для любого лечебного учреждения метод местного лечения химических ожогов пищевода и желудка с помощью поликомпонентной смеси. Уточнены показания к различным методам лечения при рубцовых стенозах пищевода и рубцовых стенозах пилорического отдела желудка.

Внедрен также метод реканализации пищевода с применением стента-полутрубки, позволяющий сократить сроки лечения детей с рубцовыми стенозами пищевода в среднем в три раза и уменьшить количество манипуляций, необходимых для достижения хорошего и удовлетворительного результата.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Целесообразность использования в качестве метода выбора при лечении рубцовых стенозов пищевода у детей его реканализацию.

2. Возможность сокращения сроков лечения рубцовых стенозов пищевода по сравнению с бужированием при уменьшении их количества, благодаря применению стентирования.

3. Возможность применения при рубцовых стенозах при любой его локализации за исключением пищеводно-желудочного перехода оригинального стента-полутрубки, что сопровождается минимальным количеством осложнений.

4. Зависимость выбора метода оперативного вмешательства при рубцовых стенозах привратника желудка от выраженности нарушения эвакуации содержимого желудка, распространенности процесса, времени, прошедшего с момента получения ожога.

5. Целесообразность применения поликомпонентных смесей в лечении химических ожогов пищевода и желудка, что способствует более быстрому протеканию процессов регенерации и уменьшению процессов рубцевания, особенно при использовании смеси на основе полимера-регенкур.

Внедрение в практику.

Разработанные методы лечения ожогов пищевода лекарственными смесями и метод применения стента-полутрубки внедрены в практику работы хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, детского хирургического отделения городской детской больницы №7, г. Барнаула, детского хирургического отделения МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецка, детского хирургического отделения ГУЗ РДБ г. Горно-Алтайска.

Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами АГМУ и курсантами факультета усовершенствования врачей на цикле при кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г. Барнаул, 2003/; Обществе хирургов Алтайского края /г. Барнаул, 2004/; на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» /г. Ленинск-Кузнецкий, 2003/; на межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» /г.Омск, 2005/, научно-практической конференции посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ /г. Барнаул, 2006г./, на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» /г. Москва 21-23 сентября 2008г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы (работы, опубликованны в ведущих научных журналах и изданиях рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 7, 2 - в материалах международных конференций).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 59 рисунками, состоит: из введения, обзора литературы, экспериментальных исследований; описания общей характеристики клинических наблюдений, главы с изложением результатов собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 233 отечественных и 154 зарубежных литературных источников (387 источника).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на опыте обследования и лечения 340 детей с химическими ожогами верхних отделов пищеварительного тракта, 160 детей с Рубцовыми стенозами пищевода и 13 детей с непроходимостью желудка после химических ожогов, находившихся в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета за период с 1994 по 2004 год на базе Алтайской краевой клинической детской больницы.

Гистологические исследования проведены на базе патологоанатомическо-го отделения городской больницы №12, г. Барнаул /врач - Ю.Э. Бахарев/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета/доктор медицинских наук, профессор A.B. Лепилов/.

Характеристика детей, поступивших по поводу приема химических веществ

Из 340 детей, поступивших в клинику по факту приема обжигающих веществ, мальчиков было 196 (57,6%), девочек 144 (42,4%). Эти цифры в основном совпадают с данными, приводимыми другими авторами. Возраст пациентов также вполне соответствует литературным данным, в основном это были дети в возрасте до трех лет, их было 274 (80,6%), (табл. 1).

Таблица1

Распределение больных с химическими ожогами пищевода по возрасту

Возрастные группы (лет) Количество больных

абс. число %

0-3 274 80,6

4-7 24 7

8-15 42 12,4

Всего 340 100

У большинства детей причиной химических ожогов являлась уксусная кислота (42,3%), кристаллы марганцовокислого калия (21,2%), щелочи, входящие в состав чистящих и моющих средств (табл. 2).

При первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии отсутствие ожога было выявлено у 83 (24,4%) детей, ожог I степени - у 189 (55,6%), ожог II и III степени - у 68 (20%) детей.

В течение первых 6 часов от момента получения ожога в стационар поступили 314 (92,4%) больных, позже, от 1 до 15 суток после ожога 26 - (7,6%) детей.

Таблица2

Распределение больных с химическими ожогами пищевода в зависимости от вида обжигающего вещества

Химические агенты Количество больных

абс. число %

Уксусная кислота 144 42,3

Кристаллы марганца 72 21,2

Щелочи 34 10

Перекись водорода 33 9,7

Нашатырный спирт 24 7,1

Серная кислота 3 0,9

Прочие 30 8,8

Всего 340 100

Характеристика больных, лечившихся по поводу рубцовых стенозов пищевода

По поводу рубцовых стенозов пищевода в клинике за описываемый период с 1994 по 2004 годы на обследовании и лечении находились 160 детей в возрасте от 1 года до 15 лет (табл. 3).

ТаблицаЗ

Распределение больных с Рубцовыми стенозами пищевода по возрасту

Возрастные группы (лет) Количество больных

абс. число %

0-3 122 76,3

4-7 18 11,2

8-15 20 12,5

Всего 160 100

Причиной возникновения рубцовых стенозов пищевода у всех детей был случайный прием обжигающих веществ, в основном применяемых в быту щелочей у 76 (47,5%), уксусной кислоты у 72 (45%), а так же серной кислоты и кристаллов марганца (табл. 4).

Сроки от момента получения ожога до поступления в клинику составили в основном от 15 до 90 суток, только 2 больных поступили в более поздние сроки (табл. 5).

Таблица4

Распределение больных с Рубцовыми стенозами пищевода

Химические агенты Количество больных

абс. число %

Щелочи 76 47,5

Уксусная кислота 72 45

Серная кислота 9 5,6

Кристаллы марганца 3 1,9

Всего 160 100

Таблица5

Сроки поступления больных со стенозами пищевода _от момента получения ожога_

Сроки поступления (месяцев) Количество больных

абс. число %

До 1 15 9,4

от 1 до 2 80 50

от 2 до 3 63 39,4

3 и более 2 1,2

Всего 160 100

Таким образом, почти все дети (98,8%) поступили в клинику с формирующимися стриктурами пищевода, что, на наш взгляд, значительно расширяет возможности лечения методами реканализации.

При поступлении в клинику помимо общеклинического обследования, всем детям проводилась эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием с целью установления локализации сужения, его диаметра и протяженности.

У большинства наших пациентов стеноз локализовался в средней трети, наиболее редко в нижней трети пищевода (табл. 6)

Таблицаб

Локализация стенозов пищевода

Уровни стеноза Количество больных

абс. число %

Верхняя треть 55 34,4

Средняя треть 92 57,5

Нижняя треть 13 8Д

Всего 160 100

У наших пациентов преобладали трубчатые и протяженные стриктуры (табл. 7).

Таблица7

Протяженность стенозов пищевода

Протяженность стеноза (в мм) Количество больных

абс. число %

Короткие (до 15) 36 22,5

Трубчатые (15 — 50) 73 45,6

Протяженные (более 50) 51 31,9

Всего 160 100

Следующим, весьма важным показателем, влияющим на выбор метода лечения и прогноз заболевания, является диаметр стенозированного участка пищевода, который выявляли, сопоставляя данные эндоскопического и рентгенологического исследований. Так как на различном уровне стриктуры диаметр ее также может быть разным, мы учитывали наиболее узкий участок (табл. 8).

Таблица8

Диаметр стенозов пищевода

Диаметры стенозов (в мм) Количество больных

абс. число %

0-2 45 28,1

2-4 74 46,3

4-6 41 25,6

Всего 160 100

У 57 (32%) детей при взвешивании был выявлен дефицит массы тела от 10% до 30%, что соответствует гипотрофии I - II степени. Практически у всех этих детей отмечались выраженные в большей или меньшей степени симптомы обезвоживания. У 72 (46%) пациентов со стенозами пищевода уровень гемоглобина был снижен менее 100 г/л. Клинико-рентгенологические признаки бронхита выявлены у 18 (11%) больных, пневмонии - у 3 (1,8%). Эти осложнения были обусловлены неполноценным и недостаточным питанием детей, аспирацией пищи и слюны.

Характеристика детей с химическими ожогами желудка Ожоги желудка были выявлены при первичной эзофагогастродуодено-скопии у 132 (38,8%) детей из 340, поступивших по поводу приема обжигающих веществ.. Сочетанные поражения желудка были отмечены у 98 (28,8%) детей. Изолированные ожоги желудка без признаков ожога пищевода - у 34 (10%). Как в случае сочетанных, так и изолированных поражений пре-

обладали ожоги первой степени, характеризовавшиеся отеком, гиперемией, точечными кровоизлияниями на слизистой. У 35 (10,3%) детей при первичной ЭГДС был диагностирован ожог желудка II и III степени, характеризовавшийся помимо отека, гиперемии, геморрагий на слизистой желудка распространенными фибринозными наложениями, а также в отдельных случаях изъязвлением участков слизистой (табл. 9).

Таблица9

Частота и степень ожогов желудка у детей, выявленная при первичной эзофагогастродуодеиоскопии

Степени ожога Количество больных

абс. число %

I 97 28,5

II-III 35 10,3

Всего 132 38,8

Наиболее часто ожоги желудка отмечены в пилорическом его отделе (77,3%), гораздо реже в области тела желудка по большой кривизне и еще реже - в кардиальном отделе желудка (рис. 1).

Рис. 1. Локализация ожогов желудка

Наиболее часто ожоги желудка у наших пациентов были связаны, как и ожоги пищевода с приемом уксусной кислоты, однако наиболее тяжелые ожоги II - Ш степени были вызваны щелочами и серной кислотой (табл. 10).

По поводу осложнений после химических ожогов желудка на лечении в клинике за последние 10 лет находились 13 детей. При этом сочетанное со стенозом пищевода поражение было у двоих, а у остальных 11 диагностирован изолированный ожог желудка. Ожоги желудка, вызвавшие осложнения, были обусловлены у 10 детей приемом щелочей, у 3 - серной кислоты.

Таблица 10

Распределение больных с ожогами желудка по виду обжигающего вещества и степени ожога

Степени ожога Обжигающие вещества Всего

уксусная кислота щелочи серная кислота абс. число %

I 87 10 - 97 73,5

II 11 20 2 33 25

III - 1 1 2 1,5

Всего: абс.(%) 98(74,2%) 31(23,5%) 3(2,3%) 132 100

Характер осложнений был следующим:

1)при сочетанном поражении пищевода и желудка возникла прикрытая перфорация желудка по большой кривизне с формированием инфильтрата брюшной полости, нарушением эвакуации из желудка и абсцедирова-нием инфильтрата (у 1 ребенка);

2)субкомпенсированный стеноз при сочетанном поражении (у 1 ребенка);

3)субкомпенсированный стеноз при изолированном поражении пилоруса (у 1 ребенка);

4) полная непроходимость пилорического отдела желудка, подтвержденная данными эндоскопии, рентгенографии, и в дальнейшем — операционной находкой (у 10 детей).

Методы исследования

На сегодняшний день единым является мнение о том, что основными методами исследования в диагностике химических ожогов пищевода и желудка являются эндоскопические и рентгенологические исследования.

При эзофагогастродуоденоскопии использовались эндоскопы фирмы «OLYMPUS» с торцовой оптикой, диаметром 7,9 мм. Исследования проводили преимущественно под внутривенным наркозом, в некоторых случаях кратковременные осмотры на этапах лечения под местной анестезией 10% раствором лидокаина (аэрозоль). При первичной эзофагогастродуоденоскопии устанавливался сам факт ожога пищевода, его степень (либо I, либо П-Ш), распространенность, циркулярность или линейность поражения, наличие и степень ожога желудка либо его отсутствие. Повторная эзофагогастроскопия при химических ожогах проводилась через 14-21 день у детей с ожогами II-III степени с целью контроля за эффективностью лечения, диагностики ожогов 1П степени и прогнозирования стенозов пищевода.

Эндоскопические исследования проводились также у всех детей с Рубцовыми стенозами пищевода, а также пилорического отдела желудка, в случаях, когда пищевод был проходим для эндоскопа.

Рентгенологическое исследование проводилось неоднократно у всех больных с Рубцовыми стенозами пищевода и пилорического отдела желудка. У детей с ожогами пищевода его производили только при подозрении на пневмонию, либо когда при эзофагоскопии был диагностирован рубцовый стеноз пищевода.

Для рентгенологических исследований применялись рентгеновские аппараты, оснащенные усилителем рентгеновского изображения и цифровой приставкой DSI, позволяющей обрабатывать рентгенотелевизионные изображения в интерактивном и апостериорном режимах - «Siregraph» ТОР.ЗЗ (фирма «Siemens», Германия), наиболее информативные моменты обследования фиксировались на рентгеновских снимках.

Контрастирование пищевода бариевой взвесью в вертикальном положении давало, как правило, при многоосевом просвечивании полное представление о состоянии пищевода. При этом выявляли наличие и выраженность супрастенотического расширения, уровень сужения пищевода, его диаметр и протяженность, оценивали также состояние слизистой, моторно-эвакуаторную функцию пищевода. В случаях достаточной проходимости пищевода для бариевой взвеси заполняли контрастом желудок, оценивали его размер, в горизонтальном положении больного - наличие либо отсутствие желудочно-пищеводного рефлюкса. В конце обследования смотрели мотор-но-эвакуаторную функцию желудка, проходимость пилорического канала, скорость эвакуации контраста. При подозрении на перфорацию пищевода, наличие пищеводно-трахеального свища, обследование проводили с водорастворимым контрастом. В случаях, когда имелась почти полная непроходимость в области стеноза, было трудно судить о его протяженности, после формирования у ребенка гастростомы применяли встречное контрастирование пищевода путем подведения к нижнему уровню стриктуры с помощью, проведенной через пищевод нити катетера, через который вводили контраст. Верхний уровень стриктуры контрастировали, давая ребенку пить бариевую взвесь. Этот прием позволял во всех случаях установить нижний уровень стеноза, протяженность его, состояние нижнего сегмента пищевода (рис. 2)

При подозрении на стеноз пилорического отдела желудка производили гастроскопию и гастрографию, контрастируя желудок через пищевод, либо, в случаях нарушения его проходимости - через гастростому. При отсутствии эвакуации контраста обследование продолжали не менее суток.

Изучение результатов лечения моделированного химического ожога у животных проведено с проведением парафиновой проводки на автомате VIP-E150F фирмы «Sacura». Полученные препараты нарезались толщиной 2-3 мкм и окрашивались гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону для визуализации соединительной ткани. Микроскопическое исследование препаратов

проводилось с помощью компьютерной микроскопической системы фирмы «Leica».

1 ' 2 — 1

f 1 2 h W Щш \

ШШ1Ш 1 л

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода с встречным контрастированием.

1- Верхний уровень сужения.

2- Нижний уровень сужения, выявленный при введении контраста через катетер.

При подозрении на стеноз пилорического отдела желудка производили гастроскопию и гастрографню, контрастируя желудок через пищевод, либо, в случаях нарушения его проходимости - через гастростому. При отсутствии эвакуации контраста обследование продолжали не менее суток.

Изучение результатов лечения моделированного химического ожога у животных проведено с проведением парафиновой проводки на автомате VTP-EI50F фирмы «Sacura». Полученные препараты нарезались толщиной 2-3 мкм и окрашивались гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону для визуализации соединительной ткани. Микроскопическое исследование препаратов проводилось с помощью компьютерной микроскопической системы фирмы «Leica».

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования (Гланц С., 1999; Сидоренко Е.В., 2003). Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2.

Значения непрерывных величин представлены в виде X ± S^, где X -выборочное среднее и S- - стандартная ошибка среднего.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента.

В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок).

Значимость различий между долевыми показателями оценивали с помощью z-критерия с использованием поправки Йейтса на непрерывность, при условии, что все значения частот сравниваемых признаков больше 5. При частотах меньше 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера.

Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку на множественность сравнений.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Лечение химических ожогов пищевода и желудка (профилактика рубцовых стенозов) Неотложная помощь при химических ожогах пищевода

Первая врачебная помощь предусматривала введение ребенку обезболивающих и седативных препаратов в возрастных дозах и промывание желудка и пищевода с помощью зонда. Принципиально важно максимально быстрое удаление химического вещества со слизистых оболочек рта, пищевода и желудка. Для промывания использовали воду, из расчета 1 литр на год жизни, но не более 10 литров (общий объем). Независимо от того, была ли оказана ребенку доврачебная и первая врачебная помощь, в стационаре промывание пищевода и желудка повторяли.

При ожогах пищевода средней степени тяжести, сопровождающихся глубоким поражением слизистых оболочек пищевода, желудка, нарушением акта глотания, приводящих к невозможности полноценного энтераль-ного питания, возникала необходимость в проведении инфузионной терапии. Объем инфузионной терапии при ожогах пищевода средней степени тяжести составлял 1/2 от физиологической потребности. Инфузионная терапия проводилась солевыми и бессолевыми растворами в соотношении 1:2. Предпочтение отдавали физиологическому раствору и 5% раствору глюкозы. С целью коррекции электролитных нарушений использовали 4%

раствор KCL в дозировке 2 - 4 мл/кг массы в сутки, при постоянном контроле электролитов крови. При ожогах пищевода тяжелой степени, сопровождающихся некрозом слизистой и подслизистой оболочки, инфузионная терапия проводилась в объеме физиологической потребности солевыми и бессолевыми растворами в соотношении 1:2.

Проводилась также антибиотикотерапия, а с целью купирования болевого синдрома в первые трое суток назначали внутримышечное введение 1% раствора промедола в дозировке 0,2 мг/кг. При беспокойстве применяли введение сибазона в дозировке 0,3 мг/кг. Поражения пищевода средней и тяжелой степени тяжести иногда сопровождались признаками шока, поэтому в первые сутки после ожога вводили гормоны (преднизолон 3 мг/кг на три введения).

При ожогах пищевода тяжелой степени у пациентов нередко отмечались нарушение периферического сопротивления. У данной группы пациентов проводили инотропную поддержку 0,5 % раствором дофамина в дозировке 2,5 - 3 мкг/кг/мин, так как его использование способствует снижению общего периферического сопротивления, улучшению почечного кровотока, улучшению сократимости миокарда.

Влияние лечебных смесей на заживление ожоговых ран в эксперименте

Попытки поиска и усовершенствования местной терапии химических ожогов пищевода и желудка являлось одной из целей нашей работы.

В нашей клинике около 30 лет для лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей используется жирогормональная смесь «ОМПАБАЛ», предложенная М.Д. Жуковым и В.И. Оскретковым (1978), в виде суспензии на липофильной основе в двух составах, применяемых последовательно в курсе лечения. В состав смеси №1 входят следующие компоненты: Преднизолон - 0,4 Анестезин - 3,0 Тетрациклин - 3 млн.ЕД Метилурацил - 6,0 Натрия гидрокарбоната - 6,0 Масло растительное - 100,0

Смесь применяется в течение первых 6-7 дней 5-6 раз в сутки по 1 чайной ложке. После приема в течение 30-40 минут следует воздержаться от приема любой пищи и жидкости для лучшего и более длительного воздействия компонентов на ожоговую поверхность. Последующие 10 - 14 дней больные получают жирогормональную смесь №2 по 1 чайной ложке 3-4 раза в день, в составе которой анестезин заменен лидазой 124 ЕД.

Недостатком смеси «ОМПАБАЛ» является особая органотропность к желудочно-кишечному тракту и токсичность по отношению к эпителию слизистой оболочки кишечника антибиотиков группы тетрациклина; аллергоген-

ность анестезина. Так же в составе суспензии на липофильной основе отсутствуют поверхностно-активные вещества, что приводит к расслоению составов и затрудняет дозирование лекарственных веществ, а также неприятные органолептические свойства жирогормональной смеси, что существенно затрудняет прием препарата.

В связи с этим нами был разработан новый состав смеси и проведены его экспериментальные испытания. В качестве антибактериального средства в состав композиций введен метронидазол, выбор которого обусловлен тем, что основным контаминирующим фактором пищевода является микрофлора ротовой полости, в отношении которой по данным ряда исследований эффективно данное лекарственное средство (Просвирова Е.П. 2000г.). В качестве обезболивающего компонента применен лидокаин. С целью обеспечения необходимой вязкости в качестве формообразующего компонента составов использовали гель регенкура - модифицированной натриевой соли карбоксиме-тилцеллюлозы. Концентрация регенкура в составе гелей снижена до 4% с целью устранения осмотического эффекта и удобства приема лекарственной формы (Воробьева В.М. 1995г.). В качестве корригентов органолептических свойств использовали подсластители: натрия сахаринат и стевиозид — натуральный подсластитель из листьев стевии Ребо, масло лимона, масло сладкого апельсина, масло мяты, а также ароматизаторы, идентичные натуральным «лимон», «апельсин», «клубника».

Таким образом, были разработаны лекарственные смеси №1 и №2 содержащие лекарственные средства и вспомогательные вещества, разрешенные к медицинскому применению и промышленному выпуску. Состав № 1 на основе регенкура (в граммах): Метронидазол 0,75 Преднизолон 0,05 Лидокаина гидрохлорид 0,1 Натрия сахаринат 0,24

Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5 Регенкур 4,0 Глицерин 8,0 Воды до 100,0 Состав № 2 на основе регенкура (в граммах): Метронидазол 0,75 Метилурацил 2,0 Лидаза 128 ЕД. Натрия сахаринат 0,24

Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5 Регенкур 4,0 Глицерин 8,0 Воды до 100,0

Определение оптимального количества лекарственного вещества на один прием, и в составе лекарственной формы, проводили с учетом того, что средний возраст больных детей получивших химический ожог пищевода от 1 года до 4 лет, а средняя масса тела таких детей от 15 до 20 кг.

Экспериментальные исследования разработанных составов были проведены на 24 кроликах породы «Шиншилла» обоего пола в возрасте 1,5 - 2 месяцев массой тела 1,0 - 1,5 кг. При проведении экспериментальных исследований учитывали требования, изложенные в положении о работе с экспериментальными животными.

В связи с невозможностью создания модели химического ожога пищевода у лабораторных животных, эксперимент проводился на кожной модели химического ожога. В процессе проведения эксперимента животные были разделены на 3 группы, по 8 кроликов в каждой:

> 1 группа - контрольная. Лечение ран у этой группы животных не проводилось. Эта группа кроликов находилась под наблюдением 21 сутки;

> 2 группа - раны у животных этой группы обрабатывались разработанным нами новым составом №1 на основе регенкура в течение 7 суток, с последующей обработкой раневой поверхности составом №2 на такой же гидрофильной основе в течение 14 суток. В целом процесс лечения и наблюдения составлял 21 сутки;

> 3 группа животных в течение 21 дня получала лечение жирогормональ-ной смесью, первые 7 суток составом №1, а последующие 14 суток составом №2.

Процесс заживления оценивали по клиническим и морфологическим критериям на 3,7,10,14,21 сутки.

В результате проведенных исследований противовоспалительной и рано-заживляющей активности композиций в виде двух составов на основе полимера регенкур и жирогормональной смеси «ОМПАБАЛ» установлено опережение сроков заживления химического ожога по сравнению с контрольной группой животных, без проведения лечения ожогового процесса. Также отмечается опережение сроков регенерации ожоговой поверхности в группах, где раны обрабатывались разработанными нами составами, по сравнению с группой животных №3, где ожоговая поверхность обрабатывалась жирогормональной смесью. В поздних сроках определяется достоверное различие в степени выраженности рубца: при использовании разработанных нами составов, разрастание соединительной ткани происходит с умеренной коллагенизацией в поверхностных отделах раны, а в контрольной группе коллагенизация выраженная, с захватом и поверхностных, и глубоких отделов тканей вплоть до мышечного слоя. Образование грубого рубца в контрольной группе связано с длительно текущим воспалительным процессом в зоне повреждения, чего не наблюдается при лечении разработанными нами составами.

Применение лечебных смесей

при лечении химических ожогов пищевода и желудка в клинике

У всех детей, поступивших в клинику с химическими ожогами пищевода и желудка I - II - III степени, подтвержденными данными эзофагоскопии проводилось местное лечение. Дети с первой степенью ожога пищевода /189 больных/ получали только жирогормональную смесь №1 в течение 7 дней. К этому времени их состояние нормализовалось, они начинали питаться соответствующей возрасту пищей и выписывались домой. Дети со II - П1 степенью ожога /68 больных/ лечились в стационаре не менее 21 дня. В зависимости от того, какой смесью проводилось лечение, дети с ожогами пищевода II-III степени были разделены на две группы: в первую, основную, был включен 21 ребенок, получавший смесь на основе полимера-регенкур; во вторую группу, сравнения, 47 детей, лечившихся жирогормональной смесью.

Основная группа и группа сравнения сопоставимы между собой по таким показателям как возраст, сроки поступления, этиология ожогов.

На 2 - 3 сутки дети с ожогами пищевода II - III степени, как правило, начинали есть, пить; лечение продолжали с обязательным проведением контрольных эзофагоскопий. Профилактическое бужирование пациентам не проводилось.

При контрольной эзофагоскопии через 21 сутки от момента ожога у 1 ребенка из основной группы и 13 детей группы сравнения эндоскопическая картина соответствовала III степени химического ожога — обнаруживались изъязвления, выполненные грануляционной тканью, формирование рубцовой ткани, частичная эпителизация. В дальнейшем у одного ребенка из основной группы и семи детей группы сравнения развился рубцовый стеноз пищевода (табл. 11)

Таблица 11

Результаты применения лечебных смесей при химических ожогах пищевода II-III степени_

Группы больных Количество больных Данные эзофагоскопии

через 3 недели через5 недель

II степень III степень Выздоровл. Стеноз

абс. число % абс. число % абс. число абс. число % абс. число %

Основная 21 30,9 20 95,2 1 4,8 20 95,2 1 4,8

Сравнения 47 69,1 34 72,3 13 27,7 40 85,1 7 14,9

ВСЕГО: 68 100 47 69,1 14 20,5 60 88,2 8 11,8

Различия между группами, F 0,049 0,419

При лечении детей с химическими ожогами желудка II - Ш степени, кроме лечебных смесей, дополнительно назначали альмагель, щелочные минеральные воды. При этом III степень ожога при повторных эзофагогастро-скопиях, была диагностирована у двоих, однако рубцовых изменений сопровождающихся нарушением эвакуации содержимого желудка у них не возникло.

Хирургическое лечение рубцовых стенозов пищевода и желудка Оперативные вмешательства в лечении рубцовых стенозов пищевода Среди лечившихся в клинике детской хирургии в течение последних 10 лет 160 детей с Рубцовыми стенозами пищевода оперированы были 156, при этом им было выполнено 165 оперативных вмешательств. Они представлены в таблице 12.

Таблица 12

Характер операций при рубцовых стенозах пищевода и желудка

Количество

Характер операции больных

абс. число %

Гастростомия Экстирпация пищевода 156 1 94,5 0,6

Резекция кардиального отдела пищевода с эзофагогастроанастомозом Колоэзофагогшастика Торакоцентез 2 3 3 1,2 1,8 1,8

Итого: 165 100,0

Как видно из таблицы, большинство оперативных вмешательств - гаст-ростомии. Показанием к гастростомии были все случаи трубчатых и протяженных стенозов пищевода, а также короткие стенозы с узкими или эксцентрически расположенным отверстием. Целью операции в основном являлось проведение через пищевод нити для последующего бужирования и стентинга пищевода. Кроме того, у 57 детей, имевших дефицит массы тела, гастростома до того момента, когда был достигнут диаметр пищевода, позволяющий адекватно питаться естественным путем, использовалась для кормления ребенка. Гастростомы формировали по Витцелю-Юдину-Терновскому, исходя из того, что канал формирующегося свища, соответствует продолжению оси пищевода, благодаря чему в дальнейшем облегчается бужирование за нить, уменьшается травматизация нитью свищевого хода. К достоинствам данного способа гастростомии следует отнести надежность фиксации желудка, отсутствие подтекания желудочного содержимого через свищ. У всех детей по оконча-

нию лечения после удаления из пищевода нити не потребовалось дополнительных вмешательств для закрытия гастростомы.

Эзофагопластика после тяжелых химических ожогов пищевода была выполнена трем детям. Показанием к эзофагопластике у одного из них было вынужденное удаление пищевода после ожога кристаллами марганцовокислого калия, с множественными перфорациями, медиастинитом, формированием пищеводно-плевральных свищей. Еще у двоих пациентов к эзофагопластике пришлось прибегнуть в связи с безуспешным длительным (но нерегулярным) лечением методом антеградного бужирования за нить, кроме того, у одного из них сформировался пищеводно-бронхиальный свищ.

В качестве трансплантата при эзофагопластики использовали часть поперечной ободочной кишки и часть нисходящей ободочной кишки. Трансплантат проводили загрудинно. У всех троих детей нарушений кровообращения в трансплантатах не отмечалось, что позволило сразу сформировать анастомоз в области шеи. Показанием к резекции кардиального отдела пищевода у двух детей были короткие, до трех сантиметров, но очень узкие не более 0,1 см в диаметре стриктуры. Причиной возникновения стенозов у этих детей были ожоги серной кислотой. Обе операции были выполнены трансабдоминальным доступом; пищевод мобилизовали на протяжении 3,5 - 4,0 см, также мобилизовали дно желудка для формирования антирефлюксной манжетки. Блуждающие нервы сохраняли, аккуратно их выделяя и отводя на держалках, затем резецировали суженный участок пищевода и формировали анастомоз с желудком. Линия швов анастомоза прикрывалась фундопликационной манжеткой, которая фиксировалась отдельными швами к пищеводу, и сшивалась по его передней поверхности, охватывая пищевод по всей окружности. Брюшная полость зашивалась наглухо.

Оперативные вмешательства при осложненных ожогах желудка

По поводу осложненных ожогов желудка в клинике за последние 10 лет находились на обследовании и лечении 13 детей. У двоих отмечалось соче-танное поражение пищевода и желудка, у 11 - изолированное поражение пи-лорического отдела желудка. Все дети поступили из других лечебных учреждений края в срок от 22 до 60 суток после получения ожога, при этом двоим детям с сочетанным поражением пищевода и желудка уже были сформированы гастростомы. Этим 13 детям было произведено 16 операций, характер которых отражен в таблице 13.

У одного ребенка была прикрытая перфорация желудка с формированием инфильтрата брюшной полости и его абсцедированием. Через 14 дней после ликвидации этого осложнения произошла перфорация тощей кишки, что потребовало повторной операции. Из 12 детей со стенозами пилорического отдела только у 2 стеноз был субкомпенсированным, одному из них была произведена интубация пилорического отдела желудка с двойной гастростомией,

второму - пилоропластика по Микуличу. У 10 детей с изолированными поражениями желудка была диагностирована полная непроходимость пилоруса.

Таблица 13

Оперативные вмешательства при осложненных ожогах желудка

Характер операции Кол-во

Зашивание перфорации желудка 1

Зашивание перфорации тощей кишки 1

Двойная гастростомия

с интубацией пилорического отдела желудка 1

Пилоротомия по Микуличу 1

Экономная резекция желудка по Бильрот -1 9

Гастроэнтеростомия 3

Итого: 16

Считая оптимальной в подобной ситуации экономную резекцию желудка по Бильрот-1, мы сделали ее 9 детям. Однако, у 2 детей, оперированных в ранние сроки после ожога через 26 и 28 суток, возник рецидив стеноза - их пришлось оперировать повторно - передний гастроэнтероанастомоз с проведением петли тощей кишки позади поперечной ободочной и анастомозом по Брауну. У одного ребенка, поступившего в клинику в тяжелом состоянии обусловленным обезвоживанием, истощением, на 22 сутки после ожога, мы сразу сформировали гастроэнтероанастомоз с анастомозом по Брауну.

Лечение Рубцовых стенозов пищевода методами реканализации

В клинике детской хирургии АГМУ основными методами лечения детей с Рубцовыми стенозами пищевода были методы бужирования за нить и метод с постановкой стентов. Соответственно при оценке результатов лечения больные были разделены на две группы: первую, в которой применяли стентиро-вание пищевода, и вторую группу, в которую вошли дети, лечившиеся исключительно бужированием за нить. Применявшийся всего у 4 больных метод бужирования вслепую, мы рассматривали отдельно.

Показанием к бужированию вслепую были только кольцевидные стенозы относительно большого диаметра (не менее 0,4 см.) при их концентрическом расположении. Показанием к лечению исключительно методом бужирования за нить, на первом этапе нашей работы до 2001 года, были трубчатые и протяженные стенозы пищевода, которые распространялись на начальный или дистальный отделы пищевода. Это было связано с тем, что постановка использовавшихся в этот период трубчатых стентов в верхней трети пищевода часто вызывала дыхательные расстройства, а постановка в нижней трети нарушала замыкательную функцию кардии, поддерживала жеиудочно-пищеводньп1 рефлюкс. Соответственна, покаянием к постановке трубчатых стентов в пищевод была локализация стеноза преимущест-

венно в средней его трети, без вовлечения в процесс шейного и кардиального отдела. Начиная с 2001 года, когда мы стали применял, степт - полугру бку, показания к сгенгированию пищевода были значительно расширены. В большинстве случаев при бужировании и стентировании пищевода нами использовалось общее обезболивание. К бужированию под местной анестезией мы прибегали только у детей старшего возраста, которые сознательно относились к проведению процедуры, и только после расширения пищевода до бужа максимального размера. При проведении манипуляции мы пользовались методом внутривенной анестезии с помощью фракционного введения кетамина - 2 мг/кг или пропофола - 4 мг/кг. Всем детям перед введением в наркоз проводилось орошение ротоглотки 10% раствором лидокаина (аэрозоль).

В клинике для бужирования Рубцовых сужений пищевода использовали изготовленные из термопластической пластмассы бужи пищеводные конические (ГОСТ 25-1961 085-88 г.Казань). Длина бужа равна 700 мм, диаметр варьирует от 0,2 до 13,3 мм. В наборе имеется 35 бужей, прономерованных по шкале Шарьера.

Методом бужирования за нить лечились 75 детей с трубчатыми и протяженными Рубцовыми стенозами пищевода. Бужирование, как правило, начинали через 2 недели после формирования гастростомы. В том случае, когда у ребенка имелось концентрическое сужение пищевода, бужирование проводили антеградно, начиная с бужа минимального диаметра, соответствующего диаметру стеноза, установленному при эзофагоскопии и рентгенографии. У некоторых детей на первом этапе бужирования мы применяли ретроградное проведение бужей. Показанием к этому было эксцентрическое расположение верхнего отверстия стриктуры, или те случаи, когда при попытке антеградно-го проведения бужей они встречали значительное сопротивление. Со стороны желудка в этих случаях бужи проходили более свободно; и после 1-3 манипуляций, когда добивались расширения стриктуры до '/г максимального возрастного бужа, переходили к антеградному бужированию, при котором не расширяется гастростома и исключается подтекание из нее содержимого желудка. Далее бужирование продолжали 2 раза в неделю, достигая расширения пищевода до бужа, превышающего возрастной на 1 — 3 номера (табл. 14).

Для получения этого результата требовалось обычно 1 — 1,5 месяца, в редких случаях до 2 месяцев. Понятно, что при возникновении осложнений, серьезных сопутствующих заболеваний, эти сроки значительно увеличивались. На этом этапе проводили контрольное обследование - эзофагоскопию и рентгенографию. В дальнейшем бужирование бужом максимального диаметра проводили 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем 1 раз в две недели в течение 3 месяцев, а иногда и более, до достижения стойкого результата -отсутствия явлений дисфагии в перерывах между бужированиями. После этого проводили поддерживающее бужирование бужом максимального возрастного диаметра с интервалом между манипуляциями 4 недели в течение года.

Таблица14

Максимальные размеры бужей, применявшиеся при реканализации пищевода (по шкале Шарьера, в зависимости от возраста)

Возрастные группы (лет) Стандартные размеры бужей Применявшиеся размеры бужей

До 1 26-28 28-31

От 1 до 3 30-32 33-35

От 3 до 5 34-36 37-39

От 5 до 10 38-40 39-40

По истечении этого срока, в случае отсутствия явлений дисфагии вновь осуществляли эзофагоскопический контроль, при проходимости пищевода бужирование прекращали на 6 месяцев. Через 6 месяцев оценивали результат лечения и в случае хорошего или удовлетворительного удаляли нить из пищевода.

Поскольку у некоторых детей во время контрольного этапа лечения, после прекращения бужирования, вновь появлялась клиника стеноза пищевода, приходилось возобновлять бужирование, повторяя манипуляцию каждые 3-4 недели и возвращаясь к контролю «временем» и по результатам эзофагоскопии при достижении стойкого результата. При возникновении осложнений, серьезных сопутствующих заболеваний, срок лечения также увеличивался. В связи с этим затраченное на лечение время (от момента поступления ребенка в стационар и до удаления из пищевода нити) при бужировании пищевода в среднем оказалось равным 38,8 месяца.

Лечение рубцовых стенозов пищевода с применением стентов

Методом реканализации с применением стентов в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета за последние 10 лет лечились 79 детей с Рубцовыми стенозами пищевода, трубчатыми и протяженными.

При этом использовались три вида стентов: трубчатые, с фиксацией хирургическими нитями (капрон); трубчатые с фиксацией внутри пищевода; стент-полутрубка. Стенты изготавливались из медицинских силиконовых катетеров, длина их на 1,5-2,0 см превышала длину стенозированного участка пищевода. Трубчатые стенты имели длину от 5,0 до 15,0 см, их наружный диаметр был равен от 6,0 до 12,0 мм, внутренний от 4,0 до 10,0 мм. На боковых поверхностях трубчатых стентов имелись отверстия, предназначенные для предотвращения задержки пищевых масс между стенкой пищевода и стентом. При наружной фиксации стента его верхний и нижний концы прошивались капроновыми нитями «П»-образным швом таким образом, чтобы концы нити выходили через внутренний просвет стента (рис. 3).

А Е

Рис. 3. Применение трубчатого стента при хирургическом лечении стеноза пищевода

А - трубчатый стент с наружной фиксацией капроновыми нитями В - рентгенограмма положения трубчатого стента в пищеводе

Трубчатые стенты с наружной, в непищеводной фиксацией нитями применялись в лечении 41 ребенка. Установка стента в пищеводе и его фиксация осуществлялись следующим образом: вначале проводилось бужирование пищевода за нить, при котором достигалось расширение стриктуры до максимального возрастного диаметра бужа. После проведения через пищевод бужа максимального диаметра к нити использовавшейся для бужирования фиксировалась нить стента, который антеградно вводился в зону сужения пищевода. Уровень положения верхнего конца стента контролировался предварительно сделанной на верхней нити стента отметкой, равной полученному при эзофагоскопии расстоянию от резцов до верней /3 стеноза. Нижняя нить выводилась через гастростому, верхняя через рот или носовой ход, фиксировалась лейкопластырем к щеке и шее. Концы нитей связывались между собой. У семи детей был применен метод фиксации верхней нити за шейку зуба (клыка нижней челюсти) с помощью стоматологической проволоки н формированием из нее петли, к которой привязывалась нить.

В этот период применялся и вариант внутрипищеводной фиксации стента, конструкция которого была разработана на кафедре общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета для взрослых пациентов с Рубцовыми стенозами пищевода. Фиксация стента в этом случае осуществлялась за счет имеющихся на проксимальном конце двух раструбов, диаметр которых превышал диаметр стента на 0,3 - 0,5 см (рис. 4).

Рис. 4. Стент с внутрипросветной фиксацией (без арефлюксного клапана "(Оскретков В.И., Шель А.И., 1992)).

Этот способ фиксации использовался у 8 детей. Трубчатые стенты и способы их фиксации наряду с положительными результатами при их применении имели ряд недостатков. Постановка этих стентов в верхней и нижней '/3 пищевода либо вызывала дыхательные расстройства, либо рвоту. Кроме того, отмечалось прорезывание фиксирующими нитями мягких тканей угла рта, носа, при фиксации за шейку зуба - потеря зуба. Испытывая определенный дискомфорт вследствие натяжения фиксирующей нити дети самостоятельно стремились ее ослабить, в результате чего стент смещался из зоны стеноза и даже мигрировал в желудок. При применении стента с внутрипросветной фиксацией также отмечалась их миграция, врастание в грануляционную ткань, образующуюся вокруг раструба стента. В связи с этими негативными моментами с 2001 года мы стали использовать оригинальный стент-полутрубку (патент на изобретение №2241382 от 10 декабря 2004г.) (рис. 5).

Предлагая к использованию стент-нолутрубку, мы исходили из того, что вне акта прохождения пищевого комка пищевод имеет щелевидный просвет, который и выполняет стент-полу трубка. При этом он не оказывает давления на хрящи гортани, не вызывает дыхательных расстройств, не нарушает замы-кательной функции кардиальнош отдела пищевода, не препятствует его перистальтике, Благодаря конической форме верхнего конца стента, переходящего в ленту фиксатор и уменьшению площади его поперечного сечения по сравнению с трубчатым стентом, уменьшается и нагрузка при прохождений пищевого комка, и, следовательно, натяжение фиксатора. Вместе с тем нахождение стента в пищеводе предотвращает его сужение за счет вновь возникающих после бужирования рубцов.

Стент изготавливали индивидуально для каждого больного соответственно длине стенозированного участка пищевода из силиконовой трубки путем ее продольного рассечения и моделирования ленты-фиксатора шириной 0,3 см, являющейся монолитным продолжением стента. Постановка стен-та и его фиксация в пищеводе осуществлялась следующим образом: предварительно, путем бужирования за нить достигали расширения пищевода до бужа, превышающего возрастной диаметр на I — 2 номера. Через 2 — 3 суток после этого, под внутривенным наркозом после предварительного орошения глотки 10% раствором л идо каин а за нить проводили через пищевод буж максимального достигнутого ранее диаметра, а затем устанавливали в пищеводе стент, на ленте-фиксаторе которого делалась отметка, соответствующая расстоянию от резцов до верхней границы стеноза пищевода, установленной при эзофагоскопии. Стент помещали в пищевод путем тракции за нить, которой предварительно прошивался его нижний конец. Лента-фиксатор выводилась через носовой ход и фиксировалась лейкопластырем к щеке, конец ленты прошивался другим концом нити. Эта нить осуществляла страховочную фиксацию, кроме того, при необходимости с ее помощью можно было менять положение стента и удалять его. При необходимости положение стента контролировали рентгенологически (рис. 6).

После постановки в пищевод стента любой конструкции дети проходили период адаптации в течение 2-5 дней, так как стент в пищеводе вызывал более или менее выраженные неприятные ощущения. Для их уменьшения назначали стандартную терапию с целью профилактики и уменьшения явлении эзофагмта - лекарственные смеси, использовавшиеся в лечении ожогов пищевода, в течение 5-7 дней, полость ротоглотки 2-3 раза в сутки орошали 10% раствором лидокаина (аэрозоль). В этот период дети питались жидкой

и протертой пищей, но по прохождению 1 - 5 суток переводились на обычное питание, соответствующее возрасту ребенка.

Как правило, на 3 - 5 сутки, в зависимости от адаптации к стен ту, дети выписывались домой. Стандартный срок нахождения стента в пищеводе был равен 3 месяцам. При контрольной эзофагоскопии, проводившейся непосредственно после удаления стента, пищевод у всех детей был проходим для тубуса эндоскопа диаметром 7,8 мм. В месте стояния стента после его удаления отмечался умеренный отек, гиперемия слизистой, иногда незначительные поверхностные фибринозные налеты. Детям назначалась одна из лекарственных смесей №2 (жирогормональная или на основе регенкура) на 6 дней.

Осложнения при лечении Рубцовых стенозов пищевода н желудка

Осложнения оперативных вмешательств при рубиовы* стенозах пищевода и желудия

После гастростомий осложнений не было. После кол оэ зофа го гш аст и к и осложнения возникли у двоих детей. У одного ребенка с очень тяжелым поражением пищевода и желудка вначале открылся слюнной свищ, а затем наступил декомпенсированный стеноз эз о фа го ко ло н о анасто м о за. В другом случае было отмечено возникновение субкомпенсированного стеноза в области колоэзофагоанастомоза и в средней трети трансплантата. Эти осложнения потребовали дополнительных оперативных вмешательств. При резекциях кардиального отдела пищевода с эзофагогастроанастомозом и фундоплика-

А

В

Рис. б. Положение стента-полу трубки в пищеводе. А-рентгенограмма, В - схема

ционной манжеткой осложнений не было. При контрольном обследовании через 3 и 5 лет дети здоровы.

После операций по поводу рубцовых стенозов пилорического отдела желудка у двоих больных, которым в ранние сроки после ожога в связи с полной непроходимостью пилоруса была сделана экономная резекция желудка по Бильрот-1, развился стеноз анастомоза. Эти осложнения потребовали повторных операций - гастроэнтеростомии. Других осложнений не было.

Осложнения при рекаоализацин пищевода Все осложнения, с которыми нам пришлось встретиться при лечении Рубцовых стенозов пищевода методами реканализации, мы разделили на осложнения, связанные с бужированием пищевода и осложнения, связанные с постановкой стентов (табл. 15).

Таблица 15 Осложнения при лечении рубцовых стенозов пищевода _методами его реканализации_

Обусловленность осложнении Характер осложнений Абс. число %

Бужированием пищевода Перфорация пищевода с клиникой медиастенита 1 0,6

Разрыв пищевода с возникновением гидропневмоторакса 2 1,3

Абсцесс головного мозга 2 1,3

Формирование пищеводно-бронхиального свища 1 0,6

ВСЕГО: 6 3,8

Фиксацией стеитов Повреждение фиксирующей нитью мягких тканей угла рта, носового хода 8 10,1

Потеря зуба 3 3,8

Смещение стента из зоны стеноза 8 10,1

ВСЕГО: 19 2,4

ИТОГО: 25 15,8

У одного ребенка повреждение имело характер микроперфорации - через сутки после бужирования возникла клиническая картина медиастенита; при эзофагоскопии и контрастной рентгенографии пищевода перфорации выявлено не было. Осложнение было устранено прекращением питания через рот, проведением антибактериальной терапии в течение 12 суток. Еще у двоих детей при бужировании пищевода за нить возник гидропневмоторакс, в одном случае - двусторонний. Детям исключали питание через рот, при гидропневмотораксе дренировали плевральную полость по Бюлау, проводили интенсивную антибактериальную терапию. Осложнения удалось ликвидировать. У одного ребенка с тяжелым химическим ожогом пищевода и желудка сформировался пищеводно-бронхиальный свищ, что на фоне малоэффективного длительного лечения послужило показанием к колоэзофагопластике.

Еще одно грозное осложнение, возникающее при бужировании рубцовых стриктур пищевода - абсцесс головного мозга. Это осложнение возникло у двоих наших пациентов. Диагноз подтверждался данными клиники, компьютерной томографии, спинномозговой пункции. Один ребенок бьш оперирован в отделении нейрохирургии; у другого от операции отказались в связи с прорывом абсцесса в желудочек головного мозга - он лечился консервативно. Оба ребенка выздоровели.

Осложнения, связанные с постановкой стентов, по нашему мнению, к осложнениям можно отнести достаточно условно, так как они возникали в связи с несовершенством способов фиксации. Они не представляли угрозы для жизни больного, и ликвидировались изменением положения фиксирующей нити, или, в случае смещения стента — его перемещением в зону стеноза, либо, при невозможности перемещения тракцией за нить — повторным стенти-рованием.

Результаты лечения рубцовых стенозов пищевода методами реканализации

Исходя из применявшегося способа реканализации пищевода, лечившиеся этим методом больные бьши разделены на 2 группы: первую, в которой применяли стентирование пищевода (79 детей), и вторую (75 детей), в которой дети лечились только бужированием.

Проведенное сравнение групп больных по таким показателям, как возраст, вид химического вещества, вызвавшего стеноз пищевода, сроки поступления от момента получения ожога, протяженность стеноза, его диаметр, показало, что существенных различий в группах не было.

Результаты лечения оценивали через шесть месяцев после его окончания. При этом принимали во внимание клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки. Хорошим считали результат, когда полностью отсутствовали жалобы, ребенок свободно питался любой пищей, при эзофагоскопии диаметр пищевода составлял не менее 10 мм, при рентгенографии пищевод на всем протяжений был свободно проходим для бариевой взвеси, деформация его контуров отсутствовала. Удовлетворительным результат считали в тех случаях, когда при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании пищевод был свободно проходим на всем протяжении, но при глотании плотной пищи дети периодически испытывали неприятные ощущения медленного прохождения пищевого комка. Результат признавался неудовлетворительным, когда при длительном лечении, в течение 3 лет, стеноз пищевода ликвидировать не удалось. Кроме этого, учитывали срок лечения и количество манипуляций (бужирований) потребовавшееся для достижения полученного результата.

При слепом бужировании, которое применяли очень редко, по ограниченным показаниям (4 больных) средний срок лечения составил 6,4 месяца

при среднем количестве бужирований 8,1. Результаты лечения этих детей оценены как хорошие.

При бужировании за нить, с помощью которого лечились 75 детей, хороший результат был получен у 44, удовлетворительный — у 27 детей. Для достижения этого результата потребовалось в среднем 38,8 месяца и 27,9 бужирований. Неудовлетворительный результат, потребовавший коло-эзофагопластики отмечен у 2 детей.

У 79 детей, лечившихся методом реканализации с применением стентов, хороший результат был достигнут у 46 и удовлетворительный - у 33 детей. Срок лечения этих детей в среднем оказался равен 12,3 месяцам, при среднем количестве бужирований 4,3. При этом однократная постановка стента позволила добиться выздоровления у 62 детей. У 17 детей стент устанавливался дважды. Причиной к этому послужило смещение стента из зоны стеноза у 8 детей и повторное сужение пищевода у 9.

Таблица 16

Результаты лечения Рубцовых стенозов пищевода у детей методами реканализации

Методы лечения Количество больных Сроки лечения (средн., мес.) Кол-во бужирований

абс. число % X ± т X ± т

Бужирование за нить 75 48,7 38,8 4,2 27,9 3,4

Стентинг 79 51,3 12,3 1,2 4,3 1,1

Р< 0,01 0,01

Всего 158 100

Обсуждение полученных результатов

Проведен анализ диагностики и лечения 340 детей с химическими ожогами верхних отделов пищеварительного тракта, 160 детей с Рубцовыми стенозами пищевода и 13 детей с непроходимостью желудка, после химических ожогов.

Основным методом диагностики при ожогах пищевода и желудка является эзофагогастроскопия, первичная и производящаяся в динамике. Метод позволяет выявлять наличие ожога, его степень, проследить изменения на фоне проводимого лечения, своевременно заметить формирование стеноза пищевода и пилорического отдела желудка.

В обследовании детей с Рубцовыми стенозами пищевода и желудка кроме эзофагогастроскопии обязательным является рентгенологической исследование с контрастом. Если полученная при ортоградном введении контраста информация недостаточна, мы прибегали к встречному контрасти-

рованию пищевода после формирования гастростомы. Также контрастировали через гастростому желудок, когда при сочетанием с пищеводом поражении его не удавалось заполнить достаточным количеством контраста естественным путем. Наше исследование показало, что сочетание этих методов позволяет во всех случаях получить полную информацию о локализации стеноза, его диаметре, протяженности, концентрическом или эксцентрическом расположении верхнего отверстия стеноза. Полученные при этих обследованиях результаты на наш взгляд, позволяют выработать правильную тактику лечения и прогнозировать его результат.

При лечении химических ожогов пищевода и желудка нами использовалась лекарственные смеси: жирогормональная смесь «ОМПАБАЛ» и смесь на основе регенкура. При эксперименте на лабораторных животных и при применении данных лекарственных смесей в клинике было доказано, что они ускоряют процесс уменьшения воспаления, стимулируют процессы появления грануляций и эпителизации ожоговых ран, уменьшают процесс образование грубой рубцовой ткани. Эти свойства в большей степени выражены у смеси на основе полимера регенкур, кроме того, она обладает хорошими органолептическими свойствами. При лечении детей с химическими ожогами пищевода И-Ш степени в случае применения смеси на основе регенкура стеноз пищевода возник у 1 из 21 (4,8%), при применении жиро-гормональной смеси - у 7 из 47 (14,9%). Все это, по нашему мнению, убедительно доказывает преимущество лечебной смеси на основе полимера регенкур в лечении химических ожогов пищевода.

Лечение детей с Рубцовыми стенозами пищевода проводилось как методами его реканализации, так и путем проведения радикальных реконст-руктивно-пластичесиких операций. Мы считаем предпочтительным сохранение у ребенка собственного пищевода, если при этом не будет страдать качество жизни. В связи с этим у всех больных с Рубцовыми стенозами пищевода лечение начинали с методов реканализации, и операции носили паллиативный характер - гастростомия с проведением через пищевод нити. Показанием к этой операции были все случаи трубчатых и протяженных стенозов пищевода, а также короткие стриктуры с узким или эксцентрически расположенным верхним отверстием. Тотальная эзофа-гопластика была выполнена 3 детям. Показанием к этой операции у одного ребенка было вынужденное удаление пищевода после ожога кристаллами марганцовокислого калия, с множественными перфорациями пищевода, медиастенитом, формированием пищеводно-плевральных свищей. У двоих пациентов к эзофагопластике пришлось прибегнуть в связи с безуспешными длительным лечением методом бужирования за нить, кроме того, у одного из них сформировался пищеводно-бронхиальный свищ. Двоим детям с короткими, но очень узкими стриктурами была, сделана сегментарная резекция кардиального отдела пищевода с формированием эзофагогастроанасто-моза и фундапликационной манжеткой. Мы считаем эти операции оптимальным

методом лечения в данной ситуации, так как сохраняется собственный пищевод, удаляется его рубцово-измененная часть, а фундапликационная манжетка предотвращает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса.

Большинство детей с Рубцовыми стенозами пищевода были излечены методами реканализации. Применялось бужирование в слепую, бужирование за нить, стентирование пищевода. Показания к бужированию вслепую были очень ограничены, его применяли только у детей с короткими и относительно широкими, не менее 0,4 см в диаметре, стриктурами при концентрическом их расположении. Это ограничение показаний по нашему мнению вполне оправдано, так как позволяет избежать столь грозного осложнения, как перфорация пищевода, часто встречающегося при бужировании вслепую. Показанием к бужированию за нить были все случаи трубчатых и протяженных стенозов пищевода. Показанием к стентированию пищевода были все случаи трубчатых и протяженных стенозов, за исключением тех, когда стеноз распространялся на верхнюю 1/3 или нижнюю 1/3 пищевода, когда при бужи-ровании было достигнуто его расширение до бужа, превосходящего возрастной на 1-3 номера. Стент - полутрубку мы стали применять более широко, считая противопоказанием к его постановке только те случаи, когда в рубцо-вый процесс вовлекалась глотка или пищеводно-желудочный переход. Методами реканализации было излечено 97,5% детей с Рубцовыми стенозами пищевода. При стентировании пищевода в сравнении с бужированием за нить без применения стентов срок лечения оказался в 3,1 раза меньше, и для достижения необходимого результата потребовалось в 6,5 раз меньшее количество бужирований. Анализ тактики лечения и полученные результаты позволили нам разработать лечебный алгоритм при рубцовом стенозе пищевода у детей (рис. 7).

При рубцовых стенозах пилорического отдела желудка показанием к хирургическому лечению были все случаи нарушения эвакуации желудка, обусловленные выраженной частичной, либо полной непроходимостью пило-руса. Не противопоставляя различные оперативные вмешательства, мы в своей работе предпочитали экономную резекцию желудка по Бильрот-1. Однако, у двоих детей из девяти после этих операций возник стеноз анастомоза, что мы связываем с ранними сроками операций - через 26 и 28 суток после ожога. Дети были оперированы повторно, им была сделана, гастроэшеростомия.

ГС

1. Подготовительный этап. Обследование (эзофагогаст-роскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка), гасгро-стомия с проведением через пищевод нити для бужиро-вания.

3-4 недели

2. Основной этап - бужирование пищевода за нить до бужа максимального диаметра.

1-2 месяца

7

Закрепляющий этап. Ьужировгн ние 1 раз в неделю 2 месяца, 1 р4з в 3 недели - 3 месяца.

Стентинг пищевода 3 месяца

4. Поддерживающий этап - бужирование 1 раз в 3-4 недели. 6 месяцев

О

5. Контрольный этап - контроль временем, эзофагоскопия, эзофагорентгеноскопия.

Л

исход

Рецидив стеноза

Выздоровление

Возвращение к 2 3-4 этапам

< /

Оперативное

лечение по

показаниям

с \

Диспансерное наблюдение

Рис. 7. Алгоритм лечения рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов методами реканализации

выводы

1. Разработанная на основе полимера-регенкур поликомпонентная смесь для лечения химических ожогов пищевода и желудка в эксперименте вызывает ускорение процессов регенерации на 2-3 суток по сравнению с контрольной группой животных и уменьшает образование грубых рубцов. При применении в клинике эта смесь снижает формирование рубцовых стенозов пищевода с 14,9% до 4,8%.

2. Показанием к хирургическому лечению рубцовых стенозов пилорического отдела желудка являются все случаи нарушения эвакуации желудочного содержимого, обусловленные выраженной частичной или полной непроходимостью пилоруса. При полной непроходимости привратника желудка операцией выбора является экономная резекция желудка по Бильрот-1, если после ожога прошло не менее 1,5 месяцев. В более ранние сроки целесообразна гастроэнтеростомия, при частичной непроходимости производится пилоропластика.

3. Методы реканализации пищевода путем бужирования за нить и стентиро-вания показаны всем детям с трубчатыми и протяженными стенозами, а также короткими стенозами, узкие (менее 4 мм), либо при эксцентрически расположенном верхнем отверстии. Постановка стентов показана, когда при бужировании за нить достигнуто расширение пищевода, превосходящее диаметр возрастного бужа на 1-3 номера по шкале Шарьера. Бужиро-вание вслепую возможно только при коротких и относительно широких стриктурах (не менее 4 мм) при концентрически расположенном верхнем отверстии.

4. Методами реканализации пищевода излечиваются 97,5% детей с Рубцовыми стенозами пищевода после химических ожогов. Показанием к коло-эзофагопластике является отсутствие эффекта при лечении методами реканализации пищевода в течение длительного времени (до трех лет), а также формирование пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. При коротких и узких стриктурах кардиального отдела пищевода хорошие результаты дает резекция стенозированного участка с формированием эзофагогастроанастомоза.

5. Возникновение осложнений при бужировании пищевода за нить связано с тяжестью ожога, поздним, при сформировавшемся стенозе начале бужирования. Осложнения при стентировании связаны с несовершенством трубчатых стентов и способов их фиксации.

6. Использование стента-полутрубки позволяет избежать осложнений, связанных с несовершенством трубчатых стентов, его постановка возможна при рубцовых стенозах пищевода в любом участке, за исключением тех случаев, когда процесс рубцевания распространяется на глотку или пище-водно-желудочный переход.

7. Разработка и внедрение новых методов лечения и профилактики рубцовых

стенозов пищевода и желудка у детей позволило уменьшить возникновение рубцовых стенозов у детей с химическими ожогами П-П1 степени, сократить сроки лечения при рубцовых стенозах пищевода за счет применения стентирования в 3,1 раза, а количество бужирований пищевода уменьшить в 6,5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае приема ребенком обжигающих химических веществ необходимо тщательное промывание пищевода и желудка водой, проведение фиброэзофагогастроскопии для установления наличия и степени ожога.

2. При наличии ожога пищевода и (или) желудка II - Ш степени необходимо проводить местное лечение смесью на основе регенкура минимум в течение трех недель под контролем фиброэзофагогастроскопии, проводящейся еженедельно.

3. Детям, у которых формируется рубцовый стеноз пищевода, следует накладывать гастростому по Витцелю-Юдину-Терновскому и проводить бужирование за нить при отсутствии осложнений до 3 лет.

4. При рубцовых стенозах пилорического отдела желудка оперативное вмешательство следует откладывать на максимально возможный поздний срок, а затем выполнять радикальную операцию - резекцию пилору-са типа Бильрот -1.

5. К радикальным операциям при рубцовых стенозах пищевода следует прибегать в случае коротких и очень узких стриктур (сегментарные резекции), при безуспешности применения методов реканализации в течение 3 лет, а также возникновении таких осложнений, как желудочно-пищеводный рефлюкс, пищеводно-трахеальный свищ.

6. При лечении рубцовых стенозов пищевода методами реканализации, когда достигнут диаметр пищевода, превышающий возрастной буж на 1 - 2 номера, следует, установить в пищеводе стент-полутрубку на три месяца.

7. Все дети с Рубцовыми стенозами пищевода подлежат диспансерному наблюдению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Смирнов, А.К. Химические ожоги желудка у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // Материалы конференции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ №5 «Актуальные вопросы клинической медицины». - Барнаул. - 2000. — С. 192-194.

2. Тен, Ю. В. Торокальная эзофагопластика при атрезии пищевода у детей. / Ю.В. Тен, В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, В.А. Беседин, Т.В. Куд-щряшова // Материалы конференции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ №5 «Актуальные вопросы клинической медицины». - Барнаул. - 2000. — С. 148 -149.

3. Смирнов, А.К. Лечение химических ожогов пищевода. /А.К. Смирнов, А.И. Лухтанова, В.И. Головко, Т.А. Гассан, И.Г. Осецкий, Н.В. Безборо-дова, С.Г. Неделина, В.А. Тимофеев // Материалы конференции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ №5 «Актуальные вопросы клинической медицины». - Барнаул. - 2000. - С. 130 -133.

4. Смирнов, А.К. Последствия химических ожогов пищевода у детей. /А.К. Смирнов, Ю.В. Тен, В.И. Головко, А.И. Лухтанова // Материалы конференции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ №5 «Актуальные вопросы клинической медицины». - Барнаул. - 2000. - С. 140 -142.

5. Смирнов, А.К. Оценка методов фиксации эндопротеза при стенозе пищевода. / А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин, Н.В. Бондаренко //Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета).-Барнаул.-2001.-С. 165- 166.

6. Смирнов, А.К. Результаты лечения химических ожогов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // Материалы краевой научно-практической конференции, посвященной 15-летию детской краевой больницы №2 21-22 декабря 2001г. «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии. Перспективы развития». - Хабаровск. - 2001. - С. 6163.

7. Смирнов, А.К. Операции на желудке у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин //Сборник научно-практических работ. «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае». - Барнаул. - 2003. - С. 91 - 93.

8. Смирнов, А.К. Эндопротезирование при рубцовых стенозов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин //Сборник научно-практических работ. «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае». - Барнаул. - 2003. - С. 98 - 99.

9. Смирнов, А.К. Проблемы профилактики и лечения химических ожогов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин //Сборник научно-практических работ. «Актуальные вопросы детской

гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае». - Барнаул. - 2003. - С. 104- 106.

10. Смирнов, А.К. Применение эндопротезов в комплексном лечении Рубцовых сужений пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «научно-генетический центр охраны здоровья шахтеров» 4-5 сентября 2003г. «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий. - 2003. - С. 134-135.

11. Воробьева, В.М. Основные принципы разработки лекарственных препаратов для лечения ожогов пищевода. / В.М. Воробьева, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин, Г.Ю. Боровинская. //Тезисы докладов научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. «Лекарственные растения в фармакологии и фармации». - Барнаул. - 2004. - С. 33 - 35.

12. Кожевников, В.А. Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода у детей. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин // Детская хирургия. — 2004. - №5. - С. 6 - 9.

13. Смирнов, А.К. Способ лечения рубцовых стенозов пищевода у детей. /

A.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин, АЛ. Юров,

B.В. Драчев // Изобретения полезные модели. Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - 2004. - 34. - С.761.

14. Кожевников, В.А. Влияние лекарственных смесей на заживление химических ожогов пищевода. / В.А. Кожевников, В.Ф. Турецкова, А.К. Смирнов, В.М. Воробьева, Д.Г. Полухин. //Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей». - Омск. - 2005. - С. 96 -99.

15. Смирнов, А.К. Сравнительная оценка лечения рубцовых стенозов пище-водаметодами бужирования и стентинга. / Смирнов А.К., В.А. Кожевников // Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» . - Омск. -2005, —С. 88-91.

16. Смирнов, А.К. Лечение последствий тяжелых химических ожогов желудка у детей. / Смирнов А.К., В.А. Кожевников // Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей». - Омск. - 2005. - С. 92-95.

17. Кожевников, В.А. Новые подходы к хирургическому лечению атрезии пищевода у детей. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Ю.В. Тен // Проблемы клинической медицины. - 2005. - №4. - С. 59-63.

18. Воробьева, В.М. Методологические подходы к конструированию лекарственных препаратов доя терапии ожогов пищевода. / В.М. Воробьева,

В.В. Лампатов, В.А. Кожевников, A.K. Смирнов, Д.Г. Полухин. //Зб1'рник наукових статей. «Актуальш питания фармацевтично! та медично! науки та практики». - ЗапорЬкжя. - 2006. - С. 536 - 539.

19. Воробьева, В.М. Фармакологическая оценка составов для терапии ожогов пищевода. / В.М. Воробьева, В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. //II-nd Russian - Chinese international scientific conference on pharmacology. «Fundamental pharmacology and pharmacy - clinical practice». - Perm. - 2006. - C. 32 - 33.

20. Кожевников, B.A. Диагностика и лечение химических ожогов желудка и их последствий в детском возрасте. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. «Педиатры Алтая - будущему России». - Барнаул. - 2006. - С. 253 - 257.

21. Кожевников, В.А. Методы внутрипросветной дилятации в лечении Рубцовых стенозов пищевода. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. «Педиатры Алтая - будущему России». - Барнаул. - 2006. - С. 263 - 267.

22. Кожевников, В.А. Местная терапия химических ожогов пищевода. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. «Педиатры Алтая - будущему России». - Барнаул. - 2006. - С. 258-262.

23. Кожевников, В.А. Применение композитных смесей для местного лечения химических ожогов пищевода у детей. / В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин, А.К. Смирнов. //Материалы пятого Российского конгресса. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ». - 2006. - С. 366.

24. Кожевников, В.А. Внутрипросветная дилятация рубцовых стенозов пищевода с применением стентов. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. // Материалы пятого Российского конгресса. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ». - 2006. - С. 366 - 367.

25. Кожевников, В.А. Реконструктивно-пластические операции на пищеводе у детей. / В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. // Материалы пятого Российского конгресса. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ». -2006.-С. 367.

26. Кожевников, В.А. Способ лечения химических ожогов пищевода у детей. / В.А. Кожевников, В.М. Воробьева, А.К. Смирнов, В.Ф. Турецкова, Д.Г. Полухин. // Изобретения полезные модели. Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. -2006. -31. - С.208.

27. Смирнов, А.К. Применение стентов в лечении Рубцовых стенозов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // Вестник хирургии им. И И. Грекова. - 2006. - том 165. - №4. - С. 46-48.

28. Кожевников, В.А. Реконструктивно-пластические операции на пищеводе у детей. / В.А. Кожевников, A.B. Лепилов, Д.Г. Полухин, А.К. Смирнов И Детская хирургия. - 2008. - №1. - С. 4 - 7.

29. Смирнов, А.К. Осложнения при лечении Рубцовых стенозов пищевода у детей. / А .К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. - Омск. -

2008.-С. 53-55.

30. Смирнов, А.К. Хирургические заболевания желудка у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, А.П. Юров, Д.Г. Полухин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. - Омск. -2008.-С. 56-58.

31. Смирнов, А.К. Реканализация рубцовых стенозов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин // Проблемы клинической медицины. - 2008. - №3 (15). - С. 30 - 32.

32. Кожевников, В.А. Диагностика и лечение химических ожогов желудка и их последствий у детей. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. // Детская хирургия. - 2009. - №1. - С. 43 - 45.

33. Смирнов, А.К. Колоэзофагопластика у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин, АЛ. Шотт // Детская хирургия. -

2009.-№3.-С. 17-19.

Изобретения, патенты:

1. Патент на изобретение №2241382 от 10.12.2004 г. на «Способ лечения Рубцовых стенозов пищевода у детей». Авторы: А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин, А.П. Юров, В.В. Драчев.

2. Патент на изобретение №2286781 от 10.11.2006 г. на «Способ лечения химических ожогов пищевода у детей». Авторы: В.А. Кожевников, В.М Воробьева, А .К. Смирнов, В.Ф. Турецкова, Д.Г. Полухин.

Отпечатано в типографии ИД «Алтапресс» 656049, г. Барнаул, ул. Короленко 105.

Подписано в печать 17. 07.2009 Формат 60*84/16 Тираж 150 шт.

Актуальность проблемы. Количество химических ожогов пищевода и рубцовых стенозов не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги пищевода и желудка [5, 110, 151, 161, 162, 199, 335, 341].

Послеожоговые стриктуры пищевода остаются одной из наиболее распространенных причин дисфагии после опухолевых и пептических стенозов пищевода [6, 223]. Частота развития сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка достигает 24 - 42% [6, 162]. Диагностика Рубцовых сужений пищевода основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях [147]. В связи с широким развитием эндоскопии в последнее время значительно улучшилась диагностика ожогов пищевода и желудка, их дифференцировка по степени поражения, что позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса [52, 97, 160]. Не представляет также значительных трудностей диагностика рубцовых сужений пищевода при использовании эзофагоскопии и рентгенографии [6, 59, 91, 147, 161]. Гораздо более сложной задачей является лечение химических ожогов пищевода и его рубцовых стенозов.

Оказание первой доврачебной и врачебной помощи общеизвестно и оно сводится к максимально быстрому и тщательному промыванию пищевода и желудка с целью уменьшения концентрации и удалению обжигающего вещества. В отношении дальнейшего лечения химических ожогов пищевода и желудка единого мнения не существует. До настоящего времени достаточно широко применяется метод слепого профилактического бужирования при ожогах пищевода II и III степени. Однако пациенты весьма негативно относятся к бужированию,. имеется опасность перфорации пищевода, в ряде случаев бужирование проводится напрасно. Кроме того, бужирование не создает необходимого для быстрого заживления покоя органа [97, 160, 161, 301]. Специфического местного лечения, способствующего профилактике развития рубцового стеноза пищевода до настоящего времени не существует [97].

Частота развития рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов колеблется по данным различных авторов от 3% до 20% [97]. Лечение рубцовых стенозов пищевода и желудка остается одной из сложнейших проблем хирургии.

Методом выбора при лечении рубцово-измененного пищевода является бужирование. Поддерживающее бужирование пищевода необходимо проводить на протяжении 1,5-2 лет после ожога [6, 110, 113, 129]. При его применении хорошие и удовлетворительные результаты удается получить у 78% больных. После реконструктивно-пластических операций на пищеводе у 35% - 40% оперированных отмечаются различные послеоперационные осложнения [5, 151, 224, 228, 268]. Работ по применению стентов в лечении рубцовых стенозов пищевода мало и они основаны на небольшом клиническом материале [79, 141, 268].

Лечение химических ожогов желудка в настоящее время сводится к применению антацидов, антибиотиков, щелочных минеральных вод, подавляющих кислотность желудочного сока. Единого мнения о характере оперативных вмешательств при наиболее часто встречающихся рубцовых стенозах пилорического отдела желудка, нет; применяются такие операции, как интубация двенадцатиперстной кишки через гастростому, энтеростомия (как предварительное вмешательство), пилоропластика, гастроэнтеростомия, резекция желудка по типу Бильрот-1 [6, 113].

Дель исследования - улучшить результаты лечения^ и профилактики Рубцовых, стенозов пищевода и желудка путем разработки и использования метода- реканализации пищевода с применением нового оригинального стента, дифференцированного подхода к оперативным вмешательствам при стенозах пилорического отдела желудка, применения новой, патогенетически обоснованной поликомпозитной смеси для местного лечения химических ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Разработать поликомпонентную смесь для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка, оценить эффективность действия поликомпонентной смеси в эксперименте и клинике.

2. Уточнить показания к хирургическому лечению стенозов пилорического отдела желудка, дать оценку различным видам оперативных вмешательств.

3. Обосновать показания к различным методам лечения рубцовых стенозов пищевода: реканализации бужированием и стентированием, реконструктивно-пластическим операциям.

4. Провести анализ осложнений, возникающих при бужировании и стентировании пищевода, наметить пути к уменьшению количества осложнений.

5. Изучить результаты применения различных стентов в лечении Рубцовых стенозов пищевода и разработать оптимальный вариант стента.

6. Провести сравнительную оценку лечения рубцовых стенозов пищевода методом бужирования за нить и стентирования.

Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые разработана патогенетически обоснованная поликомпозитная смесь для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка, содержащая средства направленные на подавление микрофлоры, уменьшение воспаления, ускорение образования грануляционной ткани и эпителизации, обезболивание,- профилактику образования грубых рубцов, обладающая, оптимальными органолептическими свойствами.

В эксперименте, проведенном на модели химического ожога кожи лабораторных животных, доказано (клинически и морфологически) ускорение сроков заживления ран при применении лекарственных;смесей на основе регенкура по сравнению с контрольной группой. При применении препарата в клинике у детей с химическими ожогами пищевода и желудка II-III степени, уменьшилось количество сформировавшихся стенозов.

Впервые предложен, применен в клинике, запатентованный стент-полутрубка для лечения рубцовых стенозов пищевода методом его реканализации, отличающийся от трубчатых стентов возможностью постановки в любом отделе пищевода и более совершенной фиксацией.

Проведена сравнительная оценка методов реканализации рубцовых стенозов пищевода блокированием за нить и с применением стентов.

Практическая значимость работы. В клиническую практику внедрен доступный для любого лечебного учреждения метод местного лечения химических ожогов пищевода и желудка с помощью поликомпонентной смеси. Уточнены показания к различным методам лечения при рубцовых стенозах пищевода и рубцовых стенозах пилорического отдела желудка.

Внедрен также метод реканализации пищевода с применением стента-полутрубки, позволяющий сократить сроки лечения больных с Рубцовыми стенозами пищевода в среднем в три раза и уменьшить количество манипуляций, необходимых для достижения хорошего и удовлетворительного результата.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Целесообразность использования в качестве метода выбора при лечении рубцовых стенозов пищевода у детей его реканализацию.

2. Возможность сокращения сроков лечения рубцовых стенозов пищевода по сравнению с бужированием при уменьшении их количества, благодаря применению стентирования.

3.Возможность применения при рубцовых стенозах при любой его локализации за исключением пищеводно-желудочного перехода оригинального стента-полутрубки, что сопровождается минимальным количеством осложнений.

4. Зависимость выбора метода оперативного вмешательства при рубцовых стенозах привратника желудка от выраженности нарушения эвакуации содержимого желудка, распространенности процесса, времени, прошедшего с момента получения ожога.

5.Целесообразность применения поликомпонентных смесей в лечении химических ожогов пищевода и желудка, что способствует более быстрому протеканию процессов регенерации и уменьшению процессов рубцевания, особенно при использовании смеси на основе полимера-регенкур.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная на основе полимера-регенкур поликомпонентная смесь для лечения химических ожогов пищевода и желудка в эксперименте вызывает ускорение процессов регенерации на 2-3 суток по сравнению с контрольной группой животных и уменьшает образование грубых рубцов. При применении в клинике эта смесь снижает формирование Рубцовых стенозов пищевода с 14,9% до 4,8%.

2. Показанием к хирургическому лечению рубцовых стенозов пилорического отдела желудка являются все случаи нарушения эвакуации желудочного содержимого, обусловленные выраженной частичной или полной непроходимостью пилоруса. При полной непроходимости привратника желудка операцией выбора является экономная резекция желудка по Бильрот-1, если после ожога прошло не менее 1,5 месяцев. В более ранние сроки целесообразна гастроэнтеростомия, при частичной непроходимости производится пилоропластика.

3. Методы реканализации пищевода путем бужирования за нить и стентирования показаны всем детям с трубчатыми и протяженными стенозами, а также короткими стенозами, узкими (менее 4 мм), либо при эксцентрически расположенном верхнем отверстии. Постановка стентов показана, когда при бужировании за нить достигнуто расширение пищевода, превосходящее диаметр возрастного бужа на 1-3 номера по шкале Шарьера. Бужирование вслепую возможно только при-коротких и относительно широких стриктурах (не менее 4 мм) при концентрически расположенном верхнем отверстии.

4. Методами реканализации пищевода излечиваются 97,5% детей с

Рубцовыми стенозами пищевода после химических ожогов. Показанием к колоэзофагопластике является отсутствие эффекта при лечении методами реканализации пищевода в течение длительного времени (до трех лет), а также формирование пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. При коротких и узких стриктурах кардиального отдела пищевода хорошие результаты дает резекция стенозированного участка с формированием эзофагогастроанастомоза.

5. Возникновение осложнений при бужировании пищевода за нить связано с тяжестью ожога, поздним, при сформировавшемся стенозе начале бужирования. Осложнения при стентировании связаны с несовершенством трубчатых стентов и способов их фиксации.

6. Использование оригинального стента-полутрубки позволяет избежать осложнений, связанных с несовершенством трубчатых стентов, его постановка возможна при рубцовых стенозах пищевода в любом участке, за исключением тех случаев, когда процесс рубцевания распространяется на глотку или пищеводно-желудочный переход.

7. Разработка и внедрение новых методов лечения и профилактики Рубцовых стенозов пищевода и желудка у детей позволило уменьшить возникновение рубцовых стенозов у детей с химическими ожогами II-III степени, сократить сроки лечения при рубцовых стенозах пищевода за счет применения стентирования в 3,1 раза, а количество бужирований пищевода уменьшить в 6,5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В случае приема ребенком обжигающих химических веществ необходимо тщательное промывание пищевода и желудка водой, проведение фиброэзофагогастроскопии для установления наличия и степени ожога.

2. При наличии ожога пищевода и (или) желудка II - III степени необходимо проводить местное лечение смесью на основе регенкура минимум в течение трех недель под контролем фиброэзофагогастроскопии, проводящейся еженедельно.

3. Детям, у которых формируется рубцовый стеноз пищевода, следует накладывать гастростому по Витцелю-Юдину-Терновскому и проводить бужирование за нить при отсутствии осложнений до 3 лет.

4. При рубцовых стенозах пилорического отдела желудка оперативное вмешательство следует откладывать на максимально возможный поздний срок, а затем выполнять радикальную операцию - экономную резекцию желудка типа Бильрот -1.

5. К радикальным операциям при рубцовых стенозах пищевода следует прибегать в случае коротких и очень узких стриктур (сегментарные резекции), при безуспешности применения методов реканализации в течение 3 лет, а также возникновении таких осложнений, как желудочно-пищеводный рефлюкс, пищеводно-трахеальный свищ.

6. При лечении рубцовых стенозов пищевода методами реканализации, когда достигнут диаметр пищевода, превышающий возрастной буж на 1 - 2 номера, следует, установить в пищеводе стент-полутрубку на три месяца:

7. Все дети с Рубцовыми стенозами пищевода подлежат диспансерному наблюдению.