Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение и медикаментозная профилактика ..оксизимальных наджелудочковых тахикардий с использованием бета-адреноблокатора длительного действия надолона (коргарда)

ЕГШгаСТЕРСТВОЭДРАВООХРАНЕНЙЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На пргяах рукописи

ПЫЧКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА П ^.гОКСИЗИЛЛЫШХ НАДЖЕИУДОЧКОВЫХ ТАХТГКАРДИЙ

С liCHOJILSOEAIIIiEht Б ЗТЛ-АДгЕНОП ЛОКАТОРА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ПАДО ЛОЛА (К0РГЛРДА)

{.Н.ЯЗ.С6 - к.-р,-::оногкя !

ЛЗТОРНФСРАi дчссертзцнн и« еоьскгсмй учсцои crci^riti качд^Д^та мглкч'<''гккх неук

ÜOCOCh'ÖKpCI! - 1994

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЯ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РЫЧКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА -ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХШСАРД1ГЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ НАДОЛОЛА (КОРГАРД А)

( М.0Э.С& - кгрдиология )

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сохскгнкэ ученей стэпеяи кандидата медицинских наук

Новосибирск - <994

Работа выполнена в Тюменском НИИ клинической -и профилактической кардиологии СО РАМН.

Научный руководитель: доктор медицина *х наук.

профессор 0.С. Антонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

заседании специализиробанного совета Д084.52.01 в Новосибирском медицинском институте (6300Э1, Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

профессор Р.Ф.Гавалова кандидат медицинских наук, Р.А.Неребятьев

Ведущее учреждение: Институт терапии СО РАМН

Защита состоится

на

Автореферат разослан

II

Учены» секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук л.А. Шпагипа

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пароксизмапьные нарушения сердечного ритма осложняют Течение и ухудшают прогноз различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Возникнув однажды, часто в молодом возрасте, они имеют тенденцию к прогрессировали» Г!чубик D.В., Татарский Б.А., 1993], что приводит к значительному снижению трудоспособности, инвалидности, а в некоторых случаях к летальному исходу [Мазур Н. А., 1984; Аронов Д.М., 1992]. Выбор препарата для лечения тахикардии <ТК) остается эмпирическим. а определение его эффективности требует значительного времени. Хорошая воспроизводимость пароксизмальных наджелудоч-ковых тахикардий (ПНЖТ) при проведении электрофизиологического исследования позволяет использовать этот метод для подбора антиаритмической терапии [Сметнев А.С. и соавт.. 1984; Klein G.J. et al., 1988; Lau К.С. et al., 1990]. В то же время отмечено несоответствие результатов перорального теста и длительной терапии в 20 - 40Ж случаев для различных препаратов и их комбинаций [Гимрих Э.0.,1989]. Эффективность профилактической терапии оценивается в основном по клиническим данным - прекращение или уменьшение частоты и тяжести пароксизмов. Данных о влиянии длительного приема антиаритмических препаратов (ААП) на показатели проводящей системы сердца, провоцируемость ПНКТ при проведении электрофизиологического исследования в доступной литературе нами не найдено. Простота метода чреспищеподно-- го электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ), возможность многократного повторного проведения его в амбулаторных условиях [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1987; Гросу A.A.. Шевченко H.М.. 1992] позволяет использовать ЧпЭФИ для контроля эффективности профилактического лечения.

В последние годы появились лекарственные препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами. Одним из них является бета-адреноблокатор (бета-АБ) длительного действия надолол (коргард). В ряде исследовании показана его высокая эффективность при лечении стенокардии, артериальной гипертонии, желудочковых и Пс'.джелудочкоЕЬ'л аритмия [Метелица В.И. игоавт.. 1990; Kcstls J. В., 1988; Lindsay B.D. ni. ai.. 1907; LeclH---< J.F. et al.. 1990; Saksenfi S. ei ai.. 19*7). Как и другие ::.<•

«.ардиоселективные препараты этой группы, надолол может, ухудшать проходимость бронхов [Нетелица В.И. . и соавт.. 1990; Sunberg s.. Gordln А.. 1986]. хотя способность бета-АБ изменять показатели функции внешнего дыхания (ФВД) у пациентов без исходной патологии бронхо-легочного аппарата признается не всеми авторами [Meeker D.Р., Wiedmann Н. Р., 1990).

Цель исследования: Изучить эффективность, влияние на электрофизиологические, показатели проводящей системы сердца и проходимость бронхов некардиоселективного бета-АБ пролонгированного действия надолола (коргарда) в сравнении с анаприли-ном. финоптином и кордароном при подборе терапии и оценить электрофизиологическое действие надолола в процессе длительного (до 6 месяцев) лечения ПНЖТ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Сопоставить эффективность надолола. анаприлина, финоп-тина и кордарона при подборе терапии методом ЧпЭФИ.

2. Провести сравнительное изучение влияния надолола и анаприлина на функциональное состояние синусового узла (СУ) и атриовентрикулярного (AB) соединения.

3. Оценить действие некардиоселективных бета-АБ.надолола-и анаприлина. а также других ААП, на ФВД в процессе подбора терапии у пациентов без исходной патологии со стороны Сронхо-ле-

' точного аппарата.

4. Проследить электрофизиологическое действие, надолола при длительном (до 6 месяцев) профилактическом приеме у пациентов с ПНЖТ. '

5. Определить значение метода ЧпЭФИ в процессе контроля за эффективностью длительного медикаментозного лечения.

6. разработать программу лечения и медикаментозной профилактики ПНЖТ.

Научная новизна. Впервые проведено сопоставление эффективности и эл^ктрофизиологического действия равных доз надолола и анаприлина на одной группе пациентов с ПНЖТ. что позволило выявить различие в силе влияния этих препаратов на СУ и AB соединение.

Дана количественная характеристика изменений показателей

- 3 -

ФВД на фоне приема надолола и анаприлина.

Показано сохранение электрофизиологического влиянии ни функцию СУ и АВ соединения и антиаритмической эффективности надолола в процессе длительного лечения ПНЖТ по клиническим критериям и результатам повторных ЧпЭФИ.

Описаны новые варианты аритмогенного действия ААП, выявляемые при подборе терапии методом ЧпЭФИ.

Практическая значимость. Для практического применения разработана тактика взаимной замены бета-АБ различной продолжительности действия (надолола и анаприлина) в ходе подбора терапии и медикаментозной профилактики'ПНЖТ с учетом их электрофизиологического действия.

Определено место ЧпЭФИ в программе контроля эффективности длительного медикаментозного лечения этого вида нарушения сер -дечного ритма.

Предложена классификация клинических подходов к длительному лечению ПННТ. Сформулированы показания для направления больных на обследование в специализированный центр, госпитализации. предложены критерии определения временной утраты трудоспособности и выписки в труд.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения электрокардиостимуляции и клинико-консультатив-ного отделения института клинической и профилактической карди-' ологии СО РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на 2-й Всероссийской конференции по электрокардиостимуляции (Санкт-Петербург. .1991 г.), 5-м Всемирном конгрессе по реабилитации сердца (Бердо, 1992 г.). 1-м конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993 г.), 4-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по реабилитации сердца (Нью Дели. 1993 г.) ¡1 межлабораторном семинаре Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано я печатных работ.

- фукт.ура и объем работы. Работа изложена на 170 страницах •'¡мнописного текста, иллюстрирована И таблицами. 26 рисунка-

4 клиническими примерами. Состоит из введения, обзора ли-.¡...гуры, описания материалов и методов исследования, оботвеьных результатов и обсуждения,. выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает Э35 источников, в том числе 160 на русском языке.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Бета-АБ длительного действия надолол при приеме одинаковых доз близок по эффективности анаприлину, одинаково замедляет проводимость и удлиняет рефрактерность в АВ соединении, но в большей степени угнетает функцию СУ.

?. Надолол. как и анаприлин, вызывает снижение бронхиальной проходимости, выраженное незначительно и проявляющееся только при форсированном дыхании. Финоптин и кордарон при пе-роральном приеме обычных терапевтических доз изменений ФВД не вызывают.

3. Антиаритмическая эффективность надолола и его электро-.;нзиологическое действие на Функцию СУ и АВ соединения сохраняются при длительном (до 6 месяцев) профилактическом приеме по клиническим данным и результатам контрольных ЧпЭФИ.

4. Аритмогенное действие ААП при подборе терапии методом ЧпЭ® может проявляться не только увеличением ЗТ и непрерывно-рецидивирующим течением, но и возникновением сочетания ПНЯСГ

блокадой в системе Гиса-Пуркинье. индуцированием мерцания и трепетания предсердий.

6. Индуцируемость ПНЖТ при контроле эффективности медикаментозной профилактики методом ЧпЭФИ соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов, поэтому его не целесообразно включать в программу оценки медикаментозной профилактики ПНЖТ у всех больных. Метод следует использовать целенаправленно только в случае необходимости коррекции лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Р ■■ ответствии с поставленными задачами в исследовании г.кл:\-Чс>нн 59 паци^чтО'З с ГШ;КТ. подтвержденными регистрацией на

электрокардиограмме спонтанного или индуцированного пар- к-.:;:; ма. Среди них 29 мужчин и 30 женшин в возрасте от 15 дл 6в ,p.i-(средний возраст 42М2 лет). По результатам электрокардиогра фии и ЧпЭФИ причиной ТК был синдром ВольФа-Паркиноона-Уайта (WPW) у 10 больных, скрытые дополнительные соединения (ДО об нарушены у 16 и атрновентрикулярная узловая ТК (АВУТК; - у зз пациентов. Длительность заболевания колебалась от 1 месяц-} д > 16 лет. Частота спонтанных приступов от непрерьшно-рецидивиру ющего течения до 1 - 2 раз в год,' длительность пароксизмов от нескольких секунд до нескольких часов (в этих случаях ПИКТ ку пировалась медикаментозно). Терапия ЛАП да поступления в сгл ционар была неэффективной или не назначалась вообще. ШШТ сочеталась с другими видами нарушений сердечного ритма и прово димости у 8 больных, в том числе у 3 с частой желудочковой экстрасистолией. у одного с AB блокадой 1 степени, у 4 с м^.-нательной аритмией, из них у двух на фоне синдрома NPW. Клиническим диагнозом у 20 больных была лиемическая болезнь сердца, у 18 - нейроциркуляторная дистопия, у 4 - гипертоническая бо лезнь. у 3 - гипертрофическая кардиомиопатия. у 3 - постмио-кардитический кардиосклероз, у одного порок сердца (аномалия Эпштейна) и у одного состояние после операции на аорте. Больные с недостаточностью кровообращения выше 1 стадии в исследо -ванне не включались. Следует подчеркнуть, что у 9 пациентов нарушение сердечного ритма было единственны-! проявлением пато-лолгпи со стороны сердечно-сосудистой системы и расценено кг>г ' иднопатическое.

Исследование эффективности и электрофизиологическогп действия анаприлина и надолола проводилось на группе из ?? пациентов (8 мужчин и 14 у.енщин) в возрасте 17 - 57 лет ;..рг-дн:"Г: возраст 39+11 лет) с индуцируемой при проведении ЧпО'И стойкои ПИКТ, не имевших противопоказаний к лечению бета-АЬ. У 1-1 циенгов была АВУТК и у 8 - ортодромная ТК с участием с,-'г ДС. В результате комплексного обследования у 5 пациентов дна: ностирована хроническая ИБС. у 2 - гипертоническая болезнь. 9 - нейро-циркуляторная дистонил у одного - гипертр:Ф;<;-а! •. кардиомиопатия, у одного - постмиокардитическип г.ард1Я» и у 4 нарушение сердечного ритма было иднопатичесм-.м. Ьлпян;-бета-АБ на показатели >1ЕД оценивалось у 21 из этих naistwc.. Для сравнения бета-АБ с другими AAP. были г-фпрмнр^ьань, гр,.-"--

■ »ильных, получавших финоптин (п=18) и кордарон (п=14>. сопоставимые по возрасту, полу и механизму ПНЖТ,- Часть больных включалось в несколько групп, так как проводилось исследование эффективности ряда ААП. Бета-АБ и финоптин последовательно получали 5 больных. бета-АБ и кордарон - 5, финоптин и кордарон - 4.

Для оценки эффективности подобранной терапии и определения места ЧпЭФИ в контроле длительного лечения через 3 месяца обследовано 26 больных (13 мужчин и 13 женщин, средний возраст 45+10 лет). Из них 12 (6 мужчин и 6 женщин, средний возраст 45+9 лет) получали надолол в средней дозе 55+21 мг в сутки, остальные - другие ААП. Повторно, через 6 месяцев, обследовано 17 больных (8 мужчин й 9 женщин, средний возраст 44+8 лет), в том числе 8 (3 мужчины и 5 женщин, средний возраст 44+10 лет) получавших надолол в средней дозе 60+22 мг в сутки.

При поступлении всем больным, не ранее, чем через 2 дня после отмены предшествующей антиаритмической терапии (для кор-дарона - 2 недели), проводилось ЧпЭФИ. По общепринятой методике [Голицын С.П. и соавт., 1990: Киркутис А.А. и соавт.. 1990] определялись следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС) и длительность интервала Р-Р исходного синусового ритма, время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). коррегированное ВВФСУ (КВВФСУ), длительность интервала Р-0 при . синусовом ритме, точка Венкебаха (ТВ). эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ соединения. В случае индуцирования ТК определялись также ЧСС, интервалы Р-Р и 1Ы?, интервал У-А чреспищеводнсй электрограммы во время пароксизма и зона ТК. исследование проводилось с использованием универсального электрокардиостимулятора "1ШЗ-20" фирмы "В1о1гоп1с"(ФРГ) с чреспищеводной приставкой оригинальной конструкции и провода-электрода ПЭДМ-4, введенного через нос и установленного на уровне левого предсердия по чреспищеводнгй электрограмме. Электрокардиограмма регистрировалась на . поликардиографе "^!lngogгaf-82" фирмы "З1епюпз-Е1еша" (ФРГ-Швеция).

Исследование повторяли на высоте действия ААП. Препарат •^читался полностью эффективным, если после его приема ТК не индуцировалась любыми режимами электрокардиостимуляции. частично эффективным, если индуцировались кратковременные, "пчнтанно купирующиеся пробежки. При отсутствии влияния ААП на

индуцируемость ПНЖТ препарат считался неэффективным, иольчч-ние индуцирования, расширение зоны ТК, а также появление новых нарушений сердечного ритма, расценивались как арит.моген-ное действие. Эффективный препарат назначался для длительного профилактического приема.

Исследование ФВД проводилось у пациентов без патологии легких до лечения и на высоте действия разовых до» ААП. йето дом компьютерной спирометрии в режиме огибзгаеи кривой по ток-объем определялись следующие показа .-ели >И>Д. с бьем <5юр<;и-рованного выдоха за 1 секунду (0ФВ1), жизненная емкость легких (ЖЕЛ). форсированная КЕЛ (ФХЕЛ>, мгновенная объемнчя скорость при 75%. 50% и 26% ФШ1 (Н0С75, 50 и'25 соответственно), пиковая объемная скорость (ПОС), средняя объемная скорость в интервале 25-75% Ф'Т.ЕЛ (С0С25-75). Кроме того по специальной программе, определялось сопротивление дыхательных путей (Рл«). Исследование проводилось на аппзрате "Рпетаозсоре" спрмы "Jaeger" (ФРГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ПНН'Т индуципсвалась у всех 59 больных. Для подбора ААП. предотвращающих пароксизм, всего прочедено 154 ЧпЭФИ, в средне,-.! по 2.6 у одного пациента. эл*»ктим»»й препарат удалось подобрать 55 (9.3, 2%) больным. Первый У'е ААП предотвращал «адушфэ-санис- ТК у 20 (54,5'2) из этих больных, второй - у и (202). третий и последующие - у 14 (25.5%). Ни один из доступных препаратов или их комбинации не давали эффекта у 4 (6.8%) пациентов, из них 3 направлен» на xapypi ичтекое лечение, а or.au оставлен под наблюдением без медикаментозной терапии, ток как. несмотря на ьысокую частоту приступов. ТК неплохо переносила'ч и в большинстве случаев купировалась спутанно или рефлектор НК;.:и истодами.

Эффективность анаприлина. надолола. фшюптина и кориарон.'! в предотвращении ПНйТ представлена на диаграмме (рис 1).

По результатам сшгркх лекарственных проб оба еета-А6 рилин и надолол), назначенные в одинаисч^ л лозирзьк«. гу •обращали индуцировзнио НИШ' у 13 (59,1") н-ншентоь. в том чч-

АНЛПРИЛИН НАДОЛОЛ

ФИНОПТИН КОРДАРОН

I | — Эффективен — неэффективен

Рис. 1 Сравнительная эффективность ААП по результатам острых лекарственных проб.

у 9 (64.3%) больных с АВУТК и у 4 (50%) со скрытыми ДС, и были неэффективны у 6 (27.3%). в том числе у 3 (21.4%) и 3 (37.5%) соответственно. У двух больных АВУТК на фоне приема надолола не индуцировалась, а на фоне приема анаприлина имела меньшую ЧСС и легко купировалась рефлекторко. Следует отметить, что в одном из этих случаев наблюдалось значительное расширение зоны тахикардии на фоне приема 40 мг анаприлина, а также учащение спонтанных кратковременных и легко переносимых пароксизмов, что мы расценили как аритмогенное действие. Надолол у этого пациента в острой пробе предотвращал индуцирование ПНЖТ. Анап-рклин оказался более эффективным, чем надолол. у одного пациента со скрытыми ДС.

Таким образом, по результатам острых лекарственных проб с использованием ЧпЭФИ надолол близок по эффективности анаприли-ну и Финоптину и уступает только кордарону. Соответствие эффективности равных доз анаприлина и надолол:. позволяет заменять их в процессе подбора ААП и длительного лечения.

Изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей на фоне приема одинаковых доз анаприлина и надолола представлены в таблице 1. Антероградное АВ проведение при приеме одинаковых доз исследуемых препаратов замедлялось примерно в равной степени. Увеличение интервала Р-0 на Фоне приема надолола у одного сольного с ДС сопровождалось измененном формы желудочкового комплекса с появлением признаков

61.1Х

78.6%

Таблица 1

Изменения электрофизиологических показателей на фоне приема анаприлина и надолола

Показа- Исходные Анапрк- Изменение 2-3 Надолол Изменение 2-6 Различие 3-5

тель данные ЛИЕ Дт Р ДТ Р Дх Р

1 о о -х 5 6 7 8 9 10

Интервал 844+152 1055 211 >•0,001 1142 298 <0,001 87 <0,001

Р-Р, ьк +173 -180

ЕБКУ, 1155+175 1444 239 <0,001 1573 418 <0,001 129 <0,01

ые +172 93

КЕВОСУ, 03,3+130 400 67 н. д. 455 122 <0.Сэ 55 н. д.

МО +1 к * + 191

Интервал 152+19 156 14 >0,001 16В 16 <0,001 2 и. Д.

P-Q, М2

ТВ, 164+22 13? -27 <0,001 -0,001 _о к. д.

з мик, I + 27

эта АБ. 1 304+53 35.3 49 <0,01 351 47 < 0,001 -2 к. д.

иг, s_..... -t 5 .. ч +70 -

■¡.•■льчзбуаденнл. что, вероятно, -может объясняться различным пиянием препарата на антероградное проведение по нормальному • дополнительному АВ соединениям. По данным ЧпЭФИ оба бета-АБ ■ этого пациента были неэффективны.

Как при АВУТК, так и при скрытых ДС,' антероградное проведение при синусовом ритме и при ОС предсердий осуществляется через нормальное АВ соединение. Под влиянием анаприлина интервал Р-Ц увеличивался на 7,7+8,5% от исходного уровня у пациентов с АВУТК и на 12,3+10,6% у пациентов со скрытыми ДС, ТВ уменьшилась на 19,1+10,4% и на 11,5+8,7% соответственно, ЭРП АВ удлинился на 18,и 14,5+23.5%. На фоне приема надо-лола интервал Р-0 увеличивался на 10.2+9.9% у больных с АВУТК и на 10.9+11,6% у больных со скрытыми ДС, ТВ уменьшалась на 19,6+14.0% и на 15,6+9,9% соответственно. ЭРП АВ удлинился 15,8+16.0% и на 16,9+20,3%. Различия изменений показателей как при применении различных бета-АБ, так и при различных видах ПИТ были недостоверны. Кроме того отмечена высокая корреляция изменений показателей антероградного проведения под действием анаприлина и надолола:

для интервала Р-0. - Кху=0.804 (р<0,001); для ТВ - Кху-0,524 (р<0,02);

ДЛЯ ЭРП АВ - ,Нху=0,734 (р<0,001),

что обусловлено одинаковым механизмом их действия.

В литературе встречается утверждение, что антиаритмическая эффективность лекарственных средств соответствует выраженности изменений антероградной проводимости и рефрактерности АВ соединения [Бобров В. А. исоавт.. 1990; Чирейкин Л. В. и соавт., 1990].' По нашим данным на фоне приема анаприлина интервал Р-й увеличивался на 11,4+10.3% при эффективности препарата по данным ЧпЭФИ и на 5,8+6,6% при его неэффективности (различие не достоверно), ЭРП АВ на 25,8+20,2% и на 0,9иь,9% соответственно (р<0,01), ТВ уменьшилась на 16,0+10,5% и на 16,9+10,6%. На Фоне приема надолола интервал Р-Ц увеличивался на Д2,4+11.1% и на 5.3±в,г%. ЭРП АВ на 20.3+16.2% и на 5,2+16,0% (р<0,05). ТВ уменьшалась на 18.8+13,7% и на 16.4+9.8%. Таким образом, у пациентов с полным эффектом бета-АБ отмечена тенденция к большему увеличению интервала Р-Ц и достоверно более значительное у.ппненпе ЭРП АВ, в то время, как различия изменений ТВ незна-!::гг-£НИ и недостоверны.

Надолол в большей степени, чем анаприлин угнетал СУ. что проявлялось более выраженным уменьшением ЧСС, увеличением ВВФСУ и КВВФСУ. Несмотря на существенное различие средних изменений электрофизиологических показателей функции .СУ, наблюдалась высокая их корреляция на фоне приема анаприлина и надолола:

для интервала Р-Р - Нху=0,814 (р<0. 001);

ДЛЯ ВВФСУ - Иху=0. 628 (р<0.002); •

для КВВФСУ - Кху=0,776 (р<0.001).

Кроме того, необходимо отметить, что различия 'изменений среднего интервала Р-Р. ВВФСУ и КВВФСУ для подгрупп с АЕУТК и скрытыми ДС. а также с положительным и отрицательным влиянием на индуцируемость ПИКТ при проведении ЧпЭФИ были незначительными и недостоверными, то есть' автоматизм СУ и проведение по АВ соединению обладают различной чувствительностью-к действию бета-АБ. Последнее положение подтверждается также отсутствием корреляции изменений элехтрсфизиологических параметров СУ и АВ соединения на фоне приема обоих препаратов.

Снижение ЧСС под влиянием терапии в большинстве случаев переносилось хорошо и только у двух больных потребовало снижения дозы лекарственного средства. У одного пациента увеличение интервала Р-Р сопровождалось появлением поздней хелудочковой экстрасистолии, более частой на фоне приема надолола. Так как оба препарата у пего были неэффективны по результатам острой пробы, подобран другой ААП.

Обобшая результаты сравнительного изучения антиарнтки--ческой эффективности и электрсфи^нологического действия анаприлина и надолола при лечении ПНЖТ. можно .сделать вывод, что бета-АБ длительного действия надолол нь уступает по эффективности анаприлину, оказывает близкое по Еыраженш.сти действие на АВ соединение, но в большей степени, чем акапр::лин. угнетает функцию СУ.

Аритмогрнное действие антиаритмических препаратов. Арит-могенное действие наблюдалось у 10 (16.9?) больных при гпове-дении 13 (8.4%) острых лекарственных проб. Ь Э случаях оно проявлялось облегчением индуцирования ПШТ и Рачительным 1 а :ш,фением зоны ТК на Фоне приема аняприлнна у тре.-; больных, нирпсйс (ритмилена) - у двух, боннекора - у двух, этмтина - у

одного и надолола - у одного.' Подобное аритмогенное действие, выявляемое при проведении ЧпЭФИ описано ранее [Коц Я. И. и соавт.. 1989. Сметнев A.C. и соавт.. 1987]. Наряду с ним мы наблюдали и другие варианты аритмогенного действия, описания киюрых в доступной литературе не найдено.

• У одного пациента с АВУТК на Фоне приема этмозина индуцировалось сочетание ПНИТ с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Отсутствие подобной аритмии до лечения и на фоне приема других ААП позволило расценить ее как аритмогенное действие этмозина. У другого пациента с синдромом WPW и ортодромной ТК. назначение этмозина и норпейс облегчало индуцирование ГШТ. При попытке купирования ТК частой электростимуляцией на фоне приема этмозина индуцировано трепетание предсердий с проведением на «елудочки 2:1. а на фоне приема норпейс - мерцание предсердий с частотой ритма желудочков 100-130 в минуту.

Таким образом, при подборе антиаритмической терапии методом ЧпЭФИ у больных с ПНКТ, наряду с увеличением зсны ТК. могут быть выявлены и другие варианты аритмогенного действия ЛАП: появление сочетания ПИКТ с блокадой в системе Гиса-Пур-. динье. трепетания и мерцания предсердий.

Влияние антиаритмич$ской терапии на Функцию внешнего .дыхания. Результаты исследования ФВД до лечения, на высоте действия анаприлина и надолола представлены в таблице 2. На Фоне приема обоих препаратов, как и ожидалось, не выявлено . достоверных изменений Ш1 и ФЖЕЛ. Надолол вызывал несколько более выраженное и стойкое снижение бронхиальной проходимости, чем ..чаприлин, выявляемое при форсированном дыхании. Приеыу-щественные изменения наблюдались на уровне мелких и средних бронхов, хотя оценка уровня бронхиальной обструкции по показателю МОС признается не всеми авторами [Клемент Р.Ф., 1990; Сильвестров В.П. и соавт!, 1989; Ganger R.M. etal., 1989]. Следует отметить. что наибольшее снижение отмечено для CQC25-75 на Фоне приема надолола на 14% от должной величины, что .не превышает пределов нормальных отклонений и вряд ли может повлиять на. газообмен в легких.

Для комплексной оценки выраженности бронхиальной обструкции в настоящее время рекомендуется сочетать исследование показателей форсированного дыхания с измерением Raw [Schneider

Таблица 2

Изменения показателей функции внесшего дыхания на фоне приема анапршшна и надолола

(в X от доллнсго)

тель Исходные Анапри.тин Изменение 2-3 Надолол Изменение 2-6 Различие 3-6

данные А 7 Р Ах Р Ах Р

1 * 3 - 5 б 7 8 9 10

о:ы " 105+17 97+16 -9 <0,01 96+16 -10 : <0,01 -1 н. д.

95+13 91 + 15 -4 н. д. 95+13 0 н. Д. 4 н. д.

»."-Л 101115 93+15 _ О О н. д. 100+13 -1 н. д. 2 н. д.

ез»гз 78-26 -5 н. д. 73+26 .-10 <0,001 5 II. д.

>.о0 102+25 92+27 -10 <0,01 91+25 -11 <0,01 -1 н. д.

.Чл'25 113+32 115+28 -3 н. д. 111+25 -7 н. д. -4 н. д.

7Л+21 74+23 -5 н. д. 68+24 <0,001 <0,05

■х*:-г5- "о 106+21 94+22 -12 <0,01 93+23 ■ -14 <0,01 -2 ,н. д.

W.D., 1990]. До лечения средний уровень Raw у наших больных составил 0.45^0,28 кП/(л/с). На фоне приема анаприлина этот показатель снизился на 0,03. а на фоне приема надолола на 0.05 (р<0,05). Причина парадоксального снижения сопротивления дыхательных путей под действием бета-АБ не ясна, тем не менее оно еще • раз подчеркивает небольшое влияние исследуемых препаратов на бронхиальную проходимость.

Таким образом, на фоне приема анаприлина и надолола отметается снижение бронхиальной проходимости, выраженное незначительно и проявляющееся при исследовании только форсированного дыхания, более стойкое под действием надолола. Финоптин и кор-дарон при пероральном приеме обычных терапевтических доз в острой лекарственной пробе изменений ФВД не вызывали.

Длительное лечение пароксизнальных наджелудочкових тахи-кардий. Лечение ПИТ - одна из важных задач кардиологической службы. По нашим даннач эти нарушения сердечного ритма являются причиной 0.11% обращений за скорой медицинской помощь» и 1,33% вызовов, обслуживаемых кардиологическими бригадами. Большое количество обращений одних и тех же больных (33,1%) говорит о необходимости совершенствования службы оказания медицинской помощи при аритмиях. Мы считаем, что все больныо с 'Подозрением на наличие ПНЖТ, впервые выявленной аритмией и при неэффективности терапии должны быть направлены в специализированный центр, обладающий возможностью проведения ЧпЭФИ, а при необходимости и виутрисердечного исследования.

Для определения подхода к длительному лечению ПНК'Г с учетом данных литературы и собственного опыта мы разделили больных на 4 группы:

1 группа. Пациенты с редкими (один ¡¡аз и месяп и реже), легко протекающими и проходящими спонтанно или купирующимися рефлекторпо пароксизмами. Эти пациенты с антиаригмлчускоА терапии не нуждались.

2 группа. Пациенты с редкими пароксизмами, не всегда купирующимися рефлекторпо. Кроме лечения заболевания, на фоне которого возникла ПНИ. оольные этой группы нуждаются в подборе AMI для самостоятельного перорального купирования приступа и периодического, в случае учащения пароксизма, профилактического приема.

- 15 -

3 группа. Пациенты с частыми (3 и .более раз в месяц) и (или) тяжело протекающими пароксизмами. Больные . этой группы нуждаются в постоянном профилактическом приеме ААП и должны, по нашему мнению, наблюдаться в специализированном центре для возможности контроля эффективности терапии.

4 группа. Пациенты нуждающиеся в хирургическом лечении (наличие тяжелых, опасных для жизни или частых приступов, не' поддающихся медикаментозной терапии). После проведения операции эта пациенты также должны наблюдаться в специализированном центре.

Большинство наших больных относились ко 2 и 3 группам.• Не нуждались в антиаритмической 9 (15.3%) пациентов - 1 группа. Следует отметить, что вопросы диагностики и определения тактики лечения в этих случаях решались амбулаторно. и госпитализировались только больные с неясным диагнозом или требующие лечения не столько аритмии, сколько патологии сердечно-сосудистой системы, на фоне которой сна возникла. Небольшое количество пациентов в группе 1. вероятно, объяснялось тем. что многие больные с легким течением заболевания не обращаются за медицинской помощью или не доходят до специализированного центра. В периодической терапии нуждались 19 (32.2%) пациентов - 2 группа, в медикаментозной профилактике ПИНТ - 28 (47.2%) -3 группа. На хирургическое лечение направлены 3 (5.2%) больных.

Эффективность длительного лечения, подобранного с помощью ЧпЭФИ. оценивалась по клиническим данным (наличие спонтанных пароксизмов в течение 3-х и 6-ти месяцев наблюдения, их тяжесть и способ купирования) и по результатам повторных ЧпЭФИ. проведенных на высоте действия разовой дозы ААП через 3 и 6 месяцев непрерывной терапии. В течение трех месяцев спонтанные приступы ПНЖТ отмечали 10 из 26 (38,5%) больных (рис.2а). Во всех случаях наблюдалось урекение пароксизмов, приступы проходили самопроизвольно или легко купировались рефлекторшми методами, только в единичных случаях требовался дополнительный' прием или парэнтеральеное введение ААП. При проведении ЧпЭФИ ТК была индуцирована у И (12,3%) больных, при этом пароксизмы имели меньшую, чем до лечения ЧСС (на 29.4 в мин.. р<0.002), быстро проходили спонтанно или легко купировались рефлекторными пробами. Результат!) ЧгЭ'.',' и клинические дпнкые об э*<'»ектив-

А. ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА

¡приступав ид вида. 1ПНЖТ штудирован

отминали споптаивые пароксизмы. ПНЖТ

иадупиродапа

Ut>ta£fVtaob ЫА-

было. ПНЖТ ва индуцирована

6THb«ltt«U iilûhïàhuiJii-

пароксизмы,

ПНЖТ ии мнлувяроваяа

Б.ЧЕРЕЗ в НЕСЯЦЕП (п=17>

inpuevyuüB ш вияб,

|П1)ДТ напупнроыан

отмапояп споитанпыо пароксизмы, ПНЖТ

имдуимрорвыа

выло. ПНЖТ на индуцирована

Ua=0,310

•Х"2=0,61

(и.о.)

т^>||<1|и ¿lioliTjiimuu—

оарокспзми,

ПНЖТ ни пндуииродапг

^'.¡cKuibH-vTb длительной ангиарии.'лчеоксй тораили п* клиническим данным и результатам nc-evv»i них Hitóla

ности терапии коррелировали 1по тетрахорическому показателю связи Ша=0.б03) и достоверно соответствовали по критерию "хи-квадрат"(_Х*г=7.12. р<0.01). После отмены ААП ЧпЭФИ повторно проводилось у 6-ти больных, и у всех индуцирована, стойкая ПНЯТ.

В течение 6-ти месяцев рецидивы ПНЯТ наблюдались у 7 из 17 (■11,2%) больных, (рис. 26). При проведении ЧпЭФИ Тк была индуцирована у 9 (52.9%). Отмечалась тенденция к'соответствию результатов клинического наблюдения и инструментального исследования, хотя и недостоверному как по тетрахорическому показателю связи (1?а=0.310). так и по критерию "хи-квад-рат"(_^"=0,614), что. можно объяснить большим разбросом результатов при увеличении длительности наблюдения в сочетании о меньшим количеством обследованных больных.

Таким образом, индуцируемость ПНЯТ во время 'контрольных ЧпЭФИ соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов и вряд ли следует рекомендовать включение этого метода исследования в программу наблюдения за всеми больными, получающими ААП с целью профилактики ПНЖТ. Тем не менее, мы считаем проведение ЧпЭФИ обязательным в случае потери эффективности ранее подобранного лечения, то есть при необходимости коррекции терапии.

Электрофизиологическое действие налодола при медикаментозной профилактике пароксизмальных наджелудочковнх тахикарлий. Длительное наблюдение за больными, получавшими надолол. показало его высокую эффективность в медикаментозной профилактике пароксизмов наджелудочковой ТК. В течение полугода он полностью предотвращал возникновение спонтанны* пароксизмов у 50% больных, у остальных снижал частоту и тяжесть приступов, то есть оказался частично эффективным. Проведение контрольных ЧпЭФИ через 3 и 6 месяцев от'начала лечения позволило выявить изменения электрофизиологических показателей проводящей системы сердца, вероятно, лежащих в основе антйаритмического-действия этого препарата. В сравнении с исходными данными отмечено увеличение интервала Р-0 на 16 мс (р<0.05) через 3 и на 13 мс (р<0.05) через 6 месяцев. ЭРП АВ соединения на 80 мс (р<0.01) и 43 мс (р<0.05)',- соответственно, уменьшение ТВ на 24

(р<0.01) и на 33 (р<0,01) в минуту. Сохранялось также и действие препарата на функцию СУ: увеличение среднего интервала Р-Р на 190 мс (р<0,001) через 3 и на 247 (р<0,05) через 6 месяцев. ВВФСУ на 264 мс (р<0,001) и на 425 мс (н.д.) соответственно. Отмена надолола у трех пациентов сопровождалась возобновлением легкой индуцируемости ПНЖТ и возвратом электрофизиологических показателей к исходному уровню.

Полученные результаты позволяют утверждать, что антиаритмическая эффективность надолола и его электрофизиологическое действие на функцию СУ и АВ соединения сохраняются при длительном (до 6 месяцев) профилактическая приеме. Таким образом, надолол можно рекомендовать для более широкого использования в медикаментозной профилактике ПНЯТ.

ВЫВОДЫ

1. По результатам острых лекарственных тестов методом ЧпЭФИ у больных с ПНЖТ надолол близок по эффективности анапри-лину и финсгптину и незначительно уступает только кордарону,

2. При пероральном приеме равных доз надолол и анаприлин одинаково замедляют проводимость и удлиняют рефрактерность АВ соединения, но надолол в большей степени угнетает функцию СУ.

3. Надолол, как и анаприлин. вызывает умеренное снижение бронхиальной проходимости, проявляющееся только при форсированном дыхании. Финоптин и кордарон при пероральном приеме обычных терапевтических доз изменений ФВД не вызывают. .

4. Антиаритмическая эффективность надолола и его электро-Физ1. .югическое действие на функцию СУ и АВ соединения сохраняются при длительном (до 6 месяцев) профилактическом приеме по клиническим данным и результатам контрольных ЧпЗФИ.

5. Аритмогенное действие ААП при подборе терапии метопом ЧпЭФИ может проявляться не только увеличением ЗТ и непрерив-но-рецидивирующим течением, но и возникновением сочетания ПНЖТ с блокадой в системе Гиса-Пуркинье. индуцированием мерцания и трепетания предсердий,

6. Индуцируемость ПН,ОТ при контроле эффективности медикаментозной профилактики методом ЧпЭХИ соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов.

- 19 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического использования предложена классификация клинических подходов к' длительному лечению ПНЖ1. рекомендованы показания для направления больных в специализированный центр, критерии определения временной утраты трудоспособности и выписки в труд. " " . "

2. При использовании бета-АБ в лечений ГОШТ, .анаприлин -препарат короткого действия - более удобен для купирования пароксизмов и подбора терапии, а надолол - препарат длительного действия - для медикаментозной профилактики- пароксизмов. •При замене этих ААП следуе™ учитывать более выраженное угнетающее действие надолола на функцию СУ.

3. При проведении ЧпЭФИ на фоне приема ААП врач должен быть готов купировать сложные сочетания нарушений ритма.и проводимости. мерцание и трепетание предсердий.

4. ЧпЭФИ не целесообразно включать в программу наблюдения за эффективностью медикаментозной профилактики ПНЖТ у всех больных. Метод следует использовать целенаправленно только в-случае необходимости коррекции лечения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рнчков А.Ю., Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А. Опыт применения чреспищеводного электроф'шологического исследования для подбора антиаритмической терапии у больных с пароксиз-мальными, наджелудочковыми тахикардиями. // Вопросы кардиологии; Тез. докл. 1-го съезда кардиологов -Казахстана.- Алма-Ата, 1991,- Т.З.- С. 61.

2. Рынков А.Ю., Шурин М.С., Шахов Г.Г. Пароксизмалышё надяелудочковые тахикардии в структуре обращаемости за скорой медицинской помощью в г. Тюмени.// Тез. докл. 2-й Всероссийской конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. - Санкт-Петербург, 1991.- С. 53-55.

3. Рычков A.D., Шурин М.С.. Шахов Г.Г. Влияние антиэритми-ческой терапии пароксизмальных наджелудочковых тахикардия на Функцию рневнего дыхания. // Тез. докл. 1-го конгресса кардиологов Цецтральнорй Азии. - Бишкек. 1993.- С. 278.'-.Я 539.

4. Рынков А.Ю., Шурин Н.С.. Шахов Г.Г. Оценка эффективности медикаментозной профилактики пароксизмальных надаелудоч-ковых тахикардия методом чреспищеводного электрофизиологического исследования. // Тез. докл. 1-го конгресса кардиологов Центральнорй Азии.- Бишкек. 1993.- С. 278-279,- Н 540.

•5. Рынков Д.Ю.. Шурин М.С.. Шахов Г.Г. Варианты аритыоген-ного действия антиаритмических препаратов, выявленные при подборе терапии методом чреспищеводного электрофизиологического исследования.// Кардиология,- 1993,- К 1,- С. 87-89.

6. Shurln М., Ruychkov A.. ShahovG.. Yartseva I. Effect of anaprlllne and nadolol on the bronchial function In the patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia.// Abstracts V-th World congress on cardlap rehabilitation. -Bordeaux, 1992.- N 1118.

7. Ruychkov A., Shurln M. < ShahoY G., Yartseva I. Electrophysiologic effects of nadolol during long-term management of paroxysmal supraventricular tachycardia.// PACE.- 1993.- Vol.16, US (Pt.2).- P. 1125.

8. Rytchkov A., Shurln H., ShahovG., Yartseva I. The •beta-adrenergic blocking agent nadolol In the preventive treatment of paroxysmal supraventricular tachycardias.// Indian Heart Journal.- 1993.- Vol.45. N 4,- P. 305.