Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение хронического пародонтита методом парарадикулярного аутографтинга

ии3057140

СМБАТЯН Баграт Сергеевич

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА МЕТОДОМ ПАРАРАДИКУЛЯРНОГО АУТОГРАФТИНГА (РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДА)

14 00 21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

003057140

Подписано в печать 12 02 2007 т Формат 90x64/16 Гарнитура Тайме Уст пе< Листов 0 75 Тираж 100 шт Отпечатано ООО «Сега-Прингч 1аказ№14

СМБАТЯН Багра г Сергеевич

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА МЕТОДОМ ПАРАРАДИКУЛЯРНОГО АУТОГРАФТИНГА (РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДА)

14 00 21 — «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Базикяп Эрнест Арамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Григорьяпц Леон Андроникович

Ведущая организация: ГОУ ИПК « Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 2007 года в \Ъ часов на

заседании диссертационного совета Д208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическии университет Росздрава» (127006, г Москва ул Долгоруковская д 4, почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 1и,<Х ~ СХ 2007год

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Н В Шарагин

Актуальность проблемы

В настоящее время одними из наиболее перспективных направлений в современной стоматологии являются зубосохраняющие технологии (Арутюнов С Д 2004, Базикян Э А 2005)

В рамках этого раздела изучен широкий круг вопросов медицинских, медико-биологических, медико-технологических и технологических ( Лясников 19901999, АрутюновС Д 2003, Ломакин М В 2004, Базикян Э А 2004-2005) Сохранение зубов, пораженных пародонтитом, заключается не только в лечении воспалительного процесса, но также в ликвидации его последствий в виде подвижности зуба, резорбции костной ткани пародонта и убыли прикрепленной десны Одним из наиболее эффективных способов укрепления зубов является метод эндодонтоэндоссальной имплантации Но данный метод неприменим при выраженной патологии пародонта Широко распространенные методы шинирования зубов нередко малоэффективны, так как требуют наличия здоровых соседних зубов или создание межзубных контактов, что не всегда возможно (Безрукова А П 1999)

Проблемы, связанные с патологией пародонта, одни из самых актуальных в стоматологии По данным доклада научной группы В03(1990г), в котором обобщены результаты исследования населения 53 стран, уровень заболевания пародонта отмечен как высокий во всех возрастных группах особенно 15-19(55-99%), 34-44(65-98%)

Сложность в сохранении зубов при пародонтите заключается в многофакторности данной патологии Пародонтит приводит к разрушению системы тканей пародонта в состав которых входят периодонтальная связка, костная ткань альвеолы, корень зуба, слизистая оболочка десны Как результат, зуб приобретает подвижность, которая в свою очередь может приводить к разрушению тканей пародонта даже при исключении первичных причинных факторов Таким образом, лечение пародонтита без исключения приобретенной в результате воспаления подвижности зубов является незаконченным Следовательно, завершающим этапом лечения пародонтита должно быть

з

укрепление зубов В связи с этим, особое место занимают методы направленной тканевой регенерации (НТР) - применение остеокондуктивных и остеоиндукгивных материалов в сочетании с мембранными технологиями Методы НТР разработаны для восстановления объема костной ткани и, как следствие, стабилизации зубов Но НТР не всегда позволяет восстановить достаточный объем костной ткани для полноценного укрепления корня зуба (Edward S Cohen 1994)

Несмотря на наличие современных технологий, часто встречаются клинические ситуации с патологией пародонта и подвижностью зубов, лечение которых оказывается либо малоэффективным, либо не эффективным Таковыми являются случаи с отсутствием возможности для шинирования зубов, с вертикальной резорбцией костной ткани более чем на Vz длины корня, полная атрофия прикрепленной десны на фоне выраженного пародонтита Особые сложности представляет область фронтальных зубов верхней челюсти, так как при потере опорной кости происходит и потеря мягких тканей, что приводит, в большинстве случаев, к непоправимым нарушениям эстетики Вертикальная атрофия костной ткани в области зубов, использующихся как опора мостовидной конструкции, также является сложной, для решения клинической задачей Таким образом, для дальнейшего развития одонтосохраняющих биотехнологий необходимо разработать принципиально новый и эффективный метод восстановления объема костной ткани в вышеописанных сложных клинических ситуациях с тем, что бы укрепить подвижные зубы Это и послужило целью нашего исследования

Цель исследования — разработать и внедрить в практику, принципиально новый хирургический метом зубосохраняющей операции, который позволит не только сохранить зуб, но и восстановить структуру тканей пародонта Задачи исследования

1 Разработать новую оригинальную методику восстановления костной ткани в области зубов, пораженных хроническим пародонтитом

2 Оценить эффективность формирования костной ткани пародонта в период отсутствия внешних воздействий на область регенерации

3 Разработать методику шинирования корней при проведении операции в области нескольких зубов

4 Определить эффективность применения аутокости или искусственных костных заменителей в различных клинических ситуациях

5 Определить эффективность применения различных видов мембран (как резорбируемых, так и нерезорбируемых) в разных клинических

ситуациях при лечении методом парарадикулярного аутографтинга Научная новизна

• Научная новизна подтверждена положительным решением о выдаче патента № 2005117183/4.

• Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод зубосохраняющей операции - парарадикулярный аутографтинг (ПРАГ)

• Технический результат достигнут за счет создания периода физиологического покоя зубам при полном отсутствии воздействий внешних раздражающих факторов в сочетании с направленной тканевой регенерацией

• В результате работы разработаны показания и противопоказания к проведению метода, а также алгоритм предоперационной подготовки и постоперационного ведения пациента

Практическая ценность работы

Получены убедительные доказательства возможности повышения эффективности восстановления костной ткани пародонта, что, в свою очередь, улучшает прогноз и обеспечивает долгосрочность результатов при лечении пародонтита Практическая значимость заключается во внедрении в практику нового оригинального метода зубосохраняющей операции В результате внедрения предложенного метода расширяются показания к сохранению зубов Стало возможным

1 Сохранять методом ПРАГ зубы, являющиеся дистальной опорой мостовидной конструкции, что позволяет избежать создания съемных или частично-съемных

ортопедических конструкций или проведения многоэтапного имплантологического лечения

2 Сохранять методом ПРАГ зубы в эстетически значимых зонах

Определены показания и противопоказания к проведению лечения методом ПРАГ, что дало возможность врачу уже в начале клинического обследования планировать проведение операции Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Получено положительное решение о выдаче патента № 2005117183/4 Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебную практику на базе кафедр пропедевтической стоматологии и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

1 IX-ой Международной конференции челюстно-тацевых хирургов л стоматологов,2004г , Санкт-Петербург

2 Х-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 2005г Санкт-Петербург

Диссертационная работа апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (Москва, 30 ноября 2006 года)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 68

рисунками и содержит 9 таблиц Список литературы включает 31 отечественный

и 95 зарубежных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 112 пациентов Все пациенты проходили полное клиническое обследование по стандартному общепринятому протоколу Из 112 больных мужчин было 38(66 1%) в возрасте от 28 до 65 лет Женщин- 74(33 9%) в возрасте от 24 до 58 лет Пациенты были разделены на 2 группы, каждая из которых состояла из двух подгрупп

распределение пациентов по группам таб. №1

1 группа 2 группа

одонтосохраняющая методика одонгосохраняющая методика ПРАГ в области одного зуба ПРАГ в области нескольких

Зубов

подгруппа А. подгруппа Б подгруппа А. подгруппа Б

примененялись примененялись примененялись применялись резорбируемые нерезорби- резорбируемые нерезорби-

мембраньт руемые мембраны

мембраны

руемые мембраны

23 пациента 34 пациента 41 пациент 14 пациентов

20 53%

30 37%

12 5%

36 6%

В исследовании нами использовались различные виды барьерных мембран Из резорбируемых мембран применялись Bio-Gide, Epi-Gide, Gore Resolut, из нерезорбируемых мембран Cytoplast, Gore Тех, Gore Тех TR

Оценка пародонтологического статуса проводилась по системе индексирования, предложенной Thomas G Wilson, Kennet S Kornman 0= здоровая десна, 1= слабое воспаление, 2= воспаление с кровоточивостью при надавливании, 3= воспаление с кровоточивостью в состоянии покоя Биологические основы метода ПРАГ

Изучение основ дентальной имплантации навело нас на мысль о возможности использовать период физиологического покоя зубов для восстановления тканей пародонта Этот период является определяющим для остеоинтеграции дентальных имплантатов и для ремоделирования костной ткани в системе пародонта Период физиологического покоя для имплантата - это промежуток времени между первым и вторым хирургическими этапами при дентальной имплантации В этот период имплантат находится в костной ткани без каких либо внешних воздействий За этот промежуток времени происходит его остеоинтеграция В нашем случае период физиологического покоя достигался путем резецирования коронковой части подвижного зуба и ушивания корня зуба слизисто-надкостничным лоскутом с целью максимальной защиты пародонта от внешних воздействий

Для тканей пародонта внешними воздействиями принято считать

• оклюзионную нагрузку (физиологическую и патологическую)

• микробную агрессию

Таким образом, резецирование коронковой части подвижного зуба и ушивание корневой части наглухо обеспечивают полную защиту Это позволяет пародонту находиться в состоянии, когда нет необходимости запуска компенсаторных

механизмов_ и организм использует все ресурсы для регенерации тканей

пародонта

Такая ситуация, в случае ликвидации всех факторов и явлений воспаления, при общих благоприятных условиях для формирования костной ткани приведет к стабилизации, а затем и к регенерации пародонта

Алгоритм лечебных мероприятий с применением метода ПРАГ включает в себя следующие этапы

1 Проведение всех диагностических этапов

2 Санация полости рта, депульпация подвижных зубов, подготавливаемых к сохранению по методу ПРАГ

3 Проведение мероприятий по консервативному лечению пародонтита

4 Оригинальная операция по методу ПРАГ

5 Ортопедическое лечение

Этапы оригинальной операции парарадикулярного аутографтинга: I этап

1 Проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии

2 Откидывание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной формы, с возможностью его дальнейшей мобилизации

3 Кюретаж околокорневой области с полным удалением патологической грануляционной ткани

4 Механическая и химическая детоксикация поверхности корня, исключая линию распила и внутрикостную часть

5. Забор аутокости из области подбородка или наружной косой линии (при необходимости получения костного графта)

6 Декортикация поверхности кости воспринимающего ложа

7 Размещение в область костного дефекта измельченной аутокости или аутокостных блоков, зафиксированных титановыми микровинтами

8 Покрытие корня зуба и окружающего его костного дефекта мембраной, зафиксированной микровинтами

9 Ушивание наглухо слизисто-надкостничного лоскута над изолирующей мембраной

Н этап (проводится через 6 месяцев)

10. Удаление мембраны и раскрытие корня.

11. Углубление преддверия и создание зоны прикрепленном десны. Схематическое изображение этапов оригинального метода ПРАГ

зубной камень.

карман

костная

рис. 1 состояние до операции

патологическая грануляционная костная ткань

рис 2.

состояние после резекции коронковой части

рисЗ. состояние после юоретажа и детоксикации поверхности корня

рис 4. состояние после фиксации мембраны и ушивания мягких тканей

детоксициро поверхность

материал

восстановленный объем и структура костной 1кани

рис 5, состояние после ортопедического лечения

искусственная коронка чуба ш щнвнду альная культевая вкладка

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический пример № 1 Пациентка К 45 лет

Обратилась в клинико-диагностический центр МГМСУ с жалобами на кровоточивость десен, подвижность мостовидной конструкции в области верхней челюсти с 14 по 16 и неприятным запах изо рта Больной проведено комплексное клитшко-рентгенологическое обследование Выявлено глубина пародонтальных карманов в области 14,16 более 8мм с гнойным отделяемым, подвижность мостовидной конструкции с 14 по 16

0 Б пародонтит тяжелой степени Рекомендованный план лечения

1 Удаление мостовидной конструции в области 14-16

2 Обучение гигиене полости рта

3 Санация полости рта

4 Проведение консервативного пародонтологического лечения

5 Лоскутная операция на верхней и нижней челюстях

6 Одонтосохраняющая операция Г1РАГ (авторский меч од) в области 16 (в целях сохранения корней 16 как опорных элементов при дальнейшем протезировании)

7 Ортопедическое лечение

После одобрения пациентом предложенного плана лечения мы приступили к его реализации

Лечение мостовидная конструкция с 14 по 16 удалена После полного клинико-лабораторного и рентгенологического обследования была проведена операция по разработанному нами методу ПРАГ В результате изучение КТ в сочетании с графическим ЗГ) моделированием изображения верхней челюсти, запланировано применение нерезорбируемой мембраны с титановым каркасом

Для наглядности приводим данные 30 компьютерного моделирования до и после проведенного лечения (рис 6-9 )

рис. 6 трехмерное изображение на рис.7 трехмерное изображение на основе компьютерной томен рафии основе компьютерной томографии (30 КТ)до операции (вид с небной (30 КТ)до операции (вид с вести-

рис. 8 трехмерное изображение на основе компьютерной томо-1 рафии (3D KT) noc.ie лечения (вил с вестибулярной стороны)

рис. 9 трехмерное изображение на основе компьютерной томографии (3D KT) после лечения (ьид с небной стороны)

Клинический пример №2

Пациентка П. 41 г., обратилась в клинику МГМСУ с жалобами на подвижность 23,24,25,26,27 зубов, кровоточивость десен, частичное отсутствие зубон, Пациентке проведено комплексное клин и ко-рентгенологи чес кое обследование, которое выявило глубину пародонгальных карминов от 3 до 11 мм, подвижность зубов 2-4 степени, маргинальный гингивит, отсутствие 35,36,37 зубов. D.S. - хронический генерализованный пародонтиг тяжелой степени. Рекомендованный план лечения: 1 .обучение гигиене полости рта, З.санания полости рга.

3.Проведение курса консервативной терапии пародойта

4.Проведение лоскутных операций на верхней и нижней челюстях, кроме 23,24.25.

5.1 [роведсние операции ПРАГ в области 23,24,25.

6.Окончательное ортопедическое лечение через 6 месяцев.

После одобрения пациентом нашего плана лечении мы приступили к его

реализации,

Для наглядности приводим данные КТ до и после проведения лечения с замерами уровня коспюи ткани.

рис. 10 трехмерное изображение на основе компьютерной томографии до операции (кпд с вестибулярной стороны)

рис. 11 трехмерное изображение на основе компьютерной томографии до операции (вит с небной стороны)

рие. 12 трехмерное изображение рис. 13 трехмерное изображение

на основе компьютерной томо- на основе компьютерной томо-

1 рафии после лечения (вит с ¡ рафии после лечения (вид с небной

вестибулярной стороны) стороны)

Гаки и рбразом, анализируя результаты проводимого нами лечения по сохранению подвижных зубов с применением оригинального метода ПРАГ, можно определенно отметить высокие клинические показатели. Вместе с тем, нужно отметить, что данный метод является методом выбора н ситуациях, когда по тем или иным причинам

невозможно применение других зубосохраняющих операций или их применение будет малоэффективным Применение метода ПРАГ наряду с сохранением корней зубов, позволяет воссоздать объем и архитектонику костной ткани в области сохраняемых зубов Одним из объективных показателей укрепления зубов может служить периотестометрия

Периотестометрию проводили на этапе предоперационной диагностики и по истечению периода восстановления объема костной ткани после операции по методу ПРАГ (таб 2-5)

периотестометрия до проведения операции ПРАГ на зубах верхней челюсти (ед изм р\ — penotest values)

таб 2

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

1 ая ГРУППА 2 ая ГРУППА

подгр А подгр Б подгр А подгр Б

Центральные резцы 8-11 8 10 9-13 8-12

Боковые резцы 9-13 10-13 И 12 10 12

Клыки 6 9 6 9 7-10 8 9

Пречотяры 9 12 9-11 9-12 8 12

Моляры 7-9 7 10 8-10 8-9

периотестометрия перед проведением операции 1ТРАГ на нижней челюсти

( ед изм р v - periotest values) таб.3

1ТУППЫ ПАЦИЕНТОВ

1 ая ГРУПП* 2-ая ГРУППА

подгр А подгр Б подгр А позгр Б

Центральные резцы 7-10 8-10 7 10 7 11

Боковые резцы 8-12 11 12 8-9 8 12

Клыки 5-8 6-9 8-9 6-8

Прсмоляры 9 12 9 11 9-12 7 11

Моляры 7 9 7-10 8-10 7-8

Как видно из таб 2,3 перед оперативным вмешательством все исследуемые зубы имели выраженную подвижностъ( от 6-12 р V )

периотестометрня после проведении операции ПРЛГ на зубах верхней челюсти ( ед изм р V — pcnotest values) таб 4

ГРУППЫ ПАЦИНЛОВ

1-ая ГРУППА 2-ая ГРУППА

подгр А по^гр Б подгр А подгр Б

Центральные резцы 5-6 8 10 5-7 5-8

Боковые резцы 3 5 5-8 5-7 6-9

Клыки 3-7 3-6 4-6 4-6

Прсмоляры 4 7 3 7 7-9 5-6

Мозяры 3-6 25 4-7 4-6

периотссточетрия после 'пн'рпиим ПРЛГ па нижней челюсти( ед шм р v — periotest values) таб 5

ГРУППЫ ПАЦИС1ПОВ

1 ал ГРУППА 2-ая ГРУППА

подгр А подгр Б подгр А подгр Б

Центральные резцы 2-4 З-б 5-7 4-6

Боковые резцы 3-6 2-5 4-6 3 5

Клыки 3-4 4-5 5 8 2-4

Премо тяры 3-5 2-5 3-4 1-2

Мозяры 4-7 4-8 4 5 2-3

Анализируя данные периотестометрии , полученные после операции ПРАГ в области зубов верхней и нижней челюсти( таб 4,5) можно заключить , что полученные результаты ярко свидетельствует о значительном восстановлении структуры тканей пародонта Так например, после проведения хирургического лечения в области групп зубов на верхней че поста, мы отметили снижение показателей р V на верхней челюсти в 1-ой группе в среднем на 4 ед, в И-ои группе на 5 ед, в области зубов нижней челюсти соответственно в 1-ой группе на 5 ед , во П-ой на 7ед

Доплерофлуометрия

В клинических условиях динамика изменений кровообращения в тканях была изучена на 112 пациентах при помощи аппарата ЛАКК-01(Россия)

Исследование методом доплерофлуометрии проводилось за день до операции, через 10 дней после операции и затем через 1,3 и 6 месяцев При анализе кровотока в боковом

отделе, мы имели возможность сравнивать его с симметричной областью (другая сторона).

Наибольшую информативность о величине кровоснабжения региона дает основной ре графический показатель - рео графический индекс (РИ), с определения которого мы и начали изучение регионарной реографии (рис. 14,15,16,! 7).

м*

0.1 А.М 0.« 004

ря

рис. 14 рсшрафяческкА индекс пациентов 1-й гругшы рис. 15 реогрлф«'.^ч:к"нй индекс плшеншк 1-й 1"руптш подгруппы Л. подгруппы 15.

рнс. 16 ренграфический индекс падаенто» 2-й группы рис. ) 7 реографичсский индекс п^лненюв 2-й группы подгруппы Л. подгруппы Б.

Исходя из полученных данных, можно констатировать, что во всех группах к 1 месяцу формирование микрососудистого русла заканчивалось, а интенсивность кровотока немного снижалась из-за отсутствия потребности в повышенном кровоснабжении (результат завершения активной фазы формирования костной ткани). По графикам 14,15,16.17 видно, что к 10-му дню после Операции пульсовой объем кровотока возрастает более чем в два раза но сравнению с дооперационным периодом, что связано е развитием воспалительной гиперемии в ответ на оперативную травму. Кроме того, в данный период в костной ткани начинали происходить перестроечные процессы, которые несомненно требовали активации кровообращения.

Нами также проведено изучение индекса периферического сопротивления (рис. 18, 19, 20, 21), Индекс периферического сопротивления (И11С) дает нам информацию о Тонусе сосудистой стенки, из чего можно судить о состоянии вазоконстрикции или яазодилягании микрососудистого русла. Это, в свою очередь, дает объективную информацию о повышенном или пониженном кровообращении в данном регионе.

рис. 18 индекс периферического сопротивления рис 19 нццекс периферического сопротивления 1-й пациенток 1-й груши»! поле рупии Л. грушш подгруппы Б.

рис. 20 индекс периферического сопротивления пациентов 2-й тр.лодгр.А,

рис. 21 индекс периферического! сопротивления наинсиюи 2-й трлЮ/ир. Б.

Исходя из полученных данных, видно, что в срок до 1 -го месяца после операции изменения в тонусе сосудов невелики, а к 3 мсе. напряженность сосудистых стенок существенно уменьшается. Следует полагать, что происходящее увеличение просвета сосудов связано с активными перестроечными процессами в костной ткани альвеолярной части челюстей. Далее, до 6-го месяца ИПС имел тенденцию к повышению до приемлемого уровня 130-150 ед.

В таблице №6 представлены полученные нами индексы но всем группам.

со

результаты доплерофлуометрических индексов полученных у пациентов обеих групп в динамике таб. № 6

До операции Через 10 дней Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

РИ О, м ипс, % ИЭ % РИО, м ИПС, % ИЭ % РИО, м ипс, % ИЭ % РИО, м ИПС, % ИЭ % РИО, м ИПС, % ИЭ %

1-ая группа подгр а 0 07 + 000 1 113 9+ _13 74 2 +_0 9 0 16+_ 0 001 116 8+ 0 7 81 7+_ 1 1 0 12+_ 0 002 123 Зн 78 2+_1 7 0 06+_0 001 94 1+_0 5 87 9+_1 4 0 05+_0 007 130 7+_3 1 74 1+_ 1 5

1-ая группа подгр аб 0 04 000 1 1144 +_1 7 73 6 +_1 5 012+_ 0 001 110 1+3 7 75 13 0 09-1 _ 0 001 97 3+_ 1 1 81 7^0 9 0 06+_0 001 100 7+_3 1 83 1 н_1 4 0 05+_1 4 127 3+_1 7 70 1+_ 07

2-я группа подгра 0 12 +_0 005 85 5+_ 34 90 8 +_5 3 0 14+_ 0 007 83 7+_5 1 88 9+_ 37 0 13+_ 0 001 87 3+_ 3 1 89 3+_4 1 0 12+_0 003 87 2+_3 6 89 1+_3 5 0 14+_0 001 85 1+_2 7 90 5-*-_ 5 1

2-я вдппа подгр б 0 06 001 90 7+_ 28 83 1 +_3 4 0 17+_ 0 001 102 1+_3 7 79 1+_ 1 8 0 11+_ 0 001 111 8+ _0 8 84 3+^0 001 0 008+_0 001 101 1+_3 0 84 1+_1 1 0 06+_0 005 108 9+2 8 83 4+_ 1 4

Подводя итоги нашего исследования, следует отметить что, за период с 2002 по 2006г нами прооперировано по методу ПРЛГ 112 пациентов Все пациенты были разделены на четыре группы В первую группу входили пациенты с одиночными зубами, которые мы оперировали по методу ПРАГ, в подгруппе А - с применением резорбируемых мембран, в подгруппе Б - с применением нерезорбируемых мембран Во второй группе были пациенты с группами зубов, прооперированных по методике ПРЛГ, в подгруппе А - с применением резорбируемых мембран, в подгруппе Б - с применением нерезорбируемых мембран Надо отметить ,что применение того или иного вида мембран диктовалось степенью вертикальной резорбции костной ткани, а так же толщиной слизистой оболочки в области планируемой операции Нами было определено, что применение резорбируемых мембран возможно при наличии дефекта костной ткани до 5 мм При большей величине необходимо применение нерезорбируемых мембран Так же, большое значение для предотвращения возможной экспозиции имеет толщина слизистых покровов Чем толще слизистая оболочка над областью установки мембраны, тем бочьше вероятность первичного заживления операционной раны, и наоборот, чем она тоньше, тем меньше вероятность полного первичного заживления краев раны Следовательно, толщина слизистой оболочки, так же как и степень вертикальной резорбции, является критерием выбора резорбируемых или нерезорбируемых мембран В течении клинического исследования нами выявлена пограничная толщина слизистой оболочки 2 мм При наличии 2-х и бо ice миллиметров толщины счизистой оболочки возможно применение нерезорбируемых мембран, при меньшей толщине, показано применение резорбируемых мембран

Из резорбируемых мембран нами применялись Bio-Gide, Epi-Gide, Gore-tex Resolute Исходя из проведенного лечения по методу ПРАГ, для пациентов первой группы подгруппы А мы рекомендуем применение мембраны Bio-Gide, в связи с ее наибольшей гидрофичыюстыо и эластичностью по сравнению с Epi-Gide и Gore-tex Resolute В данной группе применение этой мембраны не привело ни к одному с IVчаю экспозиции, а экспозиция резорбируемой мембраны при лечении по методу ПРЛГ приводит к неминуемому оголению пришеечной области зуба и к полному прекращению регенерации костной ткани в области аугментации В первой группе подгруппе Б нами были применены мембраны Gore Тех, Gore-Tex TR, Cytoplast и Cytoplast TR В данной группе наиболее эффективным оказалось применение мембран Cytoplast в связи с их ботее гладкой поверхностью, которая в

случае экспозиции не приводит к аккумуляции налета и дальнейшему воспалению соседних участков слизистой, и следовательно дальнейшей экспозиции (как это происходит в случае экспозиции мембран Gore Тех) Так же, данная поверхность, в свою очередь, при применении на маленьких участках, минимизирует вероятность экспозиции

При проведении операции ПРАГ на нескольких зубах одновременно, нами выявлено, что оптимальным для аугментации является использование мелких аутокостных блоков с их фиксацией в межзубных пространствах и применение резорбируемых мембран Резорбируемые мембраны более оптимальны, так как при использовании аутокостных блоков нет строгой необходимости в применении нерезорбируемых мембран, а так же наличие шинирующей корни микропластины с микровинтами в контакте с нерезорбируемой мембраной создают ситуацию повышенного риска экспозиции, т к при малейшем инфицировании результат операции будет сведен к нулю Применение же резорбируемых мембран снижает риск экспозиции, а в случае инфицирования и экспозиции, приведет к резорбции гранулированного материала, лежащего на поверхности, а не костных блоков в глубине раны В таб 7 приведены полученные результаты по вертикальному приросту костной ткани при применении метода ПРАГ

Результаты восстановления (вертикальный прирост) объема костной ткани по группам таб 7

1 ГРУППА 2 ГРУППА

подгр А подгр Б Подгр А подгр Б

сохранение сохранение сохранение Сохранение

одиночных одиночных групп групп

зубов зубов зубов зубов

методом методом методом методом

ПРАГ с ПРАГ с ПРАГ с ПРАГ с

применением применением применением применением

резорбиру ем ых нерезорбируемых резорбируемых нерезорбируемых

мембран мембран мембран мембран

рекомендо вано рекомендовано рекомендован о рекомендовано

применение применение применение применение

мембраны мембраны мембраны группы мембран

Вю-Сл(1е Су1ор1аз1 Gore Тех Gore Тех TR

Resolute

23 пациента 34 пациента 41 пациент 14 пациентов

20 53% 30 35% 12 5% 36 60%

Вертикальный Вертикальный Вертикальный Вертикальный

прирост КОСТИ прирост КОСТИ прирост кости прирост кости

до Змм до5 мм до 5 мм до 8 мм

В подгруппе А второй группы нами были применены мембраны Gore Тех Resolute в связи с их большей прочностью и, следоватечьно со способностью удерживать объем ткани в процессе первичного заживления

В подгруппе Б второй группы наиболее эффективным было применение мембран Gore Тех TR Однако, надо отметить, что их применение целесообразно при проведении операции в области не более трех зубов, шинируя их микровинтами через ось титанового каркаса мембраны, то есть без применения микропластин для минимизации содержания металлических структур Из мембран группы Gore Тех TR рекомендовано применение мембран Gore Тех TR6Y и TR9W Данные мембраны, за счет титанового каркаса, создают стабильный объем дая регенерации костной ткани Применяя их, можно достичь вертикального воссоздания до 8мм Фиксация мембран проводилась титановыми микровинтами в устьевую часть корней, либо микровинтами, либо титановыми пинами, вводя их в стенки альвеолярного отростка В некоторых ситуациях, при отсутствии непосредственного контакта между краевой частью мембраны и поверхности кости, из-за объема аугментированной костной ткани, мембрана фиксировалась шовным материалом к установленному в костную ткань микровинту Тем самым достигалась стабильность краевой части мембраны Показания и противопоказания к проведению операции ПРАГ Показания к проведению операции ПРАГ:

1 Наличие подвижных групп зубов, удаление которых приведет к образованию дефекта зубного ряда, для замещения которого потребуется, либо создание съемной конструкции, либо установка дентальных имплантатов с предварительным восстановлением костной ткани

2 Наличие подвижных зубов, удаление которых приведет к необходимости одонгопрепарирования соседних з>бов для изготовления ортопедической конструкции

3 Наличие подвижных зубов, удаление которых приведет к образованию концевых дефегаов при отсутствии возможности восстановления их дентальными имплантатами

4 Пародонтальные карманы глубиной более 6 мм

5 Резорбция костной ткани более чем на 'А высоты корня

6 Кариес корня зуба

7 Ф>ркационные поражения 3 степени

8 Подвижные зубы с отсутствием возможности шинирования вследствие отсутствия соседних зубов

Противопоказания к проведению ПРАГ

Местные

1 Неудовлетворительная гигиена полости рта и невоспитуемость пациента по данному вопросу

2 Наличие очагов хронического периапикалъного воспаления

3 4-ая степень подвижности зубов

4 Резорбция костной ткани более, чем 4/5 высоты корня

5 Фуркационные поражения 4 степени

6 Кариес глубоких отделов корня

7 Отсутствие возможности достижения высокого эстетического результата при протезирования во фронтальном отделе верхней челюсти

8 Неправильное расположение зубов в зубной дуге(деформация зубного ряда)

9 Отсутствие возможности наблюдения за пациентом до 2 этапа Общие

1 Декомпенсированные формы соматических заболеваний

2 Иммунодефицит(первичный вторичный)

3 Психические расстройства

Проведенные нами исследования по разработке нового метода являются безусловно, новым шагом в развитии одонтосохраняющих биотехнологий, так как расширяют показания для сохранения подвижных зубов при пародонтите, а следовательно, расширяют возможности врача, по улучшению качества жизни пациентов

ВЫВОДЫ

1 Разработан новый хирургический метод зубосохраняющей операции -парарадикулярный аутографтинг Метод максимально расширяет во ¡мож! гости лечебных мероприятий при пародонтите, путем создания условий физиологического покоя для корней зубов, что позволяет достичь высокой степени восстановления структуры и архитектоники тканей пародонта

2 Клинико-лабораторные исследования при комплексном лечении 112 пациентов с пародонтитом, которым была проведена зубосохранятощая операция по разработанному нами методу, убедительно доказали оригинальность и эффективность нового мегода

3 Оптимальной шинирующей конструкцией для стабилизации корней зубов при методе парарадикулярного аутографтинга в области групп зубов являются микропластины, так как только с их помощью можно получить стабильное соединение

4 При проведении зубосохраняющей операции по разработанному методу в области одного зуба наиболее эффективно применение аутокостной стружки в комбинации с гранулированными формами искусственных костных биошастических материалов в сочетании с нерезорбируемыми бескаркасными мембранами В области групп зубов, наиболее эффективно применение аутокости в виде мелких костных фрагментов (графтов) в сочетании с резорбируемыми мембранами

5 Разработанный метод зубосохраняющей операции обеспечивает восстановление костной ткани пародонта по вертикали до 8 мм , по горизонтали не менее 7 мм , что подтвердили клинико-рептгенологические исследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии слизистой оболочки толщиной менее 2мм рекомендовано применение резорбируемых мембран, в связи с высокой степенью вероятности экспозиции нерезорбируемой мембраны

2 В случае проведения операции парарадикулярного аутографтинга в области 3-х и более зубов , рекомендуется применение аутокости в виде микроблоков или стружки

3 При использовании резорбируемых мембран необходимо сглаживать острые контуры устья корня и околокорневой кости для исключения вероятности их дальнейшего прорезывания

4 При формировании ложа для фиксации микровинта в пришеечной области его диаметр не должен быть меньше диаметра микровинта, так как это может повлечь за собой продотьный перелом корпя

5 Микропластины для шинирования корней должны подбираться по диагностической модели до операции, во избежание расхождения точек фиксации

6 При установке нерезорбируемых мембран рекомендуется наложение погружных-разгружающих швов для полного исключения натяжения лоскутов по линии ушивания

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Базикян Э А , Смбатян Б С Лечение пародонтита методом парарадикулярного аутографтинга// 2003 - Москва - МГМСУ -сборник научных трудов XXV итоговой конференции молодых ученных - С 32

2. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. О возможности использования зубов при пародоптите под ортопедические конструкции после их стабилизации методом парарадикулярного аутографтинга //журнал Пародонтология. - 2005 -№2. -С.19-20.

3 Базикян Э А , Смбатян Б С Метод зубосохраняющей операции при пародонтитах средней и тяжелой степени тяжести// сборник научных трудов 1Х-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург -2004 -С-202

4 Базикян Э А , Смбатян Б С Возможность использования зубов после операции парарадикулярного аутографтинга в качестве опоры при изготовлении мостовидных ортопедических конструкций//2005 -Санкт-Петербург -сборник научных трудов Х-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С 173

Актуальность проблемы

В настоящее время одними из наиболее перспективных направлений в современной стоматологии являются зубосохраняющие технологии (Арутюнов С.Д. 2004, Базикян Э.А. 2005).

В рамках этого раздела изучен широкий круг вопросов: медицинских, медико-биологических, медико-технологических и технологических ( Лясников 19901999, Арутюнов С.Д. 2003, Ломакин М.В. 2004, Базикян Э.А. 2004-2005). Сохранение зубов, пораженных пародонтитом, заключается не только в лечении воспалительного процесса, но также в ликвидации его последствий в виде подвижности зуба, резорбции костной ткани пародонта и убыли прикрепленной десны. Одним из наиболее эффективных способов укрепления зубов является метод эндодонтоэндоссальной имплантации. Но данный метод неприменим при выраженной патологии пародонта. Широко распространенные методы шинирования зубов нередко малоэффективны, так как требуют наличия здоровых соседних зубов или создание межзубных контактов, что не всегда возможно (4).

Проблемы, связанные с патологией пародонта, одни из самых актуальных в стоматологии. По данным доклада научной группы ВОЗ(1990г.), в котором обобщены результаты исследования населения 53 стран, уровень заболевания пародонта отмечен как высокий во всех возрастных группах: особенно 15-19(55-99%), 34-44(65-98%).

Сложность в сохранении зубов при пародонтите заключается в многофакторности данной патологии. Пародонтит приводит к разрушению системы тканей пародонта в состав которых входят: периодонтальная связка, костная ткань альвеолы, корень зуба, слизистая оболочка десны. Как результат, зуб приобретает подвижность, которая в свою очередь может приводить к разрушению тканей пародонта даже при исключении первичных причинных факторов. Таким образом, лечение пародонтита без исключения приобретенной в результате воспаления подвижности зубов является незаконченным. Следовательно, завершающим этапом лечения пародонтита должно быть укрепление зубов. В связи с этим, особое место занимают методы направленной тканевой регенерации (НТР) - применение остеокондуктивных и остеоиндуктивных материалов в сочетании с мембранными технологиями. Методы НТР разработаны для восстановления объема костной ткани и, как следствие, стабилизации зубов. Но НТР не всегда позволяет восстановить достаточный объем костной ткани для полноценного укрепления корня зуба (63).

Несмотря на наличие современных технологий, часто встречаются клинические ситуации с патологией пародонта и подвижностью зубов, лечение которых оказывается либо малоэффективным, либо не эффективным. Таковыми являются случаи с отсутствием возможности для шинирования зубов, с вертикальной резорбцией костной ткани более чем на Vi длины корня, полная атрофия прикрепленной десны на фоне выраженного пародонтита. Особые сложности представляет область фронтальных зубов верхней челюсти, так как при потере опорной кости происходит и потеря мягких тканей, что приводит, в большинстве случаев, к непоправимым нарушениям эстетики. Вертикальная атрофия костной ткани в области зубов, использующихся как опора мостовидной конструкции, также является сложной, для решения клинической задачей.

Таким образом, для дальнейшего развития одонтосохраняющих биотехнологий необходимо разработать принципиально новый и эффективный метод восстановления объема костной ткани в вышеописанных сложных клинических ситуациях с тем, что бы укрепить подвижные зубы. Это и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования - разработать и внедрить в практику, принципиально новый хирургический мегом зубосохраняющей операции, который позволит не только сохранить зуб, но и восстановить структуру тканей пародонта.

Задачи исследования

1. Разработать новую оригинальную методику восстановления костной ткани в области зубов, пораженных хроническим пародонтитом.

2. Оценить эффективность формирования костной ткани пародонта в период отсутствия внешних воздействий на область регенерации.

3. Разработать методику шинирования корней при проведении операции в области нескольких зубов.

4. Определить эффективность применения аутокости или искусственных костных заменителей в различных клинических ситуациях.

5. Определить эффективность применения различных видов мембран (как резорбируемых, так и нерезорбируемых) в разных клинических ситуациях при лечении методом парарадикулярного аутографтинга. Научная новизна a. Научная новизна подтверждена положительным решением о выдаче патента № 2005117183/4. b. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод зубосохраняющей операции - парарадикулярный аутографтинг (ПРА1). c. Технический результат достигнут за счет создания периода физиологического покоя зубам при полном отсутствии воздействий внешних раздражающих факторов в сочетании с направленной тканевой регенерацией. d. В результате работы разработаны показания и противопоказания к проведению метода, а также алгоритм предоперационной подготовки и постоперационного ведения пациента.

Практическая ценность работы

Получены убедительные доказательства возможности повышения эффективности восстановления костной ткани пародонта, что, в свою очередь, улучшает прогноз и обеспечивает долгосрочность результатов при лечении пародонтита.

Практическая значимость заключается во внедрении в практику нового оригинального метода зубосохраняющей операции. В результате внедрения предложенного метода расширяются показания к сохранению зубов. Стало возможным:

1. Сохранять методом ПРАГ зубы, являющиеся дистальной опорой мостовидной конструкции, что позволяет избежать создания съемных или частично-съемных ортопедических конструкций или проведения многоэтапного имплантологического лечения.

2. Сохранять методом ПРАГ зубы в эстетически значимых зонах. Определены показания и противопоказания к проведению лечения методом

ПРАГ, что дало возможность врачу уже в начале клинического обследования планировать проведение операции.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК. Получено положительное решение о выдаче патента № 2005117183/4. Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебную практику на базе кафедр пропедевтической стоматологии и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. ЕХ-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов;2004г.; Санкт-Петербург

2. Х-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов; 2005г. Санкт-Петербург

Диссертационная работа апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (Москва, 30 ноября 2006 года).

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый хирургический метод зубосохраняющей операции — парарадикулярный аутографтинг. Метод максимально расширяет возможности лечебных мероприятий при пародонтите, путем создания условий физиологического покоя для корней зубов, что позволяет достичь высокой степени восстановления структуры и архитектоники тканей пародонта.

2. Клинико-лабораторные исследования при комплексном лечении 112 пациентов с пародонтитом, которым была проведена зубосохраняющая операция по разработанному нами методу, убедительно доказали оригинальность и эффективность нового метода.

3. Оптимальной шинирующей конструкцией для стабилизации корней зубов при методе парарадикулярного аутографтинга в области групп зубов являются микропластины, так как только с их помощью можно получить стабильное соединение.

4. При проведении зубосохраняющей операции по разработанному методу в области одного зуба наиболее эффективно применение аутокостной стружки в комбинации с гранулированными формами искусственных костных биопластических материалов в сочетании с нерезорбируемыми бескаркасными мембранами. В области групп зубов, наиболее эффективно применение аутокости в виде мелких костных фрагментов (графтов) в сочетании с резорбируемыми мембранами.

5. Разработанный метод зубосохраняющей операции обеспечивает восстановление костной ткани пародонта по вертикали до 8 мм., по горизонтали не менее 7 мм., что подтвердили клинико-рентгенологические исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии слизистой оболочки толщиной менее 2мм. рекомендовано применение резорбируемых мембран, в связи с высокой степенью вероятности экспозиции нерезорбируемой мембраны.

2. В случае проведения операции парарадикулярного аутографтинга в области 3-х и более зубов , рекомендуется применение аутокости в виде микроблоков или стружки.

3. При использовании резорбируемых мембран необходимо сглаживать острые контуры устья корня и околокорневой кости для исключения вероятности их дальнейшего прорезывания.

4. При формировании ложа для фиксации микровинта в пришеечной области его диаметр не должен быть меньше диаметра микровинта, так как это может повлечь за собой продольный перелом корня.

5. Микропластины для шинирования корней должны подбираться по диагностической модели до операции, во избежание расхождения точек фиксации.

6. При установке нерезорбируемых мембран рекомендуется наложение погружных-разгружающих швов для полного исключения натяжения лоскутов по линии ушивания.