Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение хирургической раны после комбинированных операций на органах брюшной полости и малого таза

На правах рукописи

ГОРДИНА Антонина Петровна

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, Павлов Валентин Николаевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Бакиров Анвар Акрамович

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Екатеринбург

Защита состоится 30 октября 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО БГМУ Росзд-рава

Автореферат разослан « » сентября 2008 Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Федоров С В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Проблема лечения осложнений со стороны операционной раны остается актуальной для современной хирурпш Это в первую очередь характерно для операций на смежных анатомических областях, характеризующихся как использованием различных по морфологическому строению, так и по уровню бактериальной загрязненности органов Среди осложнений, которые возникают у больных в послеоперационном периоде, особое место занимает хирургическая инфекция в различных формах ее проявления, от перитонита до нагноения раны Величина этого показателя весьма вариабельна, и, нередко, впечатляет, когда она достигает 70% и более [Савельев В С, 1990, Петренко Т Ф и др , 1992, Светухин А М. и др, 1999, Чадаев А П и др , 2000, May-hall С G , 1993, Byrne D J et al, 1994]

Реконструктивно-пластические операции на мочевыводящих путях с использованием фрагментов кишечной трубки имеет отличительные особенности Любое подобное вмешательство сопровождается мочевой инфильтрацией тканей послеоперационной раны и имеет смешанное бактериальное загрязнение Это обусловливает особенности течения раневого процесса и является одним из ведущих факторов риска развития со стороны раны инфекционных осложнений, уровень которых достигает 50% [Лопаткин НА и др, 1998, 2000, Красулин В В и др, 2000, Смолянская А 3, 2000, Ширшов В А и др, 2000]

Для предупреждения возникновения подобных осложнений предложено множество методов, которые имеют разнонаправленное действие Широко применяются антибактериальные пр'епараты и шовный материал с антибактериальными свойствами, местные антисептики, иммуномодуляторы, бактериофаги, эфферентные методы лечения Кроме того, с целью уменьшения проникновения мочи в раневую зону, используют активное ее отведение из мочевыводящих путей, а также их проточно-промывное аспирационное дренирование [Баум В.В, Нечипоренко И А, 1990, Ширшов В А и др , 1996, Павловский СВ , 2000, Халимов 3 М , 2000, Ходырева Л А , 2000, Сергиенко Н Ф , 2001, Grzybowski J et al, 1997)

Несмотря на известную эффективность названных способов профилактики раневых инфекционных осложнений, любой из них имеет недостатки, которые затрудняют широкое повседневное практическое использование

этих методов [Яковлев СВ, 1999, Рафапьский ВВ, 2000, Филиппов А Г, 2000, Jones R W, 2001] Одной из причин является сложность своевременной диагностики и определения степени нарушений микроциркуляции при регенерации хирургической раны [Брискин Б С , 1998, Даутов С Б , 2001, Berman В, 2001]

Поэтому представляется актуальным проведение клинического исследования капиллярного кровотока регенерирующей хирургических раны, степени микробной загрязненности в различные сроки лечения больных и оптимизации хирургической техники и лечебных мероприятий после реконструк-тивно-пластических операций на органах малого таза и брюшной полости

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов реконструктивно-пластических операций на органах малого таза к брюшной полости путем совершенствования хирургической техники и послеоперационного ведения больных

*

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить характер раневых осложнений после радикальных реконст-руктивно - пластических операций на органах малого таза с использованием тонкой кишки и червеобразного отростка для восстановления утраченной функции мочевого пузыря

2. Исследовать степень бактериальной загрязненности регенерирующей хирургической раны после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта

3 Методом лазерной допплеровской флоуметрии исследовать показатели микроциркуляторного русла хирургических ран после комбинированных хирургических вмешагельств на органах брюшной полости и малого таза

4 Модифицировать хирургическую технику ушивания раны после операций на органах малого таза при удалении значительного количества тазовой брюшины и брюшины передней брюшной стенки с использованием однорядного хирургического шва и шовного материала с антибактериальными свойствами

5 Изучить особенности микроциркуляции хирургических ран при использовании однорядного хирургического шва и постоянного вакуумного дренирования раны

6 Разработать алгоритм ведения хирургических ран с учетом состояния микроциркуляторного русла и разработать алгоритм ведения больных с хирургическими ранами после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и брюшной полости

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые при изучении процессов репаративной регенерации послеоперационной раны были исследованы гемодинамические характеристики микроциркуляторного русла в области операционного доступа методом лазерной допплеровской флоуметрии

Впервые получены количественные данные о состоянии микроциркуляторного русла регенерирующих ран после реконструктивно-пластических операций при использовании разных видов шва методом лазерной допплеровской флоуметрии ■

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику методы профилактики раневых осложнений с использованием однорядного хирургического шва, метод вакуум - аспирации после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В теоретическом плане получены новые количественные данные о процессах микроциркуляторного русла регенерирующей хирургической раны

Исследованы функциональные изменения микроциркуляторного русла в динамике регенерации раны методом лазерной допплеровской флоуметрии Проведен анализ частотных и амплитудных гармоник составляющих капиллярного кровотока

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы коррекции регенерации хирургической раны в комплексной терапии больных после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза

В практическом плане материалы работы улучшили результаты лечения больных после реконструктивно-пластинеских операций на органах брюшной полости и малого таза

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 При комбинированных операциях на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов кишечной трубки и органов мочевыводящей системы происходят значимые изменения микроцирку ляторного русла всех отделов хирургической раны, сопровождающиеся контаминацией раны комбинированной мочевой и кишечной микробной флорой

2 Общепринятая хирургическая техника и консервативная терапия не позволяет восстановить показатели микроциркуляции хирургической раны, однако применение однорядного шва через все слои (мышечный, апоневроз) и П-образные швы на кожу позволяет восстановить качественные и количественные показатели микроциркуляторного русла, что позволяет сократить число эвентраций внутренних органов и других раневых осложнений •

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО БГМУ, Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2005-2008), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005 - 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2,005,2007)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую практику Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова МЗ РБ, Клиники ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», МУ «Больница скорой медицинской помощи» городского ок-

руга г Уфа, МБУЗ «Клинической больница № 1» городского округа г Стер-литамак

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертационной работы представлены в 7 публикациях, в том числе 1 в рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных исследований

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 21 таблицами Список использованной литературы содержит 225 источников из них 135 отечественных и 90 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический материал представляет анализ результатов оперативного лечения 105 больных, выделенных в 2 группы - 48 больных в основной группе и 57 в группе сравнения Большинство больных страдали инвазивным раком мочевого пузыря Также в работу вошел анализ оперативного лечения пациентов, оперированных по поводу нейрогенного мочевого пузыря, микроциста туберкулезной этиологии и других заболеваний (табл 1)

Больные находились на лечении в Республиканской клинической больнице им ГГКуватова МЗ РБ, МУЗ ГКБ №1 г Стерлитамак Временной промежуток охватывает 1999-2006 гг

Разделение больных на группы было произведено в зависимости от метода ушивания и ведения послеоперационной раны В контрольную группу (группу сравнения) вошли больные с традиционным послойным ушиванием узловыми швами и традиционным ведением раны, в основную - больные с модифицированной техникой шва раны с использованием однорядного непрерывного шва и вакуум - дренированием раны

Таблица 1

Распределение больных по нозологии и характеру оперативных вмешательств

Диагноз К-во больных Характер оперативного Вмешательства

Рак мочевого пузыря 85 Радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой по Штудеру

Радикальная цистэктомия с формированием кишечной мочевой стомы Брикера

Микроцис-тис Лс этиологии 1 Резекция мочевого пузыря с кишечной аугментацией по Штудеру, Хаутману

Рак простаты 4 Радикальная цистпростатэктомия с илеоцистопластикой по Штудеру

Нейроген-ный мочевой пузырь 10 Резекция мочевого пузыря с илеоцистопластикой по Штудеру, Хаутману

Протяженная стриктура мочеточника 5 Резекция мочеточника с пластикой червеобразным отростком

Резекция мочеточника с пластикой подвздошной кишкой '

Итого 105

Проблема комбинированных операций на органах малого таза с использованием различных отделов кишечной трубки - это прежде всего проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря и проблема деривации мочим при других заболеваниях, сопровождающихся утратой функции мочевого пузыря Современная тактика при ин-вазивном раке мочевого пузыря предусматривает выполнение радикальной цистэктомии При этом способ деривации мочи определяет как качество жизни больного, гак и ее продолжительность, поскольку связан с развитием гнойно-септических осложнений нефрогенного характера Одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при функциональном восстановлении нижних мочевых путей является илеоцистопластика, которая отличается хорошими функциональными результатами В 75 случаях у боль-

ных как основной, так и контрольной групп был сформирован ортотопиче-ский мочевой пузырь по методу 8ик1ег

Для замещения мочевых путей пригодны различные отделы кишечной трубки - желудок, терминальная и претерминальная части подвздошной кишки, слепая и сигмовидная Для замещения мочеточников и создания клапанов искусственного мочевого пузыря применяется червеобразный отросток Считается, что при постуберкулезном сморщенном мочевом пузыре показана интестинопластика, поскольку при этом образуется не фиброзная с ригидными стенками, а способная к растяжению и сокращению полость Создаваемый из фрагментов кишечник! резервуар по своим функциональным качествам адекватен мочевому пузырю

Необходимость использования органов желудочно-кишечного тракта появляется также и при протяженных стриктурах мочеточника, когда традиционные методы пластики оказываются неэффективными Нами аппендико-пластика нижней трети мочеточника выполнена 4 больным основной группы В контрольную группу вошел 1 пациент с тотальным замещением мочеточника подвздошной кишкой

Для выбора оптимального способа лечения нами использован комплекс диагностических методов, включающий цитологические, инструментальные (цистоскопия, биопсия), рентгенологические (экскреторная урография, цис-тография), УЗИ и КТ

Как правило, больные оперированы при наличии сопутствующих заболеваний и при прогрессировании осложнений основного заболевания, что имело влияние на послеоперационную репарацию раны Наиболее частым клиническим проявлением была гематурия (81,7%) Явления цистита наблюдались у 32,4% больных Интоксикация и кахексия наблюдались у 12,2% больных

Учитывая пожилой возраст большинства больных в представленных группах (средний возраст 58 лет), у многих из них наблюдались различные сопутствующие заболевания, во многом определявшие тяжесть общего состояния и клиническую картину '

С целью профилактики раневых осложнений мы модифицировали хирургическую технику закрытия раневого дефекта после комбинированных хирургических операций на органах малого таза с использованием различных отделов кишечной трубки

Суть методики сводится к следующему: поскольку при удалении мочевого пузыря удаляется урахус и прилежащая к нему брюшина, то практически весь брюшинный покров передней брюшной стенки, ограниченный Plica umbilicalis medialis, удаляется, поэтому при ушивании раны использовать брюшину невозможно и в швы захватываются апоневроз и Musculus rectus abdominis. При этом швы проводятся непрерывно, без захлеста, как показано на рисунке (Рис.1).

Рис. 1. Операционная рана больного Ф. Ушивание дефекта викриловой нитью однорядным швом с захватом апоневроза и мышц.

Швы на подкожную жировую* клетчатку не накладывали, при зашивании кожи захватывали только поверхностные слои подкожно-жировой клетчатки, чтобы края раны герметизировали раневой канал только посредством соприкосновения стенок. В заключении на зашитую рану накладывали асептическую повязку

Принципиальным условием такого способа закрытия раневого дефекта мы считаем использование адекватного шовного материала. Основные требования к шовному материалу - рассасываемость, устойчивость к бактериальной инфекции, отсутствие адгезии к солям мочевой кислоты, высокая механическая прочность в критические сроки заживления (Тимербулатов В.М., ШечевВ.В. 1989-2005).

Мы использовали шовный материал полиглактин 910 с покрытием (коммерческое название ВИКРИЛ* ПЛЮС), который представляет собой синтетический рассасывающийся стерильный хирургический шовный мате-

риал, состоящий из сополимеров гдаколида (90%) и Ь-лактида (10%) Эмпирическая формула сополимера - (С2Н202)т(СЗН402)п Покрытие шовного материала состоит из равных пропорций сополимеров гликолида и лакти-да (полиглактин 370) и стеарата кальция Шовный материал содержит Ирга-кар МР** (триклозан) - антибактериальное средство широкого спектра действия, в количестве не более 270 мкг/м

В контрольной группе использовали традиционную технику «послойного» ушивания послеоперационной раны Лечение послеоперационных ран у пациентов контрольной группы и группы сравнения проводили, используя комплекс традиционных мероприятий

У больных основной группы в лечении послеоперационной раны применяли метод вакуум-терапии, в основе которого лежит методика активной аспирации Для этого пользовались интраоперационное введение дренажей в брюшную полость и постоянное их подключение к вакуум - аспиратору низкого давления 0,1 до 0,15 атм (76-115 мм рт ст)

Особенностью течения раневого процесса у обследуемых больных являлось вскрытие мочевых путей и кишечной трубки Сочетание этих факторов утяжеляет процесс заживления раны и заставляет искать пути его оптимизации

Оценка эффективности лечебных мероприятий проводились с помощью общих и местных клинических, клинико-лабораторных и специальных методов обследования Обращали внимание на динамику температуры тела Исследование периферической крови проводили при поступлении, на 1-3, 57, 9-11 сутки лечения Биохимический анализ крови проводили на 1 - 3, 5 - 7 и 9 - 11 сутки после операции С целью выявления воспалительной реакции со стороны мочевых путей при поступлении, на 1-3, 5-7, 9-11 сутки лечения выполняли общий анализ мочи Микробиологическое исследование мочи проводилось при поступлении, на 5-7, 9-11 сутки послеоперационного периода и включало в себя выделение чистых культур патогенных бактерий и определение чувствительности этой микрофлоры к антибиотикам Оценка местной симптоматики со стороны послеоперационной ран (гиперемия, отечность, инфильтрация тканей, характер раневого отделяемого и его коли-чество)проводилась визуально каждый день В первые сутки после операции проводили биохимическое исследование раневого отделяемого, включая определение общего белка в экссудате методом биуретовой реакции и изучение

11

рН среды с помощью диагностических индикаторных полосок На 1-3 и 5-7 сутки лечения проводили микробиологическое исследование раневого отделяемого Для идентификации фаз репарации проводили цитологический анализ раневого отделяемого методом пункционной биопсии на 1-3, 5-7 и 9-11 сутки после операции. Мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе и определяли количество клеточных элементов в одном поле зрения Для более полной достоверной картины заживления раны с учетом установленных взаимоотношений между лейкоцитарными элементами нами использован регенеративно-дегенеративный индекс

Для определения микроциркуляции в послеоперационной ране всем больным исследование проводилось на лазерно-допплеровском анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 осуществлять мониторинг - наблюдать в реальном масштабе времени изменения кровотока Зарегистрированная допплерограмма обрабатывается с помощью программного обеспечения вычисление статистических характеристик показателя микроциркуляции, амплитудно-частотный анализ гемодинамических ритмов в допплерограмме, расчет функциональных проб, вывод протокола исследований пациента и заключение по результатам исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осложнения после замещения мочевых путей зависят от совокупности разных факторов - методики операции, лечения основного заболевания, возраста больного и сроков наблюдения Ранние осложнения встречаются редко К ним относятся массивное кровотечение, кишечную непроходимость, мочевые затеки и раневую инфекцию Среди поздних осложнений следует отметить метаболические нарушения, стеноз стомы, пиелонефрит и образование мочевых камней К поздним операционным осложнениям относятся также стриктура уретероуретероилеоанастамоза, стриктура уретерорезервуароана-стамоза, сморщивание почек, ХПН, кишечные и уретерокишечные свищи, послеоперационные грыжи

Необходимо отметить, что осложнений, связанных с несостоятельностью швов искусственного мочевого пузыря не было как в основной, так и контрольной группе ■

Местно в первые три дня у больных контрольной группы отмечали промокание повязки сукровичным отделяемым, при этом наблюдали выра-

12

женную гиперемию и отек краев раны. По дренажам из брюшного пространства отходило 200-300 мл геморрагического отделяемого Количество мочи по мочеточниковым катетерам соответствовало объему проведенной инфу-зионной терапии

Изучая микробную обсемененность тканей раны в первые сутки после операции, было выявлено, что в 26,1% случаев раневая поверхность была стерильной В остальных мазках преобладала монофлора, представленная в большинстве случаев эпидермальным стафилококком, кишечной палочкой и протеем, которые были выделены в равнозначном числе клинических наблюдений (13%)

Результаты цитологического исследования мазков из раны в этот период лечения характеризовались выраженной клеточной нейтрофильной реакцией Общее число нейтрофилов 5ыло увеличено и составляло 62,44±1,14 клеточных элементов в поле зрения При этом на фоне большого количества дегенеративных форм нейтрофилов (47,45±0,55 клеточных элементов в поле зрения) наблюдали существенно малое число сохранных форм нейтрофиль-ных лейкоцитов Математическая зависимость между различными формами нейтрофилов наиболее ярко прослеживалась через показатель регенеративно-дегенеративного индекса Его значение в 1-3 сутки после операции соответствовало 0,3±0,01, то есть существенно ниже единицы Лишь в некоторых наблюдениях имело место малое число одноядерных (0,95±0,11) и тучных (0,97±0,02) клеток Что касается фибробластов, то ни в одном из мазков эти соединительнотканные элементы не обнаруживались

Результаты качественного микробиологического анализа мазков из раны свидетельствовали о нарастании числа случаев выявления микрофлоры в раневом канале до 78,3% Примечательно, что в 43,5% клинических наблюдений, то есть практически у половины больных, микробный пейзаж был представлен ассоциативной микрофлорой, резистентной к большинству традиционно применяемых антибактериальных препаратов В виде монокультуры в раневом канале встречались эпидермальный стафилококк - 13%, различные штаммы энтеробактерий (Enterobacter aerogenes, cloacae) - 8,6 %

Высокий процент раневых осложнений побуждает к обязательному использованию действенных мер профилактики раневой инфекции. В связи с этим нами анализированы результаты лечения 48 пациентов, перенесших аналогичное оперативное вмешательство, но с ушиванием апоневроза и мы-

шечной стенки непрерывным обвивным швом двойной нитью ВИКРИЛ* ПЛЮС 2/0 с прошиванием через все слои, с преимущественным захватом апоневроза, у них для лечения послеоперационной раны применяли вакуум-терапию '

Объективная оценка состояния раны показала, что воздействие низко-дозированного отрицательного давления приводило к уменьшению выраженности локальной воспалительной симптоматики по сравнению с традиционным способом лечения ран Дело в том, что среди больных этой группы только в 18,75% клинических наблюдений регистрировали инфильтрацию краев, раны, отаождение серозно-гнойного отделяемого по месту выхода дренажей - интубаторов мочеточников и между шовными лигатурами К тому же ни в одном из наблюдений не было зафиксировано частичного расхождения краев раны

При бактериологическом исследовании мазков из раны рост флоры был зарегистрирован в 62,5% клинических наблюдений Сопоставляя эти данные с микрофлорой, выделенной из ран в первые сутки после операции, существенных изменений в качественной их характеристике не обнаруживали По-прежнему преобладала монофлора, представленная в 25% случаев стафилококком. При этом ассоциации микроорганизмов высевались всего лишь в 12,5% наблюдений и представляли собой внутривидовые сочетания различных штаммов стафилококка, а также сочетание стафилококка с протеем и кишечной, палочкой Другие бактерии в мазках из раневого канала высевались в единичных наблюдениях

Даже в условиях наиболее1 выраженной мочевой инфильтрации, которая наблюдается после операций, сопровождавшихся вскрытием мочевого пузыря, с учетом возраста пациентов, ушивание мышечной стенки непрерывным обвивным швом двойной нитью ВИКРИЛ* ПЛЮС 2/0 с прошиванием через все слои, с преимущественным захватом апоневроза и воздействие вакуум-терапии позволяет улучшить результаты лечения послеоперационных ран При этом количество раневых инфекционных осложнений снижается до 18,75%, что в два раза меньше по сравнению с традиционным лечением послеоперационной раны подобного происхождения Результаты лазерной допплеровской флоуметрии раны больного основной группы при неосложнеином течении раневого периода приведены на рис 2.

Среднее арифметическое М = 9.12

Среднее квадратичное отклонение о = 1.77 Коэффициент вариации Ку= 19.37%

Амплитудно-частотный спектр (КР) Фрагмент 0.00..60.00,

Масштаб 1:1

■лаь/ида

Рис. 2. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр дна раны больного основной группы в периодЗ суток после операции.

Анализ раневых осложнений (табл.2) показал, что наибольшее количество расхождения швов раны наблюдается в период 9-11 суток. По-видимому, это связано в большей степени с развивающимся инфекционно -воспалительным процессом на фоне длительного пареза желудочно-

кишечного тракта Наиболее тяжелое - эвентрация органов брюшной полости в связи с расхождением или прорезыванием швов

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения больных основной и контрольной групп

Вид осложнения Контрольная группа Основная группа

абс % абс %

Расхождение швов 12 21 0 0

Эвентрация 5 8,8 0 0

Нагноение раны 20 35 9 18,75

Кровотечение 0 0 0 0

Инфильтрация 22 38,6 9 18,75

Итого 23 40,3 « 9 18,75

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе расхождение нескольких швов наблюдалось у 12 (21%) больных из них эвентрация у 5 (8,8%) В основной группе подобных осложнений не было Нагноение раны было в основной группе у 9 (18,75%) больных, в контрольной у 20 (35%) Общее количество осложнений в основной группе составило 9 (18,75%), контрольной 23 (40,3%)

Таким образом, модифицированная хирургическая техника ушивания послеоперационной раны, наряду с использованием предложенного алгоритма ведения больных в послеоперационном периоде позволяет значительно облегчить течение раневого процесса

Сравнительная характеристика динамики заживления раны в основной и контрольной группах показана в табл 3 Анализ основный критериев репа-ративного раневого процесса показал, что модифицированная хирургическая техника ушивания послеоперационной раны, наряду с использованием предложенного алгоритма ведения больных в послеоперационном периоде позволяет значительно облегчить течение раневого процесса Анализ показателей капиллярного кровотока позволяет предположить, что критическими сроками для восстановления микроциркуляции являются 9-11 сутки послеопера-

ционного периода При этом методика позволяла исследовать в режиме реального времени микроциркуляцию дна раны

Таблица 3

Сравнительная характеристика динамики заживления раны в основной и контрольной группах в период 9-11 сутки

Критерий заживления раны • Контрольная Основная

Отек краев раны ++ +

Гиперемия тканей -н- +

Промокание повязки ++ -

Отделяемое по дренажу 200-300мл 150-300мл

Обсемененность тканей 73,9% 62,5%

рН тканей Кислая Щелочная

Количество белка в экссудате 42,26 ± 0,47 г/л 31,16 ±0,51 г/л

Количество фибробластов в ткани 1,34 ±0,04 2,48 ±0,12

Температура тканей вокруг раны 34,6 ± 0,07°С 33,3 ±0,05°С

Р < 0,05

Динамика показателей капиллярного кровотока в области дна раны на уровне апоневроза у больных контрольной группы представлена в табл 4

Таблица 4

Динамика показателей капиллярного кровотока в области дна раны на

уровне апоневроза у больных контрольной группы

Сроки исследова ния ПМ о Ку АтахСР!/ АтахЬР АтахШЧ /АтахЬБ ИЭМ

1 день 4,84± 1,2 1,28± 0,7 21,93± 1,9, 0,316± 0,004 0,805+ 0,07 0,903± 0,04

3 день 5,75± 2,5 0,28± 0,5 24,09± 2,0 0,73 2± 0,006 1,008± 0,09 0,583± 0,07

5 день 7,85± 0,7 2,40±0, 6 27,14± 3,7 0,442± 0,007 0,474+ 0,004 1,117± 0,004

7 день 8,85± 0,7 2,65± 0,6 29,67± 3,9 0,536± 0,005 0,583± 0,004 1,126± 0,06

Р < 0,05

При исследовании микроциркуляции у больных контрольной группы отмечается улучшение показателей микроциркуляции с течением времени после оперативного вмешательства Амплитудно-частотный спектр указывает на стазическую форму микроциркуляции

Динамика показателей капиллярного кровотока в дна раны на уровне апоневроза у больных основной группы представлена в табл 5.

• Таблица 5

Динамика показателей капиллярного кровотока дна раны на уровне апоневроза у больных основной группы

Сроки исследова ния ПМ о Ку АшахСР!/ АтахЦ? АтахШ7! /Атахи ИЭМ

1 день 9,16±0,7 1,79±0,8 17,б1± 3,8 0,837± 0,003 0,443± 0,05 0,792± 0,08

3 день 10,42± 0,6 1,94±0,4 18,61± 3,4 0,357± 0,007 0,423± 0,02 1,043± 0,04

5 день 12,55± 0,7 1,87±0,6 17,72± 3,7 0,405± 0,007 0,436+ 0,004 1,025± 0,004

7 день 13,87± 0,5 1,93±0,6 19,89± 3,3 0,497± 0,006 0,457± 0,003 1,058± 0,004

Р < 0,05

При исследовании микроциркуляции у больных основной группы так же отмечается улучшение показателей микроциркуляции с течением времени после оперативного вмешательства и амплитудно-частотный спектр указывает на стазическую форму микроциркуляции Однако, показатели микроциркуляции выше в 2 раза при,аналогичных сроках исследования

Исследование кожи в области операционной раны проводили через 1, 3, 5 дней, 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев с момента оперативного вмешательства Показания снимались отступя 1,5 см о края раны

Динамика показателей капиллярного кровотока кожи раны у больных основной группы показана в табл 6 Таким образом, функциональные исследования микроциркуляторного русла кожи в норме и в области операционной раны в исследуемых группах показали, что при применении

непрерывного обвивного шва с двойной нитью Викрил Плюс 2/0 с прошиванием через все слои, с преимущественным захватом апоневроза и вакуум-аспирации в послеоперационном периоде приводит к более раннему и более полному восстановлению микроциркуляции апоневроза и кожи

Таблица 6

Показатели микроциркуляции кожи раны больных в основной группе

Время ПМ а Ку АтахСР1/ АтахЬР АтахШЧ /АтахЬР ИЭМ

1 день 7,98+0,8 0,90±0,8 6,04±4,2 0,396± 0,007 0,483± 0,02 1,142± 0,04

3 день 5,75±0,7 2,34+0,6 15,89± 3,7 1,260+ 0,007 0,564± 0,004 0,559± 0,004

5 день 6,87±0,6 2,80±0,4 18 87± 3,4 0,201 + 0,004 0,471± 0,002 1,503+ 0,003

2 недели 9,21 ±0,8 2,58+0,7 18,17± 1,9 0,430± 0,004 0,353± 0,07 1,273± 0,04

3 мес 14,53+0, 9 4,06+0,3 21,91 ± 1,9 0,382± 0,004 1,083+ 0,07 0,683± 0,04

6 мес 17,03± 1,1 3,61±0,8 21,2±4,2 0,247± 0,007 0,751+ 0,02 1,000± 0,04

Р < 0,05

Клинический эффект более раннего восстановления микроциркуляции

сопровождается более ранним падением показателей в период 1 - 3 суток по-

■

еле операции, с некоторым восстановлением к 5 суткам В целом, необходимо отметить, что состояние микроциркуляции послеоперационной раны претерпевает меньшие изменения при этом способе операции, нежели при традиционном

Представленные данные показывают, что необходимым условием не-осложненного течения послеоперационного периода является восстановление микроциркуляции зоны апоневроза к 3 - 5 суткам Если этого в силу ряда причин не происходит, вероятность несостоятельности швов, как показали дальнейшие исследования, многократно увеличивается Таким образом, анализ данных микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде показы-

вает, что однорядный хирургический шов сопровождается меньшими нарушениями микроциркуляции, причем наличие критического падения показателя микроциркуляции в области дна хирургической раны предполагает разработку методов оперативных вмешательств с максимальным сохранением микроциркуляции

ВЫВОДЫ

1 Реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов органов мочевой системы и кишечной трубки имеют высокий риск развития раневых осложнений, обусловленных тяжестью операционной травмы, контаминацией раны мочевой и кишечной флорой, большим объемом десерозированных пространств, наличием условно - герметичных анастомозов в малом тазу

2 Основным осложнением со стороны хирургической раны, требующим релапаротомии, была эвентрация, которая наблюдалась в 8,8% больных контрольной и 0% основной группе

3 Нарушения микроциркуляции хирургической раны после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза носят выраженный характер, при этом критическими сутками с падением ПМ до 5,75 ± 0,7 и 6,87 ±'0,6 в основной группе и5,37 ± 0,7 и 5,60 ± 0,6 в контрольной являются 3-5 сутки, что наряду с длительным парезом органов ЖКТ обуславливает в 21% случаев расхождения раны и в 8,8% случаев эвентраций

4 Контаминация раны после хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза происходит с участием Staphilococcus (aureus, epidermidis, haemoliticus), Escherichia coli, Enterobacter cloacae и Proteus mirabilis, что наряду с расстройствами микроциркуляции, снижает репаративные возможности организма

5 Наименьшие нарушения микроциркуляции хирургической раны после комбинированных операций на органах малого таза и брюшной полости выражены при использовании однорядного непрерывного шва с захватом апоневроза и мышц, при этом показатель микроциркуляции изменяется с min ПМ 5,75 ± 0,7 на 3-й день, 9,21 ± 0,8 к концу 2-й недели до шах 17,03 ± 1,1 через полгода измерения

6 Модификация хирургической техники с использованием однорядного хирургического шва с антибактериальным шовным материалом и алгоритмом ведения раны с длительным вакуум - дренированием брюшной полости позволяют уменьшить количество раневых осложнений с 40,3% в контрольной группе до 18,75% - в основной

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью профилактики раневых осложнений после реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов органов мочевой системы и кишечной трубки рекомендуется антибиотикопрофилактика За 1 -2 сут до операции проводят стандартную подготовку кишечника, включающую антимикробные средства для приема внутрь В независимости от наличия результатов посева мочи, необходимо провести профилактику бактериемии - применяют антибиотики широкого спектра действия парентерально за 1 час до оперативного вмешательства и повторно через 6 -8 часов

2 При ушивании хирургической раны рекомендуется использовать двойную викриловую лигатуры с одной иглой, которую необходимо захлестнуть у верхнего края раны, и заем выполнить шов с захватом апоневроза и мышц в зоне до 1,5 см от края раны Два конца лигатуры завязываются у нижнего края раны после удаления иглы и последнего шва с одной лигатурой

3 В раннем послеоперационного периоде после комбинированных операций на органах брюшной полости и малого таза необходимо длительное вакуум - дренирование брюшной полости на срок до 3 - 5 суток при создании отрицательного давления 0,05 атм

4 С целью профилактики «поздней» эвентрации хирургической раны в сроки 9-11 суток рекомендуется выполнять полный спектр мероприятии по стимуляции органов желудочно-кишечного тракта и устранению явлений динамической кишечной непроходимости с использованием парэнтерального и энтерального зондового питания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка капиллярного кровотока в динамике регенерации хирургической раны / С Б Даутов, В Н Павлов, А П Гордина, И М Насибуллин // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения материалы III Российской научной конференции - Уфа, 2005 - С 36-37

2 Павлов, В Н Пути коррекции патологического рубцеобразования после хирургических операций / В Н Павлов, А П Гордина, С Б Даутов // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения материалы III Российской научной конференции -Уфа, 2005 -С 37-42

3 Павлов, В Н Регенерация хирургической раны при комбинированном лечение рака почки с применением интерферона / В Н Павлов, А П Гордина, И М Насибуллин // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения материалы III Российской научной конференции -Уфа, 2005 - С 168-169.

4 Гордина, А П Микроциркуляция хирургической раны после реконструктивных операций на органах мочеполовой системы / А П Гордина, С Б Даутов, Л М Кутлияров // Санкт-Петербургские научные чтения международный молодежный медицинский Конгресс - СПб , 2005 - С 4-5

5 Павлов, В Н Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке регенерационного потенциала послеоперационной раны / В Н Павлов, А П. Гордина // Вестник РГМУ - 2006 - Спец вып Материалы I международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции - С 118-119

6 Павлов, В Н Особенности регенерации послеоперационной раны после кишечной пластики мочевого пузыря / В Н Павлов, А.П Гордина // Вестник РГМУ -2006 - Спец вып Материалы I международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции - С 118-119

7 Павлов, В Н Регенерация хирургической раны и роль состояния микроциркуляции в оценке динамики заживления / В Н Павлов, А П Гордина, Л М Кутлияров//Вестник Российской военно-медицинской академии -2007 - №1 -С 651 -656

ГОРДИНА Антонина Петровна

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01 10 2008 Формат 60х84'/16 Уел печ л 1,16 Тираж 100 экз Заказ №906

Отпечатано в ГУ Издательство «Мир печати» 450077, г Уфа, ул Аксакова, 45

Прогресс хирургической науки в первую очередь связан с развитием ре-конструктивно-восстановительного направления (Гостищев В.К., 1996, Ти-мербулатов В.М., Плечев В.В., 2003). Развитие новых хирургических технологий, совершенствование хирургической техники, достижения в анестезиологии и реаниматологии позволили сделать рутинными ряд реконструктивных оперативных вмешательств, в том числе с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта для реабилитации больных после операций на органах брюшной полости и малого таза (Давыдов Ю.А., 1999; Лоран О.Б., 1999). Между тем, проблема лечения хирургических осложнений со стороны операционной раны не решена. Это в первую очередь характерно для операций, на смежных анатомических областях, характеризующихся как использованием различных по морфологическому строению, так и по уровню бактериальной загрязненности органов. Среди осложнений, которые возникают у больных в послеоперационном периоде, особое место занимает хирургическая инфекция в различных формах её проявления, от перитонита до нагноения раны. Величина этого показателя весьма вариабельна, и, нередко, она достигает предельного уровня — 70% и более (Савельев B.C., 1990; May-hall C.G., 1993; Forrester J.C., 1980).

Производство реконструктивно-пластических операций на мочевыводя-щих путях с использованием фрагментов кишечной трубки имеет отличительные особенности. Дело в том, что любое подобное вмешательство сопровождается мочевой инфильтрацией тканей послеоперационной раны и имеет бактериальное кишечное загрязнение. Это обусловливает особенности течения раневого процесса и является одним из ведущих факторов риска развития со стороны раны инфекционных осложнений, уровень которых достигает 50% (Лопат-кин Н.А. и др., 2000; Смолянская А.З., 1994).

Для предупреждения возникновения подобных осложнений предложено множество средств, которые имеют разнонаправленное действие. Широко применяются антибактериальные препараты, местные антисептики, иммуно-модуляторы, бактериофаги, эфферентные методы лечения. Кроме того, с целью уменьшения проникновения мочи в раневую зону, используют активное ее отведение из мочевыводящих путей, а также их проточно-промывное аспираци-онное дренирование (Баум В.В., Нечипоренко И.А., 1990; Ханин А.Г., 1997; GuplaK. etal., 1999).

Несмотря на известную эффективность названных способов профилактики раневых инфекционных осложнений, любой из них несет в себе недостатки, которые затрудняют широкое повседневное практическое использование этих методов (Яковлев С.В., 2002; Рафальский В.В., 2000; Jones R.N., 2001). Одной из причин является сложность своевременной диагностики и определения степени нарушений микроциркуляции при регенерации хирургической раны (Бри-скин Б.С., 1996).

Несомненно, в доктрине лечения каждого конкретного пациента необходимо учитывать характер и тяжесть операции, бактериальную обремененность, сопутствующие заболевания, возраст пациента. Прогресс в области оценки кровотока регенерирующей раны для формирования диагностических и прогностических критериев раневых осложнений стал возможен с внедрением в клиническую практику метода лазерной допплеровской флоуметриии. Поэтому представляется актуальным проведения клинического исследования капиллярного кровотока регенерирующей хирургических раны, степени микробной загрязненности в различные сроки лечения больных и оптимизации профилактических и лечебных мероприятий после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и брюшной полости.

Цель исследования. Целью данного диссертационного исследования является улучшение результатов реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и брюшной полости путем совершенствования хирургической техники и послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

1. Изучить характер раневых осложнений после реконструктивно-осстановительных операций на органах малого таза с использованием различных отделов тонкой и толстой кишки.

2. Исследовать степень бактериальной загрязненности регенерирующей хирургической раны после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Методом лазерной допплеровской флоуметрии исследовать показатели микроциркуляторного русла хирургических ран после комбинированных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

4. Модифицировать хирургическую технику ушивания раны после операций на органах малого таза при удалении значительного количества тазовой брюшины и брюшины передней брюшной стенки с использованием однорядного хирургического шва и шовного материала с антибактериальными свойствами.

5. Изучить особенности микроциркуляции хирургических ран при использовании различного вида хирургического шва и различных методах дренирования раны.

6. Разработать алгоритм ведения хирургических ран с учетом состояния микроциркуляторного русла и разработать алгоритм ведения больных с хирургическими ранами после реконструктивно-пластических операциях на органах малого таза и брюшной полости.

Научная новизна. Впервые в клинических исследованиях внедрены новые методические приемы исследования микроциркуляции при регенерации хирургических ранах с использованием лазерной допплеровской флоуметрии.

Впервые получены количественные данные о состоянии микроциркуля-торного русла регенерирующих ран после реконструктивно-пластических операций при использовании разных видов шва методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику методы профилактики раневых осложнений с использованием однорядного хирургического шва, методов раневого диализа и вакуум - аспирации после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза.

Теоретическая и практическая значимость. В теоретическом плане получены новые количественные данные о процессах микроциркуляторного русла регенерирующей хирургической раны.

Исследованы функциональные изменения микроциркуляторного русла в динамике регенерации раны методом лазерной допплеровской флоуметрии. Проведен анализ частотных и амплитудных гармоник составляющих капиллярного кровотока.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы коррекции регенерации хирургической раны в комплексной терапии больных после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза.

В практическом плане материалы работы улучшили результаты лечения больных после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза.

Положения, выносимые на защиту:

1. При комбинированных операциях на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов кишечной трубки и органов мочевыводящей системы происходят значимые изменения микроциркуляторного русла всех отделов хирургической раны, сопровождающиеся контаминацией раны комбинированной мочевой и кишечной микробной флорой.

2. Общепринятая хирургическая техника и консервативная терапия не позволяет восстановить показатели микроциркуляции хирургической раны, однако применение однорядного шва через все слои (мышечный, апоневроз) и П-образные швы на кожу позволяет восстановить качественные и количественные показатели микроциркуляторного русла, что позволяет сократить число эвентраций внутренних органов и других раневых осложнений.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО БГМУ, Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007), Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2005-2008), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005 — 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2005, 2007).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, Городской больницы № 8, Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, Городской клинической больницы ГУЗКБ № 1 г. Стерлитамака.

Публикации. Материалы диссертационной работы представлены в 7 публикациях, в том числе 1 в рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками и 21 таблицами. Список использованной литературы содержит 299 источников из них 214 отечественных и 85 иностранных.

ВЫВОДЫ

Реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов органов мочевой системы и кишечной трубки имеют высокий риск развития раневых осложнений, обусловленных тяжестью операционной травмы, контаминацией раны мочевой и кишечной флорой, большим объемом десерозированных пространств, наличием условно - герметичных анастомозов в малом тазу.

Основным осложнением со стороны хирургической раны, требующим ре-лапаротомии, была эвентрация, которая наблюдалась в 8,8% больных контрольной и 0% основной группе.

Нарушения микроциркуляции хирургической раны после реконструктив-но-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза носят выраженный характер, при этом критическими сутками с падением ПМ до 10,42+0,6 и 12,55+0,7 в основной группе и 5,75±2,5 и 7,85+0,7 в кон- I трольной являются 3-5 сутки, что наряду с длительным парезом органов ЖЕСТ обуславливает в 21% случаев расхождения раны и в 8,8% случаев эвентраций.

Контаминация раны после хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза происходит с участием Staphilococcus (aureus, epidermidis, haemoliticus), Escherichia coli, Enterobacter cloacae и Proteus mirabilis, что наряду с расстройствами микроциркуляции, снижает репаратив-ные возможности организма.

Наименьшие нарушения микроциркуляции хирургической раны после комбинированных операций на органах малого таза и брюшной полости выражены при использовании однорядного непрерывного шва с захватом апоневроза и мышц, при этом показатель микроциркуляции изменяется с min ПМ 9,16±0,7 в 1-й день, 13,87+0,5 к концу 1-й недели до max 17,03±1,1 через полгода измерения.

Модификация хирургической техники с использованием однорядного хирургического шва с антибактериальным шовным материалом и алгоритмом ведения раны с длительным вакуум-дренированием брюшной полости позволяют уменьшить количество раневых осложнений с 40,3% в контрольной группе до 18,75% - в основной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики раневых осложнений после реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов органов мочевой системы и кишечной трубки рекомендуется антибио-тикопрофилактика. За 1—2 сут. до операции проводят стандартную подготовку кишечника, включающую антимикробные средства для приема внутрь. В независимости от наличия результатов посева мочи, необходимо провести профилактику бактериемии - применяют антибиотики широкого спектра действия парентерально за 1 час до оперативного вмешательства и повторно через 6-8 часов.

2. При ушивании хирургической раны рекомендуется использовать двойную викриловую лигатуры с одной иглой, которую необходимо захлестнуть у верхнего края раны, и заем выполнить шов с захватом апоневроза и мышц в зоне до 1,5 см от края раны. Два конца лигатуры завязываются у нижнего края раны после удаления иглы и последнего шва с одной лигатурой.

3. В раннем послеоперационного периоде после комбинированных операций на органах брюшной полости и малого таза необходимо длительное вакуум-дренирование брюшной полости на срок до 3-5 суток при создании отрицательного давления 0,05 атм.

4. С целью профилактики «поздней» эвентрации хирургической раны в сроки 9-11 суток рекомендуется выполнять полный спектр мероприятии по стимуляции органов желудочно-кишечного тракта и устранению явлений динамической кишечной непроходимости с использованием парэнтерального и энтерального зондового питания.