Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение ожоговых ран с применением новых биоактивных покрытий и их сочетания с инфракрасным лазерным излучением (экспериментально-клиническое исследование)

Министерство здравоохранения ?qo£ Российской Федерации

Московский медицинский стамотологический институт им.H.A.Семашко

УДК 616-001.17-085.3.015.2:615.849.19 на правах рукописи

ДАДАШОВ

Адалет Имамджан оглы

Комплексное лечение ожоговых ран с применением новых биоактивных покрытий и их сочетания с инфракрасным лазерным излучением.

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских • наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Государственном Научном Центре лазерно медицины и Московском научно-исследовательском институте скоро помощи пм.Н.В.Склнфосовского Министерства здравоохранения РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Толстых П.И. доктор медицинских наук, профессор Герасимова Л.И. доктор медицинских наук, профессор Лнтвин Г.Д.

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор Георгадзе А.К. доктор медицинских наук, профессор Каншнн II.H. доктор медицинских наук Алексеев A.A.

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия им.

И.М.Сечецова. . '

¿Ю

Защита состоится " vLcDlx^_ 1994 года в /Г часов Не

заседании специализированного совета Д 084.08.03 при ММСИ им Н.А.Семашко. • .

103473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ mt Н.А.Семашко (Москва, ул.Вучетнча, дЛОа).

Автореферат разослан 'Р " СчукЬ/^ 1994 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор*

Ярема И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Термические поражения представляют собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее, в первую очередь, связана с широким распространением ожоговых поражений среди населения, которые занимают видное место в.структуре бытового и производственного травматизма (Булай П.И.,1992). В последнее время в связи.с автоматизацией и механизацией производства, а также широким использованием атомной и электричес-, кой энергии в различных сферах человеческой деятельности частота термических поражений и летальность среди обожженных имеют явную тенденцию к росту (Рудовский В. и др.,1980; Варава Б.Н. и др.,1992).

Благодаря фундаментальным исследованиям, проведенным по изучению основных механизмов развития ожоговой болезни, в последние годы разработаны весьма эффективные методы воздействия на отдельные патогенетические звенья комплексных нарушений жизнедеятельности организма у обожженных (Азоков В.В. и др.,1992; Федоров В,Д. и др.,1992).

Однако, несмотря на значительные достижения в этой области одним из основных и сложных направлений в развитии современной камбустилогии является поиск эффективных средств и способов местного лечения ожогов, поскольку, как правило, большинство амбулаторных и 70-80$ госпитализированных больных имеют поверхностные. поражения, подлежащие консервативному лечению, а в случаях глубоких ожогов оно рассматривается как подготовка к оперативному закрытию раневых дефектов (Вихреев Б.С. и Бурмистров И.М.,1986). Особенно проблематичным остается процесс ускоренной подготовки ран к-аутодермопластике, что является основной задачей местного лечения глубоких ожогов, так как большинство при-, меняемых с этой целью препаратов имеет ряд недостатков, снижающих их эффективность: таккератолитические вещества не могут быть использованы на площади более 7-10% поверхности тела,.при общем тяжелом состояния больных и влажных некрозах во избежании токсического воздействия на организм, антисептические и антибактериальные препараты хотя и позволяют успешно бороться с раневой микрофлорой н инфекционными осложнениями, не обеспечя-вают быстрое очищение ран от некротических тканей л т.д.

Хирургическая некрактоыия преследует цель одномоментного

. - 2 - ... удаления омертвевших тканей и признается наиболее радикальным, методом - но не всегда достигает этой цели из-за трудности визуального определения жизнеспособности подвергшихся термическому воздействию тканей (Рудовский В. и др.,1980). В этой связи важное значение приобретают препараты, осуществляющие химический некролиз и тем самым дополняющие хирургическую обработку очагов поражения.

Среди многочисленных лекарственных веществ, предложенных для этой цели, наиболее эффективными оказались протеолитичес-кие ферменты различного происхождения, так как энзимотерапия ■ по сути является имитацией естественных механизмов очищения любых ран (Гончар A.M. и др.,1986). Но как бы заманчивыми не казались результаты экспериментально-клинических испытаний на-тивных протеаз, последние широкого применения в практической камбустиологии из-за присущих им недостатков (подверженность к влиянию ингибиторов, температурных колебаний и изменений рН среды, аутокаталитическое расщепление, способность вызывать арозивные кровотечения, дороговизна и др.) не получили. Поэтому весь период развития сравнительно молодой отрасли науки -клинической энзимологии - сопровождался поиском путей повышения эффективности и преодоления недостатков нативных протеоли-тических ферментов, усовершенствования методов их использования.

Результатом исследований в этой области явилась возможность сведения к минимуму негативных моментов локальной энзи-мотерапии ран различного генеза путем иммобилизации ферментов на полимерных носителях (Ларионова Н.И. и Торчшщн В.В.,1983;-Гостшцев В.К. и др.,1982,1985;Вирник А.Д. и др.,1986). Определенный интерес вызывает также иммобилизованные формы антисептиков, антибактериальных и антиоксидантннх веществ, которые, позволяют получить хорошие результаты лечения при существенном сокращении количества вводимых в рану препаратов (Арутю-нян Б.Н.,1990).

В настоящее время уже получен ряд перевязочных материалов, где ферменты и другие вещества химически связаны с молекулами полимерного носителя и прошли экспериментально-клинические испытания. Однако, эти исследования проводились в отношении гнойных ран, а возможность и целесообразность применения биологически активных перевязочных средств в комплексном

лечении больных о- термическими поранениями рассматривались эпизодически. С другой стороны развитие химической технологии волокнистых материалов и инженерной-энзимологии дает в настоящее время возможность значительного усовершенствования методов получения биоактивных полимеров медицинского назначения с иммобилизацией более эффективных протеаз как в отдельности, так и в сочетании с низкомолекулярннми биологически активными веществами другого типа. Следовательно разработка высокоэффективных раневых покрытий о иммобилизованными биологически ак- . тивными веществами для ожоговых ран является новым и перспективным направлением в камбустиолопш. — . - Учитывая активное внедрение в практику лечения обожженных низкоинтенсивных.лазеров представляется интересным также изучение эффективности сочетания инфракрасного лазерного излучения о новыми биоактивными покрытиями при лечении ожоговых ран. В этом контексте нами впервые изучено влияние непрерывного инфракрасного лазерного излучения на течение раневого процесса при термических поражениях.

Цель исследования.Улучшить результаты комплексного лечения больных с глубокими термическими ожогами на основе разработки и применения новых биологически активных раневых покрытий и их сочетания с инфракрасным лазерным излучением.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте в сравнительном аспекте эффективность новых целлплозно-волокнистнх раневых покрытий на основе дальдегидцеллшозы, привитого сополимера.целлюлозы и акриловой кислоты, содержащих биологически активные вещества при лечения ожоговых ран и дать юс сравнительную оценку в стадия их очищения.

2. Определить путем иедико-биалогических исследований оптимальные концентрации л варианты сочетания ферментов я аналог молекулярных биологически активных веществ другого типа в составе пленочных материалов из поливинилового спирта в натриевой соли альгнновой кислоты, предназначенных для леченая оаоговых ран. ......

3. Дать сравните льнул характеристику течения раневого процесса у экспериментальных животных при термических поражениях* под влиянием антиокспдантных покрытий, полученных кетодса тег-стильной печати.

4. Изучить влияние непрерывного и импульсного ИК-лазерно-го излучения на заживление экспериментальных ожогов как в отдельности, так и в сочетании с иммобилизованными.ферментами.

5. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с ожогами при местном лечении покрытиями с протеолити-ческой активностью, инфракрасным лазерным излучением и различными вариантами их сочетания.

6. Разработать, и внедрить в клиническую практику эффективные способы лечения ожоговых ран с использованием целлюлоз-но-гволокнистых материалов с протеолитической активностью и ИК-лазерного излучения. . • •

Новизна исследования.

- впервые получены и систематически изучены новые биологически активные покрытия для ожоговых ран на основе природ- .. ных и синтетических полимерных материалов, определены их оптимальные структура и состав, обеспечивающие наиболее эффективное воздействие на раневой процесс;

- впервые разработаны целлюдозно-волокнистые раневые покрытия с введенными в их структуру методом текстильной печати антиоксидантными веществами и доказано их благоприятное влия--' ние на заживление экспериментальных ожогов (заявка № 4947267, положительное решение.о признании метода изобретением от 26.06.92 г.);

. - впервые проведено комплексное.изучение течения раневого процесса при термических поражениях под влиянием новых перевязочных материалов как в отдельности, так и в сочетании инфракрасным лазерным излучением, дана его сравнительная характеристика;

- впервые в эксперименте изучено влияние на заживление ожоговых ран непрерывного ИК-лазерного излучения длиной волны 0, 89 мкм;

- впервые изучена эффективность сочетанного применения низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения и биоактивных покрытий

в комплексном лечении'обожженных.

Практическая значимость работы.

Использование целлюлозно-волокнистых и пленочных покрытий, содержащих биологически активные вещества различных, типов, а также полупроводниковых лазеров при лечении ожоговых ран даст возможность значительно сократить продолжительность их очище-

НИЯ и подготовки к пластическому закрытию, улучшить результаты аутодермопластики и лечения обожженных в целом. Изученные материалы удобны для хранения и употребления, что облегчит работу медицинского персонала.

Продолжение исследования, направленных- на разработку и. усовершенствование раневых покрытий с биологической активностью, позволит в дальнейшем получить более эффективные перевязочные, средства для. ожоговых ран.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования изложены в материалах 2 международной научно-практической конференции изобретателей " Наука а производство - здравоохранению" (Киев, 1990), 2 конференции московского региона "Лазеры в медицинской практике" (Видное,1992), I съезда молодых ученых и врачей Узбекистана (Авдижан,1991), международной конференции "Перспективные направления лазерной медицины" (Одесса,1992), международной конференции "Новое в лазерной, медицине и хирургии" (Пе-реславль-3алесский,1990), Всесоюзной научной конференции "Проблемы модификации природных и синтетических волоконообразую-щих полимеров" (Москва,I991), международного хирургического конгресса (Израиль, 1990).

• . Публикации. По теме диссертации'опубликовано 22 работы, выпущены I методические рекомендации, еще 2 находятся: в печати, получено I авторское свидетельство.

Работа выполнена в отделении хирургической инфекции (зав,-заслуженный врач РФ, профессор Толстых П.И.) Государственного научного центра лазерной медицины МЗ России (директор - Лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, член-корр. АМН РФ, профессор Скобелкин O.K.).

Экспериментальные исследования выполнены в медикобиологи-ческом отделе центра (зав.- профессор Козлов В.И.), морфологические - в отделении морфологических исследований, совместно с д.м.н., профессором Елисеенко В.И.. Клиническая часть работы выполнена в отделении острых термических поражений (зав. -Лауреат Гэсударственной премии, профессор Герасимова Л.И.) Нии скорой и неотложной помощи км.Н.В. Склифософского (директор - проф. Ермолов A.C.).

.Образцы новых раневых покрытий разработаны совместно с сотрудниками'лаборатории технологии химических волокон (зав.-

проф. Вирник А.Д.) МТА им.Косыгина и ВНИИТ Ш (директор -академик Филатов В.А.).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора специальной литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 27 таблицами и 55 рисунками. Указатель литературы содержит 311 источников, в том числе 103 отечественных и 208 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования выполнены на 1170 белых лабораторных крысах массой 180-200 г. Объектом исследований служили термические ожоги 1ПБ-1У степени, вызванные пламенем.

Проведены 6 серий экспериментов, каждая из которых состояла из нескольких групп, соответствующих испытуемым материалам или методикам лечения. Критериями оценки течения раневого процесса служили результаты визуальных наблюдений (сроки полного завершения некролиза и заживления раны) и морофлоги-ческих исследований. Для сравнения проводились эксперименты с соответствующими нативными ферментами в количестве, равным его содержанию в перевязочном материале.

Во всех группах местное лечение начинали после частичной разовой некрэктомии, выполненной на следующий день после нанесения ожоговой травмы,которая имела целью удаления коагулированных тканей и сохранившихся участков роговичного слоя эпидермиса, устойчиёых к влиянию ферментов. Для исключения, влияния дополнительных факторов на заживление ран, в данном случае некрэктомия, во всех сериях введена группа сравнения, где помимо частичной некрэктомии раны какому либо другому лечебному воздействию не подвергались (спонтанное заживление).

В первой серии проведены исследования по изучению эффективности пленочных материалов из поливинилового спирта,содержащих ферменты и низкомолекулярные биологически активные вещества другого типа при местном лечении экспериментальных ожоговых ран, определению их оптимальной структуры. Изучено 12 материалов, 7 из которых содержали ферменты: коллагеназу (0,17; 0,33; 0,66;1,3;3,2/? от массы пленки, с протеолитической активностью (ПА) соответственно 8; 14,4; 28,8;70 ;152 ТЕ/г и колла-генолитпческой актазностыэ (КА) -1090;2320;5000;Ю000;18960

МЕ/г), коллитин (5,5$, ПА -120, KA-7I00) и террилитин (4,4$ -112 ТЕ/г). В состав пяти образцов помимо террилитина входили другие биоактивные вещества: лизоцим (I и 3$), хлоргексидин биглюконат - ХГБГ (1,0), катапол-(5,0) и гентамицин сульфат (0,5).

Во второй серии изучено 5 вариантов раневых покрытий на основе диальдегидцеллюлозы (ДАЦ): два образца содержали иммобилизованный трипсин (1,6 ТЕ/г) и коллитин (1,6 ТЕ/г, 40 МЕ/г), а в структуру следующих трех кроме трипсина входило -лизоцим, хлоргексидин биглюконат {!%) или мочевина (30?).

Третья серия экспериментов выполнена для оценки эффективности раневых покрытий, в которых полимером-носителем лекарственных веществ является привитой сополимер целлюлозы и полиакриловой кислоты (ЦПАК). Изучено влияние на течение раневого процесса при термических поражениях 17 вариантов перевязочного материала, из которых: 7 обладали только ферментативной активностью (иммобилизованы; трипсин (1,6 ТЕ/г), коллитин -.1,5 и 4,9 ТЕ/г, КА -40 и 100; протеаза - 1,4 и 2,4 (25 и 40); террилитин -2,1;" папайя" - 1,8 ( бактериолитическая активность 8056). Остальные 10 образцов - это покрытия с комбинированным действием, содержащие наряду с трипсином, коллитином или про-теазой, также и лизоцим, ХГБГ или мочевину.

Медико-биологические исследования четвертой экспериментальной серии были направлены на изучение процессов заживления термических оаогов под влиянием антиоксвдантных покрытий, полученных методом текстильной печати. Использованы материалы (4 варианта) содержащие флакумпн, его сочетание с аскорбиновой кислотой или ХГБГ, а также одновременно все три компонента.

Оценка эффективности пленочных материалов, полимерную основу которых составляет натриевая соль альгиновой кислоты,дана путем сравнительного анализа результатов лечения ожоговых • ран.в пятой серии экспериментов. Применялись различные по составу альгинатные. пленки; насыщенные сухпа альгинатои натрия,. содержащие антисептическое вещество -йодопирон с концентрацией 4,1 п 10*.

В шестой серия.проведены исследования для выявления характера течения раневого процесса под влиянием импульсного а не-, прерывного инфракрасного лазерного излучения (690 ну) п их сочетания с активным ферментативнш некролнзсм. В трех группах -раны подвергались лазерному облучению со следулдасн параметра-

. - 8 -

ми:.импульсное излучение с частотой 80 и экспозицией 32 , сек. на каждое поле (площадь одного поля I см2), непрерывное излучение о плотность» энергии 0,6 и 1,2 Дж/см2 { при. выходной мощности 10 и 20 мВт каждое поле облучалось в течении 60 сек). Лазеротерапия проводилась ежедневно, до очищения ран, на что требовалось от 3 до 5 сеансов. С целью изучения целесообразности сочетанной. лазероэнэимотерапии ожогов в двух хруп-пах животных раны облучались инфракрасными лазерами на фоне лечения покрытиями с протеолитической активностью. В качестве источника излучения использованы низкоинтенсивные полупроводниковые лазеры "Узор" и "Скаляр"...

Течение раневого процесса в эксперименте оценивалось на-основе визуальных наблюдений и результатов морфологических (гистологических и гистохимических) исследований и вычислением степени ускорения очищения и заживления экспериментальных ожоговых ран в процентах по отношении к контролю.

Визуальная оценка характера течения раневого процесса основывалась на динамическом наблюдении за изменением состояния раны, что позволяет определить сроки очищения раны от некротических тканей и отторжения термического струпа, наличие или отсутствие выраженного гнойного воспаления, степень экссудации, темпы уменьшения раневого дефекта и сроки его полного рубцевания.

Гистологические и гистохимические исследования проводились на биопсийном материале. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван Гйзону, импрегнировали серебром по Гомори. .

Гистохимические исследования основывались на выявлении гликозамингликанов окрашиванием толуидиновым синим, нейтральных мукопилисахаридов и гликогена - ШК-реакциеЙ, РНК- Шфони-- нометиловым зеленым по Браше.

Клинические наблюдения основаны на сравнительном анализе результатов лечения 166 больных с термическими ожогами ШБ-17 степени. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет, большинство составляли мужчины (72,95?). По площади ожоги занимали от I до 18$ поверхности тела (п.т.), в среднем 7,6*3,0 в имели различную локализацию. Однако больше встречались комбинированные ожоги (40,4$) и поражения нижних конечностей (33,75?).

Среди термических факторов, вызвавших ожог чаще фигурируют пламя (42,8$) и кипяток (28,95?). У 18,1$ больных причиной

г

травмы послужили горящая пища, смолы и др., у 10,25? - контакт с горячими предметами. . .

Лечение больных бцло комплексным, с учетом стадии, объема и характера проявлений ожоговой болезни , было направлено против шока, на уменьшение интоксикации, профилактику и устранение 'инфекционных осложнений, на коррекцию нарушений функ-. циональной активности'различных органов и систем. Лечебные мероприятия во всех группах были однотипными и проводились общепринятыми методами.

В зависимости от способа местного лечения ожоговых ран больные разделены на пять групп:

I (30 больных) после некрэктомии (НЭ) местное лечение . ожоговых ран проводилось перевязочным материалом на основе ди-альдегцдцеллюлозы, содержащей трипсин (ДТ или дальцекстрипсин).

П (30) - больные, раны которых подвергались ферментативному очищению с применением того же материала, дополнительно содержащего лизоцим (ДТЛ или биферментный (бинарный) материал).

Ш (40) локальная лазеротерапия (ЛТ) с использованием импульсного инфракрасного лазерного излучения. Здесь выделены 2 подгруппы (п/г):

а) (20) - лазеротерапия проводилась до выполнения некрэктомии;'

б) (20) - до некрэктомии применялись общепринятые спосо-' бы лечения, лазеротерапию начинали после удаления струпа.

IV (36) - лечение заключалось в сочетанном применении ла- • зера и фёрментсодержащего материала (ДТЛ), т.е. проводилась локальная лазероэнзимотерапия ожоговых ран (ЛЭТ). Для корректности сравнения эта граппа, так же как третья, разделена на

2 подгруппы:

• а) (20) -лазеротерапия проводилась до некрэктомии, а после НЭ применялся ферментсодержащий материал (схема ЛТМ1Э+ЭТ);

б) (16)..- после оперативного удаления термического струпа на фоне ферментативного очищения раны облучались лазером (схема НЭ + ЛЭТ).

V группа (30) - традиционно^ лечение.

По полу, возрасту, локализации и распространенности.процесса группы изучения к сравнения были репрезентативными.

Лазерное облучение ран проводилось по единой методике со следующими параметрами: частота 80 Гц, экспозиция 32 сек. на

каждое поле с площадью около I ом^, количество сеансов от 3 до 7. В зависимости от площади ожога облучали от 4 до 20 точек с учетом 3-4 на один процент поверхности тела. При ожогах больше 6-7% п.т. расстояние между облучаемыми полями увеличивали таким образом, чтобы максимальная экспозиция за сеанс не превышала 10-12 минут.

Для оценки эффективности проводимого лечения использовали клинические показатели (выраженность острых воспалительных явлений, сроки очищения ран от некротических тканей, продолжительность подготовки раневых дефектов к аутодермопластике и ее результаты, которые расценивались как хорошие, если прижилось 80^100$ трансплантатов, удовлетворительные - от 50 до 80$ и неудовлетворительные - меньше 50$, а также сроки пребывания больных в стационаре), данные цитологических и бактериологических исследований. Клеточный состав раневого отделяемого изучался по методу Покровской М.П. и Макарова М.С (1942), а бактериальная обсемененность тканей определялась методом, описанным . Зах£ег (1975) и ¿ое6£е. (1973) и модифицированным М.И.Кузиным и соавт.(1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .....

Проведенные исследования показали, что пленочные материалы из поливинилового спирта (ПВС), содержащие ферменты способствуют значительному сокращению сроков очищения и заживления экспериментальных ожоговых.ран. Повышение концентрации колла-геназы краба в структуре ПВС от 0,17/5 до 3,2$ и соответственно протеолитической активности от 8 до 152 ТЕ/г сопровождается Достоверным уменьшением сроков завершения некролиза (с 7,4 до 4,1) и, хотя в меньшей степени, заживления ран (с 22,2 до 19,2). Кратчайшие сроки, почти в 2,5 раза меньше,чем в контрольной группе, продолжительности некролиза наблюдаются при использовании пленок с коллагеназой (3,2$) и коллитином (5,5$), что объясняется их коллагенолитической активностью (соответственно 4,1*0,5 и 4,3*0,6; Р< 0,001).

Данные показатели при близкой протеолитической активности значительно превосходят результаты, полученные от применения ПВС-террилитина. Образцы с терршштином активностью 112 ТЕ/г по эффективности лечебного воздействия близки к материалам,содержащим коллагеназу с активностью 14,4-28,8 ТЕ/г. .

-II-

Хотя по сравнению с коллагенолитическими ферментами тер-рилигин (на ПВО) менее эффективен, тем не менее .он приводит к заметному ускорению раневого процесса при ожоговых поражениях. В частности, средняя продолжительность очищения ран.при этом сокращается с 10,5 до 6,7 суток, а заживления от 27,6 до 23,4 сут. (р < 0,05).

Дополнительное введение в состав пленочных материалов из. ПВО, содержащих террилитин, низкомолекулярных биологически активных веществ другого типа а значительной степени повышает эффективность исходных образцов. Так, лизоцим (в количестве . 3$ от массы материала) и гентамицин сульфат (0,5$) в одинаковой степени влияют на результаты местного лечения. По сравнению с исходным материалом, т.е. ПВС-террилитином, дополнительное сокращение сроков некролиза составило 1,6 суток или 23,9$. (р< 0,001). Далее по эффективности идут: катапол(5$) -19,4$, лизоцим (1$) - 14,9$ (р< 0,001), хлоргексидин биглюконат (1$) - 8,9$ (р< 0,05).

При близкой протеолитической активности нативные ферменты по результатам лечения уступают соответствующим иммобилизованным формам. Например, при нанесении на рану, нативной коллагена-зы, по активности соответствующим шшночноиу материалу с 3,2$ содержанием фермента, сроки очищения экспериментальных ран . близки с образцами пленок, где концентрация коллагеназы в 2,5 раза меньше (р< 0,001).

В то же время следует отметить, что коллагенолитические ферменты даже в нативной форме по лечебному эффекту превосходят иммобилизованного террилитина.

Проведенные морфологические исследования также выявили благоприятное влияние на течение раневого процесса пленочных материалов, содержащих ферменты. Среди сравниваемых ферментсо-держащих покрытий наиболее эффективными, по характеру гистогенеза, являются ПВО пленки с коллагеназой (3,2$) и коллитином (5,5$), что полностью коррелирует с данными визуальных наблюдений. Они способствуют более быстрому стиханию воспалительной реакции, редукции экссудативноВ фазы, активации всего комплекса репаративных процессов. Это связано с кодлагенолжтической активностью этих ферментов, приводящей к лизису денатурированных коллагеновых волоков.

Результаты морфологических исследований показывают, что

при одинаковом количестве вводимого в рану ферментов в натив-ной и связанной формах относительно более выраженное ускорение раневого процесса наблюдается при последнем варианте.

' Пленочные материалы, содержащие наряду с террилитином другие вещества оказывают более заметное влияние на гистологическую картину раневого процесса. Это объясняется многокомпанент-ным воздействием на поврежденные термическим фактором ткани.. При этом активный протеолиз дополняется противовоспалительным действием использованных препаратов, что способствует к резкому уменьшению объема альтернативных процессов, снижению обсе-мененности тканей микроорганизмами, ослаблению нейтрофильной • инфильтрации и т.д. • ■ • •

На основании визуальных наблюдений и морфологических исследований установлено, что пленочные материалы из поливинилового спирта, содержащие как ферменты с коллагенолитическим действием (коллитин, коллагеназа), так и более дешевый фермент микробного происхождения - террилитин, эффективны для местного лечения экспериментальных ожоговых ран. Они способствуют благоприятному течению раневого процесса, ускорению некролиза и заживления ран. Среди изученных образцов предпочтение следует отдавать коллагенолитическим ферментам как наиболее эффективным. Однако, доступность и дешевизна террилитина могут послужить достаточным основанием для его широкого применения. С другой стороны его сочетание в составе поливинилового спирта'с лизоци-мом или антибактериальными препаратами.дает возможность много-компанентного воздействия на раневой процесс, что приближает эффективность этих материалов к иммобилизованным формам кодла-генолитических ферментов.

Исследования показали, что биоактивные раневые покрытия на основе ДАЦ оказывают значительное влияние на темпы ферментативного некролиза экспериментальных ожоговых ран. Как и ожидалось иммобилизованный коллитин в этом отношении более эффективнее аналогичной формы трипсина: если сокращение (по сравнению с нелеченными ранами) сроков очищенйя ран под влиянием ДАЦ-трипсяна в среднем составляет 4,3 суток или 40,958 (р < 0,05), то для коллитина этот показатель равняется 5,9 суткам или 56,2%, то есть разница составляет 1,6 сут. (15,3% - р< 0,001).

Как к в предыдущей серии здесь иммобилизованные формы по 'эффективности заметно превосходят нативных протеаз. Однако, на-

тивный коллитин в отношении как очищения, так и заживления раны оказывает более выраженное влияние, чем иммобилизованный трипсин.

Установлено, что введение в структуру диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин, хлоргексидина биглюконата (1$ от массы материала) и кератолитического вещества - мочевины (30$) приводит к еще большему ускорению раневого' процесса. При этом продолжительность некролиза с 6,4 сут. (ДАЦ-трипсин) сокращается соответственно до 5,9 (р< 0,05 и 5,1 сут. (р < 0,001),

Среди изученных целлюлозно-волокнистых перевязочных материалов этой серии наиболее эффективным оказалось покрытие (ДАЦ), содержащее одновременно трипсин и лизоцим (протеолити- . ческая активность материала 1,6 ТЕ/г, бактериолитйческая -75$). При использовании данного материала, для местного лечения полное очищение ран от некротических тканей наблюдалось в среднем на 4,1 сут., что на 20$ меньше, чем при лечении ДАЦ-трипсином. и 60,9$ по отношении к контрольной группе (р < 0,001). Эти показатели также превосходят результаты, полученные от использования как нативного, так и иммобилизованного коллитина.

Сравнительный анализ показывает, что совместная иммобилизация трипсина и лизоцима на диальдегидцеллюлозе позволяет получить материал, по эффективности близкого с ПВО -коллагеназой (3,2$) и ПВС-коллитином (5,5$).

Гистологические и гистохимические исследования выявили значительные изменения в течении раневого процесса под влиянием ферментеодержащих целлюлозно-волокнистых материалов. Наблюдает-' ся интенсификация процессов ферментативного некролиза ожоговых ран, ускоряется их очищение от некротических тканей, микрофлоры и тканевого детрита. Раневая поверхность быстрее освобождается от гомогенного коагуляционного струпа и покрывается тонким фибринозно-лейкоцитарным слоем. Здесь раневой процесс характеризуется более ранним появлением островков грануляционной ткани и их интенсивным созреванием. Сокращаются сроки ослабления и исчезновения нейтрофильной инфильтрации, экссудативных явлений, тканевого отека, нарушений в системе микроциркуляции. По сравнению с нативными ферментами значительно реже встречаются очаговые кровоизлияния и вторичные'некрозы.

Заметно усиливаются процессы ангио- и фибриллогенеза, пролиферации клеток макрофагального и фибробластического ряда. В

- - 14 - ■

более ранние сроки завершается эпителизация раневой поверхности и формирования эпидермиса.

Следует-отметить, что при сравнении пленочных (ЛВС) и цел-люлозно-волокнистых (ДАЦ) материалов, близких по своей эффективности, последние оказывают более выраженное раздражающее действие на ткани раны. Об этом свидетельствует сравнительно большее количество макрофагов. Однако, на визуальном уровне эта разница не заметна.

Результаты медико-биологических исследований свидетельствуют о том, что текстильные материалы на основе диальдегидцел-: лшозы эффективны для местного лечения экспериментальных ожоговых ран. Сравнительный анализ как визуальных, так и морфологических данных выявляет более благоприятное влияние на течение. раневого процесса иммобилизованного на ДАЦ коллитина, также как на ПВС. Отсюда следует, что степень воздействия на ферментативный некролиз .ран коллитина не зависит от характера полимерного носителя, а.связано с его выраженной коллагенолити-ческой активностью.

Однако, сравнительно низкая активность дальцекс-трипсина не исключает возможности получения на его основе высокоэффективных раневых покрытий. Дополнительное введение в структуру ДАЦ-трипсина мочевины, лизоцима или хлоргексидина биглюконата в различной степени усиливает первоначальную активность материала. В случае совместной иммобилизации трипсина и лизоцима достигается максимальная эффективность материала (среди изученных покрытий), что приводит к идентичным с ПВС- коллагеназой (3,2$) результатам лечения.

Результаты экспериментов,.где медико-биологическим испытаниям подвергались текстильные покрытия, изготовленные из медицинской марли, модифицированной прививочной полимеризацией полиакриловой кислоты (ЦПАК), содержащие различные протеазы и другие вещества свидетельствуют о том, что локальная энзимоте-рапия с использованием иммобилизованных ферментов более эффективна, чем таковая, проведенная натнвными препаратами соответствующего количества, ферментсодержащие материалы способствуют сокращению сроков очищения ран на 0,8-1,2 сут. по сравнению с нативными протеазами анологичной активности и на 3,3-6,4 с не-леченными ранами (различия достоверны).

Среди изученных ферментов в силу своей коллагенолитичес-

кой, активности, так же как при иммобилизации на других носителях, более заметное влияние на процессы очищения раны оказывали коллитин и протеаза. На фоне местного лечения ЦПАК-коллити-ном (1,5 ТЕ/г) раны очищались в среднем на 1,9 сут. раньше, чем при использовании ЦПАК-трипсина близкой, протеолитической активности (16,0), а при активности материала 4,9 ТЕ/г эта разница составляет 2,2 сут. Данный показатель для иммобилизованной протеазы с активностью 1,4 и 2,4 ТЕ/г был равен соответственно 0,7 и 1,1 суткам (р<0,05).

Повышение концентрации коллитина и протеазы в.структуре ЦПАК сопровождается усилением их лечебного эффекта.

Наименее эффективным из этих материалов оказался ЦДАК-тер-рилитин, даже при более высокой активности (2,1 ТЕ/г) уступающий по некролитическому влиянию иммобилизованному трипсину (1,6), а также нативным коллитину и протеазе.

Одним-из лучших материалов, в значительной степени сокращающим продолжительность очищения ран, является ЦПАК-"папайя". Оказывая комплексное влияние на течение раневого процесса,"папайя" по результативности не уступает ПВС-коллагеназе (3,2%)', ДАЦ-трипсину с лизоцимом и ЦПАК-коллитину (4,9 ТЕ/г).

Как и в случаях с поливиниловым спиртом и диальдегидцеллю-лозой, введение в состав сополимера целлюлозы и полиакриловой кислоты помимо протеаз других низкомолекулярных вещеотв заметно усиливает лечебный эффект этих материалов.

Покрытия, .содержащие наряду с ферментом антисептический препарат - хлоргексидин-биглюконат или кератолитическое вещество' - мочевину приводят к полному очищению экспериментальных ожоговых ран в кратчайшие сроки, в 2-3 раза быстрее,чем в контрольной группе (различия достоверны). Наиболее эффективными материалами с многокомпанентным действием оказались: ЦДАК-колли-тин (4,9 ТЕ/г)+ ХГБГ (1%), ЦПАК -коллитин (1,5) + мочевина (30$), ЦПАК-Коллитин (1,5) + ХГБГ (I%) и ЦПАК-трипсин (1,6) + лизоцим.

Морфологические исследования показали, что под влиянием текстильных ферментсодержащих покрытий на основе ЦПАК по сравнению как с нативными препаратами, так и контрольной группой происходят значительные изменения в динамике раневого процесса. Характер и темпы формирования и развития гистологических структур ожоговых ран напоминает таковых при использовании иммоби-

• лизованных ферментов на ПВО и ДАЦ, о чем говорилось выше. С точки зрения морфологических наблюдений в этой серии наиболее эффективными оказались иммобилизованные коллитин, протеаза и сочетание трипсина с лизоцимом.

Применение перевязочных материалов с комбинированным дей-. ствием представляется целесообразным, так как дополнение активного протеолиза противовоспалительным и кератолитическим действием оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса. •

Применение текстильных покрытий, содержащих флакумин, спог собствовало очищении ожоговых ран в сроки на 3,5 суток или . 33,3% меньше, чем в контрольной группе. В этом отношении флакумин эффективнее хлоргексцдина биглзоконата (здесь данный показатель равен 2,7 суткам или 25,7$). Введение в состав флакуминсо-держащего материала аскорбиновой кислоты сокращает продолжительность некролиза и полного заживления раны дополнительно на 0,5 сут. или 4,8$ (р < 0,05). Приблизительно такие же результаты получены при использовании покрытий с флакумином и хлор-гексвдином (6,6*1,4 - р < 0,1).

Наиболее выраженное влияние на течение раневого процесса оказывал материал, в состав которого одновременно входили флакумин, аскорбиновая кислота.и хлоргексидин-биглюконат. Многокомпонентное действие этого покрытия позволяло добиваться полного некролиза ран в среднем за 5,8 суток, а заживления 19,1, что соответственно на 44,8 и 30,8$ меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Обращает на себя.внимание кратчайшие сроки заживления экспериментальных ожоговых ран под влиянием антиок-сидантного вещества и его сочетания с другими препаратами. Они сравнимы лишь с некоторыми иммобилизованными ферментами.-и результатами комбинированной лазероэнзимотерапии, где раны освобождались от некротических тканей гораздо раньше. Таким образом, можно говорить о выраженной стимуляции этими препаратами репаративных процессов при относительно медленном некролизе (ни один из примененных в этой серии препаратов не оказывает прямого неполитического действия). . .

Морфологическими исследованиями установлено, что под воздействием антиоксидантных покрытий в первой фазе течения раневого процесса в отношении уменьшения воспалительных явлений, мнкроцкркуляторных нарушений и очищения раневой поверхности от

- 17 -

. таковых при использовании покрытий с ферментативной и иной активностью (при идентичных сроках некролиза) нет. Однако, в этой серии наблюдается более раннее появление островков грануляционной ткани, большое количество активных фибробластов. При сравнении с другими материалами (в один и тот же срок исследования) интенсивнее протекают процессы ангио- и фибрилло-генеза. Слой горизонтальных фибробластов здесь уже на одиннадцатые сутки в значительной степени фиброзируется.

При использовании материалов, содержащих в том числе и хлоргексидин отмечается относительно менее выраженная воспалительная реакция и бактериальная обсемененность тканей. Следует также отметить практически отсутствие вторичных некрозов.

Исследования показали, что простые альгинатные пленки без каких либо включений заметно влияют на течение раневого процесса,в частности сокращают сроки очищения ран на 1,4 суток или 13,3$, а заживления 3,1 или 11,2$. При насыщении se .. этих пленок сухим альгинатом натрия эти показатели равны соответственно 2,0 (19$) и 4¿I (14,8$) суткам.

йодопирон, как сильнодействующий антисептик, значительно повышает эффективность альгинатных пленок,степень которого зависит от количества препарата. Так, если при содержании йодо-пирона 4,1$ от массы материала сроки некролиза составляют 7,2*1,6 сут. (ускорение некролиза 31,4$ в сравнении с контрольной группой или 17,1$ с,Пленками, несодержащими другие вещества) , то увеличение его концентрации до 10$ снижает этот показатель до 6,4*1,1 (р < 0,05). При.этом на полное заживление ран понадобилось в среднем 21,5 суток, что на 6,1 сут. меньше по отношению к нелеченным ранам.

Альгинатные пленки так же как поливинилспиртовые.довольно легко наносятся на раневую поверхность, быстро приобретают ее рельеф, й, при необходимости, так же легко удаляются. Эти «а- • териалы являются атравматичными, обеспечивают постепенную десорбцию препаратов в рану, что обуславливает их пролонгированное действие.

Гистологические и гистохимические исследования подтверждают результаты визуальных наблюдений за течением раневого процесса. Наблюдается некоторое ослабление выраженности воспалительных явлений под влиянием альгинатных пленок (без содержания других веществ). Более заметные изменения в дянамлке за-

кивления ран происходит под воздействием материалов, содержа- . щих йодопирон. Здесь значительно меньше колоний микроорганизмов, быстро ослабевают, экссудативные явления, в более ранние сроки завершается некролиз и начинается формирование структур грануляционной ткани. По сравнению с контрольной группой аль-гинатные пленки способствуют к быстрому разрешению микроцирку-ляторных нарушений, тканевого отека,-рассасыванию микротромбов и нормализации проницаемости сосудистых стенок.

Следует отметить также, что пленочные материалы по сравнению с текстильными не оказывают раздражающего действия на •ткани раны, что немаловажно-при лечении ожоговых ран.

Установлено, что воздействие на ожоговые раны импульсным ИК-лазерным излучением с частотой 80 Гц способствует ускорению раневого процесса, выражающемуся в сокращении сроков очищения и заживления ран,'Здесь для завершения некролиза потребовалось в среднем 6,6 сут. (р < 0,1), т.е. на 3,9 сут..или 36,2$ меньше,.чем в группе сравнения (10,5), а'длительность заживления до полного рубцевания ран уменьшалось с 27,6 до 23,5 сут. (разница 4,1 сут. или 14,8$).

Результаты.локальной лазеротерапии ожоговых ран с использованием непрерывного ИК-лазерного излучения достоверно лучше, чем при таковой с облучением импульсным лазером. Несколько предпочтительнее выглядят результаты облучения ран непрерывным ИК-лазером с плотностью энергии I,2 Дж/см2. Здесь ускорение сроков очищения и заживления ран составили соответственно 48,6$ (5,1 сут.) и 19,6$ (5,4) по сравнению со спонтанным заживлением, против 42,9$ (4,5) и 17,7$ (4,8) при облучении с плотностью энергии 0,6 Дж/см . При этом раны также на 1,2 сут. раньше очищаются по сравнению с импульсным лазером (различия достоверны). . ..

Проведенные исследования свидетельствуют о целесообразности сочетания лазерного облучения ожоговых ран с местным применением ферментсодержащих материалов. Так, если использование дальцекс-трипснна с лизоцимоы приводило к полному очищению раа Ь среднем за 4,1 суток, то дополнительное воздействие непрерывным ИК-лазерным излучением сокращало продолжительность до 3,5 суток (16,7$), а заживления с 20,4 до 19,6 (3,6$). При этом уменьшение втгх показателей по сравнению со спонтанным заживлением составило соответственно 7,0 (66,6$) и 8,0 (29$)

суток (р < 0,001).

Заметное ускорение раневого процесса наблюдалось л при облучении ран импульсным ИК-лазером на фоне лечения иммобилизованным коллитином. Сочетание этих факторов приводило к белее существенному сокращению сроков очищения ран, чем их отдельное применение. Средние сроки завершения некролиза в этой группе составили'3,9 сут., что на 6,6 сут. (69,8$) меньше по сравнению с нелеченными ранами и соответственно 0,5 (11,4$) и 2,7 (40,9$), чем при лечении иммобилизованным коллитином и лазеротерапии в отдельности (р < 0,001).

Данные морфологических исследований также свидетельствуют о целесообразности синхронного применения иммобилизованных ферментов и низкоинтенсивного М-лазерного излучения для местного лечения ожоговых ран. Кратчайшие сроки очищения ран при комбинированной лазероэнзимотерапии обусловлены с одной стороны интенсивным протеолизом, с другой комплексным противовоспалительным и стимулирующим репаративные процессы действием лазерного излучения. Помимо быстрой фрапдентации и полного лизиса термического струпа, здесь наблюдается восстановление микроцяркуляции в ранние сроки, нормализация проницаемости стенок сосудов как для клеточных элементов, так и плазмы,тром-болизис, снижение отечности, интенсивное формирование структур грануляционной ткани и пролиферации фибробластов.- По сравнению с использованием для лечения ран ферментсодержащих материалов и лазеров в отдельности при их сочетании в более ранние сроки начинается фиброзирование грануляционной ткани и процессы реорганизации рубцовой ткани.

Сравнительный анализ результатов морфологических исследований показывает, что непрерывное ИК-лазерное излучение имеет преимущество перед импульсным в основном в первой фазе раневого процесса (менее выраженная нейтрофильная инфильтрация, быстрое уменьшение воспалительных явлений и др.), однако,можно говорить о более интенсивном фибриллогенезе в дальнейших сроках исследования.

На основании визуальных и гистологических исследований можно заключить, что низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапозона благоприятно действует на течение раневого процесса при термических поражениях, а относительно более эффективным является непрерывное излучение полу-

проводниковых лазеров. Если лазеротерапия ожоговых ран проводится на фоне ферментативного лечения с использованием биоактивных раневых покрытий, то ее эффективность значительно воз-ростает, что обуславливает целесообразность проведения комбинированной лазероэнзимотерапии.

Проведенные клинические исследования также свидетельствуют об эффективности иммобилизованных протеаз инфракрасного лазерного излучения и целесообразности их сочетания в комплексном лечении больных с глубокими ожогами.

В I и II группах больных' на фоне лечения ферментсодержащи-ми материалами, уже на 3-5 сутки после некрэктомии наблюдалось значительное ослабление острых воспалительных явлений,что выражалось'в резком уменьшении отечности тканей вокруг раны, болевой реакции, а также гиперемии кожи и инфильтрации тканей.

Энзимотерапия способствовала сокращению сроков очищения ран от некротических тканей: при использовании дальцекс-трип-сина средние сроки завершения некролиза составили 8,2*2,1 сут (р<0,1), а биферментного покрытия - 6,eil,5 против 14,5*2,5 в контрольной группе (р < 0,05).

Необходимо отметить, что ферментативное лечение хорошо переносится больными, материалы легко адаптируются к раневой поверхности и также легко, безболезненно удаляются (это немаловажно при лечении обожженных, особенно, у больных с обширными ожогами).

Активный ферментативный некролиз ожоговых ран позволил выполнить аутодермопластику в сроки 22,5*2,5 суток (р. < 0,1) с момента получения травмы у больных, леченных далыдекс-трипси-ном и 21,0*2,0 бинарным материалом (р < 0,005). В этих группах хорошие и удовлетворительные результаты аутодермопластики получены соответственно в 96,7 и 100$ случаев.

Исследования показали, что лазерное излучение оказывает значительное влияние на течение раневого процесса у обожженных Если облучение проводилось до выполнения некрэктомии, то наблюдалось быстрое ослабление всего комплекса воспалительных явлений (экссудация, отек, боль, гиперемия, инфильтрация). Ускорялось отторжение термического струпа, что дало возможность выполнить некрэктомию в среднем через 5,5*1,1 суток от начала лазеротерапии (при традиционном лечении 6,4*1,2). Даже при аналогичном лечении после некрэктомии облученные лазером раны

очищаются почти в 2 раза быстрее (р < 0,05), чем в контрольной группе (7,4*2,1 сут. против 14,5±2,5). В случаях же продолжения местного лечения ран, подвергшихся лазерному воздействию (I п/г четвертой группы - JIT + НЭ + ЭТ) ферментами средние сроки завершения некролиза сокращаются до 6,1*0,8 суток (р< 0,001).

Лазерному воздействию ран можно подвергать как до, тая и после некрэктомии. Результаты лечения показали, что в таких случаях продолжительность некролиза и подготовки к аутодермо-пластике заметно не отличается от таковой при использовании лазера до некрэктомии (соответственно 7,2*1,9 и 21,8*1,5 против 7,4*2,1 и 21,4*1,5 - р< 0,05). При этом заметной разницы клинических результатов аутодермопластики в группах облучения ран до или после некрэктомии тоже нет (хорошие и удовлетворительные результаты - 97,Ь%)f

Благоприятное течение раневого процесса наблюдалось также при синхронном применении активного ферментативного некролиза и облучения ран инфракрасным лазером. Такая комбинация обеспечила снятие в кратчайшие сроки острых воспалительных явлений, болевой реакции, активизацию больных, очищения ран в среднем за 4,9*0,8 суток (р < 0,001). Здесь достаточно сжатые сроки подготовки ран к аутопластике (20,I±I,3 - р < 0,001), что является одним из важных критериев эффективности того или иного метода лечения глубоких ожогов. В этой группе ни у одного больного не отечен неудовлетворительный исход аутодермопластики. Для сравнения отметим, что первая кожная пластика в контрольной группе выполнялась в среднем через 24,5±2-,5 суток о момента получения травмы, т.е. на 45 дней позже.

По данным цитологических исследований в результате энзимо-п лазеротерапии наблюдалось заметное снижение нейтрофильной инфильтрации, количества бактериальных клеток, уменьшение тканевого детрита под воздействием лазерного излучения. Увеличение-количества юных и зрелых форм фибробластов в мазках-отпечатках и их интенсивная трансформация в фиброциты указывает на усиление пролифератявной реакции и фибриллогенеза в ранние сроки (тогда, как в контрольной группе остается выраженная экссуда-^ цпя, преобладающим клеточным элементов в препаратах являются нейтрофильные лейкоциты, часто-встречаются колония микроорганизмов, много нитей фибрина н т.д.).

- 22 - - -Установлено, что активный ферментативный некролиз и его сочетание с лазерным излучением способствуют значительному уменьшению бактериальной обсемененности тканей раны. На четвертые сутки лечения в этих группах количество бактерий со- . • ставило соответственно 2,8 х Юэ и 1,5 х Ю8 в I г. ткани, тогда как при традиционном лечении этот показатель был равен 7,5 х Ю4 (причем у 8 больных - выше "критического" уровня).Более активное очищение ране от микрофлоры наблюдалось и.в последующие сроки исследования, вплоть до аутодермопластики, которая выполнялась при среднем уровне обсемененности 2,1 - 3,5 х 10 микробных тел в одном грамме тканей, что в 12-30 раз меньше, чем в контрольной группе ( 4,2 х Ю3, в отличие от групп изучения ' у 3 больных 10 и более).

Компл'ексное лечение больных с использованием покрытий с протеолитической активностью, инфракрасного лазерного излучения и различных вариантов их сочетания позволило сократить сроки стационарного лечения по сравнению с традиционным методом лечения (52,813,4 ), а именно при энзимотерапии на 6 (ДТ-46,5£ 2.8 ) и 8 (ДТЛ-44,5 + ) дней, лазеротерапии - 8 (44,8 ±2,5 )» комбинированном лечении - II (4^5 13,5 ) -различия за исключением I группы достоверны.

Таким образом, суммируя вышеизложенное можно заключить, что разработка и внедрение в клиническую практику биоактивных раневых покрытий на основе природных и синтетических полимеров является достаточно перспективным направлением в современной камбустиологии. В настоящее время уже получены десятки новых материалов, где использован самый широкий спектр как полиме-.. ров, так и введенных в их структуру лекарственных препаратов. Многие из них прошли и проходят экспериментальные медико-биологические испытания, наиболее эффективные успешно апробированы в клинических условиях и находят достойное применение в хирургической практике.

Данное направление является также быстрораэвивающимся и динамичным, чему способствует прогресс тонкохимических технологий. Открываются большие возможности усовершенствования фор. мы и структуры полимерных носителей, методов иммобилизации и расширения перечня вводимых в состав материалов медикаментозных средств и их различных комбинаций. Это, несомненно, будет

- 23 -

способствовать появлению еще более эффективных биологически активных раневых покрытий и послужит, в первую очередь, интересам больных с термическими поражениями,

В то же время, следует подчеркнуть, что возможности разработки новых биоактивных полимерных материалов для ожоговых ран, оптимизации их структуры и состава, изучение эффективности сочетания раневых покрытий с другими факторами воздействия на раневой процесс, равно как и необходимость дальнейшего ис-. следования проблем использования лазеров в камбустиологии, никак не могут быть ограничены, рамками настоящей работы. Напротив, хотелось бы акцентировать внимание на необходимости проведения и в будущем комплексных исследований по данной проблеме.

ВЫВОДЫ-

1. На основании клинических, экспериментальных и.морфологических исследований установлено, что целлюлозно-волокнистые материалы, полученные на основе диальдегицеллюлозы и привитого сополимера целлюлозы.и полиакриловой кислоты с иммобилизованными в их структуре протеазами при лечении ожоговых ран' способствуют значительному уменьшению экссудативной реакции, отека, нейтрофильной инфильтрации тканей, ускорению некролиза, стимуляции всего комплекса процессов репаративной регенерации. При'близкой протеолитической активности нативные ферменты значительно менее эффективны, чем их иммобилизованные формы.

Включение в состав ферментеодержащих покрытий низкомолекут лярных биологически активных веществ другого типа (мочевина, лизоцим, хлоргексидин биглюконат) способствует повышению их лечебного эффекта.

2. Пленочные материалы из поливинилового спирта, содержащие протеолитические ферменты, как показали экспериментальные исследования, обеспечивают постепенную десбрбцию ферментов в рану и тем самым способствуют пролонгированному (продленному) протеолизу. Наибольший эффект отмечен при использовании препаратов, обладающих коллагенолитической активностью как в натив-ной, т?к и особенно в составе ма рицы поливинилового спирта.-Пленочные материалы, в состав которых помимо террилитина входят лизоцим, катапол, гентамицин или хлоргексидин оказывают более выраженное влияние на заживление ожоговых ран, чем от-

дельно иммобилизованный фермент. . .

3. Альгинатные пленки, полученные из натриевой соли аль-гиновой кислоты, содерхащие йодопирин, способствуют быстрой ликвидации острых воспалительных явлений в экспериментальной ожоговой ране, стимулируют пролиферацию клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, благоприятствуют раннему формированию и созреванию хрануляционной ткани. Под альгинатными покрытиями ожоговая поверхность в более короткие сроки, чем при спонтанном заживлении, освобождается от коагу-ляционного термического струпа, сокращаются сроки полного рубцевания ран. Повышение концентрации йодопирона в составе пленок усиливает их лечебный эффект.

4. Применение иммобилизованных на целлюлозной основе методом текстильной печати антиоксидантных веществ (флакумин) в эксперименте обеспечивает выраженную стимуляцию заживления ожоговых ран, что проявляется в уменьшении объема альтернативных процессов, выраженности экссудации, активизации репаративных процессов, в том числе ангио- и фибриллогенеза, пролиферации клеточных элементов, стимуляция функциональной активности фиб-робластов.

Дополнительное содержание антиоксидантным покрытием аскорбиновой кислоты и хлоргексидина биглюконата усиливает его эффективность.

5. Данные визуальных и морфологических исследований свидетельствуют о том, что под влиянием непрерывного излучения полупроводникового лазера при плотности энергии 0,6-1,2 Дж/см^ ' происходит значительное ускорение отторжения термического

струпа у экспериментальных животных, очищения ран, в более ранние сроки нормализуются микроциркуляторная система, активизируются процессы формирования и структурной дифференциации грануляционной ткани, а также фиброзирования и ремоделирования новообразующейся ткани.

6. Облучение экспериментальных ожоговых ран на фоне локальной энзимотерапии текстильно - целлюлозными ферментсодержащи-ми материалами импульсным, а в большей степени непрерывным инфракрасным лазером дает эффект, значительно превосходящий результаты применения этих факторов в отдельности. Сочетание активного ферментативного некролиза с комплексным влиянием на раневой процесс лазерного излучения приводит к сокращению сроков

очищения ран в 2,7-3 раза по сравнению с контрольной группой.

7. Местное ферментативное лечение глубоких ожоговых ран у больных с использованием дальцекс -трипсина и бинарного покрытия (трипсин с лизоцимом) является эффективным способом подготовки ран к аутодермопластике. Использование покрытий о протеолитической активностью после некрэктомии позволяет добиться полного очищения ран в сроки в 1,8-2,1 раза меньше,чем при лечении традиционным методом, сократить продолжительность подготовки раневых дефектов к кожной пластике почти в 1,5 раза и улучшить результаты аутодермопластики, сократить сроки стационарного лечения на 5-7 дней.

8. Воздействие импульсным инфракрасным лазерным излучением оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса при глубоких ожоговых поражениях, что выражается в быстром уменьшении болевой реакции, отечности и инфильтрации тканей, восстановлении функциональной активности пораженных сешентов, отторжении струпа. Появляется возможность в более ранние сроки выполнить некрэктомию, сформировать здоровое раневое ложе для пересадки кожи, результаты которой достоверно лучше,чем таковые при традиционнее.! методе лечения.

9. Сравнительная оценка результатов клинических исследований свидетельствует о целесообразности сочетания локальной лазеротерапии ожоговых ран с активным некролизом, проводимым о помощью ферментсодеряащих покрытий. Суммарный клинический эффект комбинированной лазероэнзимотерапии более значителен,чем при монотерапии с использованием этих факторов и характеризуется лучшими показателями завершения некролиза (в 2,3-3 раза меньше, чем в контрольной группе), подготовки ран к аутодермопластике (на 4-5 дней), результатов приживления трансплантатов и продолжительности стационарного лечения (на 10 дней).

. 10. Динамика цитологической картины раневого отделяемо- ■ го под влиянием целлюлозно^-волокнистых покрытий с протеолитической активностью, лазерного излучения и их сочетания характеризуется изменениями, степень которых находится в корреляционной зависимости от клинических показателей. По сравнению с традиционным лечением отмечается низкий процент измененных в распавшихся нейтрофилов, большое количество юных а зрелых фора фибробластов, их высокая функциональная активность в интенсив-

ная трансформация в малоактивные фиброциты, что свидетельствует о быстрой дифференциации элементов репарации и стимуляции пролиферативных процессов.

• II. Выполненные в клинических условиях бактериологические исследования на.фоне местного лечения ожоговых ран с использованием целлшозно-волокнистых покрытий с протеолитической активностью и их сочетания с ИК-лазерным излучением свидетельствуют, о резком снижений количества микроорганизмов.и более низком уровне обсемененности тканей раны вплоть до аутодермоплас-тики, по сравнению с традиционным лечением.

12. Разработка новых биоактивных раневых покрытий, оптимизация их структуры и состава, а также определение их места в • комплексном лечении больных с ожоговыми травмами является эффективным' и перспективным направлением в камбустиологии и будет способствовать получению все более эффективных средств для лечения глубоких ожогов.

- ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕНДАЦИИ

Лечение больных с ожогами должно включать весь комплекс современных средств и методов воздействия как на болезнь в целом, так и на патологический субстрат местно. В арсенале современных средств лечения обожженных все большее значение приобретают биоактивные раневые покрытия и различные лазеры, положительное влияние которых тем аффективнее, чем точнее выбраны сроки их воздействия.

Целлюлозно-волокнистые покрытия с "протеолитической актив/ ностью и импульсное инфракрасное лазерное излучение как в отдельности, так и в различных вариантах сочетания являются эффективными средствами при лечении глубоких термических поране-. ний. ферментсодержащие материалы применяются после некрзктомии, так как термический струп устойчив к воздействию протеаз, однако, при поверхностных влажных некрозах лечение можно начать оо дня госпитализации больных. Покрытия с иммобилизованными ферментами должны быть увлажнены и хорошо адаптированы к раневой поверхности для тесного контакта материала с некротическими -тканями. Перевязки выполняются один раа в два-три дня, .наложение и снятие материалов не вызывают болевую реакцию.

Локальную лазеротерапию ожоговых ран можно проводить как до некрэктомии, так и после нее, т.е. инфракрасное лазерное .

- 27 -

излучение может быть включено в комплекс лечения больных с глубокими ожогами в различные периоды течения раневого процесса. Облучение ран проводится ежедневно либо до некрэктомии на фоне местного лечения общепринят™« в камбустиологической практике препаратами, либо после некрэктомии в сочетании с активным ферментативным некролизом (покрытия с протеолитической активностью). Рекомендуемое количество сеансов от 3 до. 7.

Локальная энзимо- и лазероэнзимотерапия способствуют сокращению сроков очищения и подготовки ожоговых ран к аутодер-мопластике, улучшению непосредственных результатов кожной пластики, а также уменьшению продолжительности пребывания обожженных в стационаре.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Антиоксидантные покрытия для лечения термических поражений и гнойных ран / в соавторстве. В кн.: "Актуальные вопросы клинической медицины".М.,1991.-0.122-123.

2. Биологические активные пленочные и волокнистые материалы для лечения гнойных ран и ожогов / в соавторстве. Тез.докл. Всесоюз. науч.конф.:"Проблемы модификации природных и синтетических волокнообразущих полимеров". Москва,МТИ,1991.-

. С.83-85.

3. Влияние облучения лазера "Узор" на патогенную флору гнойных поражений мягких тканей / в соавторстве. П Киевская междунар.науч.-прак.конф. изобретателей."Наука и произвол-, ство - здравоохранению". Тез.докл. Ч.Ш.-Киев,1990.-С.28-30. •

4. Иммобилизованная протеаза -"С" в лечении ожоговых ран /в соавторстве. Там же., Ч.П.-С.142-143.

5. Иммобилизованный террилитин в лечении экспериментальных . ожоговых ран / в соавторстве. Там же.-Ч.П.-С.141-142.

6. Клинико-морфологическая характеристика раневого процесса при лечении ожоговых ран дальцекс-трипсином / в соавторстве Военно-мед.жур.,1991.- № 8.-С.65-67.

7. К вопросу о лечении ожоговых ран коллитином / в соавторстве. Военно-мед.жур.,1991.- № 5.-С.70-71.

8. Лазерное излучение и биоактивные раневые поярчтия как эффективные средства в управлении, процессами регенерации и воспаления / в соавторстве. Мат-лы междунар.конф."Перспективные направления лазерной медицины".Москва-Одесса,1992.-С.96-98.

9. Лечение гнойных ран низкоинтенсивным лазерным излучением и иммобилизованным на марле коллитином у экспериментальных животных.и в клинике / в соавторстве. Мат-лы I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. Андижан,1991.-

С.381-382.

10. Локальная энзимотерапия ожоговых ран с применением.иммобилизованного трипсина / в соавторстве. Военно-мед. кур.,

. 1991.- № 6.-С.67-68.

11. Лазерное излучение в профилактике гнойных осложнений / в соавторстве. .П Киевская междунар.конф.изобретателей "Нау-

. . ка и производство - здравоохранению".Тез.докл. Ч.З.-С.26.

12. Некролитическая подготовка ожоговых ран к свободной ауто- • дермопластике / методические рекомендации. Москва-Самарканд,1991.-14 с.

13. Новые перевязочные материалы для лечения ран / в соавторстве. Мат-лы междунар.хир.конг. Тель-Авив,Израиль,1990.-С.57-58.

14. Новые биоактивные перевязочные средства и лазерная некрэк-•томия в лечении экспериментальных ожоговых ран / в соавторстве. Тез.докл.мевдунар. конф."Новое в лазерной медицине • и хирургии". Москва,1990.-С.22-24.

15. Новые синтетические покрытия для ожоговых ран / в соавторстве. Мат-лы I Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. Андижан,1991.-С.184-185.

16. Новое поколение перевязочных материалов для лечения ран /в соавторстве. Там же .-С.200-204.

17. Перевязочные материалы с'ферментативной активностью в подготовке ран к вторичному закрытию / в соавторстве. Там же. - С.274-376.

18. Различные виды лазерного излучения в лечении ожоговых ран / в соавторстве. Там же.-С.370-372.

19. Способ получения перевязочного материала / в соавторстве. Заявка Л 4947267. Положительное решение о признании способа изобретением от 26.06.92г.

20. Ферментсодержащие волокнистые материалы медицинского назначения на основе привитого сополимера целлюлозы и полиакриловой кислоты / в соавторстве. Тез.докл. Всесоюз.науч. конф. "Проблемы модификации природных и синтетических во-докнообразуицшс полимеров". Москва, МТИ.1991.-С.26-27.