Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с вакуумным дренированием ран

На правах рукописи

0034Э2310 Ковалёв Александр Викторович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ВАКУУМНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ РАН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

1 8 ФЕВ 2010

Челябинск 2010

003492310

Работа выполнена В Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней и урологии и Областном Государственном учреждении здравоохранения Центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский Государственный институт лазерной хирургии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бордуновский Виктор Николаевич

Павлов Юрий Икарович Ходаков Валерий Васильевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа)

Защита состоится «/¿Я> 2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан (¿Г &>■€&/? ¿е^Ц 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5% населения планеты (Boulton, A.J. et al., 2005). По прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 миллионов человек, а к 2025 г. их число может достигнуть 250 миллионов (Treece К.А. et al., 2004). В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции (Светухин A.M. и соавт., 2003).

Частота высоких ампутаций нижних конечностей по поводу синдрома диабетической стопы составляет 6-8 на 1000 пациентов с сахарным диабетом в год (Гавриленко В. Г. и соавт., 2000; Каверин А. М., 2004; Агарков И. М„ 2006). При этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях «выше колена» достигает 40-68% в течение первых 5 лет (Дедов И. И., 1998). В первый год после высокой ампутации летальность колеблется от 13% до 40%, во второй год достигает 35-65%, в течение 5 лет составляет 39-80% (Armstrong D. G. et al., 2004). Проведение высоких ампутаций также снижает качество жизни больных (Агарков И.М., 2006; Дибиров М. Д. и соавт., 2007, Галстян Р.Г. и соавт., 2009, Meijer J.W. et al., 2001).

Велики экономические затраты на лечение диабетических язв. Так прямые расходы на лечение язвы у одного больного в США в 1999 году составляют в среднем 28 000 долларов, среди них - 18 000 долларов без ампутации и 34 000 долларов с ампутацией (Дедов И. И. и соавт., 2000; Armstrong D. G. et al., 2004). В связи с этим необходима разработка эффективных и экономически выгодных стратегий лечения для улучшения исходов операций у этого контингента больных. (Гурьева И. В., 1998, 2001; Grayson М. L., 1995; Tennvall G.R. et al., 2000).

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Отмечается пролонгация фазы воспаления с преобладанием процессов экссудации, приводящих к увеличению объема вторичного некроза, замедляется формирование грануляционного вала, что вместе с незавершенным фагоцитозом облегчает проникновение микроорганизмов в ткани и размножение их в стенках раны.

Остается неясным, возможно ли каким-либо способом улучшить репаративный и бактерицидный потенциал тканей в зоне деструктивного очага, поэтому не прекращаются поиски средств и способов местного воздействия (Jeffcoate W.J. et al., 2004; D.G. Armstrong, B.A. et al., 2004).

В литературе достаточно подробно освещено лечение диабетических язв и ран с помощью комплексных методик, включающих такие компоненты, как лазерное облучение и вакуумное дренирование. Однако в последние годы появились работы, обобщающие результаты длительных наблюдений, которые содержат противоречивые данные. Следовательно, вопрос о

наиболее рациональном составе комплексного лечения и о целесообразности включения в него некоторых новых методик остается дискутабельным и требует дополнительных исследований.

Цель исследования

Добиться улучшения результатов при лечении гнойно-некротических процессов у пациентов с синдромом диабетической стопы и определить возможности коррекции течения раневого процесса с помощью вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить сочетанное влияние метода вакуумной терапии и высокоинтенсивного лазерного излучения на клинические признаки течения раневого процесса при гнойно-некротических поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы.

2. Оценить антибактериальное действие вакуумного дренирования ран дополненного обработкой высокоинтенсивным лазерным излученем диодным лазером «5Ьагр1ап 6020», (длина волны 805 нм) при синдроме диабетической стопы.

3. Изучить динамику цитологических изменений при совместном использовании высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран у пациентов с синдромом диабетической стопы.

4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми и закрытыми (ушитыми наглухо) ранами при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования.Научная новизна

Впервые изучено комплексное влияние вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения на течение раневого процесса и динамику изменения микрофлоры раны при гнойно-некротических поражениях у больных с синдромом диабетической стопы.

Выявлено, что применение комплексного лечения препятствует прогрессированию гнойно-некротического процесса и способствует купированию воспалительно-дегенеративных изменений в ране, позволяя раньше проводить пластические операции.

Показано, что применение данных методов способствует предотвращению случаев вторичного инфицирования, которое наблюдается при колонизации раны антибиотико-резистентными микроорганизмами.

Установлено, что соблюдение принципов радикальности и бережного отношения к тканям, при проведении хирургических операций, в комбинации с высокоинтенсивным лазерным излучением позволяют улучшить результаты лечения, при ушивании ран наглухо.

Практическая ценность

Результаты исследования и практические рекомендации по комплексному лечению больных с синдромом диабетической стопы позволяют улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями.

Основные положения выносимые на защиту

1. Использование диодного лазера «Sharplan 6020», длиной волны 805 нм в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии гнойных ран, при синдроме диабетической стопы ускоряет появление грануляций, краевой эпителизации и уменьшает количество случаев прогрессирования гнойно-некротического процесса, по сравнению с традиционным ведением раны.

2. Применение высокоинтенсивиого лазерного излучения в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии гнойных ран при синдроме диабетической стопы, способствуют ускорению деконтаминации, и препятствует вторичному инфицированию раны.

3. Использование сочетанного применения высокоинтенсивного лазерного излучения в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии улучшают результаты хирургического лечения при синдроме диабетической стопы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную работу отделения хирургической инфекции и колопроктологии НУЗ «Дорожная клинической больница на станции Челябинск «ОАО РЖД» и гнойного отделения МУЗ Городская клиническая больница № 10 г. Челябинска. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и урологии ЧелГМА. Материалы диссертации используются в учебном пособии «Комплексное лечение гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы» (утверждено на заседании Ученого Совета ГОУ ВПО «ЧелГМА» протокол № 5 от 15 января 2010г.).

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции хирургов и эндокринологов (Челябинск, 2005), международном конгрессе «Диабетическая стопа: терапия, хирургия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции хирургов ЮУЖД (Челябинск, 2008). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, а также 3 глав собственных исследований и обсуждения результатов. Список литературы, включает 206 источников, в том числе 83 отечественных и 127 зарубежных. Материал изложен на 129 страницах, включая список литературы, и содержит, 35 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данное исследование основано на наблюдении 122 больных с синдромом диабетической стопы, которые с 2004 по 2008 г находились на лечении по поводу гнойно-некротических поражений стоп в отделении хирургической инфекции Дорожной клинической больницы ст. Челябинск и отделении гнойной хирургии городской клинической больницы №10.

Все пациенты случайным образом (очередность) были распределены в 4 группы. В группу сравнения К (35 пациентов) вошли пациенты, получавшие традиционное местное лечение. Вторую группу В (26 пациентов) включены больные, которым производилось вакуумное дренирование ран, в третью группу исследования Л (36 пациентов) включены больные, которым производилась обработка ран диодным лазером с длиной волны 805 нга. В четвертую группу исследования ЛВ (25 пациентов) включены больные, которым производилось вакуумное дренирование ран и обработка диодным лазером с длиной волны 805 нш. Пациентам группы сравнения указанные воздействия не проводились.

В группе исследования J1 и группе сравнения К были выделены по 2 подгруппы (табл.1):

Ко и JIo - куда вошли пациенты с открытыми ранами после проведенных хирургических вмешательств или трофическими язвами

Ку и Лу - пациенты с ранами ушитыми после первичных операций

Таблица 1

Распределение пациентов по группам исследования__

Группа сравнения К (п=35) Группа исследования В (п=26) Группа исследования Л (п=36) Группа исследования ЛВ (п=25) Всего:

Количество больных Ко Ку 26 Ло Лу 25 122

24 11 20 16

Критерии включения:

1. Наличие гнойно-некротического заболевания стопы и сахарного диабета первого или второго типа.

2. Поражение стопы II-III IV ст. по Wagner

3. Отсутствие критической ишемии н\конечностейСогласие на участие в клиническом исследовании.

Критерии исключения:

1. Первичная ампутация на уровне голени и бедра.

2. Поражение стопы I и V ст. по Wagner

3. Наличие критической ишемии н\конечностей

4. Патология вен с развитием ХВН 4 кл по СЕАР и выше

5. Онкологические заболевания.

6. Лица моложе 21 года.

7. Хронический алкоголизм.

8. Проведенное ангиохирургическое лечение

Среди пролеченных больных было 42 мужчин (34,43 %) и 80 женщин

(65,57 %). Возраст больных в исследуемой популяции составил от 24 до 82 лет. Наибольшее количество пациентов отмечено в возрастных группах от 51 до 60 лет и от 61 до 70 лет. Пациенты в возрастных группах 21-30, 31-40 и 81 и более лет встречались значительно реже. Средний возраст больных в группе контроля составил 61,3 +2,7 года, в группах исследования В 61,8 +3,5 лет, Л 62,6 +3,8 лет, ЛВ 60,3 +3,5 года. Средний возраст исследованых

пациентов равнялся 61,7 +3,4 лет. Достоверных различий по возрастному составу пациентов группы сравнения и групп исследования не было.

Все пациенты в группах исследования и группе сравнения имели сахарный диабет (СД) первого типа или второго типа, различной тяжести и разной степени компенсации. Средняя длительность диабета не имела достоверных различий во всех группах и составила в среднем 14,9+2,5 лет.

При установке диагноза сахарного диабета и его осложнений, а также сопутствующей патологии мы использовали мультидисциплинарный (командный) принцип, который уже стал стандартным в практике лечения пациентов с СДС во многих развитых и развивающихся стран в течение последнего десятилетия. В результате чего больной консультировался эндокринологом, терапевтом, неврологом и офтальмологом, ангиохирургом на основании клинических, лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и инструментальных данных. При анализе сопутствующей патологии выявлено, что около 90% пациентов имели сопутствующую паталогию во всех группах исследования и группе сравнения.

Бактериологическое исследование отделяемого из раны производилось согласно методике, описанной в приказе МЗ СССР № 535 от 22.04.1985., всем пациентам до операции или во время нее, а также во время перевязок, забор материала осуществлялся после удаления повязки. Забор материалов у пациентов группы сравнения и группы исследования Л осуществлялся в те же сроки ,что и в группах исследования В, ВЛ. Первый забор осуществлялся при поступлении в стационар, затем во время перевязок и операций, а также перед пластическим закрытием раны 1, 3-4, 5-6, 9-10, 15, 20 сутки лечения. Для количественного определения микробной обсемененности ран использовали метод Голда

Исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производилось методом диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков.

Для изучения течения раневого процесса в открытых ранах мы использовали цитологический метод исследования.

Взятие мазков-отпечатков производилось согласно рекомендациям Ассоциации клинических цитологов России 2003, путем прикладывания предметного стекла в участке макроскопически жизнеспособных тканей раны. Изучались препараты, взятые у пациентов групп исследования и сравнения на 1, 3-4, 5-6, 9-10, сутки после начала лечения. Полученные материалы окрашивали по Романовскому - Гимзе.

Контроль раневого процесса осуществлялся путем исследования мазков-отпечатков по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942) в модификаии Д.М. Штейнберга.

В полученных мазках-отпечатках подсчитывали число клеточных элементов (нейтрофилов, количество дегенеративно измененных нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов). Определяли характеристику фагоцитоза (завершенный, незавершенный,). Также производилось выделение 5 типов цитограмм: некротический,

дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный , регенераторны й.

Поражение магистральных сосудов определялось при помощи ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей и дуплексного цветного сканирования артерий. При этом измерялась скорость кровотока, сегментарное давление и лодыжечно-плечевой индекс.

При определении процента стеноза просвета магистральной артерии исследовались бедренные, подколенные, передние берцовые, задние берцовые, тыльные артерии стопы и пальцевые артерии. Минимальный диаметр визуализируемой артерии составлял 1 мм.

Диабетическая макроангиопатия у наших пациентов характеризовалась изолированым или сочетанным стенозом магистральных артерий (табл.2).

Таблица 2

Характеристика стеноза магистральных артерий нижних конечностей

Стеноз магистральных артерий 1руппа сравнения К (п=35) 1 руппа исследования. В (п=26) 1 руппа исследования. Л (п=36) 1 руппа исследования. ЛВ (п=25) Достоверность различий (Р)

Изолированный стеноз 12 (34,3%) 9 (34,6%) 13 (36,1%) 9 (36,0%) Р>0,05

Сочетанный стеноз 15 (42,8%) 12 (46,2%) 14 (38,9%) 12 (48,0%)

Отсутствие стеноза 8 (22,9%) 5 (19,2%) 9 (25,0%) 4 (16,0%)

Всего 35 (100,0%) 26 (100,0%) 36 (100,0%) 25 (100,0%)

Примечание: в случаях ( в скобках в %)

Наиболее часто встречалось поражение нескольких магистральных артерий как в группе исследования, так и в группах сравнения и составила 43.44% от общего количества пациентов. Частота изолированного поражения одной артерии встречалась реже во всех группах и наблюдалась у 35,25% больных. Наименьшую группу составили пациенты без стеноза артерий 21,31%. Статистически значимых различий между группами исследования и группой сравнения не обнаружено.

Диагноз диабетической сенсорной и моторной полинейропатии выставлялся неврологом по результатам неврологического обследования.

Диагноз диабетической ретинопатии устанавливался офтальмологом по данным офтальмоскопии.

Наличие диабетической остеоартропатии оценивалась по данным рентгенологического обследования.

Состояние компенсации гликемии мы определяли согласно рекомендации ВОЗ (European Diabetes Policy Group, 1998-1999).

Медикаментозная терапия проводилась пациентам во всех группах по стандартной схеме: компенсация гликемии, антибактериальная терапия, патогенетическая терапия в зависимости от формы синдрома диабетической стопы и симптоматическая терапия.

Исходя из изменений артериального русла, проявлений диабетической полинейропатии и данных рентгенологических исследований, а также клинических проявлений было произведено распределение больных по форме синдрома диабетической стопы (табл. 3).

Наиболее часто во всех группах встречалось поражение магистральных артерий - макроангиопатия - ишемическая форма СДС. Наиболее редко -остеоартропатия.

Таблица 3

Распределение больных по форме синдрома диабетической стопы

Форма синдрома диабетическои стопы 1руппа сравнения К (п=35) 1 руппа исследования. В (п=26) 1руппа исследования. Л (п=36) 1руппа исследования. ЛВ (п=25) Достоверность различий (р)

Ишемическая 14 (40,0%) 12 (46,2%) 14 (38,9%) 10 (40,0%) Р>0,05

Нейроишемическая 9 (25,7%) 8 (30,8%) 12 (33,3%) 7 (28,0%)

Нейропатическая 10 (28,6%) 5 (19,2%) 8 (22,2%) 7 (28,0%)

Остеоартропатическая 2 (5,7%) 1 (3,8%) 2 (5,6%) 1 (4,0%)

Примечание: в случаях (в скобках в %)

Таким образом, изучив группы пациентов можно сделать вывод что они однородны по возрасту, полу, типу, тяжести, компенсации диабета, а также по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям.

Статистическая обработка полученных цифровых данных осуществлялась с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С , 1999; Платонов А.Е., 2000) с помощью статистического пакета БТАТТБТИСА 5.0 (Боровиков В., 2001). Определяли числовые характеристики вариационного ряда - М, ш, 8. Для вычисления статистической значимости различий (р) двух рядов данных использовался критерий Стьюдента. Для оценки статистической достоверности изменения показателя в процессе лечения, использовался критерий Фридмана. Вышеупомянутые критерии применены к выборкам с нормальным распределением.

Для выборок, распределение которых не соответствовало нормальному использовались: критерий Манна-Уитни - для оценки значимости различий между группами; критерий Уилкинсона - для сравнения наблюдений до и после лечения.

При анализе качественных признаков (например, результатов лечения) для определения достоверности различий мы пользовались методом расчета таблиц сопряженности (критерий х2~ «хи-квадрат»). При малых объёмах выборок применяли метод Фишера. Достоверным считалось различие при р < 0,05.

Методика лазеротерапии ран, при лечении синдрома диабетической стопы

Параметры лазерного излучения были определены на основании исследованийдействия диодного лазера 810пМ, 830пМ в дозе 6.3681/сш2, в

которых получены результаты ускорение течения раневого процесса и заживление ран (Stadler I. et al„ 2004). Обработку ран лазерным излучением мы производили в перевязочной или операционной во время перевязок или операций. Предварительно производился забор материалов для исследований. Лазирование производилось в группах исследования Л и ЛВ, через 48 часов. Обработка осуществлялась лазерным излучением мощностью 4Вт, с расстояния 5см, непосредственно на раневую поверхность и околораневую зону. Общая суммарная доза составила 1000Вт на площадь 157 см", т.е в среднем 6,369 J/cm2. Площадь обрабатываемой поверхности определялась как окружность стопы, умноженная на длину лазируемого участка в см. Длительность процедуры составляла 4-5минут.

Раны ушитые наглухо обрабатывались подобным образом, воздействие производилось на линию швов и окружающие ткани (Рис 1). Данный вид лечения применялся в группах исследования Л и ЛВ. Осложнений в виде ожогов или формирования некрозов, а также болевых ощущений не наблюдалось. Большинство пациентов отмечают во время сеанса, чувство тепла, которое сохраняется в последствии в течение 4-8часов. Учитывая отсутствие осложнений данный метод лечения может применяться практически без ограничений._

Рис.1 Обработка лазерным излучением линии швов у пациентки с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы после удаления 5 пальца левой стопы по поводу остеомиелита. А - гибкий световод, Б - зона лазерного облучения

Методика вакуум-терапии ран при синдроме диабетической стопы

В своей работе мы использовали метод вакуумной терапии разработанный на кафедре Хирургических болезней и урологии «Челябинской государственной медицинской академии» (Белов В.В 2007). Принцип метода заключается в изоляции раны от внешней среды, при помощи пленки для укрывания операционного поля и создания под пленкой отрицательного давления при помощи коллекторов соединенных с системой централизованного источника вакуума. Данный вид лечения применялся в группах исследования В и ЛВ. Для изготовления вакуумной повязки используются следующие материалы и устройства:

- Стерилизованная мелкоячеистая губка из поролона от 5 мм до 50 мм, моделированная индивидуально по размерам раны, ее стенкам и дну;

- Централизованный источник вакуума;

- Стерильная клеящаяся пленка «1оЬап» или «ОраАех» для изоляции операционного поля. Клеящаяся пленка «ОраЯех» тонка, полупрозрачна, позволяет осуществлять визуальный контроль раны и окружающих тканей. Можно оценивать цвет кожи, наличие отека, характер раневого отделяемого.

-Фрагменты трубок из системы для внутривенных инфузий.

-Резервуары для сбора раневого отделяемого

Изготовление повязки осуществляется в условиях перевязочного кабинета.

Этапы формирования вакуумной повязки:

1.Стерилизация материала.

2.Подготовка к наложению повязки.

3.Моделирование повязки.

4.Герметизация раны.

5.Контроль герметичности повязки

6.Подключение к источнику вакуума.

Динамика клинических признаков течения раневого процесса

Изменение клинических признаков раневого процесса, таких как наличие отека, гнойное отделяемое, инфильтрации краев раны, формирование некрозов, гиперемия стопы, болевой синдром, появление грануляций, появление краевой эпителизации, являются определяющими в дальнейшей тактике лечения пациента. На основании них выставляются показания к оперативному лечению. Исследование проводилось физикальными методами во время перевязок.

Наличие гнойных затеков выявлено у 11 пациентов в группе контроля Ко, что составило 45,83%, подобные осложнения в группах исследования выявлялись значительно реже в группе исследования В 3 пациента 11.54%, группе Ло 6 пациентов 30,00%, в группе ЛВ 2 пациента 8,00%. Путями распространения гнойных затеков являлся как правило ход соединительно тканных элементов: сухожилий и подошвенного апоневроза. Причем при наличии у пациентов гнойных затеков, всегда выявлялось такое осложнение как вторичный некроз. Формирование вторичного некроза оказалось более частым осложнением во всех группах по сравнению с гнойными затеками. В группе сравнения Ко данное осложнение наблюдалось у 19 больных 79,17%, тогда как в группах исследования этот показатель был достоверно ниже, в группе В 8 пациентов 30,77%, в групп Ло 9 пациентов 30,00%, в группе ЛВ 20,00%.

В группе сравнения Ко повторные операции выполнялись значительно чаще чем в группах исследования. В группе Ко 19 пациентам 67,86%, в группе В 8 больным 30,77%, в группе Ло 9 пациентам 31,03%, в группе ЛВ 5 пациентам 20,00%.

Положительными признаками течения раневого процесса являются купирование отека стопы, исчезновение инфильтрации краев раны,

купирование гиперемии стопы, устранение болевого синдрома, появление грануляций, появление краевой эпителизации.

При анализе результатов клинических признаков выявлено достоверно более быстрое исчезновение гиперемии стопы в группах В 3,4+0,9дней, JIo 3,1+0,9 дней, ЛВ 3,0+0,7 дней тогда как в группе Ко 5,8+1,0 дней ( различия статистически значимы). Купирование отека стопы во всех группах исследования В 4,1+1,1 дней, Ло 4,4+1,0 дней, ЛВ 3,2+0,8 дней по сравнению с группой контроля Ко 7,8+1,2 дней происходило также на более ранних сроках. Причем наибольшие различия получены между группой ЛВ и группой контроля. При анализе длительности болевого синдрома обнаружено статистически значимое анальгезирующее действие в группах Ло и ЛВ по сравнению с группой контроля. Наиболее быстрое купирование болевого синдрома наблюдалось в группе Ло 2,4+0,3 дней после оперативного лечения. В группе В наблюдался наиболее продолжительный болевой эффект 7,3+1,5 дней. Однако различия с группой контроля 6,8+1,3 не являлись статистически значимыми. При оценке сроков появления грануляций не выявлено достоверных различий между группами контроля 7,8+1,5 дней и группой Ло 6,3+1,3 дней. В группах исследования В 3,3+1,1 дней и ЛВ 3,8+1,1дней результаты статистически значимы по сравнению с группой контроля. Появление ободка краевой эпителизации наблюдалось раньше во всех группах исследования В 8,2+2,2 дней, Ло 10,1+2,3 дней, ЛВ 6,9+2,2дней, по сравнению с группой Ко 14,3+3,5 дней (различия статистически значимы). Наиболее рано эпителизация наблюдалась в группе ЛВ(табл.4).

Таблица4

Клинические признаки течения раневого процесса

Клинические признаки течения раневого процесса Группа сравнения К (п=24) Группа исследования В (п=26) Группа исследования Л (п=20) Группа исследования ЛВ (п=25)

Купирование гиперемии стопы 5,8+1,0 3,4+0,9* 3,1+0,9* 3,0+0,7*

Купирование отека стопы (в днях) 8,3+1,2 4,1+1,1* 4,4+1,0* 3,2+0,8*

Купирование инфильтрации краев раны (в днях) 10,8+2,3 6,3+1,8* 6,4+1,6* 4,8+1,8*

Купирование болевого синдрома (в днях) 6,8+1,3 7,3+1,5** 2,4+0,3* 3,8+1,0*

Появление грануляций (в днях) 7,8+1,5 з,з±1,Г 6,3±1,3 3,8+1,1*

Появление ободка краевой эпителизации (в днях) 14,3+3,5 8,2+2,2* 10,1+2,3 6,9+2,2*

Примечание: "-достоверность различий Р < 0,05 в сравнении с группой

контроля

По данным клиническим признакам производилась как оценка эффективности лечения, так и решался вопрос о дальнейшей тактике лечения в том числе и выставлялись показания к пластическим операциям.

Средняя длительность подготовки раны к пластическому закрытию в группе Ко составила 13,8+2,4 дней, тогда как в группах исследования В 8,4+1,5 дней, Ло 9,8+1,8 дней, ЛВ 6,4+1,3 дней (различия статистически значимы). При выполнении пластических операций выполняли формирование культи с целью сохранения опорной функции и возможности скорейшего функционального использования. Для снятия дерматомного лоскута при свободной дерматомной кожной пластике расщепленным лоскутом применяли дисковый дерматом типа Колокольцева. Использовался лоскут толщиной 0,3 - 0,5 мм для пластики ран на тыле стопы и 0,5 - 0,8 мм для ран на подошве.

Динамика микробиологической характеристики раневого процесса при синдроме диабетической стопы

Принцип патогенетического лечения раневой инфекции предусматривает обязательную верификацию возбудителя инфекции и использование антибактериальных средств, учитывая чувствительность к ним микроорганизмов.

Бактериальную микрофлору в ранах и чувствительность её к антибиотикам определяли полуколичественным методом, описанном в главе второй. На наш взгляд важным является снижение количества микроорганизмов в ране ниже «критического уровня» бактериальной напряженности 105-10 бактерий. Изучение качественной и количественной характеристики микрофлоры позволяет объективно прогнозировать развитие раневого процесса и оценивать эффективность того или иного метода лечения. Более часто встречались различные стафилококки в сочетании с другими патогенными микроорганизмами.

Staphylococcus aureus высевался в группе Ко в 13 случаях 54,17%, группе В 14случаях 58,85%, группе Ло Пслучаях 55,0%, группе ЛВ 11 случаях 44,00%. Причем в 1,5-2 раза чаще встречались микробные ассоциации в сравнении с моноинфекциями. Наиболее часто ассоциации встречались в группе ЛВ 68,00%, наиболее редко в группе Ло 55,00%. Отсутствие роста микроорганизмов не встречалось в группе ЛВ, наиболее часто в группе Ло 10,00%, реже в группах Ко 4,17% и В 7,69%.

При определении чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам было установлено, что в каждой группе имелись антибиотикорезистентные штаммы в частности MRSA и Pseudomonas aeruginosa. Наиболее часто они встречались в группе Ло 20,00%, наиболее редко в группе В 11,54%.

Во всех группах MRSA выявлялись у пациентов с ишемической и нейроишемическими формами. Отсутствие роста микроорганизмов связано, на наш взгляд, с приемом антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.

При обнаружении MRSA больным производилась коррекция антибиотикотерапии и назначались ванкомицин или рифампицин. Бактериальная напряженность при первичном исследовании у всех пациентов была выше критического уровня >106.

Деконтаминация ниже критического уровня наблюдалалась быстрее в группе ЛВ 6,8+1,8 дней, в группе В 8,4+2,1 дней, группе Ло 9,3+2,0, в группе Ко снижение микробной обсемененности наблюдалось наиболее медленно 15,8+2,3 дней. Все результаты групп исследования имеют достоверные отличия с группой сравнения.

Однако во всех группах были пациенты у которых не удалось добиться деконтаминации ниже критического уровня.

Таким образом перед проведением пластический операции в группе Ко оказалось 16 пациентов 66.67% с высоким уровнем бактериальной обсемененности раны, наименьшее количество пациентов с контаминацией >104 оказалось в группе ЛВ 5 больных 25,0%, в группе В 8 пациентов 30,77%, в группе Ло 7 пациентов 35,0%. Отличия оказались статистически значимыми во всех группах по сравнению с группой контроля.

При оценке изменения микробного пейзажа раны мы учитывали появление новой флоры при бактериологическом исследовании ран. В группе контроля Ко наблюдалось 7 случаев вторичного инфицирования что составило 29,17%, в группе Ло 5 случаев 25,00%. В группе В 3 случая 11,54% и в группе ЛВ изменение бактериальной флоры наблюдалось наиболее редко 2 случая 8.00%. На наш взгляд это связано с изолированием раны от внешней среды по средством наложения вакуумной повязки. Результаты в группах В и ЛВ были достоверно ниже чем в группе контроля.

Антибиотикорезистентные микроорганизмы являются серьезной проблемой хирургии. В процессе лечения в группах Ко и Ло отмечено статистически значимое увеличение количества таких микроорганизмов с 12,5% до 37,5% и с 20,00% до 30,00% соответственно. В группах В и ЛВ достоверных различий не получено.

Важным критерием в лечении пациентов являлись сроки проводимой антибиотикотерапии. В группе сравнения курс антибактериальных препаратов был наиболее длительным 18,8±3,7 дней, в группах исследования сроки были меньше (В 10,5±2,7 дней, Ло 12,2±3,2 дней, ЛВ 7,9±2,2 дней). Различия статистически значимы.

Динамика цитологической картины течения раневого процесса при синдроме диабетической стопы

Во всех группах исследования и группе сравнения, в 1 сутки цитологическая картина характеризовалось выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями.

Определялся незавершенный и извращенный фагоцитоз. Микрофлора располагалась вне- и внутриклеточно.

Тип цитограмм соответствовал некротическому и дегенеративно-воспалительному типу. Клеточный состав был представлен нейтрофильными гранулоцитами в подавляющем большинстве в дегенеративной форме. Характерной особенностью цитологической картины явилось почти полное отсутствие макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. Статистически значимых различий в группах исследования по сравнению с контролем не было.

К 3-4 суткам лечения в группах Ко и Jlo отмечается уменьшение количества микроорганизмов, цитологическая картина практически не изменилась. В поле зрения определялось большое количество нейтрофилов 98,6+7,8 и 97,2+8,1, дегенеративных форм 90,5+5,8 и 94,2+5,8 соответственно.

Во 2-й и 4-й группе больных уменьшилось количество нейтрофилов и дегенеративных форм, в группе В 71,2+5,4 и 47,9+4,3, в группе ЛВ 65,9+6,4 и 48,4+4,2. Результаты статистически значимы. Начали появляться макрофаги (группа В 2,6+0,4, группа ЛВ 4,4+0,5) и фибробласты (группа В 1,2+0,1, группа ЛВ 1,4+0,1. Значения статистически достоверны. Цитологическая картина в этих группах соответствовала воспалительному типу цитограмм.

На 5-6 день лечения в 1-й группе больных отмечалась цитологическая картина характерная для некротического, дегенеративно-воспалительного и воспалительного типов цитограмм. Клеточный состав по прежнему был представлен нейтрофилами 82,7+5,4, но количество дегенеративных форм уменьшилось до 73,4+6,3%.. В группе Ло количество нейтрофильных гранулоцитов и дегенеративных форм уменьшилось до 72,4+5,2 и 57,3+5,3, результаты статистически значимы с группой контроля .

Во 2-й группе отмечена дальнейшая тенденция к снижению количества нейтрофилов 65,1+5,3, дегенеративных форм 36,8+5,1 и увеличение макрофагов 3,6+1,1, фибробластов 2,2+0,7 и лимфоцитов 6,1+1,9, что свидетельствует об очищении раны и появлении грануляций, т.е. раневой процесс переходил в фазу регенерации. Цитограммы соответствовали воспалительному, воспалительно-регенераторному типам.

Наилучшие результаты цитограмм были в 4-й группе больных. Отмечено значительное увеличение количества фибробластов 5,2+1,8 и уменьшение нейтрофильных гранулоцитов 42,2+5,3 и их дегенеративных форм 25,4+3,9, что соответствовало воспалительно-регенераторному и регенераторному типу. Это позволило провести пластические операции уже на раннем этапе. На 9-10-е сутки цитологическое исследование у больных 4-й группы не оценивалась, так как значительной части пациентов были произведены пластические операции. Цитограммы пациентов группы сравнения характеризовались переходом дегенеративно-воспалительного типа в воспалительный.

Отмечалось появление макрофагов 2,7+0,7 и единичных фиброластов 1,9+0,5, количество нейтрофилов 65,4+6,1 достоверно снижалось по сравнению с началом лечения, также уменьшалось количество дегенеративных форм 47,5+6,3. У больных 2-й группы тип цитограмм соответствовал воспалительно-регенераторному и регенераторно-воспалительному.

Отмечалось дальнейшее снижение количества нейтрофилов 40,1+4,8, и дегенеративных форм 23,7+3,4 Одновременно активизировались регенеративные процессы: количество фибробластов составило 5,6+2,4. В группе Ло отмечено увеличение количества фибробластов 4,6+1,4 и снижение дегенеративных форм 32,2+5,1, однако уровень нейтрофилов оставался достаточно высоким 60,2+5,1. Тип цитограмм соответствовал воспалительно-регенераторному.

Результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы

Анализ исходов лечения пациентов, у которых раны не возможно было ушить наглухо производился по следующим критериям: полное вторичное заживление ран (в т.ч. трофических язв), пластическая операция с уменьшением раны > 50%, уменьшение размеров ран вторичным натяжением

> 50%, Уменьшение раны < 50%, высокая ампутация нижней конечности.

В группах JIo и ЛВ наблюдалось наибольшее количество больных у которых в тактике лечения выбрано заживление ран вторичным натяжением, 40% и 48% соответственно. Полное заживление ран наблюдалось в группе Ло в 25% случаев, а в группе ЛВ в 28% случаев. У пациентов группы сравнения вторичное заживление отмечено у 12,5% больных. Результаты имеют достоверные отличия.

Пластические операции чаще выполнялись в группах В 57,7% и группе ЛВ 52% случаев, реже в группе Ло 45% и Ко 37,5%. При этом уменьшение раны > 50% чаще наблюдалось в группе В 53,85%, ЛВ 48,0% и Ло 30,0%, реже в группе контроля 16,67% (различия статистически значимы во всех группах исследования по сравнению с контролем).

В группах Ло и ЛВ наблюдалось наибольшее количество больных, у которых в тактике лечения выбрано заживление ран вторичным натяжением, 40% и 48% соответственно. Полное заживление ран наблюдалось в группе Ло в 25% случаев, а в группе ЛВ в 28% случаев. У пациентов группы сравнения вторичное заживление отмечено у 12,5% больных. Результаты имеют достоверные отличия.

Пластические операции чаще выполнялись в группах В 57,7% и группе ЛВ 52% случаев, реже в группе Ло 45% и Ко 37,5%. При этом уменьшение раны > 50% чаще наблюдалось в группе В 53,85%, ЛВ 48,0% и Ло 30,0%, реже в группе контроля 16,67% (различия статистически значимы во всех группах исследования по сравнению с контролем). Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнялись во всех группах при прогрессировании гнойно-некротического процесса. В 1 случае (4,17%) в группе сравнения пациентка отказалась от предложенной высокой ампутации и была выписана домой.

Данные результаты были разделены на 3 группы:

-хорошие (вторичное заживление ран, Свободная дерматомная кожная пластика с приживлением лоскута > 50%, уменьшение размеров ран > 50%)

-удовлетворительные (уменьшение раны < 50%)

-неудовлетворительные (Высокая ампутация нижней конечности, отказ продолжения лечения)

Таким образом, хорошие результаты чаще встречались в группах исследования, ЛВ 92%, В 84,61%, по сравнению с группой сравнения Ко 54,17% случаев (различия статистически значимы). В группе Ло по сравнению с контролем достоверных различий не получено. Больше неудовлетворительных результатов отмечено в группе контроля Ко 25,0% , в группах исследования неблагоприятные исходы реже наблюдались в группе ЛВ 4,0%, у пациентов групп В и Ло в 11,54% и 15,0% случаев соответственно. Различия статистически достоверны.

В группах Ку и Лу, где раны были ушиты наглухо после первичных оперативных вмешательств, также проанализированы результаты лечения.

При применении высокоинтенсивного лазерного излучения, для лазеротерапии ушитых наглухо ран заживление ран первичным натяжением наблюдалось значительно чаще (93,75%±8,6% против 45,45%±9,9% в группе сравнения) различия статистически значимы. У 1 пациента в группе исследования отмечено расхождение краев раны после удаления швов и в дальнейшем заживление вторичным натяжением. Нагноений раны и формирование вторичного некроза в группе Лу не наблюдалось, в то время как в группе сравнения нагноение ран отмечено в 3 случаях 27,27% различия статистически достоверны.

Обсуждение результатов исследования

Лечение больных с СДС остаётся актуальной проблемой современной хирургии. Высокая стоимость лечения, отсутствие достаточного количества высококвалифицированных специалистов и центров сосудистой хирургии, делает проблему еще более сложной. Вопрос о наиболее рациональном составе комплексного лечения и о целесообразности включения в него некоторых новых методик остается дискутабельным. Применение эффективных методов лечения в общеспециализированых отделениях не требующих дополнительных затрат от пациентов позволяет расширить возможности хирургического лечения СДС

В данном клиническом исследовании мы провели изучение эффективности двух методик, которые могут применяться, как изолировано, так и комплексно. Эти методы направлены на нормализацию течения раневого процесса и подготовку раны к заживлению, путем купирования воспаления и повышения регенераторного потенциала тканей, а также с целью обеспечить улучшение некоторых клинических параметров течения раневого процесса, таких как бактериальная обсемененность и купирование болевого синдрома. Применение физических методов в лечение пациентов с синдромом диабетической стопы практически не имеет противопоказаний и может применяться вне зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний.

Популяция наших пациентов по составу нозологических единиц демографическим критериям, типу сахарного диабета, наличию поздних осложнений и сопутствующих заболеваний соответствует типовой популяции пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями стопы, госпитализируемых в неспециализированные хирургические стационары. Наличие большого количества осложнений сахарного диабета и сопутствующей патологии требует комплексных принципов лечения. Необходимость и успешность такого подхода обоснована в многочисленных исследованиях (Павлов, Ю. И. 2005, Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D., Stenstrom А. 1995; De Heus-van Putten M.A., Schaper N.C., Bakker K„ 1996). В лечении пациентов вместе с хирургом должны принимать участие эндокринолог, невролог, реаниматолог, офтальмолог, ангиохирург (Гурьева И. В.,1998, Балаболкин М. И.,1999, Дедов И. И.,2005).

При лечении больных одним из важных критериев является сепень ишемии нижних конечностей. Определяя наличие макроангиопатии по средством УЗДГ и измеряя ЛПИ мы распределяли пациентов по форме диабетической стопы: 40,98% имели ишемическую форму, а 29,51% нейроишемическую формы СДС. При этом по данным литературы ишемическая и нейроишемическая формы составляют менее половины всех случаев СДС (Дедов, 1998, Shaw, 1996; Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000; Staroverova, 2001). На наш взгляд это связано с тем, что исследовались пациенты с тяжелыми гнойно-некротическими процессами стопы: флегмоной гангреной, остеомиелитом которые чаще встречаются именно у пациентов с признаками ишемии нижних конечностей, в то время как больные с трофическими язвами наблюдались значительно реже.

При оперативном вмешательстве важной особенностью являлось соблюдение принципов радикальности лечения, которое включало: адекватное вскрытие и ревизию гнойного или некротического очага, радикальное удаление гноя и девитализированых тканей, ампутация сухожилий и ушивание сухожильных влагалищ с целью устранения путей распространения инфекции, а также принцип бережного отношения к окружающим тканям: сохранение опорной функции стопы, сохранение межпальцевых артерий сохраненных пальцев, при резекции в пределах здоровых тканей послойное ушивание раны наглухо без любого, даже незначительного натяжения. Было оперировано 114 пациентов, у 27 удалось ушить раны наглухо, что составило 23,68%, преимущественно больные имели гангрену пальцев стопы, остеомиелит и трофические язвы не поддающиеся консервативному лечению. У 87 больных раны были оставлены открытыми, чаще эти пациенты страдали флегмоной стопы. Консервативное лечение получали 8 пациентов с трофической язвой стопы. При применении высокоинтенсивного лазерного излучения, для лазеротерапии ушитых наглухо ран заживление ран первичным натяжением наблюдалось в два раза чаще (93,75%±8,6% против 45,45%±9,9% в группе сравнения).

Наблюдая динамику контаминации ран, мы исследовали как количественную, так и качественную характеристики микрофлоры. Наиболее часто встречаются стафилококки в 52% случаев, это подтверждается данными как отечественных, так и зарубежных авторов. Причем микробные ассоциации встречаются в 60%,а моноинфекции в 35% ран. Важным являлось наличие антибиотико-резистентных микроорганизмов MRSA и Pseudomonas aeruginosa. Они встречались у пациентов с ишемической формой СДС. В 5% случаев рост микроорганизмов не наблюдался. На наш взгляд это связано с применением антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе. Наличие некротизированых тканей и отсутствие условий для хорошего дренирования ран создают благоприятные условия для развития микроорганизмов и обусловливают высокую контаминацию раневой поверхности. Это подтверждается как отечественными, так и зарубежными авторами (Светухин А. М„ Земляной А. Б., и соавт. 2003, Lipsky ВА 2005). При этом активная аспирация при вакуум терапии создает поток жидкости

направленный из тканей, что способствует элиминации микробных тел и токсинов, а также препятствует проникновению микроорганизмов в глубжележащие ткани. Лазерное излучение также обладает бактерицидным действием, как за счет непосредственного действия излучения на микроорганизмы, так и через вторичные механизмы в частности активацию клеточного звена (макрофагов, лимфоцитов и т.д.). Совместное использование этих методов позволяет ускорить деконтаминацию ран в 2 раза и уменьшить количество пациентов с высоким уровнем контаминации ран в 2,5 раза. При этом использование вакуумных повязок изолирует рану от внешней среды, что значительно снижает вероятность вторичного инфицирования ран, тем более что в основном это происходит за счет госпитальной антибиотико-резистентной флоры. Кроме того отток раневого содержимого в изолированные резервуары препятствует контакту с инфицированными, потенциально опасными перевязочными материалами других пациентов и медицинского персонала. Применение антибактериальных препаратов у больных синдромом диабетической стопы имеет ряд обязательный, но не безопасный метод борьбы с раневой инфекцией. Это связано со снижением концентрации препарата в девитализированых тканях и при наличии ишемии пораженной конечности. Кроме того, у пациентов кроме СДС имеются и другие поздние осложнения сахарного диабета, в частности диабетическая нефропатия встречалась в 47% случаев, что ограничивает применение антибиотиков в высоких дозировках. Использование в лечении физических методов обладающих антибактериальным действием способствует уменьшению длительности антибиотикотерапии.

Изучая цитологическую картину мазков отпечатков выявлены выраженные воспалительно-дегенеративные изменения, которые характеризовались преобладанием дегенеративно измененных нейтрофильных гранулоцитов. Определялся незавершенный и извращенный фагоцитоз. Тип цитограмм соответствовал некротическому и дегенеративно-воспалительному типу. Характерной особенностью цитологической картины явилось почти полное отсутствие макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. При проведении больным вакуум-терапии уже на 3-4 сутки тип цитограмм менялся на воспалительный. Отмечено резкое снижение нейтрофилов и уменьшение дегенеративных форм в 2 раза, а также появление макрофагов, фибробластов и лимфоцитов. При этом у пациентов группы сравнения цитологическая картина не изменялась. На 5-6 сутки у пациентов получавших комплексное лечение, включающее вакуумное дренирование и высокоинтенсивное лазерное излучение отмечено значительное увеличение фибробластов 5,2+1,8 и уменьшение нейтрофильных гранулоцитов 42,2+5,3 и их дегенеративных форм 25,4+3,9, что соответствовало воспалительно-регенераторному и регенераторному типу. Это позволило провести пластические операции уже на раннем этапе. В группе сравнения на этом же сроке отмечена тенденция к снижению дегенеративных форм, но уровень нейтрофильных гранулоцитов оставался по прежнему высоким. Цитограммы соответствовали некротическому, дегенеративно-воспалительному и воспалительному типу. Лишь на 9-10 сутки в цитограммах отмечено

появление единичных макрофагов, фибробластов, лимфоцитов и достоверное снижение нейтрофилов и дегенеративных форм. Таким образом, преобладал воспалительный тип цитограмм.

Ускорение и нормализация течения раневого процесса обусловлен действием ряда факторов. Создание отрицательного давления на поверхности раны сопровождается увеличением кровотока в ее стенках. Ускоряются репаративные процессы и ангиогенез, что сопровождается притоком клеточных элементов.

При воздействии лазерным излучением 6.368J/cm2 происходит ускорение течения раневого процесса и заживление ран. Лазерное облучение оказывает, также стимулирующее действие на клетки-фагоциты. Эффект вазодилатации приводит к улучшению микроциркуляции и кровоснабжения органов. После воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения наблюдается менее выраженная экссудативная фаза воспаления и усиление пролиферации фибробластов (Астахова Л.В, Гиниатуллин Р.У., Игнатьева E.H. 2000)

Клинически показано, что применение комплексного лечения снижает количество повторных операций (этапных некрэктомий) более чем в 3 раза. Как продемонстрировано в нашем исследовании, происходит более быстрое купирование гиперемии, отека и исчезновение инфильтрата краев раны. При этом применение высокоинтенсивного лазерного излучения уменьшает болевой синдром, а применение изолированно вакуум-терапии может приводить к усилению болевого синдрома.

В группе комплексного лечения отмечено ускорение появления грануляций и краевой эпителизации в 2 раза по сравнению с группой сравнения. Это позволило подготовить раны к пластическому закрытию через 6,4+1,3 дней против 13,8+2,4 в группе контроля.

Таким образом, при комплексном лечении синдрома диабетической стопы с использованием вакуумного дренирования ран и высокоинтенсивного лазерного излучения, благоприятные исходы наблюдаются значительно чаще. Однако нельзя не отметить наличие высоких ампутаций во всех группах исследования, что указывает на необходимость дальнейших поисков средств и способов предотвращения ампутаций.

Использование обоих методов лечения при этом не имеет существенных противопоказаний и доступно в любом хирургическом отделении при наличии источника вакуума и лазерной установки.

ВЫВОДЫ

1. Совместное применение вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения нормализует течение раневого процесса при синдроме диабетической стопы: сокращая, время исчезновения отека и инфильтрации в 2,2 раза и ускоряет появление грануляций и краевой эпителизации в 2,1 раза, тем самым, подготавливая рану к пластическому закрытию и вторичному заживлению.

2. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 805 нм, 6,369 J/cm2 способствует ускорению деконтаминации ран в 1,5 раза и комбинации с вакуумным дренированием способствует

предотвращению случаев вторичного инфицирования. Вторичное инфицирование ран, как правило, наблюдается у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы и при колонизации раны антибиотико-резистентными микроорганизмами.

3. Сочетанное действие высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран улучшает цитологическую картину течения раневого процесса, и приводит к уменьшению общего количества нейтрофилов и их дегенеративных форм на 3-4 сутки лечения, а также увеличению количества фибробластов на 5-6 сутки лечения, что соответствует воспалительно-регенераторному и регенераторному типу цитограмм.

4. Предложенная методика комплексного использования вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения позволила в 2 раза увеличить количество ран заживших вторичным натяжением, и после проведения пластических операций и в 6 раз уменьшить количество неблагоприятных исходов.

5. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 805 нм, 6,369 J/cm2 и принципов хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения ран ушитых наглухо, после первичных оперативных вмешательств в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные методы лечения пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете с использованием вакуум-терапии и высокоинтенсивного лазерного излучения должны использоваться в повседневной хирургической практике. Их использование не требует приобретения больным дорогостоящих расходных материалов и позволяет улучшить результаты лечения.

2. Хирургическое лечение должно включать использование принципов радикальности и бережного отношения к тканям, при операциях в комплексе с высокоинтенсивным лазерным излучением, что позволяет шире использовать первичный хирургический шов в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы.

3. Применение вакуумного дренирования является методом выбора при лечении открытых ран у пациентов с синдромом диабетической стопы.

4. У пациентов с явлениями нефропатии при применении вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения оправдано уменьшение длительности антибиотикотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ковалёв, A.B. Использование лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы / A.B. Ковалёв, Ю.В. Лебедева // «Актуальные вопросы хирургии» Сб. научно-практических работ - Изд-во ООО фирма «ПИРС» Челябинск.- 2006,- С. 156-157

2. Ковалёв, A.B. Лечение гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы с использованием вакуумного дренирования ран и высокоинтенсивного лазерного излучения / A.B. Ковалёв, Ю.И.

Токарев // «Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии» Сб. научных трудов,- Изд-во «Истоки» Воронеж.- 2008.- С. 57-58

3. Грекова, Н.М. Опыт использования вакуумной терапии гнойных ран при синдроме диабетической стопы / Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, В.В. Белов, С.С. Тертышник, A.B. Ковалёв // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа:хирургия, терапия, реабилитация».- СПб.- 2008,- С. 95

4. Грекова, Н.М. Влияние 5-фторурацила на приживление свободного дерматомного лоскута при синдроме диабетической стопы / Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, В.В. Белов, A.B. Ковалёв // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопагхирургия, терапия, реабилитация».- СПб.- 2008,- С. 83

5. Белов, В.В. Опыт использования вакуумной терапии гнойных ран при синдроме диабетической стопы / В.В. Белов, В.Н. Бордуновский, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, A.B. Ковалёв // «Актуальные вопросы хирургии» Сб. научно-практических работ - Изд-во ООО фирма «ПИРС» Челябинск.-2008,- С. 35-37

6. Ковалёв, A.B. Антибактериальное действие вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения при гнойно-некротических процессах у пациентов с синдромом диабетической стопы / A.B. Ковалёв, В.Н. Бордуновский, В.В. Белов, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, В.П. Бордуновская // «Актуальные вопросы хирургии» Сб. научно-практических работ - Изд-во ООО фирма «ПИРС» Челябинск,- 2008,- С. 169-172

7. Kovalev, A.V. Negative pressure closure and laser therapy in treatment of diabetic foot infections / A.V. Kovalev, J.V. Lebedeva // VIII Meeting of the DFSG (Diabetics foot Study Group of the EASD) - Bled - Slovenia - 2009 P. 39

8. Ковалёв, A.B. Возможности коррекции течения раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с помощью вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения / A.B. Ковалёв // Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова». - 2010. - Т.17, № 1. - С.12-14

Ковалёв Александр Викторович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ВАКУУМНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ РАН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

Челябинск 2010

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 19.01.2010 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman су г». Бумага для офисной техники, 80 г/м2. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5% населения планеты (Boulton, A.J. et al., 2005). По прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 миллионов человек, а к 2025 г. их число может достигнуть 250 миллионов (Treece К.А. et al., 2004). В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции (Светухин A.M. и соавт., 2003).

Частота высоких ампутаций нижних конечностей по поводу синдрома диабетической стопы составляет 6-8 на 1000 пациентов с сахарным диабетом в год (Гавриленко В. Г. и соавт., 2000; Каверин А. М., 2004; Агарков И. М., 2006). При этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях «выше колена» достигает 40-68% в течение первых 5 лет (Дедов И. И., 1998). В первый год после высокой ампутации летальность колеблется от 13% до 40%, во второй год достигает 35-65%, в течение 5 лет составляет 39-80% (Armstrong D. G. et al., 2004). Проведение высоких ампутаций также снижает качество жизни больных (Агарков И.М., 2006; Дибиров М. Д. и соавт., 2007, Галстян Р.Г. и соавт., 2009; Meijer J.W. et al., 2001).

Велики экономические затраты на лечение диабетических язв. Так. прямые расходы на лечение язвы у одного больного в США в 1999 году составляет в среднем 28 000 долларов, среди них - 18 000 долларов без ампутации и 34 000 долларов с ампутацией (Дедов И. И. и соавт., 2000; Armstrong D. G. et al., 2004). В связи с этим необходима разработка эффективных и экономически выгодных стратегий лечения для улучшения исходов операций у этого контингента больных. (Гурьева И. В. 1998, 2001; Grayson М. L., 1995; Tennvall G.R. et al., 2000).

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Отмечается пролонгация фазы воспаления с преобладанием процессов экссудации, приводящих к увеличению объема вторичного некроза, замедляется формирование грануляционного вала, что вместе с незавершенным фагоцитозом облегчает проникновение микроорганизмов в ткани и размножение их в стенках раны.

В ряде литературных источников подчеркивается, что наряду с определяющей ролью хирургического вмешательства в лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет снизить частоту ампутаций до 6,1 %, летальность - до 8,7 %. Актуальной проблемой является резистентность микрофлоры больных СДС - для достижения эффективной концентрации антибиотика в очаге поражения зачастую необходимо увеличение его суточной дозы, что небезопасно у пациентов с явлениями диабетической нефропатии.

Остается неясным, возможно ли каким-либо способом улучшить репаративный и бактерицидный потенциал тканей в зоне деструктивного очага, поэтому не прекращаются поиски средств и способов местного воздействия (Jeffcoate W.J. et al., 2004; D.G. Armstrong, B.A. et al., 2004).

В литературе достаточно подробно освещено лечение диабетических язв и ран с помощью комплексных методик, включающих такие компоненты, как лазерное облучение и вакуумное дренирование. Однако в последние годы появились работы, обобщающие результаты длительных наблюдений, которые содержат противоречивые данные. Следовательно, вопрос о наиболее рациональном составе комплексного лечения и о целесообразности включения в него некоторых новых методик остается дискутабельным и требует дополнительных исследований.

Цель исследования

Добиться улучшения результатов при лечении гнойно-некротических процессов у пациентов с синдромом диабетической стопы и определить возможности коррекции течения раневого процесса с помощью вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить сочетанное влияние метода вакуумной терапии и высокоинтенсивного лазерного излучения на клинические признаки течения раневого процесса при гнойно-некротических поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы.

2. Оценить антибактериальное действие вакуумного дренирования ран дополненного обработкой высокоинтенсивным лазерным излученем диодным лазером «Sharplan 6020», (длина волны 805 нм) при синдроме диабетической стопы.

3. Изучить динамику цитологических изменений при совместном использовании высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран у пациентов с синдромом диабетической стопы.

4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми и закрытыми (ушитыми наглухо) ранами при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования.

Научная новизна

Впервые изучено комплексное влияние вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения на течение раневого процесса и динамику изменения микрофлоры раны при гнойно-некротических поражениях у больных с синдромом диабетической стопы.

Выявлено, что применение комплексного лечения препятствует прогрессированию гнойно-некротического процесса и способствует купированию воспалительно-дегенеративных изменений в ране, позволяя раньше проводить пластические операции.

Показано, что применение данных методов способствует предотвращению случаев вторичного инфицирования, которое наблюдается при колонизации раны антибиотико-резистентными микроорганизмами.

Установлено, что соблюдение принципов радикальности и бережного отношения к тканям, при проведении хирургических операций, в комбинации с высокоинтенсивным лазерным излучением позволяют улучшить результаты лечения, при ушивании ран наглухо.

Практическая ценность

Результаты исследования и практические рекомендации по комплексному лечению больных с синдромом диабетической стопы позволяют улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями.

Основные положения выносимые на защиту

1. Использование диодного лазера «Sharplan 6020», длиной волны 805 нм в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии гнойных ран, при синдроме диабетической стопы ускоряет появление грануляций, краевой эпителизации и уменьшает количество случаев прогрессирования гнойно-некротического процесса, по сравнению с традиционным ведением раны.

2. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии гнойных ран при синдроме диабетической стопы, способствуют ускорению деконтаминации, и препятствует вторичному инфицированию раны.

3. Использование сочетанного применения высокоинтенсивного лазерного излучения в средней терапевтический дозе 6,369 J/cm2 и вакуумной терапии улучшают результаты хирургического лечения при синдроме диабетической стопы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную работу отделения хирургической инфекции и колопроктологии НУЗ «Дорожная клинической больница на станции Челябинск «ОАО РЖД» и гнойного отделения МУЗ Городская клиническая больница № 10 г. Челябинска. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и урологии ЧелГМА. Материалы диссертации используются в учебном пособии «Комплексное лечение гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы» (утверждено на заседании Ученого Совета ГОУ ВПО «ЧелГМА» протокол № 5 от 15 января 2010г.).

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции хирургов и эндокринологов (Челябинск, 2005), международном конгрессе «Диабетическая стопа: терапия, хирургия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции хирургов ЮУЖД (Челябинск 2008). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, а таже 3 глав собсвенных исследований и обсуждения результатов. Список литературы, включает 210 источников, в том числе 83 отечественных и 127 зарубежных. Материал изложен на 129 страницах, включая список литературы, и содержит, 35 таблиц и 17 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Совместное применение вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения нормализует течение раневого процесса при синдроме диабетической стопы: сокращая, время исчезновения отека и инфильтрации в 2,2 раза и ускоряет появление грануляций и краевой эпителизации в 2,1 раза, тем самым, подготавливая рану к пластическому закрытию и вторичному заживлению.

2. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 805 нм, 6,369 J/cm2 способствует ускорению деконтаминации ран в 1,5 раза и комбинации с вакуумным дренированием способствует предотвращению случаев вторичного инфицирования. Вторичное инфицирование ран, как правило, наблюдается у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы и при колонизации раны антибиотико-резистентными микроорганизмами.

3. Сочетанное действие высокоинтенсивного лазерного излучения и вакуумного дренирования ран улучшает цитологическую картину течения раневого процесса, и приводит к уменьшению общего количества нейтрофилов и их дегенеративных форм на 3-4 сутки лечения, а также увеличению количества фибробластов на 5-6 сутки лечения, что соответствует воспалительно-регенераторному и регенераторному типу цитограмм.

4. Предложенная методика комплексного использования вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения позволила в 2 раза увеличить количество ран заживших вторичным натяжением, и после проведения пластических операций и в 6 раз уменьшить количество неблагоприятных исходов.

5. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 805 нм, 6,369 J/cm2 и принципов хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения ран ушитых наглухо, после первичных оперативных вмешательств в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные методы лечения пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете с использованием вакуум-терапии и высокоинтенсивного лазерного излучения должны использоваться в повседневной хирургической практике. Их использование не требует приобретения больным дорогостоящих расходных материалов и позволяет улучшить результаты лечения.

2. Хирургическое лечение должно включать использование принципов радикальности и бережного отношения к тканям, при операциях в комплексе с высокоинтенсивным лазерным излучением, что позволяет шире использовать первичный хирургический шов в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы.

3. Применение вакуумного дренирования является методом выбора при лечении открытых ран у пациентов с синдромом диабетической стопы.

4. У пациентов с явлениями нефропатии при применении вакуумного дренирования и высокоинтенсивного лазерного излучения оправдано уменьшение длительности антибиотикотерапии.