Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение глубоких ожогов с использованием препарата "Риботан" в сочетании с активной хирургической тактикой (экспериментальное исследование).

003485605

На правах рукописи

Квачахия Левам Лорикович

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТА «РИБОТАН» В СОЧЕТАНИИ С АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТАКТИКОЙ (экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 3 ЛЕЯ 2009

Курск-2009

003485605

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Блинков Юрий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович доктор медицинских наук Бондарев Геннадий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 2009 г. в » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан </—17 Ъ/Гб^?^-?^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблемы патогенеза, диагностики и лечения ожоговой болезни, в связи с увеличением удельного веса тяжелобольных с высоким риском развития осложнений и летальности, остаются весьма актуальными (Зиновьев Е.В. и др., 2008; Fracasso T. et al., 2009; Jeschke M.G. et al, 2009; Soyuncu S., 2009).

Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении ожогов, летальность среди тяжелообожженных остается высокой даже в специализированных стационарах, особенно при обширных глубоких ожогах, занимающих до 50% и более от поверхности тела (Никитинко В.И. и др., 2008; Шлык И.В. и др., 2008). Значительная часть таких пострадавших погибает в период ожогового шока или в более поздние сроки. Основными причина смерти тяжелообожженных являются полиорганная недостаточность и сепсис на фоне резких иммунных и метаболических нарушений (Азолов В.В. и др., 2000; Fracasso T. et al., 2009; Soyuncu S., 2009).

Хирургическое лечение больных с глубокими ожогами представляет собой серьезную медико-социальную проблему, значение которой с каждым годом неуклонно возрастает (Шанин Ю.Н. и др., 2003; Buhre W., Wappler F., 2009).

В основу терапии ожоговой болезни и профилактики ее осложнений положен принцип, предусматривающий коррекцию системных нарушений гомео-стаза с одновременной оптимизацией процессов заживления ожоговой раны. Успех в решении поставленных задач напрямую определяет результат оперативного лечения с использованием новых биотехнологических подходов к ау-тодермопластике и зависит от объективной оценки иммунного гомеостаза и состояния репаративных процессов в ране (Прозоровский Н.С. и др., 1990; Осад-чая О.И., 2002; Fracasso T. et ai., 2009; Wang X.Q. et al., 2009).

В настоящее время уже не вызывает сомнения то, что после термической-травмы возникает иммунодефицитное состояние, которое в значительной степени обусловливает развитие инфекционных процессов (Бялик Е.И. и др., 2002). Нередко дисфункция иммунной системы сопровождается резким замедлением регенерации ожоговых ран (Шанин Ю.Н. и др., 2003; Park J.O. et al., 2009; Soyuncu S., 2009).

Ожоговая травма вызывает нарушения во всех звеньях иммунитета. Наиболее выражено угнетение функций Т-хелперов при одновременном усилении активности клеток-супрессоров. Имеются данные об особой роли нейтрофилов при ожогах. С одной стороны, они осуществляют элиминацию патогенных микроорганизмов и поврежденных тканей, способны регулировать процессы репарации. С другой стороны, их гиперактивированное состояние, обусловленное антигенными сдвигами в организме, несет в себе и отрицательные моменты: посредством протеолитических ферментов нейтрофилы разрушают ткани организма, что приводит к развитию синдрома мультиорганных повреждений (Семочкин C.B., 1999; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Buhre W., Wappler F., 2009; Park J.O. et al., 2009).

Наметившаяся в последнее время тенденция к прогрессирующему снижению эффективности традиционного лечения многих патологических состояний, в том числе и ожоговой травмы, требует поиска новых, альтернативных методов коррекции иммунного статуса. В современной литературе имеются достаточно веские доказательства участия иммунокомпетентных клеток в процессах репаративной регенерации (Дерфлинг П., Вихнер 3., 1997; Коротов-ских Л.С., 1997; Сухомлинов Ю.А. и др., 2002; Nugent N. et al„ 2004). Очевидно, что целенаправленное воздействие на иммунную систему, способное активизировать репаративные процессы в ожоговой ране, будет способствовать улучшению общего состояния ожоговых больных и приводить к значительному сокращению сроков лечения (Jeschke M.G. et al., 2009).

Для обеспечения адекватной иммунокоррекции необходимы экспериментальная проверка эффективности новых иммуномодуляторов при любой патологии, в том числе при глубокой ожоговой травме, поиск новых более эффективных препаратов. Одним из таких препаратов является риботан, исследованию свойств которого посвящена наша работа.

Цель работы - изучить эффективность активной хирургической тактики в сочетании с препаратом «Риботан» в лечении глубоких термических ожогов кожи в условиях эксперимента.

Задачи исследования:

1. Предложить способ моделирования глубокого ожога кожи в эксперименте.

2. Изучить связь между характером нарушений макрофагалыго-фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, состоянием перекис-ного окисления липидов и морфометрическими изменениями в коже при глубоком термическом ожоге.

3. Изучить иммунологическую реактивность, функционально-метаболическую активность полиморфноядерных лейкоцитов и состояние перекис-ного окисления липидов при глубоком термическом ожоге на фоне введения риботана и активной хирургической тактики.

4. Установить морфологические изменения в коже на фоне применения риботана и/или активной хирургической тактики при экспериментальной глубокой ожоговой травме.

5. Разработать в эксперименте способ лечения глубокой ожоговой травмы с применением риботана в сочетании с активной хирургической тактикой.

Научная новизна. Впервые установлены иммунотропные и антиокси-дантные эффекты риботана при лечении глубоких термических ожогов, без и в сочетании с активной хирургической тактикой. Установлено, что коррекция иммунных и антиоксидантных нарушений риботаном в сочетании с активной хирургической тактикой приводит к ускорению процессов регенерации при глубоком термическом ожоге. Предложена оптимальная схема применения риботана для коррекции нарушений иммунной реактивности, функционально-

метаболической активности нейтрофилов периферической крови и процессов перекисного окисления липидов. В эксперименте разработан способ лечения глубокой ожоговой травмы с применением риботана в сочетании с активной хирургичесой тактикой.

Практическая значимость. Выявлено влияние стимулирующей активности риботана на восстановительные процессы в коже при ожоге. Установлена иммуномодулирующая эффективность, нормализация состояние перекисного окисления липидов, уменьшение числа инфекционных осложнений при применении риботана в условиях глубокой ожоговой травмы в эксперименте. Экспериментально обоснована возможность использования риботана при глубокой термической травме в сочетании с активной хирургической тактикой.

Внедрение в практику. Материалы диссертации включены в рабочие, учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях, в научно-исследовательской работе кафедр хирургического профиля Курского государственного медицинского университета, Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложена модификация способа моделирования глубокой термической травмы кожи, которая вызывает у экспериментальных животных ожог III6-IV степени.

2. Глубокая термическая травма в эксперименте вызывает супрессию развития иммунной реактивности с нарушением процессов перекисного окисления липидов.

3. Иммунокорригирующий эффект риботана при глубоком термическом ожоге 7% поверхности тела у мышей линии СВА без применения активной хирургической тактики является дозозависимым.

4. Применение риботана в сочетании с активной хирургической тактикой в условиях термической травмы устраняет нарушения иммунного гомеостаза, ускоряет репаративные процессы в коже.

5. Применение риботана в сочетании с активной хирургической тактикой является эффективным методом лечения глубоких термических ожогов кожи, способствует снижению частоты гнойно-септических осложнений у животных.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН, заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (Курск, 2005, 2006, 2007), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009) и совместном заседании кафедр хирургических болезней ФПО, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии и эндоскопии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, биологической химии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, гистологии, эмбриологии, цитологии Курского государственного медицинского университета (2009).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 14 работ, в том числе 1 - в рекомендуемых изданиях ВАК РФ; в работах содержится достаточный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 28 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 160 отечественных и 83 иностранных источника.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Объект исследований. Исследования проводились на разнополых мышах линии СВА со средней массой 21 г, полученных из питомника РАМН <(Столбовая» (г. Москва). В опытах использовали животных, прошедших карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета и не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Все животные содержались в одинаковых условиях, на обычном пищевом режиме. Для получения статистически достоверных результатов группы формировали из 8-10 животных. В контрольные и опытные группы входили животные одного возраста, полученные из питомника одновременно. Разброс в группах по исходной массе не превышал ±10%. Все исследования проводили в одно и то же время суток, с 8 до 12 часов, с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986). Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом. Для исследования от животных получали периферическую кровь, тимус, селезенку, фрагмент кожи и подкожных тканей спины, включающий зону нанесения ожога и участки окружающей интактной кожи.

Общая схема эксперимента и условные обозначения групп животных представлены в табл. 1. Животные были разделены на 11 групп.

У экспериментальных животных в день эксперимента предварительно удалялась шерсть в области спины на определенной площади.

Исследуемый препарат и экспериментальные модели. Исследуемый лекарственный препарат «Риботан» получен в лаборатории молекулярной иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и представляет собой новый комплексный иммунокорректор, состоящий из смеси низкомолекулярных (0,5-1,0 кДальтон) полипептидов и низкомолекулярных фрагментов РНК. Риботан относится к группе иммуномодуляторов природного происхождения. Использовалась жидкая ампулированная форма выпуска препарата, в дозировке 0,05; 0,25; 2,5 мл/кг.

Примечание. Риботан был любезно предоставлен для изучения заведующим лабораторией молекулярной иммунологии, заслуженным деятелем науки РФ, академиком РАЕН, доктором биологических наук, профессором В.Я. Арионом (НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва), за что мы выражаем ему искреннюю благодарность.

Таблица 1

Условия эксперимента_1__^

.№ п/п Обозначение Характеристика групп п

1 Н интактные животные (норма) 24

2 РСМ разработка стандартной модели глубокой ожоговой травмы 48

3 О группа с изолированным ожогом, плацебо 64

4 О/Рода группа с изолированным ожогом, риботан в дозе 0,05 мл/кг 64

5 0/Ро,25 группа с изолированным ожогом, риботан в дозе 0,25 мл/кг 64

6 О/Р2,5 группа с изолированным ожогом, риботан в дозе 2,5 мл/кг 64

7 О/Р группа с изолированным ожогом, риботан 64

8 О/нэ/шов группа с ожогом, некрэктомией и ушиванием раны 64

9 О/нэ/шов/р группа с ожогом, некрэктомией и ушиванием раны, риботан 64

10 О/нэ группа с ожогом, некрэктомией, без ушивания раны 64

И О/нэ/р группа с ожогом, некрэктомией, без ушивания раны, риботан 64

ИТОГО 648

Модель ожоговой травмы. За основу была взята модель экспериментального ожога, предложенная И.А. Моновцовым (2004) для получения поверхностного ожога кожи. Для получения глубоких ожогов кожи у животных нами изменены экспозиция термического воздействия с 4 сек до 6 сек и площадь воздействия потока горячего воздуха на поверхность кожи с 18 см2 до б см2.

Ожог, полученный таким способом, сопровождается развитием сухого коагуляционного некроза кожи и гибелью поверхностного слоя мышц. Четкая граница некроза начинает прослеживаться с 5-х суток. Гистологически кожа в участках некроза полностью утрачивает свою структуру, коллагеновые волокна собраны в большие пласты, окрашиваются основными красителями. Волосяные луковицы погибшие, представляют собой бесструктурные массы, интенсивно окрашенные основными красителями (гематоксилин). Полученная гистологическая картина позволяет отнести ожог к Шб-1У степени.

Для оценки активности воспалительно-реларативных процессов в ожоговой ране мышам с термической травмой дополнительно через 1, 5, 7 и 10 сут. наносили дополнительно две стандартные ожоговые раны (СОР) кожи с помощью специального электрода площадью 0,3 см2, нагреваемого электрической спиралью до 1=200°С.

Экспериментальных животных, находящихся под эфирным наркозом, выводили из опыта методом декапитации на 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20 и 30-е сутки от начала эксперимента.

Хирургическая тактика. У экспериментальных животных под эфирным наркозом острым путем удаляли ожоговый струп, который имел четкие формы. После удаления струпа, в зависимости от исследуемых групп применялась шовная методика сближения раны непрерывным обвивным швом атравматиче-ской полипропиленовой нитью № 00000. Швы с раны снимались на 15-20-е сутки. Повязку на раневую поверхность не накладывали. В двух группах животных (группы 10, 11, табл. 1) некрэктомия не завершалась наложением асептических швов, рана оставалась открытой.

Индукция иммунного ответа и методы его оценки. Для иммунизации мышей в качестве антигена использовали эритроциты барана, которые хранили в растворе Ольсвера при +4°С. Перед приготовлением 5% взвеси эритроциты трехкратно отмывали изотоническим раствором хлорида натрия и центрифугировали при 800§ в течение 10 мин. Надосадочную жидкость удаляли. Операцию повторяли до полного просветления надосадочной жидкости.

Животных иммунизировали однократным внутрибрюшинным введением ЭБ в дозе 2x109 клеток на 1 кг массы тела. Через 5 сут. после иммунизации мышей выводили из опыта. О выраженности гуморального иммунного ответа судили по количеству антителообразующих клеток в селезенке. Число АОК к ЭБ определяли методом прямого локального гемолиза в камерах Каннингхейма (Фримель Г., 1987). Количество розеткообразующих клеток определяли методом иммунных розеток (Зауер X., 1987), а количество клеток, образующих розетки с аутологичными эритроцитами, - методом В.П. Лескова (Лесков В.П., 1984).

Морфофункциональные исследования тимуса и селезенки. Для изучения реакции тимико-лимфатической системы в разные периоды после нанесения травмы, в асептических условиях извлекали тимус и селезенку, взвешивали их и определяли индекс массы (ИМ) - соотношение веса органа к весу тела, умноженное на 1000 (Зубкова С.М., 1996).

Содержание клеток в тимусе и селезенке изучали не в 1 мг ткани, а во всем органе, полагая при этом, что усиление клеточной пролиферации будет сопровождаться не столько увеличением плотности расположения клеток, сколько гиперплазией органа, вследствие чего число клеток в 1 мг ткани меняется в значительно меньшей степени по сравнению с их числом во всем органе (Горизонтов П.Д. и др., 1992). Для исследования клеточного состава иммуно-компетентных органов извлекали тимус и селезенку целиком, взвешивали их, после чего разрезали на 2 - 3 части и с поверхности разреза делали отпечатки на предметных стеклах для подсчета тимо- и спленоцитограмм. Отпечатки органов фиксировали метиловым спиртом и окрашивали азур-эозином, подсчитывали количество больших и малых лимфоцитов, макрофагов, гранулоцитов, бластных и ретикулярных клеток. Затем брали навеску органа, погружали в мерные пробирки с 2 мл среды 199. После этого содержимое пробирок помещали в гомогенизатор и, осторожно надавливая пестиком, освобождали клетки. Из полученной суспензии клеток брали 0,02 мл и помещали в 0,4 мл 3% раствора уксусной кислоты. Подсчитывали содержание клеток в 5 больших квадратах камеры Горяева, объем которых составляет 0,02 мкл. Число клеток во всем тимусе и селезенке рассчитывали по формуле N2= (N1x50x20) XV, где N2 - число клеток в органе; Ы( - число клеток в 5 больших квадратах камеры Горяева; V - объем суспензии, с последующим пересчетом на весь орган. Сочетание качественного морфологического метода с количественным позволило получить достаточно стабильные и объективные данные по абсолютному содержанию отдельных клеточных популяций в иммунокомпетентных органах, что дало возможность более полно охарактеризовать процессы, происходящие в тимусе и селезенке под влиянием тех или иных воздействий.

Оценка течения воспалнтельно-репаративных процессов в ожоговой ране. Для объективной количественной оценки скорости заживления ожоговой раны были использованы следующие критерии:

- время отторжения ожогового струпа СОР - для характеристики активности воспалительных реакций;

- время эпителизации СОР - для интегральной оценки выраженности ре-паративно-пластических процессов (Ахкямов Э.М., 1998).

Определение фагоцитарной функции клеток крови и селезенки. Уровень фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) у мышей определяли по общепринятой методике (Галанкин В.Н. и др., 1987), для чего в пробирку с 0,5 мл гепаринизированной крови добавляли взвесь Staphylococcus aureus (109 микробных тел/мл) из расчета 10 микробов на 1 гранулоцит. Кровь, смешанную с бактериями, инкубировали 30 мин. в термостате при температуре 37°С, встряхивая через каждые 10 мин. Приготовленные мазки фиксировали метанолом и окрашивали по Романовскому-Гимзе. При микроскопии препаратов определяли следующие показатели, характеризующие активность фагоцитов: фагоцитарный индекс (ФИ) - число активно фагоцитирующих НГ из 100 клеток; фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число микробных тел, захваченных одним фагоцитирующим НГ, опсоно-фагоцитарный индекс (ОФИ) -среднее количество поглощенных микробных тел в расчете на 100 НГ.

Определение кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови. Кислородзависимую активность нейтрофилов оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия. Параллельно со спонтанным (НСТ-сп.) ставили стимулированный НСТ-тест, при этом в качестве стимулятора использовали зимозан. Для оценки функциональной активности определяли при микроскопии количество (в %) диформазан-положительных клеток в спонтанном и стимулированном тесте восстановления НСТ (Хмельницкий O.K. и др., 1989; Базарный В.В. и др., 1994). Рассчитывали индекс стимуляции нейтрофилов - отношение диформазан-позитивных клеток в стимулированной реакции к диформазан-позитивным клеткам в спонтанной реакции НСТ-теста и функциональный резерв нейтрофилов - разницу между диформазан-позитивными клетками в стимулированной реакции и диформазан-позитивными клетками в спонтанной реакции НСТ-теста.

Определение биохимических показателей. Интенсивность ПОЛ у животных оценивали по содержанию диеновых конъюгат ненасыщенных жирных кислот и малонового диагтьдегида в плазме крови (Галанкин В.Н., 1987; Гущин И.С., 1987). Антиоксидантный статус оценивали по активности в сыворотке крови каталазы (Прозоровский Н.С., 1991). Для определения содержания продуктов ПОЛ в ткани кожного регенерата у мышей на холоде вырезали пол-нослойный кусочек кожи (у животных с экспериментальной глубокой ожоговой травмой - из области ожоговой раны) и замораживали в жидком азоте. Затем ткань гомогенизировали в гомогенизаторе Поттера, добавляли 3 мл фосфатного буфера рН 7,3 и центрифугировали в рефрижераторной центрифуге при 0-4°С при 6000 об/мин. в течение 10 мин. В супернатанте традиционными методами определяли концентрацию МДА и ДК (Галанкин В.Н., 1987; Гущин И.С., 1987).

Рассчитывали содержание МДА и ДК на 1 мг ткани, взятой из области ожоговой раны или кожи интактных животных.

Морфологические исследование кожных покровов. После выведения животных из эксперимента забирался участок кожного покрова спины, включающий зону ожога и 5 мм окружающих интактных тканей. Забор производился на 1, 3, 5, 7,10,15,20,30-е сутки от начала эксперимента. Определялась фаза течения раневого процесса по соотношению клеточных элементов в коже и глубжележащих тканях, а также критерии регенерации (эпителизация, рубцевание, открытая рана, струп, корка, восстановление волосяного покрова).

Примечание. Морфологические исследования были консультированы заведующим кафедрой гистологии, эмбриологии, цитологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, д.м.н., профессором A.B. Ивановым и начальником областного патолого-анатомического бюро В.Г. Пирого-вым, за что мы выражаем им искреннюю благодарность.

Статистическую обработку результатов исследования проводили путем вычисления средних арифметических и их стандартных ошибок. Существенность различий средних величин оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни при Р<0,05 [Лакин Г.Ф., 1980] с помощью программы «Excel-ХР» для IBM Intel Pentium IV. Корреляционный анализ проводили с помощью программы «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Дозозависимые иммунотропные эффекты риботана при экспериментальной глубокой ожоговой травме. У животных при моделировании глубокой ожоговой травмы способность к образованию антител в селезенке была снижена до 15-х суток от момента нанесения ожоговой травмы, а максимальная супрессия этого показателя отмечалась с 3-х по 5-е сутки и достигала 2,2±0,5 млн./орган (табл. 2).

Таблица 2

Влияние риботана на количество иммунных АОК селезенки мышей

при глубоком ожоге кожи (М±т)

Сут. ^^номер ^^ группы Группы животных

н О 0/Ро.о5 О/Рои O/P«

1 2 3 4 5

1-е 12,4±1,3 9,б±1,2 8,4±0,7'' 10,6±0,9"J 9,8±0,7"J

3-й 12,4±1,3 2,2±0,2"' 4,2±0,6'l'z 5,4±0,5'''2 6,4±0,6*'"'i

5-е 12,4±1,3 2,7±0,8"' 4,4±0,5"'"! 5,9±0,7''"J 7,8±0,5'1"4

7-е 12,4±1,3 3,6±0,7"' 4,7±0,8"' 9,5±0,9'w 8,2±0,8''">

10-е 12,4±1,3 7,2±1,4"' 5,7±0,9"' U,2±l,0*v 12,9±0,9"-1,il

15-е 12,4±1,3 10,9±1,2 12,ЬЫ,4 14,2±l,2''i 13,2±1,4

20-е 12,4±1,3 11,6±1,1 13,2±1,3 14,6±l,l"' 16,1±1,3'AJ

30-е 12,4±1,3 12,1±1,3 13,7±1,1 15,8±1,3'" 1б,4±1,Г'!

Примечание. Здесь и в последующих таблицах и рисунках звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (Р < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.

В изменении числа РОК отмечалась схожая динамика, но угнетение их количества длилось до 20-х суток (рис. 1). В способности спленоцитов к розет-кообразованию с аутологичными эритроцитами обнаружена двухфазная динамика. Уровень А-РОК был ниже контрольного до 15-х суток, после чего отме-

чался некоторый рост числа ауторозеток (до 30%), который наблюдался до конца эксперимента.

Введение риботана в дозе 0,05 мл/кг способствовало некоторому уменьшению супрессии числа АОК на 3-5-е сутки, в остальные периоды показатели достоверно не отличались от контрольных (табл. 2). Применение препарата в дозах 0,25 и 2,5 мл/кг позволило достичь нормы на 10-е сутки, а к 30-му дню отмечалось увеличение числа РОК. В группах с дозировкой 2,5 мл/кг максимальная супрессия АОК отмечалась на 3-й сутки и была на 24% меньше, чем у животных, которым вводился риботан в дозе 0,25 мл/кг. В остальные периоды отличий в этих группах отмечено не было (табл. 2).

во,о----

со,о

а

| 40,0

■

я

ЪС 30,0

о

а.

9

Ц 20,0

Я"

10,0 0,0

1-е 3-ш 5-е 7-е 10-« 15-е 20-е 30-е Сутка эксвераммтя

Рис. 1. Показатели числа РОК селезенки мышей при ожоге с использованием риботана.

Примечание. ш, А - (здесь и далее на рисунках) различия достоверны (Р < 0,05) по отношению к контрольной группе.

Применение риботана в дозе 0,05 мл/кг нормализовало показатели РОК на 15-е сутки, а в группах О/Р0,25 и 0/Р2,5 - на 10-е. Кроме того, в двух последних группах отмечалось достоверное уменьшение супрессии количества РОК с 3-х по 7-е сутки, чего не отмечалось в группе О/Р0,05 (рис. 1).

Количество аутологичных РОК достигало нормы на 5-е и 7-е сутки при использовании риботана в дозах 2,5 и 0,25 мл/кг соответственно. В группе 0/Ро,о5 этот показатель нормализовался лишь к 10-м суткам. В первых двух группах увеличение продукции А-РОК также было более ранним (7-е и 10-е сутки соответственно), чем у всех остальных животных.

Таким образом, глубокая ожоговая травма вызывает стойкую иммуносу-прессию, выраженную в нарушении как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Наиболее эффективно в качестве иммунокорректора риботан проявляет себя в данной экспериментальной модели в дозах 0,25 и 2,5 мл/кг, а дозировка 0,05 мл/кг в этих является условиях недостаточной. В дальнейших исследованиях вводили риботан животным в дозе 0,25 мл/кг.

Влияние риботяна на показатели иммунитета и перекисного окисления липндов у животных с глубоким термическим ожогом с применением активной хирургической тактики.

Количество ядросодержащих клеток селезенки (ЯКС) у интактных животных составляло 112,0±7,5. В группе с ожогом без лечения показатель ЯКС на протяжении всего эксперимента не достигал нормальных цифр, варьировал от 74,09±5,8 до 97,5±7,4.

В группе животных, леченных одним риботаном, число ЯКС на 3-й сутки снижалось на 27% по сравнению с нормой и на 11% по сравнению с нелеченым ожогом. На 5-е сутки этот показатель достиг нормальных значений, а на 7-е сутки был отмечен рост числа спленоцитов, который составил 14% от нормальных цифр (Р<0,05). В последующем число ЯКС постепенно снижалось и достигало показателей интактных животных к 10-м суткам, оставаясь в пределах нормы до конца эксперимента.

В группе хирургического лечения ожогов на 3-5-е сутки число ЯКС находилось ниже нормы (Р<0,05). Затем их количество начинало снижаться, и к 10-м суткам наступала фаза опустошения селезенки клеточными элементами. Этот показатель достигал нормальных цифр к 15-м суткам.

При применении в комплексе с активной хирургической тактикой рибо-тана на 3-й сутки общее число ЯКС селезенки находилось на уровне 91,9±7,6. На 5-е сутки отмечалось незначительное повышение данного показателя до 93,3±5,2. На 7-е сутки показатели ЯКС повысились до нормы и стабильно держались до конца эксперимента.

У интактных животных число ЛОЛ"составило 12,4±2,6.

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0

4,0 2,0

0,0

3-е 5-е 7-е

Сутки эксперимента

-н —О --♦••■ О/р

10-е 15-е 30-е

" О/нэ/шов -♦■- О/нэ/шов/р

Рис. 2. Показатели числа АОК селезенки мышей при экспериментальном глубоком ожоге под влиянием риботана, 106/орган. Примечание: • ▲ Р < 0,05 по отношению группе контроля.

При оценке изменений в группе с нелеченым ожогом показатель АОК колебался от 5,75±1,38 до 11,4±0,69 и только к 30-м суткам достигал нормальных цифр (рис, 2).

В группе животных, где применялся один риботан, на 5-е сутки показатель АОК оставался ниже нормальных величин (8,39±0,69), на 7-е сутки он вырос до своего максимума (16,24±3,45) и был выше нормы в 1,3 раза, а нормальных величин достиг на 10-е сутки.

В группе, где применялись хирургическое лечение в сочетании с рибота-ном, количество АОК достигло нормальных значений уже к 5-м суткам.

Показатель РОК в интактной группе составил 38,б±2,3.

Этот показатель нормализовался во 2-й (нелеченый ожог) и 4-й (хирургическое лечение) группах на 10-е сутки. В 3-й группе (риботан) он к 7-м суткам достигал максимума (53,7±1,05), нормализовавшись также на 10-е сутки. В 5-й группе (риботан + хирургическое лечение) значения РОК достигали нормальных показателей на 5-е сутки.

Показатель А-РОК у интактных животных составил 9,8±0,74.

В группе, где риботан применялся изолированно, значения А-РОК снижались до 5-х суток (8,32±0,41), а к 7-м суткам этот показатель становился выше нормы на 40% и составил 13,78±0,28, нормализовавшись к 10-м суткам.

У животных, леченных риботаном в сочетании с активной хирургической тактикой, на 3-й сутки отмечалось снижение А-РОК (8,84±0,20), а на 5-й день исследований отмечалось повышение этого показателя до нормальных цифр.

Оценка изменений адгезивной активности макрофагов селезенки при экспериментальных травмах под действием риботана показала значительные отличия этого показателя от контрольных групп.

При ожоге с применением плацебо на 3-5-е сутки отмечалось значительное увеличение адгезивной активности МФС (на 22-29% от показателей интактных животных). К 7-м суткам МФС оставалась повышенной на 17%, на 10-е сутки снижалась на 31% по сравнению с нормой (Р<0,05) и постепенно восстанавливалась лишь к 30-м суткам (табл. 3).

У мышей, получавших риботан, не было отмечено существенных отклонений от нормы, за исключением 10-х суток, когда прилипающая способность спленоцитов снижалась на 15% (Р<0,05).

При применении активной хирургической тактики на 3-й сутки эксперимента наблюдалось значительное падение рассматриваемого показателя (на 29,5%) (Р<0,05). В дальнейшем адгезивная способность МФС постепенно восстанавливалась, достигая уровня, наблюдаемого у интактных мышей, к 15-м суткам после травмы, и оставалась в пределах нормы до конца эксперимента (табл. 3).

В группе, где риботан применялся в комплексе с активной хирургической тактикой, способность спленоцитов к адгезии достоверно не отличалась от таковой у интактных животных на протяжении всего эксперимента, за исключением 15-х суток, когда она была несколько выше нормы (на 13%) (Р>0,05).

Таблица 3

Показатели адгезивной способности макрофагов селезенки мышей

при экспериментальном глубоком ожоге под влиянием риботана (М±ш)

Сутки эксперимента Группы животных

II О О/р О/нэ/шов О/иэ/шов/р

1 2 3 4 5

3-й 60,7±3,72 74,2±4,21*' 67,3±4,21'' 42,8±3,Г'"'> 56,8±ЗЛ"/

5-е 60,7±3,72 78,6±4,17"1 65,2±3,96""! 48,6±3,07'ы 67,2±3,07*'1

7-е 60,7±3,72 71,2±4,0б"' 61,8±3,74''1 54,3±4,25'и 55,8±3,04"'1

10-е 60,7±3,72 42,1±3,02"' 51,6±3,02'' 52,8±3,74"'г 58,4±3,74

15-е 60,7±3,72 43,4±3,15*' 55,2±3,15'' бг^З^б''"' 68,7±3,06

30-е 60,7±3,72 57,9±3,31 67,6±3,31 64,3±3,56 61,2±3,56

Результаты проведенных нами исследований фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови интактных мышей линии СВА показали, что фагоцитарный индекс составляет 42,3±3,65, фагоцитарное число - 2,6±0,10, опсоно-фагоцитарный индекс - 1,1±0,18.

При ожоговой травме у мышей, получавших риботан, значения ФЧ были достоверно выше нормы на протяжении всего эксперимента с пиком максимальных показателей на 3-й сутки (3,6±0,18) (на 38%), но это увеличение существенно меньше, чем в контрольной группе (нелеченый ожог) (Р<0,05). ФИ и ОФИ были выше показателей интактных животных до 5-х суток, а к 7-м суткам достигли нормы. На 10-е сутки отмечалось снижение ФИ на 15% по сравнению с нормой, ас 15-х суток - увеличение обоих показателей (ФИ и ОФИ), которое сохранялось до конца эксперимента (Р<0,05).

При применении активной хирургической тактики, наблюдалось достоверное снижение ФИ и ОФИ с 3-х по 5-е сутки на 45% (Р<0,05), а ФЧ достоверно от нормы не отличалось. С 7-х суток эксперимента и далее, до его завершения, значения ФИ и ОФИ соответствовали показателям интактных мышей, лишь на 10-й день ФИ был снижен на 41%. ФЧ с 10-х по 15-е сутки было несколько увеличенным (на 20%), а к 30-м достигло нормальных показателей (Р<0,05).

В группе животных, где применялся риботан в сочетании с хирургическим лечением, ФИ, ФЧ и ОФИ на 3-й сутки становились достоверно выше нормы. Их максимальное увеличение (на 43%, 35% и 91% соответственно) отмечалось на 5-е сутки. В дальнейшем, к 7-м суткам, значения ФИ и ОФИ снижались до нормы, а ФЧ достигало нормальных значений к 10-м суткам.

Показатели НСТ-сп. уже на 3-й сутки превышали контрольные значения более чем в 2 раза, достигая максимальных значений к 5-7-м суткам с момента моделирования ожоговой травмы, постепенно снижаясь к 30-м суткам, при этом не достигая контрольных значений.

Использование риботана или хирургических методов лечения по отдельности позволило снизить значения НСТ-теста спонтанного и нормализовать данный показатель к 30-м суткам от моделирования ожоговой травмы, а при их сочетании - к 15-м суткам (рис. 3).

3-й 5-е 7-е 10-е 15-е Сутки эксперимента

30-е

-Н

—•— О

—О/нэ/шов -А-О/нэ/шов/р -♦-■ О/р

Рис. 3. Показатели НСТ-сп. нейтрофилов периферической крови мышей при экспериментальном глубоком ожоге под влиянием риботана. Примечание. • А. Р < 0,05 по отношению группе контроля.

При экспериментальной глубокой ожоговой травме у животных к 5-м суткам имеет место нарушение процессов ПОЛ как на системном, так и на местном уровнях (табл. 4).

Так, в плазме крови повышается концентрация продуктов ПОЛ: МДА (в 2,5 раза) и ДК (в 2,4 раза), при этом в 1,5 раза снижается активность катала-зы - одного из ключевых ферментов антиоксидантной защиты. Кроме того, возрастает концентрация продуктов ПОЛ и в кожном регенерате: концентрация МДА возросла в 2,4 раза, а ДК - в 2 раза (табл. 4).

Использование активной хирургической тактики у животных с глубоким ожогом на 5-е сутки позволило несколько снизить концентрацию ДК в плазме крови и в кожном регенерате по сравнению с нелечеными животными, но не до уровня нормальных величин, при этом остальные показатели ПОЛ остались без изменений (табл. 4).

Таблица 4

Влияние различных способов лечения на состояние ПОЛ в плазме крови

и в кожном регенерате у животных на 5-е сутки после СОР (М±т)

Показатели Интакт- ные животные О О/Р О/нэ/шов О/иэ/шов/р

1 2 3 4 5

плазма крови

МДА 11,4±1,1 28,8±1,2"' 20,4± 1,5" 27,0±1,3*' 14,0и=1,0Г'м

ДК 1,98±0,И 4,67±0,24"' 3,26±0,21"ы 4,01±0,21'м глиллг'1*

Каталаза 8,9±0,5 5,8±0,4"' 7,2±0,3'1"'! 5,2±0,4'' 9,4±0,7'"

кожный регенерат

МДА 0,099±0,012 0,242±0,014' 0,172±0,020"" 0,254±0,021"' 0,124±0,014"'г'4

ДК 0,075±0,004 0,153±0,012"' 0,141^0,014"'-' 0,191*0,012'м 0,084±0,008'м

Эти изменения имеют максимальную выраженность при сочетанном применении риботана с активной хирургической тактикой (табл. 4).

Морфологические изменения репаративных процессов кожи при экспериментальных ожогах на фоне лечения

Нами установлено, что у всех животных с ожоговой травмой отличительные макроскопические изменения в ожоговой ране начинали прослеживаться с 10-х суток.

При ожоге без лечения у всех животных к 10-м суткам отмечалась гиперемия по краям раны, участки кожи были покрыты струпом, по краям - с язвенными дефектами, имело место инфицирование раны (подструпное нагноение), роста волосяного покрова отмечено не было.

В группе, где применялся риботан, в это время имелись те же макроскопические изменения, но подструпного нагноения не наблюдалось.

На 15-е сутки в группе животных с ожогом без лечения отсутствовал рост волосяного покрова, по краям ожоговой раны сохранялась гиперемия, остальная площадь была представлена тонким струпом с небольшими открытыми ранами, которые были представлены грануляционной тканью.

В экспериментальной группе с применением риботана по краям раны имелись единичные очаги гиперемии, а остальная площадь была покрыта струпом, нагноения раны не отмечалось.

К 30-м суткам практически у всех животных с ожогом без лечения рану составили неэпителизированные участки, которые были представлены сухим тонким струпом или сухими корками. Открытые раны отмечались в 50% случаев, волосяной покров не восстановился.

У мышей с применением препарата «Риботан» поверхность закрылась на 1/3, открытые раны с вялыми грануляциями сохранялись у 25% животных, а рост шерсти был только по краям на площади около 5%.

У животных, которым проводилась активная хирургическая тактика, уже к 10-м суткам наблюдалось краевая эпителизация, местами сохранялся струп, в 33,3% случаев наблюдалось инфицирование раны. Роста волосяного покрова не отмечалось. На 10-е сутки в группе, где наряду с активной хирургической тактикой применялся риботан, оставалось неэпителизированной 25% площади ожогов, на остальных участках были остаточные фрагменты струпа. Язвенных дефектов кожных покровов не было, роста волосяного покрова и инфицирования раны не наблюдалось.

К 15-м суткам в группе животных, которым проводилась активная хирургическая тактика, еще наблюдались язвенные дефекты, имело место инфицирование раны в 16,6% случаев. Рост волос не отмечался.

К 15-м суткам в группе с активной хирургической тактикой в сочетании с риботаном неэпителизированние участки отсутствовали, струп полностью отторгся. Рост волосяного покрова отсутствовал.

К 30-м суткам эксперимента в группе животных с активной хирургической тактикой язвенно-раневые дефекты зарубцевались, инфицирования раны не наблюдалось, струп отсутствовал, роста волосяного покрова не отмечалось. К 30-м суткам при сочетании хирургического лечения с риботаном у 87,5% животных сформировался рубец, а рост шерсти был только по краям на площади около 15%.

Анализ гистологических изменений кожи и окружающих тканей при изолированном ожоге на 3-й сутки показал, что во 2-й группе (нелеченный глубокий ожог) эпидермис отсутствовал, коллагеновые волокна резко утолщены, ишемизированы, отмечается некроз волосяных фолликулов, коагуляционный некроз прилежащей мышечной ткани. На границе с некротизированной тканью формируется демаркационный воспалительный периметрий из сегментоядер-ных лейкоцитов.

На 5-е сутки гистологическая картина не претерпела существенных изменений. На 7-е сутки гистологическая картина представляла собой сохраненный демаркационный вал, из сохранившихся волосянных фолликулов происходит эпителизация, но неправильный эпителий состоит из некротизированных клеток. Отмечается также эпителизация за счет сохранившегося с краев эпителия под струпом.

На 10-е сутки демаркационный вал сохранялся. Начиналось формирование примитивного покровного эпителия. Отмечалось инфицирование раны.

К 15-м суткам демаркационный вал сохранялся. В краях с неизмененной кожей и под струпом наблюдалась пролиферация камбиальных клеток примитивного покровного эпителия.

На 30-е сутки струп отторгался, под струпом формировалась молодая грануляционная ткань с эпителизацией из краев раны под струпом.

При применении риботана морфологические изменения при глубоких ожогах кожи наблюдались до 7-х суток, аналогичные тем, что имелись в предыдущей группе, где этот препарат не применялся. На 10-е сутки отмечались регенерация мышечных волокон в краях раны, гиперплазия покровного эпителия, формирование грануляционной ткани.

На 15-е сутки наблюдалось формирование молодой грануляционной ткани, эпителизация из краев раны под струпом (рис. 4 а).

а Ув. х 300 б Ув. х 100

Рис. 4. 15-е сутки эксперимента. Ожог, леченный риботаном (а) и риботаном в сочетании с активной хирургической тактикой (б). Окраска гематоксилин-эозином.

К 30-м суткам формировалась рыхлая волокнистая соединительная ткань, покрытая-многослойным эпителием со стратификацией эпителия (зернистый, шиповатый и камбиальный слой).

В группе, где применялась активная хирургическая тактика, гистологическая картина до 15-х суток ничем не отличалась от других исследуемых групп. К 15-м суткам на месте грануляционной ткани формировалась рыхлая волокнистая соединительная ткань, покрытая многослойным эпителием со стратификацией эпителия (зернистый, шиповатый и камбиальный слой). К 30-м суткам формировалась грубоволокнистая ткань, без придатков кожи.

До 15-х суток в группе, где риботан применялся в комплексе с активной хирургической тактикой, продолжалась эпителизация раны, рыхлая волокнистая соединительная ткань сформирована. В рыхлой волокнистой соединительной ткани встречались единичные клетки эпителия, многоядерные клетки (рис. 4 б). К 30-м суткам эксперимента в наблюдаемой группе сформировался рубец из грубоволокнистой соединительной ткани.

Оценка течения воспалительно-репаративных процессов в ожоговой ране. Глубокий ожог приводит к значительной активизации воспалительных и торможению репаративно-пластических реакций в коже, что было особенно заметно в первые дни после травмы. Время отторжения ожогового струпа СОР при нанесении ее на первые и 5-е сутки после нанесения ожога увеличивалось в 1,3 раза, время эпителизации СОР - в 1,25 раза (Р<0,05). На 7-е сутки происходило некоторое восстановление репаративного потенциала кожи мышей после ожога, но не до уровня контрольных животных. Однако полностью он восстанавливался лишь только к 10-м суткам.

При исследовании влияния различных способов лечения в условиях экспериментальной ожоговой травмы на активность воспалительно-репаративных процессов в коже установлено, что использование активной хирургической тактики у животных с СОР в условиях травмы достоверно ускоряло отторжение ожогового струпа и эпителизацию СОР, восстанавливая репаративно-пластический потенциал кожи и снижая активность воспалительных реакций до уровня показателей интактных животных с СОР.

Эти процессы еще более ускорялись и активизировались (время отторжения струпа и время эпителизации нормализовались) при сочетании активной хирургической тактики с риботаном.

Таким образом, комплексная оценка макроскопических, гистологических, патофизиологических, иммунологических и биохимических показателей в эксперименте позволяет сделать заключение о целесообразности использования отечественного препарата «Риботан» в сочетании с хирургической тактикой в лечении термических ожогов кожи.

выводы

1. Экспериментальная глубокая ожоговая травма (Шб-ГУ ст.) вызывает супрессию развития иммунной реактивности, при этом использование препарата «Риботан» дозозависимо корригирует ее показатели.

2. Использование риботана без и в сочетании с активной хирургической тактикой компенсирует нарушения макрофагально-фагоцитарной системы при глубоком термическом ожоге в эксперименте.

3. Применение риботана или использование активной хирургической тактики в условиях экспериментальной глубокой ожоговой травмы снижает концентрацию в плазме крови и в ткани кожного регенерата продуктов перекисно-го окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгат), повышают активность каталазы в плазме крови, но не до контрольных значений, а при их совместном использовании нормализуют показатели перекисного окисления липидов.

4. Использование активной хирургической тактики у животных в условиях экспериментальной глубокой ожоговой травмы достоверно ускоряет отторжение ожогового струпа и эпителизацию, тогда как в сочетании с риботаном восстанавливает репаративно-пластический потенциал кожи и снижает активность воспалительных реакций до уровня показателей интактных животных,

5. Сочетанное использование активной хирургической тактики и препарата риботан в дозе 0,25 мл/кг подкожно четырехкратно с интервалом в 24 часа в условиях экспериментальной глубокой ожоговой травмы приводит к заживлению раны, в отличие от их раздельного применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модифицированный способ моделирования ожоговой травмы, заключающийся в нанесении ожога в области спины мыши (после предварительного удаления шерсти) на площади 6 см2 сухим воздухом, нагретым до температуры 500°С с экспозицией 6 сек может быть использован для изучения действия новых лекарственных препаратов при глубоких термических поражениях кожи.

2. Использовать в научных целях иммуностимулирующие и регенераторные свойства риботана для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в условиях различной патологии.

3. Провести клиническую апробацию сочетанного применения риботана и активной хирургической тактики в условиях глубокой ожоговой травмы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Квачахия, Л.Л. Коррекция иммунных нарушений риботаном при экспериментальных травмах / J1.JI. Квачахия, И.А. Моновцов, ЮЛ. Блинков II Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2004. - № 2-3. -С. 23-28.

2. Квачахия, Л.Л. Регенерация кожи и костной ткани у мышей с экспериментальными травмами при иммунокоррекции риботаном / Л.Л. Квачахия, В.А. Лазаренко, И.А, Моновцов // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2004. - № 2-3. - С. 50-55.

3. Квачахия, Л.Л. Анализ летальности при экспериментальных травмах в условиях иммунокоррекции риботаном / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов,

B.В. Барышников // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». -Курск, 2004.-№ 2-3. - С. 56-58.

4. Адгезивная способность макрофагов селезенки в условиях иммунокоррекции риботаном при травмах / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, P.A. Николен-ко, Д.В. Скориков // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации: материалы II заочной электронной межвузов, науч. конф. - Курск, 2005. - С. 18-19.

5. Изменения фагоцитарной активности в условиях иммунокоррекции риботаном при травмах / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, Д.В. Скориков, P.A. Ни-коленко // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации: материалы II заочной электронной межвузов, науч. конф. - Курск, 2005. - С. 32-33.

6. Влияние риботана на тимус и селезенку при экспериментальных травмах / Л.Л. Квачахия, В.А. Лазаренко, Ю.А. Блинков, И.А. Моновцов // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. юбилейн. науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. - Т. 1. - Курск: КГМУ, 2005. - С. 113-115.

7. Квачахия, Л.Л. Способность спленоцитов к образованию аутологичных розеток при экспериментальных травмах в условиях применения риботана методом ЭИФТ / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, Д.В. Скориков // Университетская наука: взгляд в будущее. Сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2006. Т. I. -

C. 224-225.

8. Квачахия, Л.Л Лечение иммунных нарушений риботаном при ожогах и комбинированных травмах методом ЭИФТ / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, Д.В. Скориков // Материалы региональной научно-практ. конф., посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ. - Курск, 2006. -С. 343-344.

9. Квачахия, Л.Л. Влияние риботана на репарацию кожи при ожоговой экспериментальной травме у мышей / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, Д.В. Скориков // Молодежная наука и современность: 71-я итоговая межвузов, конф. студентов и молодых ученых. В 2-х ч. - Ч. I. - Курск: КГМУ, 2006. - С. 133.

10. Квачахия, Л.Л. Дозозависимые иммунные эффекты Риботана при экспериментальной ожоговой травме / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, В.А. Лаза-

ренко // Вестник новых медицинских технологий, - 2006. - Т. 13, № 3. -С. 31-32.

11. Квачахия, Л.Л. Лечение ожогов с использованием активной хирургической тактики на фоне иммунокоррекции риботаном / Л.Л. Квачахия, В.А. Ла-заренко, И.А. Моновцов // Университетская наука. Взгляд в будущее: сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН.-Т. II.-2007.-С. 131-134.

12. Квачахия, Л.Л. Иммунокоррекция ожоговой травмы препаратом рибо-тан в комплексе с активной хирургической тактикой / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов // Сб. материалов Всерос. науч.-методич. интернет-конференции «Практические и теоретические аспекты образовательного процесса». - Курск: КМИ,

2008.-С. 125-129.

13. Квачахия, Л.Л. Морфологические (макроскопические) изменения ре-паративных процессов кожи при экспериментальных ожогах на фоне лечения препаратом «Риботан» / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов // Сб. материалов Всерос. науч.-методич. интернет-конф. «Практические и теоретические аспекты образовательного процесса». - Курск: КМИ, 2008. - С. 129-131.

14. Квачахия, Л.Л. Влияние препарата «Риботан» в сочетании с активной хирургической тактикой на показатели перекисного окисления липидов у животных с глубокими термическими ожогами / Л.Л. Квачахия, И.А. Моновцов, Д.Н. Мишин // Сборник материалов III Всерос. конф. молодых ученых, организованной Воронежской мед. академией им. H.H. Бурденко и Курским гос. мед.

| ун-том / под ред. проф. И.Э. Есауленко, проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж,

2009.-Т. 2. - С. 226-229.

Список

АОК - антителообразующие клетки, Ю'/селезенка

А-РОК - ауторозеткообразующие клетки, 103/селезенка

ГИО - гуморальный иммунный ответ ДК - диеновые конъюгаты ненасыщенных жирных кислот, нмоль/л ИЛ - интерлейкин ИМС - индекс массы селезенки, абс. ИМТ - индекс массы тимуса, абс. МДА - малоновый диальдегид, мкмоль/л МФС - макрофаги селезенки Н - интактные животные (норма) НГ- нейгрофильные гранулоциты НСТ-инд. - тест восстановления нитроси-него тетразолия, индуцированный зимоза-ном, %

НСТ-сп. - тесг восстановления шггросине-го тетразолия, спонтанный, % О - группы животных с изолированным ожогом, плацебо.

О/нэ - группы животных с ожогом, не-крэктомией без ушивания раны О/нэ/р - группы животных с ожогом, не-крэктомией без ушивания раны с введением препарата риботаи

О/нэ/шов - группы животных с ожогом, некрэктомией и ушиванием раны О/нэ/шов/р - группы животных с ожогом, некрэктомией и ушиванием раны с введением препарата риботан О/Р - группы с изолированным ожогом с введением препарата риботан 0/Ро,о5 - группы с ожогом, риботан в дозе 0,05 мл/кг

0/Ро,25 - группы с ожогом, риботан в дозе 0,25 мл/кг

О/Р2,! ■ группы с ожогом, риботан в дозе 2,5 мл/кг

ОФИ - опсоно-фагоцитарный индекс, абс. ПОЛ - перекиское окисление липидов РСМ - разработка стандартной модели РОК - розеткообразугощие клетки, 103/селезенка

СОР - стандартные ожоговые раны

ФИ - фагоцитарный индекс, %

ФИО - фактор некроза опухолей

ФРН - функциональный резерв нейтрофи-

лов, %

ФЧ - фагоцитарное число, абс.

ЭБ - эритроциты барана

ЯКС - ядросодержащие клетки селезенки

ЯКТ - ядросодержащие клетки тимуса

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдановнабор 17.11.2009 г. Подписано в печать 18.11.2009 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 109А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

L

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем современной хирургии являются вопросы, связанные с механизмами развития, диагностики и лечения ожоговой болезни, увеличением удельного веса тяжелобольных с высоким риском развития осложнений и летальности (Аврунин А.С., 1998; Осадчая О.И., 2002; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Никитинко В.И. и др., 2008; Nugent N. et al., 2004; Fracasso Т. et al., 2009; Jeschke M.G. et al., 2009; Park J.O. et al., 2009; Soyuncu S., 2009).

В общей структуре травматизма в России ожоги составляют 3,5-4% (Аврунин А.С., Кулик В.И., 1994; Шлык И.В. и др., 2008), средний уровень летальности остается высоким и в 2005-2007 гг. он составил 6,1%. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, ежегодно погибают от 8 до 10 тыс. человек, при этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети (Азолов В.В. и др., 2000; Осадчая О.И., 2002; Шанин Ю.Н. и др., 2003; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Fracasso Т. et al., 2009; Park J.O. et al., 2009).

Удельный вес пострадавших от ожогов в течение последних 30 лет увеличился вдвое и достиг уровня 50-60 % от общего числа пациентов, находящихся на стационарном лечении (Аврунин А.С., Кулик В.И., 1994; Азолов В.В. и др., 2000; Nugent N. et al., 2004; Jeschke M.G. et al., 2009; Soyuncu S., 2009).

Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении ожогов, летальность среди тяжелообожженных остается высокой даже в специализированных стационарах, особенно при обширных глубоких ожогах, занимающих до 50% и более от поверхности тела (Аврунин А. С., Кулик В.И., 1994; Азолов В.В. и др., 2000; Никитинко В.И. и др., 2008; Шлык И.В. и др., 2008). Значительная часть таких пострадавших гибнет в периоде ожогового шока или в более поздние сроки. Основными причинами смерти тяжелообожженных наиболее часто являются полиорганная недостаточность и сепсис на фоне резких иммунных и метаболических нарушений (Аврунин А.С., Кулик В.И., 1994; Азолов В.В. и др., 2000; Fracasso Т. et al., 2009; Soyuncu S., 2009).

Хирургическое лечение больных с глубокими ожогами представляет собой серьезную медико-социальную проблему, значение которой с каждым годом неуклонно возрастает (Шанин Ю.Н. и др., 2003; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Никитинко В.И. и др., 2008; Buhre W., Wappler F., 2009).

Начальный этап хирургического лечения больных с глубокими ожогами направлен на предупреждение (купирование) осложнений, в первую очередь инфекционных, и создание благоприятных условий для пластического закрытия ран. Ключевую роль в решении этих задач, как при обширных, так и при ограниченных поражениях, отводят очищению раны от некротических тканей в максимально ранние сроки, что является наиболее эффективным методом радикального лечения. Из числа известных в настоящее время способов удаления некроза, наиболее эффективным считается их максимально раннее и радикальное иссечение (Аврунин А. С., Кулик В.И., 1994; Азолов В.В. и др., 2000; Иванов В.В. и др., 2008; Шлык И.В. и др., 2008; Jeschke M.G. et al., 2009).

В основу терапии ожоговой болезни и профилактики ее осложнений положен принцип, предусматривающий коррекцию системных нарушений гомео-стаза с одновременной оптимизацией процессов заживления ожоговой раны. Успех в решении поставленных задач напрямую определяет результат оперативного лечения с использованием новых биотехнологических подходов к ау-тодермопластике и зависит от объективной оценки иммунного гомеостаза и состояния реперативных процессов в ране (Прозоровский Н.С. и др., 1990; Осад-чая О.И., 2002; Моновцов И.А., 2004; Никитинко В.И. и др., 2008; Fracasso Т. et al., 2009; Wang X.Q. et al., 2009).

В настоящее время уже не вызывает сомнения то, что после травмы возникает иммунодефицитное состояние, которое в значительной степени обусловливает развитие инфекционных процессов (Бялик Е.И. и др., 2002). Нередко дисфункция иммунной системы сопровождается резким замедлением регенерации ожоговых ран (Шанин Ю.Н. и др., 2003; Park J.O. et al., 2009; Soyuncu S., 2009).

Ожоговая травма вызывают нарушения во всех звеньях иммунитета. Наиболее выражено угнетение функций Т-хелперов при одновременном усилении активности клеток-супрессоров. Имеются данные об особой роли нейтро-филов при ожогах. С одной стороны, они осуществляют элиминацию патогенных микроорганизмов и поврежденных тканей, способны регулировать процессы репарации. С другой стороны, их гиперактивированное состояние, обусловленное антигенными сдвигами в организме, несет в себе и отрицательные моменты: посредством протеолитических ферментов нейтрофилы разрушают ткани организма, что приводит к развитию синдрома мультиорганных повреждений (Семочкин С.В., 1999; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Buhre W., Wappler F., 2009; Park J.O. et al., 2009).

Наметившаяся в последнее время тенденция к прогрессирующему снижению эффективности традиционного лечения многих патологических состояний, в том числе, ожоговой травмы, требует поиска новых, альтернативных методов коррекции иммунного статуса. В современной литературе имеются достаточно веские доказательства участия иммунокомпетентных клеток в процессах репаративной регенерации (Гринев М.В., 1987; Дерфлинг П., Вихнер 3., 1997; Коротовских Л.С., 1997; Сухомлинов Ю.А. и др., 2002; Nugent N. et al., 2004). Очевидно, что целенаправленное воздействие на иммунную систему, способное активизировать репаративные процессы в ожоговой ране, будет способствовать улучшению общего состояния ожоговых больных, и приводить к значительному сокращению сроков лечения (Моновцов И.А., 2004; Jeschke M.G. et al., 2009).

В настоящее время к эффективным имму но модуляторам относят ряд препаратов, разнообразных по своей природе и по производимому эффекту: биологически активные вещества типа интерлейкинов и лимфокинов (Земсков В.М., 1991), фракционированные экстракты из ткани вил очковой железы и костного мозга (Арцимович Н.Г., 1988; Buhre W., Wappler F., 2009), фармакологические синтетические средства, такие как левамизол, аналоги нуклеозидов (Кондратенко И.В., 1992; Коротовских JI.C., 1997; Wang X.Q. et al., 2009), витамины (Cybulski М.С., 1986), прооксиданты (Аскалонов А.А., 1987; Шлык И.В. и др., 2008), цитомедины (Robert Е., 1987; Осадчая О.И., 2002), ликопид (Kandel R.A. et al., 1990), препараты растительного происхождения (Кетлинский С.А., 1993; Зайцева Л.Г., Ширинский B.C., 1992; Васильева Е.И., 1994; Лешин А.А. и др., 1994; Шанин Ю.Н. и др., 2003; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Soyuncu S., 2009).

Довольно часто применяемые препараты обладают значительными побочными реакциями, токсичностью, отсутствием избирательного стимулирующего эффекта на клетки иммунной системы вследствие ингибирующего влияния продуктов метаболизма совместно используемых фармакологических препаратов (Козлов В.А., Громыхина Н.Ю., 1987; Азолов В.В. и др., 1990; Набиу-лин P.P., 1991; Зиновьев Е.В. и др., 2008; Hansbroungh J.F. et al., 1987; Fracasso Т. et al., 2009; Park J.O. et al., 2009).

На сегодняшний день арсенал средств, влияющих на функциональную активность всех звеньев иммунной системы (Т- и В-лимфоциты и фагоцитирующие клетки), ограничен (Никитинко В.И. и др., 2008; Иванов В.В. и др., 2008; Шлык И.В. и др., 2008). Адекватная иммунокоррекция требует экспериментальной проверки эффективности новых иммуномодуляторов при любой патологии, в том числе, при глубокой ожоговой травме, поиска новых более эффективных препаратов. Одним из таких препаратов является «Риботан», исследованию свойств которого посвящена наша работа.

Цель исследования - изучить эффективность активной хирургической тактики в сочетании с препаратом «Риботан» в лечении глубоких термических ожогов кожи в условиях эксперимента.

Задачи исследования:

1. Предложить способ моделирования глубокого ожога кожи в эксперименте.

2. Изучить связь между характером нарушений макрофагально-фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, состоянием переписного окисления липидов и морфометрическими изменениями в коже при глубоком термическом ожоге.

3. Изучить иммунологическую реактивность, функционально-метаболическую активность полиморфноядерных лейкоцитов и состояние пе-рекисного окисления липидов при глубоком термическом ожоге на фоне введения риботана и активной хирургической тактики.

4. Установить морфологические изменения в коже на фоне применения риботана и/или активной хирургической тактики при экспериментальной глубокой ожоговой травме.

5. Разработать способ лечения глубокой ожоговой травмы с применением риботана в сочетании с активной хирургической тактикой.

Научная новизна. Впервые установлены иммунотропные и антиокси-дантные эффекты риботана при лечении глубоких термических ожогов, без и в сочетании с активной хирургической тактики. Установлено, что коррекция иммунных и антиоксидантных нарушений риботаном в сочетании с активной хирургической тактикой приводит к ускорению процессов регенерации при глубоком термическом ожоге. Предложена оптимальная схема применения риботана для коррекции нарушений иммунной реактивности, функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови и процессов перекисного окисления липидов. В эксперименте разработан способ лечения глубокой ожоговой травмы с применением риботана в сочетании с активной хирургичесой тактикой.

Практическая значимость работы. Выявлена стимулирующая активность влияния риботана на восстановительные процессы в коже при ожоге. Установлена иммуномодулирующая эффективность, нормализация состояние перекисного окисления липидов, уменьшение числа инфекционных осложнений при применении риботана в условиях глубокой ожоговой травмы в эксперименте. Экспериментально обоснована возможность использование риботана при глубокой термической травме в сочетании с активной хирургической тактикой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложена модификация способа моделирования глубокой термической травмы кожи, которая вызывает у экспериментальных животных ожог III6-IV степени.

2. Глубокая термическая травма в эксперименте вызывает супрессию развития иммунной реактивности с нарушением процессов перекисного окисления липидов.

3. Иммунокорригирующий эффект риботана при глубоком термическом ожоге 7% поверхности тела у мышей линии СВА без применения активной хирургической тактики является дозозависимим.

4. Применение риботана в сочетании с активной хирургической тактикой в условиях термической травмы устраняет нарушения иммунного гомеостаза, ускоряет репаративные процессы в коже.

5. Применение риботана в сочетании с активной хирургической тактикой является эффективным методом лечения глубоких термических ожогов кожи, способствует снижению частоты гнойно-септических осложнений у животных.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН, заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (Курск 2005, 2006, 2007), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж 2009) и совместном заседании кафедр хирургических болезней ФПО, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии и эндоскопии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, биологической химии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, гистологии, эмбриологии, цитологии Курского государственного медицинского университета (2009).

Внедрение. Материалы диссертации включены в рабочие, учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях, в научно-исследовательской работе кафедр хирургического профиля Курского государственного медицинского университета, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и медицинского факультета Белгородского государственного университета

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 14 работ, в том числе 1 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится достаточный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 28 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 160 отечественных и 83 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальная глубокая ожоговая травма (III6 - IV ст.) вызывает супрессию развития иммунной реактивности, при этом использование препарата «Риботан» дозозависимо корригирует ее показатели.

2. Использование риботана без и в сочетании с активной хирургической тактикой компенсирует нарушения макрофагально-фагоцитарной системы при глубоком термическом ожоге в эксперименте.

3. Применение риботана или использование активной хирургической тактики в условия экспериментальной глубокой ожоговой травмы снижают концентрацию в плазме крови и в ткани кожного регенерата продуктов перекисно-го окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгат), повышают активность каталазы в плазме крови, но не до контрольных значений, а при их совместном использовании нормализуют показатели перекисного окисления липидов.

4. Использование активной хирургической тактики у животных в условиях экспериментальной глубокой ожоговой травмы достоверно ускоряет отторжение ожогового струпа и эпителизацию, тогда как в сочетании с риботаном восстанавливает репаративно-пластический потенциал кожи и снижает активность воспалительных реакций до уровня показателей интактных животных.

5. Сочетанное использование активной хирургической тактики и препарата риботан в дозе 0,25 мл/кг подкожно четырехкратно с интервалом в 24 часа в условиях экспериментальной глубокой ожоговой травмы приводит к заживлению раны, в отличие от их раздельного применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модифицированный способ моделирования ожоговой травмы, заключающийся в нанесении ожога в области спины мыши (после предварительного удаления шерсти) на площади 6 см сухим воздухом, нагретым до температуры 500°С с экспозицией 6 сек может быть использован для изучения действия новых лекарственных препаратов при глубоких термических поражениях кожи.

2. Использовать в научных целях иммуностимулирующие и регенераторные свойства риботана для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в условиях различной патологии.

3. Провести клиническую апробацию сочетанного применения риботана и активной хирургической тактики в условиях глубокой ожоговой травмы