Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Лечение гиперактивного мочевого пузыря с коррекцией микроциркуляторных нарушений детрузора
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение гиперактивного мочевого пузыря с коррекцией микроциркуляторных нарушений детрузора
На правах рукописи
Валиев Илнур Радисович
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С КОРРЕКЦИЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ДЕТРУЗОРА (клинико-экспериментальное исследование)
цО
14.01.23 - урология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0034905Е57
Саратов - 2010
003490557
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Сафиуллин Руслан Илясович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Амосов Александр Валентинович,
доктор медицинских наук, профессор Полозов Александр Борисович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « »_2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан «21 » декабря 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Заболевания, обусловливающие дизурический синдром, занимают значительное место в структуре урологической патологии. Это различная опухолевая, обструктивная и воспалительная патология нижних отделов мочевыводящих путей. Однако анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований по распространенности гиперактивного мочевого пузыря. По данным Международного общества по удержанию мочи, гиперактивный мочевой пузырь наблюдают примерно у 100 млн человек в мире (Abrams Р., 2005). В США диагноз гиперактивный мочевой пузырь опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний (Parsons C.L., 2001). Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП (Perez-Marrero R. 1993). Императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России (Пушкарь Д.Ю., 2003).
Несмотря на тот факт, что гиперактивный мочевой пузырь чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы гиперактивного мочевого пузыря встречаются и в других возрастных группах. По данным различных авторов (Мазо Е.Б., 2003; Bell А., 2003), наибольшее количество больных обнаружено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению (Milsom I., 2003). Приведенные данные наглядно демонстрируют, что гиперактивный мочевой пузырь — весьма распространенное заболевание, встречающееся в различных возрастных группах и приводящее к физической и социальной дезадаптации таких больных (Пушкарь Д.Ю., 2003; Juurlink D.N., 2004). [
Применение различных методов лечения гиперактивного мочевого пузыря часто приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а зачастую,
просто неэффективно. Всё это в дальнейшем затрудняет мероприятия, целью которых является восстановление адекватного физиологического мочеиспускания и купирование дизурического синдрома (Лоран О.Б., 2001; Dietz Н., 2005). Из предложенного спектра медикаментозной коррекции подобного состояния заслуживает внимания денервация детрузора ботулиническим нейротоксином. Однако эффективность метода в трехмесячный срок наблюдения не превышает 50% (Кривобородов Г.Г., 2003). Методы хирургического лечения ГМП (селективный крестцовый крионейролизис, брахитерапия крестцовых нервов, миэк-томия, энтероцистопластика, дорзальная ризотомия и т.д.) весьма травматичны и не безопасны либо дороги (Amundsen C.L, 2001; Lazzeri М., 1997).
В нашей клинике усовершенствована и внедрена в практику денервация детрузора ботулиническим нейротоксином при гиперактивном мочевом пузыре с предварительным исследованием микроциркуляции детрузора с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и медикаментозной коррекцией мик-роциркуляторных расстройств в послеоперационном периоде.
Цель исследования. Целью данного диссертационного исследования является улучшение результатов медикаментозного лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем путем оценки и коррекции нарушений микроциркуляции детрузора.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности морфологических и микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря при моделировании ее гиперактивности в эксперименте.
2. На экспериментальной модели гиперактивного мочевого пузыря изучить состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при денервации ботулиническим нейротоксином, терапии антихолинэргическим препаратом и препаратом, влияющим на микроциркуляцию.
3. Изучить характер микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
4. Усовершенствовать методы лечения гиперактивного мочевого пузыря с использованием ботулинического нейротоксина и антихолинэргического сред-
ства, путем включения препарата, влияющего на микроциркуляцию детрузора. 5. Сравнить результаты лечения больных исследуемых групп.
Научная новизна. Впервые применен малоинвазивный метод оценки микроциркуляции детрузора с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и определены его диагностические и прогностические возможности у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
Впервые изучена микроциркуляция детрузора при его гиперактивности, разработаны методы ее коррекции.
Использование лазерной допплеровской флоуметрии позволило проводить денервацию мочевого пузыря с учетом микроциркуляторных изменений.
Разработаны рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем.
Теоретическая и практическая значимость. Диссертационное исследование показало эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторных изменений при гиперактивном мочевом пузыре.
Усовершенствована методика денервации детрузора ботулиническим ней-ротоксином с учетом особенностей микроциркуляции и использованием препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение.
Положения, выносимые на защиту:
Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным ма-лоинвазивным методом оценки микроциркуляторных изменений детрузора при гиперактивном мочевом пузыре.
При гиперактивном мочевом пузыре наблюдаются глубокие нарушения микроциркуляции, обусловленные периваскулярным фиброзом и фиброзом стенок мелких сосудов с сужением их просвета.
Использование усовершенствованной методики денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с использованием в послеоперационном периоде препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение, позволило в нашем исследовании продлить терапевтический эффект процедуры и снизить частоту рецидива заболевания в сроки наблюдения до 6 месяцев на 16,7%.
Комбинированная медикаментозная терапия гиперактивного мочевого пузыря препаратами, влияющими на микроциркуляцию, и антихолинэргическими препаратами позволила повысить эффективность лечения гиперрефлексии дет-рузора без увеличения терапевтической дозы последних.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях Башкирского регионального общества урологов; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абза-ково, 2007-2009), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009).
Внедрение рузультатов работы. Разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции детрузора используется на кафедре урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Росздрава.
Усовершенствована методика денервации детрузора ботуллиническим ней-ротоксином с использованием в послеоперационном периоде препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение, внедрена в работу урологических отделений: РКБ им. Г.Г. Куватова, БСМП № 22, ГКБ № 21, ГКБ № 8 г. Уфы.
По материалам диссертационного исследования читаются лекции слушателям ИПО, ординаторам и аспирантам ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Росздрава.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1-в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников, из которых 106 - зарубежные.
Материалы и методы исследования. В экспериментальных исследованиях были использованы 57 кроликов-самцов рода «Шиншилла» массой 22002400 гр. (табл. 1).
Таблица 1
ОБЪЕМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Объект исследований Патологические модели и методы исследований Методы исследований Количество экспериментальных животных
Кролик I группа: троспия хлорид, 2 мг\сутки 1 месяц Морфологические исследования, исследования микроциркуляции 19
II группа: денервация бо-тулиническим нейроток-сином, 30 Ед, однократно Морфологические исследования, исследования микроциркуляции 19
III группа: пентоксифиллин, 25мг\сутки 1 месяц Морфологические исследования, исследования микроциркуляции 19
С целью создания экспериментальной модели ГМП всем животным подкожно ввели 12,5%-ный водный раствор нитрата натрия в дозе 2 мл (Hockey J.S., 1996).
Животные были разделены на три группы. В пищевой рацион первой группы животных (п=19) на 14-е сутки от начала эксперимента ввели троспия хлорид в дозе 2 мг/сутки на протяжении 1 месяца; во второй (п=19) - на 14-е сутки от начала эксперимента в нижнюю гемисферу мочевого пузыря (детрузор) в несколько точек циркулярно инъецировали ботулинический нейротоксин типа А в суммарной дозе 20-30 единиц. Животным третьей группы (п=19) в пищевой рацион с 14-го дня эксперимента вводили пентоксифиллин 25 мг/сутки на протяжении 1 месяца.
Оперативные вмешательства выполняли под барбитуровым и калипсоло-вым наркозом, болезненные процедуры - под эфирным наркозом с соблюдени-
ем общепринятых правил асептики и антисептики, стерилизации материала и инструментария, обработки рук хирурга и операционного поля. Животных содержали в условиях вивария на свободном пищевом режиме.
Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и рекомендациях, на 14-е сутки - по 3 кролика, 25- и 40-е сутки - по 8 кроликов в каждой группе. Летальных исходов в группах не наблюдалось. Мочевой пузырь в указанные сроки прижизненно подвергали макроскопической оценке и лазерной допплеровской флоуметрии (при лапаротомии исследовали микроциркуляцию нижней геми-сферы мочевого пузыря через наружную его стенку, не нарушая целостности органа), а в дальнейшем - гистологическому исследованию.
Для гистологических исследований забирали ткани мочевого пузыря из нижней его гемисферы, которые фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Для предварительного изучения срезы ткани окрашивали гематоксилин — эозином, бриллиантовым синим и фуксином, по Ван-Гизону. Отпечатки на предметных стеклах подвергались проводке и окраске гематоксилин-эозином (Канн Д.В., 1986; Миронов A.A., 1994; Hofmeister М.А., 1997).
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии и морфологических исследований мы изучили влияние антихолинэргических препаратов на микроциркуляцию детрузора в первой группе экспериментальных животных; исследовали динамику микроциркуляторных изменений детрузора в результате денервации бутулиническим нейротоксином во второй группе и действие препарата, влияющего на микроциркуляцию, - в третьей группе экспериментальных животных.
В основу клинической части работы легли результаты клинического обследования и лечения 62 пациенток с ГМП с идиопатической детрузорной гиперактивностью в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст - 47±2,3 года), находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2007 по 2009 годы. Все больные были разделены на пять групп (табл. 2). Первую группу составили 12 женщин, которым выполнена денервация детрузора ботулиническим нейротоксином.
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ _
№ группы Объем исследования Кол-во больных
Первая Денервация детрузора ботулиническим нейротоксином 12
Вторая1 Денервация детрузора ботулиническим нейротоксином + пентоксифиллин 400мг/сутки, 6 месяцев 8
Третья Троспия хлорид 30 мг/сутки, 3 месяца 15
Четвертая Троспия хлорид 30 мг/сутки, 3 месяца + пентоксифиллин 400мг/сутки, 6 месяцев 15
Пятая Пентоксифиллин 400мг/сутки, 6 месяцев 12
Во вторую группу вошли 8 женщин, которые после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином получали пентоксифиллин. 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев. Третья группа представлена 15 женщинами, получавшими троспия хлорид в дозе 30 мг/сутки в течение 6 месяцев. Женщины четвертой группы (п=15) получали комбинированное медикаментозное лечение антихоли-нэргическими препаратами - троспия хлорид в дозе 30 мг/сутки и препаратами, влияющими на микроциркуляцию, - пентоксифиллин, 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев. 12 пациенток из пятой клинической группы получали пентоксифиллин 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев в качестве монотерапии Обследование больных всех клинических групп проводили в лабораторно-диагностических подразделениях клиники.
Диагноз устанавливали на основании амбулаторного и клинического обследований, включавших, помимо опроса, заполнение дневника мочеиспускания, стандартизированных анкет-опросников, рутинных анализов крови, мочи (Даренков А.Ф. 1985; Люлько Л.В., 1988; Романенко A.M., 1988; Лоран О.Б. 1996) - комплексное уродинамическое исследование, рентгенологическое и ультразвуковое исследования.
С помощью тщательного сбора анамнеза и инструментальных методов обследования у всех пациенток исследуемых групп была исключена нейрогенная детрузорная гиперактивность (Салов П.П., 2001; Constantini Е., 2003).
Конечным этапом обследования являлась лазерная допплеровская фло-уметрия, выполняемая всем пациентам при диагностической цистоскопии.
Таким образом, больные были обследованы согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (Abrams Р., 2005): Жалобы.
• Анамнез заболевания, анамнез жизни.
• Осмотр (обязательно изучение неврологического статуса).
• Калибровка уретры, кашлевые пробы (для женщин). Дневник мочеиспусканий.
• Стандартизированные анкеты-опросники (опросник Ношша, шкала оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS), композиционная шкала оценки симптомов гиперактивности мочевого пузыря (The Overactive Bladder - Symptom Composite Score; OAB-SCS).
• Лабораторные методы.
• УЗИ.
• УФМ с определением остаточной мочи.
• Дополнительные методы.
С целью объективизации жалоб больных и сохранения возможности их анализа в ходе лечения мы использовали при сборе анамнеза заболевания «памятку для врача» (Ромих В.В., Сивков А.В., 2008):
1. Паспортные данные (возраст, пол, адрес, профессия...).
2. Жалобы на настоящий момент.
3. Наличие учащения мочеиспускания.
4. Наличие никтурии.
5. Ургентность.
6. НМ при позыве.
7. НМ при физическом напряжении.
8. Количество используемых прокладок.
9. Длительность существования симптомов.
10. Их влияние на качество жизни.
11. Качество струи мочи (нормальная, вялая, прерывистая и др.).
12. Состояние мышц тазового дна (роды, операции, физический труд и т. п.).
13. Опорожнение мочевого пузыря (полное, неполное).
14. Необходимость натуживаться при мочеиспускании.
15. Наличие инфекции, гематурии.
16. Наличие боли (локализация).
17. Сексуальная функция.
18. Сопутствующие заболевания.
19. Семейное положение (семью беспокоят ночные посещения туалета).
20. Перечень препаратов, принимаемых пациентом в настоящий момент.
21. Наличие аллергии.
22. Особенности питания, питьевого режима.
Комплексное уродинамическое исследование, включая цистоманометрию, выполняли всем больным до операции. Исследования проводились на установке «Delphis 94-R01B-BT» (Канада).
Уродинамический признак ГМП - выявление непроизвольных сокращений детрузора во время цистометрии, что называют гиперактивностью детрузора. Термин «идиопатическая детрузорная гиперактивность» обозначает непроизвольные сокращения детрузора, причина которых неизвестна. Если причиной таких сокращений является какое-либо неврологическое заболевание, то используют понятие «нейрогенная детрузорная гиперактивность». Чувствительность стандартного многоканального уродинамического исследования в отношении детрузорной гиперактивности относительно невысока - не превышает 72% (Ро-мих В.В., Сивков A.B., 2008). Несколько чаще аномальные колебания внутрипу-зырного давления регистрируются при одноканальной цистометрии (до 85%).
Учитывая разнообразие проявлений ГМП и частое наличие осложняющих факторов, проведение урофлоуметрии для оценки типа мочеиспускания мы относим к разряду обязательных методов.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполнялось в реальном масштабе времени по стандартной методике на аппарате марки HDI 3500.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводили с применением трансвагинального конвексного мультифазного датчика 5-9 МГц по стандартной мультипроекционной методике с исследованиями в режиме цветного дуплексного картирования.
Необходимо отметить, что проведение ультразвукового обследования целесообразно с целью исключения различной патологии верхних и нижних отделов мочевыделительной системы и органов малого таза, которые в ряде случаев могут быть причиной идиопатической детрузорной гиперактивности (рис. 1).
Рис. I. Ультрасонограмма мочевого пузыря в режиме цветного дуплексного картирования. Опухоль мочевого пузыря
Выполнение рентгенурологических исследований (экскреторная урогра-фия, уретроцистография и т.д.) пациентам с ГМП целесообразно лишь с целью исключения структурной патологии мочевыводящих путей. Во всех остальных случаях с целью определения функционального состояния верхних мочевых путей достаточно проведения изотопных методов обследования.
Лабораторные исследования проводились в клинической и бактериологической лабораториях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Кувато-ва и были направлены на исключение активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящих путей.
Конечным этапом обследования являлась лазерная допплеровская фло-уметрия, выполняемая всем пациентам при диагностической цистоскопии.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Exel ХР. Среднеарифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (т) и достоверность (Р) полученных данных определялись по общепринятым формулам (Рушминский JT.3., 1977).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Экспериментальные исследования. Анализ гистологических препаратов в различные сроки от начала эксперимента показал, что на 14-е сутки создания экспериментальной модели гиперактивного мочевого пузыря в препаратах мочевого пузыря кроликов определяются фиброзные изменения подслизистого слоя, а также гипертрофия мышечного слоя с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией всех слоев. В большинстве препаратов выявляются периваскуляр-ный фиброз, фиброз стенок мелких сосудов с сужением их просвета и нарушением микроциркуляции (рис. 2).
Рис. 2. 14-е сутки от начала эксперимента. Экспериментальная модель ГМГТ. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение в 150 раз
На 25-е сутки во всех препаратах наблюдается приблизительно одинаковая картина - сохраняется незначительный отек всех слоев мочевого пузыря; уме-
ренно выраженная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами и единичными эозинофилами, васкуляризация в области подслизистого и мышечного слоев.
На 40-е сутки от начала эксперимента в препаратах мочевого пузыря животных первой группы практически отсутствует воспалительный инфильтрат. Выявляется слабо выраженный фиброз подслизистого слоя. Гладкомышечные волокна собственной пластинки замещаются коллагеновыми волокнами. Умеренная коллагенизация сосудистых пространств. Васкуляризация в области мышечного и подслизистого слоя - невыраженная.
В препаратах мочевого пузыря второй группы животных в эти сроки воспалительный инфильтрат более выражен. В ряде препаратов определяются участки диапедезных кровоизлияний с явлениями геморрагического пропитывания и незначительным перифокальным некрозом. Сохраняется замещение гладко-мышечных волокон собственной пластинки коллагеновыми волокнами. Для этой группы характерна умеренная васкуляризация в области мышечного и подслизистого слоев (рис. 3).
Рис. 3. Вторая экспериментальная группа. 40-е сутки от начала эксперимента. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение в 150 раз
В препаратах мочевого пузыря третьей группы животных на 40-е сутки от начала эксперимента клеточных элементов, характерных для картины воспале-
ния, нет. В ряде препаратов отмечается замещение гладкомышечных волокон собственной пластинки эластичными коллагеновыми волокнами. Васкуляриза-ция в области мышечного и подслизистого слоя более выраженная (рис. 4).
Рис. 4. Третья экспериментальная группа. 40-е сутки от начала эксперимента.
Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение в 150 раз.
Исследование микроциркуляции мочевого пузыря при гиперактивном мочевом пузыре в эксперименте выявляет ухудшение капиллярного кровообращения вплоть до снижения перфузии крови до критически малого уровня.
Динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря в сроки до 25 суток от начала эксперимента во всех группах сравнима и обусловлена рева-скуляризацией подслизистого и мышечного слоев.
Однако в сроки до 40 суток от начала эксперимента динамика микроцирку-ляторных изменений мочевого пузыря во второй и третьей группах более выраженная по сравнению с показателями микроциркуляции мочевого пузыря в те же сроки в первой экспериментальной группе. Анализируя морфологические изменения в препаратах мочевого пузыря в эти сроки, мы выявили умеренную и достаточно выраженную реваскуляризацию подслизистого и мышечного слоев во второй и третьей группах соответственно. В препаратах мочевого пузыря первой группы животных в эти сроки сохраняется слабо выраженный фиброз подслизистого слоя с умеренной коллагенизацией сосудистых пространств и невыраженной реваскуляризацией в области мышечного и подслизистого слоев.
Таким образом, динамика микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре у животных разных групп в различные сроки от начала эксперимента прямо коррелирует с результатами морфологических исследований препаратов, сделанных в соответствующие сроки.
Клинические исследования. В основу клинической части работы легли результаты клинического обследования и лечения 62 пациенток с идиопатиче-ской детрузорной гиперактивностью в возрасте от 22 до 67 лет, находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2007 по 2009 годы.
Все больные были разделены на пять групп. Первую группу составили 12 женщин, которым выполнена денервация детрузора ботулиническим нейроток-сином. Во вторую группу вошли 8 женщин, которые после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином получали пентоксифиллин - 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев. Третья группа представлена 15 женщинами, получавшими троспия хлорид в дозе 30 мг/сутки в течение 6 месяцев. Женщины четвертой группы (п=15) получали комбинированное медикаментозное лечение антихолин- эргическими препаратами - троспия хлорид в дозе 30 мг/сутки, и препаратами, влияющими на микроциркуляцию, - пентоксифиллин, 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев. 12 пациенток из пятой клинической группы получали пентоксифиллин 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев в качестве монотерапии ГМП.
Сравнительные данные результатов заполнения опросника Ношша в различные сроки после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином и медикаментозного лечения больных с ГМП в исследуемых группах представлены в таблице 3.
В первой группе суммарный балл симптомов расстройства мочеиспускания Ношша был минимальным через 3 месяца (4,5) и к концу исследования увеличился до 6,3±0,52. Во второй группе суммарный балл симптомов расстройства мочеиспускания Ношша к 3-му месяцу снизился до 4,4±0,55 и остался неизменным до конца исследования.
Таблица 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ОПРОСНИКА НОММА В РАЗЛИЧНЫЕ
СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ_
Сроки наблюдения Шкала Ношша, I группа Шкала Homma, II группа Шкала Homma, III группа Шкала Homma, IV группа Шкала Homma, V группа
1 месяц 6,6±0,42 7,2±0,48 8,3±0,59 6,2±0,67 9,2±0,52
3 месяца 4,5+0,31 4,4±0,55 7,2±0,44 5,6±0,58 8,9±0,49
6 месяцев 6,3±0,52 4,4+0,46 6,6±0,63 5,0+0,56 8,7+0,34
В третьей группе суммарный балл симптомов расстройства мочеиспускания Homma к концу исследования снизился до 6,6±0,63. В четвертой клинической группе суммарный балл симптомов расстройства мочеиспускания Ношша к 3-му месяцу снизился до 5,6+0,58, а к концу исследования - до 5,0±0,56. В пятой клинической группе суммарный балл симптомов расстройства мочеиспускания Ношша к 3-му месяцу снизился с 12,3±0,57 до 8,9±0,49 и практически остался неизменным к концу исследования. Таким образом, наименьшие значения шкалы оценки симптомов расстройств мочеиспускания Ношша к концу исследования наблюдаются во второй и четвертых группах и составляют 4,4±0,55 и 5,0±0,5б баллов соответственно.
Таблица 4
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ УРГЕНТНОСТИ (URGENCY SEVERITY SCALE - IUSS) В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ
Сроки IUSS, IUSS, IUSS, IUSS, IUSS,
наблюдения I группа II группа III группа IV группа V группа
1 месяц 2±0,12 1,9+0,22 1,3±0,13 1,2±0,29 1,8+0,18
3 месяца 1,5±0,18 1,1±0,19 1,4±0,20 1,1 ±0,23 1,6+0,15
6 месяцев 1,3±0,16 1,0+0,15 1,3±0,26 1,2±0,17 1,6+0,24
Результаты заполнения шкалы оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale-IUSS) в исследуемых группах за весь период наблюдения представлены в таблице 4.
Из данной таблицы видно, что наименьшие значения выраженности ургентности к концу исследования наблюдаются во второй и четвертой группах и составляют 1,0+0,15 и 1,2±0,17 балла соответственно. Наибольшие значения
выраженности ургентности к концу исследования мы наблюдали в пятой клинической группе.
Сравнительные данные результатов заполнения композиционной шкалы оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder - Symptom Composite Score; OAB-SCS) в исследуемых группах за весь период наблюдения представлены в таблице 5.
Таблица 5
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ ГМП (THE
OVERACTIVE BLADDER - SYMPTOM COMPOSITE SCORE; OAB-SCS) В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ
Сроки наблюдения OAB-SCS, I группа OAB-SCS, II группа OAB-SCS, III группа OAB-SCS, IV группа ОАВ -SCS, V группа
1 месяц 19,4±0,34 20,1 ±0,29 17,6±0,26 16,5+0,20 21,6±0,32
3 месяца 15,3±0,27 13,5±0,36 15,3±0,30 14,1 ±0,29 19,2±0,22
6 месяцев 18,7+0,41 13,7±0,32 16,7±0,23 14,3+0,21 18,5±0,25
Из таблицы 5 видно, что наименьшие значения композиционной шкалы оценки симптомов расстройства мочеиспускания (ОАВ-8С8) к концу исследования наблюдаются так же во второй и четвертой группах и составляют 13,7+0,32 и 14,3+0,21 балла соответственно. В пятой клинической группе значения композиционной шкалы оценки симптомов расстройства мочеиспускания (ОАВ-БСЗ) за весь период наблюдения значимо не изменились и составили к концу исследования 18,5+0,25 балла.
Рецидив заболевания в первой группе больных мы наблюдали в 41,7% случаев (5 больных). Сроки рецидивирования гиперактивного мочевого пузыря по обращаемости пациенток колебались от 3 до 6 месяцев, составляя в среднем 5,7 месяца.
Рецидив заболевания во второй группе больных мы наблюдали в 25% случаев (2 больных). Сроки рецидивирования гиперактивного мочевого пузыря по обращаемости пациенток во второй группе идентичны первой группе.
В третьей и четвертой клинических группах детрузорная гиперактивность за весь период наблюдения выявлена у 5 и 3 пациенток соответственно. В пятой
группе детрузорная гиперактивность за весь период наблюдения обнаружена у 8 пациенток.
В таблице 6 обобщены результаты контрольных измерений параметров микроциркуляции детрузора в различные сроки комбинированного лечения больных исследуемых групп.
Таблица 6
ПАРАМЕТРЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ДЕТРУЗОРА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
Сроки набл. I группа, (ср. ПМ) II группа, (ср. ПМ) III группа, (ср. ПМ) IV группа, (ср. ПМ) V группа, (ср. ПМ)
1 месяц 9,05±0,28 9,13+0,28 8,77+0,25 8,8010,28 7,7310,25
3 месяца 11,2+0,30 13,510,30 11,010,28 13,210,28 8,25+0,20
6 месяцев 11,8±0,25 16,010,33 12,3+0,23 15,6+0,38 8,7010,23
Таким образом, применение методов оценки микроциркуляции патологи-чески-измененного мочевого пузыря и патогенетически обоснованное использование препаратов, влияющих на микроциркуляцию, позволило снизить частоту рецидивирования гиперактивного мочевого пузыря после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином на 16,7% и повысить эффективность медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря антихолинэргиче-скими препаратами без увеличения терапевтической дозировки последних. Использование препарата, влияющего на микроциркуляцию, в качестве монотерапии больных с гиперактивным мочевым пузырем, не приводит к ожидаемому результату. Это связано с влиянием пентоксифиллина лишь на одно из звеньев патогенеза гиперактивного мочевого пузыря.
ВЫВОДЫ
1. Экспериментально вызванный гиперактивный мочевой пузырь характеризуется значительным снижением показателя микроциркуляции; при этом он снижается в боковых стенках с 14,9 до 3,6 перф. ед; в задней стенке - с 13,2 до 4,8 перф. ед; зоне треугольника Льето - с 16,3 до 5,2 перф. ед. и прямо соответ-
ствует морфологическим изменениям, обусловленным фиброзом подслизистого слоя и гипертрофией мышечного слоя.
2. В экспериментальных исследованиях при терапии антихолинэргическим препаратом, препаратом влияющим на микроциркуляцию, медикаментозной денервации ботулиническим нейротоксином установлено восстановление показателей микроциркуляции стенки мочевого пузыря, что позволило рекомендовать эти препараты для клинического использования.
3. При гиперактивном мочевом пузыре наблюдаются значительные расстройства микроциркуляции мочевого пузыря; при этом основные показатели уменьшаются: показатель микроциркуляции снижается в боковых стенках с 20,9 до 6,8 перф. ед; в задней стенке - с 21,8 до 5,8 перф. ед; и наиболее значимо в зоне треугольника Льето - с 25,7 до 7,2 перф. ед.
4. При медикаментозной денервации детрузора ботулиническим нейротоксином выявлен рост показателя микроциркуляции в зоне треугольника Льето к концу наблюдения с 7,2±0,4 до 12.1±0,1 перф. ед. При терапии гиперактивного мочевого пузыря антихолинэргическими препаратами наблюдался рост показателя микроциркуляции с 7,2+0,4 до 11,8±0,3 перф. ед.
5. При медикаментозной денервации детрузора ботулиническим нейротоксином в комбинации с пентоксифиллином выявляется рост показателя микроциркуляции в зоне треугольника Льето с 7,2±0,4 до 17,1±0,5 перф. ед. При комбинированной терапии гиперактивного мочевого пузыря троспия хлоридом и пентоксифиллином определяется рост показателя микроциркуляции с 7,2+0,4 до 15,8±0,28 перф. ед.
6. Оценка результатов лечения с помощью опросника Homma, шкалой оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) и композиционной шкалой оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (The Overactive Bladder - Symptom Composite Score; OAB-SCS) групп показала эффективность использования комбинированной терапиии по сравнению с монотерапией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным ма-лоинвазивным методом оценки микроциркуляторных изменений детрузора при гиперактивном мочевом пузыре.
2. Разработаны и внедрены в практику рекомендации по применению препаратов, влияющих на микроциркуляцию в комбинированом лечении гиперактивного мочевого пузыря, способствующих более раннему и полному восстановлению микроциркуляции детрузора, что снижает частоту развития рецидива гиперактивного мочевого пузыря после эндоскопической медикаментозной де-нервации на 16,7% и повышает эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря антихолинэргическими препаратами без увеличения терапевтической дозы последних.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Расстройства микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента - диагностический критерий различной патологии нижи их отделов мочевыделительной системы / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, P.P. Ишемгулов, И.Р. Валиев // Труды XXVII Российской школы, посвященной 150-летаю К.Э. Циолковского. - М., 2007. — С. 472-479.
2. Особенности микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, И.Р. Валиев // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Ниж. Новгород, 2009. - С. 353-354.
3. Изменения микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, И.Р. Валиев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 163-164.
4. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в оценке расстройств микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, И.Р.Валиев, Р.И. Сафиуллин // Фундаментальные исследования в уронефрологии: матер. Рос. науч. конф. с междунар. участием. — Саратов, 2009.-С. 316-318.
5. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в оценке расстройств микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря / Р.И. Гильмутдинов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, И.Р. Валиев // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 74-й Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых.-Уфа, 2009.-Т. 1.-С. 138-139.
6. Сафиуллин,. Р.И. Микроциркуляторные изменения детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря / Р.И.Сафиуллин, A.A. Казихинуров, И.Р.Валиев // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. - Т. 5, №3.-С. 410-412.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ГКБ - городская клиническая больница
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
пм - показатель микроциркуляции
РКБ - республиканская клиническая больница
СКО - среднее квадратичное отклонение
CT - сосудистый тонус
ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦРБ - центральная районная больница
эм - эффективность микроциркуляции
гмп - гиперактивный мочевой пузырь
УФМ - урофлоуметрия
НМ - недержание мочи
Валиев Илнур Радисович
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С КОРРЕКЦИЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ДЕТРУЗОРА (клинико-экспернментальное исследование)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-81-20.
Подписано в печать. 15.12.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №. 509
Оглавление диссертации Валиев, Илнур Радисович :: 2010 :: Саратов
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Гиперактивный мочевой пузырь. Современное состояние проблемы.
1.1.1. Гиперактивный мочевой пузырь, как причина нарушения мочеиспускания.
1.1.2. Медикаментозное и хирургическое лечение больных с гиперактивным мочевым пузырем.
1.2. Микроциркуляторное русло мочевого пузыря.
1.2.1. Особенности строения микроциркуляторного русла мочевого пузыря.
1.2.2. Нарушения микроциркуляции детрузора, как причина его гиперрефлексии.
1.2.3. Основные методы оценки микроциркуляции.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Лазерная допплеровская флоуметрия - как метод оценки микроциркуляторного русла.
2.2. Моделирование гиперрефлексии детрузора и методы экспериментальных исследований.
2.3. Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных.
2.4. Статистические методы обработки результатов.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Динамика морфологических изменений при моделировании гиперрефлексии детрузора у кроликов.
3.2. Динамика микроциркуляторных изменений при моделировании гиперрефлексии детрузора у кроликов.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ.
4.1. Результаты обследования больных с гиперактивным мочевым пузырем.
4.2. Результаты денервации детрузора ботулиническим нейроток-сином у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
4.3. Результаты денервации детрузора ботулиническим нейроток-сином у больных с гиперактивным мочевым пузырем с использованием средств, влияющих на микроциркуляцию.
4.4. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем антихолинэргическими препаратами.
4.5. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем антихолинэргическими препаратами в сочетании со средствами, влияющими на микроциркуляцию.
4.6. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем препаратами, влияющими на микроциркуляцию.
4.7. Сравнительный анализ результатов денервации детрузора ботулиническим нейротоксином и медикаментозного лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем в исследуемых группах
ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ДЕНЕРВАЦИИ ДЕТРУЗОРА БОТУЛИНИЧЕСКИМ НЕЙРОТОКСИНОМ И МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.
5.1. Состояние микроциркуляции детрузора в норме и при его гиперрефлексии.
5.2. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки после денервации ботулиническим нейротоксином.
5.3. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки после денервации ботулиническим нейротоксином с использованием в послеоперационном периоде средств, влияющих на микроциркуляцию
5.4. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки лечения антихоли-нэргическими препаратами.
5.5. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки лечения антихоли-нэргическими препаратами в сочетании со средствами, влияющими на микроциркуляцию.
5.6. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки лечения препаратами, влияющими на микроциркуляцию.
5.7. Сравнительный анализ динамики микроциркуляторных изменений детрузора в различные сроки после денервации ботулиническим нейротоксином и медикаментозного лечения в исследуемых группах
Введение диссертации по теме "Урология", Валиев, Илнур Радисович, автореферат
Актуальность проблемы. Заболевания, обусловливающие дизуриче-ский синдром, занимают значительное место в структуре урологической патологии. Это различная опухолевая, обструктивная и воспалительная патология нижних отделов мочевыводящих путей. Однако анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности ГМП. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире [87]. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний [155, 174]. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [156]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России [59].
Несмотря на тот факт, что ГМП чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы ГМП встречаются и в других возрастных группах. По данным различных авторов [5, 46, 59, 86, 87, 88, 97, 114, 115, 149, 173, 174], наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [149]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГМП - весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных [46, 59, 133, 140, 148, 188].
Применение различных методов лечения ГМП приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а зачастую просто не эффективно. Всё это в дальнейшем затрудняет мероприятия, целью которых является восстановление адекватного физиологического мочеиспускания и купирование дизурического синдрома [9, 38, 40, 43, 54, 61, 98, 107, 132, 140, 185]. Существующие методы медикаментозной коррекции ГМП зачастую не безопасны и не достаточно эффективны. Кроме того, они носят паллиативный характер [102, 108, 135, 158, 166, 175, 182]. Из предложенного спектра медикаментозной коррекции подобного состояния заслуживает внимания денервация детрузора ботулиническим нейротоксином. Однако эффективность метода в сроки наблюдения 3 месяца не превышает 50% [46, 59]. Методы хирургического лечения ГМП (селективный крестцовый крионейролизис, брахитерапия крестцовых нервов, миэктомия, энтероцистопластика, дорзальная ризотомия и т.д.) весьма травматичны и не безопасны, либо дороги [91, 141, 147. 158].
В нашей клинике усовершенствена и внедрена в практику денервация детрузора ботулиническим нейротоксином при гиперактивном мочевом пузыре с предварительным исследованием микроциркуляции детрузора с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и медикаментозной коррекцией микроциркуляторных расстройств в послеоперационном периоде
Цель исследования. Целыо данного диссертационного исследования является улучшение результатов медикаментозного лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем путем оценки и коррекции нарушений микроциркуляции детрузора.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности морфологических и микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря при моделировании гиперактивности в эксперименте.
2. На экспериментальной модели ГМП изучить состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при медикаментозной денервации ботулиническим нейротоксином, терапии антихолинэргическим препаратом и препаратом, влияющим на микроциркуляцию.
3. Изучить характер микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
4. Усовершенствовать метод терапии гиперактивного мочевого пузыря с включением в денервацию ботулиническим нейротоксином и терапию антихоли-нэргическим препаратом средством, влияющим на микроциркуляцию детрузора.
5. Сравнить результаты лечения больных исследуемых групп.
Новизна исследования. Впервые применен малоинвазивный метод оценки микроциркуляции детрузора с помощью лазерной доплеровской фло-уметрии и определены его диагностические и прогностические возможности у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
Впервые изучена микроциркуляция детрузора при его гиперактивности, разработаны методы ее коррекции.
Усовершенствована методика денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с учетом особенностей микроциркуляции и использованием препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение.
Разработаны рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных с ГМП.
Практическая и теоретическая значимость исследования. Диссертационное исследование показало эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторпых изменений при гиперактивном мочевом пузыре.
Усовершенствована методика денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с учетом особенностей микроциркуляции и использованием препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение.
Основные положения, выносимые на защиту. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоэффективным малоинвазивным методом оценки микроциркуляторных изменений детрузора при гиперактивном мочевом пузыре.
При гиперактивном мочевом пузыре наблюдаются глубокие нарушения микроциркуляции, обусловленные периваскулярным фиброзом и фиброзом стенок мелких сосудов с сужением их просвета.
Использование усовершенсвенной методики денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с использованием в послеопреационном периоде препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение позволило в нашем исследовании продлить терапевтический эффект процедуры и снизить частоту рецидива заболевания в сроки наблюдения 6 месяцев на 16,7%.
Комбинированная медикаментозная терапия ГМП препаратами, влияющими на микроциркуляцию и антихолинэргическими препаратами позволила повысить эффективность лечения гиперрефлексии детрузора без увеличения терапевтической дозы последних.
Реализация результатов работы. Разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции детрузора используется на кафедре урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет.
Усовершенствована методика денервации детрузора бутуллиническим нейротоксином с использованием в послеопреационном периоде препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение и внедрена в работу урологических отделений: РКБ им. Г.Г. Куватова, БСМП № 22, ГКБ № 21, ГКБ № 8 г. Уфы.
По материалам диссертационного исследования читаются лекции слушателям ИПО, ординаторам и аспирантам ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1-в рецензируемом издании.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на: заседаниях Башкирского регионального общества урологов, Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абзаково, 2007—2009 гг.), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефроло-гии» (г. Саратов, 2009 г.)
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников, из которых 106 - зарубежные.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение гиперактивного мочевого пузыря с коррекцией микроциркуляторных нарушений детрузора"
выводы
1. Экспериментально вызванный гиперактивный мочевой пузырь характеризуется значительным снижением показателя микроциркуляции, при этом он снижается в боковых стенках с 14,9 до 3,6 перф. ед., задней стенке с 13,2 до 4,8 перф. ед., зоне треугольника Льето с 16,3 до 5,2 перф. ед. и прямо соответствует морфологическим изменениям, обусловленным фиброзом подслизистого слоя и гипертрофией мышечного слоя.
2. В экспериментальных исследованиях при терапии антихолинэр-гическим препаратом, препаратом влияющим на микроциркуляцию, медикаментозной денервации ботулиническим нейротоксином установлено восстаг новление показателей микроциркуляции стенки мочевого пузыря, что позволило рекомендовать эти препараты для клинического использования
3. При гиперактивном мочевом пузыре наблюдаются значительные расстройства микро-циркуляции мочевого пузыря, при этом основные показатели уменьшаются: показатель микроциркуляции снижается в боковых стенках с 20,9 до 6,8 перф. ед., задней стенке с 21,8 до 5,8 перф. ед., и наиболее значимо в зоне треугольника Льето с 25,7 до 7,2 перф. ед.
4. При медикаментозной денервации детрузора ботулиническим нейротоксином выявлен рост показателя микроциркуляции в зоне треугольника Льето к концу наблюдения с 7,2±0,4 до 12,1±0,1 перф. ед. При терапии гиперактивного мочевого пузыря антихолинэргическими препаратами выявлен рост показателя микроциркуляции с 7,2±0,4 до 11,8±0,3 перф. ед.
5. При медикаментозной денервации детрузора ботулиническим нейротоксином в комбинации с пентоксифиллином выявляется рост показателя микроциркуляции в зоне треугольника Льето с 7,2±0,4 до 17,1±0,5 перф. ед. При комбинированной терапии гиперактивного мочевого пузыря троспия хлоридом и пентоксифиллином определяется рост показателя микроциркуляции с 7,2±0,4 до 15,8±0,28 перф. ед.
6. Оценка результатов лечения опросником Homma, шкалой оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) и композиционной шкалой оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (The Overactive Bladder - Symptom Composite Score; OAB-SCS) групп показало эффективность использования комбинированной терапиии по сравнению с монотерапией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным малоинвазивным методом оценки микроциркуляторных изменений детрузора при гиперактивном мочевом пузыре.
2. Разработаны и внедрены в практику рекомендации по применению препаратов, влияющих на микроциркуляцию в комбинированом лечение гиперактивного мочевого пузыря, способствующих более раннему и полному восстановлению микроциркуляции детрузора, что снижает частоту развития рецидива гиперактивного мочевого пузыря после эндоскопической медикаментозной денервации на 16,7% и повышает эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря антихолинэргическими препаратами без увеличения терапевтической дозы последних.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Валиев, Илнур Радисович
1. Абдуллаев, К.И. Уродинамическая характеристика хронического цистита у женщин / К.И. Абдуллаев, Ш.Я. Насиров // VIII Всероссийский съезд урологов. М., 1988.-С. 100-101.
2. Алексеев, О.В. Микроциркуляторный гомеостаз / О.В. Алексеев // Гомеостаз / под ред. П.Д. Горизонтова. М., 1981. - С. 419-460.
3. Аль-Шукри, С.Х. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин. СПб., 2001. - 48 с.
4. Аляев, Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов // Урология. 2000. -№ 4. - С. 26-32.
5. Бенедиктов, И.И. Основные методы исследования системы микроциркуляции / И.И. Бенедиктов, Д.А.Сысоев, Г.А. Цаур // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С. 8-11.
6. Брискин, Б.С. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка при гастродуоденальных язвах / Б.С. Брискин, И.М. Алиев, А.Е. Вёрткий. -М., 1999. 15 с.
7. Вишневский, E.JI. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / E.JI. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. М.: Тер-ра, 2001.-94 с.
8. Гехт, Б.М. Трудности и перспективы изучения микроциркуляции в клинике / Б.М. Гехт, Д.И. Шагал // Актуальные вопросы нарушения гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте. -М, 1984.-С. 278-280.
9. Гордиенко, В.И. Об использовании лазеров в медицине (обзор литературы) / В.И. Гордиенко, В.Н. Залесский // Врачеб. дело. 1989. -№ 10.-С. 4-8.
10. Даренков, А.Ф. Цисталгия / А.Ф. Даренков, Д.К. Балчий-Оол. -Кызыл, 1985.- 108 с.
11. Джавахишвили, Н.А. Закономерности строения сетей кровеносных капилляров в норме и эксперименте / Н.А. Джавахишвили, М.Э. Комахидзе // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. -1969.-Т. 57, №2.-С. 3-9.
12. Добровольский, Г.А. Состояние путей микроциркуляции при сильном гипоксическом воздействии / Г.А. Добровольский // Физиология и патология адаптации к природным факторам среды. Фрунзе, 1977.-С. 113-114.
13. Еселевский, Ю.М. Способ определения скрытого нарушения кровообращения мочевого пузыря у женщин / Ю.М. Еселевский, Г.З. Хайрлиев // Урология и нефрология. 1994. - № 4. - С. 14-17.
14. Ишемгулов, P.P. Микроциркуляция стенки мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при оперативном и консервативном лечении: дис. . канд. мед. наук. -М., 2007.-174 с.
15. Канн, Д.В. Морфологические изменения мочевого пузыря / Д.В. Канн, О.Б. Лоран, Е.И. Левин // Урология и нефрология. 1988. -№6.-С. 16-20.
16. Карлсон, Б.М. Регенерация. М., 1986. - 296 с.
17. Карпухин, И.В. Техника и методика реографии и плетизмографии / И.В. Карпухин, В.И. Полшцук, Л.Г. Терехова. — М.: Медицина, 1983.- 102 с.
18. Касаткин, С.Н. Особенности кровоснабжения органов мочеполовой системы у человека и позвоночных животных / С.Н. Касаткин // Сборник работ 16 научной сессии Волгоградского медицинского института. Волгоград, 1980. - С. 33-35.
19. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в диагностике микроциркуляторных расстройств / С.В. Кашин,
20. B.И. Козлов, М.Я. Авруцкий, Н.Н. Кузнецов // Микроциркуляция: матер, междунар. конф. Ярославль, 1997. —С. 138-140.
21. Козлов, В.И. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. I Всерос. симп. М.: Медицина, 1996.1. C. 97-102.
22. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии / В.И. Козлов,
23. B.А. Буйлин, Н.Г. Самойлов, И.И. Марков. Самара: Самар. мед. ун-т; Киев: Здоровье, 1993. - 216 с.
24. Козлов, В.И. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. II Всерос. симп. М., 1998. —1. C. 17-25.
25. Гистофизиология капилляров / В.И. Козлов, Е.П. Мельман, Е.М. Нейко, Б.В. Шутка. СПб.: Наука, 1994. - 232 с.
26. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. II Всерос. симп. -М., 1998.-С. 5-8.
27. Козлов, В.И. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: пособие для врачей. — М., 2001. 21 с.
28. Козлов, В.И. Морфологические проявления адаптивных реакций в системе микроциркуляции / В.И. Козлов // Общие закономерности морфогенеза и регенерации. — Тбилиси: Мецнгереба, 1988. -С. 170-172.
29. Козлов, В.И. Экспериментально-морфологическое изучение микроциркуляции крови и структурной организации путей кровотока по данным витальной микроскопии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Волгоград, 1972.-35 с.
30. Колесников, Г.Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата. -Киев, 1977.-166 с.
31. Крупаткин, А.И. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии при последствиях травм и заболеваниях опорно-двигательной системы: пособие для врачей / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. М.: ЦИ-ТО, 1998.-216 с.
32. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. — М.: Медицина, 2005.-256 с.
33. Кумара, Ш.Ш. Дифференциальная диагностика нарушений мочеиспускания у женщин с помощью уродинамического мониторинга: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.,1991. -24 с.
34. Куприянов, В.В. Система микроциркуляции / В.В. Куприянов, В.В. Банин // БМЭ. М., 1988. - Т. 29. - С. 575-586.
35. Куприянов, В.В. К вопросу о приспособительных механизмах и адаптивных реакциях микроциркулярного русла / В.В. Куприянов // Механизмы внесосудистой интрамуральной регуляции кровотока в патологии и эксперименте. М., 1970. - С. 3-13.
36. Куприянов, В.В. Микроциркулярное русло / В.В. Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И. Козлов. М.: Медицина, 1975. - 216 с.
37. Левин, Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. - 24 с.
38. Лопаткин, Н.А. Оперативная урология / Н.А. Лопаткин, И.П. Шевцов. Л., 1986. - 335 с.
39. Руководство по урологии: в 3-х т. / под ред. Н.А. Лопаткина. -М, 1998.
40. Лоран, О.Б. Хронический цистит у женщин / О.Б. Лоран // Врач. -1996. -№3.~ С. 6-8.
41. Современные методы диагностики и лечения хронического цистита у женщин / О.Б. Лоран, А.В. Зайцева, Б.Н. Годунов и др. // Урология и нефрология. 1997. - № 6. - С. 7-14.
42. Лоран, О.Б. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин / О.Б. Лоран, А.В. Зайцева, B.C. Липский. Саратов, 2001.- 190 с.
43. Лоран, О.Б. Роль гипоксии детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, А.Е. Вишневский // Урология. — 1996. № 6. - С. 35-42.
44. Люлько, Л.В. Цистит / Л.В. Люлько, Л.Н. Волкова, А.Е. Сухо-дольская. -Киев, 1988. 175 с.
45. Мазо, Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кри-вобородов. М.: Вече, 2003. - 160 с.
46. Макаров, В.А. Применение гепаринов в клинической практике /
47. B.А.Макаров, Т.Б. Кондратьева // Рус. мед. журнал. 1998. - Т. 6, № 3.1. C. 21-24.
48. Лазерная допплеровская флоуметрия в кардиологии / В.И. Маколкин, В.В. Бранько, Э.А. Богданова и др.. М., 1999. - 48 с.
49. Маколкин, В.И. Метод лазерной флоуметрии в кардиологии: пособие для врачей / В.И. Маколкин, Э.А. Богданов. М., 2001. - 54 с.
50. Махмудова, З.К. Кровеносное микроциркуляторное русло мочевого пузыря в норме и эксперименте в условиях долины и высокогорья: дис. . канд. мед. наук. Душанбе, 1990. -252 с.
51. Мацаев, А.Б. Нарушение микроциркуляции и методы её коррекции при хроническом цистите у женщин: дис. . канд. мед. наук. -М., 2004.-118 с.
52. Миронов, А.А. Методы электронной микроскопии в биологии и медицине. СПб., 1994. - 40 с.
53. Мчедлишвили, Г.И. Микроциркуляция крови. Общие закономерности регулирования и нарушений. Л.: Наука, 1989. - 295 с.
54. Неймарк, Б.А. Лечение стойкой дизурии у женщин / Б.А. Ней-марк // Урология. 2003. - № 3. - С. 16-20.
55. Неймарк, Б.А. Роль микроциркуляторных и уродинамических нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин: дис. . канд. мед. наук. -Барнаул, 2001. — 135 с.
56. Орловский, Ю.А. Внутриорганные кровеносные сосуды мочевы-водящих путей в норме и эксперименте: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1975. - 20 с.
57. Перепанова, Т.С. Катетер-ассоциированная бактериурия и инфекция мочевых путей / Т.С. Перепанова // Урология. 1994. - № 6. -С. 63-71.
58. Приезжев, А.А. Лазерная диагностика в биологии и медицине / А.А. Приезжев, В.В. Тучин, Л.П. Шубочкин. М.: Наука, 1989. - 239 с.
59. Пушкарь, Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. -М.: МЕД пресс-информ, 2003. 159 с.
60. Пушкарь, Д.Ю. Амбулаторный уродинамическнй мониторинг у больных хроническим циститом / Д.Ю. Пушкарь, О.А. Расщупкина // Пленум правления Всероссийского общества урологов. Пермь, 1994. -С. 128-130.
61. Пытель, Ю.А. Гексакреналин в терапии хронического цистита / Ю.А. Пытель, А.З. Винаров // Пленум правления Всероссийского общества урологов. Пермь, 1994.-С. 130-131.
62. Романенко, A.M. Хронические циститы: гистологические формы, диагностика, предраковое значение / A.M. Романенко // VIII Всероссийский съезд урологов. М., 1988. - С. 107-108.
63. Румянцев, В.Г. Применение лазерного анализатора капиллярного кровотока в проктологии для диагностики нарушений микроциркуляции / В.Г. Румянцев, В.А. Назаров, В.В. Сидоров. М., 1998. - 135 с.
64. Рушминский, Л.З. Математическая обработка результатов эксперимента: справочн. пособие. -М.: Наука, 1971. — 192 с.
65. Рябов, Г.А. Гипоксия критических состояний. — М.: Медицина, 1998.-288 с.
66. Салов, П.П. Дисфункция тазовых органов: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001. 86 с.
67. Салов, П.П. Сочетанные нарушения функции тазовых органов. -Новосибирск, 1994. 276 с.
68. Мальстрем, С. Измерение перфузии микрососудов методом лазерной доплеровской флоуметрии. Некоторые аспекты применения в клинической практике / С. Мальстрем // Вестн. АМН СССР. -1998.-№ 12.-С. 70-76.
69. Селезнев, С. А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции / С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, B.C. Зайцев. JL: Медицина, 1985.-208 с.
70. Сергеенко, Е.М. Морфо-функциональная организация микроциркуляторного русла мочевого пузыря: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1983.- 14 с.
71. Сергеенко, Е.М. О коррелятивных отношениях микроангиоархи-тектоники и гистомеханики мочевого пузыря человека / Е.М. Сергеенко // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1978. - Т. 75, №9.-С. 84-91.
72. Сигал, З.М. Гемоциркуляция во внутристеночных сосудистых сплетениях мочевого пузыря в норме и в условиях моделированной патологии / З.М. Сигал // Кровообращение. 1974. - Т. 7, № 5. -С. 57-63.
73. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. М.: Медицина, 1979. - 528 с.
74. Тевлин, К.П. Новые расстройства мочеиспускания у женщин, перенесших оперативное лечение недержания мочи при напряжении /
75. К.П. Тевлин, Д.Ю. Пушкарь // Материалы пленума правления Рос. общества урологов. Ярославль, 2001. - С. 165-166.
76. Клиническое применение лазерного анализатора кровотока при систематических заболеваниях кожи / О.А. Терман, В.И. Козлов, Е.Ф. Стражеско и др.. М., 1998. - 34 с.
77. Федорова, Т.А. Малые дозы гепарина в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных хроническим бронхитом с дыхательной недостаточностью / Т.А. Федорова // Пульмонология. 1997. -№ 12.-С. 28-31.
78. Хайрлиев, Г.З. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин: автореф. дис. . канд. мел наук. М., 1990. — 22 с.
79. Экспериментальные модели хронического простатита /
80. B.Х. Хейфец, М.А. Забежинский, А.Б. Хролович, В.Х. Хавинсон // Урология и нефрология. 1999. - № 5. - С. 37-41.
81. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, А.А. Александров. М.: Медицина, 1975 .-315 с.
82. Чернух, A.M. Микроциркуляция при терминальных состояниях / A.M. Чернух, Ю.М. Штыхно // Вестн. АН СССР. 1974. - № 10.1. C. 9-14.
83. Чернух, A.M. Микроциркуляция в норме и патологии / A.M. Чернух, И.К. Есипова // Архив патологии. 1971. - Т. 33, № 7. - С. 3-15.
84. Чулюкова, Е.И. Морфологические изменения мочевого пузыря у женщин со стойкой дизурией: автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2000. - 24 с.
85. Шахламов, В.А. Капилляры. М.: Медицина, 1971. - 200 с.
86. Шошенко, К.А. Кровеносные капилляры. Новосибирск, 1975.-374 с.
87. Controversies and innovations in urological surgery / ed. by C. Gin-gell, P. Abrams. London: Springer Verlag, 1988. - 512 p.
88. The standardization of terminology of low urinary tract function / P. Abrams, L. Cardoso, M. Fall et al. // Urology. 2003. - Vol. 61. -P. 37-49.
89. Incontinence / P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein // 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth: Health Publication Ltd., 2005.-P. 124-127.
90. Abrams, P. Detrusor instability and bladder outlet obstruction / P. Abrams //Neurol. Urodyn. 1985 - Vol. 4, № 4. - P. 317-328.
91. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction / P. Abrams, S. Kaplan, HJ. De Koning Gans, R. Millard // J. Urol. 2006. - Vol. 175. - P. 999-1004.
92. Abrams, P. Urodynamics. N.Y.: Springer Verlag, 1997. - 159 p.
93. Albers, D.D. Long-term results of cystolysis (supratrigonal denervation) of the bladder for intractible interstitial cystitis / D.D. Albers, J.R. Geyer // J. Urol. 1988. - Vol. 139, № 6. - P. 1205-206.
94. Amundsen, C.L. Sacral neuromodulation in an older, urge-incontinent population / C.L. Amundsen, G.D. Webster // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002.-Vol. 187.-P. 1462- 65.
95. Anderstrom, C.R. Scanning electrone microscopic findings in interstitial cystitis / C.R. Anderstrom, M. Fall, S.L. Johansson // J. Urol. 1989. -Vol. 63, №3,-P. 270-275.
96. Aristizbbal, urodynamic results of the treatment of urinary incontinence with peripheral electric stimulation / J.M. Agudelo, J. Salinas Casa-do, M.E. Fuertes et al. // Arch. Esp. Urol. 1996. - Vol. 49, № 8. -P. 836-42.
97. Aygen, E.M. The menopause and bladder weight / E.M. Aygen, O. Ekmekcioglu, M. Basbug // Int. Urogynecol. J. 1999. - № 10. -P. 316-20.
98. Azam, U. The tension-free vaginal tape procedure in women with previous foiled stress incontinence surgery / U. Azam // J. Urol. 2001. - Vol. 166. -P. 554-56.
99. Trospium chloride in the treatment of overactive bladder / A. Bell, M. Honeywell, F. Close et al. // Phys. Therapy J. 2004. - Vol. 29, № 12. -P. 76-71.
100. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials / L.C. Berghmans, H.J. Hen-driks, R.A. De Bie et al. // Br. J. Urol. Int. 2000. - Vol. 85. - P. 254-63.
101. Bonner, R.F. Model for Lazer Doppler measurements of blood flow in tissue microcirculation / R.F. Bonner, R. Nossal // Appl. Optics. 1981. -Vol. 20.-P. 2097-2107.
102. Psychometric validation of an urgency severity scale (IUSS) for patients with overactive bladder / A. Bowden, S. Colman et al. // Neurourol. Urodyn. 2003. - Vol. 22. - Abst. 119.
103. Broun, R.B. Clinical urology illustrated. Falcon House, 1982. - 401 p.
104. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group / J.S. Brown, E. Vit-tinghoff, J.F. Wyman et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2000. - Vol. 48. -P. 721-25.
105. Calloway, N.T. Interstitial cystitis or reflex syrgietic dystrophy of the bladder / N.T. Calloway, D.R. Gabale, P.P. Irwin // Semin. Urol. 1991. -Vol. 4.-P. 148-153.
106. Chen, M.W. Genetic and cellular response to unilateral ischemia of the rabbit urinary bladder / M.W. Chen, R. Buttyan, R.M. Levin // J. Urol. -1996.-Vol. 155, №2.-P. 732-737.
107. Colantion, A. Microvascular vasomation: origin of laser doppler flux motion / A. Colantion, S. Bertrugia, M. Intaglietta // Int. J. Microcirc. -1994.-Vol. 14.-P. 151-158.
108. Constantini, E. Uroflowmetry in female voiding disturbances / E. Constantini // Neurourol. Urodyn. 2003. - Vol. 22. - P. 569-573.
109. Dietz, H. Symptoms of voiding dysfunction: what do they really mean? / H. Dietz, B. Haylen // Int. Urogynecol. J. 2005. - Vol. 16. -P. 52-55.
110. Doggweiler, R. Neurogenically mediated cystitis in rats: an animal model / R. Doggweiler, L. Jasmin, R.A. Schmidt // J. Urol. 1998. -Vol. 160, №4.-P. 1551-6.
111. Drake, M.J. Drug-induced bladder and urinary disorders. Incidence, prevention and management / M.J. Drake, P.M. Nixon, J.P. Crew // Drug Saf. 1998. - Vol. 19, № 1. - P. 45-55.
112. Duncan, J.L. Do infectious agents cause interstitial cystitis? / J.L. Duncan, A.J. Schaeffer // Urology. 1997. - Vol. 49, № 5. - P. 48-51.
113. Domurath, B. Laser in der urologie / B. Domurath, P. Althaus // Z. Urol. Nephrol. 1983. - Bd. 76, № 2. - S. 118-124.
114. DuBeau, C.E. The Aging lower urinary tract / C.E. DuBeau // J. Urol.-2006.-Vol. 175.-P. SI 1-5.
115. Elbadawi, A. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. III. Detrusor overactivity / A. Elbadawi, S.V. Yalla, N.M. Resnick // // J. Urol. -1993.-Vol. 150, № 5. — Pt. 2.-P. 1668- 80.
116. Erdem, N. Management of overactive bladder and urge urinary incontinence in the elderly patient / N. Erdem, F.M. Chu // Am. J. Med. 2006.- Vol. 119, № 3 (Suppl. 1). P. 29-36.
117. Effect of ishemia of the rabbit bladder on Ca-Mg-activity / B. Soyu-pak, A.J. Wein, R.M. Levin, N. Haugaard // Neurourol. Urodyn. 1996. -Vol. 15, №6.-P. 666-71.
118. Ewgrell, B. Peripheral vascular diseases / B. Ewgrell // Laser dop-pler flowmetry / ed. by A.P. Sheperd, P.A. Oberg. Kluwer, 1990. - P. 201-215.
119. Faerber, G. Variations in valsalva leak point pressure with increasing vesikal volume / G. Faerber, A. Vashi // J. Urol. 1998. - Vol. 159. -P. 1909-11.
120. Fagrell, B. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine / B. Fagrell, M. Intaglietta // J. Int. Med. 1997. - Vol. 241, №5.-P. 349-362.
121. Fall, M. Transcutaneous electrical nerve stimulation in classic and nonulcer interstitial cystitis / M. Fall, S. Lindstrom // Urol. Clin. North Am.- 1994.-Vol. 21, № l.-P. 131-139.
122. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The continence program for women research group / J.A. Fantl, R.C. Bump, D. Robinson et al. // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88. -P. 745-49.
123. Fowler, C.L. Electromyography of urethral sphincter in women with urinary retention / C.L. Fowler, R.S. Kirby // Lancet. 1986. — Vol. 1. — P. 1455-57.
124. Postmenopausal hormones and incontinence: the heart and estro-gen/progestin replacement study / D. Grady, J.S. Brown, E. Vittinghoff et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97. - P. 116-20.
125. Hypoxia and pathophysiology of idiopathic detrusor instability / J.S. Hockey, C.H. Fry, C. Wu, J.X. Osborn //Neurourol. Urodyn. 1996. -Vol. 15, №4.-P. 420-421.
126. Mast cells and nerve fibers in interstitial cystitis (1С): an algorithm for histologic diagnosis via quantitative image analysis and morphometry (QIAM) / M.A. Hofmeister, F. He, T.L. Ratliff et al. // Urology. 1997. - Vol. 49, № 5. -P. 41-7.
127. Holm-Bentzen, M. Urinary excretion of a metabolite of histamine (1,4-methyl-imidazole-acetic-acid) in painful bladder disease / M. Holm-Bentzen, L. Sondergaard, T. Hald // Br. J. Urol. 1987. - Vol. 59, № 3. -P. 230-233.
128. Horn, T. Interstitial cystitis. Ultrastructural observations on detrusor smooth muscle cells / T. Horn, N.R. Holm, T. Hald // APMIS. 1998. -Vol. 106, №9.-P. 909-16.
129. Illig, L. Die Entwiclclung der Lebend beobachtung der microzirculati-on / L. Illig // Bibl. Anat. 1961. - № 1. - S. 6.
130. Improved accuracy of bum wound assessment using laser doppler / E.K. Yeong, R. Mann, M. Goldberg et al. // J. Trauma. 1996. - Vol. 40, №6.-P. 956-61.
131. Irwin, P.P. Impaired bladder perfusion in interstitial cystitis: a study of blood supply using laser Doppler flowmetry / P.P. Irwin, N.T. Galloway // J. Urol. 1993. - Vol. 149, № 9. - P. 890-892.
132. Irwin, P. Measurement of bladder blood flow using laser Doppler flowmetry / P. Irwin, N.T.M. Galloway // J. Urol. 1993. - Vol. 149, № 4. - P. 890-2.
133. Activation of CNS circuits producing a neurogenic cystitis: evidence for centrally induced peripheral inflammation / L. Jasmin, G. Janni, H.J. Manz, S.D. Rabkin // J. Neurosci. 1998. - Vol. 23. - P. 10016-29.
134. Medical illness and the risk of suicide in the elderly / D.N. Juurlink, N. Herrmann, J.P. Szalai et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164. -P. 1179-84.
135. Kastrup, J. Histamine content and mast cell count of detrusor muscle in patients with interstitial cystitis and other types of chronic cystitis / J. Kastrup, J. Hald, L. Larsen // Br. J. Urol. 1983. - Vol. 55. - P. 495-500.
136. Identification of medications that cause cognitive impairment in older people: the case of oxybutynin chloride / I.R. Katz, L.P. Sands, W. Bilker et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 1998. - Vol. 46. - P. 8.
137. Kegel, A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles / A.H. Kegel // Am. J. Obstet. Gyn. 1948. -Vol. 56.-P. 238-49.
138. Associations among urodynamic findings and symptoms in women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) study / A. Kirkemo, M. Peabody, A.C. Diokno et al. // Urology. 1997. - Vol. 49, № 5. -P. 76-80.
139. Duodenal ulcer perfusion during the healing process an endoscopic laser Doppler flowmetry study / K. Kotzampassi, E. Eleftheriadis, E. Tzar-tinoglou et al. // Endoscopy. - 1993. - Vol. 25. - P. 441.
140. Kurowslci, K. The women with dysuria / K. Kurowski // Am. Fam. Physician. 1998. - Vol. 57, № 9. - P. 2155-64, 2169-70.
141. Lazzeri, M. Urodynamic effects of intravesical resiniferatoxin in humans: preliminary results in stable and unstable detrusor / M. Lazzeri, P. Beneforti, D. Turini // J. Urol. 1997. - Vol. 158, № 6. - P. 2093-96.
142. Comparative response of rabbit bladder muscle and mucosa to anoxia / R.M. Levin, J.A. Hypolite, N. Haugaard, AJ. Wein // Neurourol. Urodyn. -1996. Vol. 15, № 1. - P. 79-84.
143. Lin Long-Yau Sequential assessment of urodynamic findings before and after tension-free vaginal tape (TVT) operation for female genuine stress incontinence / Lin Long-Yau, Bor-Ching Sheu, Lin Ho-Hsiung. // Eur. Urol. 2004. - Vol. 45. - P. 362-66.
144. Increased nerve growth factor levels in the urinary bladder of women with idiopathic sensory urgency and interstitial cystitis / E.M. Lowe, P. Anand, G. Terenghi et al. // Br. J. Urol. 1997. - Vol. 79, № 4. -P. 572-7.
145. The hystology of interstitial cystitis / W.L. Lynes, S.D. Flynn, L.D. Shortliffe et al. // Am. J. Surg. Pathol. 1990. - Vol. 14, № Ю. -P. 969-76.
146. Can histological assessment predict the outcome in niterstitial cystitis / J.P. MacDarmott, G.C. Charpied, H. Tesluk et al. // Br. J. Urol. 1991. -Vol. 67.-P. 144-47.
147. Maggi, C.A. Therapeutic potential of capsaicinilike molecules: studies in animals and humans / C.A. Maggi // Life Sci. 1992. - Vol. 51, № 23. -P. 1777-81.
148. Miller, M. Nocturnal polyuria in older people: pathophysiology and clinical implications / M. Miller // J. Am. Geriatr. Soc. 2000. - Vol. 48. -P. 1321-29.
149. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A populationbased prevalence study /1. Milsom, P. Ab-rams, L. Cardozo et al. // Br. J. Urol. Int. 2001. - Vol. 87. - P. 760.
150. Morales, A. Intravesical hyaluronic acid in the treatment of refractory interstitial cystitis / A. Morales, L. Emerson, J.C. Nickel // Urology. -1997. Vol. 49, № 5. - P. 111-13.
151. Respirati of cutaneus laser Doppler flow motion / M. Muck-Weimann, H.P. Alberoht, D. Hiller et al. // Vasa. 1994. - Vol. 23, № 4. - P. 299-304.
152. Nitti, V. Practical urodynamics. — Saunders Company, 1998. 295 p.
153. Effects of ischemia on the auction of the isolated rat detrusor muscle / M. Ohmura, K. Yokio, A. Kondo et al. // Acta Urol. Japon. 1996. -Vol. 42, №2.-P. 111-15.
154. P2X receptors and their role in female idiopathic detrusor instability / B.A. O'Reilly, A.H. Kosaka, G.F. Knight et al. // J. Urol. 2002. -Vol. 167.-P. 157-64.
155. Parsons, C.L. Interstitial cystitis: new consents in pathogenesis, diagnosis, and management / C.L. Parsons // 93rd Annual Meeting American Urological Association. San Diego, 1998. - P. 24.
156. Prolongation of response to DMSO by heparin maintenance / R. Pe-rez-Marrero, L.E. Emerson, D.D. Maharajh et al. // Urology. 1993. -Vol.41 (Suppl.).-P. 64-6.
157. Perlberg, S. Adrenergic response of bladder muscle in prostatic obstruction: its relation to detrusor instability / S. Perlberg, // Urology. -1982.-Vol. 20.-P. 524-27.
158. Petersen, T. Intravesical capsaicin m patterns with detrusor hyper-reflexia-a placebo-controlled cross-over study / T. Petersen, J.B. Nielsen,
159. H.D. Schrfder // Scand. J. Urol. Nephrol. 1999. - Vol. 33, № 2. -P. 104-10.
160. Results of treatment of refractory interstitial cystitis with intravesical hyaluronic acid / D. Poitu, G. Campus, D. Tudino et al. // Urol. Int. -1997. Vol. 59, № 1. - P. 26-9.
161. Ratliff, T.L. The etiology of internal cystitis / T.L. Ratliff, C.G. Klutkt, E.M. McDougall // Urol. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 21, № 1.-P. 21-30.
162. Respirati of cutaneus laser Doppler flow motion / M.B. Muck-Weimann, H.P. Alberoht, D. Hiller et al. // Vasa. 1994. - Vol. 23, № 4. - P. 299-304.
163. Microvasculature in women with interstitial cystous / A. Rosamilia, L. Cann, P. Dwyer et al. // J. Urol. 1999. - Vol. 161, №6.-P. 1865-70.
164. Effect of repeated instillation of interstitial cystitis urin e on the rabbit urinary bladder / M.R. Ruggieri, P.M. Hanno, K.E. Whitmore et al. // Urology. 1993. - Vol. 42, № 6. - P. 646-52.
165. Vecchioli Scaldazza, C. Rehabilitative treatment of non-neurogenic female urinary incontinence. Clinical and urodynamic evaluation / C. Vecchioli Scaldazza // Minerva Urol. Nefrol. 1997. - Vol. 49, № 1. - P. 5-8.
166. Sibley, G.N. The physiological response of the detrusor muscle to experimental bladder outflow obstruction in the pig / G.N. Sibley // Br. J. Urol. 1987. - Vol. 60. - P. 332-36.
167. Siegler, E.L. Treatment of urinary incontinence with anticholinergics in patients taking cholinesterase inhibitors for dementia / E.L. Siegler, M. Reidenberg // Clin. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 75. - P. 484.
168. Trospium chloride for the treatment of overactive bladder with urge incontinence / D. Singh-Franco, C. Machado, S. Tuteja, A. Zapantis // Clin. Therapeutics. 2005. - Vol. 27, № 5. - P. 511-30.
169. Sircus, S.I. Bladder detrusor endometriosis mimicking interstitial cystitis / S.I. Sircus, G.R. Sant, A.A. Ucci // Urology. 1988. - Vol. 32, № 4. - P. 339^142.
170. Soulie, V. The tension-free transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence: a french prospective multicentre study / V. Soulie // Eur. Urology. 2001. - Vol. 39. - P. 709-715.
171. Effect of ishemia of the rabbit bladder on Ca-Mg-activity / B. Soyu-pak, A.J. Wein, R.M. Levin, N. Haugaard // Neurourol. Urodyn. 1996. -Vol. 15, №6. -P. 666-71.
172. Stress-induced bladder mast cell activation / C. Spanos, X. Pang, K. Ligris et al. // Urology. 1998. - Vol. 30, № 2. - P. 312-32.
173. Steers, W.D. Effect of bladder outlet obstruction on micturition reflex pathways in the rat / W.D. Steers // J. Urol. 1988. - Vol. 140. - P. 864-71.
174. Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life / K. Stenzelius, A. Mattiasson, I.R. Hallberg, A. Westergren // Neurourol. Urodyn. 2004. -Vol. 23.-P. 211-22.
175. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States / W.F. Stewart, J.B. Van Rooyen, G.W. Cundiff et al. // World J. Urol. -2003. Vol. 20. - P. 327-36.
176. Todorova, A. Effects of tolterodine, trospium chloride, and oxybu-tynin on the central nervous system / A. Todorova, B. Vonderheid-Guth, W. Dimpfel // J. Clin. Pharmacol. 2001. - Vol. 41. - P. 636.
177. Ubbink, D.T. Can the green laser Doppler measure scin-nutritive perfusion in patients with peripheral vascular disease / D.T. Ubbink, H. Tu-levski, M.J. Jacobs // J. Vase Res. 2000. - Vol. 37, № 3. - P. 195-201.
178. Urodynamic results of the treatment of urinary incontinence with peripheral electric stimulation / J.M. Aristizbbal Agudelo, J. Salinas Casado, M.E. Fuertes et al. // Arch. Esp. Urol. 1996. - Vol. 49, № 8. - P. 836^12.
179. Vecchioli Scaldazza, C. Rehabilitative treatment of non-neurogenic female urinary incontinence. Clinical and urodynamic evaluation / C. Vecchioli Scaldazza // Minerva Urol. Nefrol. 1997. - Vol. 49, № 1. - P. 12-8.
180. Health-related consequences of overactive bladder / Т.Н. Wagner, T.W. Hu, J. Bentkover et al. // Am. J. Manag. Care. 2002. - Vol. 8, № 19 (Suppl.). - P. S598-S607.
181. Bioavailability of trospium chloride after intravesical instillation in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction: a pilot study / P. Walter, J. Grosse, A.M. Bihr et al. // Neurourol. Urodyn. 1999. - Vol. 18, № 5. -P.447-53.
182. Wang, C. Comparison of tension-free vaginal taping versus modified Burch colposuspension on urethral obstruction: A gandomized controlled trial / C. Wang, Min-Chi Chen // Neurourol. Urodyn. 2003. - Vol. 22. -P. 185-190.
183. Womack, K.B. Tolterodine and memory: dry but forgetful / K.B. Womack, K.M. Heilman // Arch. Neurol. 2003. - Vol. 60. - P. 771.
184. Improuved accuracy of burn wound assessment using laser dopier / E.K. Yeong, R. Mann, M. Goldberg et al. // J. Trauma. 1996. - Vol. 40, №6.-P. 956-61.
185. Effects of in vivo ischemia on the infusion cystometry and in vitro whole bladder contractility of the rat / M. Yokoi, M. Ohmure, A. Kondo et al. // Hinyokika Kiyo. 1996. - Vol. 42, № 2. - P. 17-22.
186. Urodynamic effects of intravesical instillation of lldocaine in patients with overactive detrusor / O. Yokoyama, Y. Ishiura, Y. Nakamura et al. // J. Urol. 1997. - Vol. 157, № 5. - P. 1826-30.
187. Management of detrusor dysfunction in the elderly: changes in acetylcholine and adenosine triphosphate release during aging / M. Yoshida, K. Miyamae, H. Iwashita et al. // Urology. 2004. - Vol. 63, № 3 (Suppl. 1).-P. 17-23.
188. Urinary incontinence and depression / B.H. Zorn, H. Montgomery, K. Pieper et al. // J. Urol. 1999. - Vol. 162. - P. 82-84.
189. Zweifach, B. Perspectives in microcirculation / B. Zweifach // Microcirculation / ed. by G. Kaley, B. Altura. S.I., 1977. - P. 1-20.
190. Zweifach, B.W. Microcirculation / B.W. Zweifach // Ann. Rev. Physiol. 1973. - Vol. 35.-P. 117-150.