Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение фибрилляции предсердий методом формирования атриовентрикулярной блокады токами высокой частоты

6Ш

На правах рукописи

бондарь'

Владимир Юрьевич

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ МЕТОДОМ ФОРМИРОВАНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ ТОКАМИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН и Дальневосточном медицинском центре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В .В .Пекарский Научный консультант:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник С.В.Попов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Яковлев доктор медицинских наук, профессор В.А.Дудко

Ведущая организация: Институт кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПКМЗРФ.

Защита диссертации состоится « » / //*1997 года на заседании диссертационного совета Д.00М9.01 в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « О » ¿^С-^^^ 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Т.Тепляков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Вопросы эффективного лечения пароксизмапьиых нарушении ритма сердца являются одними из самых сложных в кардиологии. Это обусловлено не только многообразием форм нарушений ритма сердца, широкой распространенностью этой патологии и ее ростом, но зачастую малой эффективностью существующих схем медикаментозного лечения и отсутствием достоверно обоснованных способов немедикаментозного лечения. Если учесть, что много пациентов, страдающих нарушениями сердечного ритма, трудоспособны, что аритмии в большом числе случаев приводят к недостаточности кровообращения и инвалидизации, а иногда и к внезапной смерти (Е.И.Чазов, 1990, Н.А.Мазур,1993 и др.), то проблема лечения нарушений ритма сердца приобретает огромную практическую и социальную значимость.

Одним из "методов лечения медикаментозно-резистентных над-желудочковых тахикардии в последние годы считается создание полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией искусственного водителя ритма (А.Ш. Ревишвили,1985; Б.Р. Резапов,1988; J. Gallagher, 1982; М. Hitney,l991 и др.). В работе Э.О.Гимриха (1991г.) показано большое количество осложнений у больных с полной искусственной атриовентрикулярной блокадой, связанных как с самой процедурой абляции, так и со стимуляцией в режиме WI. Б 1971г. S. Haung первый успешно применил для создания полной атриовентрикулярной блокады в эксперименте токи высокой частоты, а с 1988г. M.E.Davis, S.Haung и другими методика фульгурацин была применена в клинике. Создание полной атриовентрикулярной блокады методом применения токов высокой частоты позволяет избегать искрения и баротравматического эффекта, а результат достигается за счет теплоты, обусловленной выходом экстра- и интрацеллюлярной жидкости из клетки.

Актуальность поиска в этом направлении заключается в том, что применение высокочастотных токов в отличии от использования постоянного тока относительно безопасно, эффективно и применяется без анестезиологического пособия. В России в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН совместно с ТОО «Электропульс» создан генератор токов высокой частоты «Электропульс RF 100TZ» и электрод, позволяющий контролировать температуру и импеданс в месте воздействия.

Цель исследования

Изучить в эксперименте повреждающее действие токов высокой частоты на миокард и оценить клиническую эффективность лечения фибрилляции предсердий с использованием отечественного аппарата «Электропульс ЯР ЮО-Тг».

Задачи исследования

1.Изучить в эксперименте повреждающее действие токов высокой частоты на ткани сердца и эффективность создания полной атриовеитрикулярной блокады в зависимости от силы тока, площади контактной части электрода и продолжительности воздействия.

2. Изучить клиническую эффективность и разработать электрофизиологические критерии создания полной атриовеитрикулярной блокады при фибрилляции предсердий токами высокой частоты с использованием генератора «Электропульс Ш7100-Тг».

3.Сравнить клиническую эффективность лечения фибрилляции предсердий созданием полной атриовеитрикулярной блокады постоянным током и током высокой частоты. .

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение рекомендации по использованию тока высокой частоты для создания атриовеитрикулярной блокады.

Научная новизна

Впервые изучено воздействие токов высокой частоты на ткани сердца у животных, определены оптимальные параметры его воздействия, изучена клиническая эффективность лечения фибрилляции предсердий и разработаны электрофизиологические критерии эффективного создания полной атриовеитрикулярной блокады с помощью генератора токов высокой частоты «Электропульс ЯБ ЮО-Тг».

Практическая значимость

Подтверждена высокая эффективность разработанного генератора токов высокой частоты в лечении пароксизмальных наджелудочковых тахиарнтмий. Разработаны и предложены для учреждений практического здравоохранения режимы и параметры токов высокой частоты и электрофизиологические критерии с целью эффективного создания полной атриовентрикулярной блокады сердца. Все это является основанием для широкого внедрения прибора в клиническую практику.

Положения, выносимые на защиту

1. Достаточное повреждение эндомиокарда достигается при использовании тока высокой частоты 380-520 кГц, температуре 60-65 градусов Цельсия, продолжительности воздействия до 30 секунд и мощности 10-40 Вт.

2. У пациентов с фибрилляцией предсердий использование генератора тока высокой частоты «Электропульс ЯИ 100-Тг» в клинике позволяет создать полную атриовентрикулярную блокаду в 95% случаев. Достоверными предикторами положительного результата данного воздействия служат продолжительность интервала АН, составляющая 78,3+26,2 мс, а также стабильность электрограммы пучка Гиса, характеризующаяся минимальными значениями дельты изменений Атах/Атт и Нтах/Нтт.

3. Метод создания атриовентрикулярной блокады сердца током высокой частоты соответствует по эффективности методу воздействия постоянным током при меньшем повреждении миокарда.

Работа выполнена в НИИ кардиологии (директор - академик РАМН Р.С.Карпов) Томского научного центра СО РАМН и Дальневосточном медицинском центре (директор А.В.Кравец). Составление плана и программы исследований было начато совместно с основоположником Сибирской школы арнтмологов, руководителем отдела сердечнососудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, академиком РАМН В.В.Пекарским.

Автор выражает признательность сотрудникам отделения хирургии сердца Дальневосточного медицинского центра, сотрудникам отделения нарушений ритма сердца, лабораторий радионуклидных и функциональных методов исследования НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также кафедры анатомии человека Сибирского государственного медицинского университета и предприятия «Электропульс» за содействие в проведении исследований и методическую помощь в работе.

Внедренне результатов исследований

Основные положения исследования внедрены в клиническую практику НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Дальневосточного медицинского центра г.Хабаровска, краевой клинической больницы г.Владивостока и краевой клинической больницы г.Красиоярска.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на II международном Славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии (Санкт-Петербург 1995), Сибирской.кардиологической конференции (Новосибирск, 1996), III международном симпозиуме по диагностике и лечению сердечных аритмий (Иерусалим 1996), заседаниях краевого общества кардиологов (Хабаровск, 1994,1995), научно-экспертном Совете НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (29 ноября 1996 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописи, состоит из . введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы

собственных результатов с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных работы и 166 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных н . методы исследования

В исследование включено 102 больных с различными формами тахиаритмии,. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых клинико-диагностических критериев, в том числе по данным рентгенографии органов грудной клетки, велоэргометрии, эхокардиографии, радиовентрикулографии, нагрузочной сцинтиграфии ' миокарда, Холтеровского мониторирования, коронаровентрикулографии, гистологического исследования биоптата эндо- и миокарда, внутрисердечного и чреспищеводного эл е ктроф из иологичес к<3 го исследования (ЭФИ) сердца. При отсутствии данных о наличии какого-либо органического, заболевания сердца выставлялся диагноз «идиопатическое нарушение ритма сердца».

Частота возникновения пароксизмов тахиаритмии (п=82) составила 13,5 + 2,5 случая в месяц, длительностью от 3 до 96 часов (в среднем 13,5 + 3,2 часа). У всех больных пароксизмы тахиаритмии сопровождались нарастанием недостаточности кровообращения, слабостью, потерей трудоспособности, у 2 больных синкопальнымн состояниями ( у одной больной с синдромом слабости синусового узла II типа, эпизоды потери сознания отмечались как на синусовом ритме (брадизависимый вариант), так и при тахиаритмии (тахизависимый вариант), у другой больной с синдромом WPW эпизоды потери сознания были связаны с пароксизмами фибрилляции предсердий).

До госпитализации пароксизмы тахиаритмии были зарегистрированы у всех 102 больных.

Все больные до поступления в стационар получали широкий спектр антиаритмических препаратов (от 3 до 6), длительностью не менее 4 недель, в адекватных, рекомендуемых в настоящее время дозах. У всех этих больных проводимая антиаритмическая терапия была либо неэффективной, либо вызывала побочные эффекты. У 20 больных

фибрилляция предсердий носила хронический характер, а у 10 постоянный характер. У 17 больных по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) на фоне фибрилляции предсердий выявлялись эпизоды брадикардии - до 30 в мин, и эпизоды тахикардии до 160 в мин. У 3 больных с имплантированным митральным клапаном фибрилляция предсердий вызывала дисфункцию работы протеза клапана, что приводило к выраженной сердечной недостаточности.

В зависимости от метода создания ПАВБ все больные были разделены на две группы: 1-ю группу' составили пациенты у которых ПАВБ создавалась с помощью разряда дефибриллятора энергией 250-300 дж, 2-ю группу составили пациенты с ПАВБ созданной токами ВЧ (табл.1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, вошедших в исследование в зависимости от метода создания полной атриовентрикулярной блокады постоянным током (I группа) и током высокой частоты (II группа)

Характеристика Число больных Средний возраст Мужчины Женщины

Основное заболевание:

ИБС

МК

Ревматизм ИНРС

сочетание ИБС и ГБ Недостаточность кровообращения: I

II А II Б

I группа 38

63,1+12,2 15 23

27 1 2 1

7

11

19

8

II группа 64

60,7+10,6 29 35

39 1 3 1

20

20 35 9

Примечание: достоверных различий между группами бочьимх по указанным >;арак1ерис1икач нет.

В результате проведенных ЭФИ пароксизмы фибрилляции предсердий были выявлены у 22 больных, синдром слабости синусового узла II типа у 35 больных, постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий у 5 больных, у одного больного пароксизмы трепетания предсердий сочетались с АВ узловой тахикардией и у одного больного при синдроме WPW пароксизмы фибрилляции предсердий чередовались с пароксизмами ортодромной тахикардии. Частота пароксизмов у больных этой группы равнялась 14,8 ± 1,2 случаев, а их продолжительность 14,7 + 3,8 часа.

Основными показаниями для создания полной АВ блокады были частые и длительные пароксизмы СВТ, сопровождающиеся нарастанием недостаточности кровообращения, при полной безуспешности профилактической медикаментозной терапии.

Операция создания полной АВ блокады проводилась в операционной, оснащенной рентгенустановкой фирмы «SièMens». По способу Сельдингера пунктировали подключичную и бедренную вены, и в полость сердца вводили два многополюсных электрода. Один электрод устанавливали в области верхушки правого желудочка для временной стимуляции сердца. 1}торой электрод фирмы «Электропульс» (Томск, Россия) или «Medtronic» (США) устанавливали в области медиальной створки трикуспидального клапана, который служил для регистрации ЭГ пучка Гиса на аппарате «M¡ngograph-82» («Siemens-Elema», Швеция) и для воздействия электрическим током. После регистрации оптимальной ЭГ при нанесении разряда от дефибриллятора энергией 250-350 Дж) давали кратковременный наркоз, а при воздействии ВЧ-токами (генератор токов ВЧ «Электропульс RF 100TZ) наркоз не требовался. При возникновении ПАВБ начинали временную стимуляцию желудочков в режиме «demand». В случае восстановления проведения по АВ соединению попытку создания ПАВБ повторяли. В случае сохранения ПАВБ в течение суток имилантировали ИВР.

У 8 пациентов после создания ПАВБ была выполнена сцинтиграфия миокарда 99мТс-пирофосфатом для визуализации зоны повреждения миокарда и у 9 пациентов с 99мТс-техмикардом для изучения перфузии миокарда (до- и на 7 сутки после операции) на гамма-камере «0мега-500» (США).

Методы экспериментального исследования

Эксперименты проводились на беспородных собаках (п=18). Всем животным под общим, эндотрахеальным наркозом выполнялась торакотомия с последующей перикардиотомией. Для количественного определения массы поврежденной ткани сердца проводились гравиметрические исследования с окрашиванием зоны повреждения солями нитросинего тетразоля по известной методике А.Х. Когана с соавт. 1984. Для этих целей у 6 собак разряды постоянного тока наносились на эндокардиальную поверхность сердца и на эпикардиальную поверхность. Энергия разрядов составила 5-6 кВ. В этих же областях у другой группы животных (п=12) приводилось воздействие током ВЧ мощностью от 10 до 45 Вт, продолжительностью от 10 до 60 сек и частотой генерируемого тока от 380 до 820 кГц. Температура воздействия составила 52-86 градусов Цельсия. Под наркозом через наружную яремную и бедренную вены в полость сердца вводились многополюсные электроды, один из которых устанавливался в области верхушки правого желудочка и служил для временной стимуляции, а второй устанавливался в области АВ соединения. Для проведения эксперимента нами использовались электроды фирм «Электропульс» (Томск, Россия) и «Medtronic» (США). После регистрации максимальной амплитуды потенциала пучка Гиса через этот электрод подавался разряд электрического тока от дефибриллятора (ДИ-03) напряжением 5-6 кВ по известному способу J.Gallagher. Мощность эндокардиального воздействия энергии ВЧ составляла от 10 до 30 Вт, продолжительность от -10 до 30 сек., и частота генерируемого тока 380-520 кГц, температура воздействия - 50-60 градусов Цельсия.

При достижении стойкой полной АВ блокады проводилась имплантация постоянного кардиостимулятора (ЭКС-500) После завершения эксперимента (20-30 дней) животное умерщвлялось, и сердце подвергалось макроскопическому изучению, гистологическим исследованиям.

Для оценки повреждающего действия электрическим током АВ соединения сердца выполнено 14 острых и 4 хронических эксперимента на беспородных собаках. В 7 острых экспериментах, после воздействия на эпикард, создание полной АВ блокады проводилась ВЧ токами, в 5 -способом воздействия постоянным током.

Данные проведенных исследований обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента для парных и непарных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У двух животных исследовалась масса и глубина поврежденного миокарда при эпикардиальном воздействии током ВЧ при частоте тока 360-830 кГц, постоянной мощности 25 Вт и продолжительности воздействия 15 сек. электродом с контактной площадью 44 кв. мм. Поврежденный участок визуализировали инкубацией в 0,1% растворе ннтросинего тетразоля с последующей инкубацией по А.Х.Когану. При частоте 830 кГц масса поврежденного миокарда составила 6,4+2,3 мг, при частоте 500 кГц - 5,7+2,1 мг, при частоте 260 кГц - 4,4+0,9 мг, а глубина повреждения - 3,2+1,0 мм, 3,8+0,8 мм и 4,1+0,9 мм, соответственно. Достоверные отличия (р<0,05) были получены при воздействии током ВЧ с частотой 830 и 360 кГц. Следовательно, с увеличением частоты генерируемого тока ВЧ нарастает масса повреждаемого миокарда при меньшей глубине воздействия, меньшие частоты проникают на большую глубину, ограничивая объем ее повреждения.

При использовании электродов площадью менее 40 кв.мм масса поврежденного миокарда составила 3,3+0,6 мг, у других электродов -5,7+2,1 мг. Температура воздействия составила 50-60 градусов Цельсия, продолжительность 10-30 сек., частота генерируемого тока - 380-830 кГц.

Во время эксперимента макроскопически выявлено, что зона * повреждения имела вид хорошо очерченного участка овальной формы белесоватого цвета с углублением в центре. Максимальная глубина повреждения при минимальной площади поражения отмечена при мощности 18-22 Вт, частоте ТВЧ 380-520 кГц, температуре воздействия 59,7+9,7 градусов Цельсия и продолжительности воздействия 10 сек.

Гистологическое исследование выявило наличие различной величины очагов некроза, выраженных деструктивных изменений, повсеместный перинуклеарный отек и кровоизлияния. Наибольшие изменения отмечались при увеличении агрессивности воздействия Для определения оптимального времени • воздействия тока ВЧ проведены эксперименты на 14 животных. Воздействие проводилось в течение 5,10,16,30,45 и 60 сек. При,длительности воздействия от 5 до 30 сек. масса поврежденного миокарда увеличивалась линейно и возрастала

незначительно, без увеличения глубины повреждения. Максимальная глубина повреждения миокарда при минимальной площади отмечена при продолжительности воздействия 10 сек. Исследование клеток проводящей системы АВ соединения с помощью электронной микроскопии выявило уменьшение количества крист в митохондриях, уменьшение гранул гликогена. Сарколемма была непроницаема для коллоидного лантана, что свидетельствовало о жизнеспособности клеток.

Воздействие постоянным током проводилось монополярным способом. При создании полной АВ блокады током ВЧ масса поврежденного миокарда была достоверно меньше, чем при воздействии постоянным током. Однократные аппликации током ВЧ, вызывали повреждение миокарда, равное в среднем 35+2,7 мг, тогда как многократные аппликации - к большему повреждению - 54+12,5 мг (р<0,001). Одиночные разряды постоянным током по эндокардиальной поверхности сердца вызывали повреждение миокарда в среднем 53+4,7 мг, многократные - в среднем 95+22 мг (р<0,001). При изучении макроскопической картины сердца через несколько часов после воздействия током ВЧ находили участки кровоизлияния и коагуляционного некроза эндокарда в среднем 8x5 мм, при воздействии постоянным током - 11,8x8 мм. В отдаленные сроки (3-4 недели) после зона кровоизлияния не определялась. При гистологическом исследовании в ранние сроки после воздействия постоянным током отмечены выраженный отек ткани, фукиноррагии, обширные участки кровоизлияния, поврежденные клетки, контрактура кардиомиоцитов и некротизированная ткань по типу коагуляционного некроза.

Таким образом, показано, что масса поврежденного миокарда при воздействии постоянным током достоверно больше, чем при воздействии током ВЧ. Экспериментально определены оптимальные характеристики тока ВЧ, времени его воздействия при наименьшем повреждении миокарда

Данные электронной микроскопии показали, что мосле воздействия током ВЧ клетки пучка Гиса остаются жизнеспособными.

В клинике полная АВ блокада постоянным током была сформирована у 95% больных. У 86% пациента потребовалась одна процедура деструкции с нанесенном двух разрядов по 7 кг}, у 6% - дне процедуры с нанесением 14 электрических разрядов.

В целом стойкая полная АВ блокада с помощью тока ВЧ была достигнута у 95% больных. Для достижения полной АВ блокады у 89% больных достаточной была одна процедура деструкции, у 9% больных успеха удалось добиться во второй попытке, У (2%) во время третьей процедуры деструкции током ВЧ. При одной процедуре чаще всего результат достигался при использовании 10 аппликаций (79%), от одного до пяти - у двух (3%) пациентов. Применение 6-9 аппликаций привело к желаемому результату у 62% больных. Во всех случаях продолжительность одной аппликации тока ВЧ составляла не более 30 сек., температура воздействия не превышала 60-65 градусов по Цельсию, а мощность - не более 25 Вт. Учитывая эти результаты, использование небольшого (1-5) числа аппликаций не позволяет достичь желаемой глубины повреждения, т.е. не следует ограничиваться небольшим количеством аппликаций тока ВЧ, при условии неэффективности первых попыток. Большее количество аппликаций позволяет достичь желаемого результата только у 30% пациентов. Регистрацию ЭГ пучка Гиса с определением ее временных интервалов необходимо проводить после каждой аппликации тока ВЧ, а при отсутствии развития полной АВ блокады после приложения 10 аппликаций следует проводить повторную процедуру. . Для определения оптимальной зоны воздействия током ВЧ проведено сравнение величины потенциала предсердий А и Н-потенциала на ЭГ пучка Гиса, продолжительность интервалов АН и HV у двух групп пациентов: 1 группа - 17 пациентов, у которых не удалось создать полную АВ блокаду; и 2 группа - 61 пациент с успешной аблацией АВ соединения сердца. Сама амплитуда потенциалов А и H практически не играет роли в достижении полной АВ блокады. Отмечено постепенное возрастание (до 89%), а затем падение (до 47%) эффективности создания полной АВ блокады при увеличении соотношения А/Н (от <1:1 до 7:1 и больше). Полная АВ блокада достигалась при соотношение Amax/Amin равнялось 1,2+0,03, а в неэффективных случаях - 5,7+0,9 (р<0,0001) и при таком же соотношения Hmax/Hmin. Во всех случаях развитию полной АВ блокады предшествовало появление АВ-узлового ритма во время непосредственной подачи на АВ соединение тока ВЧ. Не обнаружено разницы в длительности интервала HV, а продолжительность интервала АН у больных без развития полной АВ блокады была достоверно (р<0,05) больше (105+31 мс), чем у больных с ее достижением (78+26,2 мс). Суммарное время воздействия в случаях, когда достигалась полная АВ

блокада, оказалось меньше (р<0,01), чем в неэффективных (28,3+2,1 и 59,0+26,1 сек., соответственно).

Таким образом, электрофизиологическим критерием эффективного воздействия током ВЧ может служить продолжительность интервала АН, составляющая 78,3+26,2 мс, стабильность ЭГ пучка Гиса, минимальные значения Атах/Аггпп и Нтах/Нтт. Средняя суммарная мощность (12,5+3,4 Вт) в случаях достижения полной АВ блокады была меньшей (р<0,05), чем в неэффективных случаях (52+4,6 Вт). В обеих группах температура воздействия 60-65 градусов, но во второй группе электрофизиологические критерии не соответствовали их пограничным значениям/Если мощность и температура в обеих группах не различались, то суммарное время воздействия в случаях, когда достигалась полная АВ блокада, оказалось меньше (р<0,01), чем в неэффективных (28,3+2,1 и 59,0+26,1 сек., соответственно). Во время проведения воздействия током ВЧ величина импеданса служит показателем состояния цепи «генератор-пациент». Увеличение импеданса более 100-1500м свидетельствует о наличии денатурированных белков между воздействующим электродом и миокардом, последующие попытки воздействия током ВЧ не имели успеха. На активном конце электрода была обнаружена карбонизированная ткань. Подобные ситуации требуют замены эндокардиальиого электрода.

Таким образом, регистрация величины импеданса во время воздействия током ВЧ обязательна.

'■ Полная АВ блокада создана у 95% пациентов I группы, у 2 пациентов (5%) отмечен положительный эффект без создания полной АВ блокады, сократилось число и/или длительность пароксизмов тахиаритмии и повысилась эффективность ранее безуспешного антиаритмического лечения. Методом воздействия током ВЧ полная АВ блокада создана у 95% больных. У трех больных без сформированной АВ блокады отмечено уменьшение количества приступов СВТ с возможностью медикаментозной коррекции. С целью оценки повреждающего действия тока ВЧ определяли уровень КФК, ее МВ фракций и сцинтиграфию миокарда с 99мТс-пирофосфатом до и после воздействия. Уровень КФК определяли через 6 и 24 часа после операции, а сцинтиграфию миокарда проводили на 5 сутки. Среди 40 пациентов только у двух после воздействия постоянным током и у одного - после воздействия током ВЧ КФК в первые 6 часов превысил нормальные значения (24, 28 и 26 Ш/Ц соответственно). Ни в одном из наблюдений уровень МВ КФК не превышал пределов нормы. Через 24

' часа содержание КФК в крови было нормальным. Увеличение уровня КФК выше нормы наблюдалось при суммарной энергии тока ВЧ 36 +4,5 Вт. Больным при воздействии тока ВЧ (п=8) и ТЭД постоянным током (п=21) проведена сдинтиграфия миокарда с 99мТс-пирофосфатом. После деструкции током ВЧ наблюдалось локальное включение изотопа в области межжелудочковой перегородки. При создании полной АВ блокады постоянным током отмечено диффузное, средней интенсивности, включение индикатора в миокард. Таким образом, создание полной АВ блокады током ВЧ обладает меньшим повреждающим действием, чем постоянным током.

В проспективном наблюдении (6-12 месяцев) у 33% больных ИБС, при воздействии током ВЧ, снизился функциональный класс стенокардии, при воздействии постоянным током снижение функционального класса стенокардии было менее выраженным. Для выяснения возможного механизма этого феномена проведено изучение перфузии миокарда до операции и на 7-8 сутки после В раннем послеоперационном периоде у 6 пациентов с ИБС отмечено достоверное (р<0,001) улучшение кровоснабжения миокарда в передне-перегородочной области. У двух больных улучшения перфузии миокарда не отмечено. Улучшения кровоснабжения миокарда не наблюдалось и у больных с ревматизмом. При АВ блокаде, созданной постоянным током, выявлено ухудшение перфузии миокарда. Улучшение перфузии миокарда не определялось через 4-6 месяцев. Не исключено, что причина улучшения кровоснабжения миокарда могла быть следствием улучшения коронарного кровообращения за счет и ритмичности работы желудочков при постоянной ЭКС. Таким образом, метод воздействия ВЧ-токамн не уступает по эффективности достижения полной АВ блокады методу ТЭД постоянным током. Повреждающее действие на миокард достоверно менее выражено при проведении воздействия токами ВЧ. Фракцию выброса до и после создания полной АВ блокады и имплантации искусственного водителя ритма сердца на 6-7 сутки в обеих группах. У больных после проведения ТЭД отмечено достоверное (р<0,05) снижение ФВ в раннем послеоперационном периоде (28% пациентов) й значительное (11% пациентов) - в отдаленные сроки, в то время как достоверного уменьшения ФВ у больных после воздействия током ВЧ выявлено не было, т.е. повреждающее, действие ТЭД приводит к существенному снижению фракции ' выброса, что в перспективе значительно снижает качество жизни больных. Динамика изменений

ЧСЖР и времени его восстановления была изучена у 64% пациентов в различные сроки после деструкции АВ соединения током ВЧ: в первые сутки после проведения процедуры; в ближайшем периоде после деструкции (до 1 месяца) и в отдаленном периоде (в среднем 18,5+2,5 месяцев). У 61 пациента с полной АВ блокадой во время подачи тока ВЧ развивалась транзиторная тахиаритмия из АВ соединения. У всех больных с первоначальной асистолией желудочков после воздействия током ВЧ через 15 мин. - 8 часов появлялся ритм АВ соединения с частотой 26,4+1,0 в мин. и они были отнесены к стимуляторзависимыми. В первые сутки после деструкции у 87% пациентов ЧСЖР была в среднем 49,3+1,2 в мин. У остальных 13% пациентов ЧСЖР составила 26,4+1,0 в мин. и при отключении кардиостимулятора эти пациенты испытывали эквиваленты синдрома Моргаиьи-Эдемса-Стокса. В ближайшем после деструкции периоде (до 1 месяца) у 87% пациентов наблюдалась достаточная ЧСЖР (в среднем 48,0+1,8 в мин) и она была достоверно больше. Время восстановления ЧСЖР у всех пациентов колебалась от 1300 до 6000 мс (в среднем 3788+310 мс) и не отличалась от значений, определенных в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном после деструкции периоде уменьшения ЧСЖР не отмечено (48+1,8 в мин). Число лиц с приемлемой ЧСЖР увеличилось с 49 до 55 (р>0.05).

Имеющиеся немногие литературные сведения по этому важному вопросу не позволяют однозначно судить об эффективности замедления АВ проведения под воздействием тока ВЧ и о улучшении клинического течения фибрилляции предсердий без создания полной АВ блокады, что требует проведения специальных исследований.

Большое значение имеет оценка динамики качества жизни больных после создания полной АВ блокады и имплантации постоянного ЭКС. При анализе функционального класса стенокардии, толерантности к физической нагрузке в течение трех лет наблюдения до и после деструкции группы больных с воздействием постоянным током и током ВЧ практически не различались. В группе больных с АВ блокадой, созданной током ВЧ, количество больных с усилением степени НК было на 23% меньше (р<0,01), чем в группе с АВ блокадой, созданной методом ТЭД. Однако, при более длительном наблюдении, эти различия нивелировались.

Таким образом, значительного улучшения качества жизни у пациентов после создания полной АВ блокады и имплантации ЭКС не происходит.

Выводы

1.По экспериментальным данным, наименьшее, но достаточное повреждение эндомиокарда достигается при использовании тока высокой частоты 380-520 кГц, температуре 60-65 градусов Цельсия, продолжительности воздействия до 30 секунд и мощности 10-40 Вт.

2. У пациентов с фибрилляцией предсердий использование генератора токов высокой частоты «Электропульс ИР ЮО-Тг» в клинике позволяет создать полную атриовентрикулярную блокаду в 95% случаев.

3. Достоверными предикторами положительного результата воздействия током высокой частоты для создания полной атриовентрикулярной блокады служат продолжительность интервала АН, составляющая 78,3+26,2 мс, а также стабильность электрограммы пучка Гиса, характеризующаяся минимальными значениями Атах/Атт и Нтах/Нтт.

4. Метод создания атриовентрикулярной блокады сердца током высокой частоты соответствует по эффективности методу воздействия постоянным током при меньшем повреждении миокарда.

Практические рекомендации

Для создания полной атриовентрикулярной блокады, используя

генератор токов высокой частоты «Электропульс М7 ЮО-Тг», необходимо *

соблюдать следующие электрофизиологические критерии:

• продолжительность интервала АН перед проведением воздействия на область АВ соединения не должна превышать 78,3+26,2 мс;

• стабильность электрограммы пучка Гиса, должна характеризоваться минимальными значениями Атах/Атт и Нтах/Нтт;

• для эффективного создания полной атриовентрикулярной блокады должны использоваться ВЧ-токи мощностью не более 25 Вт;

• частота применяемого ВЧ тока должна находиться в диапазоне 400-450 кГц;

• длительность одной аппликации ВЧ-токов не должна превышать 30 сек;

• температура на конце «активного» электрода должна находиться в диапазоне 60-65 градусов Цельсия;

® площадь рабочего конца используемого электрода должна находиться в пределах 40-44 кв. мм

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Наружная электрическая стимуляция сердца в реанимации больных с нарушениями сердечного ритма II 1 Всероссийское рабочее совещание по электрокардиостимуляции и электрофизиологии. С-Петербург, 1990. С.21. (Соавт.: А.К.Бабаев).

2. Первый опыт имплантации частотоадаптирующих кардиостимуляторов // Кардиология, 1994, N6, С. 53-54. (В.А.Разумовский, М.А.Сушкова, О.А.Ярышева).

3. Применение имплантируемых частотоадаптирующих кардиостимуляторов // В сб. «Научные достижения в практику здравоохранения». Хабаровск, 1995. С. 15-16. (Соавт.: В.А.Разумовский).

4. Динамика острого порога электрокардиостимуляции // Там же. С.31. - (Соавт.: В.Г.Кузин, В.А.Разумовский, М.А.Сушкова, О.А.Ярышева).

5. Morphologic changes of myocardium and conduction system of the heart by influence of the radiofrequency energy // 3rd International Dead Sea Symposium on advances in diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias. Jerusalem. 1996. N.207. (Соавт.: И.В.Антонченко, И.О.Курлов, С.В.Попов, В.А.Разумовский, А.Ф.Усынин),

6. Atrial pacing for sinus node disease // Ibid. N.208. (Соавт.:

B.А.Разумовский).

7. Морфологические изменения проводящей системы сердца при воздействии токами высокой частоты в эксперименте // Тез. Докл. Сибирской кардиологической конфер. Новосибирск, 1996. С.216-217. (Соавт.: А.Ф.Усынин, Н.М.Мельчикова, А.А.Косович, И.В.Антонченко, И.О.Курлов, С.В.Попов).

8. Применение токов высокой частоты для лечения пароксизмальной мерцательной аритмии // Там же. С. 22-23. (Соавт. И.В.Антонченко,

C.В.Попов, И.Г.Плеханов, И.О.Курлов, В.В.Алеев, Г.М.Савенкова, АА.Кострикин)

9. Clinical cfficacy of AV junction ablation of the heart with radiofrequency energy // Intern. Symposium on progress in clinical pacing. Rome, 1996. P.36. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, И.Г.Плеханов, И.О.Курлов, В.В.Алеев, А.А.Кострикин).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

АКД - автоматический кардиовертер-дефибриллятор

ВЧ - высокой частоты (ток, энергии)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

ЛЖ - левый желудочек

НК - недостаточность кровообращения

НРС - нарушение ритма сердца

ПАВБ - полная атриовентрикулярная блокада

РВАВТ - реципрокная внутриузловая атриовентрикулярная тахикардия

СВТ - суправентрикулярная тахикардия '

ТВЧ - ток высокой частоты

ТЭД - трансвенозная электродеструкция

Ф8 - фракция выброса

ЧСЖР - частота спонтанного желудочкового ритма ЭГ - электрограмма ЭД - электродеструкция ЭКГ - электрокардиограмма ЭКС - электрокардиостимулятор ЭРП - эффективный рефрактерный период ЭФИ - электрофизиологическое исследование (сердца) - Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром)

Заказ №

Тираж 100. ТАСУР г. Томск