Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Морфометрическая характеристика зубочелюстной системы до и после ортодонтического лечения пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией несъемными телескопическими аппаратами

На правах рукописи УДК: 616.314.2 -089.23:616.716.4-07-053.7

МАРКОВА Мария Викторовна

005001052

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ДО И ПОСЛЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 12-15 ЛЕТ С ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ НЕСЪЕМНЫМИ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ АППАРАТАМИ

14.01.14 - «Стоматология»

1 7 НОЯ 2011

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

005001052

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Персии Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских

наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_ноября 2011 года.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы и состояние вопроса

Частота встречаемости дистальной окклюзии зубных рядов (ДОЗР) гораздо выше, чем остальных аномалий, и различна по данным разных авторов (Ильина-Маркосян JI.B., 1974; Малыгин Ю.М., 1976; Косырева Т.Ф., 1995; McNamara J.A.,1988 Bishara S.E., 1997; Hagg U„ 1997). C.B. Чуйкин, C.B. Аверьянов (2006) выявили данную патологию у 45,9% обследованных детей школьного возраста. По данным Ю.Ю. Розалиевой и JI.A. Гооге (2009) ДОЗР составляет 11,7 - 17,9%, а A.A. Тюковой и соавт. (2009) - 20,9% от всех аномалий. Дистальная окклюзия сопровождается функциональными и морфологическими нарушениями зубочелюстно-лицевой системы, что в совокупности приводит к ухудшению качества жизни пациента (Персии Л.С., 1988; Польма Л.В., 1996, 2009; Зеленин К.Г. и соавт., 2007; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 2008; Арсенина О.И., 2009; Евдокимова P.A., 2009; Lapatk В.G. et al., 2002).

Для лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов применяют несъемные телескопические аппараты, которые имеют ряд преимуществ перед съемными. Они используются 24 ч в сутки, имеют меньший размер, более приемлемый для осуществления жевания, глотания, речи, дыхания. Все несъемные телескопические межчелюстные аппараты делятся на жесткие ( аппарат Herbst), эластичные (Jasper Jumper), гибридные (комбинация жестких и эластичных: Twin Force Bite Corrector, Sabbagh Universal Spring II) (Papadopoulos M., 2006).

Гибридные аппараты - новое поколение телескопических аппаратов. Их применяют совместно с брекет-системой. Основные преимущества таких аппаратов: легкость подготовки к использованию (отсутствие лабораторного этапа), низкая стоимость, комфортность для пациента (увеличены латеральные движения нижней челюсти) и быстрая установка.

Оценке состояния зубочелюстной системы пациентов с ДОЗР при ортодонтическом лечении с использованием жестких телескопических

аппаратов посвящено множество работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Арсенина О.И., 2001,2009; Татур Г.Н., 2006; Ленько Т.Н., 2008; Pauken H.U,1997; Pancherz Н., Ruf S., 1997,1999,2001; Leung D.K., Hagg U.,2001 и др.). Только в нескольких публикациях отражены результаты применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа (Sabbagh А.,2003; Uribe F., Rothenberg J., Nanda R., 2006). Нет данных о комплексном обследовании пациентов до и после проведенного лечения, отсутствует алгоритм применения и выбора таких аппаратов.

ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ Совершенствование диагностики и ортодонтического лечения пациентов 12 -15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов при использовании несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией.

2. Оценить морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после лечения с помощью несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.

3. Разработать алгоритм применения несъемных телескопических гибридных аппаратов при дистальной окклюзии.

4. Провести анализ результатов ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов несъемными телескопическими аппаратами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые дана комплексная оценка морфологических и функциональных изменений по данным лучевых (телерентгенография, МРТ) и функциональных (электромиография, аксиография) методов исследования

до и после применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов. Впервые определена частота встречаемости нарушений височноОнижнечелюстного сустава у пациентов 12 - 15лет с дистальной окклюзией зубных рядов по данным магнитно-резонансной томографии. Впервые предложен алгоритм применения таких аппаратов в зависимости от наличия потенциала роста, определяемого по стадиям зрелости шейных позвонков; оценены полученные результаты; приведены практические рекомендации по использованию. Доказано, что предложенный алгоритм позволяет получить оптимальный результат ортодонтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Представленные данные комплексного обследования (функционального и морфометрического) позволяют получить более полную информацию о нарушениях зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с ДОЗР. Использование несъемных телескопических аппаратов гибридного типа совместно с несъемной техникой по разработанному алгоритму позволяет достичь выраженного положительного клинического эффекта, сократить сроки лечения, уменьшить число случаев неэффективного применения таких аппаратов, получить стабильные результаты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У пациентов 12 - 15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов отмечаются значительные морфометрические и функциональные нарушения.

2. Применение несъемных телескопических аппаратов гибридного типа (Twin Force Bite Corrector, Sabbagh Universal Spring И) является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией (обусловленной нижней ретрогнатией), и позволяет нормализовать окклюзию, улучшить функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области.

3. Предложенный алгоритм применения несъемных телескопических аппаратов позволяет получить оптимальные результаты ортодонтического лечения.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АСПИРАНТА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ Автором проведены обследование и ортодонтическое лечение всех пациентов, научный и статистический анализ полученных данных комплексного обследования до и после проведенного лечения, разработан алгоритм применения аппаратов, оформление статей по теме диссертации, написание работы, сформулированы выводы и практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практическую работу клиники кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Материалы диссертационной работы используются при проведении практических и теоретических занятий и лекций для студентов, интернов и клинических ординаторов, слушателей ФПДО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на XXX,XXXI, XXXII итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007,2008,2009), Международной научно-практической конференции в Минске (2009), 84,85,86,87-м конгрессе Европейского ортодонтического общества ( Лиссабон 2008; Хельсинки 2009; Порторож 2010; Стамбул 2011), 13 -м съезде ортодонтов России (2010), 8-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011), конгрессе Американского ортодонтического общества (Чикаго, 2011), на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 14 июля 2011 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в 4 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (52 отечественных и 90 зарубежных источников). Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 104 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

При выполнении работы проведены клинико-рентгенологическое обследование и ортодонтическое лечение 37 пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной ретроположением нижней челюсти (ZSNB менее 77°,ZANB более 4°), в возрасте 12 - 15лет, средний возраст составил 13,3 года.

В соответствии с задачами исследования обследуемые были разделены на три группы: I группа - 11 пациентов: ДОЗР в сочетании с протрузией резцов; II группа - 13 пациентов: ДОЗР в сочетании с ретрузией резцов; III группа -13 пациентов - ДОЗР с положением резцов в норме. Мальчиков было 20, девочек 17. Достоверной статистической разницы данных в зависимости от пола не выявлено и на основании этого пациентов объединили в одну группу.

Для выявления потенциала роста лицевого отдела черепа всех обследованных распределили согласно стадиям формирования позвонков, определенным по методике T. Bacetti, L. Franchi, J. McNamara (2005). Группу 1 (CS1,CS2, CS3) «с высоким потенциалом роста» составили 22 пациента, группу 2 (CS4,CS5) «с низким потенциалом роста» - 15

пациентов (рис.1).

CSI CS2 CS3 CS 4 CS 5

группа 1 группа 2

Рис.1. Стадии формирования позвонков у пациентов с ДОЗР: а - группа 1; б -группа 2.

До начала лечения и по его окончании проводили клиническое обследование, антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей, лучевые (ортопантомограммы (ОПТГ), телерентгенограммы (ТРГ) в боковой проекции, томограммы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), магнитно-резонансные томограммы (МРТ)) и функциональные (аксиография и электромиография(ЭМГ)) методы исследования.

Клиническое обследование проводили по методике, предложенной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ: опрос (жалобы, анамнез жизни, настоящего заболевания), осмотр лица, осмотр полости рта. Отмечались наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний. Определяли характер жалоб пациента: эстетические, функциональные. Пациентам на всех этапах ортодонтического лечения изготавливали стандартизированные фотографии лица анфас и в профиль, с улыбкой, внутриротовые фотографии.

При изучении диагностических моделей челюстей определяли следующие параметры: отношение суммы мезиодистальных размеров резцов верхней челюсти к сумме мезиодистальных размеров резцов нижней челюсти по Топп; ширину зубных рядов в области первых премоляров и

первых моляров по Pont; длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов по методу Korkhaus; расчет по Bolton; сегментарный анализ зубных рядов по Lundström.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На ОПТГ выявляли аномалии развития и положения зубов, наличие (отсутствие) кариозных поражени (и осложнений), изменения в периапикальных тканях зубов; оценивали состояние костной ткани. Топографо-анатомические особенности строения черепа изучали на ТРГ головы в боковой проекции по стандартной методике, предложенной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Дополнительно проводили SO-анализ (сагитталыю-окклюзионный) по Pancherz (1989), анализ положения окклюзионной плоскости (Wolford, P.D.Chemello,F.Hillard,(1994)), а также анализ параметров верхних дыхательных путей по методике Hanggi М.Р., Teuscher U.M., Roos, Peltomaki T.(2008).

При проведении магнитно-резонансного исследования височно-нижнечелюстного сустава оценивались следующие показатели МР-томограмм: взаимное положение, конфигурация костных элементов височно-нижнечелюстного сустава, форма, размер суставной щели; положение и конфигурации суставного диска относительно головки мыщелка нижней челюсти и суставной ямки. Систематизация данных МРТ была проведена с помощью стандартизированного протокола анализа результатов МРТ ВНЧС, предложенного Т.В. Булановой (2005). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При электромиографическом исследовании изучали значения биопотенциалов (мкВ) мышц - жевательных, височных, надподъязычных, грудино-ключично-сосцевидных. Регистрация биопотенциалов проводилась с помощью электромиографа «BKN-16» (Италия). Полученные результаты рассчитывали в системе RMS. Из функциональных проб статистическая обработка проводилась для клинической пробы первичного контакта

верхних и нижних зубов и сравнивалась с данными нормы. Оценивались цифровые значения одноименных мышц правой и левой стороны, после лечения проводилась сравнение со значениями после лечения. Аксиографию проводили у пациентам без клинических проявлений нарушений ВНЧС до и после ортодонтического лечения с помощью аксиографа Quick-Axis «Fag dentaire»(<t>paim™). ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА «Мио - стим»

Чрезкожпую электронейростимуляцию мышц ЧЛО с применением прибора «Мио-стим» проводили пациентам с ДОЗР и ретроположением нижней челюсти (с наличием трансверсалыюй резцовой окклюзии/дизокклюзии или без нее) до фиксации несъемных телескопических аппаратов на стадии полноразмериых стальных дуг. В ходе процедуры нами фиксировали полученное положение нижней челюсти (в состоянии равновесия) с помощью регистратов из силиконового материала. Следующим этапом была фиксация несъемного телескопического гибридного аппарата. Все данные, полученные в ходе обследования и лечения пациентов, были подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения и ошибки. Достоверность результатов определяли с помощью t-теста Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Морфометрическая характеристика зубочелюстной системы пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов

По данным внешнего осмотра лица анфас и в профиль у 33(89,1%) пациентов выявили снижение нижней трети лица, у 15 (40,5%) отмечалась выраженная надподбородочная складка. При проведении функциональной пробы Эшлера -Битнера у всех обследуемых происходило улучшение профиля. Основными жалобами пациентов являлись: неровные зубы (89,1%), эстетические нарушения(81%), неприятные ощущения в области ВНЧС (10,8%). Обследование области ВНЧС выявило клинические

признаки нарушений у 56,7%человек. Этим пациентам проведена магнитно-резонансная томография ВНЧС. Остальным пациентам (43,2%) не предъявлявшим жалоб и без клинических проявлений дисфункции ВНЧС выполнено аксиографическое исследование.

В результате клинического обследования всех пациентов с ДОЗР выявлено ее сочетание с глубокой резцовой окклюзией в 32,4%, сагиттальной резцовой дизокклюзией у 21,6%, с глубокой резцовой дизокклюзией и сагиттальной резцовой дизокклюзией у 29,7%. Трансверсальная резцовая окклюзия отмечена у 32,4%, трансверсальная резцовая дизокклюзия - у 10,8%.

При изучении диагностических моделей челюстей было выявлено сужение верхнего и нижнего зубных рядов у пациентов всех групп: сужение зубных рядов в области моляров и премоляров у 100% (р<0,01), укорочение переднего отрезка верхнего зубного ряда у пациентов с ретрузией на 2,8±0,5мм (р<0,01), у пациентов с протрузией увеличение длины переднего отрезка верхнего зубного ряда на 2,0 ±0,4 мм (р<0,01).

Результаты лучевых методов исследования

При анализе результатов цефалометрического исследования до лечения у пациентов всех групп отмечено снижение значений ¿БЫВ (77° и менее), ¿АКБ (4° и более). Выявлено, что значение параметров, отвечающих за размер нижней челюсти, в группе « с высоким потенциалом роста» пациентов до лечения меньше, чем в группе « с низким потенциалом роста». Это свидетельствует о том, что за пройденный пик роста у пациентов группы «с низким потенциалом роста» без ортодонтического лечения произошло незначительное увеличение размеров нижней челюсти, и имеется возможность использовать имеющийся потенциал роста в группе « с высоким потенциалом роста». Кроме того, в группах с ДОЗР с ретрузией, протрузией отмечено достоверное отличие от нормы угла наклона резцов верхней челюсти (с протрузией резцов (57,50°±1,54°), (ретрузией резцов -

80,85°±1,35°). У пациентов всех групп оказалось уменьшено значение параметра Ь6-*-МЬ , что свидетельствует о зубоальвеолярном укорочении в области моляров нижней челюсти. Величина показателя 0.1 (оуеце!) -сагиттальная щель, варьировала и в разных группах составляли у пациентов с протрузией - 8,00 ±0,65мм, у пациентов с ретрузией - 4,85±0,33 мм, а у пациентов с нормальным положением - 5,58±0,70мм. Анализ положения окклюзионной плоскости на основании значения /. ОсР/РН выявил у 60% пациентов тенденцию к низкому расположению окклюзионной плоскости (/. ОсР/РН > 8°), у 40% -тенденцию к высокому расположению окклюзионной плоскости (А ОсР/РН< 8°). По данным магнитно-резонансной томографии наиболее распространенным положением головки мыщелка в суставной ямке в положении привычной окклюзии было ее смещение вперед - 52,3% обследованных. Высота суставной щели оставалась неизмененной у 76,2% , была увеличена у 23,8% пациентов. У 52,4% обследованных признаков асимметрии суставной щели не было, а у 47,6% отмечена ее асимметрия. Среди нарушений положения суставного диска в косо-сагиттальной проекции (71,4%) парциальная вентральная дислокация с репозицией диска составила 23,8%, полная вентральная дислокация (в основном без репозиции) - 28,6%, частичная вентральная дислокация ( с полной репозицией) - 19,04%. (рис.2).

у парциальная вентральная У дислокация не отмечена у полная вентральная у частичная вентральная

Рис. 2. Частота встречаемости (%) различных дислокаций суставного диска в кососагиттальной проекции у пациентов 12-15 лет с ДОЗР .

Провели анализ нарушения положения суставного диска в косо-сагитталыюй проекции. У 57,1 % пациентов оказалось различное положение суставного диска справа и слева: у 28,6% с одной стороны нормальное, с другой - патологическое; 28,6% патологическое асимметричное положение диска с обеих сторон; у 14,1% одинаковое патологическое положение суставного диска справа и слева; в 28,6% пациентов нормальное положение с обеих сторон. Таким образом, по данным МРТ, у пациентов 12-15 лет с ДОЗР отмечен значительный процент нарушений структур ВНЧС. Результаты функциональных методов исследования до лечения При изучении значений ЭМГ в группе «с высоким потенциалом» отмечены более низкие значения биопотенциалов мышц 4JIO, чем в группе 2 «с низким потенциалом роста», однако эти различия не достоверны. В целом отмечено увеличение биоэлектрических потенциалов височных (в 2,8 раза справа и в 3,6 раза слева), надподъязычных (в 5,1 раз справа и 3,6 раз слева), грудино-ключично-сосцевидных (в 2,4 раза справа и в 2,2 раза слева) по сравнению с нормой, при этом справа и слева значения отличаются от значений противоположной стороны и значений нормы, что свидетельствует о дискоординации в работе мышц у пациентов с ДОЗР (табл.1).

Таблица 1

Значения биопотенциалов мышц (мкВ) поднимающих, опускающих нижнюю челюсть и грудино-ключично-сосцевидных до лечения_

Название мышцы Значение (HV) Норма (HV) Отличие от нормы (Д) Достоверность (Р)

Височная правая 9,10±0,36 3,24±1,30 5,86±1,190 р<0,01

Жевательная правая 3,81±0,59 3,12±0,80 0,69±0,78 р>0,05

Наподьязычная правая 5,07±0,71 0,99±0,50 4,08±0,77 р<0,001

Грудино-ключичпо-сосцевидная правая 4,49±0,64 1,89±0,61 2,63±0,61 р<0,05

Височная левая 6,35±0,65 1,95±0,90 4,40*1,03 р<0,001

Жевательная левая 3,67±0,62 1,80±1,0 1,87±1,04 р>0,05

Надподъязычная левая 5,51±0,57 1,47±0,81 4,04±0,64 р<0,001

Грудино-ключичиио-сосцевидная левая 5,82±0,47 2,55±0,84 3,27±0,98 р<0,001

Аксиография до и после ортодонтического лечения проведена 16 (43,2% от всех) пациентам без каких-либо клинических проявлений симптомов функциональных нарушений ВНЧС. На аксиограммах у 24,3% пациентов была уменьшена длина траектории при опускании нижней челюсти. Она составила в среднем 8,5±0,5мм (у пациентов с физиологической окклюзией 12,8мм): у пациентов группы 1 и группы 2 различий не было выявлено ( «с высоким и низким потенциалом роста»), у пациентов протрузией резцов этот показатель был чуть больше (9,4±0,3мм), чем у пациентов с ретрузией резцов (8,6±0,6мм). У остальных 18,9 % пациентов отмечалось незначительное уменьшение амплитуды опускания и поднимания нижней челюсти, в остальном различий размеров и формы кривых не отмечено.

Ортодонтическое лечение

Для лечения пациентов с ДОЗР применяли несъемную технику совместно с несъемными телескопическими аппаратами гибридного типа. В ретенционном периоде использовали несъемные ретейнеры в передних отделах верхнего и нижнего зубных рядов, индивидуально изготовленные эластопозиционеры (с определяемым индивидуально конструктивным прикусом), LM-активаторы, шину Damon, MARA-стопоры.

При ортодонтическом лечении с помощью на несъемной аппаратуре использовали брекеты различных систем пассивного самолигирования Synergy, Time-2, Damon-3, Damon - 3mx.. После выравнивания зубных рядов и перехода на стальные дуги максимального сечения применяли несъемные телескопические аппараты гибридного типа: Twin Force Bite Corrector Double Lock(CIIIA), SUS II (Sabbagh Universal Spring) (Германия).

Twin Force Bite Corrector Double Lock - это двусторонний межчелюстной гибридный аппарат. Он состоит из двух телескопических цилиндров, параллельных друг другу, на противоположных концах цилиндров располагаются поршни. Внутри цилиндров находится NiTi пружина, которая выталкивает поршни. На конце каждого поршня имеется

фиксатор с титановым болтом для прикрепления аппарата к ортодонтической дуге верхнего и нижнего зубных рядов. SUS II (Sabbagh Universal Spring) - гибридный телескопический аппарат, является комбинацией аппарата Гербста и Jasper Jumper. Аппарат состоит из трубки, внутри которой расположена пружина с винтом для активации; стержня, с фиксатором для дуги на конце. Также в систему входит шпилька-пин, предназначенный для фиксации трубки к кольцу моляра верхней челюсти (рис.3)

а б

Рис.3 Несъемные телескопические аппараты гибридного типа: а - Twin Force Bite Corrector Double Lock, 6- Sabbagh Universal Spring II.

Морфометрическая характеристика зубочелюстной системы пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после лечения несъемными телескопическими аппаратами

После проведения лечения с помощью несъемных телескопических аппаратов гибридного типа проведена оценивали полученные результаты. Успешным результатом лечения считали достижение оптимального морфометрического, функционального и эстетического баланса, возможного в данной клинической ситуации.

После лечения все пациенты и их родители были удовлетворены проведенным лечением, жалоб не предъявляли. У всех получены множественные фиссурно-бугорковые контакты, нормализованы окклюзионные соотношения, достигнуто совпадение средних линий

верхнего и нижнего зубных рядов, отмечено также улучшение эстетики лица и улыбки, профиля лица, особенно в группе пациентов «с высоким потенциалом роста». Наблюдали улучшение пропорциональности верхней, средней и нижней частей лица.

Проведенное изучение диагностических моделей зубных рядов выявило, что в результате лечения практически нормализованы ширина верхнего и нижнего зубного рядов в области моляров и премоляров. Результаты лучевых методов исследования после лечения

У пациентов с ДОЗР, обусловленной ретроположением нижней челюсти, после лечения с помощью несъемной аппаратуры и последующего применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа в группе 1 « с высоким потенциалом роста» отмечено достоверное изменение скелетных показателей (Co-Gn, Go-Pg', Ar-Pg, ZSNB, ZANB), отвечающих за размер и положение нижней челюсти. Эти же изменения прослеживаются и в группах с протрузией, ретрузией и нормальным положением зубов (за счет наличия пациентов с высоким потенциалом роста). Также в группе 1 «с высоким потенциалом роста» так и в группе 2 « с низким потенциалом роста» наблюдали зубоальвеолярные изменения (по данным стандартного и SO-анализа): увеличение наклона резцов нижней челюсти, зубоальвеолярное удлинение в области моляров нижней челюсти, смещение дисталыш моляров верхней челюсти, смещение мезиально моляров нижней челюсти. Изменения показателей размера нижней челюсти после проведенного лечения у пациентов группы «с высоким потенциалом роста» оказались значительно больше, чем у пациентов группы «с низким потенциалом роста» до лечения (хотя пик роста ими уже пройден), что свидетельствует о стимуляции роста нижней челюсти несъемными телескопическими аппаратами гибридного типа (табл.2,3).

Таблица 2

Значения цефалометрических параметров, характеризующих размеры и положение нижней челюсти в группе 1 «с высоким потенциалом роста» до и после лечения

Параметр Значения

Норма До лечения После лечения А Р

¿8/№В, град 80±3 76,24±0,94 78,93±1,05 2,64±0,75 <0,05

¿5/1471^ ,град 78,4±3,4 77,64±1,0 78,85±1,01 -1,29±1,44 >0,05

Со-Сп, мм 116,11±1,2 109,07 ±0,51 117,50±0,92 -8,43±1,29 <0,001

Со-Р£\ ММ 73,9±1,8 76,29±0,80 81,50±0,58 -4,21±0,99 <0,001

Аг-Со, мм 47±3 42,62±1,20 48,08±0,93 -5,43±1,52 <0,001

Аг^, мм 115,21±1,2 104,54±1,50 П3,85±0,81 9,31±1,80 <0,001

¿МЬ/^Ц град 32±3 31,93±1,35 32,36±1,42 -0,43±1,9б >0,05

¿МЬ/Ос1, град 17,8±3 14,71 ±0,93 12,93±0,99 1,79±1,36 >0,05

¿\1I7FH, град 22,74±4,3 22,79±1,50 23,86±1,22 -1,07±1,93 >0,05

Таблица 3

Изменения параметров размеров нижней челюсти до и после лечения у пациентов с «высоким» и «низким» потенциалом роста»

Параметр Группа Со-Сп Лг-Рд Со^'

ДО после ДО после ДО после

1«с ВЫСОКИМ потенциалом роста» 109,07±0,51 117,5±0,92 104,54±1,50 113,9±0,80 76,29±0,8 81,5±0,58

р<0,001 р<0,001 р<0,001

2«с низким потенциалом роста» 111,31±1,31 113,15±0,31 110,85±0,57 Н1,3±1,47 76,54±1,47 78,01±0,81

р>0,05 р>0,05 р>0,05

В группе 2 «с низким потенциалом роста» в основном отмечали изменение параметров, характеризующих положение зубов: достоверное увеличение наклона резцов нижней челюсти ZLVML с 96,69°±1,86° до

104,15с±0,90°(р<0,001) и увеличение расстояния от моляра нижней челюсти до окклюзионной плоскости Ь6-*-МЬ с 29,00±0,83 до 31,81±0,55мм (р<0,05) и уменьшение величины сагиттальной щели с 5,38±0,67 до 2,62±0,28мм (р<0,001). Увеличение параметра Бпа-Сп на 3,15мм, увеличение длины нижней челюсти Со-Сп с 111,31±1,31 до 113,5±0,31, увеличение ZSNB с 75,46°±,86 до 76,46°±0,85° оказались не достоверными (р>0,05). При оценке результатов цефалометрического анализа в группе пациентов с ДОЗР с протрузией , ретрузией и нормальным положением резцов во всех трех группах зафиксировано достоверное увеличение параметров Со-вп, Оо-Р£',Аг-Со, Аг-Р§, отвечающих за скелетный рост нижней челюсти, снижение знaчeнийZANB , общей высоты лица М-Сп, нижней передней высоты лица 8па-Сп, уменьшение величины сагиттальной щели , увеличение наклона резцов нижней челюсти Ы/МЬ. Также отмечали увеличение значений ZSNB (р<0,05). Таким образом, в результате анализа ТРГ в боковой проекции выявлено, что позитивные скелетные изменения в происходят у пациентов, имеющих высокий потенциал роста вне зависимости от принадлежности к группам с протрузией, ретрузией или нормальным положением резцов.

У пациентов с ZOcP/FH > 8° (тенденция к низкому расположению окклюзионной плоскости) произошла ее ротация против часовой стрелки, у пациентов с ¿ОсР/РН <8° (тенденция к высокому расположению окклюзионной плоскости) - ротация по часовой стрелке. Кроме того у пациентов всех групп в результате нормализации положения нижней челюсти увеличились параметры верхних дыхательных путей-. Ь наименынее расстояние между основанием языка и задней стенки глотки и р-наименыпее расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки. По данным магнитно-резонансной томографии ВНЧС после лечения высота суставной щели была равномерной у 90,3% пациентов, а ее симметрия отмечена у 66,5% (изменилось в сторону нормы у 18,9%

обследованных). После лечения с использованием несъемных телескопических аппаратов гибридного типа сократилось число пациентов с нарушениями структур ВНЧС: положение диска в косо-сагиттальной плоскости улучшилось у 23,8%, а в косо-фронтальной - у 14,3% пациентов, асимметричное положение диска отмечено отмечается лишь у 38% (вместо 57% до лечения), что говорит о более гармоничной работе правого и левого ВНЧС. Кроме того, после лечения у 21,6% обследованных на МРТ отмечен более интенсивный МРТ сигнала на задне-верхней поверхности мыщелка (светлая зона) по сравнению с данными до лечения, что свидетельствует о ремоделировании поверхности мыщелка. Улучшение положения суставного диска зарегистрировано у 38,1% обследованных, которым проводилось МРТ. Это позволяет говорить о возможности улучшения состояния суставных структур после применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа, при этом разницы показателей у пациентов различных групп не выявлено.

Результаты функционального исследования после лечения

Результаты электромиографического исследования после лечения сравнивали с данными до лечения и со значениями нормы. У 32,4% пациентов (все из группы 1 «с высоким потенциалом роста») отмечено существенное улучшение электромиографических показателей: снизился биоэлектрический потенциал височных ( в 2 раза справа и в 1,8 раза слева) и надподъязычных ( в 2,7 раза справа и в 1,9раза слева ) мышц (рис.4). У 43,2% обследованных обеих групп (как 1 «с высоким», так и с 2 с «низким потенциалом роста») отмечалось снижение потенциалов височных и надподъязычных мышц, улучшение координации работы мышц (показатели правой стороны приблизились к показателям левой стороны в среднем на 39%).

МкВ РАВА до лечения СЛЕВА до лечения СПРАВА после леч. СЛЕВА после леч.

Рис. 4. Значения биопотенциалов (мкВ) мышц поднимающих, опускающих нижнюю челюсть и грудино-ключично-сосцевидных мышц справа и слева до и после лечения и данные нормы.

По данным аксиографического исследования по окончании оротодонтического лечения у 10,8% пациентов с нарушениями формы и длины кривой при опускании и поднимании нижней челюсти отмечалась нормализация этих параметров.

По данным проведенного комплексного обследования пациентов 12-15 лет с ДОЗР с применением несъемных телескопических аппаратов гибридного типа выявлены существенные позитивные изменения состояния структур ВНЧС, улучшения цефалометрических показателей, приближение к значениям нормы значений биопотенцилов мышц ЧЛО, улучшение координированной работы мышц по данным ЭМГ.

Для оптимизации выбора аппарата и достижения наилучших результатов лечения нами разработан и в ходе работы применен алгоритм выбора и применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа (Рис.5). Первоочередным является определение степени зрелости шейных позвонков, чтобы понять, на какой стадии роста находится пациент и необходимо ли сразу осуществлять выдвижение нижней челюсти для

стимуляции ее роста и получения скелетных изменений, или есть определенный временной период для нормализации формы и размера зубных рядов, положения зубов с применением несъемной техники.

проведение процедуры « Миостим» до установки несъемных аппаратов

в^типж-кмть скглгтншо ДФФГКТД

С 54

слишком рано для начала лечения с применением несъемных телескопических алпарздрв /

При КеобяС'ДНмЖ'Ш

П11СТ4ЛИ«<1Д11И керхних ипЛЙШИ

зшшшшж шадиаячм;

Рис.5 Алгоритм выбора и применения несъемных телескопических

аппаратов.

До использования несъемных аппаратов следует проведить чрезкожную электронейростимуляцию мышц ЧЛО с помощью прибора «Мио-стим», для миорелаксации, снижения влияния мышечной дискоординации, получения более стабильного результата. Стадия С82 оптимальна для начала лечения с помощью несъемной техники с последующим применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов 12-15 лет дистальная окклюзия, обусловленная нижней ретрогнатией, является сложной аномалией зубочелюстной системы и

характеризуется существенными функциональными и морфологическими нарушениями. У 32,4% обследованных дистальная окклюзия сочеталась с глубокой резцовой окклюзией, у 21,6% - с сагиттальной резцовой дизокклюзией, у 29,7%. - с глубокой резцовой дизокклюзией и сагиттальной резцовой дизокклюзией. Сочетание дистальной окклюзии с трансверсальной резцовой окклюзией и/или дизокклюзией было у 43,8% пациентов. На основании значений угла OcP/FH у 40% пациентов определялось высокое, у 60% пациентов - низкое расположение окклюзионной плоскости.

2. Клинические признаки нарушений функции ВНЧС выявлены у 56,7% обследованных. Из них по данным МРТ у 52,8% в положении привычной окклюзии наблюдалось смещение вперед головки мыщелка в суставной ямке. Нарушения положения суставного диска в различных проекциях выявлены у 71,4% пациентов, из них парциальная вентральная (передняя) дислокация (с репозицией при открывании рта) диагностирована у 23,8%, полная вентральная дислокация (с репозицией и без нее) - у 28,6% , частичная вентральная дислокация(с репозицией) - 19%. У 28,6% пациентов определено нормальное положение диска и головки мыщелка нижней челюсти. При проведении аксиографии у 23,4% пациентов без клинических признаков нарушений ВНЧС была уменьшена амплитуда опускания нижней челюсти, а также отмечено нарушение синхронности движения нижней челюсти.

3. Данные электромиографического исследования выявили дискоординацию в работе мышц у пациентов с ДОЗР. Это подтверждается увеличением биоэлектрических потенциалов височных (в 2,8 раза справа и в 3,6 раза слева), надподъязычных (в 5,1 раз справа и 3,6 раз слева), грудино-ключично-сосцевидных (в 2,4 раза справа и в 2,2 раза слева) мышц по сравнению со значениями нормы.

4. У пациентов с дистальной окклюзией, находящихся в стадиях роста CS1, CS2, CS3 (пациенты «с высоким потенциалом роста»), лечение с применением несъемных телескопических аппаратов гибридного типа

позволяет добиться значительных скелетных изменений, что подтверждает достоверное увеличение параметров Co-Gn, Ar-Pg, Go-Pg', Ar-Go. У пациентов находящихся в стадиях роста CS4, CS5 («с низким потенциалом роста») в результате лечения происходят зубоальвеолярные изменения (по данным стандартного и SO-анализа) : увеличение наклона резцов нижней челюсти, зубоальвеолярное удлинение в области моляров нижней челюсти, смещение дистально моляров верхней челюсти и мезиально моляров нижней челюсти.

5. Улучшение положения нижней челюсти при лечении дистальной окклюзии приводит к увеличению просвета дыхательных путей. Это подтверждено достоверным изменением параметров t - расстояние между основанием языка и задней стенки глотки и р - расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки.

6. После лечения у пациентов с ДОЗР по данным МРТ выявлено улучшение функционального состояния структур ВНЧС: улучшение положения суставного диска у 38,1%, положения головки мыщелка и восстановление симметрии суставной щели у 33,3% .

7. У 32,4% пациентов отмечено существенное улучшение электромиографических показателей: снижение биоэлектрических потенциалов височных ( в 2 раза справа и 1,8 раз слева) и надподъязычных мышц (в 2,7 раз справа и в 1,9 раз слева); у 43,2% пациентов отмечалось снижение потенциалов височных и надподъязычных мышц, улучшение координации работы мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с ДОЗР, обусловленной нижней ретрогнатией

целесообразно применение несъемных телескопических гибридных аппаратов , при этом необходимо для выявления потенциала роста пациента на этапе планирования лечения определять степень зрелости шейных позвонков.

2. Для улучшения координированной работы мыщц и лучшей адаптации пациентов перед фиксацией аппаратов целесообразно проводить чрезкожную электронейростимуляцию мышц ЧЛО с помощью прибора «Мио-стим».

3. При планировании лечения пациентов с ДОЗР, обусловленной нижней ретрогнатией, рекомендуется руководствоваться разработанным алгоритмом, что позволит правильно выбрать тип лечебного аппарата, последовательность его использования в сочетании с несъемной техникой.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Маркова М.В. Опыт клинического применения несъемного телескопического аппарата SUS (Германия)/ Сб. материалов XXX итоговой конференции ОМУ МГМСУ. - М., 2008. - с.200.

2. Персии Л.С., Польма Л.В., Маркова М.В. Использование несъемного функционального аппарата Twin Force Bite Corrector (США) для лечения дистальной окклюзии // Ортодонтия. - 2009. - №1(45). - С.55 .

3. Маркова М.В., Талалаева Е.В.Изменение направления окклюзионной плоскости у пациентов с дистальной окклюзией, лечившихся с применением аппарата Twin Force Bite Corrector / Сб. материалов XXXI итоговой конференции ОМУ МГМСУ.-М„ 2009. - С. 251-252.

4. Polma L., Markova М., Cheremisova V., Lomakina V. Influence of maxillary incisor inclination on the position of the lips in patients with distal occlusion (Влияние наклона верхних резцов на положение губ у пациентов с дистальной окклюзией) / Congress-book of 85th congress of the European Orthodontic Society. - Helsinki, Finland. - 2009.-P.111.

5. Персии Л.С., Польма Л.В., Маркова М.В. Применение несъемных функциональных аппаратов при одностороннем дистальном смыкании зубных рядов // Ортодонтия. - 2010. - №2(50). - С.51-56.

6. Маркова М.В. Оценка изменения дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзией в результате применения несъемных функциональных аппаратов/ Сб. материалов XXXII итоговой конференции ОМУ МГМСУ. - М.,

:ою. -С.230

'. Persin L.S., Polma L.V., Markova M.V., Talalaeva E.V. Analysis of occlusal plane losition in patients treated with distal bite correctors (Анализ положения |ККлюзионной плоскости пациентов, лечившихся с применением корректоров остальной окклюзииу/Congress book, 86th congress of the European Orthodontic Society. - Porthoroz, Slovenia, 2010. - C.81

i. Персии JI.C., Польма Л.В., Маркова M.B. Анализ изменения параметров ерхних дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов ,о и после ортодонтического лечения// Ортодонтия. - 2010. - №3(51). - С.64 '. Польма Л.В., Маркова М.В., Талалаева Е.В. Влияние ортодонтического лечения а направление окклюзионной плоскости при использовании несъемных ибридных аппаратов у пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия. -010.-№3(51).-С.64

10. Польма Л.В., Ломакина В.М., Талалаева Е.В., Маркова М.В. Морфометрические особенности лицевого черепа у пациентов с дисфункцией ВНЧС//Сборник трудов 8-ой Всеросс. науч.-практич. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии». -М.,2011. -с.120-121.

11. Polma L., Persin L., Markova M., Talalaeva E.V. Analysis of occlusional plane position in patients treated with distal bite hybrid correctors (Изучение положения окклюзионной плоскости при лечении гибридными аппаратами) / Congress-book, American Orthodontics Accociation congress, USA. - Chicago, may 2011.

12. Polma L., Markova M., Lomakina V., Talalaeva E. Lateral cephalometric characteristics of patients with distal occlusion and temporomandibular joint disorders(Цeфaлoмeтpичecкиe характеристики пациентов с дистальной окклюзией и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава)/ Congress-book of 87th congress of the European Orthodontic Society. - Istanbul, Turkey, 2011.

13. Маркова M.B., Польма Л.В. Сравнительный анализ несъемных телескопических аппаратов, применяемых для лечения пациентов с дистальной окклюзии // Ортодонтия. - 2011. - №3(54). - С.34-39.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1016. Тираж 100 экз.

Актуальность темы. По данным иностранной и отечественной литературы в 70% случаев ортодонтическое лечение проводится пациентам с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР) (Малыгин Ю.М., 1978, 1990; Хорошилкина Ф.Я., 1997; Персии JI.C., 1998; Арсенина О.И., 2001; Pancherz Н. etc.2000). Данная аномалия сопровождается функциональными и морфологическими нарушениями зубочелюстно-лицевой системы, что в совокупности приводит к ухудшению качества жизни пациента. (Персии Л.С., 1988; Польма Л.В., 1996, 2009; Зеленин К.Г., 2007; Хорошилкина Ф.Я., 2008; Пантелеева Е.В., 2009; Евдокимова Н. А. и соавт., 2009; Арсенина О.И. и соавт., 2009; Abdel Kader Н.М., 1983). В связи с широким распространением дистальной окклюзии существует необходимость совершенствования методов диагностики и лечения пациентов с такой патологией.

Для лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов применяют несъемные телескопические аппараты, которые имеют ряд преимуществ перед съемными. Они используются 24 ч в сутки, имеют меньший размер,!-более приемлемый для осуществления жевания, глотания, речи, дыхания. Все несъемные телескопические межчелюстные аппараты делятся на жесткие (аппарат Herbst), эластичные (Jasper Jumper), гибридные (комбинация жестких и эластичных:Т\УП1 Force Bite Corrector, Sabbagh Universal Spring II) (Papadopoulos M., 2006).

Гибридные аппараты - новое поколение телескопических аппаратов, применяемых совместно с брекет-системой. Основные преимущества таких аппаратов: легкость подготовки к использованию (отсутствие лабораторного этапа), низкая стоимость, комфортность для пациента (увеличены латеральные движения нижней челюсти) и быстрая установка.

Оценке состояния зубочелюстной системы пациентов с дистальной окклюзией при ортодонтическом лечении с использованием жестких телескопических аппаратов посвящено множество работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Арсенина О.И., 2001, 2009; Татур Г.Н., 2006; Ленько Т.Н., 2008 и др.; Pancherz Н., Ruf S., 1997, 1999, 2001; Paulsen H.U., 1997; Leung D.K., Hagg U., 2001). Одним из главных положительных свойств данных аппаратов является то, что они несъемные, и для хорошего результата от их применения не обязательна высокая степень сотрудничества со стороны пациента. Недостатками данных аппаратов является высокая стоимость, трудности при установке, снятии, а также необходимость лабораторного этапа, проблемы с починкой при наличии повреждения.

Только в нескольких публикациях отражены результаты применения несъемных телескопических гибридных устройств (Sabbagh А.,2003; Uribe F., Rothenberg J., Nanda R., 2006). Нет данных о комплексном обследовании пациентов до и после проведенного лечения, отсутствует алгоритм применения и выбора таких аппаратов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование диагностики и ортодонтического лечения пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией при использовании несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией.

2. Оценить морфометрическое и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после лечения с помощью несъемных телескопических аппаратов гибридного типа.

3. Разработать алгоритм применения несъемных телескопических аппаратов при лечении дистальной окклюзии.

4. Провести анализ результатов ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией несъемными телескопическими аппаратами.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка морфометриических и функциональных изменений по данным лучевых (телерентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ)) и функциональных (электромиография, аксиография) методов исследования до и после применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов.

Впервые определена частота встречаемости нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у пациентов 12 - 15лет с дистальной окклюзией зубных рядов по данным магнитно-резонансной томографии.

Впервые предложен алгоритм применения таких аппаратов в зависимости от наличия потенциала роста, который определяется по стадиям зрелости шейных позвонков; оценены полученные результаты; даны практические рекомендации по его использованию. Доказано, что предложенный алгоритм позволяет получить оптимальный результат ортодонтического лечения.

Практическая значимость

Представленные результаты комплексного обследования (функционального и морфометрического) позволяют получить более полную информацию о нарушениях зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией.

Использование несъемных телескопических аппаратов гибридного типа совместно с несъемной техникой по разработанному алгоритму позволяет достичь выраженного положительного клинического эффекта, сократить сроки лечения, уменьшить число случаев неэффективного применения таких аппаратов, получить стабильные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов отмечаются значительные морфометрические и функциональные нарушений.

2. Применение несъемных телескопичесикх аппаратов гибридного типа (Twin Force Bite Corrector, Sabbagh Universal Spring II) является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией (обусловленной нижней ретрогнатией): позволяет нормализовать окклюзию, улучшить функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области.

3. Предложенный алгоритм применения несъемных телескопических аппаратов гибридного типа позволяет получить оптимальные результаты ортодонтического лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ и Центра стоматологии и 4JIX, а также внедрены в практику в клинике ортодонтии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета и могут быть рекомендованы для внедрения в ортодонтических клиниках и отделениях.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на XXX,XXXI, XXXII итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007,2008,2009),

Международной научно-практической конференции в Минске (2009), 84,85,86,87-м конгрессе Европейского ортодонтического общества (Лиссабон 2008; Хельсинки 2009; Порторож 2010; Стамбул, 2011), 13 съезде ортодонтов России (2010), 8-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011), на конгрессе Американского ортодонтического общества (Чикаго, 2011).

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Опубликованные работы по теме диссертации.

1. Маркова М.В. Опыт клинического применения несъемного телескопического аппарата SUS (Германия)/ Сборник материалов XXX Итоговой конференции ОМУ МГМСУ. - 2008. - с.200

2. Персин Л.С., Польма Л.В., Маркова М.В. Использование несъемного , .; 1 * функционального аппарата Twin Force Bite Corrector (США) для лечения дистальной окклюзии // Ортодонтия. - 2009. - №1(45). - С.55

3. Маркова М.В., Талалаева Е.В.Изменение направления окклюзионной плоскости у пациентов с дистальной окклюзией, лечившихся с применением аппарата Twin Force Bite Corrector / Сборник материалов XXXI Итоговой конференции ОМУ МГМСУ. - 2009. - С.251-252.

4. Polma L., Markova М., Cheremisova V., Lomakina V. Influence of maxillary incisor inclination on the position of the lips in patients with distal occlusion// th

Congress-book of 85 congress of the European Orthodontic Society. - Helsinki, Finland.-2009.-P.l 11. s. Персии JI.C., Польма Л.В., Маркова М.В. Применение несъемных функциональных аппаратов при одностороннем дистальном смыкании зубных рядов // Ортодонтия. - 2010.- №2(50). - С.51-56.

6. Маркова М.В. Оценка изменения дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзией в результате применения несъемных функциональных аппаратов/ Сборник материалов XXXII Итоговой конференции ОМУ МГМСУ. - 2010. - С.230

7. Persin L.S., Polma L.V., Markova M.V., Talalaeva E.V. Analysis of occlusal plane position in patients treated with distal bite correctors// Congress book, 86th congress of the European Orthodontic Society. - Porthoroz, Slovenia, 2010.

8. Персии Л.С., Польма Л.В., Маркова М.В. Анализ изменения параметров верхних дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов до и после ортодонтического лечения // Ортодонтия. - 2010. - №3(51). - С.64

9. Польма Л.В., Маркова М.В., Талалаева Е.В. Влияние ортодонтического лечения на направление окклюзионной плоскости при использовании несъемных гибридных аппаратов у пациентов с V* ' щ * Т' д' '¿Ф дистальной окклюзией // Ортодонтия. - 2010. - №3(51). - С.64 /Л t?

10. Польма Л.В., Ломакина В.М., Талалаева Е.В., Маркова М.В. Морфометрические особенности лицевого черепа у пациентов с дисфункцией ВНЧС//Сборник трудов 8-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». -М., 2011.-С.120-121.

11. Polma L., Persin L., Markova M., Talalaeva E.V. Analysis of occlusional plane position in patients treated with distal bite hybrid correctors /Congress-book,

American Orthodontics Accociation congress, USA, Chicago, may2011. i - a *

12. Polma L., Markova M., Lomakina V., Talalaeva E. Lateral cephalometric characteristics of patients with distal occlusion and temporomandibular joint disorders / Congress-book of 87th congress of the European Orthodontic Society. i fj ¿. П С ■ ъ У t

Istanbul, Turkey,2011.

13. Маркова M.B., Польма JI.В. Сравнительный анализ несъемных телескопических аппаратов, применяемых для лечения пациентов с дистальной окклюзии // Ортодонтия. - 2011. - №3(54). - С.34-39.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов 12-15 лет дистальная окклюзия, обусловленная нижней ретрогнатией, является сложной аномалией зубочелюстной системы и характеризуется существенными функциональными и морфологическими нарушениями. У 32,4% обследованных дистальная окклюзия сочеталась с глубокой резцовой окклюзией, у 21,6% — с сагиттальной резцовой дизокклюзией, у 29,7%. - с глубокой резцовой дизокюпозией и сагиттальной резцовой дизокклюзией. Сочетание дистальной окклюзии с трансверсальной резцовой окклюзией и/или дизокклюзией было у 43,8% пациентов. На основании значений угла OcP/FH у 40,6% пациентов определялось высокое, у 59,4% пациентов - низкое расположение окклюзионной плоскости.

2. Клинические признаки нарушений структур ВНЧС выявлены у 56,7% обследованных. Из них по данным МРТ у 52,4% в положении привычной окклюзии наблюдалось смещение вперед головки мыщелка в суставной ямке. Нарушения положения суставного диска в различных проекциях выявлены у 71,4% пациентов, из них парциальная вентральная (передняя) дислокация (с репозицией при открывании рта) диагностирована у 23,8%, полная вентральная дислокация (с репозицией и без нее) - у 28,6%, частичная вентральная дислокация(с репозицией) - 19%. У 28,6% пациентов определено нормальное положение диска и головки мыщелка нижней челюсти. При проведении аксиографии у 23,4% пациентов без клинических признаков нарушений ВНЧС была уменьшена амплитуда опускания нижней челюсти, а также отмечено нарушение синхронности движения нижней челюсти.

3. Данные электромиографического исследования выявили дискоординацию в работе мышц у пациентов с ДОЗР. Это подтверждается увеличением биоэлектрических потенциалов височных (в 2,8 раза справа и в 3,6 раза слева), надподъязычных (в 5,1 раз справа и 3,6 раз слева), грудиноключично-сосцевидных (в 2,4 раза справа и в 2,2 раза слева) мышц по сравнению со значениями нормы.

4. У пациентов с дистальной окклюзией, находящихся в стадиях роста CS1, CS2, CS3 (пациенты «с высоким потенциалом роста»), лечение с применением несъемных телескопических аппаратов гибридного типа позволяет добиться значительных скелетных изменений, что подтверждает достоверное увеличение параметров Co-Gn, Ar-Pg, Go-Pg', Ar-Go. У пациентов находящихся в стадиях роста CS4, CS5 ( «с низким потенциалом роста») в результате лечения происходят зубоальвеолярные изменения (по данным стандартного и SO-анализа) : увеличение наклона резцов нижней челюсти, зубоальвеолярное удлинение в области моляров нижней челюсти, смещение дистально моляров верхней челюсти и мезиально моляров нижней челюсти.

5. Улучшение положения нижней челюсти при лечении дистальной окклюзии приводит к увеличению просвета дыхательных путей. Это подтверждено достоверным изменением параметров t - расстояние между основанием языка и задней стенки глотки и р - расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки.

6. После лечения у пациентов с ДОЗР по данным МРТ выявлено улучшение функционального состояния структур ВНЧС: улучшение положения суставного диска у 38,1%, положения головки мыщелка и восстановление симметрии суставной щели у 33,3% .

7. У 32,4% пациентов отмечено существенное улучшение электромиографических показателей: снижение биоэлектрических потенциалов височных ( в 2 раза справа и 1,8 раз слева) и надподъязычных мышц (в 2,7 раз справа и в 1,9 раз слева); у 43,2% пациентов отмечалось снижение потенциалов височных и надподъязычных мышц, улучшение координации работы мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с ДОЗР, обусловленной нижней ретрогнатией целесообразно применение несъемных телескопических гибридных аппаратов, при этом необходимо для выявления потенциала роста пациента на этапе планирования лечения определять степень зрелости шейных позвонков.

2. Для улучшения координированной работы мыщц и лучшей адаптации пациентов с ДОЗР перед фиксацией аппаратов целесообразно проводить чрезкожную электронейростимуляцию мышц ЧЛО с помощью прибора «Мио-стим» .

3. При планировании лечения пациентов с ДОЗР, обусловленной нижней ретрогнатией, рекомендуется руководствоваться разработанным алгоритмом, что позволит правильно выбрать тип лечебного аппарата, последовательность его использования в сочетании с несъемной техникой.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ АППАРАТОВ

При необходимости дисталимции моляров latvii

FORCE BITE CORRECTOR, FORSUS

При м«с6ч»днмо<ти

KfcVâkAàiUill^É \ техника я i

ДО Г ТАМ» 4 ЦИ и »»рхижJ Ai ыммро» -У

НКЯгшЯН ШЯШЯЯЯР