Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение, диспансеризация и хирургическая реабилитация (вентропластика) больных панкреонекрозом

На правах рукописи

ИВАЧЕВА НАТАЛЬЯ АНДРЕЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (ВЕНТРОПЛАСТИКА) БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ (клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Пензенский государственный институт усовершенствования врачей»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Баулин Николай Афанасьевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович; доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович.

Ведущая организация - Российская государственная медицинская академия последипломного образования

диссертационного Совета Д 208. 094. 01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» по адресу: 410012, г.Саратов, Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_»_2005 года

Защита состоится

2005 года в 13.00 часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

HGObziL 7-3*2

4 4 & 3 vL, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы острый панкреатит стал одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости и занимает 3-е место после аппендицита и холецистита. Количество же больных с деструктивными формами превышает 30% всех случаев данного заболевания (Шалимов С.А. и соавт., 1992; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Багненко С.Ф. и соавт., 2002). Это обусловлено ростом этиологических факторов поражения поджелудочной железы, в частности алкоголизма, ожирения, нарушения питания, неблагоприятных экологических условий и травматизма (Данилин М.В., Фёдоров В.Д., 1995; Cavallini G. et al., 1996).

Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений - одна из наиболее дискутабельных тем последних десятилетий и, несмотря на ее многостороннее обсуждение, остается все еще нерешенной окончательно. Детальное изучение патогенеза панкреатита и разработка связанных с этим схем терапии не приводят к принципиальному улучшению исходов заболевания, это связано прежде всего с неудовлетворительными результатами лечения гнойных осложнений панкреатита (Лищенко А.Н., Лаптев В.В., 1995). Послеоперационная летальность при данной патологии остаётся высокой и составляет 20 -100% (Шалимов С.А. и соавт., 1992; Мамакеев и соавт., 1999).

В настоящее время в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы

показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от

консервативного лечения к оперативному и объём операции. Большинством

авторов применяются различные хирургические вмешательства, позволяющие

не только интраоперационно воздействовать на патологический очаг в

брюшной полости, но и проводить после операции многократные ревизии и

санации поджелудочной железы и сальниковой сумки (Земсков B.C., Процюк

A.B., 1991; Сажин В.П. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 2001). Это

позволяет значительно снизить осложнения и послеоперационную летальность

при данном заболевании. Однако хирургические вмешательства,

сопровождающиеся созданием лапаростомы для проведения этапных санаций,

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | 6И6ЛН6ТЕКА

1 3 Cltoapfcpr/" У

\ о» ю5»вЬС>Г

кроме положительных моментов, имеют одно последствие - почти у всех пациентов в зоне эпигастрия формируется грыжевой дефект, который с течением времени превращается в грыжу. А она, как известно, может приводить к снижению трудоспособности, а нередко - даже к инвалидизации больных. Только своевременная и адекватно проведенная герниопластика может в большинстве случаев обеспечить полное выздоровление больного. Однако, как свидетельствуют наблюдения многих авторов (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Никольский В.И., 1985; Белослуднев Д.Н., 2000), у значительной части пациентов операция выполнялась только тогда, когда грыжа достигала больших размеров, что отражалось на общем состоянии больного, снижало его жизнеспособность или же приводило к опасным осложнениям. В связи с этим проблема целенаправленной хирургической реабилитации лиц, ранее оперированных по поводу панкреонекроза, является актуальной и требует дальнейших разработок.

Большинство авторов, занимающихся проблемами герниологии (Черенько М.П. и соавт., 1990; Серневич П.Г., 1993; Антропова Н.В., Шулутко A.M., 1996; Pierri А. et al., 1999), указывают на важность и необходимость проведения предоперационной подготовки больных грыжами как одного из факторов, без которого не может быть безопасным выполнение оперативного вмешательства. Особенно это касается больших и огромных грыж живота, при которых имеются значительные местные и общие функциональные нарушения организма. В настоящее время предложено множество методов герниопластики, их модификаций и различных пособий (Кочнев О.С. и соавт., 1991; Кравченко A.B. и соавт., 1992; Кузин A.A. и соавт., 1992; Лукомский Г.И. и соавт., 1995; Белоконев В.И. и соавт., 2000, 2002; Watier E.S. et al., 1992). Но, несмотря на наличие большого количества способов устранения дефектов брюшной стенки, частота рецидивов достигает 10- 41%, а иногда и более (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Барков A.A. и соавт., 1995). В последнее время некоторые авторы указывают на снижение этого показателя: С.И. Юпатов и соавт. (1990) обнаружили рецидивы в 1,2% случаев; Г.И. Лукомский и coaei. (1994) - в 3,4%. Ряд авторов (Загиров У.З. и соавт., 1992; Столяров Е.А., Грачев

|«.м ч|',.1!.|(

; /илл«»а ( »i" - 4 > гш <

Б .Д., 1996; Дерюгина М.С., 1997; Whitley М. S., 1998) рецидивы грыж у оперированных больных не выявили.

При изучении доступных публикаций отечественных и зарубежных авторов не было обнаружено работ, освещающих проблему диспансеризации пациентов, перенесших операцию по поводу панкреонекроза. Также не отражены вопросы целенаправленной хирургической реабилитации лиц, у которых на месте локализации эпигастральной лапаростомы образовалась послеоперационная грыжа. Не указаны особенности грыжесечения у этой категории больных; не в полной мере разработаны мероприятия, позволяющие добиться оптимальных параметров грыжи, а у ряда лиц - полного закрытия дефекта брюшной стенки. А так как количество больных панкреонекрозом из года в год возрастает, то возникает необходимость в поиске новых путей оптимизации принципов лечения этих пациентов.

Цель работы

Создание системы диспансерных и хирургических мероприятий, улучшающих качество лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования

1. Провести системный анализ диспансерного наблюдения за пациентами, оперированными по поводу панкреонекроза, в постгоспитальном периоде с целью повышения оперативной активности грыженосителей и определения оптимальных сроков выполнения вентропластики.

2. Разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, применяемых на этапах лечения больных панкреонекрозом, которые направлены на предупреждение образования послеоперационной грыжи или создание оптимальных условий для выполнения реконструктивной операции -вентропластики.

3. Изучить особенности грыжесечения у больных, перенесших операцию по поводу панкреонекроза.

4. Разработать и внедрить в практику новые способы пластики грыж, образовавшихся в результате хирургического лечения панкреонекроза,

используя местные ткани брюшной стенки и современные синтетические материалы.

5. Изучить у грыженосителей, перенесших панкреонекроз, эффективность использования разработанных мероприятий по подготовке и выполнению реконструктивной операции.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургической реабилитации пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза. Дать сравнительную характеристику используемых методов вентропластики с соответствующими практическими рекомендациями.

7. Определить группу повышенного риска возникновения рецидива грыжи у больных, перенесших операцию по поводу панкреонекроза. Разработать комплекс мероприятий по профилактике рецидивов после вентропластики.

Научная новизна

Впервые у пациентов, перенесших панкреонекроз. предложен и апробирован в клинике комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на предупреждение релапаротомий и создание оптимальных условий для выполнения реконструктивной операции - вентропластики.

Впервые изучены особенности грыжесечения у больных, ранее оперированных по поводу панкреонекроза, заключающиеся в морфологической характеристике грыжи, наличии "дремлющей" инфекции в тканях брюшной стенки, сальниковой сумки, забрюшинного пространства, органах брюшной полости и выраженного спаечного процесса брюшной полости.

Разработаны новые способы устранения дефектов брюшной стенки у лиц, перенесших операцию по поводу панкреонекроза: пластика трёхрядным швом, двухэтапное грыжесечение, пластика путем утроения, учетверения и ушестерения грыжевого мешка. Научная новизна методик подтверждена двумя патентами (№ 1437007 и № 1598977) на изобретение и девятью удостоверениями на рационализаторское предложение.

Впервые определена группа повышенного риска возникновения рецидива грыжи у пациентов, перенесших панкреонекроз. Предложены новые мероприятия по профилактике раневых осложнений и рецидива грыжи.

Практическая ценность

Диспансерное наблюдение за оперированными больными с панкрео-некрозом позволило определить оптимальные сроки выполнения реконструктивной операции и повысить оперативную активность у данных пациентов.

Предложенные мероприятия по созданию благоприятных условий грыжесечения у больных, ранее оперированных по поводу панкреонекроза, позволили уменьшить спаечный процесс брюшной полости, способствовали формированию оптимального по локализации и размерам грыжевого дефекта, что позволило улучшить результаты их хирургической реабилитации.

Выявленные особенности грыжесечения у больных, перенесших панкреонекроз, обусловили необходимость индивидуального подхода к выбору способа пластики дефекта передней брюшной стенки и применения мероприятий по профилактике раневых осложнений и ятро генных повреждений органов брюшной полости.

Использование разработанных нами способов вентропластики у больных, оперированных по поводу панкреонекроза, позволило получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Применение предложенных мероприятий по профилактике рецидива грыж и выделение группы повышенного риска возникновения рецидива у больных после вентропластики способствовали снижению их количества.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реабилитация больных панкреонекрозом является медицинской, социально-трудовой и гериатрической проблемой.

2. Оптимальным для выполнения реконструктивного оперативного вмешательства (вентропластики) у больных, оперированных по поводу панкреонекроза, является срок от 6 месяцев до 1 года.

3. Мероприятия, направленные на улучшение условий грыжесечения у пациентов, перенесших операцию по поводу панкреонекроза, способствуют формированию грыжевого дефекта оптимального по локализации, конфигурации и размерам, а в некоторых случаях даже самостоятельному его закрытию.

4. Особенности грыжесечения у больных, перенесших ранее панкрео-некроз, требуют применения манипуляций, которые позволяют избежать ятрогенных повреждений органов брюшной полости и облегчают вентропластику.

5. Применение предложенных нами модификаций пластики грыж у пациентов после панкреонекроза позволяет получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения данной патологии.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Актуальные вопросы теории и практики медицины» (Ульяновск, 1995); II и III международных научно-практических конференциях «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999, 2000); Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); XXXVII научно-практической межрегионарной конференции врачей Поволжья (Ульяновск, 2002); заседании кафедры хирургии Пензенского ГИУВа (2000, 2001, 2002, 2003); заседаниях Пензенского областного научного общества хирургов им. С. И. Кульнева (1999,2000, 2001,2003); заседании Ученого Совета Пензенского ГИУВа (2004).

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенная схема лечения и хирургической реабилитации больных панкреонекрозом внедрена в практику хирургических отделений Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко, центральной городской больницы им. Г.А. Захарьина и городской больницы №5 г. Пензы, Мапосердобинской центральной районной больницы Пензенской области и городской клинической больницы № 1 г. Саранска. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр хирургии Пензенского ГИУВа и Пензенского медицинского института Пензенского университета.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 35 работ, получены 2 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 313 наименований, из них 216 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа содержит 27 таблиц, 57 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В диссертации анализируются результаты лечения, диспансеризации и хирургической реабилитации 169 больных (89 мужчин и 80 женщин) в возрасте от 20 до 85 лет (средний возраст 50,5±0,6 года), перенесших операцию по поводу панкреонекроза. Эти пациенты представлены 2 группами: группа сравнения - 76 (45%) больных, оперированных в 1994 - 1997 гг. и основная группа - 93 (55%) больных, оперированных в 1998 - 2003 гг. Обе группы больных были репрезентативны по основным признакам: полу, возрасту, длительности с момента начала заболевания, причинам развития и формам заболевания, а также тяжести состояния.

Основной причиной возникновения панкреонекроза явилось нарушение режима питания. Этот фактор в этиологии панкреатита отмечен у 102 из 169 больных (60,4 %). Большое значение имеет употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной (жирной) пищей - у 132 пациентов (78,1%). Желчнокаменная болезнь у больных панкреонекрозом выявлена у 19 (11,2%): у 12 из них (7,1%) обнаружена острая форма холецистита, у 7 (4,1%) -хроническая. У 5 пациентов с травмой живота возникла деструкция поджелудочной железы, это составило 3,0% от всех больных панкреонекрозом.

Сроки поступления больных с момента начала заболевания составили от 6 часов до 3 суток, в среднем 18±0,3 часа. Ранняя госпитализация (до 24 часов с

момента появления первых симптомов) зарегистрирована в 42,0% случаев (71 больной), поздняя госпитализация (после 24 часов) - в 68,0% (98 больных).

Геморрагическая форма панкреонекроза обнаружена у 54 (31,9%) больных, жировая - у 29 (17,2%) и смешанная - у 86 (50,9%). Локальный процесс имел место в 38 (22,5%) случаях, су&готалыдай - в 73 (43,2%) и тотальный - в 58 (34,3%).

Обследование больных панкреонекрозом включало в себя сбор клинико-анамнестических данных, результатов физикального, лабораторного и инструментального исследований обязательного характера, доступных на всех уровнях оказания медицинской помощи населению. В лабораторные исследования входили общеклинические анализы крови и мочи по стандартным методикам; биохимические показатели крови: уровень билирубина, амилазы, сахара, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины. Из инструментальных методов использовали: УЗИ гепатобилиарной зоны, ФГДС, ЭКГ, при необходимости - рентгенография органов грудной и/или брюшной полостей. Для уточнения диагноза заболевания, его формы и распространенности патологического процесса проводили высокоинформативное исследование - лапароскопию или телелапароскопию.

Всем больным панкреонекрозом выполнено оперативное вмешательство с формированием эпигастральной лапаростомы и дренированием сальниковой сумки через нее. Больные после выписки из стационара находились на диспансерном наблюдении у сотрудников кафедры хирургии; сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 6 лет, в среднем 3,6±0,3 года. В процессе диспансеризации в зависимости от показаний к реконструктивной операции (герниопластике) пациенты были распределены на 3 группы. 1-я группа - 7(4,1%) больных, которым оперативное вмешательство не показано ввиду самостоятельного закрытия грыжевого дефекта брюшной стенки в зоне лапаростомы; 2-я группа - 24 (14,2%) больных, которым вентропластика противопоказана по состоянию здоровья; 3-я группа - 138 (81,7%) больных, которым показано грыжесечение.

101 больному, ранее оперированному с панкреонекрозом, проведена хирургическая реабилитация выполнена пластика грыжевого дефекта живота

различными способами. Эти пациенты, как и больные с панкреонекрозом, также были разделены на 2 группы: группу сравнения и основную. Группу сравнения составил 51 больной; их лечение проводилось по общепринятой схеме. В основную группу вошли 50 больных, ведение которых осуществлялось по разработанной нами программе.

Лица трудоспособного возраста составили 74,3% (75 пациентов из 101); пожилого - 20,8% (21 больной). Таким образом, проблема реабилитации лиц, оперированных по поводу панкреонекроза, является медицинской, социально-трудовой и гериатрической. Мужчины страдают этим заболеванием чаше, чем женщины, рост заболеваемости среди мужчин в последнее время становится значительнее. Каждый второй мужчина оперирован в возрасте от 31 до 40 лет, распределение же женщин по годам было равномерным. В основной группе только каждый 9-й больной имел большую грыжу, все остальные - малую и среднюю; зависимости размеров грыж от пола не выявлено. В группе сравнения малые грыжи отсутствовали, зато кроме средних и больших грыж имелись огромные и гигантские - у пятой части больных. Мужчины обеих групп соглашались на реконструктивную операцию в более ранние сроки, что связано с желанием как можно быстрее восстановить нарушенную трудоспособность, поэтому грыжи у них были меньших размеров, чем у женщин. Больные основной группы в большинстве случаев оперированы в сроки до 2 лет с момента перенесенного панкреонекроза, в группе сравнения - до 3 лет. Вентропластика в поздние сроки (после пяти лет) выполнена 10% больных основной и 17,6 - группы сравнения; это пациенты, отказывающиеся от операции из-за боязни последней. В группе сравнения число больных со средними и большими грыжами возрастает с увеличением сроков грыженосительства (до 3 лет). В основной группе зависимости между размерами грыж и сроками после первичной операции не отмечено. Это обусловлено, на наш взгляд, проведением профилактических мероприятий, разработанных в клинике.

Обследование больных с послеоперационной грыжей, образовавшейся в результате заживления эпигастральной лапаростомы, также включало клинические, физикальные, лабораторные и инструментальные методы.

Клинические симптомы у пациентов с грыжей зависели от ее локализации, размеров, выраженности спаечного процесса брюшной полости и от того, какие органы были в него вовлечены. Клиника проявлялась в основном дискомфортом или умеренными болями в верхнем этаже живота при средних по размерам грыжах и болями во всех отделах живота или явлениями хронической кишечной непроходимости - при огромных грыжах.

Целью предоперационного лабораторного и инструментального обследования пациентов с грыжами было выявление сопутствующих заболеваний и/или осложнений ранее перенесенного панкреонекроза, требующих соответствующей коррекции, а иногда и оперативного лечения во время выполнения вентроштастики. Осложнений панкреонекроза у больных основной группы не выявлено, в группе сравнения - одно (киста поджелудочной железы); у 51 пациента группы сравнения обнаружены 66 сопутствующих заболеваний, в основной - 43 заболевания у 50 больных.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты при обследовании больных заносились в банк данных индивидуального компьютера, обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биостатистики и программы STATISTICA для Windows-95 (version-5,0).

Результаты исследования и их обсуждение

Лечение больных острым панкреатитом в настоящее время является актуальной проблемой, оно направлено на подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; дезинтоксикацию организма больного, повышение иммунных сил и профилактику инфицирования некротических очагов поджелудочной железы и окружающей клетчатки. Дальнейшая тактика зависит от состояния больного: если оно в процессе консервативного лечения и динамического наблюдения улучшается,

то продолжаются проводимая терапия, биохимические и общеклинические исследования крови и мочи, УЗИ-контроль за состоянием поджелудочной железы и органов брюшной полости.

При сохранении выраженной интоксикации организма, сильного болевого синдрома, шока или если нельзя исключить другую экстренную патологию органов брюшной полости, после проведенной консервативной терапии выполняется операция. Она заключается в лапаротомии, эвакуации выпота из брюшной полости, удалении некротических участков поджелудочной железы, клетчаточных пространств, мобилизации поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, декомпрессии желчевыводящих путей, дренировании сальниковой сумки и брюшной полости. Обязательным элементом операции является формирование эпигастральной лапаростомы, через которую подводятся силиконовые дренажи (обычно 5-6) к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке - это открытая контролируемая санация сальниковой сумки. Данный метод позволяет создать адекватный отток панкреатического сока, содержащего ферменты железы; при гнойных осложнениях - гноя; промывать сальниковую сумку растворами антисептиков; регулярно проводить ревизию поджелудочной железы без релапаротомии, если процесс не выходит за пределы поджелудочной железы; способствует отхождению через просвет дренажей и между ними большого количества некротических тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки в повязку или во время промывания антисептиками. Указанная тактика, согласно нашим данным, довольно эффективна, так как при этом удавалось добиться хороших результатов лечения больных панкреонекрозом - летальность за 10 лет составила 13,7%, что значительно ниже, чем при использовании других хирургических методов. К тому же данный способ лечения позволяет, по предварительным данным, избежать такого осложнения, как киста поджелудочной железы. Это дает нам основание придерживаться вышеуказанной тактики лечения больных панкреонекрозом. Однако в результате заживления вторичным натяжением дефекта брюшной стенки в зоне лапаростомы образуется грыжа., поэтому больные, перенесшие панкреонекроз, подлежат диспансерному наблюдению и выполнению реконструктивной операции - венгропластики.

При включении 76 пациентов группы сравнения в исследование было обнаружено, что все они имели в зоне ранее наложенной лапаростомы или грыжевое выпячивание, или дефект; при чем 11 пациентам (14,4%) грыжесечение уже осуществлено; 10 (13,2%) - было противопоказано из-за сопутствующих заболеваний и 55 (72,4%) из них - показана операция. Следовательно, выполнение оперативного вмешательства было возможным у 66 из 76 больных (86,8%), а осуществлено только у 11; оперативная активность составила 16,7%. В процессе диспансеризации с 1998 по 2003 г. были оперированы ещё 27 пациентов из 55 (49%). Это дало им возможность избавиться от имеющейся послеоперационной грыжи и избежать в дальнейшем различных её осложнений. 28 больных (51%) отказались от предложенного оперативного лечения. Таким образом, в группе сравнения было выполнено 38 грыжесечений из 66 возможных (57,6%), то есть проведенная работа с этими больными позволила повысить оперативную активность с 16,7 до 57,6% (в 3,4 раза).

Основную группу составили 93 больных: 7 из них (7,5%) вентропластика не была показана ввиду отсутствия грыжевого дефекта, 14 (15,1%) - операция противопоказана и 72 (77,4%) нуждались в грыжесечении. Из 72 пациентов герниопластика выполнена у 50, оперативная активность составила 69,4%, за последний год научных разработок - 88,9%.

Итак, при анализе результатов диспансеризации пациентов обеих групп выявлено следующее. В группе сравнения грыжи образовались во всех случаях; преобладали больные с грыжевыми выпячиваниями - 89,5%; малые грыжи отсутствовали, большие, огромные и гигантские обнаружены больше, чем у половины больных - 62,7%; оперативная активность составила 16,7%. В основной фуппе благодаря проведению разработанных лечебно-профилактических мероприятий дефект в зоне лапаростомы у 7,5% пациентов закрылся самостоятельно; изменилось соотношение количества грыжевых дефектов и выпячиваний - последние выявлены только в 28%; малые грыжи обнаружены у 36% пациентов, огромные и гигантские отсутствовали; оперативная активность повысилась с 16,7% до 88,9%.

В процессе проведения исследования было установлено, что не все больные соглашаются на реконструктивную операцию живота - из 138 больных, которым

было показано грыжесечение, отказались 50 (36,2%). Согласно опросу, отказ чаще был обусловлен чувством страха перед второй операцией из-за тяжёлого течения основного заболевания и его осложнений - 70% всех отказов (35 пациентов).

Диспансеризация оперированных больных позволила определить сроки формирования грыжевого дефекта на месте эпигастральной лапаростомы, время реабилитации больных после основного заболевания и разработать оптимальные сроки выполнения герниопластики. Они составили от 6 месяцев до 1 года, когда еще не возникают осложнения со стороны грыжи, но уже купируется патологический процесс в поджелудочной железе и клетчатке, нормализуется функция внутренних органов, к тому же уменьшается угроза «дремлющей» инфекции тканей брюшной стенки и сальниковой сумки.

Чтобы создать благоприятные условия для грыжесечения и пластики, нами разработан алгоритм последовательных лечебно-профилактических мероприятий, начиная со времени пребывания больных в стационаре по поводу первичного заболевания, то есть панкреонекроза, и далее - в процессе их диспансерного наблюдения и хирургической реабилитации (рис.1). Все мероприятия условно разделены на две группы. Первая группа направлена на уменьшение количества релапаротомий, которые неизбежно приводят к дополнительным повреждениям тканей брюшной стенки и их деструкгивно-рубцовым изменениям. Это выполнение операции при панкреонекрозе в ранние сроки заболевания; формирование эпигастральной лапаростомы и дренирование сальниковой сумки; отказ от марсупиализации, что уменьшает спаечный процесс брюшной полости; применение всех современных способов консервативного лечения; проведение в послеоперационном периоде клинического, биохимического и ультразвукового контроля за течением панкреонекроза, а также лечение больных в стационаре до полного закрытия раны эпигастрия. Благодаря вышеперечисленному количество релапаротомий удалось снизить в 2,1 раза. Вторая группа мероприятий направлена на формирование в процессе заживления эпигастральной лапаростомы оптимального по локализации, конфигурации и размерам грыжевого дефекта. Это достигается путем создания лапаростомы как можно каудальнее мечевидного отростка (на Зсм ниже его и до уровня поперечно-ободочной

I

I

Комплекс мероприятий, применяемых на этапах

I

1 лечения больных панкреонекроюм.

По предупреждению релапаротомий:

уэотс

выполнение операции в ранние сроки

По созданию оптимальных параметров грыжевого дефекта:

симметричного - путем подшивания дренажей сальниковой сумки поровну с каждой стороны

продольного- путем применения комплекса упражнений для мышц брюшного пресса

в эпигастрии - за счет создания лапаростомы по предложенным границам

минимального по размерам путем бандажирования живота и ЛФК

Создание благоприятных условий для грыжесечения и пластики, позволяющих получить хорошие результаты лечения больных

Рис. 1. Алгоритм мероприятий по созданию благоприятных условий для вентропластики у больных, перенесших панкреонекроз.

кишки - рис.2), фиксации дренажей сальниковой сумки поровну с каждой стороны эпигастральной раны; выполнения больными в постгоспитальном периоде упражнений для мышц брюшного пресса; умерен-

ной компрессией и бандажированием живота. Применение указанных мероприятий позволило получить грыжи, симметричные по локализации, простые по конфигурации, только малых (36%), средних (50%) и больших (14%) размеров, избежать огромных и гигантских

Хирургическая реабилитация (вентропластика) грыженосителей, перенесших операцию по поводу панкреатита, осуществлялась в плановом порядке. Перед операцией больным проводилась общая и специальная подготовка. Общая заключается в лечении имеющихся у них сопутствующих заболеваний и местных изменений в области грыжи - лигатурных свищей, мацерации кожи, опрелостей и изъязвлений. Санация последних особенно важна для больных, оперированных по поводу панкреонекроза, так как у них «дремлющая» инфекция в тканях брюшной стенки и полости встречается значительно чаще, чем при грыжах другой этиологии - у 16 больных (15,8%); локальные осложнения грыжи (лигатурные свищи) отмечены у 6 (5,9%).

Специальная подготовка состоит в компрессионных тренировках живота, направленных на адаптацию органов грудной и брюшной полостей, в

Рис. 2 Границы эпигастральной лапаростомы.

1 - верхняя граница - на 3 см ниже мечевидного отростка, 2 - нижняя граница - верхний край поперечно-оболочной кишки

частности, дыхательной и сердечно-сосудистой систем к повышению внутрибрюшного давления вследствие пластики брюшной стенки. В процессе подготовки к операции в зависимости от необходимости проведения тренировок выделили 3 группы: больные с невправимыми грыжами, которым компрессии противопоказаны - 9 (17,7%) группы сравнения; пациенты с малыми и средними грыжами, которым тренировки не показаны - 41 (82%) основной и 15 (29,4%) группы сравнения; пациенты, которым компрессии показаны - соответственно, 9 (18%) и 27 (52,9%). Компрессия осуществляется в возрастающем режиме с помощью резиновой камеры, помещённой под матерчатый бандаж или круговую повязку. Тренировка начинается с минимальной дозы - 20-30 мм рт.ст. и постепенно доводится до 80-100. Сроки компрессионных тренировок составили от нескольких до 18 дней.

У больных, перенесших панкреонекроз, проводилось очищение кишечника для уменьшения его объёма, что понижает внутрибрюшное давление и вероятность ятро генного повреждения кишки. Это дало возможность выполнить висцеролиз при всех грыжесечениях без повреждения внутренних органов брюшной полости.

Дооперационный период у каждого больного основной группы в среднем оказался на 2 дня короче, чем в группе сравнения, и до операции они провели на 105 койко-дней меньше, чем лица группы сравнения. Это обусловлено тем, что больные основной группы имели грыжи меньших размеров и в большинстве случаев (67 больных, или 72%) только грыжевые дефекты.

При выполнении реконструктивной операции отдавалось предпочтение пластике дефектов живота местными тканями или же сочетанию протезирования с пластикой элементами брюшной стенки. Использовались следующие разработанные в клинике способы: трёхрядный шов по Н.А.Баулину, двухэтапная вентропластика, утроение, учетверение и ушестерение грыжевого мешка, пластика дубликатурой грыжевого мешка и тканями брюшной стенки и протезирование. Такие технически сложные

пластики, как расчленение операции на несколько этапов, учетвереиие, ушестерение грыжевого мешка и применение синтетических материалов пришлось использовать в основном у больных группы сравнения, за которыми после панкреонекроза не проводились диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия, направленные на улучшение условий герниопластики. В результате у этих больных сформировались грыжи больших размеров, необычные по конфигурации и локализации, что потребовало использования сложных пластик или даже сочетания нескольких способов устранения дефекта брюшной стенки.

В процессе хирургических вмешательств у грыженосителей, перенесших панкреонекроз, выявлено, что вентропластика у этих больных имеет особенности, которые требуют определенных манипуляций и пособий.

Первая особенность - отсутствие у большинства пациентов грыжевого мешка и интимная фиксация органов к грубым Рубцовым тканям брюшной стенки. Это затрудняет вхождение в брюшную полость и несет в себе риск повреждения этих органов.

Вторая - это частое наличие "дремлющей" инфекции в области грыжевого мешка, брюшной стенки и сальниковой сумки, как следствие присоединения инфекции во втором - третьем периодах болезни. Чаще микробные тела высеваются из гранулем, лигатурных свищей и микроабсцессов.

Третья особенность - наличие выраженного спаечного процесса в животе из-за деструктивно-воспалительных изменений (он встретился в 100% случаев). Это значительно затрудняет и удлиняет грыжесечение, так как требуется тщательный межорганный висиеролиз. Чтобы избежать ятрогенных повреждений желудка во время грыжесечения, в него вводили воздух через назогастральньгй зонд в объеме 100 - 200 мл. Эта манипуляция позволяет определить границы желудка за счет увеличения воздухом его объема и дает возможность выделить данный орган из спаечного конгломерата без повреждений. Особенно опасна своими осложнениями травма толстой кишки.

Чтобы предотвратить это, до операции проводилось очищение кишечника в течение трех суток, включающее соблюдение соответствующей диеты, прием слабительных средств и очистительные клизмы.

Четвертая особенность состоит в морфологической характеристике грыжевого дефекта: а) правый и левый рубцово-мышечно-брюшинно-апоневротические лоскуты брюшной стенки, используемые для формирования дубликатуры, в верхней трети дефекта иногда были узкими - это затрудняет пластику и требует применения специальных способов грыжесечения; б) близко расположенные от краёв грыжевого дефекта рёберные дуги ограничивают натяжение лоскутов при создании дубликатуры брюшной стенки, а после прекращения действия миорелаксантов удерживают их в растянутом состоянии - это может привести к прорезыванию швов и рецидиву

Таким образом, указанные выше особенности грыжесечения требуют применения манипуляций, облегчающих вентропластику и улучшающих ближайшие и отдаленные результаты операции.

При грыжесечении эндотрахеальный наркоз был применен у 93 больных (92,0%); в группе сравнения у 45 пациентов (88,2%), в основной - у 48 (96,0%). Наиболее частое использование этого вида обезболивания обусловлено выраженным спаечным процессом брюшной полости, который приводит к техническим сложностям во время операции и требует глубокого обезболивания и введения миорелаксантов. Это необходимо для полной мышечной релаксации, что особенно важно на этапе создания дубликатуры лоскутов передней брюшной стенки. Местное обезболивание применено у одного больного (2,0%) группы сравнения и у двоих (4,0%) основной группы. Опыт грыжесечения под местной анестезией обнаружил следующие его недостатки: выполнить необходимый виецеролиз и ревизию органов брюшной полости, а тем более создать дубликатуру лоскутов брюшной стенки технически крайне сложно. Эпидуральная анестезия использована только у 2 больных (3,9%) группы сравнения. В связи с высоким расположением

грыжевого дефекта на передней брюшной стенке это обезболивание, на наш взгляд, не следует применять ввиду возможного развития дыхательных или сердечных осложнений, что и наблюдалось у одной больной Попытка избежать осложнений путем снижения доз анестетика приводила к недостаточному эффекту обезболивания.

Следовательно, методом выбора обезболивания при вентропластике у больных, перенесших панкреонекроз, является эндотрахеальный наркоз как наиболее эффективный и безопасный способ для данных пациентов.

Методика операции. Первый этап - грыжесечение. Всем больным выполнялся продольный (вертикальный) разрез кожи над грыжевым дефектом или грыжевым выпячиванием по послеоперационному рубцу. Он, как правило, был плотным ввиду длительного заживления раны брюшной стенки в зоне лапаростомы вторичным натяжением. Грыжевой мешок выделялся из окружающих тканей до грыжевых ворот, но иссекался не в начале, а в конце операции. В этом случае он служил барьером, защищая окружающие ткани брюшной стенки от травматизации и инфицирования на протяжении всего оперативного вмешательства. К тому же грыжевой мешок может быть использован для пластики, поэтому его необходимо сохранять до конца операции. В связи с тем, что к тканям грыжевого дефекта или грыжевого мешка почти во всех случаях фиксировались внутренние органы, вхождение в брюшную полость осуществлялось осторожно, "по миллиметру". После рассечения спаек проводилась ревизия органов - если выявлялось заболевание, требующее хирургической коррекции, то выполнение симультанной операции при отсутствии противопоказаний считаем обязательным.

В группе сравнения при 60 оперативных вмешательствах выполнено 11 симультанных операций, в основной при 55 операциях - 6 симультанных. Второй этап оперативного вмешательства - это непосредственно пластика. В группе сравнения использованы как классические способы закрытия дефектов брюшной стенки местными тканями, так и модифицированные клиникой. В

основной группе применены только предложенные нами методы; в их основе лежит разработанная на базе способов Мейо и Сапежко модификация вентропластики - трехрядный шов брюшной стенки. Сущность его состоит в формировании правого и левого рубцово-мышечно-брюшинно-апоневротических лоскутов брюшной стенки на протяжении 3-5 см от краев грыжевого дефекта. Дальше на оба лоскута под визуальным контролем накладывают капроновой нитью № 5 два ряда сквозных П-образных швов в шахматном порядке. Все нити в процессе наложения швов поэтапно берут на короткие зажимы, их кольца нанизывают на два длинных зажима соответственно двум рядам швов. Нити слегка натягивают, выравнивают, верхний лоскут прижимают к нижнему, при этом они хорошо адаптируются, плотно прилегая друг к другу и создавая дубликатуру. Не прекращая натяжения, последовательно завязывают сначала нити одного, а затем другого ряда швов. Край верхнего лоскута для большей прочности фиксируют к подлежащему апоневрозу третьим рядом отдельных узловых швов капроновой нитью № 4. Синхронное натяжение и завязывание нитей обоих рядов швов способствует постепенному, симметричному сближению лоскутов брюшной стенки, равномерной нагрузке на ткани вдоль линии швов, предупреждая их первичное прорезывание лигатурами. В результате формируется трехрядный шов (рис. 3) с большим запасом прочности, позволяющий поднимать больных с постели со второго дня после операции безо всякого риска его несостоятельности. Трёхрядный шов применяли при следующих характеристиках грыжи:

• грыжевой дефект небольших размеров;

• симметричный по форме;

• расположен посредине между мечевидным отростком и пупком, когда имеется достаточно тканей для создания дубликатуры на всем протяжении грыжевого дефекта.

Рис 3 Схема пластики брюшной стенки трёхрядным швом

1 - левый ряд П-образных швов, 2 - правый ряд П-образных швов, 3 - узловые швы верхнего лоскута брюшной стенки

У 8 из 23 больных (34,8%) группы сравнения грыжевой дефект доходил до мечевидного отростка. В этой ситуации на оба лоскута грыжевого дефекта поэтапно снизу вверх накладывали 2 ряда вышеописанных П-образных швов до уровня, пока для этого было достаточно тканей, затем на оставшиеся участки лоскутов через всю их толщу проводили отдельные капроновые нити № 5. Затягивали их в конце пластики после создания трехрядного шва.

Если больной имеет грыжевое выпячивание значительного размера, к тому же страдает заболеваниями сердечно-легочной системы, то одномоментное грыжесечение очень опасно ввиду возможного развития осложнений дыхания и кровообращения. В связи с этим предлагаем расчленять вентропластику на 2. этапа (патент на изобретение № 1437007, 1993 г.; H.A. Баулин, H.A. Ивачева и др.), что позволяет устранять большие дефекты живота без развития тяжелых сердечно-сосудистых или дыхательных осложнений и уменьшать риск появления раневых осложнений. Операция заключается в следующем: на первом этапе устраняют нижние 2/3 дефекта живота вышеописанным трехрядным швом, не затрагивая зону реберных дуг (рис. 4). Верхнюю часть дефекта закрывают грыжевым мешком или рубцовыми тканями грыжевого дефекта (они сшиваются «край в край» отдельными узловыми швами, не создавая дубликатуры). В результате образуется податливый барьер, с одной стороны, препятствующий выхождению внутренних органов брюшной

полости, с другой, - не повышающий внутрибрюшное давление. Этот

г

«тканевый заслон», парусящий вентрально и дорсалыю синхронно с дыханием, предупреждает развитие острой дыхательной недостаточности, особенно в первые дни после операции. Кроме того, в результате пластики прямые мышцы живота сближаются, и оставшийся эпигастральный дефект приобретает ромбо-

Рис 4 Двухэталная пластика брюшной стенки при больших грыжах 1 - пластика нижних 2/3 частей грыжевого дефекта, 2 - верхняя часть дефекта, укрытая грыжевым мешком или рубповыми тканями брюшной стенки, 3 - сблизившиеся в результате пластики прямые мышцы живота

видную форму. После операции больной становится физически активным и к

тому же выполняет предложенный нами комплекс упражнений для мышц

живота, и дефект постепенно суживается в поперечном направлении, становясь

щелевидным. Через 4-8 недель легко выполняется 11 этап вентропластики,

заключающийся в закрытии эпигастрального дефекта трехрядным швом.

Если у больных имелись большая грыжа и значительное рубцовое

перерождение тканей брюшной стенки, то применялась разработанная пластика

учетверенным грыжевым мешком (патент на изобретение № 1598977, 1993г.;

H.A. Баулин, H.A. Ивачева и др.). Данный способ позволяет надежно закрыть

грыжевой дефект, но он выполним при наличии большого грыжевого

выпячивания, когда площадь грыжевого мешка позволяют создать из него

удвоенную дубликатуру. Операция состоит в следующем: рассекают кожу,

рубцовые ткани и грыжевой мешок в продольном направлении. После

висцеролиза и подготовки лоскутов брюшной стенки правый и левый лоскуты грыжевого мешка отворачивают кнаружи и края подшивают к брюшной стенке по внутреннему краю влагалищ прямых мышц живота (самые прочные зоны передней брюшной стенки). В результате формируются правая и левая дубликатуры из его лоскутов. Затем накладывают 2 ряда П-образных швов, край верхнего (чаще - левого) лоскута подшивают к переднему листку прямой мышцы живота отдельными узловыми швами (рис.5). Как видно, значительный дефект живота укрывается надежно фиксированным к брюшной стенке учетверенным грыжевым мешком. К тому же в результате пластики сближаются прямые мышцы живота, тем самым восстанавливаются анатомия и функция брюшной стенки.

Рис 5 Схема пластики дефекта брюшной с>енки путём учетвереиия грыжевого мешка

1 - левый ряд сквозных П-образных швов, 2 - правый ряд сквозных П-образных швов, 3 - уш)вые швы верхнею чоскута дубликатуры грыжевого мешка

При асимметричных грыжах использовали следующие способы закрытия дефекта - утроение грыжевого мешка и пластика тканями брюшной стенки и дубликатурой грыжевого мешка. После рассечения асимметричного мешка по средней линии брюшной стенки с большей его части формировали дубликатуру вышеописанным способом. Второй лоскут, используемый для пластики, был представлен или другой (узкой) частью грыжевого мешка, или рубцово-брюшинно-мышечно-апоневротическим слосм брюшной стенки. И в

том, и в другом случаях на правый и левый сформированные лоскуты накладывают трехрядный шов по указанной методике (рис. 6).

Рис 6 Схема пластики асимметричного дефекта живота

1 - лоскут брюганой стенки или узкая часть грыжевого мешка, 2 - швы,

фиксирующие листок грыжевого мешка к прямой мышце живота, 3 - первый ряд сквозных П-образных швов; 4 - второй ряд сквозных П-образньгх швов, 5 - узловые швы верхнего лоскута

У одного больного группы сравнения после перенесенного панкрео-некроза образовалась огромная грыжа эпимезогастрия, отмечалось значительное расхождение прямых мышц. После выделения грыжевого мешка из окружающих тканей обнаружено, что он представляет собой плотное образование большой площади и может служить хорошим пластическим материалом. Решено было выполнить его ушестерение ввиду больших размеров. Ход пластики: грыжевой мешок рассечен продольно, от внутренней поверхности отсечены органы брюшной полости, затем из его половин сформированы правый и левый лоскуты. Каждый лоскут состоял из трех слоев мешка и создан следующим путем. Правая и левая половины грыжевого мешка были условно разделены на 3 части: медиальную, среднюю и латеральную. Средняя и медиальная части вывернуты наружу, грыжевой мешок на границе медиальной и средней третей фиксирован отдельными узловыми швами к передней брюшной стенке по внутреннему краю прямой мышцы живота. Затем медиальная часть грыжевого мешка отвернута ешс раз (теперь уже к срединной линии) и фиксирована к мешку по линии первого перегиба -

образовалось три слоя грыжевого мешка с каждой стороны. Потом на сформированные таким образом левый и правый лоскуты мешка наложен вышеописанный 3-рядный шов (рис. 7). Таким образом, огромный дефект брюшной стенки был устранен шестью слоями грыжевого мешка без значительного повышения внутрибрюшного давления.

Рис 7 Схема пластики огромного грыжевого дефекта живота путём ушесгерешы грыжевого мешка-

1 - первый ряд П-образных швов; 2 - второй ряд П-образных швов, 3 - узловые швы верхнего лоскута С 2000 г. сотрудники клиники для пластики дефектов живота стали

использовать не только собственные ткани брюшной стенки, но и

синтетические материалы; чаще применяется полипропиленовая сетка "onlay"'.

Показаниями к её использованию считаем: 1 - дистрофические изменения тканей

брюшной стенки в результате многократных операций при панкреонекрозе;

2 - наличие грыжевого дефекта значительных размеров; 3 - отсутствие плотною

грыжевого мешка, который можно было бы использовать путем его утроения,

учетверения или ушестерения.

Ход операции. Так как после панкреонекроза всегда имеется выраженный

спаечный процесс, то вхождение в брюшную полость для выполнения

висцеролиза с целью профилактики послеоперационной кишечной

непроходимости считаем обязательным. После вскрытия грыжевого мешка

(если он есть) по мере возможности рассекают спайки I, II и III порядка.

Первый слой комбинированной пластики создают за счет ушитых «край в край» лоскутов грыжевого мешка или лоскутов брюшной стенки. Второй слой составляет надапоневротически помещенная сетка. Для более плотного прилегания к тканям (профилактика полости) её фиксируют в умеренном натяжении по средней линии на всем протяжении швов предыдущего слоя и по периметру. Если поверхность сетки большая, то её прикрепляют к брюшной стенке ещё в нескольких местах; благодаря этому она плотно прилегает к собственным тканям живота. Заканчивают операцию обязательным дренированием надапоневротического пространства одним из существующих способов. Больным рекомендуется ношение бандажа с умеренным грузом на рану для лучшей эвакуации раневого содержимого и плотного прилегания кожно-подкожного слоя брюшной стенки.

В группе сравнения у 51 больного выполнено 60 операций - 51 основная и 9 дополнительных: 3 - по поводу рецидива грыжи и 6 - как этапы многоэтапных пластик. Методы закрытия дефектов брюшной стенки у больных данной группы представлены в табл. 1 .

Таблица 1

Способы пластики, использованные у больных группы сравнения

Пол Способ пластики " . Мужчины Жещцины Всего

Кол % Кол % Кол %

Ушивание грыжевых ворот « край в край» 4 7,9 2 3,9 6 11.8

Пластика по Салежко 2 3,9 3 5,9 5 9,8

3- рядный шов по Н А Баулину 13 25,5 10 19,6 23 45,1

Многоэтапная пластика 2 3,9 4 7,8 6 11,7

Пластика утроенный грыжевым мешком 0 0 1 2.0 1 2,0

Пластика учетверенным грыже вым мешкои 0 0 2 3,9 2 3,9

Пластика ушестеренным грыжевым мешком 1 2,0 0 0 1 2,0

Пластика дубликатурой грыжевого мешка и тканями брюшной стенки 2 3,9 1 2,0 3 5,9

Комбинированная пластика (протез и местные ткани) 3 5,8 I 2,0 4 7,8

Итого 27 52,9 24 47,1 51 100

Из табл. 1 видно, что такие традиционные способы пластики, как ушивание грыжевых ворот «край в край» и пластика по Сапежко, применены у 11 из 51 больного (21,6%). Пластика 3-рядным швом использована в большинстве случаев (45,1%). двухэтапное грыжесечение и комбинированный способ с протезированием применены значительно реже - у 6 (11,7%) и у 4 больных (7,8%); остальные методики применялись в единичных случаях.

У 50 больных основной группы выполнено 55 операций - 50 основных и 5 дополнительных: 4 - по поводу рецидива грыжи и 1 - как второй этап грыжесечения. Методы пластики брюшной стенки у больных этой группы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Способы пластики, использованные у больных основной группы

---Цел Способ пластики —._____^ Мужчины Женщины Всего

Кол % Кол % Кол %

3-рядный шов по Н Л. Баулину 34 68,0 12 24,0 46 92,0

Двухэтапная пластика 0 0 1 2,0 1 2,0

Пластика учегееренаьш грыжевым метком 1 2,0 1 2,0 2 4,0

Комбинированная пластика (протез и местные ткани) 1 2,0 0 0 1 2,0

Итого 36 72,0 14 28,0 50 100

По данным табл. 2, трехрядный шов применен у 46 из 50 больных (92%). Это говорит о том, что грыжи у лиц основной группы были малых или средних размеров, несложными по конфигурации и потребовали, соответственно, применения самого простого способа пластики.

У 2 больных (4%) осуществлено учетверение грыжевого мешка, так как дефекты были хотя и небольших размеров, но круглой формы - при затягивании лигатур отмечалось значительное натяжение тканей брюшной стенки. Применение синтетического материала (протеза) было противопоказано из-за наличия у больных сахарного диабета. У 1 пациентки (2%) с грыжей больших размеров и тяжелой сопутствующей сердечно-лёгочной патологией,

являющимися противопоказанием к одноэтапному грыжесечению, выполнена двухэтапная вентропластика. У 1 больного (2%) применена комбинированная пластика живота местными тканями и полипропиленовой сеткой в связи с многократными операциями при панкреонекрозе - вся передняя брюшная стенка была представлена Рубцовыми тканями, поэтому надежно укрепить ее было возможно только протезом.

Следовательно, главным направлением в оперативном лечении грыж, образовавшихся в результате хирургического вмешательства при панкреонекрозе, является индивидуальный подход к выбору метода пластики. Необходимо учитывать локализацию и размеры грыжи, а также степень мобильности краев грыжевых ворот. Данный принцип позволяет оперирующему хирургу применить такой способ пластики, который наиболее полно соответствует больному и позволяет получить хорошие результаты лечения.

Дренирование операционной раны после вентропластики применено при 88,7% операций (102 из 115). Чаще использовались резиновые полоски-выпускники - при 92 грыжесечениях из 102 (90,2%): в основной группе при 52 операциях (56,5%), в группе сравнения - при 40 (43,5%). У больных основной группы дренирование раны выпускниками применено в 96,3% (при 52 пластиках из 54), у лиц группы сравнения - в 83,3% (40 из 48). Проточное дренирование использовано при 10 вентропластиках из 102, что составило 9,8%. В основной группе оно применено при 2 операциях (3,7%), в группе сравнения - при 8 (16,7%). Более частое использование проточного дренирования в группе сравнения (в 4,5 раза) объясняется большими размерами грыж и сложностью дефектов. При отсутствии отягощающих обстоятельств (местных или общих) операционную рану не дренировали, что было относительно редко - при 13 из 115 вентропластик (11,3%): в основной группе - при 1(7,7%) и в группе сравнения - при 12 (92,3%). Дренирование раны у больных основной группы не проводилось при 1 операции из 55 (1,8%), в группе сравнения при 12 из 60 (20%).

Самый высокий процент местных осложнений выявлен у больных при отсутствии дренирования раны - в 23,1% грыжесечений, все случаи наблюдались у больных группы сравнения. На втором месте по частоте осложнений оказалось дренирование раны резиновыми выпускниками - 10,9%. Самое низкое количество местных осложнений выявлено при проточном дренировании - 10%. Высокий процент осложнений при грыжесечении без дренирования раны указывает на то, что в некоторых случаях были занижены показания к данной манипуляции. Частое использование дренирования у больных основной группы (98,2%) явилось под-тверждением этого -осложнения в ране возникли только при 3,6% операций.

Главная цель послеоперационного ведения больных - это профилактика общих и раневых осложнений. Проводимая терапия направлена на предупреждение и лечение легочных и сердечно-сосудистых осложнений: полноценное обезболивание, лечебная и дыхательная гимнастики, активный постельный режим; обеспечение проходимости дыхательных путей; по показаниям - дыхательные аналептики, бронхолитики, сердечные гликозиды, сосудистые средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты; больным тромбоопасной группы - антикоагулянты, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами Фишера, сосудистые препараты, дезагреганты; пациентам с нарушением углеводного обмена - постоянный контроль уровня сахара крови и мочи, ацетона мочи. Особое значение в плане профилактики рецидивов грыж имеет предупреждение состояний, вызывающих внезапное или систематическое повышение внутрибрюшного давления или напряжение мышц брюшного пресса: психозы (сенильные - у пожилых больных; алкогольные - у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками), кашель, приступы бронхиальной астмы, диспептические явления (икота, рвота, метеоризм, запоры), затрудненное мочеиспускание. С целью профилактики пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде назначают аспирацию содержимого желудка; медикаментозную и физиостимуляцию перистальтики

кишечника (прозерин, гипертонический раствор, клизмы, паранефральные новокаиновые и эпидуральные блокады, ДДТ); диетотерапию.

В связи с тем, что больные группы сравнения имели грыжи больших размеров, чем лица основной, после вентропластики они чаше помещались в отделение реанимации - 22 из 51 больного (43,1%); они провели 42 койко-дня. В то время как в основной группе только 3 больных (6%) находились в этом отделении - каждый из них по 1 койко-дню. Средний срок пребывания больных группы сравнения составил 1,9 + 0,2 суток; основной - 1 сутки.

После вентропластики больные основной группы провели 546 койко-дней, это в среднем 10,9 суток на одного больного; в группе сравнения, соответственно, - 759 и 14,9 дней. Более короткий послеоперационный период у больных основной группы (на 4 койко-дня, то есть в 1,4 раза) обусловлен более низким количеством общих и местных осложнений у этих больных в результате меньших размеров грыж и проведения разработанных клиникой профилактических мероприятий. Больные основной группы провели в стационаре в пред- и послеоперационном периодах 770 дней, средний срок лечения одного больного составил 14,1 суток. Больные группы сравнения, соответственно, - 1025 и 20,1 суток (рис.8), то есть на хирургическое лечение каждою больного основной группы ушло на 6 суток меньше, чем на пациента группы сравнения. Учитывая, что 45 больных основной группы были трудоспособного возраста, то в общей сложности срок нетрудоспособности данных больных удалось уменьшить на 270 койко-дней.

Таким образом, используя разработанную схему ведения пациентов после герниопластики, удалось избежать летальных исходов, уменьшить срок пребывания больных в отделении реанимации; также сократить время послеоперационного периода каждого пациента на 4 дня (с 14,9 до 10,9) и весь период лечения в стационаре - на 6 (с 20,1 до 14,1).

Рис 8 Сравнительная характеристика медиан среднего срока послеоперационного периода и всего времени лечения больных грыжами Тщательное обследование и подготовка грыженосителсй, перенесших панкреонекроз, в поликлинике и стационаре к предстоящей вентропластике позволили добиться значительного снижения местных и общих осложнений (рис. 9). Местные осложнения по временному фактору разделены на осложнения госпитального и постгоспитального этапов.

всего общие местные

Рис 9 Частота общих и местных осложнений после вентропластики у больных группы сравнения и основной группы

У больных основной группы осложнения возникли в 7 случаях при 55 оперативных вмешательствах (12,7%); общие - 3 (5,4%): пневмония - 1, респираторные заболевания - 2; местные - 4 (7,3%): гематома и серома - по 1, лигатурные свищи - 2. У больных группы сравнения отмечено 40% осложнений (у 24 больных при 60 операциях); общие - 8 (13,3%): заболевания дыхательных путей - 4, ангина, острая кишечная непроходимость, цистит и тромбофлебит нижних конечностей - по 1; местные - 16 (26,7%): серома - 7,

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА | 33 С.Пет*рбург }

09 180 иг I ' »

лигатурные свищи - 4, расхождение краев раны - 2, кровотечение из раны, некроз краев раны и нагноение раны - по 1.

Рецидивы в группе сравнения возникли у 9 больных (17,6%), в основной - у 5, что составило 10% (рис. 10).

гослит-« постгосп-« рецидивы

Рис 10 Частота госпитальных и ностгоспитальных местных осложнений и рецидивов у больных после вентропластики

Сроки наблюдения больных после вентропластики составили от 6 месяцев до 8 лет. Результаты хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами оценивались по общепризнанным показателям: общее состояние больного, его жалобы, вид выполняемой работы, состояние передней брюшной стенки (осложнения) не ранее чем через 6 месяцев после операции.

Отдаленные результаты лечения больных грыжами представлены в табл. 3

Таблица 3

Результаты хирургического лечения больных грыжами

\ Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=51)

\ Пол Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

Результат

Отличный 2/4,0 4/8,0 6/12,0 1/2,0 2/3,9 3/5,9

Хороший 11/22,0 4/8 0 15/30 0 5'9,8 5/9,8 10/19,6

Удовлет 19/38,0 5/10,0 24/48,0 15/29,4 14/27,5 29/56,9

Неудовл 4/8,0 1/2.0 5/10,0 6/11,7 3/5,9 9/17,6

Итого 36/72,0 14/28,0 50/100 27/52,9 24/47.1 51/100

Отдаленные результаты лечения больных грыжами после панкреонекроза, в отличие от грыж другой этиологии, свидетельствуют о небольшом количестве

случаев отличных исходов, так как у всех пациентов были отмечены спаечный процесс брюшной полости и хронические изменения в поджелудочной железе. Эти осложнения требуют постоянного соблюдения больными диеты, при ее же нарушении появляются различные жалобы и патологические состояния, что ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения этих больных.

Рецидивы после вентропластики у больных основной группы возникли у 5 больных из 50: у 1 женщины (20%) и 4 мужчин (80%). Сроки появления рецидива - от 3 месяцев до 2 лет: в первые 6 месяцев - 80% и только 20% -позже этого срока. Причинами рецидивов явились: несоблюдение трудовых рекомендаций (повышенные физические нагрузки в послеоперационном периоде) - 40%, лигатурные свищи послеоперационного рубца - 40%, неоднократные операции при панкреонекрозе - 20% .

Рецидивы в группе сравнения возникли у 9 пациентов из 51: у 5 мужчин (55,6%) и 4 женщин (44,4%). Сроки появления рецидива у некоторых больных этой группы приблизительны, так как не все из них находились на диспансерном наблюдении; но в большинстве случаев также составляют первые 6 месяцев после операции. Причины рецидивов: лигатурные свищи -44,5%, многократные операции - 22,2%, несоблюдение трудовых рекомендаций - 11,1%, серома- 11,1%, причина не выяснена - 11,1%.

Итак, согласно полученным данным, частота рецидивов у больных основной группы в 1,8 раз ниже, чем в группе сравнения (соответственно, 10 и 17,6%). Местные осложнения, возникшие в раннем послеоперационном или постгоспитальном периоде, явились главной причиной развития рецидива заболевания, что значительно ухудшило результаты хирургического лечения грыж живота, поэтому их профилактике, а при появлении - ранней диагностике и адекватному, своевременному лечению уделялось особое внимание.

При диспансеризации больных выявлена зависимость частоты рецидива от способа пластики - в группе сравнения самый высокий процент рецидивов отмечен при ушивании дефекта брюшной стенки «край в край» - 66,7%, по

методу Сапежко - 20% и самый низкий - при предложенном нами трёхрядном шве - 17,4%. В основной группе при пластике дефекта живота грыжевым мешком рецидив возник у 1 больного из 2 (50%); его причиной стали лигатурные свищи. При пластике трёхрядным швом рецидив отмечен в 8,7% , что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения.

Также выяснена взаимосвязь количества рецидивов после вентропластики и размеров грыжи: у больных основной группы прослеживается прямо пропорциональная зависимость - у лиц с малыми грыжами рецидива не было, со средними - выявлен в 4%, а у пациентов с большими грыжами - в 57,1%. В группе сравнения данной зависимости не выявлено: при средних грыжах рецидив возник в 31,6 % случаев; при больших — в 5,3% и при огромных - у 18,2% оперированных. Это объясняется применением у больных данной группы со средними грыжами таких способов пластики, которые дают высокий процент рецидивов, - ушивания дефекта «край в край» и метода Сапежко.

У больных группы сравнения частота рецидива возрастает с увеличением срока грыженосительства: больше всего их зарегистрировано в сроки от 3 до 4 лет после вентропластики - 50%. У 33,3% пациентов рецидив возник до 6 месяцев, что обусловлено лигатурными свищами. У больных основной группы частота рецидива снижается с увеличением сроков после грыжесечения: до 6 месяцев - 25%; от 6 месяцев до 1 года - 18,2%; от года до 2 лет - 5,6%. Это объясняется уменьшением количества лигатурных свищей с течением времени.

При создании дубликатуры лоскутов брюшной стенки в эпигастрии возникают определенные сложности за счет малого количества тканей между реберными дугами, поэтому, чем выше (ближе к мечевидному отростку) расположен грыжевой дефект, тем чаще возникают рецидивы. Особенно опасными в плане появления рецидивов являются грыжи, доходящие до мечевидного отростка, - это отмечено у 40% больных с рецидивами.

Следовательно, чем больше размеры грыжи и чем выше она располагалась по отношению к мечевидному отростку, тем чаще возникали рецидивы.

Применение предложенного трёхрядного шва значительно снижает показатель рецидивов по сравнению с традиционными методами. Рецидивы чаще возникали у мужчин (64,3%), чем у женщин (35,7%).

Подведя итог хирургической реабилитации больных грыжами живота после панкреонекроза, следует отметить, что у пациентов основной группы осложнения возникли в 3,1 раза реже, чем в группе сравнения (12,7 и 40%): общие - в 2,5 раза (5,4 и 13,3%) и местные в 3,7 раза (7,3 и 26,7%); в том числе на госпитальном этапе - в 5,6 раза и в постгоспитальном периоде - в 1,9 раза. Количество рецидивов снизилось с 17,6 до 10%.

Чтобы повысить качество хирургического лечения данной группы больных путем снижения количества раневых и общих осложнений и, соответственно, рецидивов, нами разработан ряд мероприятий, применяемых на различных этапах лечения и реабилитации больных панкреонекрозом.

В период лечения панкреонекроза: 1. При лечении больных панкреонекрозом использовать все мероприятия и пособия, направленные на предупреждение релапаротомий, так как последние вызывают рубцовое перерождение элементов брюшной стенки, что нарушает процесс репарации и может стать причиной рецидива грыжи. 2. Перед выпиской из стационара проводить с больными беседы о необходимости их диспансерного наблюдения у хирурга (желательно оперирующего) и выполнения реконструктивной операции по поводу грыжи в сроки от 6 месяцев до 1 года после панкреонекроза.

В постгоспитальный период: 1. Все больные, оперированные по поводу панкреонекроза, подлежат периодическим осмотрам хирурга, занимающегося данной проблемой: получение рекомендаций о питании, режиме труда и отдыха; наблюдение за формированием грыжевого дефекта, установка показаний к вентропластике в оптимальные сроки. 2. Коллегиальное ведение эгой группы пациентов с участковым терапевтом, эндокринологом и другими специалистами поликлиники.

Во время выполнения вентропластики: 1. Для профилактики раневых осложнений после грыжесечения: а) до операции назначаются антибиотики, при местных осложнениях грыжи - перевязки с антисептиками, физиолечение; б) при грыжесечении проводится дренирование раны соответствующими методами (согласно имеющимся общим и местным показаниям); в) после операции назначаются антибиотики согласно чувстительности микрофлоры из биоптатов или отделяемого раны. 2. Применение манипуляций, направленных на профилактику ятрогенных повреждений органов брюшной полости. 3. Операция должна выполняться высококвалифицированным хирургом и ассистентами, имеющими большой опыт в лечении больных именно с этой локализацией и этиологией грыж; анатомично, послойно, с многократным промыванием тканей антисептиками. Отслойка подкожного слоя от апоневроза и мышц производится в разумных пределах с целью профилактики сером. Ткани удерживаются нитями-держалками, а не травматичными металлическими крючками; грыжевой мешок, избыток кожи и клетчатки иссекаются в конце операции, гак как при этом уносятся микробные тела и разрушенные клетки. 4. Проведение в послеоперационном периоде профилактики местных и общих осложнений, их ранней диагностики и соответствующего лечения (особенно это касается состояний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, а также сером и нагноений ран).

В постгоспитальный период: 1. На амбулаторном этапе реабилитации больных решать вопрос о продлении инвалидности до формирования прочного послеоперационного рубца. 2. После вентропластики больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению в течение 3 лет с целью раннего выявления рецидива, своевременного его устранения и дачи дальнейших рекомендаций. Желательно проведение диспансеризации этих лиц одним и тем же врачом для большей объективности и достоверности получаемых данных. 3. Ограничение физических нагрузок в быту (особенно в первые 6 мес.). 4. Соблюдение больными режима питания - первые месяцы после операции оно

должно бьггь дробным, небольшими порциями, так как переедание приводит к увеличению желудка, повышению внутрибрюшного давления, что отрицательно влияет на формирование рубца брюшной стенки.

В процессе проведения данного исследования выделена группа пациентов повышенного риска возникновения рецидива грыж после вентропластики: лица с ожирением Ш-1У ст.; пациенты с местными осложнениями грыжи; больные, вентропластика или наркоз у которых проходили со сложностями или осложнениями; больные, у которых возникли местные или общие осложнения после грыжесечения; пациенты, работа которых связана с тяжелым физическим трудом; жители сельской местности и горожане, имеющие земельные участки; лица, злоупотребляющие алкогольными напитками, и наркоманы.

ВЫВОДЫ

1. Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими панкреонекроз, позволило повысить оперативную активность грыженосителей с 16,7 до 88,9%, а также определить оптимальные сроки выполнения вентропластики - они составили от 6 месяцев до 1 года после первичной операции. Превышение этих сроков в большинстве случаев приводит к формированию на месте дефекта брюшной стенки грыжевого выпячивания, его увеличению и превращению грыжи из локального патологического очага в грыжевую болезнь.

2. Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, применяемых у больных панкреонекрозом во время операции и в постгоспитальном периоде, позволивший у 7,5% пациентов основной группы достичь полного закрытия дефекта брюшной стенки в зоне эпигастральной лапаростомы, а у остальных создать благоприятные условия для вентропластики путем снижения количества релапаротомий (в 2,1 раза) и формирования оптимального по размерам, локализации и конфигурации грыжевого дефекта.

3. Выявленные особенности грыжесечения у больных после панкреонекроза, заключающиеся в выраженном спаечном процессе брюшной полости, наличии

«дремлющей» инфекции, близком расположении рёберных дуг от грыжевого дефекта и узких лоскутах брюшной стенки, используемых для закрытия дефекта, обусловливают необходимость индивидуального подхода к выбору способа пластики и дренирования раны, и применения манипуляций по предупреждению ятрогенных повреждений органов брюшной полости.

4. Разработанные нами оригинальные модификации грыжесечения, включающие пластику брюшной стенки трёхрядным швом, этапные вентропластики, утроение, учетверение и ушестерение грыжевого мешка или их сочетание с синтетическими материалами, позволяют надежно закрыть грыжевой дефект верхнего отдела брюшной стенки после лапаростомии при панкреонекрозе.

5. Использование у грыженосителей после панкреонекроза предложенных мероприятий на догоспитальном этапе, при предоперационной подготовке, во время вентропластики и после операции даёт возможность сократить предоперационный период на 2 суток, послеоперационный - на 4 и весь срок лечения в стационаре - на б дней.

6. Ближайшие и отдалённые результаты хирургической реабилитации лиц, оперированных по поводу панкреонекроза, путём применения разработанных способов пластики показали, что летальных исходов не зарегистрировано, количество осложнений снизилось в 3,1 раза (12,7 и 40%): общих - в 2,5 раза (5,4 и 13,3%) и местных - в 3,7 раза (7,3 и 26,7%), в том числе на госпитальном этапе - в 5,6 раза и в постгоспитальном - в 1,9 раза. Это даёт основание для более широкого внедрения в практику используемых методов пластики.

7. Разработанный комплекс мероприятий по профилактике рецидивов грыж у больных, перенесших панкреонекроз, и выделение среди пациентов группы повышенного риска возникновения рецидива позволили уменьшить их количество в 1,8 раза (17,6 до 10%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов реабилшации больных панкреонекрозом при их лечении следует применять мероприятия, направленные на предупреждение релапаротомий: использование всех современных способов консервативного метода до и после операции; своевременность оперативного вмешательства; формирование эпигастральной лапаростомы и дренирование сальниковой сумки; лабораторный и инструментальный контроль за течением заболевания, ведение больных в стационаре до полного закрытия раны эпигастрия.

2. Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство при панкреонекрозе, подлежат диспансерному наблюдению не только у гастроэнтеролога, эндокринолога, но и хирурга для проведения целенаправленной реабилитации по поводу послеоперационной грыжи живота.

3. Больные, оперированные по поводу панкреонекроза, в постгосшггальном периоде должны выполнять комплекс упражнений для мышц брюшного пресса, а при появлении грыжи - бандажирование и компрессионную тренировку живота, что способствует формированию в зоне лапаростомы оптимального по размерам, локализации и конфигурации грыжевого дефекта.

4. С целью повышения эффективности вентрошхастики у больных, перенесших операцию при панкреонекрозе, реконструктивное вмешательство следует выполнять в сроки от 6 месяцев до 1 гола, когда патологический процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях купирован, восстановлена функция внутренних органов и отсутствуют осложнения со стороны грыжи.

5. При подготовке больных к грыжесечению следует проводить их всестороннее обследование с целью выявления и коррекции не только сопутствующих заболеваний, но и осложнений панкреонекроза, в частности, сахарного диабета; лечение местных проявлений грыжи, подготовку кишечника

для профилактики ятрогенных повреждений и по показаниям -компрессионную тренировку живота.

6. Для восстановления анатомии и физиологии брюшной стенки при грыжах верхнего отдела живота у больных после панкреонекроза следует использовать местные ткани; при их деструктивно-рубцовом перерождении в результате многократных лапаротомий - грыжевой мешок или синтетический трансплантат.

7. Выполняя грыжесечение и пластику брюшной стенки у больных, перенесших панкреонекроз. следует учитывать особенности операции у этой категории пациентов, что позволяет избежать интраоперационных осложнений.

8. После вентропластики больные должны соблюдать охранительный трудовой режим и находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет, особенно лица группы повышенного риска возникновения рецидива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика раневых осложнений при больших вентральных грыжах / H.A. Баулин, H.A. Гавриленко, А.И. Горюнов, В.А. Стёпкин // Вестн. хирургии. -1987. - №9. - С. 46-47.

2. Определение степени операционного риска у больных с большими и гигантскими грыжами / H.A. Баулин, М.И. Зайцева, H.A. Ивачёва и др. // Материалы конференции "Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии". - Л., 1988. - С. 6-8.

3. Ивачёва H.A. Модификации вентропластики при больших и гигантских грыжах / H.A. Баулин, H.A. Ивачёва // Материалы VI науч. чтений памяти акад. H.H. Бурденко. - Пенза, 1989. - С. 67-68.

4. Ивачёва H.A. Способ пластики дефекта передней брюшной стенки при гигантских послеоперационных грыжах путём утроения грыжевого мешка / H.A. Баулин, H.A. Ивачёва // Материалы I науч. чтений памяти Г'.А. Захарьина. - Пенза, 1989. -С. 90-91.

5. Ивачёва H.A. Раневые осложнения после вентропластики местными тканями при больших послеоперационных грыжах и их профилактика / H.A. Баулин, М.И. Зайцева, H.A. Ивачёва // Пензенское здравоохранение: Сб. тез. науч. докл. - Пенза, 1989. - С. 44-45.

6. Ивачёва H.A. Ошибки при выборе метода операции у больных вентральными грыжами и пути их преодоления / H.A. Баулин, М.И. Зайцева, H.A. Ивачёва // Пензенское здравоохранение: Сб. тез. науч. докл. - Пенза, 1989. - С. 58-60.

7. Модификации вентропластики местными тканями при гигантских вентральных грыжах: Учебное пособие для врачей - курсантов / Сост.: H.A. Баулин, М.И. Зайцева, H.A. Ивачёва. - J1., 1989. - 20 с.

8. Ивачёва H.A. Диспансеризация и реабилитация больных вентральными грыжами / H.A. Баулин, H.A. Ивачёва // Здравоохранение РСФСР. - 1990-№2.- С. 13-15.

9. К вопросу выбора метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах / H.A. Баулин, М.И. Зайцева, H.A. Ивачёва и др. // Хирургия. - 1990. -№7.-С. 102-104.

10. Ивачёва H.A. Способ проточного промывания брюшной полости при перитоните / А.С.Ивачев, H.A. Баулин, Н.А Ивачёва // Юпшчна xipyprifl. -1992.-№ 4.-С. 61.

11. Ивачёва H.A. Варианты топографии правых желудочно-сальниковых артерий и вен /A.C. Ивачёв, H.A. Ивачёва // Материалы XXX науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области "Актуальные вопросы теории и практики медицины". - Ульяновск, 1995. - С. 48.

12. Ивачёва H.A. Организация оздоровления больных с большими вентральными грыжами в специализированном отделении / H.A. Баулин, М.И. Зайцева, H.A. Ивачёва // Материалы XXX науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1995. - С. 96-98.

13. Ивачёва H.A. Нарушение функции печени при панкреонекрозе и метод её коррекции / A.C. Ивачев, H.A. Ивачёва, O.A. Николашин !! Материалы XXX

науч.-практ конф. врачей Ульяновской области "Актуальные вопросы теории и практики медицины". - Ульяновск, 1995. - С. 228-229.

14. Ивачева H.A. Пути проведения гепатотропной терапии у больных в послеоперационном периоде / A.C. Ивачев, H.A. Ивачева, И.А. Агапова // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 30-летию медсанчасти № 2. -Пенза, 1997.-С. 100-101.

15. Ивачёва H.A. К вопросу о снижении раневых осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами / H.A. Баулин, H.A. Ивачёва // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы II междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 1999. - С. 96-98.

16. Ивачёва H.A. Особенности вентропластики грыж после панкреонекроза / H.A. Баулин, H.A. Ивачёва // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы П междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 1999. - С. 115-116.

17. Провизорные швы после релапаротомий как способ профилактики нагноения у больных перитонитом < A.C. Ивачев, H.A. Ивачева, В.А. Ни-колашин, И.А. Малов // Материалы Пятой Рос. гастрознтерол. нед. - М., -1999.-С. 170.

18. Ивачева H.A. Панкреонекроз: надежды и разочарования / H.A. Баулин, A.C. Ивачев, H.A. Ивачева // Сб. науч. тр. выездного пленума межведомственного науч. совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России. - М.; Омск, 2000. - С. 148-150.

19. Прямая гепатотропная терапия при перитоните в эксперименте / A.C. Ивачев, H.A. Ивачева, И.А. Малов, Д.М. Никитин И Материалы III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. Республики Карелия. -Петрозаводск, 2001. - Т. II. - С. 65-66.

20. Место релапаротомии и лапаростомии в лечении больных перитонитом / A.C. Ивачев, H.A. Ивачева, Д.М. Никитин, С.А. Курченков // Материалы III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. Республики Карелия. - Петрозаводск, 2001. - Т. II. - С. 66-68.

21. Уровень витаминов А и Е в ткани печени у больных распространённым перитонитом как критерий прогноза исхода заболевания / A.C. Ивачев, И.А. Малов, H.A. Ивачева. Д.М. Никитин // Материалы Ш науч.-пракг. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. Республики Карелия. -Петрозаводск, 2001. - Т. И. - С. 68-69.

22. Избранные вопросы лечения больных распространенным перитонитом: Метод, рекомендации / Сост.: A.C. Ивачев, H.A. Ивачева, Г.А. Самышев. -Пенза, 2001.-30 с.

23. Ивачева H.A. Диспансеризация больных, оперированных по поводу панкреонекроза / H.A. Ивачева // Материалы междунар. конгр. хирургов. -Петрозаводск, 2002. - С. 104-105.

24. Некоторые вопросы хирургического лечения больных острым панкреатитом, осложненным перитонитом: Метод, рекомендации / Сост.: A.C. Ивачев, H.A. Баулин. Н.А.Ивачева, Г.А. Самышев. - Пенза, 2002. - 48 с.

25. Ивачёва H.A. Лабораторные критерии оценки течения раневого процесса у больных после вентропластики / В.А. Андреев, H.A. Ивачёва // Материалы XIII науч. чтений памяти акад. H.H. Бурденко. - Пенза, 2002. - С.13-14.

26. Ивачёва H.A. Особенности грыжесечения у больных, оперированных по поводу панкреонекроза, направленные на профилактику раневых осложнений /H.A. Ивачёва, В.А. Андреев // Материалы XIII науч. чтений памяти акад. H.H. Бурденко. - Пенза, 2002. - С. 77-78.

27. Ивачёва H.A. Мероприятия, направленные на улучшение результатов вентропластики у больных, перенесших панкреонекроз / H.A. Ивачёва // Материалы науч.-практ. конф. Пензенского ИУВа. - Пенза, 2002. - С. 222-224.

28. Ивачёва H.A. Особенности грыжесечения у больных, оперированных по поводу панкреонекроза / H.A. Ивачёва // Материалы XXXVII науч.- практ. межрегион, конф. врачей Поволжья. - Ульяновск, 2002. - С. 17-18.

29. Ивачёва H.A. Профилактика раневых осложнений при вентропластике у больных, перенесших панкреонекроз / H.A. Ивачёва // Известия высших

учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2003. - №4. -С.31-35.

30. Ивачева H.A. Избранные вопросы лечения больных перитонитом / A.C. Ивачев,

H.A. Баулин, H.A. Ивачева. - Пенза, 2003. - 217 с.

31. Применение раннего энтерального питания в терапии деструктивного панкреатита / М.М. Беренштейн, O.A. Николашин, H.A. Ивачёва и др. // Материалы науч.-практ. конф., посвящённой 25-летию ЦГБ им. Г.А.Захарьина. - Пенза, 2004. - С. 28-29.

32. Ивачёва H.A. Мероприятия по профилактике рецидивов грыж после вентропластики у больных, перенесших панкреонекроз / H.A. Ивачёва // Материалы науч.-практ. конф., посвящённой 25-летию ЦГБ им. Г.А. Захарьина. - Пенза, 2004. - С. 52-53.

33. Ивачёва H.A. Оптимальные сроки выполнения вентропластики после операций при панкреонекрозе / H.A. Ивачёва // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2004. - № 3. - С. 16-19.

34. Ивачёва H.A. Профилактика рецидивов после вентропластики у больных, оперированных по поводу панкреонекроза / H.A. Ивачёва // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2004. - № 3. -С. 51-53.

35. Ивачева H.A. Хирургическое лечение и реабилитация больных панкрео-некрозом / H.A. Ивачева, A.C. Ивачев, H.A. Баулин. - Пенза, 2005, - 185 с.

Патенты на изобретения

I. Пат. 1437007 РФ. Способ лечения вентральных грыж / H.A. Баулин, H.A. Гавриленко, В.Е. Голиков, В.А. Степкин (РФ; Пензенский ГИУВ). Опубл. 18.08.1993.

2. Пат. 1598977 РФ. Способ лечения гигантских вентральных грыж / H.A. Баулин, H.A. Гавриленко, A.B. Нестеров (РФ; Пензенский ГИУВ). Опубл. 02.09.1993.

Подписано к печати 8.08.2005 г. Формат 60x84 '/16 Бумага ксероксная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 2,67. Тираж 100. Заказ 8/08.

Отпечатано в типографии Тугушева 440600, г. Пенза, ул. Московская, 74, к. 220, тел.: 56-37-16.

ИМ51 74

РНБ Русский фонд

2006-4 11682

ч