Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Модификации вентропластики местными тканями при больших и сложных вентральных грыжах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА Мира Ивановна

МОДИФИКАЦИИ ВЕНТРОПЛАСТИКИ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ ПРИ БОЛЬШИХ И СЛОЖНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (14.00.27 - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1997

Работа выполнена на кафедре хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (ректор Н. М. Хоменко)

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.А.Баулин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.С.Слесаренко доктор медицинских наук, профессор Н.М.Кузнецов

Ведущее учреждение - Самарский Государственный медицинский университет

на Заседании диссертационного совета Д 084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете.

Адрес: ГСП, 410700, г.Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского университета.

Автореферат разослан

Защита состоится

в

часов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Неклюдов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы обусловлена постоянным возрастанием частоты больших и сложных вентральных грыж в результате роста общего количества операций на органах брюшной полоста, числа послеоперационных раневых и общих осложнений. В настоящее время предложено более 350 способов грыжесечения и различных модификаций (Бородин И.Ф. и соавт.,1986; Дерюгина М.С.,1994;Жебровский В.В. и соавт., 1996).Несмотря на такое разнообразие способов, вопрос о выборе наиболее рациональных среди них остается спорным.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота продолжает оставаться индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода вентропла-стики (Амренов М.Т. и соавт.,1988; Баулин H.A. и соавт.,1990; Орфаниди А.Х.,1981; Столяров Е.А. и соавт.,1995; Champault G.,1988). При решении этой задачи учитывают форму, размеры, локализацию грыжевого дефекта и грыжевого образования, состояние тканей брюшной стенки, диастаз прямых мышц живота, а также возраст, состояние пациента,, наличие сопутствующих заболеваний у него. Особо трудную задачу приходится решать хирургам при выборе метода вентропла-стики при сложных послеоперационных, гигантских, многократно рецидивирующих грыжах передней брюшной стенки.

По литературным данным, можно отметить явное стремление многих исследователей (Андреев С.Д. и соавт., 1993; Дерюгина М.С.,1994; Кочнев О.С. и соавт.,1991; Янов В.Н., 1978; Azagra I.S е.а,1988; Bauer LI. е.а.,1987) к разработке и внедрению различных вариантов аллопластики для устранения грыжевых дефектов передней брюшной стенки. Однако в литературе имеются данные, свидетельствующие и о нежелательных последствиях аллопластики, что, прежде всего, касается роста числа раневых осложнений вплоть до отторжения трансплантата, вынужденного его удаления и сепсиса (Лукомский Г.И. и соавт., 1994; Chevrel I.P. е.а., 1986; Pardela М. е.а.,1985)

Пластика местными собственными тканями дает меньший процент осложнений, более физиологичная, так как способствует восстановлению анатомии передней брюшной стенки, а, значит, уменьшает или устраняет условия для рецидива грыжи

(Баймышев Е.С. и соавт.,1989; Загаров Ф.З. и соавт.,1993; Кравченко А.Ф. и со-авт.,1992; Полянский Б.А.,1984; Чернобровый Н.П. и соавт.,1983; Caloghera С. е.а., 1986; Cemenes В.,1987; Saik R.P. е.а.,1979).

Аллопластические методы направлены в большинстве своем на закрытие любого по форме и размерам дефекта передней брюшной стенки. Они не вызывают выраженного повышения внутрибрюшного давления, что делает эти операции наиболее безопасными для больных даже в группе с весьма значительными по величине дефектами и у лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями, а, значит, и более легко переносимыми вмешательствами для пациентов. Чужеродный материал вызывает ряд осложнений: увеличивается процент нагноения ран, описаны случаи отторжения трансплантата, возрастает число рецидивов; есть сообщения о возникновении рака в рубцах (Шевченко П.В.,1989; Bauer I.I. е.а.,1987; Marchac D. е.а., 1983). Но главным, на наш взгляд, отрицательным моментом в этих операциях является тот факт, что не восстанавливается анатомия передней брюшной стенки, а, значит, не устраняется механизм рецидива грыжи.

Данное положение не может в полной мере удовлетворить широкий круг хирургов, занимающихся проблемой лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ).

Таким образом, создались научные предпосылки для возобновления поиска возможностей использования для закрытия дефекта передней брюшной стенки местных тканей пациента, что позволяет надеяться на значительное снижение перечисленных недостатков аллопластических вариантов вентропластики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с большими и сложными вентральными грыжами путем применения новых эффективных способов вентропластики за счет собственных тканей, обеспечивающих радикальное излечение пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Разработка, обоснование и апробация новых эффективных способов вентроп-ластики при различных вариантах послеоперационных вентральных грыж.

2.Определение оптимального срока и объема предоперационной подготовки больных - грыженосителей различных клинических групп.

3.Изучение характера послеоперационных осложнений и их профилактика.

4.Проведение анализа отдаленных результатов лечения у больных с большими и сложными грыжами.

5.Разработка рекомендации к выбору метода пластики в зависимости от конкретных особенностей грыжи и общего статуса больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

/

1.Применение модифицированной методики вентропластики (2 ряда сквозных П-образных швов с 3-им рядом узловых подкрепляющих швов) способствует созданию прочного мышечно-апоневротического комплекса, резистентного к большим механическим воздействиям.

2.Использование новых методик вентропластики позволяет устранить практически любой дефект передней брюшной стенки собственными тканями пациента.

3.Возможность развития расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности в раннем послеоперационном периоде сведена до минимума за счет разделения вентропластики на этапы.

4.Вентропластика в окончательном варианте должна выполняться вне периода вторичного формирования грыжевого дефекта.

5.Организационные и технические аспекты в лечении больных с большими и сложными вентральными грыжами способствуют улучшению послеоперационных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны оригинальные методы вентропластики при больших и сложных грыжах, позволяющие успешно выполнять операции у более широкого контингента больных, в том числе и с тяжелой сопутствующей патологией с более положительными, чем при других методах, непосредственными и отдаленными результатами лечения. Впервые разработано и внедрено в клиническую практику разделение операций на два этапа, применение тканей грыжевого мешка для пластики методом учетверения, утроения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложен дифференцированный подход к лечению больных с большими и сложными грыжами, позволяющий практическому хирургу использовать целенаправленную систему комплексной дооперационной подготовки больного, адекватно выбрать метод обезболивания и операции, определить степень их риска, добиться восстановления анатомии и функции передней брюшной стенки, снизить уровень послеоперационных общих и раневых гнойных осложнений, послеоперационной летальности, рецидивов заболевания и получить, таким образом, более высокий лечебный и экономический эффект.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные фрагменты и положения работы доложены на:

• - заседании Пензенского областного научного общества хирургов (1994 год);

• - заседании ученого совета Пензенского института усовершенствования врачей (январь, 1995 год);

• - XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Актуальные вопросы теории и практики медицины" (май, 1995 год);

• - научно-практической конференции Пензенского ГИУВа "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (октябрь, 1995 год);

• - научно-практической конференции Пензенского ГИУВа, посвященной 20-летнему юбилею института (октябрь, 1997 год).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизированная комплексная программа предоперационной подготовки больных с большими, гигантскими и сложными послеоперационными вентральными грыжами, позволяющая выполнять различные, в том числе оригинальные модификации вентропластики местными тканями при наличии грыжевого дефекта практически любых размеров, даже в группе больных полифакторного риска с тяжелой сопутствующей патологией, применяется в Центральной городской больнице им. Г.А. Захарьина города Пензы, в городских, Центральных районных больницах Пензенской области и других регионах Поволжья. ,

Результаты исследований включаются в программу обучения на циклах тематического усовершенствования на кафедре хирургии Пензенского института усовершенствования врачей.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, включая иллюстрации. В работу включено 20 таблиц, 13 рисунков. Литературный указатель содержит 193 источника, из них 141 - отечественных и 52 зарубежных.

И. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены вопросы хирургического лечения 157 больных вентральными большими, гигантскими и сложными грыжами, оперированных в хирургической клинике Пензенского ГИУВа на базе отделения плановой хирургии Центральной городской больницы им. Г.А.Захарьина г. Пензы за период 1983-1994 годов. Анализу подвержены только те больные, у которых имелись вентральные, почти во всех случаях - 155 из 157 - послеоперационные большие, гигантские и сложные грыжи (ПОВГ). В большинстве своем - это пациенты с отягчающими сопутствующими заболеваниями, особенно со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем, то есть, это наиболее сложная группа больных в плане предоперационной подготовки, ее оптимального срока и наиболее рационального выбора метода вентропластики, послеоперационного ведения, профилактики послеоперационных раневых и общих осложнений и вопросов реабилитации больных, перенесших операции, с изучением отдаленных результатов сроком от года до 12 лет.

По нашим данным, больные с большими, гигантскими и сложными вентральными грыжами составили 23,9% от всех послеоперационных грыж или 9,06% от общего числа больных с грыжами.

Из 157 оперированных больных мужчин было 51 (32,48%), женщин - 106 (67,52%) в возрасте от 17 до 75 лет. Средний возраст составил 51,17 лет. Отмечалась тенденция к увеличению количества больных в старших возрастных группах.

У 125 больных (80,65%) грыжи образовались в течение первого года после операции, причем у 102 человек (65,81%) - в течение первых 6 месяцев.

Операции, повлекшие за собой возникновение грыжи, были различными и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по величине грыжи в зависимости от первичных операций

Операции Большие ПОВГ Гиганте. ПОВГ Всего

кол-во % кол-во % кол-во %

холецистэктомия 7 4.46 33 21.02 40 25.48

грыжесечение 8 5.09 26 16.56 34 21.66

аппендэктомия 9 5.73 16 10.19 25 15.92

операции на ЖКТ 1 0.64 18 11.46 19 12.1

операции при травме живота 1 0.64 16 10.19 17 10.83

гинекологические 2 1.27 9 5.73 11 7.01

прочие 6 3.82 3 1.91 9 5.73

первичные 2 1.27 2 1.27

Итого: 34 21.65 123 78.35 157 100 1 /

Наиболее часто в анализируемой группе грыжи образовались после холецистэк-томии (25,48%), первичных грыжесечений (21,66%) и срединных лапаротомий, выполненных по поводу перитонита аппендикулярного генеза (15,92%). У 2-х больных (1,27%) в анамнезе не было операции. У 33-х больных (21,02%) грыжи были рецидивирующими (от 1 до 8 рецидивов).

Преобладающее большинство составляли грыжи, расположенные по срединной линии живота; всего 139 (88,54%);грыж других, боковых, локализаций было 18 (11,46%) Причем тотальных и субтотальных грыж, с воротами от мечевидного отростка до лона или несколько меньше было 110, то есть 70,07%.

Безусловное значение для определения тактики лечения имело наличие и степень компенсации сопутствующей патологии. По нашим данным, сопутствующие заболевания выявлены у 144 оперированных больных (91,72%). Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных хрыжами

Заболевание Число больных % от общего числа больных % от общего количества всех заболеваний

Заболевания сердечнососудистой системы 87 55.41 25.22

Ожирение: всего 74 47.13 21.45

а) _"_"_ 1 степени 7 4.46 2.3

б)_"_"_ 11 степени 39 24.84 11.3

в)_"_"_ 111 степени 28 17.83 8.12

Гипертоническая болезнь 73 46.5 21.16

Заболевания органов дыхания 36 22.93 10.43

Заболевания желудочно-кишечного тракта и ГБ зоны 35 22.29 10.14

Сахарный диабет 10 6.37 2.9

Заболевания почек 10 6.37 2.9

Прочие 20 12.74 5.78

Итого: 345 100

Наиболее часто сочетались между собой заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гипертоническая болезнь и ожирение. Для диагностики сопутствующих заболеваний применялись такие методы, как общеклинические и биохимические исследования крови, ЭКГ, флюорография, спирография, УЗИ, эндоскопия и рентгенологический метод.

Все оперированные больные нуждались в предоперационной подготовке, которая проводилась по целенаправленной программе, позволяющей комплексно и поэтапно корригировать основную и сопутствующую патологию больных. Программа включала в себя коррекцию внутрибрюшного давления путем имитации повышенного внутрибрюшного давления с целью адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем (дозированная компрессия живота по модифицированному методу С.Д. Попова и Г.И. Таруашвили); коррекцию соматического и психоневрологического статуса, подготовку желудочно-кишечного тракта и операционного поля.

В зависимости от степени сложности грыжевого дефекта и общесоматического статуса пациентов все оперированные больные разделены на пять групп.

Первая группа - физически здоровые лица с грыжей средних и больших размеров с несложным грыжевым дефектом средних размеров без реакции со стороны сердечно-легочной системы на компрессию живота. Выполняется одномоментная пластика практически без подготовки по комплексной программе.

Вторая группа - тот же контингент больных, но с умеренной реакцией на комп-

/

рессию живота. Им проводились тренировки до двух недель и выполнялась одномоментная пластика.

Третья группа - а)больные с такими же данными, но с умеренной исходной сердечно-легочной недостаточностью. Подготовка- до четырех недель. Выполнялась одномоментная пластика.

б) больные с грыжами обширных и гигантских размеров при субтотальном и тотальном дефектах - вентропластика выполнялась в два этапа.

Четвертая группа - больные с выраженной исходной сердечно-легочной недостаточностью, непереносящие компрессию, при достижении компенсации оперированы в два этапа; при сомнении в положительном исходе операции - отказ от нее.

Пятая группа -больные с тяжелой сопутствующей патологией, не поддающиеся коррекции, - отказ от вмешательства.

Длительность предоперационной подготовки больных составила: менее одной недели - у 32 человек (20,38%), 1-2 недели - 61 человек (38,85%), 2-4 недели - 41 человек (26,11%), 4-6 недель - 12 человек (7,64%), 6-8 недель - 8 человек (5,10%), свыше 8 недель - 3 человека (1,91%).

Методом выбора обезболивания у грыженосителей являлся эндотрахеальный наркоз, который применен у 94 человек (59,87%); в сочетании с перидуральной анестезией - у 41 больного (26,12%); 22 больным (14,01%) операция выполнялась под перидуральной анестезией.

Первая степень операционного риска была у четырех человек-2,55%, вторая - у 51 - 32,48%, третья - у 92 - 58,60%, четвертая - 10 человек -6,37%. Как видно, наиболее часто у наших больных была вторая и третья степени операционного риска: всего у 143 человек, что составило 91,08%.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ

Основная цель операции при грыже - это сохранение и создание анатомо-функционального брюшного пресса, оптимально регулирующего внутрибрюшное давление. 157 больным выполнена 181 операция. Во всех случаях использовалась пластика местными собственными тканями. Базовыми методами явились способы Мейо и Сапежко. Все модификации, представленные в работе, разработаны руководителем диссертации профессором H.A. Баулиным и соавторами. Основной массе - 102 больным из 157 (64,97%) выполнена одномоментная пластика в основной модификации - создание дубликатуры из брюшинно- рубцово- мышечно- апонев-ротических лоскутов двумя рядами П-образных сквозных швов с 3-им рядом подкрепляющих узловых швов (рацпредложение N 55 от 18.02.81г.). Неприменными

условиями выполнения у 2/3 больных одномоментной пластики были достижение в процессе предоперационной подготовки компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отсутствие выраженного диастаза прямых мышц живота и заинтересованности зоны между реберными дугами в локализации грыжевого дефекта, чаще трудоспособный возраст больных. У остальной 1/3 больных (55 человек -35,03%) были применены оригинальные методики пластики, а именно: разделение операции на 2 этапа - у 34 человек (21,66%), с выполненным 2 этапом у 24 больных, использование для пластики тканей грыжевого мешка методом учетверения и утроения.

Сущность двухэтапной пластики (авторское свидетельство N 1437007 от 15 июля 1988г.) состоит в том, что во время 1 этапа устраняется 2/3 или 3/4 дефекта в каудальном направлении с оставлением дефекта в зоне реберных дуг, который приобретает в начале ромбовидную форму и укрывается брюшиной или рубцовои-змененными тканями грыжевого мешка, над которыми сшивается кожа. Формируется достаточно податливый, выполняющий условно роль "дыхательного" клапана, предохраняющий внутренние органы от эвентрации и регулирующий внутриб-рюшное давление и, вместе с тем, предотвращающий развитие легочно-сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. У больных, которым выполнен 1 этап, мы наблюдали различную трансформацию дефекта: в щелевидный -который затем легко устранялся без особого натяжения, без вскрытия брюшной полости при подготовленности тканей во время первой операции; в форму крута -увеличение дефекта с формированием в последующем вновь грыжи, и тогда научный и практический смысл 2-х этапной операции утрачивается; или полное самостоятельное закрытие оставленного дефекта в эпигастральной области.

Второй этап не выполнен 10 больным вследствие: 1)самостоятелыгого закрытия дефекта у 4 человек (11,76%); 2) смерти больного в отдаленном периоде - 1 (2,94%); 3) смерти больного на 4-е сутки после первого этапа - 1(2,94%); 4) инвалидности по дыхательной недостаточности - 2 человека (5,88%); 5) релапаротомии после первого этапа с зашиванием передней брюшной стенки "край в край" - 2 человека (5,88%).

В единичных случаях, когда имеется практически "полное отсутствие" передней брюшной стенки, показано применение многоэтапных операций. Один больной оперирован в 3 этапа с хорошим результатом. Время между 1 и П этапами считали оптимальным 2-3, максимум 4 недели, иногда не выписывая больных из стационара.

Способы вентропластики с использованием грыжевого мешка методом учетве-рения (авторское свидетельство N 1598977,1990) и утроением (рац. предложение N 336 от 26.10.87г.) показаны при чрезвычайно обширных грыжевых воротах и чрезмерно выраженном диастазе прямых мышц живота, особенно у лиц с выраженной сопутствующей патологией, трудно корригируемой в предоперационном периоде. Метод учетверения грыжевого мешка заключался в удвоении каждого лоскута рассеченного мешка путем заворачивания его наверх и подшивания отдельными швами к внутреннему краю влагалища прямых мышц живота с последующим формированием дубликатуры их этих удвоенных лоскутов по основной методике.

Аналогично осуществлялась пластика методом утроения с той лишь разницей, что удваивался один, более широкий лоскут грыжевого мешка.

К сложным дефектам передней брюшной стенки относились Т- и Г -образные и звездчатые дефекты. Пластика осуществлялась по основной методике отдельно поперечного и продольного дефектов, как в один, так и в два этапа с обязательным укреплением места стыка этих дефектов, наиболее уязвимого в плане возникновения рецидива грыж с помощью П-образных швов, захватывающих три лоскута. Т-образная пластика (рац. предложение N 294 , выданное 25.11.1986 г. Пензенским ГИУВ ) и ткани грыжевого мешка применялись как при одноэтапной пластике (19 больных), так и 2-х этапной - у 12 больных; причем у 8 человек во время первого этапа и у 4 - при выполнении второго этапа пластики. Виды операций представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы вентропластики__

Название метода Количество операций %

Одномоментная пластика в основной модификации 102 56.35

1 этап пластики в основной модификации 26 14.36

11 этап пластики в основной модификации 20 11.05

Т- образная одномоментная пластика 10 5.52

Т- образная пластика в 1 этапе 2 1.1

Т- образная пластика во 11 этапе 2 1.1

Учетверение грыжевого мешка одномоментно 5 2.76

Учетверение грыжевого мешка в 1 этапе 2 1.1

Учетверение грыжевого мешка во 11 этапе 1 0.55

Утроение грыжевого мешка одномоментно 4 2.21

Утроение грыжевого мешка в 1 этапе 4 2.21

Утроение грыжевого мешка во 11 этапе 1 0.55

Атипичная пластика 2 1.1

Итого: 181 100

Определение объема операции зависело не только от анатомических особенностей грыжи, но и физиологических способностей пациента. Двухмоментная пластика и другие оригинальные методики были применены у больных с более выраженной сопутствующей патологией и снижением компенсаторных возможностей организма. В результате исследования газового состава крови и кислотно-основного состава в раннем послеоперационном периоде было доказано, что при адекватно выполненном объеме хирургической коррекции обширного и сложного дефекта передней брюшной стенки значимых различий в показателях газов крови при одно-и двухмоментной пластике не выявляется.

Результаты хирургического лечения во многом зависят от течения послеоперационного периода, то есть наличия осложнений. Мы отметили общие послеоперационные, местные раневые и осложнения со стороны брюшной полости. Общие послеоперационные осложнения (дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, послеоперационная пневмония, тромбофлебит, пиелонефрит и др.) отмечены у 23 больных (14,65%). Один больной из этой группы умер на 4 сутки в реанимационном отделении после первого этапа пластики, что составило (0,64%) от прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Местные раневые осложнения имели место у 57 больных (36,31%), что демонстрирует таблица 4.

Таблица 4

Частота раневых осложнений после вентропластики

Вид раневых осложнений Количество %

Серомы 30 19.11

Инфильтраты 7 4.46

Лигатурные свищи 8 5.1

Нагноение раны 8 5.1

Продолжение таблицы 4

Гематомы 3 1.91

Краевой некроз кожи 1 0.64

Итого: 57 36.31

Данный процент возможно высок, ио достоверен. По нашим данным, у 108 человек (68,79%) операция вентропластики проходила в условиях заведомо инфицированных тканей (при наличии лигатурогенных микроабсцессов и гранулем, лигатурных свищей). 7 больных из 8 с нагноением ран переводились в центр гнойной хирургии, где применялись современные методы лечения: хирургическая обработка раны с последующим ее закрытием с помощью швов - у 6 больных или кожной пластики - у 1 больного. Во всех случаях было установлено, что пластика оказалась состоятельной.

У 6 больных была острая кишечная непроходимость после операции: у 4 - частичная и купирована консервативно. Двое больных оперированы с последующим выздоровлением.

Критерием успешного оперативного лечения больных с грыжами является, безусловно, отсутствие рецидива в отдаленном периоде. Из 157 больных отдаленные результаты изучены у 138 (87,9%) в сроки от 1 года до 12 лет. Не имеют рецидива 132 человека (95,65%). Неполный рецидив в виде небольших дефектов по линии рубца от 2 до 6 см выявлен у 4 человек (2,9%); у 1 больного (0,72%) - ложный рецидив, то есть наличие дефекта вне проекции вентропластики и у 1 (0,72%) - слабость мускулатуры брюшной схемки без наличия четко определяемого дефекта. Общий процент неудовлетворительных результатов составил 4,35%. Выхода на инвалидность по причине вентропластики не отмечалось. 17,4% больных временно (до года) переходили на более легкую работу.

По сравнению с ранее опубликованными данными (Н.А.Ивачева,1991г.) процент рецидивов и летальности сократился почти в 2,5 раза соответственно (с 10,6% до 4,35% и с 1,64% до 0,64%). Это связано, в большей степени, с совершенствова-

нием разрабатываемых методик, и большим удельным весом этапных операций (с 4,92% до 35,03%), а также с целым комплексом организационных, тактических и лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1.Разработанные и апробированные новые способы вентропластики с учетом особенностей вентральной грыжи и общесоматического статуса пациента в каждом конкретном случае позволяют надежно и эффективно (без рецидивов у 95.65%) выполнить вентропластику у большинства оперированных больных с названной патологией.

2.Используемая в клинике программа предоперационной подготовки, рациональный выбор способа вентропластики в зависимости от особенностей местного и общесоматического статуса пациента позволяют выполнить эффективную одномоментную пластику основной массе больных (64,97%). При технической невозможности эффективного одномоментного устранения обширного и сложного дефекта и объективно обоснованном повышенном риске переносимости операции, последняя должна расчленяться на два и более этапа или следует выполнять герниопластику с использованием тканей грыжевого мешка.

3. Представ ленная классификация степени риска оперативного вмешательства определяет выбор оптимального объема и сроков предоперационной подготовки, снижающих риск самой вентропластики до минимума (послеоперационная леталь-ность-0,64%).

4.Адекватная предоперационная подготовка, дифференцированный индивидуальный подход к выбору рационального варианта вентропластики, щадящая техника оперирования с адекватным дренированием зоны операции способствуют снижению числа послеоперационных осложнений: общих до 14,65%, раневых гнойных-до 5,1%.

5.Применение предложенных оригинальных модификаций вентропластики местными тканями при обширных и сложных вентральных грыжах позволяет более,

чем в 2 раза по сравнению с исходными (4,35% против 10,6%) и усредненными литературными данными снизить число рецидивов заболевания и дает основание рекомендовать их для широкой хирургической практики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .В целях улучшения результатов лечения больных с большими, гигантскими и сложными послеоперационными вентральными грыжами необходимо организовывать специализировашше отделения, научные центры, приспособленные к оказанию достаточно квалифицированной помощи этой сложной категории пациентов.

2.Большинство больных грыжевой болезнью имеют тяжелые сопутствующие заболевания, проявляющиеся, прежде всего, исходными расстройствами функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому данные больные требуют обязательной предоперационной подготовки, направленной на купирование этих и других расстройств.

3.В целях предоперационной подготовки по принятой в клинике комплексной программе необходима компрессионная тренировка брюшной полости, которая позволяет адаптировать важнейшие системы организма к повышенному внутри-брюшному давлению в раннем послеоперационном периоде.

4.Пластика местными тканями выполнима при наличии грыжевого дефекта брюшной стенки практически любой сложности, размера и локализации. Применение модифицированной пластики (создание дубликатуры из брюшинно - рубцово-мышечно- апоневротических лоскутов двумя рядами П-образных сквозных швов с третьим рядом отдельных узловых подкрепляющих) обеспечивает достаточную прочность пластического комплекса.

5.Применение основной модификации вентропластики, ее прочность и надежность позволяют активизировать больных на следующий день после операции, что является главнейшим в профилактике тромбоэмболических осложнений, пареза желудочно-кишечного тракта.

6.При особо сложных и обширных грыжевых дефектах и выраженных легочно-сердечных расстройствах вентропластику целесообразно разделять на несколько этапов.

7.Второй, или, если требуется, третий этап венгропластики необходимо выполнять через 2-3 недели после предыдущего этапа, то есть до момента прогрессиро-вания увеличения в размерах оставленного при первичной вентропластике дефекта.

8.С целью профилактики и уменьшения числа осложнений требуется щадящая техника операции, тщательный гемостаз, иссечение всех лигатурогенных микроабсцессов, гранулем, активное фракционно-проточное или инжекционно-вакуумное дренирование зоны операции.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Определение степени операционного риска у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами //Тезисы доклада на конференции "Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии". - Ленинград, 1988.-c.6-8 (соавт.Баулин H.A., Ивачева H.A., Нестеров A.B., Зимин Ю.И.)

2.Модификация вентропластики местными тканями при гигантских вентральных грыжах //Учебное пособие для врачей-курсантов. Ленинград, 1989. (соавт.:Баулин H.A.,Ивачева H.A.).

3.Раневые осложнения после вентропластики местными тканями при больших послеоперационных грыжах и их профилактика //Сборник тезисов научных докладов. - Пенза, 1989. - с.44-45 (соавт.:Баулин H.A.,Ивачева H.A.).

4.0шибки при выборе метода операции у больных вентральными грьгжами и пути их преодоления //Сборник тезисов научных докладов.-Пенза, 1989. - с.58-60 (соавт.Баулин H.A., Ивачева Н.А,.).

5.Выбор метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах //Хирургия. - 1990. - N7,- с. 102-105 (соавт.:Баулин H.A., Ивачева H.A.,Нестеров A.B.,Зимин Ю.И.).

б.Вентропластика сложных дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах //Тезисы доклада научно-практической конференции Пензенского ГИУВа "Вопросы диагностики и интенсивной терапии больных сердечно-сосудистыми и гнойно-воспалительными заболеваниями. - Пенза, 1990- с.33-35 (соавт.:Ивачева H.A.).

7.Организация оздоровления больных с большими вентральными грыжами в специализированном отделении //Тезисы XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1995. - с.213-214 (соавт.:Баулин Н.А.,Ивачева H.A.).

8.Модификации вентропластики при больших и сложных вентральных грыжах //Тезисы доклада научно-практической конференции И-е Захарьинские чтения.-Пенза, 1995. - с.74-75 (соавт.:Баулин H.A.).

9.Двухэтапная вентропластика при лечешш больших и сложных грыж брюшной стенки //Тезисы доклада научно-практической конференции И-е Захарьинские чтения.- Пенза, 1995. - с.76-78.

Ю.Профилактика раневых осложнений в хирургии больших и сложных вентральных грыж //Тезисы доклада научно-практической конференции Пензенского ГИУВа "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. -Пенза,1995. - с.43-44.

11.Новая модификация вентропластики в лечении больших послеоперационных вентральных грыж //Сборник научных работ Российско-Германского научно-медицинского симпозиума 4-5 декабря 1995 г. - г.Заречный. - с.27-28 (соавт.: Бау-лин H.A.).

12,Коррекция функций внешнего дыхания у больных с вентральными грыжами до операции //Сборник научных работ Российско-Германского научно-медицинского симпозиума 4-5 декабря 1995г. - г.Заречный,- с.53-54 (соавт. :Баушш Н.А.,Маринчев В.Н.).

13.0 значении функции внешнего дыхания в предоперационной подготовке к вентропластике у больных с большими и сложными послеоперационными вен-

тральными грыжами //Сборник статей, II часть к 150-летнему юбилею Н.Ф.Филатова.- Пенза, 1997. - с.22-23 (соавт.:Баулин Н.А.,Маринчев В.Н.).

14.Реабилитация онкологических больных вентральными послеоперационными грыжами по собственным оригинальным методикам //Юбилейный сборник Пензенского ГИУВа. - Пенза, октябрь 1997. -с.79-81 (соавт.:Баулин Н.А.,Зимин Ю.И.,Лукьянов В. А.).