Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечение детей с хроническим тонзиллитом с использованием немедикаментозных физических факторов (клинико-экспериментальное исследование)



На правах рукописи

РГБ' ОД 3 О СЕН 1МЗ

ПОНОМАРЕВ Леонид Емельянович

, \

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСЮЩДОНЗИЯЛИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

{КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТЛЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.04 - болезни уха, горла, носа

\

Автореферат 1 _. диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1999

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Анютин Р.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лопотко А.И, доктор медицинских наук, профессор Усачев В.И. доктор медицинских наук, профессор Горохов A.A.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

на заседании диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургской государственной медицинском университете им. академика И.П. Павлова

(197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «Р*У» июля 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Дискаленко

Защита состоится « 23 » С М /,_1999 г. в гз часов

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронического тонзиллита была и остается актуальной и в настоящее время. Эта актуальность определяется рядом факторов. Среди них - высокая частота хронического тонзиллита, достигающая, по данным ЛБ.Солдатова (1975), 15,8%. В детском возрасте она равняется от 8%, по данным И.Ф.Кандаурова (1989), до 20%, но данный Д.И.Тарасова (1981).

Исследования И.Б.Солдатова (1969) показали, что при обследовании семей детей, больных хроническим тонзиллитом, это заболевание встречается у 24% близких родственников. Это дает основание с семейных позиций подойти к проблеме лечения и профилактики хронического тонзиллита (Л.А.Луковский, 1955; Б.С.Преображенский, 1964; И.С.Балашко, 1981; ВХГербер и др., 1990).

Р.Д.Богомильский (1963) у 54% больных детей с хроническим тонзиллитом отметил частые острые респираторные заболевания. Наличие хронического тонзиллита у часто болеющих детей делает проблематичным их полное выздоровление (Л.М.Ковалева, А.А.Ланцов, 1995).

В последние годы наблюдается тенденция к гипердиагностике ОРЗ и гиподиагностике ангин у детей. В стационарах и поликлиниках уменьшается число больных с хроническим тонзиллитом и увеличивается с паратонзиллитом и другими тонзиллогенными осложнениями (В.Т.Пальчун и др., 1993).

И.С.Смиян, Т.В.Карачевцева (1985) диагностировали хронический тонзиллит у 1/3 детей, прибывающих на курорт с хроническими заболеваниями различных органов и систем. По данным Л.И.Баклыкова (1976), у детей с патологией дыхательной системы на курорте хронический тонзиллит выявлялся в 33,4%, по данным Т.А.Баранниковой (1982), -в 50% случаев. При отборе и направлении детей на курорт нередко страдает преемственность между врачами лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. Без учета указанных факторов невозможна эффективная терапия детей с хроническим тонзиллитом.

В консервативной терапии больных с хроническим тонзиллитом используются разнообразные медикаменты, нередко вызывающие неблагоприятные побочные явления: аллергизацию организма, токсическое влияние на печень, желудочно-кишечный тракт, кровь, появление устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов. Широкое применение антибиотиков при лечении детей с хроническим тонзиллитом снижает активность факторов естественной резистентности (Д.Ф.Плецитый и др., 1974).

Немедикаментозные физические методы лечения, стимулирующие собственные защитные силы организма, становятся все более популярными при лечении больных с хроническим тонзиллитом. Физические методы лечения наиболее физиологичны, так как используют эволюцион-но обусловленные пути формирования механизмов защиты и компенсации. Их действие направлено не только на санацию патологического очага в области ЛОР органов, но и всего организма (Л.В.Авраменко, 1995; Л.А.Комарова, 1997).

В своей работе мы применяли немедикаментозные методы лечения детей с хроническим тонзиллитом, используя природные и преформиро-ванные физические факторы. Наряду с традиционными методами, нами применен новый преформированный физический лечебный фактор - низкоинтенсивный некогерентный красный свет (ННКС), не уступающий по эффективности облучению гелий-неоновым лазером. Приступая к данному исследованию, мы не нашли в оториноларингологии аналогичных работ.

Цель исследования: повысить эффективность консервативного лечения детей с хроническим тонзиллитом на основе разработки и внедрения в практику здравоохранения комплекса немедикаментозных физических лечебных факторов.

Основные задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в практику лечения детей с хроническим тонзиллитом комплекс немедикаментозных методов с использованием ННКС и природных физических факторов.

2. Экспериментально и клинически обосновать применение ННКС -нового физического фактора - в лечении детей с хроническим тонзиллитом.

3. Сравнить эффективность ННКС и гелий-неонового лазера при лечении детей с хроническим тонзиллитом.

4. Определить эффективность использования минеральных вод и лечебных грязей курорта Анапа при лечении больных с хроническим тонзиллитом.

5. Определить информативность цитологического, тепловизионного и иммунологического методов исследования в диагностике хронического тонзиллита у детей.

6. Изучить роль микросоциальной среды в формировании хронического тонзиллита у часто болеющих детей.

7. Разработать мероприятия по выявлению, лечению и профилактике хронического тонзиллита у часто болеющих детей и в их семьях.

8. Изучить частоту хронического тонзиллита у детей по месту их проживания и находящихся на санаторно-курортном лечении.

9. Разработать принципы отбора больных с хроническим тонзиллитом из разных клнмато-географических регионов для санаторно-курортного лечения.

Научная новизна работы.

1. Впервые разработан и внедрен в практику лечения детей с хроническим тонзиллитом комплекс немедикаментозных природных физических факторов с низкоинтенсивным некогерентным красным светом.

2. Впервые экспериментально и клинически доказана эффективность низкоинтенсивного некогерентного красного света - нового физического фактора - в лечении детей с хроническим тонзиллитом.

3. Впервые проведено сравнение эффективности лечения детей с хроническим тонзиллитом ННКС и гелий-неоновым лазером и доказано преимущество использования ННКС перед гелий-неоновым лазером.

4. Впервые определена эффективность минеральных вод и лечебных грязей курорта Анапа при лечении детей с хроническим тонзиллитом.

5. Разработан комплекс мероприятий по лечению и профилактике хронического тонзиллита у часто болеющих детей и в их семьях.

6. Установлена корреляционная связь между показателями цитологического исследования содержимого крипт небных миндалин и данными тепловизионного обследования области миндалин и суставов больных детей.

7. Впервые проведен анализ многолетних наблюдений за частотой хронического тонзиллита у детей в Краснодарском крае и на курорте Анапа.

Научная новизна исследований защищена авторскими свидетельствами и патентами №1703133 от 07.01.92г. "Способ лечения хронического тонзиллита"; №2054189 от 10.02.96 "Световод для облучения биообъектов" и № 2065759 от 27.08.96 "Способ воздействия лазерным излучением на больного".

Практическая ценность работы. Результаты экспериментальных и клинических исследований позволили разработать новый комплексный метод лечения больных детей с хроническим тонзиллитом с использованием преформированных физических факторов.

Новый преформированньш физический фактор - ННКС, не уступая по эффективности действия излучению гелий-неонового лазера, имеет перед ним ряд преимуществ: он быстрее вызывает положительный лечебный эффект и дает более стойкие результаты лечения, безопасен и экономичен в работе.

Применяемые специальные методы обследования - тепловизионное и цитологическое исследование содержимого из крипт миндалин в

нашей модификации - информативны и безболезненны, что важно в практике обследования детей.

Выявлены причины частых обострений хронического тонзиллита и недостаточной эффективности лечения детей, проживающих с родителями, больными данным заболеванием, или посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ). Тактика одновременного лечения больных детей и больных родителей и сотрудников ДДУ по разработанной методике повышает эффективность проводимой терапии.

Реализация результатов исследования осуществлялась в соответствии с договорами между Кубанским медицинским институтом и Анапским территориальным советом по управлению курортами о научно-практическом сотрудничестве, Кубанским медицинским институтом и Пятигорским НИИ курортологии и физиотерапии по программе ПНЦ-17 № 17/148/015.

Нами проведены экспериментальные и клинические исследования эффективности использования ННКС в лечении детей с хроническим тонзиллитом; изучены антибактериальные свойства минеральных вод и лечебных грязей курорта Анапа, которые затем применялись в лечении детей; разработаны принципы отбора детей, комплекс немедикаментозного лечения и профилактика хронического тонзиллита на санаторно-курортном этапе реабилитации. За последние 10 лег на курорте Анапа по предложенным нами методикам проведено лечение 21 тысячи детей с хроническим тонзиллитом. Положительные результаты непосредственно после лечения отмечены у 88%, а в отдаленном периоде - у 77% детей.

Предложенные нами методы диагностики и лечения детей с хроническим тонзиллитом успешно применяются в г. Краснодаре в детских дошкольных учреждениях №87 и №197, детских городских поликлиниках №2 и №4, детской краевой клинической больнице.

Ряд теоретических и практических положений данной работы внедрены в учебный процесс в виде лекций, семинарских занятий для студентов и врачей в Кубанской медицинской академии. Издано 6 методических рекомендаций для врачей.

Основное положение, выносимое на защиту - немедикаментозное лечение детей с хроническим тонзиллитом природными и преформи-рованньши физическими факторами.

Апробация работы. Материалы работы доложены на:

Республиканском координационном совещании-семинаре "Актуальные вопросы санаторно-курортной помощи детям" (22.06.87 г., г.Анапа);

Совещании-семинаре "Основные направления совместной работы НИИ, вузов, территориальных советов и учреждений практического здравоохранения" (18.11.88г., г.Майкоп);

Межгерриториальной научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы санаторно-курортной помощи детям и подросткам" (17.05.89г., г.Анапа);

Заседаниях краевого отделения РНОЛО (24.05.89r., 17.04.91г., 20.01.93г., 15.10.97г., г.Краснодар);

IX Краснодарской краевой ЛОР конференции (28.09.89г., г.Геленджик);

Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" (18Л0.90г., г.Переславль-Залесский);

Всесоюзном симпозиуме врачей "Здоровое поколение - проблемы реабилитации детей и подростков" (27.08.91г., г.Анапа);

Координационном совете Проблемного научного центра "Медицинская реабилитация, бальнео- и физиотерапия" Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии (12.09.91г., г.Пятигорск);

Международной конференции "Новое в лазерной медицине" (14.11.91г., г.Брест);

Второй конференции Московского региона "Лазеры в практической медицине" (27.05.92г., г.Видное);

Заседаниях краевого общества физиотерапевтов (22.03.94г., 9.11.95г., г.Краснодар);

Первом Конгрессе общества ринологов России (18.05.94г., г.Санкт-Петербург);

Втором Международном симпозиуме врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных" (22.09.94г., г.Анапа);

Международной конференции по семейной медицине (17.11.94г., г.Горячий Ключ);

Третьем Международном симпозиуме врачей "Адаптация организма при стрессовых ситуациях" (13.10.95г., г.Геленджик);

Всероссийской конференции "Курортология и физиотерапия в оториноларингологии" (19.09.97r., г.Геленджик);

Краснодарской краевой научно-практической конференции отори-но-ларингологов (19.11.97г.) и

Городской научно-практической конференции "Часто и длительно болеющие дети" (24.12.98г., г.Краснодар).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 работы, в том числе 3 авторские свидетельства и патента на изобретение, 6 методических рекомендаций.

Объем и структура работы. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Содержание диссертации изложено на 258 страницах, иллюстрировано 22 рисунками и 48 таблицами. Указатель литературы включает 328 работ, из них 57 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В санаторно-курортных учреждениях г.Анапы - Федерального детского и семейного курорта и детских дошкольных учреждениях г.Краснодара нами обследовано и пролечено 4 группы детей (635 человек) с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы. Распределение больных хроническим тонзиллитом детей по времени обследования, группам, возрасту и виду лечения представлены в таблице 1.

В 1987-89 годы на базе детского санатория "Бимлюк" в г.Анапа проведено лечение 200 детей с хроническим тонзиллитом с использованием нового немедикаментозного физического фактора - ННКС, в сравнении с фототерапией гелий-неоновым лазером, разделенных на две подгруппы в зависимости от вида фототерапии.

В 1989-92 годах в санаториях курорта Анапа проведено лечение 7 тысяч детей с хроническим тонзиллитом. Для лечения применялись различные немедикаментозные физические методы и их комбинации. Анализ результатов лечения этих детей дал нам основание выбрать наиболее эффективную комбинацию методов лечения, включавшую ННКС, которую мы использовали в нашей дальнейшей работе. На разработанные методы лечения нами получено три патента.

В 1992-94 годах в санатории для родителей с детьми "Надежда" и лечебно-диагностическом центре "Ди ЛУЧ" обследовано и проведено комплексное лечение двух групп детей: 245 детей (вторая группа) и 65 детей вместе с их родителями, также болевшими хроническим тонзиллитом (третья группа детей). В последней группе хронический тонзиллит являлся очагом хронической инфекции в семье.

Возраст обследованных детей 1-3 групп - 7-14 лет, у них диагностирована декомпенсироваиная форма хронического тонзиллита. Декомпенсация тонзиллита проявлялась рецидивами ангин от 2 до 8 раз в год, у части из них - тонзиллогенной интоксикацией в виде функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и дру-

гих систем. Ни у кого из обследованных не были выявлены органические поражения внутренних органов в виде сопряженных заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом. Основным и обязательным видом декомпенсации хронического тонзиллита являлись рецидивы ангин, что было зафиксировано в медицинских документах.

Таблица 1

Распределение детей с хроническим тонзиллитом по времени исследования, группам, возрасту и виду лечения

Время исследования Группа Кол-во детей Возраст в годах Вид проведенного лечения

1987-89 гг. 1-я: 1-я подгруппа 2-я подгруппа 200: 100 100 7-14 Фототерапия: лазер ННКС

1992-94 гг. 2-я 245 7-14 Комплексное на курорте

3-я 65 7-14 Комплексное на курорте вместе с родителями

1994-96 гг. 4-я 125 4-6 Преформированными физическими факторами в ДДУ, природными физическими факторами на курорте

Обследование и лечение в указанных лечебных курортных учреждениях Анапы проводилось по единой схеме. Обследование включало осмотр детей отоларингологом, педиатром, специалистами по функциональной диагностике и физиотерапии; лабораторное исследование - определение состояния иммунной системы, а также специальное - теплови-зионное исследование и цитологическое исследование содержимого крипт. Третья группа детей - 65 человек и 60 их родителей с "семейным" хроническим тонзиллитом, кроме того, была осмотрена семейным врачом. В этой группе было проведено и микробиологическое исследование содержимого крипт небных миндалин.

При обследовании на курорте детей с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы мы выяснили, что значительная их часть относилась также и к группе часто болеющих детей (ЧБД) по острым респираторным заболеваниям (ОРЗ) с числом рецидивов в год от 4 раз и более. Нами отмечено, что чем меньше был возраст детей, тем количество ЧБД возрастало. Среди таких детей было немало посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) в г.Краснодаре. В связи с этим мы решили выяснить частоту заболеваемости хроническим тонзиллитом у детей, проживающих в г.Краснодаре и Краснодарском крае и роль микросоциальной среды в формировании хронического тонзиллита у ЧБД из ДДУ.

Проведенное в 1994-96 годах в ДДУ г.Краснодара обследование 281 ЧБД выявило у 125 (44,5%) из них хронический тонзиллит. Эти дети составили 4-ю группу больных с хроническим тонзиллитом. Им в два этапа провели комплексное немедикаментозное лечение. На первом этапе лечили детей в ДДУ г.Краснодара с использованием преформированных физических факторов и минеральной воды. Второй этап лечения рассматривали как реабилитацию, проводимую на курорте Анапа, с использованием лишь природных физических лечебных факторов курорта.

Для контроля за эффективностью лечения проводили цитологическое исследование содержимого крипт небных миндалин по методу Е.ЛПопова и П.Н.Пущиной (1987) в нашей модификации. По количеству и состоянию лимфоцитов и нейтрофилов, а также эпителиальных клеток к характеру микрофлоры в содержимом крипт мы выделяли четыре цитологические группы, характеризующие состояние небных миндалин.

Тепловизионное обследование детей производили по методике, описанной Е.В.Гмыря и соавт. (1985, 1986) в нашей модификации, с помощью тепловизоров отечественного производства: "Рубин-2", "Радуга-4", "Радуга-МТ". При тепловизионном обследовании проводили тепло-скопию и дистанционную термометрию. Последнюю считали более информативной и поддающейся математической обработке.

С помощью тепловизора обследовали переднюю поверхность шеи с проекцией небных миндалин и подчелюстных лимфоузлов. Так же проводили дистанционную термометрию верхних конечностей в 8 точках и нижних конечностей в 9 точках. По нашим данным, наиболее информативными являются верхний отдел шеи и область коленного и голеностопного суставов.

У детей с хроническим тонзиллигом изучили катионные белки, миелоперокекдазу, щелочную фосфатазу, фагоцитарную активность нейгрофильных лейкоцитов и иммунологический статус. Внутриклеточную концентрацию катионных белков (КБ) определяли по методу А.Г. Аладатова и А. П.Вишняковой (1980) с использованием забуференно-

го до рН 8.2 прочного зеленого FCF. Ядра докрашивали 0,1% раствором сафранина-0. Выявляемую активность всех ферментных и неферментных показателей выражали по методу Astaldy et Verga (1956) в виде среднего цитоцихического показателя (СЦП).

Активность щелочной фосфатазы (ФАН) выявляли методом непосредственного азосочетания по МГ.Шубичу (1966) с использованием в качестве субстрата а-нафтилфосфат, а в качестве диазосоставляющего-прочный синий ВВ. Ядра докрашивали квасцовым гематоксилином.

Миелопероксидазу (МП) выявляли по методу Gracham and Karnovsky (1966) с использованием в качестве субстрата диаминобензи-динтетрагидрохлорид (ДАБ).

Фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов определяли по методу В.Г.Алексеевой и А.П.Волковой (1966). В качестве тест-объекта использовали стандартный музейный штамм Staphylococcus aureus 209 Р. Основными критериями, по которым судили о фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, являлись фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс переваривания (ИП) или показатель завершенности фагощгтоза (ПЗФ), индекс бактерии идности (ИБ). Определяя потенциальные возможности фагоцитоза, вычисляли абсолютный показатель поглощения (АПП) или микробную емкость крови.

Иммунологическое исследование. Содержание иммуноглобулинов класса A,M,G в сыворотке крови детей исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini (1965).

Концентрацию секреторного иммуноглобулина А в слюне определяли по методу Я.С.Шварцмана и Л.Б.Хазенсона (1978). Предварительно концентрацию слюны не определяли. Слюну собирали в пробирку утром до приема пищи без стимуляции. Секрет исследовали через 30-40 минут после забора, поэтому буфер для стабилизации не применяли. Содержание SIgA определяли стандартными антисыворотками к S-компоненгу (стандарты и аитисыворотки производства Московского НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи).

Концентрацию популяций и субпопуляций лимфоидных клеток определяли при помощи моноклокальных антител фирм LABOSERV GmbH (Германия), JDS (Англия), CYPRESS (Финляндия) согласно прилагаемым к наборам инструкциям на микроскопе ЛЮМАМ И-3. Окраску ядер осуществляли раствором бромистого этидия.

Лабораторные исследования выполняли на кафедре аллергологии и клинической иммунологии Кубанской медицинской академии (зав.каф,-проф.Р.А.Ханферян) и лаборатории АО "ДиЛУЧ" г.Анапа (зав.-к.м.н. Н.В.Журавлева).

При оценке результатов лечения мы пользовались градацией: значительное улучшение, улучшение, без изменений. Результаты лечения мы отмечали, анализируя динамику субъективных и объективных проявлений хронического тонзиллита. Учитывали и данные проведенных специальных и лабораторных методов исследования. Последние сравнивали с результатами клинического обследования, уточняли эффективность проведенной терапии.

Метод статистической обработки материала. При статистической обработке полученного материала мы вначале рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) по ДС.Каминскому (1959). Затем производили расчет средней ошибки средней арифметической величины (т). Выбраковку "выскакивающих" вариант производили по Г.Ф.Лакину (1973), с последующим определением достоверности (Р) по таблице. Достоверными считались различия между сравниваемыми показателями при Р<0,05 (ЙИ.Трахтенберг и др., 1978).

Для анализа эксцентричности кривой распределения показателей в некоторых исследованиях (2-я группа больных) мы пользовались методом двухсигмальной оценки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ЧАСТОТА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ

Проведенное нами обследование детей в г.Краснодаре показало, что заболеваемость хроническим тонзиллитом у детей всех возрастов составляет 14,3%. В ЛОР отделении краевой детской больницы число детей с хроническим тонзиллитом равно 24,4% от числа всех детей, находившихся на лечении в стационаре. Операции на небных миндалинах составляли 50-60% от всех операций, проведенных в районных ЛОР отделениях Краснодарского края.

На федеральном детском и семейном курорте Анапа, основной профиль которого - лечение неспецифических заболеваний дыхательной системы, по нашим данным, частота хронического тонзиллита в различных санаторно-курортных учреждениях составляла 31,0 - 42,1%.

2. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН

Изучение иммунного статуса, фагоцитарной активности нейтро-фильных лейкоцитов, цитохимических исследований содержания катион-

ных белков, активности миелопероксидазы и щелочной фосфатазы стало предметом наших лабораторных исследований, проводимых одновременно со специальными - цитологическим исследованием содержимого криггг небных миндалин и тепловизионным исследованием подчелюстной области н суставов конечностей.

В каждой из 4-х групп детей с хроническим тонзиллитом имелись свои особенности не только в клиническом течении хронического тонзиллита, но и в результатах лабораторных исследований. Однако следует отметить и общие закономерности, представленные на рисунках 1,2,3. При изучении иммунного статуса у детей до лечения отмечается снижение концентрации СБЗ+, СБ4+, соотношения СЭ4+/С08+, концентрации иммуноглобулина А сывороточного и секреторного, фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса, абсолютного показателя поглощения и индекса бавсгерицидности, концентрации катионных белков и активности миелопероксидазы.

1

■ Контрольная группа — — До лечения- - - - После лечения

Рис. 1. Популяционный состав лнмфоидных клеток крови до и после лечения

Вместе с тем имела место активация СО 16+, СБ20+, соотношения .^М/^А и активности щелочной фосфатазы; последняя, не обладая бактерицидными свойствами, оказалась динамичным показателем, отражающим степень воспалительного процесса в небных миндалинах.

По окончании курса лечения мы отмечали тенденцию к нормализации практически всех исследованных иммунологических показателей.

1

— — До лечения - • - - После лечения ■ Контрольная группа

Рис. 2. Концентрация иммуноглобулинов в крови до и после лечения

Значительное повышение переваривающей способности нейгрофи-лов у больных хроническим тонзиллитом наиболее четко коррелирует с повышением уровня КБ (коэффициент корреляции Я=+0,86), при достаточно высокой положительной корреляции с уровнем МП (К=+0,65).

Учитывая высокую положительную корреляционную связь содержания КБ в нейтрофилах с завершающей фазой фагоцитоза (ПЗФ), мы использовали сравнительно простой метод определения содержания кати-онного белка у больных детей в качестве контроля эффективности немедикаментозного лечения. Определение ФАН позволяло нам лучше контролировать эффективность завершения воспалительного процесса и прогнозировать его обострение.

На содержании ^А и индексе бакгерицидности тенденция к нормализации отразилась меньше. Незначительная динамика содержания СБ 16+может свидетельствовать о патогенетической значимости данного

показателя при хроническом тонзиллите, а также о неполной иммунологической реабилитации детей после лечения.

7 -миелопсроксвдаза

1

120 г (%)

6-щелочная фосфатаза

5 - кап ю иные белки

1 - фагоцитарный показатель

2 - фающпарныи индекс

3 - абсолютный » показатель тглотегаш

4 - индекс бактергавдиост

5Ч УЛ

• Контрольная группа — — До лечения

- - - - После лечения

Рис. 3. Показатели фагоцитарной активности и антимикробной системы нейтрофильных лейкоцитов крови до и после лечешта

Данные лабораторных и специальных (цитологических и тепловизионных) методов обследования больных с хроническим тонзиллитом соответствовали клинической картине заболевания.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ТЕГОЮВИЗИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные нами данные цитологического и бактериологического исследования содержимого крипт миндалин не только подтверждали диагноз хронического тонзиллита, но и уточняли его форму, а также помогали в выборе метода лечения.

Распределение на здоровых и больных хроническим тонзиллитом по результатам цитологического содержимого крипт было в известной степени условным. Параметры содержания клеточных элементов, мик-

рофлоры в значительной мере затрудняли определение принадлежности пациента к одной из четырех цитологических групп. В ряде случаев, особенно перед лечением, мы определяли группу как I-II, II-III и III-IV и уточняли ее е процессе лечения. Более точные данные до и после лечения получали у детей младшего возраста.

У 85,7-93,8% больных детей с хроническим тонзиллитом отмечены изменения, относящиеся к III-IV цитологическим группам, соответствующих декомпенсированной форме хронического тонзиллита. Больным с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у которых консервативная терапия была неэффективной и миндалины утратили свою иммунокопетенгную роль и превратились в резервуар инфекции (IV цитологическая группа), мы рекомендовали тонзиллэктомию. Детям, миндалины которых сохранили свою иммунологическую функцию, назначены различные виды консервативной терапии.

По нашим данным, дистанционная термометрия - наиболее достоверный и информативный тепловизионный метод. Повышение температуры в подчелюстной области было выявлено у 83,6-87,7% детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Отсутствие экранирования суставов подкожно-жировым слоем и их малая васкуляризация дают возможность тепловизионным методом определить воспалительный процесс в них при отсутствии жалоб больного. Такое состояние было отмечено у 22,9-41,5% обследованных больных с хроническим тонзиллитом. Коленные суставы первыми реагировали на тонзиллогенную интоксикацию.

Мы пришли к выводу, что телловизионное обследование - объективный метод выявления воспаления и контроля за эффективностью проведенного лечения. Данный метод бесконтактный и абсолютно безвредный, что важно при работе с детьми. При отсутствии клинических проявлений воспаления в суставах тепловизионное обследование способно определить начальные проявления их поражения и ликвидацию воспаления в результате эффективной терапии.

Было констатировано определенное соответствие результатов теп-ловизионного исследования подчелюстной области и цитологического исследования содержимого крипт миндалин. Данные тепловизионного исследования подчелюстной области, рассматриваемые как норма ( ДТ°00-0,5°), в основном были выявлены у детей I-II цитологических групп, соответствующих норме и компенсированной форме хронического тонзиллита; незначительная гипертермия (ДТ°С=0,6-1,1°) соответствовала II-III группам, а умеренная гипертермия (АТ°С=1,2-1,6°) - III-IV группам по данным цитологического исследования, что наблюдалось при декомпенсированной форме хронического тонзиллита.

4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

Для лечения больных с хроническим тонзиллитом мы применяли немедикаментозные консервативные методы, используя природные и пронормированные физические факторы. Местно применяли ультразвуковую терапию, вакуум-гидротерапию небных миндалин, фототерапию с применением когерентного и некогерентного красного света. При этом мы учитывали особенности их воздействия на биологические ткани.

Ультразвук оказывает противовоспалительное, антиатлергическое, болеутоляющее, иммуностимулирующее, рефлекторное действие. Ультразвуковой микромассаж клеток способствует освобождению крипт миндалин от их патологического содержимого.

Одним из наиболее распространенных способов санации небных миндалин является промывание их лакун. В последние годы для промывания лакун небных миндалин используют различные вакуум-аспирационные устройства с применением лекарственных растворов. Проводят вакуум-гидротерапию после воздействия на миндалины ультразвуком (УЗ).. В качестве растворов мы использовали минеральные воды курорта Анапа, обладающие антибактериальным действием. Вакуум-гидротерапия миндалин легко переносится детьми и осуществляет хороший дренаж лакун.

Излучение гелий-неонового лазера оказывает слабовыраженное обезболивающее действие, стимулирует местный фагоцитоз и благоприятно влияет на воспалительный процесс в небных миндалинах. При воздействии с лечебной целью низкоэнергетического лазерного излучения и ультразвука происходит суммирование и потенциирование их положительного влияния на воспалительный процесс, микрощфкуляцию и репаративные процессы в миндалинах.

5. НИЗКОИНТЕНСИВНЫЙ НЕКОГЕРЕНТНЫЙ КРАСНЫЙ СВЕТ (ННКС)-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В биологии и медицине давно известно о биостимулирующеи, иммуномодулирующем и противовоспалительном действии красного когерентного света с длиной волны 633 нм. Вместе с тем, подобное действие может быть вызвано и некогерентными источниками света, если совпадают их физические параметры - длина волн и дозы облучения (Т.ИКару и др., 1984; A.M.Сазонов и др., 1985).

Когерентность лазерного излучения является не единственным условием когерентного взаимодействия излучения с веществом; необходимо принимать во внимание и когерентные свойства самого вещества. Для низкоинтенсивного излучения скорость когерентного возбуждения биомолекул вещества в 108 раз меньше скорости их фазовой релаксации.

390 470 550 630 710 790 870 950 1030 длина волны, им

—■—спектр светофильтра КС-10 —А—спектр галогеновой лампы —♦—синтез ДНК

Рис. 4. Спектр действия ННКС на стимуляцию скорости синтеза ДНЕ По оси абсцисс - длина волны света в нм. По оси ординат : радиоактивность ядра клетки относительно Н3 - тимидина: число распадов в мин. (х103) на 4х105 клеток; - величина коэффициента пропускания в % для светофильтра и галогеновой лампы.

Закрашенная область - спектр ННКС.

Поэтому поглощение низкоинтенсивного видимого света биологическими объектами при нормальных физиологических условиях имеет чисто неко-геренгный характер (В.В.Лобко и др., 1985).

В экспериментальных работах, проведенных с нашим участием, выяснено, что при облучении культуры клеток неполяризованным некогеретентным видимым светом низкой интенсивности стимулируются процессы их жизнедеятельности. С помощью радиометрической техники показано, что увеличение включения Н3 -тимидина в синтез ДНК клетки происходит в определенных, довольно узких, интервалах облучения с максимум вблизи 400, 610, 630, 670, 760 и 830 нм, то есть в основном в красной области спектра.

Спектр ННКС образуется в результате пропускания света галогеновой лампы через фильтр КС-10. Коэффициент пропускания света при этом максимальный в диапазоне 600-850 нм.

Приведенные данные позволили нам построить схему образования ННКС и его стимулирующего влияния на синтез ДНК клетки, приведенную на рисунке 4. Из приведенного рисунка видно, что широкополосный ННКС, включающий диапазоны красного и инфракрасного света, оказывает фотобиологический эффект не только на частоте гелий-неонового лазера - 633 нм, но и на 4-х других, в том числе на 830 нм, соответствующей инфракрасному излучению. Кроме того, здесь исключается фогоингибирующее влияние других световых частот, а за счет инфракрасной составляющей обеспечивается более глубокое проникновение излучения в биоткани.

Мы не нашли в специальной литературе работ, указывающих на применение ННКС в оториноларингологии. С целью выяснения возможности применения ННКС для лечения больных хроническим тонзиллитом мы провели экспериментальные исследования. В кюветах облучали кровь детей с хроническим тонзиллитом гелий-неоновым лазером и ННКС, при этом обнаружили, что оба вида фототерапии обладают иммуностимулирующим действием на лимфоциты больных детей. Увеличение количества Е-РОК, и особенно наиболее активной их фракции, происходит, вероятно, вследствие повышения энергетического баланса иммунокомпетентных клеток. Несколько более эффективным оказалось применение ННКС, при котором индекс стимуляции был 1,60, а при облучении крови гелий-неоновым лазером -1,46, На кровь здоровых детей оба вида терапии практически не оказывали влияния.

Проведя биофотометрию ННКС при облучении небных миндалин, мы определили, что ННКС проникает в ткани глубже, чем излучение гелий-неонового лазера, за счет более высокой плотности потока мощности

и своей ИК-составляющсй. Данная энергия светового потока достаточна для осуществления фотобиологических реакций в небных миндалинах при чрескожном облучении, что важно в случаях повышенного глоточного рефлекса у больных детей. Кроме того, фототерапия небных миндалин с помощью ННКС осуществляет облучение кровеносных сосудов окружающих миндалину тканей, что улучшает в них микроциркуляцию.

Исходя из результатов приведенных экспериментальных исследований, мы в клинических условиях сравнили терапевтическое действие ННКС с излучением гелий-неонового лазера. Нами было обследовано и проведено лечение с применением обоих видов фототерапии в 1-й группе детей с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы (200 детей), разделенных на две подгруппы в зависимости от примененного вида фототерапии. Были подобраны одинаковые физические параметры обоих видов излучения - плотность потока мощности (НИМ) и плотность энергии - дозы облучения. ППМ для обоих видов излучения была 50 мВт/см2, а разовая доза облучения 6 Дж/см2.

Результаты экспериментальных исследований и клинические наблюдения, в которых мы проводили сравнение воздействия когерентного и некогерентного света на биообъекты (как отдельные клетки, так и организм в целом), свидетельствуют о том, что когерентность света действительно несущественна. Не уступая по эффективности действия излучению гелий-неонового лазера, ННКС имеет некоторые преимущества, выявляемые лабораторными и специальными методами. Положительная реакция при его применении наступает на несколько дней раньше, результаты лечения более стойкие.

По полученным нами данным, свидетельствующим о состоянии антигензависимых и антигеннезависимых факторов системы иммунитета, лечение детей с хроническим тонзиллитом с использованием когерентного (гелий-неонового лазера) и некогерентного (ННКС) источников излучения является эффективным. Однако, изменения основных показателей в группе детей, леченных с применением ННКС, были постоянно более благоприятными: выраженное увеличение соотношения С04+/СБ8+, бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов, активности миелопе-роксидазы и концентрации катионных белков, большее снижение активности щелочной фосфатазы.

6. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА

При лечении детей с хроническим тонзиллитом на курорте Анапа мы применяли методы немедикаментозной терапии, максимально используя природные и преформированные физические лечебные факторы ку-

рорта, среди последних был и ННКС. Нами впервые дано научное обоснование антибактериальных свойств целебных анапских минеральных вод и лечебных грязей. Бактерицидной (БЦА) и бактериостатической (БСТА) активностью в отношении кишечной палочки и золотистого стафилококка в разной степени обладали все исследованные нами образцы анапских минеральных вод и лечебной грязи. Используя их в комплексном лечении детей с хроническим тонзиллитом вместе с другими природными лечебными факторами курорта, мы отказались от применения медикаментов.

На основании большого клинического материала мы выбрали комбинацию природных и преформированных физических факторов, применяемых местно и дающих хорошие результаты: УЗ-воздействие на проекцию небных миндалин, вакуум-гидротерапию миндалин минеральной водой, фототерапию небных миндалин с применением ННКС. Такое сочетание немедикаментозных методов использовали в условиях курорта при лечении 2-й и 3-й групп детей с хроническим тонзиллитом.

Для лечения детей с хроническим тонзиллитом в условиях курорта мы разработали специальные рекомендации для врачей, которых информировали о специфике курортного лечения, методах улучшения преемственности лечебного и реабилитационного процессов. Соблюдая принципы отбора детей, мы добивались уменьшения времени на их обследование и адаптацию на курорте и в итоге - улучшение результатов лечения.

Обследуя в условиях курорта детей с хроническим тонзиллитом и их родителей, мы выявили у 35-40% родителей хронический тонзиллит. В семье хронический тонзиллит чаще был у лиц женского пола. Полное или частичное совпадение микрофлоры из крипт миндалин было отмечено у 80% детей и их родителей, больных хроническим тонзиллитом, что подтверждает факт контагиозности в распространении тонзиллита в семье. В составе микрофлоры преобладали Staphylococcus aureus и грибы Candida. После лечения довольно четко прослеживалась тенденция к смене патогенной микрофлоры на облигатную.

Патологические изменения, выявляемые цитологическими, тепло-визионными, иммунологическими методами у детей 3-ей группы - с "семейным" тонзиллитом, были более выражены, чем у детей 2-й группы, и реже исчезали после лечения. Результаты лечения у детей с "семейным" хроническим тонзиллитом были несколько хуже, чем у детей 2-й группы. Однако, разница в непосредственных и отдаленных положительных результатах лечения группы детей с "семейным" хроническим тонзиллитом была меньшей, чем во 2-й группе детей. Это факт мы объясняем тем, что одновременно с лечением больных хроническим тонзиллитом детей проводили лечение и их больных родителей. Устранение или

уменьшение воздействия на детей "семейного" очага инфекции, привело к исчезновению или уменьшению проявления хронического тонзиллита у детей.

7. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

По нашим данным, значительная часть детей с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы относилась также и к группе часто болеющих детей (ЧБД) острыми респираторными заболеваниям (ОРЗ) с числом рецидивов от 4 раз и более в год. В г.Краснодаре 27,3% детей, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ), относятся к ЧБД.

На основании проведенных исследований можно утверждать, что хронический тонзиллит у ЧБД развивается при наличии у них таких неблагоприятных факторов, как отклонения в течении беременности у матери, приема матерью антибиотиков, искусственного вскармливания, наличия очагов хронического тонзиллита у родственников и персонала Д ДУ.

Хронический тонзиллит выявлен нами у 51,0% близких родственников больных детей и 25,3% сотрудников ДДУ, часть из которых была еще и родителями больных детей. Отсюда очевидна необходимость одновременного лечения больных детей и их взрослого окружения.

Сравнивая данные обследования ЧБД с хроническим тонзиллитом (4-я группа дегей) с данными обследования детей 1-й,2-й и 3-й групп, мы отметили что результаты цитологического, тепловизионного, микробиологического и иммунологического исследования у детей 4-й группы были наиболее показательными.

Лечение ЧБД с хроническим тонзиллитом мы проводили в течение года в два этапа. На первом этапе проведен в ДДУ курс комплексного лечения детей с использованием преформированных физических факторов -УЗ и ННКС. На втором этапе, реабилитационном, в летнее время на курорте Анапа проведен курс комплексного лечения, с использованием лишь природных физических факторов курорта: климатотерапии, рационального питания, гидротерапии; их мы назначали совместно с педиатрами и специалистами по лечебной физкультуре.

В процессе лечения мы наблюдали улучшение показателей клинических и лабораторных методов исследования, при этом была отмечена смена патогенной микрофлоры из крштт миндалин на облигатную и уменьшение воспаления в миндалинах по данным цитологического и тепловизионного исследования. Такое состояние отмечали уже после лечения в ДДУ и оно сохранялось в течение года с тенденцией к улучшению.

Показатели ключевых клеток иммунитета, иммуноглобулинов и фагоцитоза также имели тенденцию к нормализации и через год почти не отличались от показателей у здоровых детей контрольной группы. Однако индекс бактерицидности, концентрация JgA, SJgA и JgM у большинства больных детей так и не достигали величин контрольной группы здоровых детей, несмотря на двухэтапное лечение.

Отдаленные результаты мы проследили после реабилитации на курорте, через год после первого этапа лечения в ДЦУ. Они оказались идентичными непосредственным результатам и несколько лучше их. Мы это объясняем тем, что ЧБД с хроническим тонзиллитом была проведена двухэтапная немедикаментозная терапия с одновременным лечением их больных родителей и сотрудников ДДУ. Устранение очага инфекции в семье или ДДУ улучшало и стабилизировало результаты лечения хронического тонзиллита у ЧДБ.

После лечения в группе ЧБД с хроническим тонзиллитом у mix в 1,8 раза уменьшилось число рецидивов ОРЗ, тяжесть заболевания, снизилось общее число дней заболевания в течение года в 2,2 раза.

Комплексное немедикаментозное лечение, проведенное ЧБД с хроническим тонзиллитом, улучшило у них состояние не только небных миндалин, но и всей респираторной системы, устранило очаг инфекции и оказало иммунокоррегирующее действие.

ВЫВОДЫ

1. Хронический тонзиллит - одно из самых распространенных заболеваний у детей всех возрастных групп. Частота его, по нашим данным, составляет 14,3%, а у детей, прибывающих на санаторно-курортное лечение, - 31,0-42.1%.

2. Показатели цитологического исследования содержимого крипт небных миндалин и тепловизионного исследования подчелюстной области и суставов конечностей в значительной степени совпадают между собой, а также с данными иммунологического и клинического исследования. Эти методы в силу своей информативности, безопасности и объективности могут успешно применяться в комплексном обследовании детей с хроническим тонзиллитом, оценке результатов проведенного лечения.

3. Экспериментальные, лабораторные и клинические исследования показали высокую терапевтическую эффективность нового преформиро-ванного физического фактора - низкоинтенсивного некогерентного красного света. Не уступая, а в некоторых аспектах превосходя гелий-неоновый лазер, ННКС оказывает биостимулирующее, иммуномодули-

рующее и противовоспалительное действие при лечении больных с хроническим тонзиллитом.

4. Включение ННКС в комплекс немедикаментозного лечения природными и преформированными физическими факторами повышает эффективность консервативной терапии детей с хроническим тонзиллитом.

Такое лечение, не обладая побочным действием медикаментов, оказывает санирующее действие на небные миндалины, стимулирует защитные силы организма, устраняет дисбаланс в иммунной системе, оказывая иммунокоррегирующее действие.

5. Проведенные нами исследования минеральных вод и лечебных грязей Анапы выявило их антибактериальные свойства, что стало основанием для их применения в вакуум-гидротерапии небных миндалин.

6. Семейный очаг инфекции в виде хронического тонзиллита выявлен нами у 35-40% обследованных детей. Полное или частичное совпадение микрофлоры из кргатг небных миндалин было отмечено у 80% детей и их родителей, больных хроническим тонзиллитом, что указывает на роль фактора контагиозное™ в распространении тонзиллита в семье.

7. Хронический тонзиллит у часто болеющих детей развивается на неблагоприятном фоне: отклонения в течении беременности у матери, прием матерью антибиотиков, искусственное вскармливание, наличие хронического тонзиллита у ближайших родственников и персонала детских дошкольных учреждений. Хронический тонзиллит был выявлен у 51,0% родственников и 25,3% сотрудников ДДУ,часть из которых была родителями часто болеющих детей.

8. Наличие постоянного очага инфекции в виде хронического тонзиллита у лиц, окружающих больного ребенка, требует одновременного лечения заболевания у детей, их больных родителей и сотрудников ДДУ, находящихся с детьми в постоянном контакте.

9. Эффективность лечения детей с хроническим тонзиллитом на курорте зависит от правильного отбора детей для такого лечения и определяется временем года, видом курортного учреждения, возрастом ребенка и регионом его проживания. Быстрее адаптируются и имеют лучшие результаты лечения дети, находящиеся в санаторно-курортных учреждениях вместе с родителями.

10. Наиболее эффективно комплексное немедикаментозное лечение ЧБД с хроническим тонзиллитом, проводимое в два этапа. Положительные результаты после первого этапа лечения, проведенного в ДДУ, получены у 85,8% детей, а после двух этапов с реабилитацией на курорте - у 88,5% пролеченных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения диагноза хронического тонзиллита у детей рекомендуется использовать цитологическое исследование содержимого крипт небных миндалин и тепловизионное обследование подчелюстной области и суставов конечностей. Эти методы информативны, безопасны и объективны.

2. При обследовании детей с хроническим тонзиллитом следует выяснить наличие данной патологии у родителей. Родителей, страдающих хроническим тонзиллитом, необходимо лечить одновременно с детьми.

3. При лечении детей с хроническим тонзиллитом следует использовать новый преформированный физический фактор - ННКС, не уступающий по эффективности действию гелий-неонового лазера.

4. Для лечения детей с хроническим тонзиллитом рекомендуется следующая комбинация немедикаментозных средств: УЗ-воздействие на проекцию небных миндалин, вакуум-гидротерапия миндалин минеральной водой, фототерапия небных миндалин ННКС.

5. Санаторно-курортное лечение рекомендуется детям с хроническим тонзиллитом как второй, реабилитационный, этап после проведенного по месту жительства первого этапа лечения.

6. При направлении на санаторно- курортное лечение детей с хроническим тонзиллитом из разных климато-географических районов необходимо соблюдать разработанные нами принципы отбора. Дети, приезжающие на курорт с родителями, быстрее адаптируются и имеют лучшие результаты лечения.

7. Минеральные воды и лечебные грязи Анапы обладают антибактериальными свойствами и их необходимо применять для лечения детей с хроническим тонзиллитом.

8. При лечении ЧБД с хроническим тонзиллитом целесообразно применять лечение в два этапа: на первом этапе - в ДДУ с использованием преформированных физических факторов, на втором этапе - реабилитацию на курорте с применением природных физических лечебных факторов.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пономарев Л.Е., Аянцянц H.A., Дьякова Э.Н., Андреева Е.П. Заболеваемость школьников подростков г.Краснодара по данным медицинского осмотра // Матер. 4 научн. конф. молод, ученых. - Краснодар, 1975.-С. 140-141.

2. Муратов Н.И., Павлищук A.B., Сергеев М.М., Пономарев JI.E. Организация диспансерного обслуживания школьников с заболеваниями уха, горла и носа: Метод.письмо. - Краснодар, 1977. - 10 с

3. Муратов Н.И., Сергеев М.М., Пономарев JI.E., Павлищук A.B. Распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и vxa у учащихся Краснодарского края // Журн. ушн., нос. и горл, бол. - 1978. - №3. - С. 45 -48.

4. Бжассо К.И., Клюшникова А.П., Аянцянц H.A., Пономарев Л.Е. и др. // Состояние здоровья школьников Краснодара. Тез. 6 Все рос. съезда дегск. врачей. - Горький, 1981. - С. 16-17.

5. Пономарев Л.Е., Настенко В.П. Санаторно-курортная помощь подросткам с ЛОР заболеваниями // Тез. докл. к науч.-практ. конф., посвящ. 125 - летию курорта Горячий Ключ. - Горячий Ключ, 1989. - С. 4-5.

6. Пономарев Л.Е., Назаретян В.Г. Лечение хронического тонзиллита в санаториях для родителей с детьми // Тез. докл. к на уч,-практ. конф., посвящ. 125 - летию курорта Горяч. Ключ. - Горяч. Ключ, 1989. - С. 11-12.

7. Лобода А.Ю., Пономарев Л.Е., Калинина Е.Г. Дифференциальная диагностика клинических форм хронического тонзиллита у детей тспло-визионными методами // Акгуальн. вопр. клинич. оториноларингологии : Тез. 9 Краснод. краев. ЛОР конф. - Краснодар, 1989. - С. 51 - 52.

8. Настенко В.П., Самаркин В.А., Палий Н.И., Пономарев Л.Е. Реабилитация детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями носа и глотки в местном пульмонологическом санатории // Акгуальн. вопр. клинич. оториноларингологии : Тез. 9 Краснод. краев. ЛОР конф. -Краснодар, 1989. - С. 183 - 184.

9. Пономарев Л.Е., Щербаков Д.Б., Абазина И.Д и др. Сочетанные аллергические заболевания респираторной системы и кожи у детей и подростков // Акгуальн.вопр.клинич.оториноларингологии : Тез. 9 Краснод. краев.ЛОР конф. - Краснодар, 1989. - С. 185 - 186.

10. Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., Баклыкова Ю.С. Методика ингаляционной терапии хронических заболеваний верхних дыхательных путей на курорте //Ахтуальн. вопр.санаторн.-курортк. помощи детям и подросткам : Тез. докл. межгерритор. науч.-пракг. конф. врачей. - Анапа, 1989. -С. 119 -121.

11. Пономарев Л.Е., Волик А.К., Баклыкова Ю.С., Дерксен В.И. Опыт лечения на курорте детей и подростков с хроническим тонзиллитом // Актуальн. вопр.санаторн.-курортн. помощи детям и подросткам : Тез. докл. межгерритор. науч.-практ. конф. врачей. - Анапа, 1989. - С. 121 -123.

12. Муратов Н.И., Пономарев Л.Е., Юсупов М.Ю. и др. Об организации общекурортного оториноларингологического центра. // Актуальн. вопр.санаторн.-курортн. помощи детям и подросткам : Тез. докл. меж-территор. науч.-практ. конф.врачей,- АнапаД989.- С.21- 24.

13. Демин А.М., Пономарев Л.Е. Организация лечения оторинола-рингологи-ческих больных в специализированном пионерском лагере. // Актуальн. вопр.санаторн.-курортн. помощи детям и подросткам : Тез. докл. межгерритор. науч.-практ. конф.врачей.- АнапаД989.-С.24-25.

14. Юсупов М.Ю., Ветров В.П., Пономарев Л.Е. и др. Подготовительный этап и принципы отбора детей с хроническимм бронхо-легочными заболеваниями и факторами риска их возникновения из различных климатогеографических регионов СССР в оздоровительные и санаторные учреждения черноморских курортов Кавказа: Метод, рско-менд. - М., 1989.-17 с.

15. Вельтшцев Ю.Е., Насонова В.А., Аванесов В.Н., Пономарев Л.Е. Критерии эффективности санаторно-курортного лечения детей с использова1шем балльной оценки: Метод.рекоменд. -М., 1989. - 60 с.

16. Назаретян В.Г., Пономарев Л.Е., Настенко В.П., Самаркин В.А. Исследование микросоциальной среды часто болеющих детей в детских дошкольных учреждениях // Матер, региональн. науч.-практич. конф оториноларингологов и расшир. Пленума РНОЛО. - Иркутск, 1990. - С. 152 - 153.

17. Лобода А.Ю., Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., и др. Тепловидение в диагностике тонзиллита и синуита у детей //Тез. докл. 6 съезда оториноларингологов РСФСР. -Оренбург, 1990. - С. 182 - 184.

18. Назаретян В.Г., Пономарев Л.Е., Чугунова А.К., Шабля М.В. Ди агностика иммунодефицитов и их иммунокоррекция у часто и длительно болеющих детей // Реабилитация иммунн. системы : Тез. докл. 2 Меж-дунар. симпоз. -Цхалггубо, 1990. - С. 247.

19. Пономарев Л.Е., Настенко В.П., Зинкин А.Н. и др. Низкоинтенсивный красный свет в лечении хронического тонзиллита у детей // Новое в лазерн. медицине и хирургии : Тез. междунар. конф. - М., 1990. -С. 165 - 166.

20. Пономарев Л.Е., Настенко В.П., Зинкин А.Н., Щербаков Д.Б. Низкоинтенсивный красный свет в комплексном лечении хронического тонзиллита у детей и подростков // Новое в лазерн. медицине и хирургии : Матер, междунар. конф. Вып. 2. - М., 1991. - С. 270 - 275.

21. Назаретян В.Г., Настенко В.П., Пономарев Л.Е. Состояние иммунной системы у детей, проживающих в регионах с разной экологической напряженностью // Здоровье населения - окруж. среда : Тез. докл.

10 Сев.-Кавказ, науч.-пракг.конф. с Всесоюзн. участием. - Ростов-на-Дону, 1991. - С. 79-80.

22. Назаретян В.Г., Пономарев Л.Е., Настенко В.П. Метод контрастного закаливания детей с комбинированной дорожкой // Здоровое поколение - проблемы реабилитации детей и подростков : Тез. докл. Всесоюзн. симпоз. врачей. - Анапа, 1991. - С. 54 - 56.

23. Третьякова Л.Ф., Колотова H.A., Худякова Е.В., Пономарев Л.Е. и др. Физические методы лечения детей и подростков с хроническими заболеваниями органов дыхания: Методические рекомендации. -Пятигорск, 1991. -11 с.

24. Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., Щербаков Д.Б. и др. Фототерапия когерентным и некогерентным источниками красного света в комплексном лечении заболеваний глотки и носа // Лазеры в мед. практике : Сб. тез. 2 конф. Моск. региона. - М., 1992. - С. 163.

25. Пономарев Л.Е., Ханферян P.A., Коробкин A.B. Использование низкоингенсивного некогерентного красного света и инфракрасного излучения в лечении хронического тонзиллита // Лазеры в мед. практике : Сб. тез. 2 конф. Моск. региона. - М., 1992. - С. 275.

26. Пат-N 1703133 СССР МКИ 55 О А 61 N 5/06 Способ лечения хронического тонзиллита / Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., Новиков В.Ф., Парамонов Л.В. (СССР). - № 4720387/14. Заяв. 08.06.89. Опубл. 07.01.92. Бюл. № 1.

27. Пономарев Л.Е., Журавлева Н.В., Кузьмина Д.И. и др. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей у детей, проживающих в зонах радиационного загрязнения // Мед.-социальн. пробл. и роль сана-торн.-курортн.системы в оздоровлении населения, подвергшегося радиа-цион. воздействию в результате аварии на Чернобыльск. АЭС и др. ра-диацион. катастрофах: Матер. Междунар. науч. -пракг. конф. - М., 1993. -С. 113 -114.

28. Пономарев Л.Е. Диагностика и лечение хронического тонзиллита в семье на детском курорте // Отечеств, оториноларигология, вклад ученых академии в ее становление : Матер, науч. конф. - СПб, 1993. -С. 216-217.

29. Пономарев Л.Е., Назаретян В.Г., Кроличенко Т.П. и др. Антибактериальные свойства минеральных вод курорта Анапа // Вопр. курортологии. - 1993. - № 4. - С. 27 - 29

30. Пономарев Л.Е., Назаретян В.Г., Лукьяненко Л.А., Соколова Н.П. Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения хронического тонзиллита у часто болеющих детей из детских дошкольных учреждений // Соврем, пробл. клинич. оториноларингологии : Тр. каф. ЛОР бол. Ку-бан. мед. ин-та -Краснодар, 1993. - С. 104 - 107.

31. Пономарев Л.Е., Котов В.П., Юсупов М.Ю. и др. Основные принципы немедикаментозного лечения JlOP-больных: Инф.-метод. письмо.-Краснодар; Анапа; Нефтеюганск, 1993 - 53 с.

32. Пономарев Л.Е., Кузьмина Д.И. Криотерапия хронических заболеваний носа и глотки // Традицион. и нетрадицион. методы реабилитации больных : Тез. докл. 2 Междунар. симпоз. врачей. - Анапа, 1994. -С. 62 - 63.

33. Пономарев Л.Е., Щербаков Д.Б., Зинкин А.Н. и др. Фототерапия в курортном лечении хронических заболеваний верхних дыхательных путей у детей и подростков из зоны с повышенной радиацией // Традицион. и нетрадицион. методы реабилитации больных : Тез. докл. 2 Междунар. симпоз. врачей. - Анапа, 1994. - С. 261 - 263.

34. Назаретян В.Г., Пономарев Л.Е., Самаркин В. А. и др. Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления часто болеющих детей // Традицион. и нетрадицион. методы реабилитации больных : Тез. докл. 2 Междунар. симпоз. врачей,- Анапа, 1994,- С.50-51.

35. Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н. Лечение хронических риносину-ситов и тонзиллитов у детей на курорте с применением низкоинтенсивного некогерентного красного света // Рос. ринология. - 1994. - № 2. - С. 67 - 68.

36. Пономарев Л.Е. Назаретян В.Г. Настенко В.П. Влияние хронического тонзиллита на формирование группы часто болеющих детей из детских дошкольных учреждений. /Матер. 15 Всерос.съезда оториноларингологов - СПб, 1995,- том 2,- С. 158-163.

37. Пономарев Л.Е. Принципы отбора больных с хроническим тонзиллитом из различных климато-географических регионов для семейного санаторно-курортного лечения // Кубан. науч. мед. вестник. - Краснодар, 1995. - № 1(8). - С. 34 - 36.

38. Пономарев Л.Е., Назаретян В.Г., Скибицкий В.В. Физические методы лечения хронического тонзиллита. // Кубан. науч. мед. вестник. - Краснодар, 1995. - № 1(8). - С, 36 - 40.

39. Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., Биофизические свойства низкоинтенсивного некогерентного красного света // Адаптация организма при стрессов, ситуациях : Тез. докл. 3 Междунар. симпоз. врачей. - Анапа, 1995.-С. 172-173.

40. Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., Холопов А.П. Биофотометрия низкоинтенсивною некогеренгного красного света у больных с хроническими риносинуитами и тонзиллитом // Адаптация организма при стрессов. ситуациях : Тез. докл. 3 Междунар. симпоз. врачей. - Анапа, 1995. -С. 173 - 175.

41. Холопов А.П., Агеев В.Е. Пономарев Л.Е. и др. Ценность природных факторов черноморского курорта в реабилитации больных. // Адаптация организма при стрессов, ситуациях : Тез. докл. 3 Междунар. симпоз. врачей. - Анапа, 1995. - С. 152 - 153.

42. Самаркин В.А., Настенко В.П., Пономарев J1.E. и др. Оздоровление детей и подростков в летний период: Метод.рекоменд. - Краснодар, 1995.-48 с.

43. Пономарев Л.Е. Фотометрия низкоинтенсивного некогерентного красного света при облучении околоносовых пазух и глотки //Рос. ринология. - 1996. - №2 - 3. - С. 131 - 132.

44. Пономарев Л.Е., Зинкин А.Н., Скибицкий В.В. Лечение хронического тонзиллита у детей с использованием когерентного и некогерентного излучения // Эффективность санаторн.-курорта, профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения : Матер. Рос. науч.- практ. конф. - Пятигорск, 1996. - С. 95 - 96.

45. Пономарев Л.Е., Сергеев М.М. Вакуум-гидротерапия в лечении хронического тонзиллита // Эффективность санаторн.-курортн. профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения : Матер. Рос. науч.- пракг. конф. - Пятигорск, 1996. - С. 96 - 97.

46. Пат. N2054189 Российская Федерация МКИ 56 О G 02 В 6/00 Световод для облучения биообъектов Жоробкин A.B., Новиков В.Ф., Пономарев Л.Е., Кузьмин О.В. (Российская Федерация).- №92000934/14. Заяв. 15.10.92. Опубл. 10.02.96. Бюл. № 4.

47. Пат. N 2065759 Российская Федерация МКИ 56 0 А 61 N 5/06 Способ воздействия лазерным излучением на больного / Коробкин A.B., Благодарев A.B., Пономарев Л.Е. и др. (Российская Федерация) -№ 93031675/14. Заяв. 15.06.93. Опубл. 27.08.96. Бюл. № 24.

48. Ким В.Л., Рогозян Б.Н., Пономарев Л.Е. Современные подходы к оптимизации санаторно-курортного лечения ЛОР-больных на курорте. // Эффективность санаторн.-курортн. профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения : Матер. Рос. науч.-пракг. конф. - Пятигорск, 1996. - С. 145-146.

49. Пономарев Л.Е., Пономарева Е.П. Сравнительное действие гелий-неонового лазера и низкоинтенсивного некогерентного красного света на розеткообразующую функцию лимфоцитов больных хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. -1997,- №2(10). -С. 71.

50. Пономарев Л.Е., Лилаткин А.Г., Пономарева Е.П. Тепловизи-онная диагностика хронического тонзиллита // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1997. - № 2 (10). - С. 70.

51. Власова Е.Г., Теляпова Е.О., Пономарев Л.Е. и др. Диагностика и лечение хронического тонзиллита в детском диагностическом центре // Клинич. оториноларингология : Пробл. и достиж. : Науч. тр. Кубан. мед. акад. - Краснодар, 1997. - С. 10 -12.

52. Пономарев Л.Е., Назаретян В.Г., Лукьяненко Л.А. Исследование содержимого крипт небных миндалин в диагностике хронического тонзиллита // Клинич. оториноларингология : Пробл. и достиж.: Науч. тр. Кубан. мед. акад. - Краснодар, 1997. - С. 7 - 9.

53. Пономарев Л.Е., Шубич М.Г. Актуальные вопросы тонзиллярной иммунологии //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1998. - № 2( 14). - С. 105 - 110.