Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение дефектов челюстей деминерализованными aллoтpaнcплaнтaтaми с заданными свойствами

г

І

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

1 ' ( Г.І 0 Д На правах рукопису

2 2 АПР 1996 /

ЛОМНИЦЬКИЙ '

Ігор Ярославович /

г

. УДКг 6.16.716.8-089.814.

V

ЛІКУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЩЕЛЕП ДЕМІНЕРАЛІЗОВАНИМИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТАМИ З ЗАДАНИМИ ВЛАСТИВОСТЯМИ

(експериментально-клінічне дослідження)

14.00.21 "Стоматологія”

Автореферат \ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук '

Льііів - 1996

*

т

І

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному інституті

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Харьков Леонід Вікторович,

доктор медичних наук, професор 1 Гонко Євстахій Володимировичі!

кандидат медичних наук, доцент Готь Іван Мирославович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

. Рузін Генадій Петрович

• . доктор медичних наук, професор

Куцевляк Валерій Ісайовнч

доктор медичних наук, професор Колесова Надія Ариольдівна

Провідна організація: Українська медична стоматологічна академія, МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться "_____" _____________ 1996 року о ____годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 04.19.04 у Львівському державному медичному інституті (290010, м. Львів, вул. Пекарська 69а)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського державного медичного інституту (м. Львів, вул. Січових стрільців, 6)

Автореферат розісланий “оИ$" 1996 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С. М.

і

з

ВСТУП

Актуальність теми. Важливою проблемою сучасної щелепово-лицевої хірургії с питання заміщення та відновлення кісткових структур, втрачених при розвитку запальних та інших патологічних процесів, а також при втручаннях з причини пухлин кісток лицевого скелету. Головною метою хірургічного заміщення кісткових дефектів є відновлення анатомічної цілості та функції кісток лиця. Відомо, іцо при загоєнні кісткових ран під кроз’яним згустком часто залишається невиповнений кісткою дефект, який зменшує щільність кістки, що веде до деформації альвеолярного паростка (А.Г.Кац, 1965; В.С.Процьік, 1971; Ю.Г.Ушкалов, 1972; Ю.С.Бояров, 1977). Іноді кров'яний згусток інфікується і розпадається, що приводить до вторинного загоєння рани з усіма витікаючими звідси наслідками.

Оптимальним треба признати заповнення кісткових порожнин остеопластичними трансплантатами, які, перебудовуючись, сприяють відновленню або суттєвому покращенню структури ураженої кісткової тканини. Упродовж останніх десятиріч найбільше практичне застосування отримала пластика залишкових кісткових дефектів аллотрансплантатами (С.К.Стапане, 1969; В.С.Процьік, 1971; Н.К.Загубе-люк, 1971; Н.Н.Бажанов с еоавт., 1972; П.Г.Сьісолятші, 1972; Г.Г.Мпн-газов, 1987; Г.П.Бернадская, 1995; Marx R. et al., 1981).

Потужним фактором активації остеогенезу, здатним індукувати хондро- та остеогенез в апозиційних місця.”, в 80-100?/о випадків є де-мінералппппшій матрикс кістки. Кістковий матрикс сприяс переходу мезепхімальних клітин в хондробласти та остеобласти, що закінчується утворенням нової органотипової кістки з гемопоезом (В.И.Савельев с еоавт., 1982; М.Ю.Назаренко с еоавт., 1990; Urist М., 1965). Враховуючи велику кількість інфікованих щелепових дефектів, перспективним напрямом є надання огранічному матриксу заданих властивостей.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування і скоротити терміни реабілітації хворих з дефектами щелеп різного походження, профілактика післяопераційних ускладнень і деформацій щелеп.

Завдання дослідження.

1. Вивчити в експерименті на тваринах (щурах) остеоіндуктипну активність демінералізованих аллотрансплантатів, насичених антисептичними комплексними розчинами (АСКР) на основі димексиду.

2. Вивчити в експерименті на тваринах (кроликах), в порівняльному акпекті, процеси репаративної регенерації кісткової тканини при заповненні діркових дефектів тіла нижньої щелепи деміпералі-зованнм аллотрансплантатом, консервованим в 0,25% формаліні, демі-нералізованим трансплантатом на основі подрібненої кортикальної

кістки людини, адсорбованої стонісм, і демінералізованим ксено-трансплантатом, адсорбованим етонієм з емульгатором.

3. Вивчити особливості індукційного та репаративного остеогенезу і запропонувати найефективніші демінералізовані трансплантата з антимікробними властивостями для застосування в клініці.

4. Застосувати демінералізований аллотрансплантат, насичений АСКР, демінералізований аллотрансплантат, адсорбований етонієм, і демінералізований аллотрансплантат, адсорбований етонієм з емульгатором, для заповнення порожнинних дефектів щелеп, лунок після видаленння зубів, кісткових кишень при пародонтиті.

5. Розробити спосіб хірургічного лікування пародонтиту важкого ступеня.

6. Застосувати остеопластичну композицію демінералізованого кісткового порошку з антибіотиком і медичного поліуретанового клеї о КЛ-3 при хірургічному лікуванні ускладнених переломів нижньої щелепи.

Наукова новизна. Вперше розроблені нові демінералізовані аллотрансплантати на основі подрібненої кортикальної кістки, адсорбованої етонієм і етонієм з емульгатором (слиз насінння льону). В' порівняльному аспекті, клінічним, макроскопічни..і, рентгенологічним, морфологічним (гістохімічним, морфометричним) методами вивчені особливості формування кістково-тканинного регенерату і побудови нової органотипової кістки при заповненні діркових дефектів нижньої щелепи кроликів демінералізованими трансплантатами з антимікробними властивостями. Запропонований антисептичний комплексний розчин (АСКР) на основі димексиду з етонієм для насичення трансплантатів. Вивчені остеоіндуктивні властивості деміне-ралізовашіх трансплантатів, насичених АСКР на основі димексиду. Вперше застосовано демінералізовані аллотрансплантати, насичені АСКР (0,25-1%розчин етонію в 20-40% димексиді), демінералізовані трансплантати, адсорбовані етонієм і демінералізовані трансплантаті:, адсорбовані етонієм з емульгатором, для заповненння порож-ішішнх дефектів щелеп, лунок після видалення зубів, кісткових кишень при пародонтиті. Вперше застосовано новий спосіб хірургічного лікування генералізованого пародонтиту важкого ступеня. Запропоновано остеопластичну композицію демінералізованого порошку з медичним поліуретановим клеєм КЛ-3 і застосовано при хірургічному лікуванні ускладнених переломів нижньої щелепи. Вивчена клініко-рентгенологічна динаміка заміщення дефектів щелеп.

Практична цінність. Позитивні результати експериментальних досліджень дозволили нам застосувати демінералізовані аллотранс-плантатп з антимікробними властивостями в клініці для ліквідації порожнинних дефектів щелеп, лунок після видалення зубів, кісткових

кишень при пародонтиті, що підвищує ефективність лікування і скорочує терміни реабілітації хворих. Використання запропонованих нами дємінералізованих трансплантатів з заданими властивостями є мірою профілактики можливих післяопераційних ускладнень і деформацій щелеп. Запропонований нами спосіб хірургічного втручання при пародонтиті важкого ступеня дозволяє отримати якісно нові результати лікування і добитись стабілізації процесу в пародонті. Застосування композиції демінералізованого кісткового порошку з антибіотиками і медичного поліуретанового клею КЛ-3 при лікуванні ускладнених переломів нижньої щелепи сприяє формуванню і перебудові повноцінного кісткового мозолю, вона може бути використана для заповненння дефектів безпосередньо після секвестректомії.

Впровадження в практику. За результатами експериментально-клінічного дослідження видані методичні рекомендації МОЗ України, які з позитивним ефектом впроваджені в практику роботи щелепово-лицевих відділів Львівської обласної клінічної лікарні, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Полтавської обласної клінічної лікарні, Харківської обласної клінічної лікарні, 6-тої Криворізької міської лікарні, Українського науково-дослідного інституту травматології і ортопедії, 12-тої клінічної лікарні м.Києва, Львівської обласної стоматологічної поліклініки, Волинської обласної стоматологічної поліклініки (м.Луцьк), Закарпатської обласної стоматологічної поліклініки (м.Ужгород), Моршинської курортної стоматологічної поліклініки. Є три посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Апробування роботи. Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені на засіданнях Львівського обласного наукового товариства стоматологів в 1986, 1988, 1989, 1990, 1992 рр., кафедрі хірургічної стоматології С.-Петербургського ДГУЛ, VII з'їзді стоматологів України (м.Львів, 1989), республіканських школах "Біологія опорнорухового апарату" (м.Харків, 1992, 1994), міжнародному семінарі "Нові методики та технології в стоматології" (м. Львів, 1995), нагороджені почесною грамотою наукового товариства стоматологів України за І місце в конкурсі наукових робіт.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 22 наукових праці, з них три в журналі "Стомагология". Видані методич-ні рекомендації МОЗ України, патент Російської Федерації 2012242, позитивне рішення на видачу патента на винахід, по одній заявці тимчасова правова охорона.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 184 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 119 малюнками, містип.

15 таблиць. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, двох розділів експериментальних і одного

роз-ділу клінічних досліджень, закліочення, висновків і списку літера-тури, який налічує 196 джерел

Особистий внесок у розробку наукових результатів. Дисертаційна робота доцента І. Я. Ломницького є самостійним закінченим науковим дослідженням. Експерементальна частина роботи виконана у віварії Львівського медичного інституту. Гістологічні препарати консультовані доцентом кафедри патг \огічної анатомії Одеського медичного інституту Л. М. Лі. Клінічна частина роботи виконана на кафедрі хірургічної стоматології Львівського медичного інституту, в щелепово-лицевих відділах Львівської обласної клінічної лікарні і міської лікарні швидкої медичної допомоги, в Львівській обласній стоматологічній поліклініці. Дисертантом самостійно виконані експерименти на 90 конвенційних білих щурах-самцях і 140 кроликах породи Шиншила, проведені клінічні спостереження у 290 хворих з порожнинними, краєвими та щілинними дефектами щелеп. Обробка, аналіз і інтерпретація отриманих експериментальних, клініко-лабораторних і функціональних досліджень проведені автором самостійно. ■

Основні положення, які виносяться на захист.

1. Застосування демінералізованих аллотрансплантатів, насиче-нених АСКР, демінералізованих трансплантатів, адсорбованих ето-ніем і демінералізованих трансплантатів, адсорбованих етонієм з емульгатором, для ліквідації порожнинних дефектів щелеп, лунок після видалення зубів, кісткових кишень при пародоіггиті, що підвищує ефективність лікування і скорочує терміни реабілітації хворих, є мірою профілактики післяопераційних ускладнень та деформацій щелеп.

2. Спосіб хірургічного втручання при пародонтиті важкого ступеня дозволяє отримати якісно нові результати лікування і добитися стабілізації процесу в пародонті.

3. Застосування композиції демінералізованого кісткового порошку з антибіотиками і медичного поліуретанового клею КЛ-3 при лікуванні ускладнених переломів нижньої щелепи сприяє формуванню і перебудові повноцінного кісткового мозолю, вона може бути використана для заповненння дефектів безпосередньо гісля секвестр-ектомії.

Матеріали і методи досліджень. Експериментальна частина роботи виконана на 90 конвенційних білих щурах-самцях масою 170200 г і 140 кроликах породи Шиншила масою 3-4 кг. Тварини утримувалися в одшіакових умовах віварію Львівського медичного інституту на звичайному харчовому раціоні.

В першому розділі експериментальних досліджень, на щурах, при допомозі рентгенологічного та морфологічного методів, вивчені

остеоіндуктивні властивості демінералізованих аллотрансплантатів, насичених антисептичними комплексними розчинами (АСКР) на основі димексиду. Трансплантат ( демінералізовані діафізи трубчастих кісток щурів-донорів) вводили в товщу м'язів стеша нижньої кінцівки щурів-реципієнтів. Тварини були розділені на 5 серій (по 15 в кожній). В першій серії (контрольній) для насичення був застосозашш 25% розчин димексиду, в другій - 1:5000 розчин фурациліну, в третій - 1:10000 розчин фурагіну, в четвертій, п'ятій і шостій серіях, відповідно, 0,25%, 0,5% і 1% розчин етонію (всі концентрації в 25% розчині димексиду). Терміни спостереження становили один, два і три місяці після імплантації. Морфологічне дослідження кістково-тканинного регенерату проводилося методами стандартної гістології (забарвлення гематоксилінеозином і пікрофуксином за вал Гізоном).

В другому розділі експерименту, на кроликах, в порівняльному аспекті, вивчені особливості репаративної регенерації кісткової тканини в діркових дефектах тіла нижньої щелепи діаметром 10 мм при заповненні демінералізованою подрібненою аллокісткою, консервованою в 0,25% формаліні, запропонованим нами демтерсілізованим трансплантатом на основі подрібненої кортикальної кістки людшш, адсорбованої етонієм, і демінералізованим ксенотрансплантатом, адсорбованим етонієм і слизом насіння льсну.

Технологія приготування демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм. Кортикальну кісткову тканину отримують від раптово померлих, практично здорових людей (Инструкция по заготовке, консервированию и применению посмертных (трупных) тканей.- М., 1983). Заморожені кортикальні сегменти розмелюють в подрібнюючому пристрої до розміріз частинок 0,25-2,0 мм. Потім частинки знежирюють ефіром або ацетоном, промивають дистильованою водою і всипають в 0,5 М розчин соляної кислоти при співвідношенні 1:5, при температурі 2-4°С. Кісткові частинки в розчині перемішують і демінералізують впродовж 1-2 діб. Нейтралізацію соляної кислоти проводять 0,5 М розчином їдкого натрію упродовж 15 хв і декілька разів промивають дистильованою водою в стерильних умовах. Після того демінералізовану кісткову тканшгу ліо-філізують.

Готовий трансплантат одержують в асептичних умовах згідно інструкції по санітарному режиму в аптеках (Приказ № 581 Министерства здравоохранения СССР,- М., 1985). Адсорбцію етонію проводять таким чином: 1,0 г подрібненої демінералізованої кістки в посуді насичують в 100,0 мл 1% водного розчину етонію при постійному перемішуванні на електромагнітній мішалці упродовж 1 год при 18+2°С. Після цього розчин фільтрують під вакуумом через скляний фільтр ПОР-16 для відділення етонію, н, > залишився неадсорбованим

на частинках кісткового порошку. В результаті вакуумного осушення утворюється однорідна суміш демінералізованого кісткового порошку з адсорбованим етонієм. Отриману суміш розфасовують в асептичних умовах у флакони по 1,0 та 2,0 г і ліофільно висушують. Термін зберігання при 2-4°С упродовж 6 міс.

Антисептик єтоній має протимікробну активність, головним чином, до грампозитивних бактерій (стафілококи, стептококи), анаеробних мікроорганізмів, проявляє детоксикуючу дію на стафілококозий токсин, місцево знеболює. Етоній відноситься до класу катіонних по-верхневоактивних речовин. Малекула етонію має дифільну будову -гідрофільні групи і гідрофобні радикали, які вибірково адсорбуються на межі розділу фаз. Використання етонію в розчинах для насичення трансплантатів визначає адсорбцію на їх поверхні з зміною природи останньої в сторону ліпофільності. Оскільки оболонка клітин має ліпофільний характер (фосфоліпідний), то передбачається спорідненість адсорбованих таким чином трансплантатів з клітинами мезенхімального ряду, що активує процеси репаративного остеогенезу.

Технологія приготування демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм і слизом насіння льону. Демінералізацію подрібненої кісткової тканини проводять по вище описаній методиці.

Окремо отримують слиз насіння льону. З цієї метою очищене бід сторонніх домішок насіння льону заливають дистильованою водою прп температурі 50°С у співвідношенні 1:20 і витримують в термостаті 2 год. до повного набухання, після чого інтенсивно перемішують. Одержану слизисту рідину відфільтровують через подвійний шар марлі. Таку операцію повторюють тричі. Розчини об’єднують і стерилізують в автоклаві упродовж 10 хв при 100°С і тиску 0,11 МПа, після чого ліофільно висушують до отримання губчастоподібної речовини з слизистим смаком.

Готовий трансплантат одержують в асептичних умовах, згідно інструкції по санітарному режиму в аптеках. Адсорбцію етонію з емульгатором (слиз насіння льону) проводять таким чином: 1,0 г демі-нералізовапого кісткового порошку насичують 100,0 мл 1% розчину етопію в 0,08% водному розчині слизу насіння льону. Після адсорбції і фільтрування під вакуумом утворюється суміш демінералізованого кісткового порошку з адсорбованим етонієм і слизом насіння льону. Отриману суміш розфасовують в асептичних умовах у флакони по 1,0 та 2,0 г і ліофільно висушують. Зберігають в стерильно закупорених флаконах при 2-4°С упродовж 6 міс.

Слиз насіння льону має велику емульгуючу здатність і поверхневу активність. Він посилює адсорбцію антисептика етонію на

кістковому порошку та його десорбцію в процесі остсс"енезу (гідрофільна взаємодія).

Проведено клінічне, рентгенологічне, макроскопічне, морфологічне (гістохімічне, морфометричне) дослідження за формуванням кістково-тканинного регенерату. Тварин виводили з досліду через 7.

14, 21, ЗО, 60, 90 і 180 діб після операції.

Для морфологічного дослідження матеріал фіксувався в 12% розчині нейтрального формаліну і декальцинувався в 10% розчині ■грилону Б на боратному буфері (pH 7,2). Після декальцинації і заливки в парафін і целоїдин, приготовляли зрізи товщиною 10 мкм. Методи стандартної гістології (забарвлення гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізоном) використовували для оглядового систематичного спостереження за репаративними процесами, а також для морфометрування структурних елементів'.

Ми провели клінічні спостереження у 290 хворих з порожнинними, краєвими та щілинними дефектами щелеп. .

Всім пацієнтам в до- та післяопераційному періоді проводилися загальноклінічні обстеження: загальний аналіз крові, сечі, цукор крові, реакція Вассермана і т.п. При потребі здійснювали посів гнійного виділення на визначення мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. У пацієнтів з пародонтитом стан гігієни порожнини рота визначався за допомогою пародонтального та гігієнічного індексів. Реопародонтографічне дослідження кровопостачання тканин паро-донту виконували за тетраполярною методикою з використанням реографа Р4-02. Паралельно з РПГ записували електрокардіограму в 1-му стандартному відведенні. У всіх групах хворих проводилося динамічне клінічне (огляд ззовні та всередині ротової порожнини, функція відкривання рота, епітелізація рани і т.п.) і рентгенологічне спостереження за формуванням новоутвореної кісткової тканини. Ос-■теометрію проводили з допомогою приладу "Эхоостеометр" ЗОМ-ОІц методом абсолютних вимірів за методикою А.А.Светловского (1991). Результати лікування пацієнтів вивчали в терміні! до двох років.

Результати експериментальних досліджень. Проведені нами дослідження перебудови демінералізоваїшх аллотрансплантатів, насичених 25% розчином димексиду, 1:5000 розчином фурациліну в 25?о розчині димексиду, 1:10000 розчином фурагіну в 25% розчині ди-мексиду, 0,25%, 0,5% і 1% розчином етонію в 25% розчині димексиду показали, що різні антисептичні комплексні розчини неоднаково впливають на індукцію формування нової органотипової кісткової тканини. Це зв'язано з природою хімічної будови цих речовин і їх участі в процесах взаємодії остеоіндуктивного фактору дсмінсрллі-зованого кісткового матриксу з низькодиференційованими клітинами мезенхімального ряду. •' ■

У випадках застосування 25% розчину димексиду і 0,25 - 1% розчинів етонію в 25% димексиді аллогенний кістковий матрикс в значній мірі зберігає свої остеоіндуктивні властивості. Проникаючі в трансплантат у процесі його резорбції клітинні елементи мезенхі-мального генезу, контактуючи з його матриксом, диференціюються в напрямку остєо- і хондрогенезу. При цьому перебудова трансплантатів, насичених 25% розчином димексиду, носить зріліший і завершений характер. Через 3 міс. повосформована кісткова тканина переважно пластинкової будови. При поєднанні 25% розчину димексиду з етонієм індукція остеогеїхезу добра, але кісткова тканина, що утворюється при цьому, у відповідні терміни менш зріла.

Додавання до 25% розчину димексиду фурагіну або фурациліну з метою насичення трансплантатів значно послаблює їх остеоіндуктивні властивості і приводить на 3-й місяць' спостереження до їх незначної кальцифікації і розсмоктування. Механізм дії нітрофуранів зв’язаний з перетворенням нітрогрупи в аміногрупу. При цьому відновлені форми препарату здійснюють безпосередній вплив на клітинні макромолекули і транспорт електронів в клітині.

Таким чином, використання 25% розчину димексиду в поєднанні з 0,25 - 1% 'етонієм, а також додавання до них антибіотиків різних гру . є ефективним антимікробним комплексним засобом для насичення демінералізованої кісткової тканини і застосування її для ліквідації інфікованих дефектів кісток.

Комплексне морфологічне вивчення динаміки і характеру змін деміпералізованих трансплантатів у дефектах нижньої щелепи, проведено з допомогою гістологічних (гістохімічних, морфометричних) методик, дозволило дати порівняльну оцінку ефективності застосування кожного з трансплантатів і вибрати оптимальні варіанти для клінічного використання. ■

' Нанесення стандартного дефекту в умовах природньої регенерації кісткової тканини, без заповнення кістковопластичним матеріалом, спричинює до розвитку комплексу дистрофічно-деструктивних процесів разом з репаратнвними. В більшості випадків репаративні процеси, основним вираженням яких є часткове заповнення дефекту ішзькодиферснційованим фіброзно-кістковим регенератом і жировії'. кістковим мозком, ускладнюються нагноєнням країв дефекту з формуванням вогнищ остеонекрозу і секвестрації.

Аналізуючи результати експериментів, проведених е II, III і IV групах дослідів, нами визначені як зггальні закономірності процесів заміщення трансплантаційних матеріалів, які вивчаються, так і їх відмінності, виражені в термінах і характері регенерату, що формується. -

До загальних закономірностей перебудови деміпералізованих трансплантатів слід віднести ранній її початок, відразу після поміщення остеопластичних матеріалів в кістковий дефект.

Початком перебудови були процеси некрозу остеоцитів трансплантатів і країв кісткових дефектів, які супроводжувалися зміною гістохімічної характеристики морфологічного субстрату. Необхідно відзначити, що некроз кісткових клітин не означає загибелі кісткової тканини трансплантату, тому що життєдіяльність її, на думку Т.П.Ви-ноградової, в першу чергу забезпечується діяльністю її кісткової речовини, як парапластичної субстанції, що володіє, як і клітини, життєвими властивостями. Життєздатність кісткової тканини проявлялась у швидкому розсмоктуванні кісткової речовини, що спостерігалось у всіх трьох досліджуваних групах експериментів. Розсмоктування проходило шляхом гладкої або остеокластичиоі резорбції на поверхні і всередині кістки по судинних каналах з одночасною реваскуляцією фрагментів трансплантатів, що сприяло їх кровопостачанню і посиленню метаболізму. Проявом процесів регенерації було утворення в кістковому дефекті пухкої волокнистої сполучної тканини, яка заповнювала проміжки між фрагментами трансплантатів і формувалася в найбільшій кількості при використанні демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм і слизом насіння льону. Дальше диференціювання новоутвореної пухкої волокнистої сполучної тканини пов'язане з характером її метаболізму -різного для застосованих нами деміпералізованих трансплантаційних матеріалів. При використанні демінералізованого трансплантат}', адсорбованого етонієм і слизом насіння льону, в пухкій волокнистій сполучній тканині утворюється найбільша кількість кровоносних судин. Завдяки цьому створюються умови для остеогенезу, який можливий лише при високому вмісті кисню в середовищі, яке оточує сполучну тканину, що диференціюється. При використанні демінералізованого трансплантату, консервованого в 0,25% формаліні, і демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм, утворення пухкої волокнистої сполучної тканини менше, кількість кровоносних судин, що формуються в регенераті, незначна, внаслідок цього вміст кисню в ній низький. Дальше існування клітин цієї тканини, як показало проведене гістохімічне дослідження, забезпечується за допомогою процесів гліколізу, анаеробний характер якого розглядається як пристосований механізм, що дозволяє клітинам функціонувати в умовах навіть надзвичайно низьких концентрацій кисню, характерних для атзаскулярних тканин. Підтверджепниям цього факту, за нашими даними, с посилення гістохімічних реакцій на глікозаміноглікани,. які відіграють важливу роль в забезпеченні даного типу метаболізму.

В процесі дозрівання хондробластів, які с компонентом однієї з аваскулярпих тканин, можна виділити декілька етапів. Перший - це початок синтезу і секреції сульфатованих протеогліканів і одночасне гальмування синтезу гіалуронової кислоти. Продуковані екстрацелга-лярні сульфатовані глікозаміноглікани в силу своєї поліаніонної природи вступають в реакцію з катіонними барвниками (толуїдиновий синій). Це дас можливість візуально реєструвати їх появу на гістологічних препаратах у вигляді метахромазії. Наступний етап характеризується наростанням продукції сульфатованих глікозаміноглі-канів і, таким чином, посиленням інтенсивності метахромазії, що забезпечена переважно хондроїтин-4-сульфатом і хондроїтин-6-сульфатом, тобто, клітинним перетворенням в хондроцити. Сукупність процесів проліферації і секреції забезпечує збільшення маси хряща, його інтерстиціальний ріст. В результаті клітини хрящевої бластеми роз'єднуються, відходять одна від одної внаслідок накопичення основної речовини і занурюються в матрикс, займаючи певну територію, нішу, лакуну. Процес хондрогенезу посилюється і виявляється найбільш вираженим через 21 добу після операції. На можливість утворення хряща з недиференційопаних елементів сполучної тканини вказувала Т.П.Виноградова (196Ь). Г.И.Лаврищева (1987), підтверджуючи це положення, наголошує, що нові генерації хондроцитів по генезу відносяться до елементів фібробластичного ряду, які диференціюються відповідно з конкретними умовами мікро-оточення і функції.

Внаслідок активних процесів резорбції вже через 3 тижні після операції старі фрагменти демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм і слизом насіння льону, складають менше половини об'єму регенерату. Про розсмоктування трансплантату вказує, головним чином, розширення гаверсових каналів. Менше виражені формальні ознаки розсмоктування на поверхні фрагментів трансплантатів, де у зв'язку з цим появляються зазубрини і узури. Розширені гаверсові канали заповнюються пухкою волокнистою сполучною тканиною. Власне в ній відбуваються процеси остеогенезу у вигляді накладання на стінки каналів нової кісткової речовини, в якій чітко визначаються остеоцити на противагу безостеоцитній кістковій тканині фрагментів трансплантату. Невеликі фрагменти трансплантату можуть бути повністю заміщені новоутвореною кістковою тканиною. Ззовні фрагменти трансплантату з'єднуються сіткою новоутворених кісткових трабекул, які диференціюються в ґгухкій волокнистій сполучній тканині. В ділянках формування остеогенної бластеми у кроликіи IV групи гістохімічні реакції на кислі глікозаміноглікани і глікопротеїни достатньо виражені, хоча і слабше, ніж в ділянках хондрогенезу, що виникають при використанні демінералізованого

трансплантату, консервованого в 0,25% формаліні, і демінералізова-ного трансплантату, адсорбованого етонісм. Ця обставина дозволяє міркувати про характер майбутніх структурних утзорепь, які формуються в пухкій волокнистій сполучній тканині, на рівні гістохімічного диференціювання ще до морфологічного їх розпізнання. Дальше формування молодих кісткових трабекул супроводжується зниженням інтенсивності гістохімічного диференціювання, що свідчить про витрату цих компонентів в процесі формування кісткової тканини. Проходить мінералів; дія кісткових балок, яка супроводиться посиленням реакції Косса на солі кальцію. Виникнення наступних генерацій кісткових балок приводить до змикання губчастих структур і утворення грубопучкової кісткової тканини. З цього моменту починається апозиційний ріст кістки, який змінює її кеопластичне утворення.

Морфологічні дослідження, проведені в пізніші терміни після операції, свідчать про одпонапразлешеть процесів, що розви-ваютьєя з регенератах з сторону утворення кісткової тканини і які реалізуються різними способами, в залежності від трансплантаційного матеріалу. При використанні демінералізозаного трансплантату з адсорбованим етонісм і слизом насіння льсну процеси остеогенезу в кісткових дефектах посилені, внаслідок ~ого в регенераті вже на ранніх етапах йог о формування появляються структури остеогспної будови. Грубсггучкова кісткова тканина, розташована між фрагментами трансплантату, що з'єднує їх з краями кісткового дефект-/, осізнйє ічСуіпіізсіції у зілі'Д/іДі птосііЦі^-ісгс/ росту. Осіюзігу рзлі> .72 цьому' процесі відіграють остеобласти, які утворюють нозі шарп кісткової тканини на поверхні трабекул, завдяки чому кісткоао-М03К0ВІ порожніти, оточені НИМИ, звузхуютъея аж до пер "Воренпя ІІ канали остеонів.

У кролихіз II і III групи експериментів, де був використаний де-мінералізований трансплантат, консервований із 0,25% формаліні, і демінералізований трансплантат, адсорбований єтонієм, явища хон-дрогеііезу прип ллються, а ділянки новоутзереного хряща підлягають ендохондріальній оенфікації. Перші ознаки цього процесу проявляються в вопппцеких регресивних змінах хрящевнх клітин. Клітини збільшуються в розмірах, цитоплазма їх стас світлою, иакуо-лізованою і вміщує велику кількість ШИК-позтггнві го гранулярного матеріалу, ідентифікованого за допомогою амілази як глікоген. Ядра, навпаки, зморщуються. В проміжній речовині хряща підкладаються солі кальцію, і вона стас підвищено базофільної— Пізніше починається резорбція хряща: в ньому утворюються неправильної форми порожнини, заповнені пухкою волокнистою сполучною тканиною з капілярами. Зливаючись між собою, ці порожнини утворюють пер-

винну кістково-мозкову порожнину. Клітини пухкої волокнистої сполучної тканини, що заповнює цю порожнину, розвиваються в різних напрямках: частина з них іде на формування кісткового мозку, а частина перетворюється в остеобласти,,які утворюють на поверхні зруйнованого кальцифікованого хряща основну речовину ендохондріальної кістки. Частина остеобластів замуровується в цій кістковій речовині, перетворюючись поступово в остеоцити. Решта пересовується на периферію, продовжуючи будувати нові маси кісткової речовини. Таким чином формується кісткова тканина без солей кальцію - остеоїд. Швидко в основній речовині молодої кістки починають відк'адатися солі кальцію і вона поступово мінера ізується. В результаті перерахованих процесів виникає система кісткових перекладин, які, зростаючись між собою, утворюють губчасту’ кістку. Проміжки між кістковими трабекулами зайняті прошарками сполучної тканини з судинами, а на поверхні балок розташовуються остеобласти, які продовжують нарощувати нові порції кісткової речовини, придаючи новоутвореній кістковій тканині по краю регенерату. xaparc.jp пластинкової кістки з типовими остеоншіми структурами.

Таким чином, проведене морфологічне дослідження свідчить про доцільн' ть використання вивчених нами демінералізоваиих транслантатів для заміщення інфікованих кісткових порожнин в клініці. Із розглянутих демінералізованих трансплантатів найбільшу остеоіндуктивну дію має демінералізоваиий трансплантат з адсорбованим етонієм і слизом насіння льону, який забезпечує формування в дефекті нижньої щелепи кісткової тканини компактної будови. Використання демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм, приводить до заповнення дефекту нижньої щелепи кістковим регенератом. Однак, остеонні структури, що формуються, мають невпорядковану орієнтацію і велику кількість судинних каналів. Вцілому, будова регенерату мозаїчна, губчаста кісткова тканина чергується з компактною. Менш ефективним є використання деміне-ралізованого трансплантату, консервованого в 0,25% формаліні внаслідок продовження періоду неогенезу кісткової тканини регенерату, зв'язаного з ендохондріальною осифікацією. Більша частина регенерату представлена губчастою кісткою, яка формується як на фрагментах трансплантату, так і в пухкій волокнистій сполучній тканині. Компактна структура новоутвореної кісткової тканини визначається тільки поблизу країв кісткового дефекту. Запальні ускладнення, які спостерігались у 8,5% випадків, також свідчать про зниження остео-індуктивних властивостей демінералізованої кістки, консервованої в

0,2^?о формаліні. .

Результати клінічних досліджень. Позитивні результати експерименту дозволили застосувати демінералізопані кісткові аллотранс-плантати в клініці для заміщення післяопераційних порожнинних дефектів щелеп у 110 хворих (мужчин - 68, жінок - 42) віком 16-76 років. Пацієнтів з радикулярними кістами було 60, з фолікулярними кістами - 9, з хронічними деструктивними одоігтогешшми остеомієлітами - 23, одонтомами - 4, ретинованими зубами - 14. Нагноєння патологічного процесу мало місце у 74 (67,2%) випадках. Довжина кісткової порожнини була від 2 до 6 см.

Великі кісткові порожнини заповнювали подрібненим деміне-ралізованим аллотрансплантатом, насиченим 0,25-1% розчином ето-нію в 20-40% розчині димексиду, порожнини менших розмірів в більшості випадків - композицією демінералізованого трансплантату, адсорбованого етонієм. При наявності гною в антисептичний розчин або кістковий порошок додавали антибіотики широкого або цілеспрямованого спектру дії.

На контрольних оглядах через 1-3 міс. рентгенологічно визначається вуаль кістково-тканинного регенерату, нечіткість контурів кістки, що обмежують післяопераційну порожнину. Через 4-6 міс. кістково-тканинний регенерат має мозаїчну будову, прослідкову-ються ділянки остеосклерозу, які об'єднуються між собою сіткою підвищеної мінералізації.. Зникають контури кісткових дефектів. Через 8-12 міс. після операції на місці дефекту видно гомогенну структуру новоутвореної кісткової тканини, яка не відрізняється за будовою від сусідніх ділянок кістки. На цей час можна було відзначити відсутність атрофії та деформації альвеолярного паростка на місці оперативного втручання. В порожнинах менших розмірів зріла кістка з характерним трабекулярним рисунком утворюється через 5-7 міс. Треба відзначити, що у 4 хворих (3,6%) з інфікованими дефектами щелеп в післяопераційному періоді наступило часткове розходження країв рани з виходом кількох кусочкіз демінералізованої кістки. Під прикриттям захисної пластинки рани промивали антисептичними розчинами до повної епітелізації. Проте часткове розходження країв рани че вилинуло на якість регенерації кісткової тканини.

У 7 хворих розходження країв рани супроводжувалось загостренням запального процесу, демінералізовашш трансплантат виходив разом з гнійним ексудатом, що дає можливість уникнути повторного оперативного втручання. У 3 хворих на контрольних рентгенограмах відзначалися в’ялі процеси регенерації тільки пс . .'рнферії дефекту.

Д\я порівняння ефективності і доцільності застосування запропонованих нами демінералізованих аллотрансплантатів з антимікробними властивостями проведено контрольні кліиіко-рентгенологічні

дослідження у ЗО пацієнтів (мужчин- 18, жінок- 12) віком 20-69 років.

З радикулярнимп кістами було 17 хворих, з фолікулярними кістами -

4, з хронічними одонтогсшшми остеомієлітами - 9. Контрольна група хворих була порівняльна з основною. Порожнинні дефекти щелеп заповнювали подрібненою деміиералізованою аллокісткою, консервованою в 0,25% формаліні. Рентгенологічно в динаміці перебудови трансплантату відзначалися сповільнені процеси остеогенезу в порівнянні з основною групою хворих. Через 1- рік і більше після заповнення порожнинних дефектів щелеп демінералізовлними формалізованими аллотрансплантатами було видно "застиглу" картину остеогенезу, нерезорбовані фрагменти трансплантату зливалися з новоутвореною кістковою тканиною в суцільний масив, ділянки остеопорр-зу чергувалися з ділянками остеосклеризу, будова кістково-тка-ниниого регенерату мозаїчна, контури .бувших кісткових дефектіз • відмежовували його від навколишньої кісткової тканини. Ускладнення у вигляді розходження країв рани і виходу кусочків трансплантаційного матеріалу мали місце у 5 пацієнтів (16,7% випадків).

Через 8-12 міс. та 20-24 міс. після заміщення демінералізованкх аллотрансплантатів з антимікробними властивостями новою органотиповою кістковою тканиною час проходження ультразвуку по останній становив, відповідно, 35,6±1,6 мксек та 35,7+1,4 мкеєк. Ці показники наближаються до значень часу проходження ультразвуку по кістці щелеп у здоров;:х молодих людей віком. 21-25 років (32,5±1,6 мксек) і свідчать про сформованість високодиферепційованої кіст-козоі тканини та повноцінне її функціонування у віддалені терміни спостереження. В контрольній групі пацієнтів час проходження ультразвуку по кістковій тканині щелеп через 8-12 міс. та 15-18 міс. після ліквідації порожнинних дефектів змінився мало і становив відповідно 41,2±1,5 та 40,1±1,7 мксек в порівнянні до початкових значень - 45,4±1,6 мксек. Результати наших досліджень достовірні зі ступенем імовірності р< 0,05. • .

Таким чином, при заповненні порожнинних дефектів щелеп де-мінералізованими аллотрансплантатами з антимікробними властивостями 110 хворим основної групи позитивні результати лікування виявлено у 100 хворих (90,9%), лікування закінчи-ося невдало у 10 хворих (9,1%). Все це свідчить про значну стійкість демінералізова-них аллотрансплантатів до інфекції. Вони мають остеоіндуктивні властивості, і -їх застосування сприяє швидшій реабілітації хворих з ■ великими порожнинними дефектами щелеп.

Заповнення лунок після видалення зубів демінералізованим аллотрансплантатом, адсорбованим етонієм, застосовувалось у 48 хворих (22 мужчин і 26 жінок) віком від 17 до 67 років. Було видалено 60 зубів, з них 23 однокореневих і 37 багатокореневих. Видалення зубів

проводилося з причини гострого періодонтиту - у 2, хронічного пері-одонтиту - у 21, загострення хронічного періодонтиту - у 25 хворих. Епітелізація лунки завершувалася на 8-10 день (в середньому 8,52±

0,14) після видалення однокорєневих зубів і на 9-11 день (в середньому 9,62± 0,09) після видалення багатокореневих зубів. Ні в одному випадку не виникло ускладнень запального характеру.

Проведені рентгенологічні дослідження показали, що через 2 тижні після заповнення демінералізованим кістковим трансплантатом з адсорбованим етонієм в альвеолі починаються активні процеси остеогенезу у вигляді ніжної тіні кісткових балок одночасно з дна і з боків лунки. Контури лунки в цей період ще прослідковувались. На рентгенограмах, отриманих через 1 міс. після операції, в лунці видаленого зуба визначалася ніжна сітка кісткових балок новоутвореної кісткової тканини, яка заповнює лунку на 1/2, про що свідчить зменшення чіткості границь альвеоли. Край альвеолярного гребеня в ділянці видаленого зуба був збережений. Через 2 міс. на місці видаленого зуба визначалася кісткова тканина губчастої будови, структура якої характеризувалася петлистим малюнком перехрещених кісткових балок. Контури лункі; до цього періоду - ■ простежувались. Край альвеолярного гребеня був рівним, його висота збережена. До кінця З міс. після видалення зуба в основному завершувалася перебудова новоутвореної кісткової тканини на місці лунки, і вона рентгенологічно не відрізнялася від сусідньої кістки. Відзначалася збереженість висоти альвеолярного гребеня.

В контрольній групі нами спостерігалися 42 хворі (21 мужчин і 21 жінок) віком від 17 до 61 років, у яких загоєння лунки проходило під кров'яним згустком. Зуби видалялися по різних причинах (гострий періодонтит - у 5, хронічний періодонтит - у 13, загострення хронічного періодонтиту - у 20, гострий періостит - у 4 хворих). Всього в даній групі хворих було видалено 67 зубів (27 одпокоре-невих і 40 багатокореневих). Післяопераційний період у 34 хворих проходив гладко, епітелізація лунок закінчувалася на 14-17 день (в середньому 15,4±0,22) після видалення однокореневих і на 18-21 день (в середньому 19,38±0,19) - багатокореневих зубів.

Через 6 місяців кісткова тканина на місці видаленого зуба не відрізняється від оточуючої кістки. Однак, атрофічні процеси 'в альвеолярному паростку', особливо на нижній щелепі, продовжуються, в результаті чого край альвеолярного гребеня стає дугоподіСішм. Також “визначається незначний нахил коронок сусідніх зубів в сторону дефекту зубного ряду, що утворився після видалення зуба.

Альвеоліти після операції видаоення зуба виявлені у 8 (19,0%) хворих. При лікуванні альвеоліта демінералізованим кістковим алло-

трансплантатом, адсорбованим етонієм, повна епітелізація рани наступала на 7,8+0,2 діб раніше.

Таким чином, застосування демінералізованого аллотрансплантату, адсорбованого етонісм, при заповненні лунок видалених зубів є профілактикою виникнення післяопераційних ускладнень, прискорює репаратнвну' регенерацію кістки в лунці і попереджує атрофічні процеси в альвеолярних паростках щелеп після операції.

Запропонований нами спосіб хірургічного лікування пародонту застосовано у 32 хворих віком від 30 до 56 років з генералізованим пародонтитом важкого ступеня. На ділянках з глибокою резорбцією альвеолярного паростка (важкий ступінь) по величині дефекту з вестибулярної сторони вирізували смужку з демінералізованої кортикальної пластинки ребра. Бором або фрезою проводили компакт-остеотомію альвеолярного паростка на ділянці прилягання трансплантату до кістки і одночасно перфорували трансплантат, який пізніше фіксували кортикальн. ми штифтиками до освіженого сприймаючого ложа тільки до рівня горизонтальної резорбції альвеолярного паростка. При необхідності слизово-окісні клапті мобілізували, накладали провізорні шви в кожному міжзубному проміжку і одночасно в кров'яні згустки реставрованих кісткових кишень, а також в лунки видалених зубів вводили частинки демінералізованого аллотрапсплантату, адсорбованого етонієм і слизом насіння льону.

Через 5-6 міс. після операції на рентгенограмах спостерігалося посилення структури кісткової тканини міжальвеолярних перегородок, місцями їх часткове відновлення. Віддалені результати лікування, які ми спостерігали через 1-2 роки, свідчать про стабілізацію обмінних процесів в пародонті. Географічні дослідження об'єктивно підтвердили позитивні клінічні наслідки запропонованого нами способу оперативного лікування з використанням демінералізованого аллотрансплантату, адсорбованого етонієм і слизом насіння льону. Через місяць після комплексного лікування ми отримали дещо знижені, порівняно з фоном, значення показників ПТС, ППО та ПВВ. Статистично достовірна нормалізвція ПТС 16,7±1,09% і ППО 83,0±2,38% (р<0.05) спостерігалась нами через 6 міс. після операції. Показник венозного відтоку (ПВВ) знизився до нормального рівня - 10,1±1,55% через 12 міс. Нормалізація мікроциркулярного кров'яного русла пародонту сприяє активному остеогенезу з формуванням високодифе-ренційованої кісткової тканини. Дані рентгенологічної картини підтверджують позитивний ефект остеопластики альвеолярних паростків. Кісткові кишені частково зменшилися, видно сітку відновленої кісткової структури альвеолярних перегородок, чіткість їх контурів, сформована замикаюча кортикальна пластинка.

Результатами проведеного обстеження після комплексного лікування з використанням запропонованого нами способу хірургічного втручання у ЗО пацієнтів (93,7%) доведено стабілізацію запально-дистрофічного процесу в тканинах лародонту. При рентгенологічному дослідженні після остеогінгівопластики в 40,6% випадків (13 хворих) виявлено часткове відновлення кісткової тканини міжальвеолярпих перегородок, раніше остеопорозно змінених, а в 53,1% випадків (17 хворих) - стабілізацію процесу, що проявлялося в посиленні чіткості контурів резорбованих міжальвеолярпих перегородок.

Запропонований нами спосіб хірургічного втручання дозволив отримати якісно нові результати лікування пародонтиту важкого ступеня і добитися стабілізації процесу в пародонті. Остеогінгівоплас-тика в комплексному лікуванні захворювань пародонту характеризується високим лікувальним ефектом і може застосовуватись як метод вибору в широкій клінічній практиці.

Ми спостерігали за 28 травмованими чоловіками з ускладненими переломами нижньої щелепи (25 з хронічними остеомієлітами і 3 з неконсолідовашши переломами) віком 18-65 років. Кісткову порожнину заповнювали сумішшю демінералізоваиого кісткового порошку з антибіотиком і медичного поліуретанового клею КЛ-3. При цьому враховували результати посівів виділень з норицевого ходу або з рани на чутливість мікрофлори до антибіотиків. Фіксацію уламків нижньої щедепи проводили поліамідним швом і назубними шинами різних конструкцій.

Післяопераційний період у всіх хворих протікав без ускладнень. Через 3-4 тижні наступала повна консолідація, пальпувався щільний кістковий мозоль. Рентгенологічно в щілині перелому помітна інтенсивна вуаль, остеопороз кісткових уламків. Через 3-4 міс. на рентгенограмах спостерігається інтенсивна мінералізація в ділянці перелому, чергування зон остеосклерозу та остеопорозу, змикання фрагментів окремими кістковими мостиками. Через 6-7 міс. структура кісткової тканини на місці перелому нічим не відрізняється від структури сусідніх ділянок нижньої щелепи.

Отже, застосування композиції демінералізованого кісткового порошку з антибіотиками і поліурстановим клеєм КЛ-3 при лікуванні ускладнених переломів нижньої щелепи показало її ефективність. Вона стійка до інфекції, сприяє формуванню і перебудові повноцінного кісткового мозолю, може бути використана для заиопинпя дефектів безпосередньо після секвестректомії.

У зведеній таблиці представлені терміни перебудови деміпера-лізованих трансплантатів в залежності від виду щелепових дефектів.

Терміни перебудови дсмінералізованих аллотрансплантатіп відповідають часові заміщення аутокістки (В.в.Румянцова, 1983; Г.А.Ко-

тов с соавт., 1987). При цьому їх можна довготривало консервувати, легко моделювати при оперативному втручанні, не наносити додаткової травми. А такі відомі аллотрансплантати, як формалінізовані, ліофілізовані, перебудовуються в кістці до 2 років, судини вростають в трансплантат повільно і нерівномірно (Н.Н.Бажанов с соавт., 1972;

. Таблиця

Терміни перебудови демінералізованих аллотрансплантатів

в залежності від виду щелепових дефектів '

Вид дефекту Первинна кісткова тканина Вторинна перебудова кісткової тканини Органотипова кісткова тканина

Порожнинні малі 1-2 міс. 3-4 МІС. 5-7 міс.

великі 1-3 міс. • 4-6 міс. 8-12 міс.

Краєві лунки зубів 2 тиж.-1 міс. 2-3 міс. 3-4 міс.

кісткові кишені 1-2 міс. 5-6 міс. 12 міс.

Щілинні 3 ТИЖ.-1 міс. 3-4 міс. 6-7 міс.

Н.К.Загубелюк, 1971; Ю.Г.Ушкалов, 1972; Б.М.Яхьяев, 1974). Ембріональна кісткова тканина, за даними П. Г. Сьісолятина (1979),

В.Ю.ІПейнмана (1985), Б.Л.Павлова с соавт. (1?Ч9), заміщається протягом 14-16 міс. При ектопічній пересадці її в м'язевий масив стегна кроликів не виявлено остеопоетичних властивостей (Г.П.Рузин, 1979).

Запропоновані нами остеопластичні композиції є ефективними для активації процесів репаративної регенерації кісткової тканини. Розширюється область їх застосування при таких остеогеннодефі-цитних станах, як інфіковані дефекти костей, хронічні посттравматичні остеомієліти, несправжні суглоби, пародрнтит і т.п. Органічний матрикс кістки є індуктором остеогенезу, завдяки чому швидко та синхронно проходять процеси розсмоктування і побудови ЕОВОЇ кістки. Молекули етонію мають спорідненість з ліпофільною оболонкою клітин, антисептик стимулює процеси загоєння сполучної тканини. Слиз насіння льону, як емульгатор, посилює адсорбцію етонію на трансплантаті і його десорбцію в кістковому ложі. Насичення трансплантатів антисептичними розчинами з ліпофільними зв'язками, поверхневоактивними речовинами рослинного походження з антимікробною дією і т.п. є перспективним напрямком при заміщенні дефектів кісток.

ВИСНОВКИ

1. Застосування 25% розчину димексиду і 0,25-1% розчинів ето-нію в 25% димексиді для насичення демінералізованих трансплантатів в 73-87% імплантацій зберігає їх остеоіндуктивні властивості. При насиченні трансплантатів 25% розчином димексиду через 3 міс. після дом'язевої імплантації новосформована кісткова тканина переважно пластинкової будови, а при поєднанні 25% димексиду з етопієм новоутворена кісткова тканина менш зріла.

2. Заповнення в експерименті діркових дефектів нижньої щелепи демінералізованим иллотрансплантатом, консервованим в 0,25% формаліні, сприяє формуванню в результаті ендохондріального остеогенезу губчастої кістки. Запальні ускладнення, які проявлялися у 8,5% випадків, також свідчать про зниження остеоіндуктивнпх властивостей.

3. Використання в експерименті демінералізованого трансплантату на основі подрібненої кортикальної кістки людини, адсорбованої етонісм, сприяє формуванню остеонних структур з невпорядкованога орієнтацією і великою кількістю судинних каналів. Будова регенерату мозаїчна, губчаста кісткова тканина чергується з компактного.

4. Заповнення в експерименті діркових дефектів нижньої щелепи демінералізованим ксекотрансплантатом, адсорбованим етопісм з емульгатором (слиз насіння льону), сприяє новоутворенню кісткової тканини пластинкової будови.- Формування кісткових структур в регенераті не проходить через хрящову стадію, що значно прискорює процеси регенерації.

5. Використання демінералізованих аллотранплан атів, насичених 0,25-1% розчином етонію в 20-40% димексиді, і демінералізованих аллотрансплантатів, адсорбованих етонієм, для відновлення порожнинних дефектів щелеп сприяє через 8-12 міс. після операції утворенню на місці дефекту нової кісткової тканини, яка рентгенологічно не відрізняється за будовою від сусідніх ділянок. В порожнинах менших розмірів зріла кістка з характерним тр а б е куля р н и м рисунком утворюється через 5-7 міс. Позитивні результати лікування отримано в 90,9% випадків.

6. Заповнення луиок після видалення зубів демінералізованим аллотрансплантатом, адсорбованим етонісм, сприяє утворенню пової кісткової тканини через 3 міс. після операції.

7. Запропонований спосіб хірургічного лікування пародоптиту важкого ступеня з введенням в кров'яні згустки реставрованих кісткових кишень частинок демінералізованого аллотрансплантату, адсорбованого етонієм і слизом насіння льону, дозволяє отримати якісно нові результати і добитися стабілізації процесу п пародонті н

93,7% випадків. Відновлення структури міжальвеолярних перегородок відзначається через 5-6 міс. після операції.

8. Заповнення кісткових порожнин при хірургічному лікуванні

ускладнених переломів нижньої щелепи остеопластичною сумішшю демінералізованого порошку і медичного поліуретанового клею КЛ-3 сприяє консолідації фрагментів у звичайні терміни і відновленню структури кісткової тканини на місці перелому через 6-7 міс. після операції. -

9. Використання запропонованих нами остеопластичних коппо-зицій на основі подрібненої демінералізованої аллокістки для відновлення порожнинних дефектів щелеп, лунок після видалення зубів, кісткових кишень при пародонтнті, щілин при ускладнених переломах нижньої щелепи підвищує ефективність лікування, скорочує терміни реабілітації хворих, є мірою профілактики післяопераційних ускладнень і деформацій щелеп.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Доступна технологія дозволяє приготувати демінераизовані аллотрансплантати, адсорбовані етонісм і демінералізовані алло-' трансплантати, адсорбовані етонієм з емульгатором (слиз насіння льону) в умовах лабораторії консервування тканин. Вони ■ збері-

.оться в ліофільно висушеному вигляді в стерильно закритих флаконах і зручні для транспортування.

2. Застосування демінералізованих аллотрансплантатів, адсорбованих етонієм і етонієм з емульгатором для саміщення дефектів щелеп, лунок після видалення зубів, кісткових кишень при пародон-титі і т.п. підвищує ефективність лікування, скорочує терміни реабілітації пацієнтів, є мірою профілактики післяопераційних ускладнень і атрофії альвеолярного паростка.

3. Використання антисептичного комплексного розчину на основі димексиду з етонієм і антибіотиками для насичення демінералізованих трансплантатів розширює область їх застосування при інфікованих щелепових дефектах.

4. Запропонований нами спосіб хірургічного лікування захворювань пародонту з введенням трансплантаційного матеріалу в кров'яні згустки кісткових кишень сприяє стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонту, відновленню структури міжальвеолярних перегородок.

5. Застосування остеоплаетичної композиції демінералізованого порошку і медичного поліуретанового клею КЛ-3 при лікуванні ускладнених переломів нижньої щелеші, завдяки пористій будові, сприяє формуванню повноцінного кісткового мозолю, пролонгує дію лікувальних препаратів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Гоцко Е.В., Ломиицкий И.Я., Мнлиянчук О.Т., Федоришші З.С. Применение деминерализованной кости при лечении переломов нижней челюсти //Стоматология.- 1987.- № 5.- С.46-47.

2. Ломницкий И.Я. Профилактика и лечение посттравматпческого остеомиелита нижней челюсти деминерализованной аллокостыо// Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний.- К., 1989.- С.166-167.

3. Ломницкий И.Я., Мигович М.И., Мигущенко Н.И. Хирургическое лечение пародонтита с применением деминерализованной аллокости // Стоматология,- К., 1989,- Вып. 24.- С. 60-63.

4. Ковалишин В.И., Гордий П.Д., Ломницкий И.Я. Ультраструктурний контроль эффективности применения деминерализованной аллокости при травме челюсти // Проблемы патологии в эксперименте и клинике.- Львов, 1989.- Вып. 11,- С. 127-128.

5. Гоцко Є.В., Готь І.М., Мігущенко М.І., Рождественська М.Ф., Мпго-вич М.І., Мартишок Б.М., Горицький В.М., Ломпицький І.Я., і інші. Вдосконалення хірургічних способів лікування хворих пародонтитом // Медицина і фармація - досягнення і перспективи.-Львів, 1990.- С.72.

6. Гоцко Є.В., Готь І.М., Мігущенко М.1., Мигович М.І., Мартишок Б.М., Ломиицький І.Я. Віддалені результати хірургічного лікування хворих пародонтитом // Стоматологічні новини. Актуальні проблеми стоматології.- Львів, 1990.- С. 21.

7. Гоцко Е.В., Ломницкий И.Я. Заполнение полостных дефектов челюстей деминерализованной аллокостыо // Труды стоматологов Литвы,- Вильнюс, 1990,-Т. 10, ч. 1,- С. 163-166.

8. Ломницкий И.Я., Ковалишин В.И., Гордин П.Д. Влиян ;е АСКР на основе диметилсульфоксида на индукцию остеогенеза деминерализованной костной ткани // Проблемы патологии в клинике и эксперименте,-Львов, 1990,- Т. 12.- С. 118.

9. Ломницкий И.Я., Ли Л.Н. Применение деминерализованной аллокости с заданными свойствами для заполнения дефектов челюстей // Стоматология.- 1991.- № 2,- С. 54-57.

10. Ломницкий И.Я., Гоцко Е.В. Лечение одонтогенпых инфицированных дефектов челюстей деминерализованной аллокостыо // Стоматология.- 1991,- № 3.- С. 7-9.

11. Гоцко Е.В., Готь И.М., Мигович М.И., Вопк Ю.В., Глинный А.Т., Ломницкий И.Я., Готь М.М. Способ операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба: Информ. письмо.- К., 1991,- 2 с.

12. Кажарі М., Гоцко Є.В., Ломпицький І.Я. Профілактика атрофії альвеолярного гребеня після екстракції зубів в експерименті //

Стоматологічні новинн. Актуальні проблеми стоматології,- Львів,

1992,- С, 25.

13. Сірий О.М., Ломницький І.Я., Нетлюх А.В. Перспективи застосування нових остеопластичних матеріалів при трансплантації в хірургічній стоматоло 'ї //Стоматологічні новини. Актуальні проблеми стоматології.- Львів, 1992.- С. 27-28.

14. Ломницкий И.Я., Гоцко Е.В., Яцкевич Я.Е. Биополимерный остеогенный состав и его применение в хирургической стоматологии// Биология опорно-двигательного аппарата,- Харьков, 1992,- С. 171.

15. Ломницкий И.Я., Гоцко Е.В. Лечение хронического постгравмати-

ческого остеомиелита нижней челюсти деминерализованной алло-костыо // Стоматология,- К., 1992.- Вып. 27,- С. 59-61. -

16. Кажарі М., Ломницький І.Я. Профілактика запальних ускладнень та атрофії альвеолярного паростка //Стоматологічні новини. Актуальні проблеми стоматології.- Львів, 1993.- С. 34-35.

17. Готь І.М., Ломницький І.Я. Застосування композицій на основі подрібненої демінералізованої кістки // Актуальні проблеми сучасної стоматології та загальної медицини,- Дніпропетровськ,

1993,- С. 28-30.

18. Готь І.М., Ломницький І.Я., Кажарі М. і інші. Лікування дефектів щелеп дем: чералізованою аллокісткою з заданими властивостями: Метод, рекомендації МОЗ України,- Львів,-1993,- 16 с.

19. Ломницький І.Я. Відновлення дефектів щелеп - омпозиціями на основі демінералізованої кістки // Ортопед., травм атол,- 1994. -N2 4,- С. 96.

20. Ломницкий И. Я., Ли Л. Н., Зузук Б. М., Федин И. М. Остеогенная активность состава на основе измельченной деминерализованной кости человека //Вісник стоматології,-1995. -№ 3.- С. 169-173.

21. Способ хирургического лечения заболеваний пародонта: описание изобретения к патенту Российской Федерации 2012242, МКИ А61В17/00 /А.П.Безрукова, И.Я.Ломницкий, Г.И.Емиленко,

С.И.Мамедов,- 3 с.

22. Состав для активации остеогенеза: положительное решение от 30.03.92 по заявке № 5021571/14, МКИ А61К35/32, 35/78 / И.Я.Ломницкий, Б.М.Зузук, И.М.Федин.

23. Транспл лтат для активації остеогенезу, тимчасова правова охорона по заявці № 94041201, МКВ А61К35/32 / Ф.А.Жогло,

І.Я.Ломннцький, Б.М.Зузук, І.М.Федин.

24. Ломницкий И.Я., Ли Л.Н. Индукция остеогенеза деминерализованными костными трансплантатами, насыщенными АСКР,-.V, 1990,- 9 с.- Деп. в УкрНИИНТИ 13.06.90, № 1061-Ук90.

25. Ломницкий И.Я. Макроморфологическая и рентгенологическая

характеристика заживления дефектов челюстей.- К., 1930,- 7 с,-Деп, в УкрНИИНТИ 11.10.90, № 1692-Ук90.

АННОТАЦИЯ

Ломницкий И.Я. Лечение дефектов челюстей деминерализованными аллотрансплантатами с заданными свойствами.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 "Стоматология". Львовский государственный медицинский институт, Львов, 1995.

Защищается докторская диссертация, которая содержит экспериментально-клиническое исследование состояния остеогенеза после заполнения полостных, краевых и щелевых дефектов челюстей деминерализованными аллотрансплантатами с заданными свойствами.

Установлено, что заполнение полостных дефектов челюстей, лунок после удаления зубов, костных карманов при пародонтите деминерализованными аллотрансплантатами, адсорбированными ,тго-нием и этонием с эмульгатором, деминерализованной аллокостыо, насыщенной антисептическим комплексным раствором, повышает эффективность лечения и сокращает сроки реабилитации больных, является мерой профилактики послеоперационных осложнений и деформаций челюстей. Предложенный нами способ хирургического вмешательства при пародонтите тяжелой степени позволяет получить качественно новые результаты лечения и достигнуть стабилизации процесса в пародонте. Применение композиции деминерализованного костного порошка с антибиотиками и медицинского полиуретанового клея КЛ-3 при лечении осложненных переломов нижней челюсти способствует формированию и перестройке полноценной костной мозоли.

Внедрены в практику профильных стоматологических отделений методы лечения полостных, краевых и щелевых дефектов челюстей деминерализованными аллотрансплантатами с антимикробными свойствами. Предложенные нами остеопластические композиции являются эффективными для активации процессов репара-тивной регенерации костной ткани. Расширяется область их приме-^нения при таких остеогеннодефицитных состояниях, как инфицированные дефекты костей, хронические посттравматичсские остеомиелиты, ложные суставы, пародонтит и т.п. Органический матрикс кости является индуктором остеогенеза, благодаря чему быстро и синхронно проходят процессы рассасывания и построения попой кости. Молекулы этония сходны липофилыюй оболочке клеток. Антисептик стимулирует процессы заживления соединительной ткани. Слизь семян льна как эмульгатор усиливает адсорбцию этония на трансплантате и его десорбцию в костном ложе. Насыщение транс-

плаптатов антисептическими растворами с липофильными связями, поверхпостноактивными веществами растительного происхождения с антимикробным действием и т.п. является перспективным направлением при замещении дефектов костей. Медицинский полиуретановый клей КЛ-3 пролонгирует действие антимикробных препаратов. Благодаря пористому строению в пластический материал проникают полипотентные клетки-мезенхимы, что способствует активации остеогенеза.

Ключ о в i слова: демшерал1зоваш аллотрансплантати, шеткова

• пластика, щелепоьо-лицева дъмшка, пародонтит, лунки 3y6iB, медичний клей.

SUMMARY.

Lomnitsky I. Ya. The treatment of jaw defects by demineralised allotransplantats with the given properties.

The dissertation to recei\ j the scientific degree of doctor of medical sciences on speciality 14.01.21. “Stomatology". Lviv state medical institute. Lviv, 1995. .

The doctor's dissertation is to be defended, which contains experimentally - clinical investigation of osteogenesis state after filling cavital, marginal and chink defects of jaws with demineralised allotranplantats with given properties.

It was estimated, that filling of cavital jaw defects, alveolae, after teeth extraction, bone pockets in parodontitis - by demineralised allotransplantats, adsorbed etony, and stony with emulgator, demineralised allobone, filled with antiseptic complex solution, increases treatment effectiveness and shortens patients' rehabilitation terms, is a prophilactic measure of postoperative complications and jaw deformations. Proposed by us method of surgical intervention in ■ paradontitis of hard degree allows to receive qualitatively new treatment results and to reach stabilisation of process in paradontitis. Application of composition of bonalpowder with antibiotics and of medical polyuretan glue KL-3 in treatment of complicated breaks of mandibula enables the formation and reconstruction of full-fledged bone callus.

The methods of treatment of cavital, marginal and chink jaw defects by demineralised allotransplantats with antimicrobe properties have been inculcated into proiile stomatological departments practice. The osteoplactic compositions, proposed by us, are being effective for processes activation of reparative regeneration of bone tissue. The sphere of their application is being widened in such osteogenodeficient states ,as the infected bone defects, chronic posttraumatic osteomyelitis, false joints, paradontitis and so on. Organic matrix bone is an osteogenesis inductor , thanks to which the processes of sucking over and building of

new bone go on quickly and synchronically. The etony molecules are similar to lipofile cell cover. The antiseptic stimulates the processes of connective tissue healing. The mucus of flax seeds as an emulgator strengthens etony adsorbtion on the transplantat and its desorbtion in bone bed. Transplantats' saturation with antiseptic solutions with lipofile connections, surface-active substances of plant origin with antimicrobic action and so on is a perspective direction in bone defects replacement. The medical poliuretane glue KL-3 prolongs the antimicrobic preparations action. Thanks to its porous structure, polipotent mesenchima-cells penetrate into plastic material, which promotes osteogenesis activation.

I".*nrKCRHO no npyKy T.r3,Cr. *cp>r>r '■■•rcry • rriA. '!S. I.sr1 * t> ".ttvk r;Tr*cT!-:,/r'. I ,:rnx,r'»

_ . T r~' • r~ / __ r <--r-

■ T‘?7KT.TkC‘!>KXX 1, O. .

ft ^ QVJt « 's * J T^TT.<? 9 ' ' . ‘