Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение больных с резидуальными камнями гепатикохоледоха в пожилом и старческом возрасте
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Чугунов, Владимир Васильевич :: 2006 :: Ростов-на-Дону
Введение.
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения больных с резидуальным холедохолитиазом (обзор литературы).
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза резидуального холедохолитиаза.
1.2. Современные методы диагностики патологии внепечёночных желчных протоков.
1.3. Резидуальный холедохолитиаз и методы его устранения.
1.4. Эндоскопические методы лечения резидуального холедохолитиаза
1.5. Физические методы разрушения резидуальных камней холедоха
1.6. Химические методы разрушения резидуальных камней холедоха
ГЛАВА 2. Распределение клинического материала и методы исследования.
2.1. Распределение клинического материала.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. Результаты инструментальных, лабораторных и биохимических исследований у пациентов с резидуальным холедохолитиазом.
3.1. Результаты ультразвукового исследования у больных с резидуальным холедохолитиазом.
3.2. Результаты фиброгастродуоденоскопии у больных с резидуальным холедохолитиазом.
3.3. Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии у больных с резидуальным холедохолитиазом.
3.4. Результаты лабораторных и биохимических исследований.
ГЛАВА 4. Традиционное хирургическое лечение при резидуальном холедохолитиазе.
ГЛАВА 5. Разработанное хирургическое лечение больных с резидуальными камнями холедоха в пожилом и старческом возрасте.
5.1. Эндоскопическое хирургическое лечение пациентов с резидуальным холедохолитиазом.
5.1.1. Виды эндоскопических хирургических вмешательств.
5.1.2. Послеоперационные осложнения.
5.2. Камнерастворяющая терапия при резидуальном холедохолитиазе
5.2.1. Прогнозирование растворимости камней холедоха.
5.2.2. Проведение камнерастворяющей терапии.
5.2.3. Результаты проведения камнерастворяющей терапии.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Чугунов, Владимир Васильевич, автореферат
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью проблема эта далека от своего разрешения. У определенных пациентов после операции холецистэктомии в желчных путях остаются конкременты. По сведениям литературы (Ю.П.Савченко, С.Г.Павленко, 2000; А.С.Воротынцев и соавт., 2005; Saito et al, 2000) резидуальные камни во внепеченочных желчных протоках встречаются у 4-18% больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Клиническая практика показывает, что резидуальный холедохолитиаз возможен силу ряда причин: не выявление камней имеющимися у хирурга методами диагностики, крайнюю тяжесть состояния больных или критические моменты в их статусе во время операции, не позволившие удалить камни из желчных протоков. Наиболее частой причиной оставления конкрементов в желчных путях является не выполнение во время операции инструментальной ревизии внепеченочных желчных протоков, в том числе интраоперационных рентгенологических исследований, холедохоскопии, или зондовых обследований (В.К.Гостищев и соавт., 2003; А.Ю.Бирюков, М.А.Коссович, 2005). Особую значимость эти причины имеют у больных пожилого и старческого возраста. Крайняя тяжесть их состояния в связи с нарушением пассажа желчи, воспалительным процессом во внепеченочных желчных ходах, эндотоксикозом и выраженностью сопутствующих заболеваний не позволяет во время операции осуществлять адекватную ревизию внепеченочных желчных ходов (А.С.Ермолов и соавт., 2005; С.Г.Шорох, 2005).
Между тем, количество пациентов с острым калькулезным холециститом среди лиц пожилого и старческого возраста с каждым годом возрастает. По сведениям ВОЗ в настоящее время у жителей в возрасте 60-70 лет камни во внепеченочных желчных протоках выявляются у каждого четвертого, а после 70 лет - у каждого третьего из них (Г.С.Рыбаков и соавт., 2004). В нашей стране около 70% больных, госпитализируемых с острым холециститом в хирургический стационар, являются лицами пожилого и старческого возраста (В.К.Гостищев и соавт., 2005; А.С.Воротынцев и соавт., 2005). В США ежегодно по поводу острого холецистита выполняется от 300 до 600 тысяч хирургических вмешательств, после которых умирает от 5 до 8 тысяч человек из-за осложнений, связанных с холедохолитиазом (Bhasin et al., 2002).
Широкое применение в клинической практике эндоскопических операций на желчных протоках нисколько не уменьшило актуальность проблемы резидуальных камней в желчных протоках. Наоборот, проблема стала еще острей. Вместе с тем, лечение пациентов с резидуальными камнями холедоха в пожилом и старческом возрасте является особенно сложным (Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000). Многие из существующих методов мало применимы или требуют специального подхода, а именно: малой инвазивности хирургического пособия. С другой стороны, длительное пребывание камней в желчных протоках приводит к развитию холангита, что у вынуждает проводить санацию желчевыводящих путей в ближайшее время после операции по поводу желчнокаменной болезни (В.Н.Чернов, И.В.Суздальцев, 2005). Таким образом, большая частота оставления камней в желчных протоках у больных пожилого и старческого возраста, а также необходимость санации желчных путей ставят проблему лечения указанной категории пациентов с резидуальными камнями холедоха в разряд актуальных и требуют выполнения дальнейших научных изысканий.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей диссертационной работы является улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с резидуальными камнями гепатикохоледоха.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Определить оптимальную хирургическую тактику лечения больных пожилого и старческого возраста с резидуальными камнями гепатикохоледоха.
2. Разработать малоинвазивный способ восстановления проходимости холедоха при резидуальном холедохолитиазе.
3. Предложить способ и устройство для прогнозирования растворимости резидуальных камней гепатикохоледоха при проведении камнерастворяющей терапии.
Научная новизна. Научная новизна определяется следующими положениями:
1. Определена тактика малоинвазивного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с резидуальным холедохолитиазом, позволяющая осуществлять выбор адекватного по травматичности хирургического вмешательства.
2. Разработан малоинвазивный способ лечения резидуального холедохолитиаза (патент РФ № 2189178), который дает возможность восстанавливать проходимость гепатикохоледоха в клинически сложных ситуациях.
3. Предложены способ и устройство для прогнозирования растворения резидуальных желчных желчных камней гепатохоледоха (патент РФ № 2158930), позволяющие определять их растворимость и сроки проведения камнерастворяющей терапии.
Практическое значение. Для клинической практики предложено:
1. Оптимальная хирургическая тактика лечения больных с резидуальными камнями гепатикохоледоха в пожилом и старческом возрасте.
2. Малоинвазивный способ восстановления проходимости гепатикохоледоха при резидуальных камнях.
3. Способ и устройство для прогнозирования растворения резидуальных желчных камней гепатикохоледоха.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Разработана тактика малоинвазивного лечения резидуального холедохолитиаза у пациентов пожилого и старческого возраста, дающая возможность определять выбор малотравматичного хирургического вмешательства.
2. Предложен способ лечения резидуального холедохолитиаза, позволяющий восстановить проходимость гепатикохоледоха с помощью малоинвазивной технологии.
3. Разработан способ и устройство для прогнозирования растворения резидуальных камней гепатикохоледоха, которые дают возможность определить растворимость желчных камней и сроки проведения камнерастворяющей терапии.
Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности отделения хирургии МЛПУЗ «ГБСМП № 2» г. Ростова-на-Дону, отделения хирургии № 2 НУЗ Дорожная больница СКЖД на станции Ростов.
Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4-5 курсов, врачей-интернов и слушателей факультета повышения квалификации и последипломной специализации ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.
Публикация работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати. При выполнении диссертационной работы разработаны 2 изобретения, на которые поданы заявки и получены 2 патента Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены на II научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 1998), на 53-й Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 1999), на Юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию профессора Б.А.Саакова (Ростов-на-Дону, 1999), на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные проблемы военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002).
Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с резидуальными камнями гепатикохоледоха в пожилом и старческом возрасте"
ОБЩИЕ ВЫВОДЫ
1. Лечение больных с резидуальным холедохолитиазом в пожилом и старческом возрасте необходимо проводить путем применения малоинвазивных хирургических вмешательств.
2. Больным без механической желтухи показана операция эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией или литотрипсией, или лаважом общего желчного протока и сохранением наружного дренажа холедоха, а при его отсутствии - установкой назобилиарного дренажа.
3. Пациентам с механической желтухой на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний целесообразно выполнять назобилиарное дренирование в качестве первого этапа лечения, а затем по снижению выраженности желтухи и улучшению состояния - эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией и назобилиарным дренированием. Крайне тяжелым больным и лицам, отказывающимся от хирургической операции, показано проведение камнерастворяющей терапии при условии наличия наружного дренажа холедоха.
4. Разработанный способ восстановления проходимости гепатикохоледоха при резидуальном холедохолитиазе предусматривает подведение камнерастворяющей смеси непосредственно к камню через тонкую трубку, проведенную по просвету наружного дренажа холедоха, а также создание гидростатического давления в общем желчном протоке равного 160 мм водного столба.
5. Для рационального проведения камнерастворяющей терапии резидуального холедохолитиаза целесообразно использовать разработанный способ и устройство для прогнозирования растворимости желчных камней, позволяющие имитировать условия процесса растворения камней в гепатикохоледохе и на его основе определять успешность его проведения.
6. Разработанное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с резидуальным холедохолитиазом дает возможность уменьшить число возникающих в зоне операции осложнений на 7,2%, послеоперационную летальность на 6,0%, а при проведении камнерастворяющей терапии исключить возможность развития осложнений и летальных исходов.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
1. Лицам пожилого и старческого возраста с резидуальным холедохолитиазом, не осложненным механической желтухой, лечение следует проводить в 1 этап с использованием малоинвазивных технологий: эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией или литотрипсией, или лаважом холедоха. Обязательным элементом операции должно быть создание условий для наружного дренирования холедоха путем постановки назобилиарного дренажа или использования традиционного дренирования холедоха.
2. Больным с резидуальным холедохолитиазом, осложненным желтухой, пациентам с общим тяжелым состоянием хирургическое лечение целесообразно осуществлять в 2 этапа: первый - установка назобилиарного дренажа, второй - эндоскопическая операция на большом дуоденальном сосочке с литоэкстракцией спустя 5-8 дней после первого этапа. Операцию необходимо закончить установкой назобилиарного дренажа.
3. Для проведения камнерастворяющей терапии необходимо по просвету наружного дренажа холедоха провести тонкую трубку к камню и через нее вводить камнерастворяющую смесь со скоростью 6 капель в 1 минуту по 12 часов в сутки. Для ускорения растворения резидуального камня в просвете холедоха следует создать гидростатическое давление равное 160 мм водного столба путем поднятия наружного конца дренажной трубки холедоха на 16 см выше среднеподмышечной линии справа.
4. С целью прогнозирования растворимости резидуальных камней гепатикохоледоха следует взять у больного камень, удаленный во время операции холецистэктомии, поместить его в разработанное нами устройство, создать температурный режим равный 37°С и начать круглосуточно подавать камнерастворяющуюсмесь со скоростью 6 капель в 1 минуту и желчь больного, собранную за сутки, со скоростью 14 капель в 1 минуту. По уменьшению размеров камня, его фрагментации или превращению в кашеобразную массу определять растворимость камня. Длительность проведения камнерастворяющей терапии рассчитать следующим образом: срок полного растворения камня (в днях) умножить на два.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последнее десятилетие отмечены определенные успехи в хирургии желчнокаменной болезни, обусловленные широким внедрением малоинвазивных технологий, прогрессом в анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания. С ростом количества оперативных вмешательств по поводу желчнокаменной болезни возрастает и абсолютное число людей, которым холецистэктомия не принесла облегчения.
Резидуальные камни остаются во внепеченочных желчных путях у 4-18% больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни (Ю.П.Савченко, С.Г.Павленко, 2000; А.С.Воротынцев и соавт., 2005; Saito et al, 2000): Наиболее частой причиной ПХЭС является холедохолитиаз. Он выявляется более чем у 60% пациентов с ПХЭС (Э.И.Гальперин и соавт., 1988; Samama et al., 1981).
Чаще всего причиной оставления конкрементов является не выполнение во время операции инструментальной ревизии желчных протоков, в том числе интраоперационных рентгенологических исследований, холедохоскопии, или зондовых исследований (В.К.Гостищев и соавт., 2003; А.Ю.Бирюков, М.А.Коссович, 2005). Кроме того резидуальный холедохолитаз у лиц пожилого и старческого возраста объясняется и крайней тяжестью состояния больных, критическими моментами в их состоянии во время первичной операции, а также недостаточными диагностическими возможностями.
Таким образом, большая частота оставления камней в желчных протоках у больных пожилого и старческого возраста, а также необходимость санации желчных путей ставят проблему лечения указанной категории пациентов с резидуальными камнями холедоха в разряд актуальных и требуют выполнения дальнейших научных изысканий.
В основу работы положен клинический анализ лечения 127 больных с резидуальным холедохолитиазом пожилого и старческого возраста, находившихся в хирургических отделениях Областного консультативно-диагностического центра г. Ростова-на-Дону и Дорожной больницы СКЖД станции Ростов за период с 1998 г. по 2004 г.
В зависимости от способа лечения больных разделили на 2 группы. Первую группу составили лица, получавшие традиционное хирургическое лечение (41 чел., 32,3%), вторую группу - пациенты, получавшие разработанное лечение (86 чел., 67,7%). При этом больных второй группы разделили на 2 подгруппы: а) - пациенты, которым выполняли эндоскопическое хирургическое лечение (74 чел., 58,3%); б) - лица, которым была проведена камнерастворяющая терапия (12 чел., 9,4%).
Традиционное хирургическое лечение включало проведение открытых оперативных вмешательств. Поскольку в большинстве случаев пациенты поступали с обострением воспалительного процесса во внепеченочных желчных протоках или поджелудочной железе, то им вначале проводили интенсивную консервативную терапию, направленную на купирование явлений холангита, панкреатита, снижение уровня билирубина и признаков интоксикации. Такое лечение осуществляли в течении 5-8 дней после госпитализации. За это время обследовали больных и подготавливали к операции. Чаще всего пациентам выполняли лапаратомии, холедохолитотомии с наружным дренированием холедоха. При расположении камней в ампуле большого дуоденального сосочка осуществляли трансдуоденальную папиллосфинктеропластику с наружным дренированием холедоха.
Разработанное лечение отличалось от традиционного тем, что: а -операции по поводу резидуального холедохолитиаза выполняли в ближайшие
2-3 суток после госпитализации тем лицам, у которых были признаки холангита или нарастающей механической желтухи; б - наиболее тяжелым больным хирургическое лечение осуществляли в 2 этапа: первый - установка назобилиарного дренажа, второй - операция, на БДС спустя 5-8 дней после первого этапа; в - хирургические операции выполняли эндоскопическим способом; г - определенному количеству пациентов из-за тяжести их состояния при наличии дренажа холедоха и обтекаемых камней холедоха проводили камнерастворяющую терапию.
Методы- эндоскопического? лечения. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) выполняли по общепринятой методике. После ЭПСТ проводили лечебный лаваж, который заключался в промывании желчных протоков теплым 0,25% раствором новокаина с добавлением малых доз адреналина (0,1-0;3 мг). Струйное введение данного раствора приводило к вымыванию мелких камней и гноя, а также купированию явлений гнойного холангита. В случае необходимости, вторым этапом проводили литоэкстракцию (корзинкой Дормиа, балонными катетерами)' или механическую литотрипсию под рентгентелевизионным контролем.
Если' диаметр камня превышал диаметр дистальной части холедоха и длину рассеченной части холедоха, то выполняли механическую литотрипсию с помощью механического литотриптора BML-2Q фирмы «Olimpus» (Япония).
Литотрипсию проводили в один или несколько сеансов в зависимости от величины фрагментов и количества камней.
Для-успешного проведения камнерастворяющей терапии был разработан «Способ прогнозирования растворения резидуальных камней и устройство для его реализации (патент РФ № 2158930) и «Способ растворения резидуальных камней холедоха» (патент РФ № 2189178).
Для определения растворимости камня холедоха у больного брали один или два наиболее типично схожих по виду, форме и цвету камня, удаленных из желчного пузыря или холедоха во время ранее проведенной операции.
Измеряли их диаметр или размеры отдельных сторон. Затем собирали оттекающую по наружному дренажу желчь больного в количестве 500 мл ежедневно, а также ежедневно приготавливали 200 мл камнерастворяющей смеси (раствор диэтилового эфира в стерильном оливковом масле). Отобранный желчный камень помещали в разработанное устройство.
К желчному камню, помещенному в камеру устройства обеспечивали поступление желчи больного из флакона со скоростью 14 капель в минуту, а также камнерастворяющей смеси другого из флакона со скоростью 6 капель в минуту. При этом подогретая до 37,0 градусов желчь больного заполняла камеру, а растворяющая смесь подходила непосредственно к камню.
Омывание камня растворяющей его смесью осуществляли круглосуточно, ежедневно пополняя один флакон желчью больного, собранной за ночь, а другой - камнерастворяющей смесью. Каждые 2-3 дня осматривали желчный камень в камере, измеряли его размеры или отмечали изменение формы и консистенции.
Начало растворения камня определяли по уменьшению его размеров или фрагментации на отдельные части, или по превращению в кашеобразную массу. По этим признакам прогнозировали растворимость желчного камня в холедохе данной смесью. Для определения точного срока растворения камня в желчных путях больного время (в сутках) от начала подведения камнерастворяющей смеси до полного растворения его в устройстве умножали на 2, поскольку в устройстве воздействие на камень растворяющей его смесью было круглосуточным, а в холедохе больного - по 12 часов в сутки. При слабой растворимости желчного камня данной смесью, выявленной при очередных его осмотрах, производили коррекцию лечения больного путем применения более высокой концентрации растворяющего камень вещества (диэтилового эфира) в смеси, например, больше первоначальной на 20%.
Основываясь на прогнозе растворимости желчных камней, применяли камнерастворяющую терапию по разработанному способу. Сущность метода состоит в том, что в просвет холедоха капельным способом вводили камнерастворяющую смесь. Для этого через дренажную трубку к камню в холедохе подводили тонкий катетер, чтобы его проксимальный конец располагался непосредственно около камня.
К дистальному концу катетера подсоединяли инфузионную систему со смесью, растворяющей камень, например, раствором диэтилового эфира в стерильном оливковом масле в соотношении 1:1. Через инфузионную систему подавали данную смесь по катетеру к желчному камню. Смесь вводили в количестве 100 мл ежедневно со скоростью 6 капель в 1 минуту. Длительность одного сеанса составляла около 12 часов. Попав в просвет холедоха, смесь омывала камень, смешивась с желчью и оттекала наружу через дренажную трубку. Для создания гидростатического давления в холедохе, равного 160 мм водяного столба, наружный конец дренажной трубки поднимали над уровнем холедоха на 16 см от уровня холедоха. На теле больного отсчет вели от уровня средней подмышечной линии справа. Наружный конец дренажной трубки фиксировали с помощью матерчатого валика. Камнерастворяющую терапию проводили до тех пор (от 6 до 22 суток и более), пока камень, уменьшаясь в размерах, проходил в просвет двенадцатиперстной кишки. Прохождение растворяемого камня в двенадцатиперстную кишку определяли по* прекращению отхождения желчи наружу по дренажной тубке, беспрепятственному поступлению в холедох теплого (37,0°С) 0,25% раствора новокаина при введении его шприцем через дренажную трубку, отсутствии болевых ощущений у пациентов спустя 30-60 минут после пережатия дренажной трубки, а также по результатам контрольного измерения гидростатического давления в холедохе (оно было в пределах 60-100 мм водяного столба) или контрольной фистулографии.
У всех больных диагноз резидуального холедохолитиаза устанавливали на основе комплексного клинического, лабораторного и аппаратного обследования с интраоперационной верификацией.
Больные были следующего возраста: 60-64 года - 54чел. (42,5%), 65-69 лет - 32 чел. (25,2%), 70 лет и старше - 41 чел. (32,3%).
Наиболее частым первичным заболеванием был острый калькулезный холецистит (56 чел., 44,1%) и хронический калькулезный холецистит (34 чел., 26,8%). Кроме того, у 18 пациентов (14,2%) с острым калькулезным холециститом до первичной операции был выявлен холедохолитиаз. У лиц с хроническим калькулезным холециститом холедохолитиаз имел место у 15 больных (11,8 %).
Пациентам были оказаны различные виды хирургических пособий. После открытой холецистэктомии (ХЭ) резидуальный холедохолитиаз был у 31 больного (24,4%), после открытой ХЭ с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха - в 23 случаях (18,1%), после лапароскопических ХЭ в 39 наблюдениях (30,7%), после лапароскопической ХЭ с наружным дренированием холедоха - у 21 больного (16,5%), после открытой ХЭ с холедехолитотомией и внутренним дренированием холедоха - у 9 пациентов (7,1%). Кроме этого, у 4 чел. (3,2%) резидуальные камни выявлены после операций по поводу деструктивного панкреатита (открытая ХЭ с дренированием сальниковой сумки, брюшной полости и холедоха).
Появление клиники холедохолитиаза обнаружено у пациентов в различные сроки после выполнения первичной операции. До 3 мес. после первичной операции признаки резидуального холедохолитиаза выявлены у 58 чел. (45,7%). В остальные периоды времени (от 3 мес. до 1 года и в более позднее время) частота обнаружения резидуального холедохолитиаза колебалась от 15,3% до 20,5%.
Всем пациента при поступлении в стационар проводили комплексное обследование согласно диагностическому алгоритму. Помимо общеклинического и лабораторного обследования, в диагностический алгоритм включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы и почек; фиброгастродуоденоскопию; эндоскопическую ретроградную холангиопананкреатикографию (ЭРХПГ) (по показаниям); компьютерную томографию органов брюшной полости (по показаниям); обзорную рентгенографию органов брюшной полости (по показаниям), фистулохолангиографию (при наличии наружного дренажа внепеченочных желчных ходов или желчного свища).
При УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны у данной категории больных выявлены следующие изменения: расширение холедоха (93,7% наблюдений), увеличение диаметра панкреатического протока (11,0%), неоднородность паренхимы печени (10,2%), увеличение размеров печени (9,5%), повышение эхогенности поджелудочной железы (27,6%).
При фиброгастродуоденоскопии в области БДС и парапапиллярной зоны обнаружены изменения у 81,4% пациентов. Наиболее частыми из них были стеноз БДС (19,5%), гнойный холангит (14,4%), папиллит (14,4%), холедохолитиаз ампулярный (12,4%). Более редко встречался папилломатоз устья БДС (9,3%).
Патология со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки имела место у 48,4% больных. Чаще других встречался поверхностный гастрит (47,0%), эрозивный гастродуоденит (19,1%), дуоденогастральный рефлюкс (12,6%), рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (10,7%). Значительно реже отмечался полипоз желудка (4,7%), язвенная болезнь (6,4%>).
При ЭРХПГ у пациентов выявлен внутрипросветный холедохолитиаз (85,7%), ампулярный холедохолитиаз (14,3%), стеноз БДС (14,3%), попадание контрастного вещества в панкреатический проток (8,3%).
Уровень билирубина в крови больных был повышенным в 52,8% наблюдений. При этом у 51 чел. он был в пределах до 80,0 мкмоль/л, у 12 пациентов - в пределах от 80,0 до 150,0 мкмоль/л, в 4 случаях его уровень превышал 150,0 мкмоль/л. В послеоперационном периоде происходило снижение содержания билирубина в крови, которое к периоду окончания стационарного лечения приближалось к верхней границе нормы.
Содержание ACT было повышенным до операции. После ее выполнения уровень ACT снижался до нормы уже к 3-м суткам послеоперационного периода.
Концентрация АЛТ была повышенной в предоперационном и раннем послеоперационном периодах, а затем снижалась до нормы к моменту выписки больных из стационара.
Уровень амилазы крови был высоким накануне операции и в первые 3 дня после ее выполнения. К 6-м суткам послеоперационного периода содержание ее снижалось до верхней границы нормы, а "к окончанию стационарного лечения находилось в пределах нормальных величин.
Количество лейкоцитов в крови возрастало в предоперационном периоде и сохранялось на высоком уровне в течении 6 суток после операции. В лейкоцитарной формуле крови отмечался палочкоядерный сдвиг влево, наиболее выраженный накануне операции и в первые 3 суток после нее. Нормализация указанных показателей наступала к периоду выписки больных из стационара.
При традиционном хирургическом лечении у больных до операции выявлены такие осложнения, как механическая желтуха (56,1%), рецидивирующий холангит (22,0%), хронический панкреатит (17,0%), наружный желчный свищ (4,9%).
У данного контингента пациентов наиболее часто выполняемым видом хирургического вмешательства является холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха (70,7%). Более редко осуществляли наложение билиодигестивных анастамозов (24,4%) или трансдуоденальную папиллосфинктеропластику (4,9%).
После выполнения холедохолитотомии с наружным дренированием холедоха в зоне операции развились такие осложнения как подтекание желчи около дренажной трубки (6,9%), нарушение ее проходимости или смещение (3,4%), а также обострение холангита или панкреатита (3,4%).
После наложения билиодигестивных анастамозов в зоне операции возникали такие осложнения, как несостоятельность швов анастамоза (1 чел.), обострение холангита или панкреатита (3 чел.), инфильтрат брюшинной полости (1 чел.).
Летальность больных после традиционного хирургического лечения составила 19,5%. Основными причинами летальных исходов была: тромбоэмболия легочных артерий (1 чел.), инфаркт миокарда (1 чел.), острый панкреатит (1 чел.), почечно-печеночная недостаточность (3 чел.), микроабсцесс печени, сепсис (2 чел.).
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 21,44±3,27 койко-дня, из них до операции - 6,28±1,17 койко-дня, после операции - 15,16+2,31 койко-дня.
Среди больных, лечившихся разработанными эндоскопическими хирургическими вмешательствами, до операции выявлены следующие осложнения: механическая желтуха (51,3%), гнойный холангит (17,5%), обострение хронического панкреатита (12,1%).
У 83,7% пациентов в холедохе имелись единичные камни, у 16,3% - два и более. В 14 случаях камни были крупных размеров.
Данному контингенту больных были проведены следующие хирургические вмешательства: ЭПСТ с лечебным лаважем холедоха (21,6%), ЭПСТ с литоэкстракцией (24,3%), ЭПСТ с литотрипсией и НБД (13,6%), ЭПСТ с лечебным лаважем и наружным дренированием холедоха (16,3%), НБД, затем ЭПСТ с литоэкстракцией и НБД (10,8%), ЭПСТ, попытки литотрипсии, конверсия: лапаротомия, холедохолититомия, наружное дренирование холедоха (5,4%), ЭПСТ, попытка литоэкстракции, конверсия: лапаротомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (8,0%).
После эндоскопических хирургических вмешательств осложнения в зоне операции развились у 11 больных (14,8%), наиболее частыми из них были: острый панкреатит (4 случая), кровотечение из зоны БДС (3 наблюдения), обострение холангита (у 3 чел.). Сравнительный анализ эффективности лечения представлен в таблице 29.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Чугунов, Владимир Васильевич
1. Авдонин С.Н. Сравнительная оценка методов лечения резидуального холедохолитиаза //Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород. - 1992. - С. 18.
2. Агуреев А.И. Комплексное лечение резидуального и рецидивного холелитиаза//Информ. письмо. -М. 1994. - С. 10.
3. Алиев М.А. Видеолапароскопический способ лечения больных с острым деструктивным холециститом в пожилом и старческом возрасте //Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 183-184.
4. Артемьева Н.Н., Пузань М.В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке //Вестн. хирургии. 1996. - № 6. - С. 72-75.
5. Ахаладзе Г.Г. Причины неудовлетворительных результатов супрадуоденальной холедоходуоденостомии и способы их коррекции //Автореф. дис. канд. мед. наук. -М. 1982. - С. 31.
6. Балалыкин А.С, Балалыкин В.Д., Ташкинов Н.В. Нетипичная эндоскопическая папиллосфинктеропластика //Тез. докл. 4-го Всерос. съезда хирургов. Воронеж. - 1983. - С. 3-4.
7. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина. - 1996. - С. 151.
8. Бирюков А.Ю., Коссович М.А. Исследование желчных путей при выполнении лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита //Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 190.
9. Бобров О.Е., Огородник П.В., Лобода Д.И. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с постхолецистэктомическим синдромом //Клинич. хирургия. 1991. - № 3. - С. 46-48.
10. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Минасян A.M., Ивлев В.П. Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе, осложнённом механической желтухой //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. М. - 1996. -Т. 5.-С. 18-20.
11. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Гудков А.Н. Острый холецистит у пожилых //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 22-25.
12. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. М.: Высшая школа - 1989. - С. 263.
13. Васильев Р.Х., Георгадзе А.К., Халчевский В.Н. Безоперационное удаление резидуальных камней желчных протоков //Хирургия. 1978. - № 10. - С. 19-23.
14. Вечерко В.Н., Хацко В.В., Конопля П.П., Минин В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения холангита при холедохолитиазе //Вестн. хирургии. 1993.-№ 7- 12.-С. 108-110.
15. Виноградов В.В., Венкатадри Г. Наружное дренирование желчных путей. М.: Университет дружбы народов. - 1975. - С. 81.
16. Виноградов В.В., Вишневский В. А., Кочиашвили В.И. Билиодигестивные анастомозы. М.: Университет др. народов. - 1972. - С. 76.
17. Вишневский А.В. К технике дренажа общего желчного протока. В кн.: Собрание трудов. - М.: Медицина. - 1967. - С. 261.
18. Воротынцев А.С., Серобян Л.Н., Меграбян Р.А., Сагиров И.А. Возможности эндоскопических методов диагностики и лечения осложненнойжелчнокаменной болезни //Матер. Всерос. научного форума «Хирургия 2005». -М.-2005.-С. 36-37.
19. Галлингер Ю.И., Хрусталёва М.В. Эндоскопическое разрушение конкрементов гепатикохоледоха //Анналы Научного центра хирургии. Приложение. 1993. - № 2. - С. 52-55.
20. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. - С.272.
21. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина. - 1987. - С. 333.
22. Гиреев Г.И., Джалалов Ю.В., Гусейнов А.Г., Адзиев А-.А. Диагностика и лечение холедохолитиаза, осложнённого механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии. 1993. - № 5-6. - С. 48-49.
23. Горбунов О.М, Абросимов В.Н., Сахно В.Д. Эндоскопические способы лечения больных постхолецистэктомическим синдромом //Хирургия. 1996. -№6.-С. 61-63.
24. Гостищев В.К., Воротынцев А.С., Кириллин А.В., Сагиров И.А. Современные методы диагностики и лечения острого гнойного холангита приостром холецистите //Матер. Всерос. научного форума «Хирургия 2005». М. -2005. - С. 45-46.
25. Гребенёв A.JL. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии 3 т. -М.: Медицина. 1995. - 292 с.
26. Греджев А.Ф., Тараненко Л.Д., Мухин И.В. и др. Субоперационные методы исследования в хирургии желчных путей. В кн.: Хирургия желчных путей. -М. - 1977.-С. 18.
27. Ермолов А.С., Гуляев А.А. Иванов П.А. и др. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 28-29.
28. Зеленцовский Е.Б., Баранов В.Р. Причины постхолецистэктомического синдрома //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия. СПб. - 1996. - С. 53-54.
29. Зубарева Л.А., Кузовлёв Н.Ф., Гальперин Э.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха: Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? //Хирургия. 1994. - № 12. - С. 14-13. .
30. Зубаровский Н.И. Обоснование прецизионного микрохирургического "глухого" шва холедоха при холедохолитиазе //Автореф. дис. канд. мед. наук -С-Пб.: 1-й мед. ин-т. им. И.П.Павлова, 1992. С. 19.
31. Иванов В.И. Диагностические возможности рентгенэндоскопических методик при желчнокаменной болезни //Вестн. рентгенологии. 1992. - № 5 - 6. -С. 9-10.
32. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В. и др. //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 36-37.
33. Козлов В.А., Прудков М.И. Чресфистульные вмешательства на желчных путях. Свердловск. - 1987. - С. 85.
34. Козлов В:А., Эйдлин З.И. Эндоскопические вмешательства как завершающий этап лечения экстренных больных с патологией гепатикохоледоха //Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. -С. 214.
35. Коротков Н.И., Предыбайлов Ю.С., Ефремов А.В. и др. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений //Матер. Всерос. научного форума «Хирургия 2005». М. - 2005. -С. 70-71.
36. Кочнев 0:С, Биряльцев В.Н. Папиллосфинктеротомия: достоинства и недостатки, осложнения //Хирургия. 1983. - №1. - С. 48 - 52.
37. Кривицкий Д.И., Никишенко А.А., Бабин И.А., Паламарчук В.И. Биодигестивные анастомозы и папиллосфинктеротомия в лечении, непроходимости наружных желчных путей //Хирургия. 1988. - №1. - С. 27-30.
38. Кукош М.В. Внутреннее дренирование желчевыводящих путей при остром холецистите //Вестник хирургии. 1987. - Т. 138, № 4. - С. 19-22.
39. Курбанбердыев К. Диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни осложненной мелкокаменным холедохолитиазом и сопутствующими заболеваниями //Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб.: 1-й мед. ин-т им. И.П.Павлова. - 1992. - С. 49.
40. Кургузов О.П., Климов П.В. Эндоскопические транспапиллярные методы в комплексном лечении больных острым гнойным холангитом //Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 219.
41. Лелянов А.Д., Касьянов С.А., Некрасов А.Ю. и др. //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 40-42.
42. Литтманн И. Оперативная хирургия.- Будапешт: Akademiai Jdado. С. 981-1180.
43. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Меграбян Р.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и назобилиарное дренирование в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны //Сов. медицина. 1990. - № 4. - С. 87-90.
44. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб: ЭЛБИ - СПб. -2000. - 288 с.
45. Малаханов С.Н., Брагин Н.С., Ларионов А.В. и др. Роль назобилиарного дренирования в лечении больных механической желтухой //Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 222-223.
46. Маллет-Ги П., Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. М.: Медицина. - 1970. - С. 140.
47. Марецик Е. Использование папиллотомии в хирургической клинике //Хирургия. 1993. - № 12. - С. 42-45.
48. Марецик Е. Использование папиллотомии в хирургической клинике (Краков Польша) //Хирургия. - 1993. - № 12. - С. 42-43.
49. Мартынцов А.А., Передков П.А., Крапивин Б.В. Самопроизвольное отхождение камней холедоха. Предупреждение тактических ошибок \\ Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 224.
50. Мизиев И.А., Дабагов О.Ю., Ахкубеков Р.А. //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 43-44.
51. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов СИ. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза//Хирургия. 1988. -№ 5. - С. 69-76.
52. Мохов Е.М., Каргополов А.В., Сибилев В.Н. //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 45-46.
53. Напалков П.Н, Артемьева Н.Н. Ампулярный холедохолитиаз //Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1982. - Т. 128, № 1.- С. 69-75.
54. Нестеренко Ю.А., Федулова Н.Н. Постхолецистэктомический синдром: диагностика, лечение и профилактика //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. - № 4. - С. 82-86.
55. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлов СВ., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза //Хирургия. 1993. - №1 - С. 3743.
56. Нехаев Н.А. Совершенствование методики формирования билиодистивных анастомозов. //Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск. -1980. - С. 20.
57. Нечай А.И. Результаты хирургического лечения хронического холецистита и так называемого постхолецистэктомического синдрома //Дис. д-ра мед. наук ВмедА. - 1969. - Т. 1-2. - С. 629.
58. Нечай А.И. Трудные для распознавания формы холедохолитиаза //Автотореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1993. - С. 18.
59. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук A.M. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании. Л.: Медиана. - 1987.-С. 157.
60. Нидерле Б., Влажек О., Брзек В. и др. Хирургия желчных путей. Прага: Авиценум. - 1982. - С. 492.
61. Николаев Н.О., Чекмазов И.А., Горбань В.Н., Зеленин С.А. Холедоходуоденостомия при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах общего желчного протока//Хирургия. 1989. - № 7. - С. 13-14.
62. Николов С, Коларский В. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза //Соврем, мед. София. 1994. - № 5. - С. 19.
63. Панцырев Ю.М., Будзинский А.А., Ноздрачёв В.И. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха //Хирургия. 1990. - № 10. -С. 3-8.
64. Панцырев Ю.М. Галлингер Ю.И., Рябов В.И. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия //Хирургия. 1980. - № 1. - С. 18-22.
65. Полыко С.А., Москалёв А.П., Плешков В.Г., Афонасьев В.Н. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении осложнений желчнокаменной болезни и панкреатита //Тр. 23 конф. "Горячие точки" в гастроэнтерологии. Смоленск. - 1995. - С. 201-203.
66. Постолов П.М., Ковалев Г.В., Новокщенов В.Ю., Панков Н.Б., Нестеров С.С. Растворение желчных камней монооктаноином //Вестник хирургии. -1987.-№5.-С. 145-140.
67. ПостоловП.М., КовалевГ.В., НикишинГ.И. Растворение камней желчного пузыря у больных холециститом с предельно высоким операционным риском. \\Хирургия, 1988. - № 10. - С. 29-32.
68. Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С. и др. Растворение резидуальных камней желчных протоков в ранние сроки после операции \\Хирургия. 1989. - №12. - С. 67-71.
69. Постолов П.М., Быков А.В., Мишин С.Г. и др. Исследование кристаллических структур желчи в диагностике состава желчных камней и прогнозировании возможности их растворения \\Хирургия 1991. - № 2. - С. 712.
70. Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С. и др. Контактное растворение камней желчного пузыря \\Хирургия. 1991. - № 9. - С. 71-76.
71. Поташов Л.В., Седов В.М., Нуршаков А.Ж., Сидоров А.И. Повторные операции на внепечёночных желчных путях //Хирургия. 1989. - №7. - С. 4245.
72. Ревякин B.PL, Фролов СВ. Назобилиарное дренирование при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах холедоха //Сов. медицина. -1989.-№8.- С. 103-106.
73. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюснин Б.И., Ревякин В.И. Оценка отдалённых результатов хирургического лечения холедохолитиаза //Вестн. хирургии. 1990. - № 7. - С. 31-34.
74. Родионов В.В., Могучев В.М., Родин О.В. Дооперационная диагностика послеоперационного холедохолитиаза //Хирургия. 1995. - № 1. - С. 31-33.
75. Рудин Э.П., Юрченко СВ., Казанцев СВ. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью //Хирургия. 1990. - № 10. - С. 33-38.
76. Савельев В.С, Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М., Медицина. - 1985. - С. 544.
77. Савченко Ю.П., Павленко С.Г. Постхолецистэктомический синдром. -Краснодар. 2000. - 316 с.
78. Сазонов A.M., Эндер Л.А., Романов Г.А. Диагностика и эндоскопическое удаление камней, оставшихся в желчных протоках //Хирургия. 1986. - № 2. - С. 39-42.
79. Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.Л. Роль и значение эндоскопических транспапиллярных вмешательств экстренной хирургии \\Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 234.
80. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л.: Медицина. - 1972. - С. 240.
81. Соколов А.А., Перминова А.А., Куртенок Л.Г., Свириденко Н.В. Эндоскопическое лечение синдрома острой окклюзии терминального отдела холедоха и ампулы большого дуоденального сосочка \\Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 242-243.
82. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н. Непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты эндоскопической папиллосфнктеротомии //Хирургия. 1995. - № 5. - С. 22-24.
83. Сотников В.И. Лечебно-диагностические эндоскопические вмешательства при механической желтухе //Сов. медицина. 1990. - № 7. - С. 84-87.
84. Столин А.В., Прудков М.И., Кармацких А.Ю. Алгоритм дооперационного обследования больных острым холециститом //Матер. Всерос. научного форума «Хирургия 2005». М. - 2005. - С. 170-171.
85. Стукалов В.В. Наружное дренирование желчных протоков и неоперативное устранение оставленных в них камней //Дис. канд. мед. наук. -Л.: ВМА. 1983. - С. 187.
86. Сулайманов Т. С Значение билиодигестивных анастомозов в оперативном лечении острого холецистита и осложненной желчнокаменной болезни //Автореф. дис. канд. мед. наук. Фрунзе. - 1971. - С. 20.
87. Султанов Г.А. Алиев С.А. Повторные операции на внепечёночных желчных протоках // Клинич. хирургия. 1993. - № 5. - С. 12-15.
88. Тарасенко В.В., Кутуков В.Е., Зурнаджьянц А.В. Возможности эндоскопии при холедохолитиазе, осложненным желтухой \\Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 275.
89. Третьяков А.А., Бокман Г.Б. Роль эндоскопических и рентгенконтрастных методов исследования в диагностике желтух //Хирургия. -1993. -№ 5. -С. 32-34.
90. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Полилов B.C. и др. Экстракорпоральная ультзвуковая литотрипсия желчных камней //Хирургия -1991.-№10.-С. 16-21.
91. Филонов А.В., Милешин И.П. Место фиброхоледохоскопии в комплексной интраоперационной диагностике заболеваний желчных путей //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - Т. 138, № 6. - С. 26-28.
92. Чеминава Р.В., Поташов JI.B., Семенов Д.Ю. и др. //Матер. Всерос. научного форума «Хирургия 2005». М. - 2005. - С. 187-188.
93. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Тенмчурин Ш.А. Постхолецистэктомический синдром и его профилактика //Хирургия. 1996. -№6.-С. 57-61.
94. Чернов В.Н., Суздальцев И.В. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста //Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). М. - 2005. - С. 70-72.
95. Чернов В.Ф. Поперечные желчеотводящие анастомозы и глухой шов гепатикохоледоха в хирургическом лечении холедохолитиаза //Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь. - 1982. - С. 18.
96. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Крыжевский В.В. Прогнозирование обратимости изменений желчных протков и выбор тактики хирургического лечения больных с холедохолитиазом //Клинич. хирургия. 1990. - № 11.-С. 1113.
97. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите //Хирургия. 1993. - № 1. - С. 13-17.
98. Шалимов А. А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоров'я. - 1993. - С. 508.
99. Шорох С.Г. Этапность эндохирургического лечения осложненного острого холецистита у больных с высоким операционным риском //Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 257.
100. Abbe R. Cholecystenterostomy by Murphy's button recovery //Med. Rec. N.Y. 1894. - Vol.46 - № 9. - P. 283.
101. Ali W., Agarwal D.K., Sikora S.S., Mittal B.R., Krishnani N., Ibrarallah M, Gupta R.K., Kaushik S.P. Duodenogastric reflux after choledochoduodenostomy //Surg. Today. 1997. - Vol. 27. - № 3: - P. 247-250.
102. Apelgren K.N., Zambos J.M., Vargish T. Intraoperative flexible ideocholedochoscopy. An improved technique forevaluating the common duct //Am. Surg. 1990. -Vol. 56. - № 3. - P. 178-181.
103. Baker A., Neoptolemos J., Leese Т., Fossard D.P. Holedochoduodenostomy, transduodenal sphincteroplasty and sphincterotomy for calculi of the coomon bile duct //Surg., GynecoL, Obstet. 1987. - N. 3. - P. 245-251.
104. Bhasin D.K., Malhi N.S. Recurrense of biliary symptoms after endoscopic sphincterotomy for choledocholitiasis in patients with gallbladder stons //Gastroenterol/ Endosc. 2002. - V.55. - №3. - P.451-453.
105. Binmoeller K.F., Bruckner M., Thonke F., Soehendra N. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy //Endoscopy. 1993. - № 3. - P. 201-206.
106. Birkenfeld S., Serour F., Levi S., Abulafia A., Balassiano M., Krispin M. Choledochoduodenostomy for benign and malignant biliary tract diseases //Surgery. 1988. - Vol. 103. - № 4. - P. 408-410.
107. Both F.V., Doerr R.J., Khalafi R.S. Surgical Management of Complication of Endoscopic Sphincterotomy with Precut Papillotomy //Amer. J. Surg. 1990. - №1. -P. 132-137.
108. Cetta F. Do surgical and endoscopic sphincterotomy prevent or facilitate recurrent common duct stone formation? //Arch-Surg. 1993. - №3. - P. 329-336.
109. Chaib E., de Oliveira С de M., Santana L.L. et al. Esfmcteroplastla: sua validade no tratamento da litiase do coledocoterminal //Arq. Gastroenterol. 1988. -Vol. 25. - № 3. - P. 145-148.
110. Chao C, Mong F.Y., Wu H.S. et al. Adjunctive choledochoduodenostomy to choledocholithotomy in the treatment of calculous biliary tract disease //J. Formos. Med. Assoc. 1992. - Vol. 91. - № 2. - P. 168-173.
111. Chefty M.N., Yeung E.Yc, Benjamin I.S., Adam A. A strategy for the percutaneous removal of multiple intrahepatic biliary calculi. //J. Intervent. Radiol. -1990. Vol. 5. - № 4. . p. 167-170.
112. Chen M.F., Jan Y.Y. Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy //Br. J. Surg. 1990. - Vol.77. № 5. - P. 167-170.
113. Classen M., Hagenmuller F., Knyrim K., Frimberger E. Giant bile duct stones- non surgical treatment //Endoscopy. 1988. - Vol. 20. - P. 21-26.
114. Cohello R., Bordas J.iVl., Guevara M.C. et al. Mechanical lithotripsy during retrograde cholangiography in choledocholithiasis untreatable by conventional endoscopic sphincterotomy //Gastroenterol. Hepatol. 1997. - № 3.- P. 124-127.
115. Cotton P.B., Lehman G., Vermes J. et al. Endoscopic sphincterototny complications and their managment: an attempt at consensus. Gastrointest //Endosc. -1991.-Vol. 37. -P. 383-393.
116. Cotton P.B., Vallon A.G. Duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patients with gallbladders / Sura. 1982. - Vol. 91. - P. 628-630.
117. De Almeida A.C., Aldeia F.J. Dos Santos N.M., Gracias C.W. Standard surgical approaches to primary choledocholithiasis definitive versus temporary decompression//H.P.B. Surg. - 1992. - Vol. 6. - № 1. - P. 35-49.
118. De la Cuadra R., Csendes A., Braghetto I. Indications and results of choledochoduodenostomy in benign biliary tract diseases //Hepatogastroenterology. -1989. Vol. 36. - № 3. - P. 147-150.
119. Deaver J.B. Hepatic drainage //Brit. Med. J. 1904. - Vol. 2. - № 2283. - P. 821-825.
120. Deutsch A.A., Nudelman I., Gutman H., Reiss R. Choledochoduodenostomy in important surgical tool in the management of common bile duct stones. A review of 126 cases//Eur. J. Surg.- 1991.-Vol. 15. -№ 9. P. 531-533.
121. Donadio F., La Granda V., Vajo M. et al. Proposta di controllo di anastomosi bilio-digistiva su ansa defunzionalizzata secondo Roux //Minerva Chir. 1989. -Vol. 44. - № 5. - P. 855-859.
122. Ferraris R., Fornaro R., Antoniotti G.V. et al. II rattamento della calcolosi recidiva о residua dei coledoco. Tecniche aconfronto //Minerva Chir. 1990. - Vol. 45.-№5. -P. 215-226.
123. Fornaro R., Carissimi Т., Belcastro E. et al. Ittero obstruttivo da litiasi residual e recidiva del coledoco: rattamento endoscopico e chirurgico //Chir. Ital. -1993. Vol. 45. - № 1-6. - P.45-52.
124. Fronda G.R., Capozzi M.P., Campra D., Recchia S. II ruolo della chirurgia nel trattamento multidisciplinare della litiasi deila via biliare principaie (VBP) //Minerva Gastroenterol. Dietol. 1991. - Vol. 37. - № 1. - p. 41-45.
125. Ghilardi G., Bortolani E.M., Sgroi G., Pecis C. La coledocoduodenostomia atero-laterale nella patoiogia benigna della viabiliare principaie. Studio prospettico //Minerva Chir. 1990. - Vol. 45, № 12. - P. 843-847.
126. Glenn F. Retaind calculi within the biliary ductal system //Ann. Surg. 1974. -Vol. 179. -№5. -P. 528-539.
127. Graham S.M., Flowers J.L., Zucker K.A. Endoscopic management of the difficult common bile duct stone //Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3. - № 1. -P. 54-59.
128. Granke K., Jordan FT., Mazzeo R.J. Strasius S.R. Endoscopic papillotomy: impact on community hospital treatment of common duct stones //Am. Surg. 1988. -Vol. 54.-№6.-P. 347-351.
129. Hacker K.A., Schultz C.C., Helling T.S. Choledochotomy for calculous diease in the elderly //Am. J. Surg. 1990. - Vol. 160. - № 6. - P. 610-612.
130. Hameed K., Azami R., Jaffery W., Hameed T. Retained stones in the common bile duct: results of management //JPMA J Рак Med Assoc. 1993. - № 5. -P. 90-92.
131. Herzog U., Bertschmann W. Postoperative Letalitat in der Chirurgie der Cholelithiasis: eine retrospektive Analyse aus den Jahren 1972 bis 1980 //Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1990. - Bd. 79. - № 10. - S. 287-290.
132. Huibregtse K. Complications of Endoscopic Sphincterotomy and Their Prevention //England Journal of Medicine. 1996. - № 13. - P. 26-29.
133. Jakobeit С., Greiner L., Schumacher R. et al. Extracorporeal Shockwave lithotripsy (SWL) of common bile duct calculi without previous endoscopic papillotomy //Leber Magen Darm. 1996. - № 4. - P. 201-203.
134. Janssen D., Bommarito A., Lathrop J.A. New technique for the rapid dissolution of retained ductal gallstones with monoctanoin in T-tube patients //Am. Surg. 1992. - Vol. 58, № 2. - P. 141-145.
135. Ker C.G., Chen J.S., bee K.T., Sheen P.C Percutaneous post-operative holedohofiberscopic lithotripsy for residual biliary stones //Surg. Endoscop. 1990. -Vol. 4, №4.-P. 191-194.
136. Ker C.G., Kuo K.K., Tsai C.C. et al. Evaluation of choledochojejunostomy with subcutaneous jejunostomy for treatment of intrahepatic stones //Int. Surg. -1994. Vol. 79. - № 2. - P. 110-113.
137. Lennert K.A., Muller U. Wie hoch ist das Risiko der operativen Behandlung der Choledocholithiasis? //Chirurg. 1990. - Bd. 6. - № 6. - S. 376-379.
138. Lenriot J.P. Retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis. Prospective evaluation in surgical circle. //Gastroenterol Clin Biol. 1993. - № 4. - P. 244-250.
139. Liberman M.A., Phillips E.H., Carroll B.L. et al. Cost-effective management of complicated choledocholithiasis: laparoscopic transcystic duct exploration or endoscopic sphincterotomy //J. Am. Coll. Surg. 1996. - Vol. 182. - № 6. - P. 488494.
140. Lindstrom E., Borch K. KuIIman E.P. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of bile duct stones: a single institution experience //Gut. 1992. - N. 10. -P. 1416-1423.
141. Lomanto D., Fiocca F., Nardovino M. et al. ESWL experience in the therapy of difficult bile duct stones. //Dig. Dis. Sci. 1996. - № 12. - P. 2397-2403 .
142. Manoukian A.V., Schmalz M.J., Geenen J.E. et al. Endoscopic treatment of problems encountered after cholecystectomy //Gastrointest-Endosc. 1993. - №1. -P. 9-14.
143. Marks J.M., Ponsky J.L. Management of common bile duct stones //Gastroenterologist 1996. - Vol. 4. - № 3. - P. 155-162.
144. Martin E.G., Curley P., Mc.Mahon M.J. et al. Minimally invasive treatment for common bile duct stones //Br-J-Surg. 1993. - № 1. - P. 103-106.
145. Miller J.S., Ferguson C.M. Current management of choledocholithiasis //Am. Surg. I990.-Vol. 56. - № 2. - P. 66-70.
146. Miros M., Kerlin P., Strong R. et al. Post-choledocholenterostomy "sump syndrome" //Aust. N. Z. J. Surg. 1990. - Vol. 60. - № 2. - P. 109- 112.
147. Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones: a prospective study during a 20-year experience //Am. J. Surg. 1995. - Vol. 169. - № 2. - P. 220-226.
148. Moreira V., San-Roman A.L., Mexono E. et al. Long-term results of endoscopic sphincterotomy in the treatment of residual/recurrent choledocholithiasis // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1993. - № 6. - P. 439-445.
149. Mc Sherry C.K. Cholecystectomy: The gold standard IIAm. J. Surg. 1989. -Vol. 63.-№8.-P. 174-178.
150. Nakajirna M, Kimoto K., Fukumoto K. et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater and removal of common duct stones //Am. J. Gastroenterol. -1985.-№ l.-P. 34-43.
151. Niu J., Shou N.H., Forbes J.F. et al. Laparoscopic exploration of intra- and extrahepatic bile ducts and T-tube drainage //Aust-N-Z-J-Surg. 1995. - N. 3. - P. 189-193.
152. Oi I. Diagnosis of cholelithiasis—endoscopic pancreatocholangiography. //Nippon-Rinsho. 1993. -№ 7. - P. 1762-1766.
153. Otani Y., Tanaka Y., Goto K. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for choledocholithiasis //Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1992. - N. 9. - P. 1123-1127.
154. Ovartlarnporn В., Piratvisuth Т., Wacharasin R. et al. Endoscopic removal of stone in patients with retained common bile duct stone and T-tube after cholecystectomy. Is it justified? //J-Med-Assoc-Thai. 1992. - № 9. - P. 524-528.
155. Pappas T.N., Slimane T.B., Brooks D.C. 100 consecutive common duct explorations without mortality //Ann. Surg. 1990. - Vol. 211. - № 3. - P. 260-262.
156. Parrilla P., Ramirez P., Sanchez Bueno F. et al. Long-term results of choledochoduodenostomy in the treatment of choledocholithiasis: assessment of 225 cases //Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - № 4. - P. 470-472.
157. Picus D., Wayman Ph. J., Marx M.V. Role of percutaneous intracorporeal electrohydraulic lithocripsy in the triatment biliary tract calculi //Radiology. 1989. -Vol. 170.-№3.-P. 989-993.
158. Ponchon T. Place de la iithotritie dans le traiternent de la lithiase de la voie biliaire principale.//Chirurgie. 1990. Vol. 116. - № 3. - P. 257-260.
159. Ponsky J.L. Alternative methods in the management of bile duct stones //Surg-Clin-North-Am. 1992. - № 5. - P. 1099-1107.
160. Pyshkin S.A., Zhuk B.M., Tkachenko P.B. et al. Ultrasonic scanning and duodenoscopy in the diagnosis and treatment of obstructive jaundice //Klin. Khir. -1992. № 9. - P. 6-9.
161. Ramirez P., Parrilla P., Bueno F.S. et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis //Br. J. Surg. 1994. -Vol. 81. - № 1. - P. 121-123.
162. Rechner J., Beller S., Zerz A., Szinicz G. Laparoscopic therapy of choledocholithiasis //Zentralbl. Chir. 1996. - Bd. 121. - № 4. - S. 278-282.
163. Robinson G., Hollinshead J., Falk G., Moulton J. Technique and results of laparoscopic choledochotomy for the management of bile duct calculi //Aust. N. Z. J. Surg. 1995. - Vol. 65. - № 5. - P. 347-349.
164. Ross Ch., Hdoubler W.Z., Sharp K.W., Potts J.R. Recent exproence with teningn billiary stricturres //Amer. Surg. 1989. - Vol. 55. - № 1. - P. 64-70.
165. Saito M., Tsuvuguchi Т., Yamaguchi T. et al. Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholitiasis with cholecystolithiasis //Gastroenterol/ Endosc. 2000. - V.51. - №5. - P.540-545.
166. Samama G. 100 Cases of Choledocholitiasis without Residual Lithiasis. Value of Choledochoscopy //Med. Cir. Dir. 1981. - № 7. - P. 575-576.
167. Saraya A., Rai R.R, Tandon R.K. Experience with MTBE as a solvent for common bile duct stones in patients with T-tube in situ.//J. Gastroenterol. Hepatol. 1990. Vol. 5, № 2. - P. 130-134.
168. Schneider N.U., Matek W., Bauer R., Domschke W. Mechanical litotripsy of bile duct stones in. 209 patients effect of technical advances //Endoscopy. - 1988. -№ 5. - P. 248-253.
169. Schulz H., Ajer J., Drossel R. Complication rate of endoscopic papillotomy //Endoscopy. 1995. - № 7. - P. 81.
170. Schwab G., Pointner R., Wetscher G. et al. Treatment of calculi of the common bile duct //Surg-Gynecol-Obstet. 1992. - №2. - P. 115-120.
171. Shamberger R.C., Lund D.P., Lillehei C.W., Hendren W.H. 3rd Interposed jejunal segment with nipple valve to prevent reflux in biliary reconstruction //J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol. 180. - № 1. - P 10-15.
172. Suter M., Jayet C, Richard A., Gillet M. Place actuelle de la papillotomie chirurgicale transduodenal //Helv. Chir. Acta. 1994. - Vol. 60. - № 4. - P. 671678.
173. Tandon R.K., Saraswat V.A., Kapur B.M., Vashisht S. Duodenoscopic sphincterotomy for acute suppurative cholangitis //J. Gastroenterol. Hepatol. 1989.-Vol.4. - № l.-P. 33-40.
174. Tritapepe R., Pozzi C. Infusional therapy for post-surgical biliary stones //Ital. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 23. - № 3. - P. 143-147.
175. Vladimirov В., Iordanov I. Transendoscopic mechanical lithotripsy in choledocholithiasis //Vutr. Boles. 1989. - Vol. 28. - № 3. - P. 37-40.
176. Wang B.S., Yao L.Q. Wang C.X. Combined non-operative intervention for retained bile duct stones //Chung Hua Wai Ко Tsa Chih. 1994. - № 2. - P. 100-102.
177. Waters G.S., Crist D.W., Davoudi M., Gadacz T.R. Management of choledocholithiasis encountered during laparoscopic cholecystectomy //Am. Surg. -1996. Vol. 62. - № 4. - P. 256-258.
178. Wieman T.J., Corey T.S., Shively E. Postoperative percutaneous choledochoscopy //Am. Surg. 1989. - Vol. 55. - № 2. - P. 77-99.
179. Yu P. Analysis of causes of death following surgery for gallstones //Chung. Kuo. I Hsueh. Ко. Hsueh. Yuan. Hsueh. Pao. 1990. - Vol. 12. - № 2. - P. 146-149.